Peradangan atau inflamasi pada selaput otak (meninges) termasuk dura, arachnoid dan pia mater yang melapisi

otak dan medulla spinalis yang dapat disebabkan oleh beberapa etiologi (infeksi dan non infeksi) dan dapat diidentifikasi oleh peningkatan kadar leukosit dalam likuor cerebrospinal (LCS).3 Meningitis Bakterial Di Amerika Serikat, sebelum pemberian rutin vaksin conjugate-pneumococcal, insidens dari meningitis bakteri 6000 kasus per tahun; dan sekitar setengahnya adalah pasien anak (18 tahun). N. meningitidis menyebabkan 4 kasus per 100.000 anak (usia 1 23 bulan). Sedangkan S.pneumoniae menyebabkan 6,5 kasus per 100.000 anak (usia 1 23 bulan). Angka ini menurun setelah pemberian rutin dari vaksin conjugate-pneumoccal pad aanaanak. Pengenalan dari vaksin meningococcal baru-baru ini di Amerika Serikat diharapkan dapat mengurangi insidens meningitis bacterial di kemudian hari. Insidens dari meningitis bacterial pada neonatus sekitar 0,15 kasus per 1000 bayi lahir cukup bulan dan 2,5 kasus per 1000 bayi lahir kurang bulan (premature). Hampir 30% bayi baru lahir dengan klinis sepsis, berhubungan dengan adanya meningitis bakterial. Sejak adanya pemberian antibiotik inisiasi intrapartum tahun 1996, terjadi penurunan insidens nasional dari onset awal infeksi GBS (Group B Streptococcus) dari hampir 1,8 kasus per 1000 bayi lahir hidup pada tahun 1990 menjadi 0,32 kasus per 1000 bayi lahir hidup pada tahun 2003.1,8 Secara umum, mortalitas dari meningitis bacterial bervariasi menurut usia dan jenis pathogen, dengan angka tertinggi untuk S.pneumoniae. Mortalitas pada neonatus tinggi dan meningitis bakterial juga menyebabkan long term sequelae yang menyebabkan morbiditas pada periode neonatal. Mortalitas tertinggi yakni pada tahun pertama kehidupan, menurun pada pertengahan (mid life) dan meningkat kembali di masa tua. Insidens lebih banyak pada kulit hitam. Bayi laki laki lebih sering terkena meningitis gram negatif, bayi perempuan lebih rentan terhadap infeksi L.monocytogenes , sedangkan Streptococcus agalactiae (GBS) mengenai kedua jenis kelamin.8

Di Indonesia, angka kejadian tertinggi pada umur antara 2 bulan-2 tahun. Umumnya terdapat pada anak distrofik,yang daya tahan tubuhnya rendah. Insidens meningitis bakterialis pada neonatus adalah sekitar 0.5 kasus per 1000 kelahiran hidup. Insidens meningitis pada bayi berat lahir rendah tiga kali lebih tinggi dibandingkan bayi dengan berat lahir normal. Streptococcus group B dan E.coli merupakan penyebab utama meningitis bakterial pada neonatus. Penyakit ini menyebabkan angka kematian yang cukup tinggi (5-10%). Hampir

40% diantaranya mengalami gejala sisa berupa gangguan pendengaran dan defisit neurologis.9-11

Meningitis Tuberkulosis Di seluruh dunia, tuberkulosis merupakan penyebab utama dari morbiditas dan kematian pada anak. Di Amerika Serikat, insidens tuberkulosis kurang dari 5% dari seluruh kasus meningitis bakterial pada anak, namun penyakit ini mempunyai frekuensi yang lebih tinggi pada daerah dengan sanitasi yang buruk. Meningitis tuberkulosis masih banyak ditemukan di Indonesia karena morbiditas tuberkulosis anak masih tinggi. Angka kejadian tertinggi dijumpai pada anak terutama bayi dan anak kecil dengan kekebalan alamiah yang masih rendah. Angka kejadian jarang

dibawah usia 3 bulan dan mulai meningkat dalam usia 5 tahun pertama, tertinggi pada usia 6 bulan sampai 2 tahun. Angka kematian berkisar antara 10-20%. Sebagian besar memberikan gejala sisa, hanya 18% pasien yang normal secara neurologis dan intelektual. Anak dengan meningitis tuberkulosis yang tidak diobati, akan meninggal dalam waktu 3-5 minggu. Angka kejadian meningkat dengan meningkatnya jumlah pasien tuberkulosis dewasa.6,9,10

Meningitis Viral Insidens meningitis viral di Amerika serikat yang secara resmi dilaporkan berjumlah lebih dari 10.000 kasus, namun pada kenyataannya dapat mencapai 75.000 kasus. Kekurangan dalam pelaporan data ini disebabkan oleh gejala klinis yang tidak khas dan inabilitas beberapa virus untuk tumbuh dalam kultur. Menurut data yang dilaporkan Centers for Disease Control and Prevention (CDC), pasien rawat inap dengan meningitis viral sekitar 25.000 50.000 tiap tahunnya.12 Di seluruh dunia, penyebab meningitis viral termasuk enterovirus, mumps virus mumps (gondongan), virus measles (campak), virus varicella zoster (VZV) dan HIV. Gejala meningitis dapat timbul hanya pada 1 dari 3000 kasus. Mumps menyebabkan 10-20% meningitis dan meningoencephalitis di bagian negara dimana akses vaksin sulit. Insidens 20 kali lebih besar pada tahun pertama kehidupan. Pada neonatus lebih dari 7 hari, meningitis aseptik sering disebabkan oleh enterovirus. Vaksinasi mengurnagi insidens dari meningitis oleh virus mumps, polio dan measles. Virus mumps dan measles sering menyebabkan meningitis pada anak usia sekolah sampai kuliah. Enterovirus 1,3 1,5 kali lebih sering lebih sering menyebabkan meningitis pada laki-laki dibanding perempuan , sedangkan virus mumps 3 kali lebih sering menyerang laki-laki dibanding perempuan. Menurut WHO tahun

1997, meningitis enteroviral dengan sepsis merupakan penyebab tersering ke-5 kematian pada neonatus. Diluar periode neonatal mortalitas kurang dari 1%, begitu juga dnegan morbiditasnya.12 Meningitis virus lebih sering dijumpai pada anak daripada orang dewasa. Di negeri tropis dan subtropis tingginya frekuensi meningitis virus tidak bergantung kepada musim seperti pada negeri beriklim dingin yang angka kejadian tertingginya dijumpai pada musim panas dan musim rontok.9

Meningitis Jamur Meningitis jamur jarang ditemukan, namun dapat mengancam kehidupan. Walaupun semua orang dapat terkena meningitis jamur, namun resiko tinggi terdapat pada orang yang menderita AIDS, leukemia, atau bentuk penyakit imunodefisiensi ( sistem imun tidak mempunyai respon yang adekuat terhadap infeksi) lainnya dan orang dengan imunosupresi (malfungsi dari sistem imun sebagai akibat obat-obatan).5 Penyebab tersering dari meningitis jamur pada orang dengan defisiensi imun seperti HIV adalah Cryptococcus. Penyakit ini merupakan salah satu dari penyebab tersering meningitis di Afrika. Jamur lain yang dapat menyebabkan thrush, Candida, dapat menyebabkan meningitis pada beberapa kasus, terutama pada bayi prematur dengan berat lahir sangat rendah. (very low birth weight).5 Penyebab tersering dari meningitis adalah mikroorganisme seperti bakteri, virus, parasit dan jamur. Mikroorganisme ini menginfeksi darah dan likuor serebrospinal. Meningitis juga dapat disebabkan oleh penyebab non-infeksi, seperti pada penyakit AIDS, keganasan, diabetes mellitus, cedera fisik atau obat obatan tertentu yang dapat melemahkan sistem imun (imunosupresif).5

Meningitis dapat terjadi karena terinfeksi oleh virus, bakteri, jamur maupun parasit : Virus : Meningitis virus umumnya tidak terlalu berat dan dapat sembuh secara alami tanpa pengobatan spesifik. Kasus meningitis virus di Amerika serikat terutama selama musim panas disebabkan oleh enterovirus; walaupun hanya beberapa kasus saja yang berkembang menjadi meningitis. Infeksi virus lain yang dapat menyebabkan meningitis, yakni :

Virus Mumps Virus Herpes, termasuk Epstein-Barr virus, herpes simplexs, varicella-zoster, Measles, and Influenza

Virus yang menyebar melalui nyamuk dan serangga lainnya (Arboviruses) Kasus lain yang agak jarang yakni LCMV (lymphocytic choriomeningitis virus), disebarkan melalui tikus.5

Bakteri : Salah satu penyebab utama meningitis bakteri pada anak-anak dan orang dewasa muda

di Amerika Serikat adalah bakteri Neisseria meningitidis. Meningitis disebabkan oleh bakteri ini dikenal sebagai penyakit meningokokus. Bakteri penyebab meningitis juga bervariasi menurut kelompok umur.5 Selama usia bulan pertama, bakteri yang menyebabkan meningitis pada bayi normal merefleksikan flora ibu atau lingkungan bayi tersebut (yaitu, Streptococcus group B, basili enterik gram negatif, dan Listeria monocytogenes). Meningitis pada kelompok ini kadang kadang dapat karena Haemophilus influenzae dan patogen lain ditemukan pada penderita yang lebih tua. Meningitis bakteri pada anak usia 2 bulan 12 tahun biasanya karena H. influenzae tipe B, Streptococcus pneumoniae, atau Neisseria meningitidis. Penyakit yang disebabkan oleh H.influenzae tipe B dapat terjadi segala umur namun seringkali terjadi sebelum usia 2 tahun. Klebsiella, Enterobacter, Pseudomonas, Treponema pallidum, dan Mycobacterium tuberculosis dapat juga mengakibatkan meningitis. Citrobacter diversus merupakan penyebab abses otak yang penting.

Risk and/or Predisposing Factor Age 0-4 weeks

Bacterial Pathogen Streptococcus agalactiae (group B streptococci) E coli K1 Listeria monocytogenes

Age 4-12 weeks

S agalactiae E coli H influenzae S pneumoniae N meningitides

Age 3 months to 18 years

N meningitidis S pneumoniae H influenza

Age 18-50 years

S pneumoniae N meningitidis H influenza

Age older than 50 years

S pneumoniae N meningitidis L monocytogenes Aerobic gram-negative bacilli

Immunocompromised state

S pneumoniae N meningitidis L monocytogenes Aerobic gram-negative bacilli

Intracranial manipulation, including neurosurgery

Staphylococcus aureus Coagulase-negative staphylococci Aerobic gram-negative bacilli, including P aeruginosa

Basilar skull fracture

S pneumoniae H influenzae Group A streptococci

CSF shunts

Coagulase-negative staphylococci S aureus Aerobic gram-negative bacilli Propionibacterium acnes

Tabel 2. Bakteri penyebab tersering menurut umur dan faktor predisposisi 2

Jamur: Jamur yang menginfeksi manusia terdieri dari 2 kelompok yaitu, jamur patogenik dan opportunistik. Jamur patogenik adalah beberapa jenis spesies yang dapat menginfeksi manusia normal setelah inhalasi atau inflantasi spora. Secara alamiah, manusia dengan penyakit kronis atau keadaan gangguan imunitas lainnya lebih rentan terserang infeksi jamur dibandingkan manusia normal. Jamur patogenik menyebabkan histiplasmosis, blastomycosis, coccidiodomycosis dan paracoccidiodomycosis. Kelompok kedua adalah kelompok jamur apportunistik. Kelompok ini tidak menginfeksi orang normal. Penyakit yang termasuk disini

adalah aspergilosis, candidiasis, cryptococcosis, mucormycosis (phycomycosis) dan nocardiosis. Infeksi jamur pada susunan saraf pusat dapat menyebabkan meningitis akut, subakut dan kronik. Biasanya sering pada anak dengan imunosupresif terutama anak dengan leukemia dan asidosis. Dapat juga pada anak yang imunokompeten. Cryptococcus neoformans dan Coccidioides immitis adalah penyebab utama meningitis jamur pada anak imunokompeten. Candida sering pada anak dengan imunosupresi dengan penggunaan antibiotik multiple, penyakit yang melemahkan, resipien transplant dan neonatus kritis yang menggunakan kateter vaskular dalam waktu lama. Berikut beberapa patogen jamur :5

Common Fungal Pathogens Yeast forms Candica Albicans Crytococcus neoformans Dimorphic Forms Blastomyces dermatidis Coccidioides immitis Histoplasma capsulatum Mold forms Aspergillus Tabel 3. Patogen Jamur yang Sering

Mikroorganisme yang sering menyebabkan meningitis berdasarkan usia :3 a. 0 3 bulan : Pada grup usia ini meningitis dapat disebabkan oleh semua agen termasuk bakteri, virus, jamur, Mycoplasma, dan Ureaplasma. Bakteri penyebab yang tersering seperti Streptococcus grup B, E.Coli, Listeria, bakteri usus selain E.Coli ( Klebsiella, Serratia spesies, Enterobacter), streptococcus lain, jamur, nontypeable H.influenza, dan bakteri anaerob. Virus yang sering seperti Herpes simplekx virus (HSV), enterovirus dan Cytomegalovirus.

b. 3 bulan 5 tahun Sejak vaksin conjugate HIB menjadi vaksinasi rutin di Amerika Serikat, penyakit yang disebabkan oleh H.influenza tipe B telah menurun. Bakteri penyebab tersering meningitis pada grup usia ini belakangan seperti N.meningitidis dam S.Pneumoniae. H. influenza tipe B masih dapat dipertimbangkan pada meningitis yang terjadi pada anak kurang dari 2 tahun yang belum mendapat imunisasi atau imunisasi yang tidak lengkap. Meningitis oleh karena Mycobacterium Tuberculosis jarang, namun harus dipertimbangkan pada daerah dengan prevalensi tuberculosis yang tinggi dan jika didapatkan anamnesis, gejala klinis, LCS dan laboratorium yang mendukung diagnosis Tuberkulosis. Virus yang sering pada grup usia ini seperti enterovirus, HSV, Human Herpesvirus-6 (HHV-6). c. 5 tahun dewasa Bakteri yang tersering menyebabkan meningitis pada grup usia ini seperti N.meningitidis dan S.pneumoniae. Mycoplasma pneumonia juga dapat menyebabkan meningitis yang berat dan meningoencephalitis pada grup usia ini. Meningitis virus pada grup ini tersering disebabkan oleh enterovirus, herpes virus, dan arbovirus. Virus lain yang lebih jarang seperti virus Epstein-Barr , virus lymphocytic choriomeningitis, HHV-6, virus rabies, dan virus influenza A dan B.

Pada host yang immunocompromised, meningitis yang terjadi selain dapat disebabkan oleh pathogen seperti di atas, harus juga dipertimbangkan oleh pathogen lain seperti

Cryptococcus, Toxoplasma, jamur, tuberculosis dan HIV

Tabel 4. Etiologi Meningitis pada Anak

MANIFESTASI KLINIS
Meningitis mempunyai karakteristik yakni onset yang mendadak dari demam, sakit kepala dan kaku leher (stiff neck). Biasanya juga disertai beberapa gejala lain, seperti :

Mual Muntah Fotofobia (sensitif terhadap cahaya) Perubahan atau penurunan kesadaran

Meningitis Bakterial Tidak ada satupun gambaran klinis yang patognomonik untuk meningitis bakterial. Tanda dan manifestasi klinis meningitis bakterial begitu luas sehingga sering didapatkan pada anakanak baik yang terkena meningitis ataupun tidak. Tanda dan gambaran klinis sangat bervariasi tergantung umur pasien, lama sakit di rumah sebelum diagnosis dan respon tubuh terhadap infeksi. Meningitis pada bayi baru lahir dan prematur sangat sulit didiagnosis, gambaran klinis sangat kabur dan tidak khas. Demam pada meningitis bayi baru lahir hanya terjadi pada dari jumlah kasus. Biasanya pasien tampak lemas dan malas, tidak mau makan, muntahmuntah, kesadaran menurun, ubun-ubun besar tegang dan membonjol, leher lemas, respirasi

tidak teratur, kadang-kadang disertai ikterus kalau sepsis. Secara umum apabila didapatkan sepsis pada bayi baru lahir kita harus mencurigai adanya meningitis. Bayi berumur 3 bulan 2 tahun jarang memberi gambaran klasik meningitis. Biasanya manifestasi yang timbul hanya berupa demam, muntah, gelisah, kejang berulang, kadang-kadang didapatkan pula high pitch cry (pada bayi). Tanda fisik yang tampak jelas adalah ubun-ubun tegang dan membonjol, sedangkan tanda Kernig dan Brudzinsky sulit di evaluasi. Oleh karena insidens meningitis pada umur ini sangat tinggi, maka adanya infeksi susuan saraf pusat perlu dicurigai pada anak dengan demam terus menerus yang tidak dapat diterangkan penyebabnya. Pada anak besar dan dewasa meningitis kadang-kadang memberikan gambaran klasik. Gejala biasanya dimulai dengan demam, menggigil, muntah dan nyeri kepala. Kadangkadang gejala pertama adalah kejang, gelisah, gangguan tingkah laku. Penurunan kesadaran seperti delirium, stupor, koma dapat juga terjadi. Tanda klinis yang biasa didapatkan adalah kaku kuduk, tanda Brudzinski dan Kernig. Nyeri kepala timbul akibat inflamasi pembuluh darah meningen, sering disertai fotofobia dan hiperestesi, kaku kuduk disertai rigiditas spinal disebabkan karena iritasi meningen serta radiks spinalis. Kelainan saraf otak disebabkan oleh inflamasi lokal pada perineurium, juga karena terganggunya suplai vaskular ke saraf. Saraf saraf kranial VI, VII, dan IV adalah yang paling sering terkena. Tanda serebri fokal biasanya sekunder karena nekrosis kortikal atau vaskulitis oklusif, paling sering karena trombosis vena kortikal. Vaskulitis serebral menyebabkan kejang dan hemiparesis.1 Manifestasi Klinis yang dapat timbul adalah:9 1. Gejala infeksi akut. a. Lethargy. b. Irritabilitas. c. Demam ringan. d. Muntah. e. Anoreksia. f. Sakit kepala (pada anak yang lebih besar). g. Petechia dan Herpes Labialis (untuk infeksi Pneumococcus).

2. Gejala tekanan intrakranial yang meninggi. a. Muntah.

b. Nyeri kepala (pada anak yang lebih besar). c. Moaning cry /Tangisan merintih (pada neonatus) d. Penurunan kesadaran, dari apatis sampai koma. e. Kejang, dapat terjadi secara umum, fokal atau twitching f. Bulging fontanel /ubun-ubun besar yang menonjol dan tegang. g. Gejala kelainan serebral yang lain, mis. Hemiparesis, Paralisis, Strabismus. h. Crack pot sign. i. Pernafasan Cheyne Stokes. j. Hipertensi dan Choked disc papila N. optikus (pada anak yang lebih besar).

3. Gejala ransangan meningeal. a. Kaku kuduk positif. b. Kernig, Brudzinsky I dan II positif. Pada anak besar sebelum gejala di atas terjadi, sering terdapat keluhan sakit di daerah leher dan punggung.

Pada anak dengan usia kurang dari 1 tahun, gejala meningeal tidak dapat diandalkan sebagai diagnosis. Bila terdapat gejala-gejala tersebut diatas, perlu dilakukan pungsi lumbal untuk mendapatkan cairan serebrospinal (CSS). a. Gejala: 1) Demam disertai mengigil 2) Nyeri kepala dengan onset yang cukup cepat dari menit hingga jam 3) Kaku kuduk 4) Mual dan muntah 5) Hilang nafsu makan 6) Kelemahan umum 7) Penurunan kesadaran b. Tanda: 1) Kaku kuduk 2) Tanda kernig 3) Tanda brudbinsky 4) Fotofobia 5) Peka rangsang tinggi 6) Terkadang disertai kejang tetapi jarang 7) Hiperefleksi

8) Reflek Ptologis positif 9) Terkadang disertai gangguan psikis seperti gelisah, hiperaktif, halusinasi, mudah tersinggung. 10) Terjadi peningkatan tekanan intra cranial yang menyebabkan edem papil dan jika pada bayi fontanela akan menonjol. 11) Sakit tenggorokan (yang seringkali terjadi setelah kelainan sistem pernafasan) c. Pemeriksaan fisik: Pemeriksaan fisik yang khas ditemukan pada kasus meningitis adalah adanya tanda meningeal (meningeal sign) yang terdiri atas kaku kuduk, tes Brudzinki I dan II serta tek Kernig. Tidak lupa ditemukan pula penurunan kesadaran (GCS < 15) dan demam karena memang terdapat proses infeksi. Adapun pemeriksaan meningeal sign tersebut dapat dilihat pada penjelasan di bawah ini (Sidharta, 2005). 1. Tanda tungkai kontralateral menurut Brudzinski Pada adanya iritasi meningeal, maka gerakan fleksi di sendi panggul dengan tungkai dalam posisi lurus (di sendi lutut) membangkitan secara reflektorik gerakan fleksi di sendi lutut dan panggul kontralateral. Gerakan reflektorik itu mencegah timbulnya nyeri yang didapat dari peregangan radiks-radiks saraf spinal. Cara membangkitkan tanda tersebut adalah dengan cara pasien berbaring dalam posisi terlentang. Salah satu tungkainya diangkat dalam sikap lurus di sendi lutut dan ditekukkan di sendi panggul. Test ini adalah positif apabila pada tungkai kontralateral timbul gerakan fleksi reflektorik di sendi lutut dan juga di sendi panggul (Sidharta, 2005). 2. Tanda leher menurut Brudzinski Adanya iritasi meningeal, akan menyebabkan gerakan fleksi leher akan disusul secara reflektorik oleh gerakan fleki pada kedua tungkai di sendi nyeri akibat peregangan radiks-radiks dorsalis. Cara membangkitkan tanda tersebut adalah pasien berbaring dalam posisi terlentang. Kepala difleksikan hingga dagu menyentuh sternum. Test ini adalah positif (ada iritasi meningeal) apabila gerakan fleksi pasif kepala itu disusul oleh gerakan fleksi di sendi lutut dan panggul kedua tungkai tersebut secara reflektorik (Sidharta, 2005). 3. Tanda pipi menurut Brudzinski Pada adanya iritasi meningeal, maka penekanan pada pipi kedua sisi atau tepat di bawah os zigomatikum akan disusul oleh gerakan fleksi reflektorik pada kedua tungkai di sendi lutut dan tungkai (Sidharta, 2005). 4. Tanda simpisis pubis menurut Brudzinski

Pada adanya iritasi meningeal, maka penekanan pada simpisis pubis akan disusul oleh gerakan fleksi reflektorik pada kedua tungkai di sendi lutut dan tungkai (Sidharta, 2005). 5. Tanda perangsangan meningeal menurut Kernig Pada pasien yang duduk dengan kedua tungkainya digantung, terdapat kekakuan yang membatasi ekstensi tungkai di sendi lutut. Jika tidak adan iritasi meningeal, tungkai dapat diluruskan di lutut lebih dari 1350 C. Akan tetapi, dengan adanya kaku kuduk yang jelas, tungkai tidak membiarkan dirinya diluruskan sama sekali, sehingga tetap bersudut 900 di sendi lutut. Jelaslah, bahwa pasien yang dilukiskan oleh Kernig itu didudukan. Sebaliknya, dalam tes yang kini dikenal sebagai tes tungkai menurut Kernig, pasien berbaring terlentang. Tindakan pemeriksaan ini merupakan modifikasi tindakan yang dilakukan oleh Kernig, yang pada hakikatnya tidak berbeda, sebagaimana yang dipelajari di bawah ini (Sidharta, 2005). Dengan pasien berbaring terlentang, pemeriksa menekukan tungkai atas pasien sehingga paha pasien berdiri tegak lurus terhadap tubuhnya. Kemudian tungkai bawah pasien diluruskan di sendi lutut. Gerakan ekstensi pasif di lutut ini mendapat tahanan sekaligus membangkitkan nyeri di otot bisep femoris. Untuk menganggap bahwa pemeriksaan ini adalah positif, maka pada tungkai sisi kolateral harus didapat gerakan fleksi di lutut dan panggul secara reflektorik (Sidharta, 2005). Sementara itu, seperti yang diketahui bahwa bahwa pada pasien dalam kasus ini ditemukan penurunan kesadaran dengan nilai GCS 9 (E2M5V2), demam dengan suhu 39,50C, adanya kaku kuduk (+) dan tes Brudzinski (+). Dengan demikian, tanda-tanda yang ditemukan pada pemeriksaan fisik tersebut memang khas seperti yang terdapat pada penyakit meningitis umumnya (Sidharta, 2005). 6. Kaku kuduk. Sebaiknya bantal penderita diambil, kemudian sebelum dilakukan fleksi leher, maka dilakukan dulu fleksi lateral. Hal ini untuk menunjukkan kekakuan leher akibat proses lokal di leher seperti fraktur leher, infeksi paraspinal atau artitis akut pada leher. Pada proses lokal di leher tentunya fleksi lateral akan tertahan karena nyeri yang timbul, sebaliknya pada meningitis atau perdarahan subarachnoid biasanya fleksi lateral masih mudah kita lakukan tetapi fleksi leher (mendekatkan dagu ke sternum) mengalami tahanan karena nyeri yang timbul (Sidharta, 2005). d. Pemeriksaan penunjang: 1) Pemeriksaan biokimia dan sitologi cairan serebrospinal (CSS)

keruh atau purulen protein meningkat leukosist meningkat predominasi neutrofil glukosa menurun rasio glukosa CSS : serum </= 0,4 (sensitivitas 80%, spesifisitas 98% untuk diagnosis penyakit ini pada pasien berusia >2 bln).

2) Pewarnaan gram CSS cepat, murah, hasilnya bergantung pada bakteri penyebab. Sensitifitas 60-90%, spesifisitas 97%.

3) kultur CSS identifikasi kuman butuh waktu lama (48 jam).

4) PCR Sensitifitas 100%, spesifisitas 98,2%. Deteksi asam nukleat bakteri pada CSS, tidak dipengaruhi terapi antimikroba yang telah diberikan. 5) kultur darah dilakukan segera untuk mengidentifikasi organisme penyebab.

6) CT scan kepala Pada permulaan penyakit, CT scan normal Adanya eksudat purulen di basal, ventrikel yang mengecil disertai edem otak, atau ventrikel yang membesar akibat obstruksi CSS. Bila penyakit berlanjut, dapat terlihat adanya daerah infark akibat vaskulitis.

7) MRI kepala Lebih baik dibandingkan dengan CT scandalam menunjukan daerah edem dan iskemik otak. Penambahan kontras gadolinium menunjukan diffuse meningeal enhancement.

8) Teknik Lumbal pungsi Pungsi lumbal adalah upaya pengeluaran cairan serebrospinal dengan memasukan jarum ke dalam ruang subarakhnoid. Test ini dilakukan untuk pemeriksaan cairan serebrospinal, mengukur dan mengurangi tekanan cairan serebrospinal, menentukan ada tidaknya darah pada cairan serebrospinal, untuk

mendeteksi adanya blok subarakhnoid spinal, dan untuk memberikan antibiotic intrathekal ke dalam kanalis spinal terutama kasus infeksi. Pungsi lumbal dilakukan oleh dokter menggunkan jarung dengan teknik aseptic. Jarum punksi lumbal dimasukan diantara vertebra lumbal ke-3 dan ke-4 atau ke-4 dan ke-5 hingga mencapai ruang subarachnoid dibawah medulla spinalis di bagian causa equine. Letak penusukan harus sesuai karena terminal medulla spinalis berada pada vertebra lumbal pertama atau kedua, maka untuk mencegah penusukan pada organ tersebut, pungsi lumbal dilakukan harus lebih rendah. Manometer dipasang diujung jarum via dua jalan dan cairan serebrospinal memungkinkan mengalir ke manometer untuk mengetahui tekanan intraspinal. CSF biasanya digunakan untuk mendiagnosa adanya neoplasma medulla spinalis atau otak, perdarahan serebral, meningitis, encephalitis, penyakit otak degeneratif, penyakit autoimmune pada sistem saraf pusat, gangguan demielinisasi (MS), neurosifilis. CSF akan menetes kedalam tube dan tidak dengan diaspirasi karena dapat memicu pendarahan. Jumlah cairan yang dengan jumlah minimal kebutuhan, biasanya sekitar 3-4 ml. sesuai