ANATOMI DAN FISIOLOGI JALAN LAHIR

Jalan lahir terdiri dari atas panggul ibu , yakni bagian tulang padat , dasar panggul, vagina, dan introitus ( tulang luar vagina ). Meskipuan jaringan lunak khususnya lapisan otot dasar panggul , ikut menunjang kelaurnya bayi, tetapi panggul ibu jauh lebih berperan dalam proses persalinan. Janin harus berhasil menyesuaikan dirinya terhadap jalan lahir yang relative kaku , oleh karena itu ukuran dan bentuk panggul harus ditentukan sebelum persalinan di mulai.

Jalan lahir di bagi atas: Bagian tulang Terdiri atas tulang- tulang panggul ( artikulasio ). Bagian lunak terdiri atas otot- otot , jaringan, dan ligament.

Bagian tulang Terdiri dari : Os,koksa yang terdiri atas : Os, illium ( Krista illiaka, spina ischiadika anterior posterior, spina illiaka anterior inferior, spina illiaka posterior inferior dan spina illiakaposterior superior) Os.iskium Os. Pubis

Terdapat empat sendi panggul yakni simfisis pubis,sendi sakroiliaka kiri dan kanan dan sendi sakrokoksigeus. Os. Sacrum Os. Koksigis

Secara fungsional panggul terdiri dari 2 bagian yang disebut pelvis mayor dan pelvis minor. Pelvis mayor adalah bagian pelvis yang terletak di atsa linea terminalis disebut juga valse pelvis . pelvis minor adalah bagian terletak du bawah linea terminalis atau di sebut true pelvis. Bentuk pelvis minor menyerupai suatu saluran yang mempunyai sumbu melengkung ke depan. (sumbu carus) Sumbu ini merupakan gatis menghubungkan titk persekutuan antara diameter tranversa dan kunjungata vera pada pintu atas panngul dengan titik sejenis di hotke II,III dan IV. Sampai dekat hot ke III sumbu itu lurus , sejajar dengan sacrum , utnuk seterusnya melengkung ke de hal inpan , ssaui lengkungan sacrum .halini penting untuk diketahui bila kelak mengakhiri persalinan dengan cunam agar arah penarikan cuman itu disesuaikan dengan jalanya sumbu jalan lahir pintu atas panggul ( pelvi inlet) saluran ini normal berbentuk hamper bulat. Bidang bawah saluran ini tidak

merupakan suatu bidang seperti pintu atas panggul, akan tetapi terdiri dari 2 bidang dis ebut pintu bawah opanngul (pelvi outlet) Di antara ke 2 pintu ini tedapat ruang panggul ( pelvi cafiti). Ruang panggul mempunyai ukuran paling luas di bawah pintu atas panggul, akan tetapi menyempit pada ruang tengah untuk kemudian menjadi luas lagi sedikit. penyempitan di panggul tengah ini disebabkan oleh adanya spuna isdiadika yang kadang menonjol dalam ruang panggul.

Dalam obstetric dikenal empat jenis panggul berdasarkan ciri- ciri pintu atas panggul : Ginekoid : panggul paling baik untuk wanita, bentuk pintu atas panggul hamper bulat. Android : bentuk pintu atas panggul hampir segitiga. Panjang diameter antero posterior hamper sama dengan diameter transversa, akan tetapi jauh lebih mendekati sarkum. Anthropoid: bentuk pintu atas panggul agak lonjong seperti telur. Platopelloid: merupakan jenis ginekoid yang mengimpit pada arah muka dan belakang.

Ukuran ukuran luar panggul Pengukuran ini bertujuan untuk menentukan jenis ukuran, bentuk, dan garis besar dari panggung. Yang di ukur adalah : Distansia spinarum(kurang lebi 24 cm-26 cm): jarak antara kedua spina iliaka anterior superior sinistra dan dextra Distansia kristarum(kurang lebih 28 cm-30 cm): jarak terpanjang anta dua tempat yang simetris pada Krista ilaka sinistra dan dextra Distansia oblikua eksterna: jarak antara spina iliaka posterior sinistra dan spina iliaka anterior superior dextra dan dari spina iliaka posterior dextra ke spina iliaka anterior superior sinistra. Kedua ukuran ini bersilang. Distansia intertrokanterika: jarak antara kedua tronkanter mayor. Konjugata eksterna(kurang lebih 18 cm): jarak antara bagian atas simfisis ke prosesus spinosus lumbal 5 Distansia tuberum(kurang lebih 10,5 cm): jarak antara tuber iski kanan dan kiri.

Bagian lunak jalan lahir Pada kala pengeluaran ( kala II) ikut memebentuk jalan lahir segmen bawah uterus, serviks uteri dan vagina. Pada akhir kehamilan 38 minggu serviks lebih pendek dari pada waktu kehamilan 16 minggu. Umumnya serviks disebut matang bila teraba sebagai bibir pada kehamilan 34 minggu.

Disamping uterus dan vagina otot otot, jaringan jaringan ikat, dan ligament yang berfungsi menyokong alat alat urogenitalis perlu diketahui oleh karena semuanya mempengaruhi jalan lahir dan lahirnya kepala atau bokong pada partus. Otot otot yang menahan dasar panggul bagian luar adalah muskulus spingterani eksternum, muskulus bulbokafernosus yang melingkari vagina, dan muskulus perinea transfersus superfisialis. Terdapat juga otot otot yang melingkari vagina bagian tengah dan anus antara lain muskulus iliokogsigeus, muskulus iskiofoksigeus, muskulus perinea transfersus profundus, dan muskulus koksigeus. Lebih dalam lagi ditemukan otot dalam yang paling kuat di sebut diafragma pelvis. Perinium Perineum adalah jaringan yang terletak disebelah distal diagfragma pelvis.perinium mengandung sejumlah otot supervisial, vaskuler, dan berisi jaringan lemak. Saat persalinan, otot ini sering mengalami kerusakan ketika janin dilahirkan. Passage atau jalan lahir terdiri dari bagian keras (tulang-tulang panggul dan sendi-sendinya) dan bagian lunak (otot-otot, jaringan, dan ligament). Tulang tulang panggul meliputi dua tulang pangkal paha (ossa caxae), 1 tulang belakang (ossa sacrum), dan 1 tulang tungging (ossa coxygis). Ukuran panggul bagian luar meliputi: Distantia spinarum: jarak antara SIAS (spina Iliaka Anterior Superior) kiri dan kanan (23-26 cm) Distantia kristarum: jarak yang jauh antara Krista iliaka kanan dan kiri (26-29 cm) Konjugata eksterna: jarak antara tepi atas simfisis dan ujung prosessus spinosus ruas tulang lumbal V (18-20cm) Ukuran lingkar panggul : dari pinggir atas simfisis ke pertengahan antara SIAS dan trokantr mayor sepihak dn kembali melalui tempat-tempat yang sama di pihak yang laik (80-90 cm).

Jalan lahir bagian lunak meliputi SBR (segmen bawah rahim), serviks uteri, vagina, otot-otot, jaringan ikat dan ligament yang menyokong alat-alat urogenital. Otot-otot yang menahan dasar panggul:

Bagian luar: M.Sfingter ani eksternus M.Bulbokavernosus (melingkari vagina) M. perinea trans superfisialis Bagian tengah M. Sfingter urethrae (melingkari urethra) M. iliokoksigeus M. iskiokksigeus M. perinea transverses M. koksigeus

Bagian dalam

Bagian dalam adalah M.levator ani (menahan dasar panggul), menutupi hampir seluruh bagian belakang pintu bawah panggul (PBP/diafraghma pelvis). Bagian depannya berbentuk segitiga yang disebut trigonum urogenitalis (hiatus genetalis) yang di dalamnya berada urethra, vagina, dan rectum. Diafragma pelvis meliputi M. levator ani (pars muskularis) dan pars membranasea, yaitu diafragma urogenitalis yang terdiri dari perineal facia, otot-otot superficialis Pembagian bidang panggul meliputi: Pintu atas panggul (PAP) atau pelvic inlet. Bidang luas panggul Bidang sempit panggul (mid pelvic) Pintu bawah panggul (PBP)

Dari bentuk dan ukurang berbagai bidang rongga panggul, rongga ini merupakan saluran yang tidak sama luasnya di antara tiap-tiap bidang. Bidang yang terluas dibentuk pertengahan simfisis dengan os sacral I-III, sehingga kepala janin dimungkinkan bergeser melalui PAP masuk ke dalam ruang panggul jika sudut antara sacrum dan lumbal, yang disebut inklinasi, lebih besar. Dengan demikian, tulang jalan lahir sangat menentukan proses persalinan apakah dapat berlangsung melalui jalan biasa atau melalui tindakan operasi. Yang perlu mendapat perhatian adalah kemungkinan ketidakseimbangan antara kepala jann dan jalan lahir dalam bentuk disproporsi sefalopelvic. Kemungkinan disproporsi sevalopelvic terjadi terutama pada primigravida dengan criteria sebagai berikut: Kepala janin belum turun pada minggu ke-36 yang disebabkan janin terlalu besar, panggul sempit, terdapat lilitan tali pusat dan terdapat hidrosefalus. Kelainan letak (letak lintang, letak sungsang) Pada multipara kemungkinan panggul sempit dapat diduga dari riwayat persalinan yang buruk dan persalinan dengan tindakan operasi. Dengan pertimbangan keadaan tersebut, dapat diperkiraan persalinan akan mengalami kesulitan sehingga perlu dikonsultasikan atau segera dirujuk agar mendapat penanganan yang adekuat. Pada jalan lahir lunak dapat terjadi ganguan, yaitu:

Pembukaan serviks Serviks yang kaku. Terdapat pada primi tua primer atau sekunder. Serviks yang mengalami banyak cacat perlukaan atau sikatrik. Serviks gantung. Ostium uteri eksternum terbuka lebar, namun ostium uteri internum tidak terbuka. Ostium internum terbuka, namun ostium uteri eksternum tidak terbuka Edema serviks. Terutama karena panggul sempit, serviks terjepit antara kepala dan jalan lahir sehingga teradi gangguan sirkulasi darah dan cairan yang menimbulkan edema serviks. Serviks dupleks karena kelainan congenital.

Vagina. Kelainan yang dapat mengganggu perjalanan persalinan: Septum vagina (transvaginal septum vagina, longitudinal septum vagina)

Tumor pada vagina Hymen dan perineum. Kelainan hymen imperforate, atau hymen elastic pada perineum, yaitu kekakuan pada hymen sehingga memerlukan episiotomy yang luas.

Pintu Atas Panggul Batas- batas pintu atas panggul (PAP) adalah promontorium, sayap sacrum, linea innominata, ramus superior osis pubis, dan tepi atas simfisis. Ukuran-ukuran PAP: Ukuran muka- belakang/ diameter antero-posterior/ konjugata vera (CV) adalah dari promontorium ke pinggir atas simfisis >11 cm. cara mengukur: CV= CD CD: konjugata diagonalis (jarak antara promontorium ke tepi atas simfisis) Ukuran melintang adalah ukuran terbesar antara linea iniminata diambil tegak lurus pada konjugata vera (12,5 13,5) Ukuran serong, dari artikulasio sakroiliaka ke tuberkulum pubikum dari belahan panggul yang bertentangan. Pintu atas dan pintu bawah panggul Bidang Luas Panggul Bidang luas pangul adalah bidang dengan ukuran-ukuran yang terbesar.Terbentang antara pertengahan asetabulum dan pertemuan antara ruas sacral II dan III. Ukuran muka-belakang 12,75 cm dan ukuran melingtang 12,5 cm.

Bidang Sempit Panggul

Bidang sempir panggula adalah bidang dengan ukuran-ukuran yang terkecil.Terdapat setinggi tepi bawah simfisis, kedua spina iskiadika dan memotong sacrum 1-2 cm diatas ujung sacrum. Ukuran muka- belakang 11,5 cm, ukuran melintang 10 cm, dan diameter sagitalis posterior (dari sacrum ke pertengahan antara spina ischadica 5 cm.

Pintu Bawah Panggul

Pintu awah panggul (PBP) terdiri dari 2 segituga dengan dasar yang sama, yaitu garis yang menghubungkan kedua tuberiskiadikum kanan dan kiri. Puncak segitiga belakang adalah ujung os sacrum , sedangkan puncak segitiga depan adalah arkus pubis. Ukuran PBP;

Ukuran muka-belakang. Dari pinggir bawah simfisis ke ujung sacrum (11,5) Ukuran meligtang antara tuberiskiadikum kiri dan kanan sebelah dalam (10,5) Diameter sagitalis posterior, dari ujung sacrum ke pertengahan ukuran melintang (7,5 cm) Power

Power (his dan tenaga meneran) adalah kekuatan hs atau kontraksi dan kekuatan mengejan ibu yang sangat penting dalam proses persalinan. Tiap his dimulai sebagai gelombang dari salah satu sudut (tuba) masuk ke dalam dinding uterus.Ditemat tersebut ada suatu pacemaker tempat gelombang his berasal.Gelombang bergerak ke dalam dan kebawah dengan kecepatan 2 cm/detik untuk mengikutsertakan uterus.

Sifat his yang sempurna dan efektif:

Adanya koordinasi dari gelombang kontraksi, sehingga kontraksi simetris Kontraksi paling kuat atau adanya dominasi di fundus uteri Sesudah tiap his, otot-otot korpus uteri menjadi lebih pendek dari sebelumnya (mengadakan retraksi0sehingga serviks tertarik dan membuka karena serviks kurang mengandung otot. Adanya relaksasi. Frekuensi his adalah jumlah his dalam waktu tertentu, biasanya dihitung dalam waktu 10 menit.Misalnya, pada akhir kala I frekuensi his menjadi 2-4 kali kontraksi dalam 10 menit. Amplitudo/ intensitas his adalah kekuatan his (satuannya mmHg):

Pada saat relaksasi :6-12 mmHg Pada akhir kala I: 60 mmHg Pada akhir kala III: 60-80 mmHg Aktivitas uterus adalah amplitude dikali frekuensi his yang diukur dengan unit Montevideo.Durasi his adalah lamanya setiap his berlangsung (detik).Lamanya his terus meningat, mulai dari hanya 20 detik

pada pemulaan partus sampai 60=90 detik pada akhir kala I atau permulaan kala II.Interval adalah waktu relaksasi/jangka waktu antara 2 kontaksi.

Pada kala II, dengan adanya tenaga mengedan dari ibu, semakin senambah kekuatan uterus yang sudah optimum dengan mengadakan kontraksi diafragma dan otot-otot dinding abdomen. Kekuatan yang ada pada ibu akan lebih efisien jika badan ibu dalam keadaan fleksi. Dagu ibu di dadanya, badan fleksi, dan kedua tangan menarik pahanya dekat ke lutut.Dengan demikian kepala janin didorong membuka diafragma pelvis dan vulva, dan lahir dalam prsentasi belakang kepala.

organ- organ yang terlibat dalam proses lahirnya janin adalah uterus, vagina, dan vulva.

Uterus Uterus adalah organ tunggal muscular dan berrongga. Hasil pembuahan antara sperma dan ovum akan ditanam dalam endometrium uterus setelah mencapai stadium blastula, yaitu sekitar 3 minggu setelah terjadinya fertilisasi dengan vesika urinaria dan dibagian belakangnya berbatasan dengan rectum. Umumnya uterus terfleksi ke arah depan dan teranteversi, sehingga letaknya hampir horizontal dengan vesika urinaria. Uterus ditopang oleh lipatan peritoneal, ligament besar yang melekat uterus pada dinding pelvis. Ligament cardinal dan uterosacral juga ikut menopang letak uterus di rongga pervis. Struktur uterus: dinding uterus terdiri atas tiga lapis:

1)

Peritoneum: lapisan terluar, merupakan lapisan serosa

2)

Miometrium : lapisan tengah, merupakan kumpulan sel-sel otot polos

3)

Endometrium : lapisan terdalam, memiliki 2 lapisan lagi

4) Superficialis : mengalami perubahan selama masa menstrusi, dibentuk oleh lapisan basal. Meluruh bersama dengan darah menstruasi saat fase sekresi. Memiliki respon terhadap hormone gonadotropin seperti estrogen dan progresteron. Hasil implantasi berupa blastula, akan ditanam pada lapisan ini.

5) Basalis: lapisan dasar endometrium, tetap dan tidak berubah selama masa menstruasi. Membentuk lapisan superficial selama fase proliferasi dari siklus menstruasi

6) Fundus uterus : bagian paling atas dari uterus berbentuk bundar. Aktif melakukan kontraksi saat partus, yang disebut sebagai His uterus. Berbatasan dengan 2 isthmus dari tuba uterine disisi kiri dan kanan

7) Corpus uterus : bagian luas berdinding tebal, menutupi rongga uterus. Membesar dan membengkak saat kehamilan.

8) Servix: suatu bagian sempit di paling bawah uterus yang membatasi antara uterus dan vagina. Mensekresi getah servix, dan jika didapati gambaran daun pakis pada pemeriksaan mikroskopis getah tersebut, maka itu adalah penanda terjadinya ovulasi. Di dekat servix, terdapat suatu bagian yang di sebut squamo-columnar junction, dimana sel-sel epitel squamous vagiana berubah secara mendadak ke sel-sel columnar uterus, dan pada bagian ini, mudah terjadi metaplasia, sehingga mengakibatkan kanker servix.

9) Porto vaginalis: bagian cervix yang menonjol ke dalam ujung atas vagina. Dapat digunakan untuk meramalkan posisi janin dalam kandungan, dan penurunan janin terhadap jalan lahir (system Hodge) uterus mendapatkan suplay darah dari arteru iliaka interna, yang kemudian bercabang menjadi arteri uterus, lalu dinding uterus, menjadi arteri arkuata.

Bidang Hodge:

H I : bidang datar yg melalui bagian ats simfisis& promontorium

HII : sejajarHodge I, setinggi bagian bwh simfisis

H III : sejajar dgn Hodge I & II, setinggi spina ischiadica dex&sin

H IV : sejajar dengan Hodge I, II dan III, setinggi os koksigis \

Vagina Vagina adalah tuba fibromuskular yang dapat berdistensi.Organ ini merupakan organ organ kopulasi wanita, dan merupakan jalan lahir janin saat persalinan. Vagina memiliki panjang sekitar 8-10 cm, dan berbatasan dengan uretra pada bagian anterior, dn rectum pada bagian posterior. Vagina tersusun atas lapisan adventitia, satu lapis otot polos, dan lapisan otot squamous non keratinisasi/lapisan vaginal.Sel-sel pada lapisan vaginal memiliki reseptor estrogen pada membrannya.Vagina dilembabkan oleh cairan secret dari kelenjar-kelenjar di serviks.Suasana vagina pada dasarnya adalah asam (PH<7). Suasana asam ini berfugsi sebagai pertahanan untuk mencegah infeksi pada vagin, dan merupakan barrier seleksi sperma yang paling awal. Flora normal yang sering ditemukan pada wagina adalah lactobacillus sp. Bakteri ini sering membantu menjaga prose keasaman vagina. Jika keberadaan flora normal tersebut terganggu akibat penggunaan kortikosteroid ataupun antibiotic spectrum luas yang berlebihan dalam waktu lama, ataupun kerena menurunnya secret cairan asam dari cervix, maka vagina dapat terinfeksi oleh bakteri oleh pathogen, ataupun virus

Vulva Vulva adalah genitalia eksterna wanita. Beberapa alat yang terdapat pada vulva adalah:

1) Mons pubis: bantalan jaringan lemak dan kulit yang terletak di atas simfisi pubis. Bagian ini tertutup rambut setelah mencapai usia pubertas

2) Labia mayora: dua lipatan longitudinal yang merentang ke bawah mons pubis dan menyatu di posterior peritoneum (kulit antara pertemuan dua lipatan labia mayora dengan anus). Labia mayora homolog dengan skrotum pada laki-laki

3) Labia minora: dua lipatan kulit di antara labia mayora, tidak berambut, dan memiliki beberapa kelenjar keringat sebasea.

4) Klitoris: homolog dengan penis laku- laki, memilliki 2 batang, 1 akar, dan gland clitoris yang mengandung banyak ujung serabut saraf dan sangat sensitive.

5) Vestibula: area yang dikelilingi labia minora. Menutupi mulut urthra, mulut vagina, dan duktur kelenjar bartolini

6)

Orifisium urethra: ujung urethra, temat keluarnya air seni dari saluran kemih

7)

Mulut vagina: terletak dibawah orifisium urethra, mempunyai hymen/selaput dara.

DAFTAR PUSTAKA Mansjoer, Arif dkk.2006.Kapita Selekta Kedokteran.Media Aesculapius: Jakarta Lobak, Lodwermilk, Jenson. (2005). Buku Ajar Keperawatan Maternitas Edisi 4. EGC: Jakarta R. Putz; R. Pabst. 2007. Atlas Anatomi Manusia SOBOTTA jilid 2 Ed. 22. EGC: Jakarta Sloanne, Ethel.2004. Anatomi dan Fisiologi untuk Pemula.EGC: Jakarta Yayasan Bina Pustaka Sarwono. (2006). Ilmu Kebidanan. FKUI: Jakarta.