PRESENTASI KASUS

KOLESISTITIS AKUT

Disusun untuk Memenuhi Sebagian Syarat Mengikuti Ujian Kepaniteraan Klinik di Bagian Ilmu Radiologi Rumah Sakit Umum Daerah Saras Husada Purworejo

Disusun oleh: Retno Puspitaningtyas Diajukan kepada: dr. Tuti Widowati, Sp. Rad 20060310142

SMF RADIOLOGI RSUD SARAS HUSADA PURWOREJO FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH YOGYAKARTA 2011

HALAMAN PENGESAHAN

KOLESISTITIS AKUT

Disusun oleh: Retno Puspitaningtyas 20060310142

Disetujui dan disahkan pada tanggal: Dokter Pembimbing

November 2011

dr. Tuti Widowati, Sp. Rad

SMF RADIOLOGI RSUD SARAS HUSADA PURWOREJO FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH YOGYAKARTA 2011

PRESENTASI KASUS
IDENTITAS

Nama Penderita Jenis Kelamin Umur Alamat Pekerjaan Tanggal Masuk RS Bangsal Perawatan

: Tn. S : Laki-laki : 47 tahun : Semawung Daleman, Kutoarjo, Purworejo : Petani : 26 Oktober 2011 : Dahlia

ANAMNESIS

31/10/2011 (Auto-anamnesis dengan pasien) Keluhan Utama Sesek di perut

Keluhan Tambahan Mual, muntah, lemas, sesak nafas

Riwayat Penyakit Sekarang 1 hari SMRS pasien merasakan sesek di perut, sesak seperti ada yang mengganjal di perut disertai mual muntah. Sesek dirasakan terus menerus dan memberat saat duduk dan bernafas. Demam (-), BAB normal, BAK normal. Pasien kemudian berobat ke Puskesmas Semawung Daleman dan dirujuk ke RSUD Saras Husada Purworejo dengan diagnosis IHD. Pasien sudah mendapat terapi Digoxin, ISDN, Antasid, dan Aminofilin. HMRS selain sesek di perut, pasien juga mengeluhkan sesak nafas saat bekerja lebih berat, dan perubahan posisi dari berdiri ke duduk atau duduk ke tidur. Pasien memiliki kebiasaan tidur dengan 2 bantal.

Riwayat Penyakit Dahulu Episode sebelumnya (-) Mondok di RS (+) pada tahun 2008 dan didiagnosis sakit jantung. Diabetes melitus (-),hipertensi (-), penyakit ginjal (-), alergi obat (-).

Riwayat Penyakit Keluarga Diabetes melitus (-), penyakit jantung (-), hipertensi (-), penyakit ginjal (-), alergi obat (-), penyakit hati (-), penyakit yang sama (-).

Riwayat Pribadi Merokok (-), alkohol (-), kerja berat (-)

Anamnesis Sistem Cerebrospinal Cardiovaskuler Respiratorus Gastrointestinal : Sadar (+), nyeri kepala (-) : Nyeri dada (-), berdebar-debar (+) : Sesak nafas (+), batuk (-) : Nyeri perut (+), mual (+), muntah (-), BAB (+) normal, makan (+), minum (+) Urogenital Integumentum Muskuloskeletal : Nyeri berkemih (-), BAK (+) normal : Tidak terdapat keluhan : Bengkak pada kedua kaki

PEMERIKSAAN FISIK

Keadaan Umum Tampak seorang laki-laki sesuai umur. Kesadaran: Sadar penuh (compos mentis)

Tanda Vital Tekanan Darah (S/D) : 130/80 mmHg Nadi Respirasi Suhu : 119 x/ menit : 16 x/ menit : 36,5O C

Status Generalis Kepala Bentuk Wajah Mata : normocephal, tumor (-), radang (-), bekas luka (-) : simetris : conjungtiva anemis (-/-), sclera ikterik (-/-), oedema palpebra (-/-), pupil isokhor (+/+) dengan diameter + 2mm Telinga Hidung Leher Peningkatan JVP (+), pembesaran lnn (-), kelenjar tiroid tidak teraba, massa (-) Dada (paru) Inspeksi Palpasi Perkusi Auskultasi : simetris (ka=ki), retraksi (-/-) : vocal fremitus (ka=ki), ketinggalan gerak (-/-) : sonor (+/+) : SD vesikuler (ka=ki), ST ronkhi basah (-/-), wheezing (-) Dada (jantung) Inspeksi Palpasi Perkusi : Ictus cordis tampak di SIC V lateral LMC : Ictus cordis teraba di SIC V lateral LMC : batas kanan atas di SIC II LPS dextra batas kiri atas di SIC II LPS sinistra batas kanan bawah di SIC V LPS dextra batas kiri bawah di SIC V LMC sinistra Auskultasi Perut Inspeksi Auskultasi Perkusi Palpasi : datar, jejas (-) : peristaltik (+) normal : timpani di keempat kuadran (+) : supel, NT (+) di kuadran kanan atas, undulasi (-), hepar teraba 2 jari di bawah arcus costa, Muphys sign (+) lien tidak teraba Alat gerak Superior Inferior : hangat (+/+), edema (-/-), sianosis (-/-), deformitas (-/-) : hangat (+/+), edema pitting (+/+), sianosis (-/-), deformitas (-/-) : S1>S2 irreguler, gallop (+), bising (-) : discharge (-/-), deformitas (-/-) : napas cuping hidung (-), discharge (-/-), deformitas (-)

DIAGNOSIS BANDING Kolesistitis DD Pankreatitis DD Hepatitis DD Kolelithiasis DD Gastritis DD Infark miokard Dekompensasi Kordis

PEMERIKSAAN PENUNJANG Laboratorium AL 7.84 AE 4.67 Hb 13.5 Hct 38.5 AT 217 GDS Ureum Creatinin SGOT SGPT 103/L 106/ L g/dL % 103/ L 164 37 1.28 37 33 ( 6 - 17 ( 3.9 5.9 ( 11.5 13.5 ( 34 40 ( 150 400 Cholesterol Trigliserida Asam Urat HbsAg 103/L ) 106/ L) g/dL ) % ) 103/ L) 113 71 10.9 (-)

Kalium Natrium Klorida

4.2 145 102

Elektrokardiogram Interpretasi: VES

USG UPPER ABDOMEN Hepar: Normoechoic, tak tampak lesi hiper/hipoechoic, sudut tumpul, tepi licin VF: Normoechoic, dinding double layer Tampak fluid free cavum

peritoneum Ren dextra et sinistra: Normoechoic, SPC tak melebar Lien: Normoechic, ukuran normal Kesan: Hepatomegali, Ascites, Kolesistitis akut Kedua ren dan lien normal

DIAGNOSIS KERJA Kolesistitis akut Hepatomegali, ascites e.c dekompensasi kordis

TERAPI Inj. Ampisilin-sulbactam 4x3 g Inj. Ranitidin 2x25 mg Inj. Ondansetron 3x4 mg Inj. Kertorolac 3x10 mg

PROGNOSIS Dubia et bonam

TINJAUAN PUSTAKA
Anatomi Kandung Empedu Kandung empedu normal berbentuk kista berdinding tipis dempet pada bagian bawah dan medial dari lobus kanan hepar. Kadang-kadang intrahepatik. Duktus sistikus berhubungan dengan kandung empedu dan bersama duktus hepatikus membentuk duktus koledokus. Duktus koledokus berjalan ke arah kaudal akhirnya berhubungan pada caput pankreas dan berakhir pada papila vateri di dalam duodenum. Duktus pankreatikus biasanya bergabung dengan duktus koledokus proksimal dari papila. Kecuali distal, duktus biliaris mempunyai jaringan elastis lain daripada dinding otot. Di distal ada otot (Oddis) sphincter melibatkan duktus dalam area pendek tepat proksimal dari papila.

Fisiologi Fungsi kandung empedu adalah tempat penyimpanan dan pemekatan empedu. Kontraksi dari kandung empedu dan relaksasi dari sphincter Oddi dimediasi oleh hormon kolesistokinin yang disebabkan oleh dinding duodenum sebagai reaksi dari lemak intramural dan asam amino.

Kolesistitis Akut Kolesistitis akut atau radang kandung empedu adalah reaksi inflamasi akut dinding kadung empedu yang disertai keluhan nyeri perut kanan atas, nyeri tekan, dan demam.

Etiologi dan Patofisiologi Faktor yang mempengaruhi timbulnya serangan kolesistitis akut adalah stasis cairan empedu, infeksi kuman, dan iskemia dinding kandung empedu. Penyebab utama kolesistitis akut adalah batu kandung empedu (90%) yang terletak di duktus sistikus yang menyebabkan stasis cairan empedu, sedangkan sebagian kecil kasus timbul tanpa adanya batu empedu (kolesistitis akut akalkulus). Bagaimana stasis di duktus sistikus dapat menyebabkan kolesistitis akut masih belum jelas. Diperkirakan banyak faktor yang berpengaruh, seperti kepekatan cairan empedu, kolesterol, lisolesitin, dan prostaglandin yang merusak lapisan mukosa dinding kandung empedu diikuti oleh reaksi inflamasi dan supurasi.

Kolesistitis akut akalkulus dapat timbul pada pasien yang dirawat cukup lama dan mendapat nutrisi parenteral, pada sumbatan karena keganasan dinding empedu, batu di saluran empedu atau merupakan salah satu komplikasi penyakit lain seperti demam tifoid dan diabetes mellitus.

Gejala Klinis Keluhan yang agak khas untuk serangan kolesistitis akut adalah kolik perut di sebelah kanan atas atau epigastrium dan nyeri tekan serta kenaikan suhu tubuh. Kadang-kadang rasa sakit menjalar ke pundak atau skapula kanan dan dapat berlangsung selama 60 menit tanpa reda. Berat ringannya keluhan sangat bervariasi tergantung dari adanya kelainan inflamasi yang ringan sampai dengan gangren atau perforasi kandung empedu. Pada pemeriksaan fisik teraba massa kandung empedu, nyeri tekan disertai tandatanda peritonitis lokal (tanda Murphy). Ikterus dijumpai pada 20% kasus, umumnya derajat ringan (bilirubin < 4 mgdl). Apabila kadar bilirubin tinggi, perlu dipikirkan adanya batu saluran empedu ekstra hepatik. Pemeriksaan laboratorim menunjukkan adanya leukositosis serta kemungkinan adanya peninggian serum transaminase dan fosfatase alkali. Apabila keluhan nyeri bertambah hebat disertai suhu tinggi dan menggigil serta leukositosis berat, kemunginan terjadi empiema dan perforasi kandung empedu perlu dipertimbangkan.

Diagnosis Foto polos abdomen tidak dapat memperlihatkan gambaran adanya kolesistitis akut. Hanya pada 15% pasien kemungkinan dapat terlihat batu tidak tembus pandang (radioopak) oleh karena mengandung kalsium cukup banyak. Kolesistografi oral tidak dapat memperlihatkan gambaran kandung empedu bila ada obstruksi sehingga pemeriksaan ini tidak bermanfaat pada kolesistitis akut. Pemeriksaan ultrasonografi (USG) sebaiknya dikerjakan secara rutin dan sangat bermanfaat untuk memperlihatkan besar, bentuk, penebalan dinding kandung empedu, batu dan saluran empedu ekstra hepatik. Nilai kepekaan dan ketepatan USG mencapai 90-95%. Skintigrafi saluran empedu mempergunakan za radioaktif HIDA atau 99n Tc6 Iminodiacetic acid mempunyai nilai sedikit lebih rendah daripada USG tetapi teknik ini tidak mudah. Terlihatnya gambaran duktus koledokus tanpa adanya gambaran kandung empedu pada pemeriksaan kolesistografi oral atau skintigrafi sangat menyokong kolesistitis akut.

Pemeriksaan

CT-Scan

abdomen

kurang

sensitif

dan

mahal

tapi

mampu

memperlihatkan adanya abses perikolesistik yang masih kecil yang mungkin tidak terlihat pada pemeriksaan USG.

Pengobatan Pengobatan umum termasuk istirahat total, pemberian nutrisi parenteral, diet ringan, obat penghilang rasa nyeri seperti petidin dan antispasmodik. Pemberian antibiotik pada fase awal sangat penting untuk mencegah komplikasi peritonitis, kolangitis, dan sepsis. Golongan ampisilin, sefalosporin, dan metronidazol cukup memadai untuk mematikan kuman-kuman yang umum terdapat pada kolesistitis akut seperti E. coli, Streptococcus faecalis, dan Klebsiella. Saat kapan dilakukan tindakan kolesistektomi masih diperdebatkan, apakah sebaiknya dilakukan secepatnya (3 hari) atau ditunggu 6-8 minggu setelah terapi konservatif dan keadaan umum pasien lebih baik. Prognosis Penyembuhan spontan pada 85% kasus, sekalipun kandung empedu masih tebal, fibrotik, penuh dengan batu dan tidak berfungsi lagi. Tidak jarang terjadi kolesistitis rekuren. Kadang kolesistitis akut berkembang cepat menjadi gangren, empiema, dan perforasi kandung empedu, fisitel, abses hati dan peritonitis umum. Ini bisa dicegah dengan pemberian antibiotik yang adekuat pada awal serangan. Tindakan bedah akut pada pasien >75 tahun mempunyai prognosis buruk, bisa terjadi komplikasi pasca bedah

Diagnosis Kolesistitis Akut dengan Pemeriksaan Radiologis Ultrasonografi dan skintigrafi adalah nilai yang paling berharga untuk klinisi. Gambaran ultrasound dari kolesistitis akut dapat dibagi dalam tanda primer dan tanda sekunder. Tanda primer yaitu batu kandung empedu. Tanda sekunder adalah penebalan fokal kandung empedu, dinding kandung empedu menebal; lapisan sonolusen di dalam dinding kandung empedu, dan distensi kandung empedu. Ultrasonografi adalah pemeriksaan radiologi yang paling unggul pada pasien dengan nyeri akut di abdomen kanan atas, keuntungan besar lain dari ultrasound adalah kemampuannya untuk memperlihatkan anatomi di sekitar kandung empedu. Tanda utama pada kolesistitis akut adalah sering ditemukan batu, penebalan dinding kandung empedu, hidrops, dan kadang-kadang terlihat eko cairan di sekelilingnya yang menandakan adanya

perikolesistitis atau perforasi. Sering diikuti nyeri pada penekanan dengan transduser yang dikenal sebagai Morgan sign positif atau positive tranducer sign. Ultrasonografi kandung empedu dapat memperlihatkan edema dan penebalan dinding kandung empedu, tetapi ini dapat normal, kemudian harus dilakukan pemeriksaan koleskintigrafi. Kekurangan dari uptake bahan radioaktif dalam kandung empedu sangat menyokong diagnosa klinik. Gambaran kolesistitis akut pada skintigrafi yaitu tidak adanya aktivitas kandung empedu, visualisasi dari kandung empedu terlambat, gambaran obstruksi. Komplikasi kolesisitis akut bermacam-macam termasuk empyema kandung empedu, kolesistitis gangrenosa, perforasi, dan koleksi perikolesistik. CT juga berguna untuk mendemonstrasikan komplikasi kolesistitis. Gambaran batu di dalam kandung empedu dapat dilihat tegas dengan CT-Scan.

PEMBAHASAN
Tn. S, 47 tahun, datang dengan keluhan sesek di perut kanan atas, mual, muntah, lemas, dan sesak nafas. 1 hari SMRS pasien merasakan sesek di perut, kemudian berobat ke Puskesmas Semawung Daleman. Pasien kemudian dirujuk ke RSUD Saras Husada Purworejo dengan diagnosis IHD. Pasien sudah mendapat terapi Digoxin, ISDN, Antasid, dan Aminofilin. Dari anamnesis juga diperoleh keterangan bahwa pasien sudah terdiagnosis penyakit jantung pada tahun 2008. Pada pemeriksaan fisik ditemukan adanya nyeri tekan perut kanan atas, Murphys sign positif, hepatomegali, S3 gallop, dan edema pada kaki. Dari anamnesis dan pemeriksaan fisik diperoleh diagnosis banding kolelithiasis, kolesistitis, hepatitis, pankreatitis, dan infark miokard pada pasien dengan dekompensasi kordis. Kemudian dilakukan pemeriksaan penunjang laboratorium, EKG, dan USG abdomen atas. Hasil laboratorium dalam batas normal kecuali adanya peningkatan asam urat. Hasil EKG menunjukkan adanya VES. Pemeriksaan radiologis pada pasien ini memegang peranan penting untuk menegakkan diagnosis kolelithiasis, kolesistitis, hepatitis, atau pankreatitis. Gambaran USG abdomen atas yaitu sudut tumpul pada hepar, dinding double layer pada vesika felea (kandung empedu), dan tampak fluid free cavum peritoneum dengan kesan hepatomegali, ascites, dan kolesistitis akut.

KESIMPULAN
Pada kasus kolesistitis akut, pemeriksaan penunjang radiologi dengan ultrasonografi merupakan pemeriksaan penunjang yang penting dengan sensitivitas dan spesivitas tinggi dan tidak invasif.

DAFTAR PUSTAKA
1. Chapman S., Nakielny R. 1988. Aids to Radiological Differential Diagnosis. London: Bailliere Tindall 2. Majdawati, Ana. 2009. Panduan Kepaniteraan Klinik Ilmu Radiologi. Yogyakarta: UMY 3. Rasad, Sjahriar. 2005. Radiologi Diagnostik Edisi Kedua. Jakarta: FKUI 4. Sudoyo, Aru W. 2007. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam Jilid I Edisi IV. Pusat Penerbitan Ilmu Penyakit Dalam, FK UI, Jakarta.