Nama NIM Pembimbing Stase Masa Kepaniteraan Tugas

: Siti Nurhayati : 20079730113 : dr. Dian Nurul Al- Amini, Sp. THT : THT RSIJ Sukapura : 17 Februari 2014 23 November 2014 : Psikomotor

A. Identitas Nama Usia Alamat Pekerjaan Agama Suku : Nn. H H : 25 tahun : Jl. Tipar RT 001 : Karyawati : Islam : Jawa

Tanggal berobat : 20 Februari 2014

B. Anamnesis

Keluhan utama Hidung tersumbat sejak + 2 minggu yang lalu.

Keluhan tambahan Keluar ingus, gatal, hidung kadang berair, batuk, bersin-bersin

Riwayat penyakit sekarang Pasien datang dengan hidung mampet sejak 2 minggu yang lalu. Hidung mampet lebih sering timbul saat malam hari pada saat tidur, dan cuaca dingin. Hidung mampet hanya di rasa di hidung sebelah kiri, hidung mampet disertai dengan keluarnya cairan bening, encer, dan tidak berbau dari hidung. Hidung terasa gatal. Penciuman masih seperti biasa. Kadang timbul bersinbersin terutama di pagi hari. Telinga sakit disangkal, keluar cairan pada telinga disangkal. Batuk

disangkal. Nyeri tenggorokan disangkal. Sakit kepala, demam, mual dan muntah disangkal. Mata tidak terasa gatal dan tidak berair. Pasien mengeluhkan sering pilek dan jika berobat akan kambuh lagi. Terutama jika musim hujan datang.

Riwayat penyakit dahulu Sebelumnya pasien pernah mengalami keluhan seperti ini. Keluhan dirasakan hilang timbul sejak 1,5 tahun yang lalu. Asma disangkal

Riwayat penyakit keluarga Di keluarga tidak ada yang memiliki keluhan yang sama dengan pasien. Asma disangkal

Riwayat pengobatan Pasien pernah berobat sebelumnya hanya minum obat pilek warung

Riwayat alergi Alergi cuaca dingin (+) Alergi obat disangkal Alergi makanan disangkal

Riwayat psikososial Pasien bekerja sebagai pegawai pabrik garmen Kebiasaan mengkonsumsi es minuman dingin dan goreng-gorengan.

C. Pemeriksaan Fisik Keadaan Umum Kesadaran Tanda-tanda vital : Tampak sakit ringan : Compos mentis : TD = 120/80 mmHg P = 20 x/mnt

N = 80 x/mnt, reguler, isi cukup S 1. Status Generalis Kepala Mata : Normosefal : Konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-), pupil isokor, cahaya (+/+) Toraks : Bentuk dan pergerakkan simetris (+/+) refleks = 36,4 C (axila)

Paru & Jantung Dalam batas normal Abdomen Dalam batas normal Ekstremitas Atas : Hangat (+/+), edema (-/-), RCT < 2 dtk, sianosis (-/-)

Bawah : Hangat (+/+), edema (-/-), RCT < 2 dtk, sianosis (-/-)

2. Status Lokalis THT a. Telinga Telinga kanan Normotia Tanda radang (-) Sekret (-) Nyeri tekan aurikula (-) Nyeri tarik aurikula (-) Nyeri tragus(-) Lapang Serumen (+)kecoklatan Tanda radang (-) Tertutup oleh serumen Tidak dilakukan Membran timpani Tes Bisik MAE Aurikula Telinga Kiri Normotia Tanda radang (-) Sekret (-) Nyeri tekan aurikula (-) Nyeri tarik aurikula (-) Nyeri tragus(-) Lapang Serumen (+)kecoklatan Tanda radang (-) Tertutup oleh serumen Tidak dilakukan

+ Tidak ada laterlisasi Sama dengan pemeriksa b. Hidung Hidung kanan Edema (+) Sekret (+) serous Hipertropi (+/+) Hiperemis (+) Livid (+/+)

Rinne Weber Schwabah

+ Tidak ada laterlisasi Sama dengan pemeriksa

Kavum nasi Mukosa

Hidung Kiri Edema (+) Sekret (+) serous

Konka

Hipertropi (+/+) Hiperemis (+) Livid (+/+)

Lurus (-) (+)

Septum Nasi Massa Pasase Udara

Lurus (-) (+)

Transiluminasi Sinus paranasal

: Tidak dilakukan : a) Nyeri tekan pipi (-/-) b) Nyeri tekan dahi (-/-)

c.

Tenggorok 1) NP : Rinoskopi posterior tidak dilakukan 2) OP : a) Mukosa (1) Tenang (2) Granul b) Tonsil (1) Ukuran TI/TI (2) Hiperemis (-/-) (3) Kripta melebar (-/-) (4) Detritus (-/-) (+/+) (-/-)

(5) Perlengketan (-/-) 3) LP : Laringoskopi indirek tidak dilakukan d. Leher :

1). Pembesaran KGB a) Submental (-/-) b) Submandibula (-/-) c) Pre aurikuler (-/-) d) Post aurikuler (-/-) e) Jugularis superior, media, inferior (-/-) f) Supra klavikula (-/-) g) Supra sternal (-/-) 2). Pembesaran kel.tiroid (-/-)

D. Resume Pasien datang ke Poliklinik THT RSIJ Sukapura dengan hidung mampet sejak 2 minggu yang lalu. Hidung mampet lebih sering timbul saat malam hari pada saat tidur, dan cuaca dingin. Hidung mampet hanya di rasa di hidung sebelah kiri, hidung mampet disertai dengan keluarnya cairan bening, encer, dan tidak berbau dari hidung. Hidung terasa gatal. Kadang timbul bersinbersin terutama di pagi hari. Pasien mengeluhkan sering pilek dan jika berobat akan kambuh lagi. Terutama jika musim hujan datang.

Pada pemeriksaan fisik di dapatkan nadi 80 x/mnt, pernafasan 20 x/mnt, suhu normal, status generalis dalam batas normal, status lokalis didapatkan pada KAE terdapat serumen AS AD, mukosa kavum nasi edema (+/+), sekret serous (+/+), dan livid (+/+). Pada konka didapatkan hipertropi (+/+) Hiperemis (+/+).

E. Diagnosis 1. Diagnosis kerja Rinitis alergi 2. Diagnosis banding a. Rinitis alergi

b. Rinitis vasomotor

F. Rencana pemeriksaan penunjang 1. Tes alergi G. Penatalaksanaan 1. Nonmedikamentosa a. b. c. d. Menghindari faktor pencetus Jaga daya tahan tubuh Rutin berolah raga Memperbaiki ventilasi dan kebersihan rumah

2.

Medikamentosa a. b. c. d. Antihistamin Mukolitik Kortikosteroid Imunoterapi : Cefixime tab 100 mg 2 dd 1 : Nalgestin tab 30 mg 3 dd 1 : iliadin spray 2 dd 2 semprot

H. Prognosis 1. Ad vitam : dubia ad bonam

2. Ad functionam : dubia ad bonam 3. Ad sanactionam : dubia ad bonam