STATUS PASIEN I. Nama Umur Jenis Kelamin Alamat Pekerjaan Agama Tgl Masuk RS Ruangan No RM IDENTITAS PASIEN : Ny.

U : 32 tahun : Perempuan : Lembur Sawah, Sukabumi : Ibu Rumah Tangga : Islam : 11 Desember 2013 : Poli Bedah Umum : A2123XX

II.

DATA SUBYEKTIF

Autoanamnesis : 11 Desember 2013 Keluhan utama : Benjolan di payudara kiri sejak 4 tahun lalu. Riwayat penyakit sekarang : Awalnya benjolan timbul kecil sekitar 4 tahun lalu, tidak nyeri hanya kurang nyaman, namun lama kelamaan benjolan dirasakan membesar, dalam waktu 1 tahun dirasakan benjolan sudah sebesar kelereng ( 3 cm), saat ini benjolan sudah sebesar kepalan tangan.

Pada bulan mei 2013 pasien pernah dilakukan operasi untuk mengambil bagian dari benjolan dan kemudia diperiksakan apakah hasilnya ganas atau tidak, rasa nyeri saat ini dirasakan oleh pasien, kemudian benjolan berdarah dan dirasakan bau, pasa juga merasakan nyeri yang menjalar hingga punggung sisi kiri, pasien juga merasakan mual namun tidak sampai muntah. Riwayat BAB dan BAK tidak ada keluhan Riwayat Penyakit Dahulu Riwayat darah tinggi disangkal Riwayat Penyakit gula disangkal Riwayat Penyakit Keluarga Tidak ada keluarga yang mengalami penyakit tumor ataupun yang serupa seperti yang dialami oleh pasien Riwayat Pengobatan Pada bulan Mei 2013 pasien menjalani operasi pertama nya untuk memeriksa apakah benjolan tersebut ganas atau jinak

III. DATA OBJEKTIF KU Kesadaran Tekanan darah : Tampak sakit berat : Composmentis, GCS 15. : 120 / 90 mmHg

Nadi Respirasi

: 84x /menit, reguler, teraba kuat : 20x /menit, reguler

STATUS GENERALIS Kepala Mata Telinga Hidung Mulut : Normocepal bentuk simetris. : CA ( +/+ ), SI ( -/- ), edema palpebra ( - ), refleks cahaya ( +) : : deformitas ( - ), sekret ( - ), perdarahan aktif ( - ) deformitas ( - ), sekret ( - ), nafas cuping hidung ( - )

: mukosa bibir kering, edema ( - ) Leher : JVP ( - ), pembesaran KGB ( - ), krepitasi ( - ), nyeri tekan ( - )

Thorak Jantung

Bentuk dinding thorak simetris, ketinggalan gerak (-).

Inspeksi Palpasi Perkusi

: Iktus kordis tidak tampak : Iktus kordis teraba di SIC 5, dari linea midclavicula kiri : Suara redup Batas jantung : Kiri atas : SIC II Linea parasternalis kiri Kanan atas : SIC II Linea parasternalis kanan Kiri bawah :SIC V 2cm caudo lateral dari linea midclavicula

Kanan bawah : SIC IV linea parasternalis kanan Auskultasi : Irama jantung teratur, bising (-)

Paru-paru Inspeksi Palpasi Perkusi : Permukaan datar, tidak ada ketinggalan gerak, simetris : Fraktur kosta (-), Vokal vremitus kanan = kiri (normal) : Sonor hampir disemua lapang paru

Auskultasi : Suara dasar : Vesikuler (+), Wheezing (-) Abdomen Inspeksi : Permukaan datar, darm contour (-), darm steifung (-)

Auskultasi : Bising usus (+) normal Perkusi Palpasi : Thympani : Supel, nyeri tekan (-), hepar dan lien tidak teraba : Edema ( - ), ekimosis ( - ), akral hangat, perfusi jaringan baik,

Extremitas sianosis ( - ).

Status Lokalis Mamae Sinistra Inspeksi : Mamae Sinistra : tumor (+), bernodul-nodul (+), terfiksir ke dinding dada (+), retraksi (+), discharge (+) berupa nanah, erosi (+), peau dorange (+), pointing nipple (+), hiperemi (+), berbau (+),

Palpasi : Tumor pada mamae sinsitra, konsistensi keras (+), bernodul-nodul (+), batas tidak tegas (+), benjolan pada axilla (+), IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG Pemeriksaan Darah (tgl 25 Nopember 2013) : Leukosit Eritrosit Hemoglobin` MCV MCH MCHC Trombosit : 9,1 x 103* : 4,58 x 103 * : 8 g/dl* : 89,5 : 28,0 : 31,3 : 308 x 103

Golongan darah : AB GDS Ureum Creatinin SGOT SGPT HASIL PA : 107 : 28 : 0,6 : 61 : 37 :

V. KESIMPULAN (Assesment) Diagnosis : Tumor mamae dextra curiga ganas ( T4b NX MX)

VI. PENATALAKSANAAN -Analgetik -Kemoterapi

KARSINOMA MAMMAE

A. ANATOMI Payudara terletak dari costa 2 sampai costa 6, batas medial sternum sedang lateral sampai linea axillaris anterior. Jaringan payudara meluas dari garis clavicula di garis tengahnya sampai costa 8 ke linea axillaris posterior, yang dikenal sebagai daerah disseksi mastektomi radikal. Sebagai tambahan axillary tail (Spencer tail) meluas dari tepi atas dan luar supero lateral. Kelenjar susu merupakan sekumpulan kelenjar kulit. Pada bagian lateral atasnya, jaringan ini keluar dari bulatannya ke arah aksila, disebut penonjolan Spence atau ekor payudara. Setiap payudara terdiri atas 12 sampai dengan 20 lobulus kelenjar yang masing-masing mempunyai saluran ke papilla mammae, yang disebut duktus laktiferus. Di antara kelenjar susu dan fascia pektoralis, juga di antara kulit dan kelenjar tersebut mungkin terdapat jaringan lemak. Di antara lobulus tersebut terdapat jaringan ikat yang disebut ligamentum cooper yang memberi rangka untuk payudara. Payudara diinervasi atau diperdarahi oleh cabang : 1. 2. 3. 4. a.mammaria interna mendarahi tepi medial a.thorakalis lateralis (mammaria eksterna) mendarahi bagian lateral a.thorako-akromialis mendarahi bagian dalam a.thorako-dorsalis mandarahi m.latissimus dorsi dan m.serratus magnus

Sistem pembuluh vena meliputi v.interkostalis dari spatium intercosta 2 sampai 6 untuk memasuki v.vertebralis di posterior. Vena interkostalis juga bisa memasuki v.azygos yang bermuara ke dalam v.cava superior. Vena aksilaris menerima darah dari bagian superior dan lateral payudara. Aliran vena mengikuti sistem arteri.

Aliran limfe dari payudara dibagi menjadi 3, yaitu dari kulit payudara yang mengalir ke lnn.supraclavicula, lnn.mammaria interna, dan lnn.pektoralis, dari papilla dan areola mengalir ke plexus subareola, dan dari jaringan payudara yang mengalir ke plexus pektoralis. Aliran kelenjar limfe dari payudara kurang lebih 75 % ke aksila, sebagian lagi ke kelnjar parasternal, terutama dari bagian yang sentral dan medial, dan ada pula aliran ke kelenjar interpektoralis. Pada aksila terdapat kira-kira 50 (berkisar dari 10 sampai 90) buah kelenjar getah bening yang berada di sepanjang arteri dan vena brachialis. Saluran limfe dari seluruh payudara mengalir ke kelompok anterior aksila, kelompok sentral aksila, kelenjar aksila bagian dalam, yang lewat sepanjang v.aksilaris dan yang berlanjut langsung ke kelenjar servikal bagian kaudal dalam di fosa supraklavikular. Persarafan kulit payudara diurus oleh cabang pleksus servikalis dan n.intercostalis. Jaringan kelenjar payudara sendiri diurus oleh saraf simpatik. Ada beberapa saraf lagi yang perlu diingat sehubungan dengan penyulit paralisis dan mati rasa pasca bedah, yakni n.intercostobrachialis dan n.kutaneus brachius medialis yang mengurus sensibilitas daerah aksila dan bagian medial lengan atas. Pada diseksi aksila, saraf ini sedapat mungkin disingkirkan sehingga tidak terjadi mati rasa di daerah tersebut.

B. DEFINISI Karsinoma mammae merupakan pertumbuhan baru yang ganas terdiri dari sel-sel epithelial yang cenderung menginfiltrasi jaringan sekitarnya dan menimbulkan metastasis, di payudara.

C. EPIDEMIOLOGI Kanker payudara paling banyak diderita oleh wanita di negara barat, yaitu sekitar 32 % dari seluruh keganasan pada wanita, merupakan penyebab kematian nomor dua

pada wanita. Di Indonesia, kanker payudara merupakan kanker pada wanita terbanyak setelah kanker mulut rahim. Insidensi kira-kira 18 per 100.000 penduduk wanita dan kebanyak ditemukan sudah dalam stadium lanjut. Kanker payudara yang mempunyai predisposisi keturunan ini biasanya diderita oleh penderita dengan usia muda, penderita kanker payudara bilateral, penderita dengan riwayat keluarga tumor positif. Karsinoma payudara jarang sebelum umur 25 tahun dan tidak biasa sebelum umur 30 tahun, tetapi insidensinya meningkat dengan cepat setelah umur 30 tahun dengan ratrata medium age 60 tahun. Penyakit ini terutama mengenai wanita, kanker payudara pada pria hanya sekitar 1 % dari kanker mammae. Eropa Utara, Amerika Utara merupakan area insiden tinggi, Eropa Selatan, Amerika Selatan merupakan area insiden sedang, Asia, Afrika merupakan area insiden rendah. Studi epidemiologi menunjukkan, perbedaan geografis insiden karsinoma payudara tidak sepenuhnya berkaitan dengan suseptibilitas genetik, tetapi juga dipengaruhi factor lingkungan, terutama lingkungan hidup masa kini atau life style.

D. ETIOLOGI Etiologi kanker payudara tidak diketahui dengan pasti. Namun beberapa faktor resiko pada penderita diduga berhubungan dengan kejadian kanker payudara, yaitu : 1. Usia >30 tahun. Menurut analisis data dari 6263 kasus di RS Kanker Universitas Zhongshan, rentang usia pasien adalah 17-90 tahun, usia median 47 tahun. Dihitung dengan selang usia 5 tahunan, pasien terbanyak berusia 45-49 tahun (25,2 %), disusul 40-44 tahun (15,8 %), dan 54-59 tahun (15,6 %). 2. Reproduksi. Usia menarke kecil, henti haid lanjut, dan siklus haid pendek merupakan faktor resiko tinggi karsinoma mammae. Selain itu, yang seumur hidup tidak menikah atau belum menikah, partus pertama berusia lebih dari 30 tahun dan setelah partus belum menyusui, berinsiden relatif tinggi.

3. Kelainan kelenjar mammae. Penderita kistadenoma mammae hiperplastik berat berinsiden lebih tinggi. Jika satu payudara sudah terkena kanker, mammae kontralateral resikonya meningkat. Pernah mengalami infeksi, trauma, atau operasi tumor jinak payudara. 4. Penggunaan obat di masa lalu. Penggunaan jangka panjang hormon insidennya lebih tinggi. Terdapat laporan penggunaan jangka panjang reserpin, metildopa, analgesik trisiklik, dan lainnya, dapat menyebabkan kadar prolaktin meninggi, beresiko karsinogenik bagi mammae. 5. Radiasi pengion. Kelenjar mammae relatif peka terhadap radiasi pengion, paparan berlebihan menyebabkan peluang terjadinya kanker lebih tinggi. 6. Pernah menjalani operasi ginekologis, misalnya tumor ovarium. 7. Riwayat keluarga dan gen terkait dengan karsinoma mammae. Penelitian menunjukkan pada wanita dengan saudara primer menderita karsinoma mammae, probabilitas terkena karsinoma mammae lebih tinggi 2-3 kali dibanding wanita tanpa riwayat keluarga. Penelitian dewasa ini menunjukkan gen utama yang terkait dengan timbulnya karsinoma mammae adalah BRCA-1 dan BRCA-2. 8. Diet dan gizi. Berbagai studi kasus menunjukkan diet tinggi lemak dan kalori berkaitan langsung dengan timbulnya karsinoma mammae. Terdapat data menunjukkan, orang yang gemuk sesudah berusia 50 tahun berpeluang besar menderita kanker payudara. Terdapat laporan, bahwa konsumsi alkohol dapat meningkatkan kadar estrogen dalam tubuh, wanita yang setiap hari

mengkonsumsi alkohol 3 kali ke atas beresiko terkena karsinoma mammae meningkat 50-70 %. Penelitian lain menunjukkan (diet tinggi selulosa, vitamin A, dan protein kedelai dapat menurunkan insiden karsinoma mammae (Desen, 2008). 9. Virus. Faktor Bittner-Milk adalah suat virus (mammae virus) yang menyebabkan terjadinya karsinoma payudara pada tikus, yang dapat ditularkan melalui air susu. Virus juga didapat dalam genom tikus ini dipindahkan secara vertikal dan mengakibatkan strain genetik tikus dengan insiden karsinoma payudara yang tinggi. Namun, penelitian menunjukkan bahwa hal ini tidak terjadi pada manusia.

E. PATOFISIOLOGI Kejadian karsinoma payudara dihubungkan dengan terjadinya hiperplasia sel dengan perkembangan sel-sel atipik, kemudian terjadi karsinoma intraepitelial (karsinoma in situ), setelah terjadinya karsinoma in situ akan terjadi multiplikasi sel-sel dengan cepat. Selanjutnya sel-sel tersebut akan menginvasi stroma jaringan ikat di sekitarnya pada payudara. Membutuhkan waktu kurang lebih sekitar 7 tahun pada karsinoma untuk tumbuh dari sebuah sel tunggal sampai menjadi massa yang cukup besar untuk dapat teraba (diameter sekitar 1 cm). Pada ukuran itu sekitar kasus sudah disertai dengan kejadian metastasis. Untuk lokasi terjadinya kanker payudara, payudara kiri lebih sering daripada payudara kanan, dengan perbandingan 60:40. Dengan presentasi kwadran lateral atas kiri dan kanan 45:63 %, kwadran medial atas kiri dan kanan 15:14 %, kwadran lateral bawah kiri dan kanan 25:17 %, kwadran medial bawah 15:6 %.

F. MANIFESTASI KLINIS Pasien biasanya datang dengan keluhan benjolan atau massa di payudara, rasa sakit, keluar cairan dari puting susu, timbulnya kelainan kulit (dimpling, kemerahan, ulserasi, peau deorange), pembesaran kelenjar getah bening, atau tanda metastasis jauh. Setiap kelainan pada payudara harus dipikirkan ganas sebelum dibuktikan tidak . Perubahan pada kulit yang biasa terjadi adalah : 1. Tanda lesung. Ketika tumor mengenai ligamen glandula mammae, ligamen tersebut

akan memendek hingga kulit setempat menjadi cekung, yang disebut dengan tanda lesung

2.

Perubahan kulit jeruk (peau deorange). Ketika vasa limfatik subkutis tersumbat sel

kanker, hambatan drainase limfe menyebabkan udem kulit, folikel rambut tenggelam ke bawah tampak sebagai tanda kulit jeruk 3. Nodul satelit kulit. Ketika sel kanker di dalam vasa limfatik subkutis masing-

masing membentuk nodul metastasis, di sekitar lesi primer dapat muncul banyak nodul tersebar, secara klinis disebut tanda satelit 4. Invasi, ulserasi kulit. Ketika tumor menginvasi kulit, tampak perubahan berwrna

merah atau merah gelap. Bila tumor bertambah besar, lokasi itu dapat menjadi iskemik, ulserasi membentuk bunga terbalik, ini disebut tanda kembang kol 5. Perubahan inflamatorik. Secara klinis disebut karsinoma mammae inflamatorik,

tampil sebagai keseluruhan kulit mammae berwarna merah bengkak, mirip peradangan, dapat disebut tanda peradangan. Tipe ini sering ditemukan pada kanker payudara waktu hamil atau laktasi. Perubahan papilla mammae pada karsinoma mammae adalah : 1. Retraksi, distorsi papilla mammae. Umumnya akibat tumor menginvasi jaringan subpapilar 2. Sekret papilar (umumnya sanguineus). Sering karena karsinoma papilar dalam duktus besar atau tumor mengenai duktus besar 3. Perubahan eksematoid. Merupakan manifestasi spesifik dari kanker eksematoid (Paget disease). Klinis tampak areola, papilla mammae tererosi, berkrusta, sekret, deskuamasi, sangat mirip eksim. Pembesaran kelenjar limfe regional. Pembesaran kelenjar limfe aksilar ipsilateral dapat soliter maupun multipel, pada awalnya mobile, kemudian dapat saling berkoalesensi atau adhesi dengan jaringan sekitarnya. Dengan perkembangan penyakit, kelenjar limfe supraklavikular juga dapat menyusul membesar. Yang perlu diperhatikan adalah ada sebagian sangat kecil pasien kanker payudara hanya tampil dengan limfadenopati aksilar tapi tak teraba massa mammae, ini disebut sebagai karsinoma mammae tipe tersembunyi .

Adanya gejala metastasis jauh : 1. Otak : nyeri kepala, mual, muntah, epilepsi, ataksia, paresis, paralisis 2. Paru : efusi, sesak nafas 3. Hati : kadang tanpa gejala, massa, ikterus obstruktif 4. Tulang : nyeri, patah tulang .

G. DIAGNOSIS DAN DIAGNOSIS BANDING Diagnosis karsinoma payudara didapatkan dari anamnesis, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang. Anamnesis harus mencakup status menstruasi, perkawinan, partus, laktasi, riwayat kelainan mammae sebelumnya, riwayat keluarga kanker, fungsi kelenjar tiroid, penyakit ginekologik, dan lainnya yang termasuk sebagai faktor resiko dari penyakit ini. Dalam riwayat penyakit sekarang terutama harus diperhatikan waktu timbulnya massa, kecepatan pertumbuhan, dan hubungan dengan menstruasi, serta lainnya (Desen, 2008). Pada pemeriksaan fisik dilakukan pemeriksaan secara menyeluruh (sesuai dengan pemeriksaan rutin) dan pemeriksaan kelenjar mammae. Teknik pemeriksaan fisik adalah sebagai berikut : 1. Posisi duduk Lakukan inspeksi pada pasien dengan posisi tangan jatuh bebas ke samping dan pemeriksa berdiri di depan dalam posisi lebih kurang sama tinggi. Perhatikan keadaan payudara kanan dan kiri, simetris/tidak, adakah kelainan papila, letak dan bentuknya, retraksi puting susu, kelainan kulit berupa peau deorange, dimpling, ulserasi, atau tandatanda radang. Lakukan juga dalam keadaan kedua lengan diangkat ke atas untuk melihat apakah ada bayangan tumor di bawah kulit yang ikut bergerak atau adakah bagian yang tertinggal, dimpling, dan lainnya.

2. Posisi berbaring Sebaiknya dengan punggung diganjal dengan bantal, lakukan palpasi mulai dari kranial setinggi costa 2 sampai distal setinggi costa 6, serta daerah subareolar dan papila atau dilakukan secara sentrifugal, terakhir dilakukan penekanan daerah papila untuk melihat apakah ada cairan yang keluar. Tetapkan tanda tumornya, yaitu lokasi tumor berdasarkan kuadrannya, ukuran, konsistensi, batas tegas/tidak, dan mobilitas terhadap kulit, otot pektoralis, atau dinding dada. 3. Pemeriksaan kelenjar getah bening regional di daerah : aksila, yang ditentukan kelompok kelenjar :

~ mamaria eksterna di anterior, di bawah tepi otot pektoralis ~ subskapularis di posterior aksila ~ sentral di pusat aksila ~ apikal di ujung atas fasia aksilaris supra dan infraklavikular, serta KGB leher utama 4. Organ lain yang diperiksa untuk melihat adanya metastasis, yaitu hepar, lien, tulang belakang, dan paru. Pemeriksaan penunjang yang bisa dilakukan untuk membantu diagnosis karsinoma payudara yaitu USG payudara, mammografi, MRI mammae, pemeriksaan laboratorium, aspirasi jarum halus, dan pemeriksaan biopsi. Untuk menentukan adanya metastasis dapat dilakukan pemeriksaan foto thoraks, bone survey, USG abdomen/hepar. Pemeriksaan USG hanya dapat membedakan lesi/tumor yang solid atau kistik, tetapi dapat mengetahui pasokan darah serta kandisi jaringan sekitarnya. Pada mammografi,

keganasan dapat memberikan tanda-tanda primer dan sekunder. Tanda primer berupa fibrosis reaktif, comet sign (Stellata), adanya perbedaan yang nyata antara ukuran klinis dan radiologis, adanya mikrokalsifikasi, adanya spikulae, dan distorsi pada struktur arsitektur payudara. Tanda sekunder berupa retraksi, penebalan kulit, bertambahnya vaskularisasi, perubahan posisi papila dan areola, adanya bridge of tumor, keadaan daerah tumor dan jaringan fibroglandular tidak teratur, infiltrasi dalam jaringan lunak di belakang mammae, dan adanya metastasis ke kelenjar (gambaran ini tidak khas). Pemeriksaan gabungan USG dan mammografi memberikan ketepatan diagnosis yang lebih tinggi . Karena tumor mammae mengandung densitas mikrovaskular (MVD = microvascular density) abnormal, MRI mammae dengan kontras memiliki sensitivitas dan spesifisitas tinggi dalam diagnosis karsinoma mammae stadium dini. Tapi pemeriksaan ini cukup mahal, sulit digunakan meluas, hanya menjadi suatu pilihan dalam diagnosis banding terhadap mikrotumor . Dewasa ini belum ada petanda tumor spesifik untuk kanker payudara. CEA memiliki nilai positif bervariasi dari 20 hingga 70 %, antibodi monoklonal CA 15-3 angka positifnya sekitar 33-60 %, semuanya dapat untuk referensi diagnosis dan tindak lanjut klinis . Pemeriksaan sitologik dengan metode aspirasi jarum halus caranya sederhana, aman, dan akurasinya mencapai lebih dari 90 %. Data menunjukkan pungsi aspirasi jarum halus tidak mempengaruhi hasil terapi. Pemeriksaan histologik dengan pungsi jarum mandrin memiliki cara yang juga sederhana dan aman seperti diagnosis sitologi aspirasi jarum halus, juga ketepatan diagnosis histologik biopsi eksisi, serta dapat dibuat pemeriksaan imunohistologik yang sesuai. Pemeriksaan ini luas dipakai di klinis, khususnya sesuai bagi pasien yang diberi kemoterapi adjuvan . Diagnosis pasti hanya ditegakkan dengan pemeriksaan histopatologis yang dilakukan dengan :

1. Biopsi eksisi, dengan mengangkat seluruh jaringan tumor beserta sedikit jaringan sehat di sekitarnya, dilakukan bila ukuran atau diameter tumor < 2 cm 2. Biopsi insisi, dengan mengangkat sebagian jaringan tumor dan sedikit jaringan sehat, dilakukan untuk tumor-tumor yang inoperabel atau lebih besar dari 2 cm (Anonim, 2009). Diagnosis bandingnya terdiri dari : (1) Fibroadenoma mammae (FAM), merupakan tumor jinak payudara yang biasa

terdapat pada usia muda (15-30 tahun), dengan konsistensi padat kenyal, batas tegas, tidak nyeri dan mobile. (2) Kelainan fibrokistik, merupakan tumor yang tidak berbatas tegas, konsistensi padat kenyal atau kistik, terdapat nyeri terutama menjelang haid, ukuran membesar, biasanya bilateral/multipel. (3) Kistosarkoma filoides menyerupai FAM yang besar, berbentuk bulat lonjong,

berbatas tegas, mobile, dengan ukuran dapat mencapai 20-30 cm. (4) Galaktokel, merupakan massa tumor kistik yang timbul akibat tersumbatnya

saluran/duktus laktiferus, terdapat pada ibu yang baru/sedang menyusui. (5) Mastitis, yaitu infeksi pada payudara dengan tanda radang lengkap, bahkan dapat berkembang menjadi abses, biasanya terdapat pada ibu yang menyusui. (6) Lipoma, merupakan tumor pada jaringan lemak dengan batas tegas, lunak, tidak nyeri tekan, dan dapat digerakkan. (7) Nekrosis lemak, berbatas tegas, keras, kadang disertai dengan penarikan kulit.

H. KLASIFIKASI DAN STADIUM

Klasifikasi karsinoma payudara menurut WHO tahun 1968, dibagi menjadi : 1. Ductal karsinoma (95 %) a. Non infiltrating ductal cell carcinoma b. Infiltrating ductal cell carcinoma, terdiri dari : medullary carcinoma scrirrhus carcinoma comedo carcinoma gelatinoum carcinoma/mucoid carcinoma papillary carcinoma paget disease epidermoid carcinoma 2. Lobular carcinoma (5 %) Dewasa ini menggunakan cara penggolongan TNM menurut Perhimpunan Anti Kanker Internasional (edisi tahun 2002). Klasifikasi cTNM klinis T TX T0 Tis : kanker primer : tumor primer tidak dapat dinilai (misal telah direseksi) : tidak ada bukti lesi primer : karsinoma in situ. Mencakup karsinoma duktal atau karsinoma lobular, penyakit

paget papilla mammae tanpa nodul (penyakit Paget dengan nodul diklasifilasikan menurut ukuran nodul)

T1 Tmic T1a T1b T1c T2 T3 T4

: diameter tumor terbesar 2 cm : infiltrasi mikro 0,1 cm : diameter terbesar > 0,1 cm, tapi 0,5 cm : diameter terbesar > 0,5 cm, tapi 1 cm : diameter terbesar > 1 cm, tapi 2 cm : diameter tumor terbesar > 2 cm, tapi 5 sm : diemeter tumor terbesar > 5 cm : berapapun ukuran tumor, menyebar langsung ke dinding thoraks atau kulit

(dinding thoraks termasuk tulang iga, m.intercostales dan m.serratus anterior, tak termasuk m.pektoralis) T4a T4b : menyebar ke dinding thoraks : udem kulit mammae ( termasuk peau deorange) atau ulserasi, atau nodul satelit

di mammae ipsilateral T4c T4d : terdapat 4a dan 4b sekaligus : karsinoma mammae inflamatorik

Catatan : (1) Lesi mikroinvasif multipel, diklasifikasikan berdasarkan massa terbesar,

tidak atas dasar tiral massa lesi multipel tersebut. (2) Terhadap karsinoma mammae inflamatorik (T4d), jika biopsi kulit negatif

dan tak ada tumor primer yang dapat diukur, klasifikasi patologi adalah pTx.

N NX N0 N1 N2

: kelenjar limfe regional : kelenjar limfe regional tidak dapat dinilai (misal sudah diangkat sebelumnya) : tak ada metastasis kelenjar limfe regional : di fosa ipsilateral terdapat metastasis kelenjar limfe mobile : kelenjar limfe metastatik fosa aksilar ipsilateral saling konfluen dan terfiksasi

dengan jaringan lain; atau bukti klinis menunjukkan terdapat metastasis kelenjar limfe mamaria interna namun tanpa metastasis kelenjar limfe aksilar N2a lain N2b : bukti klinis menunjukkan terdapat metastasis kelenjar limfe mamaria interna : kelenjar limfe aksilar ipsilateral saling konfluen dan terfiksasi dengan jaringan

namun tanpa metastasis kelenjar limfe aksilar N3 : metastasis kelenjar limfe infraklavikular ipsilateral, atau bukti klinis

menunjukkan terdapat metastasis kelenjar limfe mamaria interna dan metastasis kelenjar limfe aksilar, atau metastasis kelenjar limfe supraklavikular ipsilateral N3a N3b : metastasis kelenjar limfe infraklavikular ipsilateral : bukti klinis menunjukkan terdapat metastasis kelenjar limfe mamaria interna dan

metastasis kelenjar limfe aksilar N3c : metastasis kelenjar limfe supraklavikular ipsilateral

M MX M0

: metastasis jauh : metastasis jauh tidak dapat dinilai : tidak ada metastasis jauh

M1

: ada metastasis jauh

Klasifikasi patologik pTNM pT tumor primer Sama dengan klasifikasi T, pada tepi irisan seputar spesimen harus terlihat tumur secara makroskopik, adanya lesi ganas hanya tampak secara mikroskopik pada tepi irisan tidak mempengaruhi klasifikasi. Catata : jika tumor mengandung dua unsur yaitu karsinoma in situ dan karsinoma invasif, ukuran tumor untuk klasifikasi didasarkan atas ukuran karsinoma invasif. N kelenjar limfe regional pNx : kelenjar limfe regional tak dapat dinilai (misal sudah diangkat sebelumnya) pN0 : secara histologis tak ada metastasis kelenjar limfe, tapi tidak dilakukan pemeriksaan lebih lanjut untuk kelompok sel tumor terisolasi (ITC). Catatan : ITC adalah satu sel atau sekumpulan sel berdiameter 0,2 mm. ITC biasanya ditemukan dengan pemeriksaan imunohistologis atau molekuler, tapi dapat diverifikasi dengan pewarnaan HE. pN0 ( i-) pN0 ( i+) positif pN0 (mol-) : histologis tak ada metastasis kelenjar limfe, pemeriksaan malekular ITC : histologis tak ada metastasis kelenjar limfe, imunohistologis ITC negatif : histologis tidak ada metastasis kelenjar limfe, imunohistologis ITC

negatif (RT-PCR)

pN0 (mol+)

: histologis tak ada metastasis kelenjar limfe, pemeriksaan molekuler ITC

positif (RT-PCR) pN1mi pN1 : mikrometastasis (diameter terbesar > 0,2 mm, tapi 2mm) : di aksila ipsilateral terdapat 1-3 kelenjar limfe metastatik, atau dari

diseksi kelenjar limfe sentinel secara mikroskopik ditemukan metastasis kelenjar limfe mamaria interna ipsilateral, tapi tanpa bukti klinis pN1a : di aksila ipsilateral terdapat 1-3 kelenjar limfe metastatik, dan minimal

satu kelenjar limfe metastatik berdiameter maksimal > 2 mm pN1b : dari diseksi kelenjar limfe sentinel secara mikroskopik ditemukan

metastasis kelenjar limfe mamaria interna ipsilateral, tapi tanpa bukti klinis pN1c pN2 : pN1a disertai pN1b : di aksila ipsilateral terdapat 4-9 kelenjar limfe metastatik, atau bukti

klinis menunjukkan metastasis kelenjar limfe mamaria interna ipsilateral tapi tanpa metastasis kelenjar limfe aksilar pN2a : di aksila ipsilateral terdapat 4-9 kelenjar limfe metastatik, dan minimal

satu kelenjar limfe metastatik berdiameter maksimal > 2 mm pN2b : bukti klinis menunjukkan metastasis kelenjar limfe mamaria interna

ipsilateral tapi tanpa metastasis kelenjar limfe aksilar pN3 : di aksila ipsilateral terdapat 10 atau lebih kelenjar limfe metastatik; atau

metastasis kelenjar limfe infraklavikular ipsilateral; atau bukti klinis menunjukkan metastasis kelenjar limfe mamaria interna disertai metastasis kelenjar limfe aksilar ipsilateral; atau secara klinis negatif, dari diseksi kelenjar limfe sentinel secara mikroskopis ditemukan metastasis kelenjar limfe mamaria interna ipsilateral, tapi tanpa bukti klinis, namun terdapat lebih dari 3 kelenjar limfe aksilar metastatik; atau metastasis kelenjar limfe supraklavikular ipsilateral

pN3a

: di aksila ipsilateral terdapat 10 atau lebih kelenjar limfe metastatik, dan

minimal satu kelenjar limfe metastatik berdiameter maksimal > 2 mm; atau metastasis kelenjar limfe infraklavikular pN3b : bukti klinis menunjukkan metastasis kelenjar limfe mamaria interna

disertai metastasis kelenjar limfe aksilar ipsilateral; atau secara klinis negatif, dari diseksi kelenjar limfe sentinel secara mikroskopis ditemukan metastasis kelenjar limfe mamaria interna ipsilateral, tapi tanpa bukti klinis, namun terdapat lebih dari 3 kelenjar limfe aksilar metastatik pN3c : metastasis kelenjar limfe supraklavikular

M metastasis jauh Klasifikasi pM dan cM sama.

Stadium klinis kanker payudara Stadium 0 I IIA T Tis T1 T0 T1 T2 IIB T2 T3 IIIA T0 N N0 N0 N1 N1 N0 N1 N0 N2 M M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0

T1 T2 T3 IIIB T4 Setiap T IV Setiap T

N2 N2 N1,N2 Setiap N N3 Setiap N

M0 M0 M0 M0 M0 M1

I. PENATALAKSANAAN Bila staging sudah dikerjakan, rencana tindakan didasarkan atas : stadium TNM umur pasien status menopause keadaan umum pasien

Tujuan terapi adalah : kuratif menyembuhkan penderita paliatif meringankan penderitaan penderita dan perbaiki kualitas hidup terminal supaya penderita meninggal dengan tenang dan damai

Menurut Peraboi 2003, modalitas terapi pada karsinoma mammae meliputi : Operasi untuk terapi : BCT, simple mastektomi, radikal mastektomi/modifikasi

Radiasi primer, adjuvan, paliatif Kemoterapi kombinasi CMF, CAF, Taxa-Doxorubicin, Capecetabin Hormonal Ablative (bilateral ovarektomi), Aditive (tamoxifen), Optional

(GnRH) Pasien yang pada awal terapi termasuk stadium 0, I, II, dan sebagian stadium III disebut kanker payudara operabel. Pola operasi yang sering dipakai adalah : (1) Mastektomi radikal, lingkup reseksinya mencakup kulit berjarak minimal 3 cm dari tumor, seluruh kelenjar mammae, m.pektoralis mayor, m.pektoralis minor, jaringan limfatik dan lemak subskapular, aksilar secara kontinyu enblok direseksi. (2) Mastektomi radikal modifikasi, lingkup reseksinya sama dengan teknik radikal, tapi mempertahankan m.pektoralis mayor dan minor (model Auchincloss) atau

mempertahankan m.pektoralis mayor, mereseksi m.pektoralis minor (model Patey). Pola operasi ini memiliki kelebihan antara lain memacu pemulihan fungsi pasca operasi, tapi sulit membersihkan kelenjar limfe aksilar superior. (3) Mastektomi total, hanya membuang seluruh kelenjar mammae tanpa membersihkan kelenjar limfe. Model operasi ini terutama untuk karsinoma in situ atau pasien lanjut usia. (4) Mastektomi segmental plus diseksi kelenjar limfe aksilar, secara umum disebut dengan operasi konservasi mammae (BCT). Biasanya dibuat dua insisi terpisah di mammae dan aksila. Mastektomi segmental bertujuan mereseksi sebagian jaringan kelenjar mammae normal di tepi tumor, di bawah mikroskop tak ada invasi tumor di tempat irisan. Lingkup diseksi kelenjar limfe aksilar biasanya juga mencakup jaringan aksila dan kelenjar limfe aksilar kelompok tengah. (5) Mastektomi segmental plus biopsi kelenjar limfe sentinel, metodenya sama dengan di atas. Kelenjar limfe sentinel adalah terminal pertama metastasis limfogen dari karsinoma mammae, saat operasi dilakukan insisi kecil di aksila dan secara tepat

mengangkat kelenjar limfe sentinel, dibiopsi, bila patologik negatif maka operasi dihentikan, bila positif maka dilakukan diseksi kelenjar limfe aksilar. Mastektomi radikal, mastektomi madifikasi, dan mastektomi total dilakukan untuk terapi, sedangkan mastektomi segmental plus diseksi kelenjar limfe alsila maupun plus biopsi kelenjar limfe sentinel termasuk operasi biopsi (Desen, 2008). Radioterapi terutama mempunyai 3 tujuan, yaitu radioterapi murni kuratif, radioterapi adjuvan, dan radioterapi paliatif. Radioterapi murni kuratif terhadap kanker payudara hasilnya kurang ideal, survival 5 tahun 10-37 %. Terutama digunakan untuk pasien dengan kontraindikasi atau menolak operasi. Radioterapi adjuvan menjadi bagian integral penting dari terapi kombinasi. Menurut pengaturan waktu radioterapi pra operasi dan pasca operasi. Radioterapi pra-operasi terutama untuk pasien stadium lanjut lokalisasi, dapat membuat sebagian kanker mammae nonoperabel menjadi yang operabel. Radioterapi pasca operasi adalah radioterapi seluruh mammae (bila perlu ditambah radioterapi kelenjar limfe regional) pasca operasi konservasi mammae dan radioterapi adjuvan pasca mastektomi (Desen, 2008). Dewasa ini indikasi radioterapi pasca mastektomi adalah : diameter tumor primer 5 cm, fasia pektoral terinvasi, jumlah kelenjar limfe aksilar metastatik lebih dari 4 buah dan tepi irisan positif . Radioterapi paliatif terutama untuk terapi paliatif kasus stadium lanjut dengan rekurensi, metastasis. Dalam hal meredakan nyeri efeknya sangat baik. Selain itu kadang kala digunakan radiasi terhadap ovarium bilateral untuk menghambat fungsi ovarium (Desen, 2008). Kemoterapi dibagi menjadi kemoterapi pra-operasi, kemoterapi adjuvan pasca operasi, kemoterapi terhadap kanker payudara stadium lanjut atau rekuran dan metastatik. Kemoterapi pra-operasi, terutama kemoterapi sistemik, bila perlu dapat dilakukan kemoterapi intraarterial, mungkin dapat membuat sebagian kanker mammae lanjut lokal nonoperabel menjadi operabel. Kemoterapi adjuvan pasca operasi, diindikasikan untuk operasi yang relatif luas, terhadap semua pasien karsinoma invasif dengan diameter

terbesar tumor 1 cm. Hanya terhadap pasien lanjut usia dengan ER, PR positif dapat dipertimbangkan hanya diberikan terapi hormonal. Kemoterapi terhadap kanker payudara stadium lanjut atau rekuren dan metastatik sebagian kecil masih memakai regimen CMF, semakin banyak yang memakai kemoterapi kombinasi berbasis golongan antrasiklin . Dewasa ini dilakukan pemeriksaan reseptor estrogen (ER) dan progesteron (PR) dari tumor untuk menentukan efek terapi hormonal. Pasien dengan hasil pemeriksaan positif tergolong kanker mamae tipe bergantung hormon, hasil terapi hormonal baik, pasien dengan hasil tes negatif tergolong kanker mamae tipe tak bergantung hormon, efek terapi hormonal agak kurang. Terapi hormonal terutama mencakup bedah dan hormon. Terapi hormonal bedah terutama adalah ooforektomi (disebut juga kastrasi) terhadap wanita pramenopause, sedangkan adrenalektomi dan hipofisektomi sudah ditinggalkan. Yang sekarang digunakan adalah : (1) obat antiestrogen, seperti tamoksifen, (2) inhibitor aromatase, seperti aminoglutetimid tetapi saat ini obat ini sudah tidak dipakai karena efek sampingnya yang berbahaya, yang sekarang digunakan adalah golongan steroid anastrozol, letrozol, dan golongan steroid eksemestan, (3) obat sejenis LH-RH (luteining hormon-realising hormon), seperti goserelin, (4) obat sejenis profesteron, seperti medroksiprogesteron asetat (MPA) dan megesterol asetat (MA). Yang terbaru adalah terapi biologis, menggunakan herseptin dengan overekspresi terhadap gen cerbB-2 (HER-2). Herseptin adalah antibodi monoklonal hasil teknologi transgenik yang berefek antiprotein HER-2 secara langsung dan menghasilkan efek sitotoksik yang dimediasi sel dan bergantung antibodi, sehingga berefek antitumor . J. PROGNOSIS Banyak faktor yang mempengaruhi prognosis. Tapi yang paling jelas dan berpengaruh terbesar atas prognosis adalah kondisi kelenjar limfe dan stadium. Dari hasil analisis atas data 6263 kasus karsinoma mammae yang operabel di RS Kanker Universitas Zhongshan, survival 5 tahun pasca operasi pada kasus kelenjar limfe negatif dan positif adalah masing-masing 80 % dan 59 %, survival 5 tahun untuk stadium )-I, II dan III adalah masing-masing 92 %, 73 %, dan 47 %. Sedangkan pada yang inoperabel,

survival 5 tahun kebanyakan dilaporkan dalam batas 20 %. Oleh karena itu dalam kondisi dewasa ini, untuk meningkatkan angka kesembuhan kanker payudara kuncinya adalah penemuan dini, diaognosis dini, terapi dini dan tepat . MAMMOGRAFI Mammografi adalah salah satu cara yang dipilih untuk mendeteksi karsinoma mammae, baik pada penderita yang klinis dicurigai karsinoma mammae ataupun pasien dengan tumor kecil non-palpable (occult lession). Indikasi mammografi adalah: 1. klinik curiga kanker payudara dan mengesampingkan karsinoma mammae kontralateral. 2. follow up post mastektomi deteksi second primary di payudara lain. 3. post tindakan breast conserving deteksi dari suatu rekurensi/second primary. Skrining mamografi adalah pemeriksaan X-Ray pada payudara seorang wanita yang tidak ada keluhan/gejala kanker payudara, target skrining adalah untuk mendeteksi adanya kanker payudara dimana massa masih kecil untuk bisa diraba oleh pasien sendiri maupun oleh klinisi. Beberapa penelitian menunjukkan bahwa deteksi adanya kanker payudara yang masih dalam stadium awal, misal pada ductal karsinoma in situ maka keberhasilan terapi mencapai 100 %. The National Cancer Institute di Amerika merekomendasikan bahwa wanita-wanita mulai menerima skrining mamografi pada usia 40 tahun setiap 1-2 tahun sekali dan usia > 50 tahun setiap setahun sekali. Pemeriksaan skrining mammografi dianjurkan pada wanita < 40 tahun kelompok resiko tinggi (riwayat keluarga positif atau terdapat gen mutasi BRCA positif). Dilaksanakan dengan menggunakan sinar x dua proyeksi untuk setiap payudara, yaitu : 1. CC (Cranio Caudal view) 2. MLO (Medio Lateral Oblique view)

untuk diagnostik ditambah dengan LM (Latero Medial view), ML (Medio Lateral view) atau tangentsial view (Marijata, 2006). Kanker payudara mungkin tidak terdiagnosis (non visualized) pada skrining mammografi apabila kanker berukuran sangat kecil, letak di area yang tidak mudah dijangkau image mammografi (di aksila atau di daerah bawah lengan) atau kanker tertutup oleh bayangan lain. Mammografi aman dan dapat mendeteksi kanker 1-2 tahun sebelum seorang dokter dapat meraba adanya benjolan. Walaupun mammografi masih sebagai pegangan standar dalam skrining dan diagnosis kanker payudara tetapi masih belum dapat membedakan penyakit jinak dari keganansan payudara dan kurang akurat bagi pasienpasien dengan payudara yang padat. The American Medical Assosiation (AMA), The American College of Radiology (ACR) dan American Cancer Society (ACS) merekomendasikan pemeriksaan skeining mammografi pada wanita diatas 40 tahun dan menganjurkan CBE (Clinical Breast Examination) dan BSE (Breast Self Examination) untuk usaha dini deteksi kanker payudara. Mammografi dari wanita < 45 Tahun sering sukar untuk diinterpretasi sebab terjadi densitas jaringan kelenjar payudara, tetapi pada wanita postmenopause kebanyakan lebih mudah interpretasinya, sebab terjadi regresi jaringan kelenjar. Karena itu mammografi dapat digunakan sebagai suatu metode deteksi dari suatu populasi program skrining untuk wanita menopausal (Anonim, 2002). Gambaran mammographs yang abnormal terdiri dari, tumor dengan batas tidak tegas dan meluas (spikulae), mikrokalsifikasi (karsinoma intraduktal), dan penebalan kulit/papila. Gambaran mammografi yang tak tampak kelainan, bukan garansi tidak ada karsinoma mammae. Apabila ada suatu (bahkan kecil) kecurigaan klinik karsinoma mammae harus selalu diikuti dengan pemeriksaan histopatologik. Goal dari mammografi adalah mendeteksi kelainan-kelainan kecil pada payudara dimana tidak teraba melalui pemeriksaan fisik (Sabiston, 1995).

Interpretasi untuk mammografi terdiri dari : 0 1 2 Inadequat tindakan diulang Tidak tampak kelainan Lesi benigna/jinak konservatif/observasi 1 tahun, tindakan diulang fisik

diagnostik dan USG 3 Kemungkinan lesi jinak konservatif/observasi 6 bulan, tindakan diulang fisik

diagnostid dan USG 4 5 Kemungkinan maligna tindakan USG dan FNAB atau biopsi Curiga maligna tindakan USG atau FNAB atau biopsi.