LAPORAN KASUS

STASE INTERNA RS.ISLAM CEMPAKA PUTIH

IDENTITAS PASIEN Nama : Tn. Achmad Yani Umur : 45 tahun Tempat Tanggal lahir : Gg Fajar III No. 10 Rt 006/008 Kel. Kartini Kec. Sawah besar Agama : Islam Pekerjaan : Pegawai Swasta Status : Menikah

KU : KT : RPS :

Muntah Darah sejak 2 jam SMRS Nafsu makan menurun, lemas. Muntah Darah sejak 2 jam SMRS muntah berwarna merah hitam , jumlahnya kira-kira setengah gelas, OS muntah setelah makan.OS mengeluh nafsu makan menurun, kadang lidah terasa pahit, lemas dan badan terasa pegal. Sesak, batuk, nyeri menelan, nyeri perut, nyeri dada, demam, menggigil, perut kembung, mimisan, sakit kepala, bengkak pada tubuh, gatal dan ruam pada kulit disangkal.

RPD : RPK :

1 minggu SMRS OS mengeluh lambung perih dan BAB sedikit warna agak hitam keras, hari ini belum BAB. BAK normal warna kuning. OS mengatakan sekitar 2 bulan yang lalu mengeluh nyeri lutut dan untuk mengurangi nyeri jarang mengkonsumsi obat pengurang nyeri. Os tidak mengalami penurunan berat badan. Gastritis (+), Hipertensi, DM, Asma, Penyakit Jantung, Hepatitis disangkal. Hipertensi, DM, Penyakit Jantung, Hepatitis disangkal.

R.obat-obatan

Rpsi

: Belum mengkonsumsi obat untuk mengurangi sakit. : Makan tidak teratur,suka makan pedas ,minum jamu dan coca cola ,tidak merokok,tidak minum alkohol dan kopi.

Keadaan umum Kesadaran Tanda Vital : TD N RR S Status Gizi

: Sakit sedang : Composmentis : 130/90 mmHg :80 x/menit : 18 x/menit : 36 o C : Tidak dilakukan

PARU
Inspeksi Dada simetris Tidak ada retraksi Tidak ada bagian dada yang tertinggal
Palpasi Nyeri tekan (-) Vokal Fremitus ki-=ka( +) Perkusi sonor di seluruh lapang paru, batas paruhepar setinggi ICS 5 Auskultasi Vesikuler Rhonki -/Wheezing -/_

JANTUNG
Inspeksi Ictus cordis tidak terlihat Palpasi Ictus cordis teraba
Perkusi batas jantung sin mid klavikula sinistra ics 5, Jantung kanan linea parasternalis dextra ics 4

Auskultasi Bunyi jantung I dan II murni Murmur (-)

STATUS GENERALIS
Kepala
Normochepal Rambut hitam, tidak rontok, distribusi merata

Mata
Konjungtiva Sklera Reflex cahaya Pupil : anemis (+) : ikterik (-) : (+) : Ishokor

Hidung
Septum deviasi (-), Sekret (-), Epistaksis (-),

Lidah dan Mulut

Lidah tidak kotor

Leher
Pembesaran KGB (-)

Abdomen
Inspeksi
Perut simetris

Palpasi
Nyeri tekan (-) Hepatomegali (-) Splenomegali (-)

Perkusi Timpani Shifthing dulness(-)

: Atas : -/: hangat : -/-

Auskultasi
Bising Usus (+)

Ekstremitas Sianosis Akral Edema

Bawah -/hangat -/-

Tanggal : 30 Januari 2011

Pemeriksaan HEMATOLOGI Hemoglobin Jumlah Leukosit Jumlah Trombosit Hematokrit Kimia klinik SGOT (AST) SGPT (ALT) Ureum darah Kreatinin darah Bilirubin total Bilirubin Direks Elektrolit Natrium Kalium Klor Hasil L 9,8 H 26,2 356 30

23 31 H 76 0,7 0,6 0,2 142 4,3 104

Tn. A,45 tahun MRS tanggal 30 Januari 2011 Pukul 21.40. OS mengeluh muntah darah warna hitam kira-kira setengah gelas muntah setelah makan sejak 2 jam SMRS, nafsu makan menurun, kadang lidah terasa pahit,lemas. 1 minggu SMRS OS mengeluh lambung perih dan BAB sedikit warna agak hitam keras. Pada PF konjungtiva anemis. Pemeriksaan Lab Hemoglobin L 9,8, Leukosit H 26,2.

1. 2.

Hematemesis Anemia

Berdasarkan anamnesis OS mengeluh muntah darah warna hitam kira-kira setengah gelas muntah setelah makan, os mempunyai riwayat gastritis . Pemeriksaan Lab : Leukosit H 26,2,. Maka dipikirkan : WD : Ulkus peptikum DD : Tumor gaster Varises Esofagus R. Dx : Endoskopi Biopsi

R. th :IVFD asering vit K Omeprazol amoksisiklin klaritromisin

Berdasarkan anamnesis os mengeluh lemas, pada pemeriksaan fisik didaptkan konjungtiva anemis dan hasil laboratorium Hb 9,8.Maka dipikirkan : WD : anemia e.c perdarahan masif DD :

Tanggal 31-0111

P Rx diagnostik : endoskopi Rx Th: Infus asering Omeprazol Amoksisilin Klaritromisin Vit K Rx diagnostik : cek Hb Rx Th:Infus asering Omeprazol Amoksisilin Klaritromisin Vit K

Os Konjungtiva Ulkus peptikum mengelu anemis h lemas,m untah ()

1-022011

lemas

Konjungtiva Ulkus peptikum anemis

03-02-2011 Lemas,Munta h(-)

Hasil lab : Hb 7,6 Rx Th : Transfusi Vit K Omeprazol Amoksisiklin Klaritromisin Rx diagnostik : Cek Hb post transfusi

04-02-2011 Lemas(),Muntah(-)\ ,os tampak sakit ringan

Hasil lab 11,1

Rx th : omeprazol Amoksisiklin Klaritromisin

Secara anatomis didefinisikan sebagai suatu defek mukosa/submukosa yang berbatas tegas dapat menembus muskularis mukosa sampai serosa sehingga dapat terjadi perforasi.

Secara klinis , suatu tukak adalah hilangnya epitel superfisial ata lapisan lebih dalam dengan diameter > 5mm yang dapat diamati secara endoskopi atau radiologis.

Helicobacter pylori OAINS Hipersekresi asam lambung Merokok

OAINS

Asam Hcl + Papsin

Tukak Peptik Defensif

stress

HP

Inflamasi

Nyeri di ulu hati Rasa tidak nyaman disertai muntah. Tukak duodeni : rasa sakit timbul waktu pasien merasa lapar,rasa sakit dapat membangnkan pasien tengah malam, rasa sakit hilang setelah minum antasid.

Pada tukak gaster rasa sakit timbul setelah makan, berbeda dengan tukak duodeni yang merasa enak setelah makan.

Non-medikamentosa : - istirahat - tidak merokok Medikamentosa Coloid bismuth subsitrat Ranitidin Omeprazol Antibiotik

Perdarahan : hematemesis/melena dengan tanda syok apabila perdarahan masif dan perdarahan tersembunyi yang kronik menyebabkan anemia defisiensi Fe. Perforasi : nyeri perut menyeluruh sebagai tanda peritonitis. Bising usus (-) Keganasan dalam duodenum.

Normalnya asam bebas yang telah disekresikan ke dalam lambung didifusi kembali secara perlahan-lahan di dalam jaringan Difusi yang cepat menyebabkan reaksi peradangan di dalam jaringan sehingga menimbulkan kerusakan dan perdarahan. Difusi yang cepat ini disebabkan oleh lemahnya barier mukosa lambung

. Melemahnya baier mukosa lambung dapat sebabkan oleh: 1. Alkhohol 2. Obat-obatan seperti asam salisilat 3. Asam empedu (aliran balik cairan empedu ke duodenum akibat rokok)

Ciri khas dari ulkus adalah cenderung sembuh dan kambuh kembali. Gejalanya bervariasi tergantung dari lokasinya dan usia penderita. Anak-anak dan usia lanjut bisa tidak memiliki gejala yang umum atau bisa tidak memiliki gejala sama sekali. Ulkus ditemukan hanya setelah terjadinya komplikasi. Hanya separuh dari penderita yang memiliki gejala khas dari ulkus duodenalis, yaitu nyeri lambung, perih, panas, sakit, rasa perut kosong dan lapar. Nyeri cenderung dirasakan pada saat perut kkosong. Keluhan biasanya tidak timbul pada saat bangun tidur pagi, tetapi baru dirasakan beberapa saat kemudian.

Nyeri dirasakan terus menerus, sifatnya ringan atau agak berat dan terlokalisir di tempat tertentu, yaitu hampir selalu dirasakan tepat dibawah tulang dada. Minum susu, makan atau minum antasid bisa mengurangi nyeri, tetapi nyeri biasanya akan kembali dirasakan dalam 2-3 jam kemudian.

Penderita sering terbangun pada jam 1-2 pagi karena nyeri. Nyeri sering muncul satu kali atau lebih dalam satu hari, selama satu sampai beberapa minggu dan kemudian bisa menghilang tanpa pengobatan. Tetapi nyeri biasanya akan kambuh kembali, dalam 2 tahun pertama dan kadang setelah beberapa tahun. Penderita biasanya memiliki pola tertentu dan mereka mengetahui kapan kekambuhan akan terjadi (biasanya selama mengalami stres).

Gejala ulkus gastrikum seringkali tidak memiliki pola yang sama dengan ulkus duodenalis. Makan bisa menyebabkan timbulnya nyeri, bukan mengurangi nyeri. Ulkus gastrikum cenderung menyebabkan pembengkakan jaringan yang menuju ke usus halus, sehingga bisa menghalangi lewatnya makanan yang berasal dari lambung. Hal ini bisa menyebabkan perut kembung, mual atau muntah setelah makan.

Sebagian besar ulkus bisa disembuhkan tanpa disertai komplikasi lanjut. Tetapi pada beberapa kasus, ulkus peptikum bisa menyebabkan komplikasi yang bisa berakibat fatal, seperti penetrasi, perforasi, perdarahan dan penyumbatan.

Penetrasi. Sebuah ulkus dapat menembus dinding otot dari lambung atau duodenum dan sampai ke organ lain yang berdekatan, seperti hati atau pankreas. Hal ini akan menyebabkan nyeri tajam yang hebat dan menetap, yang bisa dirasakan diluar daerah yang terkena (misalnya di punggung, karena ulkus duodenalis telah menembus pankreas). Nyeri akan bertambah jika penderita merubah posisinya. Jika pemberian obat tidak berhasil mengatasi keadaan ini, mungkin perlu dilakukan pembedahan.

Perforasi. Ulkus di permukaan depan duodenum atau (lebih jarang) di lambung bisa menembus dindingnya dan membentuk lubang terbuka ke rongga perut. Nyeri dirasakan secara tiba-tiba, sangat hebat dan terus menerus, dan dengan segera menyebar ke seluruh perut. Penderita juga bisa merasakan nyeri pada salah satu atau kedua bahu, yang akan bertambah berat jika penderita menghela nafas dalam.

Perubahan posisi akan memperburuk nyeri sehingga penderita seringkali mencoba untuk berbaring mematung. Bila ditekan, perut terasa nyeri. Demam menunjukkan adanya infeksi di dalam perut. Jika tidak segera diatasi bisa terjadi syok. Keadaan ini memerlukan tindakan pembedahan segera dan pemberian antibiotik intravena.

Perdarahan adalah komplikasi yang paling sering terjadi. Gejala dari perdarahan karena ulkus adalah: - muntah darah segar atau gumpalan coklat kemerahan yang berasal dari makanan yang sebagian telah dicerna, yang menyerupai endapan kopi - tinja berwarna kehitaman atau tinja berdarah. Dengan endoskopi dilakukan kauterisasi ulkus. .

Bila sumber perdarahan tidak dapat ditemukan dan perdarahan tidak hebat, diberikan pengobatan dengan antagonis-H2 dan antasid. Penderita juga dipuasakan dan diinfus, agar saluran pencernaan dapat beristirahat. Bila perdarahan hebat atau menetap, dengan endoskopi dapat disuntikkan bahan yang bisa menyebabkan pembekuan. Jika hal ini gagal, diperlukan pembedahan

Pembengkakan atau jaringan yang meradang di sekitar ulkus atau jaringan parut karena ulkus sebelumnya, bisa mempersempit lubang di ujung lambung atau mempersempit duodenum. Penderita akan mengalami muntah berulang, dan seringkali memuntahkan sejumlah besar makanan yang dimakan beberapa jam sebelumnya.

Gejala lainnya adalah rasa penuh di perut, perut kembung dan berkurangnya nafsu makan. Lama-lama muntah bisa menyebabkan penurunan berat badan, dehidrasi dan ketidakseimbangan mineral tubuh. Mengatasi ulkus bisa mengurangi penyumbatan, tetapi penyumbatan yang berat memerlukan tindakan endoskopik atu pembedahan.

Antasida Antagonis H2 PPI Pembedahan

Pemeriksaan HEMATOLOGI Hemoglobin Jumlah Leukosit Jumlah Trombosit Hematokrit Kimia klinik SGOT (AST) SGPT (ALT) Ureum darah Kreatinin darah Bilirubin total Bilirubin Direks Elektrolit Natrium Kalium Klor

Hasil L 9,8 H 26,2 356 30

23 31 H 76 0,7 0,6 0,2 142 4,3 104