Difteria (DPT/Pentavalente acelular)

Es una enfermedad aguda mediada por toxinas de Corynebcacterium diphteria. Fue descrita en el siglo V a.C. por Hipocrates y se describen epidemias desde el siglo VI d.C. La bacteria se observ por primera vez en membranas diftricas por Klebs en 1883 y se cultiv por Lffler en 1884. La antitoxina fue inventada a finales del siglo XIX y el toxoide fue desarrollado en los 20 s (1920s).

C. diphteriae

Se trata de un bacilo gram positivo. La produccin de la toxina diftrica ocurre cuando la bacteria es lisogenizada (infectada) por un virus especifico con la informacin gentica para la toxina. El medio de cultivo requiere telurito potsico. Si se asla se debe distinguir de otras Corynebcaterias que habitan la nasofaringe y la piel normalmente. Tiene tres biotipos: gravis, intermedius y mitis. La enfermedad mas severa es asociada al biotipo gravis, pero cualquiera produce la toxina. Todos los aslamentos de C. diphteriae deben ser examinadas para toxigenicidad. Patogenesis Las personas suceptibles pueden adquirir el bacilo difterico toxigenico en la nasofaringe. El organismo produce una toxina que ibhibe la sntesis protica y es responsable de la destruccin tisular local y la formacinde membrana. La toxina producida en el sitio de la membrana es absorbida en el torrente sanguneo y distribuida a los tejidos corporales. La toxina es responsable de las complicaciones de miocarditis y neuritis y puede causar trombocitopenia y proteinuria. La enfermedad clnica asociada con cepas no productoras de toxina es generalmente leve. Cuadro clinico El periodo de incubacin es de 2-5 dias. La enfermedad puede involucrar casi cualquier membrana mucosa, para fines clnicos es conveniente clasificar la difteria en diferentes tipos de manifestaciones dependiendo del sitio de la enfermedad. Difteria nasal anterior La aparicin de la difteria nasal anterior es indistinguible de un resfriado comn y es usualmente caracterizado por descarga nasal mucopurulenta que puede teirse de sangre. Usualmente se forma una membrana blanquecina en el septum nasal. La enfermedad se considera moderada por la aparente pobre absorcin de la toxina en el sitio y puede solucionarse con antitoxina y antibioticoterapia rapidamente.

Difteria faringoamigdalina Los sitios mas communes de infeccin por difteria son la faringe y las amgdalas. La infeccin en estos sitios es usualmente asociada con absorcin substancial de la toxina. El inicio de la faringitis suele ser incidioso. Los sntomas tempranos incluyen malestar general, odinofagia, anorexia y fiebre. Entre los 2-3 dias se forma una membrana blanco-grisacea y se extiende variando en tamao cubriendo una parte de las amgdalas y la mayora del paladar blando. Para el tiempo que se visita al medico la membrana torna a color gris-verdoso o negra si ha ocurrido sangrado. Hay muy leve eritema alrededor de la membrana, sta se adhiere al tejido y los intentos por removerla causan sangrado. La formacin extensa de membrana puede causar obstruccin respiratoria. El paciente suele recuperarse a estas Alturas, o si se absorbi suficiente toxina, se desarrollar prostracin, palidez, pulso rpido, estupor y coma, incluso puede morir entre los 6 10 das. La fiebre usualmente no es alta, incluso cuando el paciente se vea toxico. Los pacientes con enfermedad severa pueden desarrollar edema severo en las areas submandilares y en la cara anterior del cuello junto con linfadenopata, dando la apariencia de cuello de toro. Difteria Laringea Puede ser una extension de la forma faringea o puede solamente involucrar este sitio. Los sntomas incluyen fiebre, ronquera y tos perruna. La membrana puede causar obstruccin de la via area, coma y muerte. Difteria cutnea En los EEUU la difteria en la piel ha sido asociada en personas indigentes. Las infecciones son muy comunes en los trpicos y probablemente son responsables de los altos niveles de inmunidad encontrados en estas poblaciones. Las infecciones de la piel se manifiestan por rash ascendente o ulceras con bordes bien definidos y membrana, pero cualquier lesin crnica puede albergar C. diphteriae junto con otros microorganismos. Generalmente los ltimos casos en que se aisl a la bacteria se encontr que eran cepas no toxigenicas. La severidad de la enfermedad en la piel con cepas toxigenicas suele ser menor que otras formas de la infeccin en las mismas cepas. La infeccin cutnea asociada con cepas no toxigenicas ya no se han reportado al Sistema nacional de vigilancia de enfermedades de los Estados Unidos. Otros sitios que se afectan involucran la mucosa conjuntival y vulvovaginal, as como el canal auditivo externo.

Complicaciones Las complicaciones de la difteria incluyen la muerte y se atribuye a los efectos de la toxina. La severidad de la enfermedad y las complicaciones generalmente se relacionan con la extensin local de la enfermedad. La toxina cuando se absorbe, afecta rganos y tejidos distantes a los sitios de la invasin. La complicacin mas frecuente de difteria es miocarditis y neuritis.

La myocarditis puede presentarse con ruidos cardiacos normales y puede ocurrir temprano en el curso de la enfermedad o semanas posteriors y puede llevar a insuficiencia cardiaca. Si la miocarditis ocurre temprano. Si la miocarditis aparece de forma temprana, suele ser fatal. La neuritis afecta mas frecuentemente los nervios motores y se resuelve usualmente por complete. La paralisis del paladar blando es mas frecuente durante la tercer semana de la enfermedad. La paralisis de los musculos oculares, miembros y diafragma pueden ocurrir durante la quinta semana. La neumona secundaria y la insuficiencia respiratoria resultan de la paralisis diafragmtica. Otras complicaciones incluyen otitis media e insuficiencia respiratoria secundaria a obstruccin de la va area, sobre todo en infantes. Muerte La tasa de caso-muerte de difteria es de 5%-10%, con tasas mas altas de muerte (mayores a 20%) entre personas menores de 5 aos y mayores de 40 aos. Estas tasas han cambiado poco en los ltimos 50 aos.

Diagnostico Se realiza en base a la sospecha clnica debido a que es imperatvo comenzar tratamiento de forma rpida. El cultivo de la lesin se realiza para confirmar el diagnostico. Es critico tomar muestra del rea farngea, especialmente en reas descoloridas, ulceras y criptas tonsilares. Si se asla el microorganismo se deben realizar pruebas para determinar produccin de toxinas.
La tincin de Gram y de Kenyon de la membrana puede ser util cuando se intent confirmer el diagnostic clnico. La tincin de Gram puede mostrar multiples agrupaciones ramificadas con apariencia de ideogramas chinos. Otras especies de Corynebacterium que normalmente habitan la garganta pueden confundir la interpretacin de la tincin directa. De cualquier forma el tratamiento debe inicirse si hay sospecha clnica de la enfermedad incluso en la ausencia del diagnostico con la tincin de Gram. En el caso de que la antibioticoterapia previa haya impedido el cultivo en un caso de sospecha de difteria, dos Fuentes de evidencia pueden auxiliary en el diagnostic presuntivo: Aslamiento de C. diphteriae de cultivos de contactos cercanos o ttulos de anticuerpos no protectores contra difteria (menos de 0.1 UI) en suero obtenido antes de la administracin de la antitoxina.

Manejo medico Antitoxina difterica Se produce en caballos, se uso por primera ves en EEUU en 1891. No esta indicada en la profilaxis de contactos de pacientes con difteria, solo en el tratamiento de sta. Desde 1997, se encuentra disponible solamente por parte de la CDCC y solo mediante protocolos de investigacin de drogas nuevas. La antitoxina no neutraliza a la toxina fija en tejidos, sino a la circulante (libre) y previene la progresin de la enfermedad. El paciente debe ser estudiado para sensibilidad antes de administrar la toxina. A las personas con sospecha de difteria se debe administrar antibiticos y antitoxina en dosis adecuada y deben aislarse despus de realizarse el diagnostico provisional para obtener cultivos apropiados. El soporte ventilatorio y mantenimiento de va area debe administrarse en la medida necesaria. Antibioticos El tratamiento con eritromicina oral o inyectada (40 mg/kg/da; mximo 2 gr/dia) por 14 dias o penicilina G procanica diaria IM (300,000 U/dia en menores de 10 Kg y 600,000 U/dia en mayores de 10 kg) por 14 dias. La enfermedad no es contagiosa despus de 48 horas de la administracin de antibiticos. La eliminacin del organismo debe ser registrada por dos cultivos negativos consecutivos despus de completar el esquema. Medidas preventivas Para contactos cercanos, se debe dar diphteriae booster apropiados para la edad. Los contactos deben recibir antibiticos como la penicilina g benzatinica (600,000 U en menores de 6 aos y 1,200,000 U en mayores de 6 aos) o un esquema de 7-10 dias de eritromicina oral (40 mg/kg/dia para nios y 1g/dia en adultos). Si la vigilancia de contactos no se puede mantener, deben de recibir penicilina G benzatinica. Los portadores identificados en la comunidad deben recibir antibiticos. Mantener vigilancia estrecha y comenzar antitoxina a los primeros signos de la enfermedad. Los contactos de difteria cutnea se deben tratar igual, sin embargo si la cepa es no toxigenica, se descontinua la investigacin de contactos. Epidemiologa
Ocurre a nivel mundial, pero casos clinicos son mas prevalentes en zonas templadas. En EUU durante la era pretoxoide (pre vacuna) la incidencia mas alta fue en el sureste durante el invierno. Mas recientemente, la tasa de incidencia mas alta ha sido en estados con alto numero de nativos americanos. No hay concentracin geografica de casos actualmente en EEUU.

Reservorio El humano portador es el reservorio de la bacteria y es usualmente asintomtico. En brotes, un alto porcentaje de nios son portadores. Transmisin Es de persona persona por via respiratoria. Raramente ocurre por lesions cutaneas o fmites de personas infectadas. La transmisin puede ocurrir mientras el bacilo virulento este presente en descargas o lesiones. El tiempo es variable, pero los organismos persisten dos semanas o menos, y raramente mas de 4 semanas sin antibiticos. Los portadores crnicos pueden tener organismos por 6 meses o mas. Un esquema efectivo de antibiticos termina con esto. Patrn temporal Areas templadas en invierno y primavera

http://www.cdc.gov/vaccines/pubs/pinkbook/dip.html http://www.immunize.org/vis/vis_dtap.asp http://www.immunize.org/vis/spanish_dtap.pdf