FICHA DE AVALIAO FISIOTERAPEUTICA GERITRICA Data da Avaliao ___/___/____

Nome: Idade: Sinais Vitais: PA: Diagnstico clnico: Q.P.:

Data de Nascimento ___/___/____ Profisso: FC: FR:

H.M.A.:

H.P.P.:

H.F.:

Medicamentos em uso:

Realiza as AVDs: ( ) sim

( ) no Obs.:

Inspeo:

Palpao:

ADM:

Fora muscular:

Reflexos:

Testes: - Index-Index e Index-nariz:

Pina e oponncia: Sensibilidade trmica, dolorosa e ttil:

Estereognosia:

Avaliao da marcha: Uso de auxlio para marcha: ( ) sim ( ) no Cadeira de rodas ( ) Andador ( )

Bengala ( )

Muletas ( )

Avaliao do padro da marcha

Observaes adicionais:

Diagnstico Fisioteraputico:

Objetivos do tratamento:

Tratamento Fisioteraputico proposto:

Avaliador (es): _________________________ _________________________

Supervisor: _____________________________