1.- Qu edad tiene?

_______
Sexo

Talla_____

Peso ______

Ocupacin ____________________________________.
Estudios:
Iletrado
Completa

Prim. Completa

Prim. Incompleta

Sec. Incompleta
Incompleto

Tcnico completo

Superior completo

Superior Incompleta

2.- Vive solo?

SI

Sec.
Tcnico

NO

Si su respuesta es no diga con quien vive usted

Padres
Abuelos
Otros________________

Hermanos

3.- Sufre alguna enfermedad crnica?

Hijos

SI

NO

Cul?
Diabetes
Asma

Cncer

Hipertensin

4.- Es alrgico a algn medicamento?

Colesterol

SI

NO

Si su respuesta es SI diga a cual

____________________________________

5.- Cul de los principales alimentos consume usted al da?

Desayuno
Cena

Almuerzo

Lonche

6.- Alimentos que usted consume:

Leche, queso y yogurt

SI
SI
SI
SI
SI
SI

NO
NO
NO
NO
NO
NO

Carne, pollo, hgado

Menestras y legumbres
Cereales, tubrculos
Frutas y verduras
Frituras, bocaditos

*Estndar 1) Diaria
5)espordico

2)3v/semana

3)2 a 3v/da

4)5v/da