Introduccin

Consecuencias devastadoras al produce dficit sensitivos y motores mucho mas intensos que los que se produciran en cualquier otra parte del Sistema Nervioso.

Debido a que la medula espinal contiene casi la totalidad de los sistemas motores eferentes y sensitivos aferentes de tronco y extremidades.

Anatoma
Origen: Bulbo raqudeo hasta el filum terminale, cono medular hasta L1. Sustancia Blanca: Vas ascendentes y descendentes.

Sustancia gris: Cuerpos clulas nerviosas.

Se ensancha en regiones Cervical y Lumbar

31 segmentos

Vas medulares
Cordn Lateral Cordn Posterior Funcin Propiocepcin (sensacin consciente de msculos y articulaciones), vibracin y tacto discriminativo (epicritico) -Fascculo Corticoespinal Lateral -Fascculo Rubroespinal -Fascculo Reticuloespinal Lateral -Fascculo Espinocerebeloso anterior y posterior -Fascculo Espinotalmico Lateral Funcin Movimientos distales de las EE

Fascculo Grcil y Cuneiforme

Movimientos axiales y proximales de las EE Propiocepcin inconsciente (para control de postura, tono y coordinacin) Dolor y Temperatura

Cordn anterior Fascculo Espinotalmico anterior

Funcin Presin y Tacto leve

Fascculo corticoespinal anterior (no cruzado)

-Fascculo Vestibuloespinal -Fascculo Reticuloespinal anterior -Fascculo Tectoespinal

Movimientos distales de las EE (papel secundario)

Movimientos axiales y proximales de las EE

Terminologa de compromiso motor

Trmino Plejia Paresia Hemiplejia o Hemiparesia Paraplejia o Paraparesia Significado Debilidad completa o casi completa Debilidad muscular parcial Plejia o Paresia que abarca la mitad de un cuerpo Plejia o Paresia que compromete EEII

Tretraplejia o Tetraparesia

Plejia o Paresia que compromete las 4 EE

http://escuela.med.puc.cl/paginas/cursos/tercero/integradotercero/apfisiopsist/neuro/apuntesneur ologia/apuntesneurologia02.html

Niveles medulares en relacin a los cuerpos vertebrales

NIVEL MEDULAR CUERPO VERTEBRAL

CERVICAL SUPERIOR
CERVICAL INFERIOR DORSAL SUPERIOR DORSAL INFERIOR LUMBAR SACRO COCCGEO

IGUAL AL MEDULAR
UN NIVEL POR ENCIMA 2 NIVELES POR ENCIMA 2 O 3 NIVELES POR ENCIMA T10 A T12 T12 A L1 L1

Neurologa en Medicina Clnica, Harrison, 2007

Tipos de lesin medular

Segn la zona medular que abarque la lesin (cordn, astas, etc.) se clasifican en las siguientes:

Sndrome medular anterior

Sndrome medular posterior

Sndrome de Brown Squard

Sndrome medular central

Sndrome de seccin medular transversa (lesin medular completa).

Caractersticas segn el tipo de lesin medular

Sndrome medular anterior: Lesin motora asociada a signos piramidales con conservacin de diferente magnitud de la sensibilidad en el paciente.
Sndrome de Brown Squard: Se caracteriza por la lesin anatmica de la mitad de la mdula espinal. Signos: Prdida de la funcin motora ipsilateral Prdida de la funcin sensitiva contralateral (Dolor y temperatura).

Caractersticas segn el tipo de lesin medular

Sndrome medular central: Lesin central generalmente isqumica de la mdula espinal. Signos: Afeccin sensitivo-motora de las extremidades superiores principalmente. Conservacin de una mejor funcin sensitivo motora en las extremidades inferiores. Prdida de la sensibilidad termo-algsica. Sndrome de seccin medular transversa: Una vez producida la lesin, el paciente se presenta en un estado llamado shock medular. Signos: Perdida de funcin motora reflejada como parlisis flcida Perdida de sensibilidad reflejada como anestesia completa hacia distal. Arreflexia osteotendinosa.

Shock medular
Prdida de funcin vasomotora. Prdida de control esfinteriano y vesical. Este estado puede durar desde 24 hrs. Hasta 6 semanas. La reversin del shock espinal se manifiesta con los siguientes signos: Reaparicin de los reflejos osteotendinosos y tono muscular. Presencia de hiperreflexia y espasticidad de las extremidades inferiores.

Nivel de lesin:
El signo definitorio de cualquier trastorno de la medula espinal es la presencia de un nivel horizontal bajo el cual hay dao o dficit de funciones motoras, sensitivas, autnomas o un conjunto de stas. Neurologa en Medicina Clnica, Harrison, 2007 Todos los nervios por arriba del nivel de la lesin continan funcionando normalmente. Entre ms alta sea la lesin del cordn espinal en la mdula espinal, mayor ser la prdida de funcin (sensacin y movimiento).

Signos piramidales
Hipertona espstica. Parlisis que abarca muchos grupos musculares. Atrofia (disminucin del trofismo muscular) por desuso.

Hiperreflexia .

Reflejo plantar extensor (babinski positivo).

Reflejo cutneo abdominal ausente.

Sincinesias .

Pueden haber movimientos musculares espontneos (fibrilaciones o fasciculaciones).

Examen neurolgico
Movimiento pasivo

Movimiento pasivo ROM.

Movimiento activo resistencia.

Examen neurolgico
o Tono muscular Movimientos pasivos rpidos o Reflejos tendneos profundos Percusin tendnea o Reflejos cutneos estimulo superficial sobre la piel (cutneo abdominal) o Reflejo plantar Estimulo sobre la planta del pie o Clonus Desencadenado por estiramiento brusco de un msculo sosteniendo la traccin o Presencia de movimientos involuntarios

Escala asia
Instrumento de medicin en lesionados medulares mide el nivel sensitivo, nivel motor hemicuerpo derecho e izquierdo y zonas de preservacin parcial. Permite determinar extensin de la lesin medular definindola como completa o parcial, considerando la gravedad de la lesin en 5 categoras (A, B, C, D y E)

Valoracin Motora:
0 1 Parlisis total sin contraccin visible ni palpable. Ligera contraccin muscular (visible palpable o detectada por electromiografa sin movimiento articular). Movimiento articular en plano horizontal sin gravedad ni roce. Movimiento articular (contra gravedad sin extensin completa). Movimiento activo contra gravedad extensin articular completa contra gravedad, (no contra resistencia) Fuerza normal (fuerza y amplitud articular completas contra la resistencia del examinador) No evaluable. C5 = Flexores de codo (bceps) C6 = Extensores de mueca (extensores del carpo) C7 = Extensores de codo (trceps) C8 = Flexores de dedos (flexor profundo) T1 = Intrnsecos de la mano (Abd. 5 dedo) L2 = Flexores de cadera (psoasiliaco). L3 = Flexores de rodilla (cudriceps) L4 = Dorsiflexores de pie (tibial anterior) L5 = Extensores de primer dedo S1 = Flexores plantares (trceps sural) S2-S5 = Se usa el nivel sensitivo y esfnter anal para localizar el segmento neurolgico ms bajo). 2 3 4 5 NE

Valoracin Sensitiva:
Evaluacin de dermatomas y esfnteres. Los niveles a evaluar son sensibilidad superficial y profunda o propioceptiva Para esta evaluacin se utilizan los siguientes parmetros:
0 1 2 NE Ausente disminuido normal No evaluable

Permite obtener Nivel Neurolgico segmento medular ms distal con funciones sensitivas-motoras normales y la zona de preservacin parcial. establece el nivel y el grado de lesin.

NIVEL DE LA LESIN
Mdula cervical (MC):
Las lesiones en la regin superior de la MC producen cuadriplejia y debilidad del diafragma (por lo cual el sujeto solo dispondr de musculatura accesoria para la respiracin). Las lesiones cercanas al bulbo raqudeo suelen ser letales (debido a la afeccin de centros vasomotores y respiratorios cercanos).

Lesiones sobre C4:

Producen una deficiencia importante del msculo diafragma por lo que pueden llevar al individuo a necesitar de un ventilador mecnico. Presencia de espasticidad en los msculos correspondientes a las races nerviosas desde C4 hacia abajo.

Producen Cuadriplejia.

Hiperreflexia.

Nivel C2
MOTOR: Prdida funcin motora de miembros superiores REFLEJOS: Abolidos reflejos del Bceps, Supinador Largo y del Trceps.

DERMATOMAS: Afectados desde C4 a D2

RESPIRATORIO: Apoyo respiratorio permanente.

Nivel C3:
MOTOR: Prdida funcin motora de miembros superiores REFLEJOS: Abolidos reflejos del Bceps, Supinador Largo y del Trceps RESPIRATORIO: Se podra recobrar la funcin diafragmtica

Nivel C4:
MOTOR: Prdida funcin motora de miembros superiores REFLEJOS: Abolidos reflejos del Bceps, Supinador Largo y del Trceps RESPIRATORIO: Baja reserva respiratoria del paciente

DERMATOMAS: Afectados desde C4 a D2

DERMATOMAS: Afectados desde C5 a D2

Nivel C5
REFLEJOS: Bceps presente y abolicin
del Supinador Largo y del Trceps

MOTOR: Accin de Deltoides y Bceps

DERMATOMAS: Afectados de C6 a D2

RESPIRATORIO: Baja reserva respiratoria

A menudo conservan el control de hombros y biceps

Nivel C6:
MOTOR: Accin de Deltoides, Bceps y Extensores de mueca REFLEJOS: Bceps y Supinador Largo presentes y abolicin del Trceps DERMATOMAS: Afectados de C7 a D2

RESPIRATORIO: Baja reserva respiratoria

Permiten el control de hombro y puos

 Nivel C7
MOTOR: Accin de Deltoides, Bceps, Extensores de mueca y de dedos REFLEJOS: Presentes

DERMATOMAS: Afectados de C8 a D2

Permiten control casi total de extremidades superiores, con problemas de destreza en el uso de la mano y dedos

Nivel C8

MOTOR: Solo hay debilidad de interseos

REFLEJOS: Presentes

DERMATOMAS: Afectados desde D1 a D2

Deficiencia en la flexin de dedos y mueca

La lesin de mdula cervical a cualquier nivel puede acompaarse de Sndrome de Horner (miosis, ptosis e hipohidrosis facial).

Lesiones por debajo de D1

MOTOR: Los msculos del tronco son inervados de forma segmentaria. Abdominales y Paravertebrales D7-D12 Se realizan pruebas dependiendo del nivel afectado

Retracciones del ombligo hacia un cuadrante los msculos flcidos opuestos son los desnervados.

Mdula torcica (MT): Se localizan con base en el nivel sensitivo en el tronco (para esto existen distintos dermatomas de referencia) y dorsalgia en la lnea media. La parlisis se acompaa de debilidad de las extremidades inferiores y perturbaciones de la funcin vesical e intestinal. Las lesiones de T9 a T10 paralizan los msculos de la mitad inferior del abdomen.

Lesiones a nivel de T1-T8

Hay control de brazos y manos.

Hay mal control de tronco, como resultado de la carencia o deficiencia de control de los msculos abdominales.

Dermatomas:
Zona Lnea mamilar Apfisis Xifoides Ombligo Ingle Dermatoma D4 D7 D10 D12

Lesiones a nivel de T9-T12

Existe un buen control de tronco y msculos abdominales.

Mdula lumbar (ML):

Lesiones entre L2 a L4: Paralizan la flexin y aduccin de cadera. Debilitan la extensin de rodilla. Anula reflejo rotuliano.

Lesiones entre L5 a S1:

Paralizan los movimientos de pie y tobillo. Paralizan flexin de rodilla, extensin de cadera. Anula reflejo rotuliano.

Nivel L1:
MOTOR: Parlisis completa de miembros inferiores DERMATOMAS: No hay sensacin por debajo de L1 REFLEJOS: Abolicin del Patelar, Aquleo y Anal Superficial FUNCIN INTESTINAL Y VEJIGA: la vejiga pierde su funcin

Nivel L2:
MOTOR: Hay una satisfactoria flexin de Cadera por inervacin casi completa del Iliopsoas y los Aductores estn parcialmente inervados. Los dems estn sin inervacin.

Nivel L3:
MOTOR: Iliopsoas, aductores y cudriceps estn con fuerza significativa pero los dems msculos siguen sin inervacin.

REFLEJOS: Rotuliano dbil

REFLEJOS: Rotuliano dbil y abolicin del Aquleo

DERMATOMAS: Afectado por debajo de L2

FUNCIN INTESTINAL Y URINARIO: no hay control voluntario

DERMATOMAS: Sensacin normal hasta la rodilla.

FUNCIN URINARIA E INTESTINAL: no hay control voluntario

 Nivel L4
MOTOR: El nico msculo funcional por debajo de la rodilla es el Tibial anterior REFLEJOS: Reflejo rotuliano normal y ausencia del Aquileo

DERMATOMAS: Afecta a el muslo y la superficie medial de la Tibia y pie

FUNCIN INTESTINAL Y URINARIA: no hay control voluntario

Nivel L5:
MOTOR: La cadera est en flexin por debilidad del Glteo mayor, funcin parcial de flexores de rodilla y de dorsiflexin e inversin del pie. REFLEJOS: Rotuliano es normal y hay ausencia del Aquileo

Nivel S1:

DERMATOMAS: Ausencia en el lado lateral y superficie plantar del pie

FUNCIN INTESTINAL Y URINARIA: no hay control voluntario

Niveles de lesin

BIPEDESTACIN
Lesin a nivel de T1: Lesin a nivel de T6: Lesin a nivel de T12: Control casi completo de tronco Bipedestaci n activa con canaletas y en paralelas Lesion a nivel L4:

Carece de control de tronco Es posible la bipedestaci n asistida con canaletas

Bipedestaci n activa con canaletas y en paralelas

Flexin activa de cadera y rodilla permite permanecer de pie sin rtesis

Marcha
Lesin a nivel de T1 Marcha en semipndulo Paraplejia Lesin a nivel de T6: Marcha en pndulo Paraplejia Lesin a nivel de T12: Marcha de 4 apoyos en paralelas o con muletas Posee control del msculo cuadrado lumbar lo cual le permite subir la pierna Paraplejia Nivel de lesion a L4 Debido al uso activo de flexores de cadera y rodilla puede caminar sin soporte externo Hay debilidad del msculo glteo medio por lo cual la marcha es oscilante Deambulacin puede ser asistida con OTP o muletas

o En todos los tipos de marcha existe un gran gasto energtico por parte del individuo.

Bipedestacin y Marcha en lesionados medulares

La marcha ser mas efectiva en paraplejia Dependiendo del nivel de lesin ser el nivel de ayuda
Lesiones entre C4 y C6: Lesiones entre C7 y D5 Lesiones entre D6 y D12: No hay Bipedestacin Es posible la Bipedestacin asistida Bipedestacin activa con cierta asistencia (marcha pndulo) Bipedestacin activa (marcha en 4 puntos). Bipedestacin y marcha activa.

Lesiones entre D12 y L4: Lesiones bajo L4:

Rehabilitacin:

REHABILITACION debe abarcar diferentes reas, prevencin de complicaciones contracturas rango de movimiento patrones de sustitucin muscular, funcin de la mano, actividades de la vida diaria manejo del intestino y la vejiga. Uso de elementos externos, silla de ruedas, ortesis, movilidad funcional ambulacin modificaciones al hogar, transporte, recreacin y deportes aspectos psicolgicos aspectos vocacionales. Periodo Agudo POSICIONAMIENTO: Hombros en ABD 25-30, Rotacin neutra codos en extensin antebrazos neutro. Manos, en descanso funcional, dedos en FLEX 90, pulgar en ABD y OP Caderas, en extensin, RI y ABD 20-30 Rodillas extendidas Tobillos en DORSIFLEX 90. MOVILIZACIONES Movilizacin pasiva de todas las extremidades paralizadas 2-3v/da Movilizacin activa de las reas indemnes FISIOTERAPIA RESPIRATORIA Tetrapljico: uso de la gravedad y aspiracin Drenaje postural c/2-3 horas Ejercicios diafragmticos Espirmetro de incentivo ELECTROESTIMULACIN Para evitar la atrofia muscular y la desmineralizacin sea TENS, produce contracciones isomtricas (15seg contraccin / 45seg de reposo) NORMALIZACIN VASOMOTORA Cambios posturales asociados a los cambio de decbito Incorporacin gradual de la cabeza y el tronco

Tratamiento en cama
Tratamiento postural Movilizaciones pasivas Movilizaciones activo asistidas Fisioterapia respiratoria

Movilizacin pasiva.

Terapia respiratoria

Tratamiento de gimnasio
1. Plano inclinado EN CAMILLAS DE TRATAMIENTO: dependiendo del nivel de la lesin. C4: no conseguir sedestacion independiente C5-C6: ser inestable C7: podr conseguir correcta sedestacion Ejercicios de equilibrio frente a un espejo, con y sin apoyo de manos, con movimiento de brazos. Luego sin espejo haciendo lo mismo. Ejercicios con baln para entrenar coordinacin

2. Fase de sedestacion
En camilla de tratamiento: Ejercicios de equilibrio frente a un espejo, con y sin apoyo de manos, con movimiento de brazos. Luego sin espejo haciendo lo mismo. Ejercicios con baln para entrenar coordinacin. estabilizacin de tronco ejercicios con resistencia para MMSS en tetrapljicos, pesas sujetas con vendas. Ejercicios isomtricos y masoterapia en regin cervical, hombros, para relajar musculatura en tetrapljicos Movilizaciones pasivas de MMII Fisioterapia respiratoria

Fisioterapia en colchonetas
Ejercicios en decbito supino: movilizacin pasiva MMII, movilizaciones activas. Potenciacin de MMSS con pesas y bandas. Potenciacin de abdominales y musculatura residual. Elongaciones Sedente desde supino Ensear volteos laterales TETRAPODIA Cuadrupedia Control y estabilizacin cintura plvica Coordinacin y preparacin marcha En prono potenciacin mmss y dorsales estiramiento psoas y recto anterior hiperextensin de tronco volteo a supino En sedente push up mmss flexibizacion de tronco rotaciones de tronco equilibrio y estabilizacin tronco ejercicios con baln estiramiento pectorales y abdominales

SILLA DE RUEDAS
Ejercicios de push up MMSS Subir y bajar rampas Coger objetos del suelo Subir y bajar escalones Ejercicios con pesa Deportes y juegos

Bipedestacion y Marcha
Ejercicio dentro de las paralelas Equilibrio ante el espejo (para reeducar la postura). Equilibrio sin espejo. Hiperextensin de cadera y tronco. Apoyo en una sola mano. Soltando las dos manos. Cambiando la posicin de las manos. Realizar pulsiones. Flexibilizacin de cintura. Oscilacin de cadera. Elevacin de una hemipelvis (D-12 para iniciar la marcha a 4 puntos). Aprender a girarse. Aprender el manejo de los bastones. Aprender el manejo del andador. -Sedestacin y bipedestacin ( pasar de silla a posicin bpeda y viceversa)

Bipedestacion y Marcha
Ejercicios fuera de las paralelas Con andador: Marcha pendular corta (a saltos). Marcha a cuatro puntos (a pasos).

Con bastones: Marcha pendular corta nivel de lesin D4 a D7 Marcha pendular larga nivel de lesin D8 a D11 Marcha a cuatro puntos nivel de lesin D12.

Ortesis y ayudas tcnicas:

Ortesis de bipedestacin y marcha en la lesin medular..M. O. Arroyo Riao a, E Martn Fraile b, M A Alcaraz Rouseelet c, F Pascual Gmez d.

OCRTP con canaletas y cinturn plvico mantener el tronco en posicin erecta y las rodillas en extensin para la bipedestacin. Niveles toracicos especialmente.

ORTP Convencional con Capsula de Polipropileno. Mantener la rodilla extendida durante la fase de apoyo, para sentarse desbloquea la rodilla.
El apoyo del peso del cuerpo se transfiere a travs de sistema seo hacia el piso. Lesin medular, nivel entre T12, L1, L2, L3.

Cors corregir o evitar las desviaciones de la columna. Corsbivalvo: Es un cors no correctivo Indicacin: Mejorar y estabilizar la posicin sedente. Liberar las manos y facilitar manualidades. Disminuir la sintomatologa dolorosa asociada a deformidad

Cors TLSO. Cors correctivo pasivo

Es el ms usado en los pacientes Mejor tolerados (> adhesividad al tto.) Indicaciones Pacientes con escoliosis lumbares y dorso lumbares. Se puede utilizar en el manejo del componente ciftico

Funcin requeridaMantener posturas adecuadas en valgo, varo o simplemente en una posicin funcional. Mantener el pie en una posicin funcional
Proteccin de la articulacin del tobillo para evitar un colapso en valgo o varo. Evitar contracturas Corregir pie varo (OTP en valgo) o pie valgo (OTP en varo) Evitar malformacin de pie y tobillo

Silla de ruedas:

Sillas de ruedas para lesionados medulares. R. M. Casado Lpez a,

Sillas de ruedas adaptadas

Recursos:

Ortesis de bipedestacin y marcha en la lesin medular. Standing and walking orthoses in spinal cord injuries.M. O. Arroyo Riao a, E Martn Fraile b, M A Alcaraz Rouseelet c,
F Pascual Gmez d. M. Casado Lpez a,

Sillas de ruedas para lesionados medulares Wheelchairs for spinal cord injuries. R.
Bibliografa: Anatoma con Orientacin Clnica, Keith L. Moore, Arthur F. Dalley, 4 edicin, Editorial Panamericana Neurologa en Medicina Clnica, Harrison, 2007, Editorial Mc. Graw Hill Neurologa ortopdica, Stanley Hoppenfeld, 13 edicin, editorial El manual moderno. Linkografia: http://escuela.med.puc.cl/paginas/cursos/tercero/integradotercero/apfisiopsist/neuro/apuntesneu rologia/apuntesneurologia02.html http://escuela.med.puc.cl/Publ/ManualSemiologia/pdf/ExamenNeurologico.pdf http://www.elergonomista.com/fisioterapia/lesion.htm http://escuela.med.puc.cl/paginas/Cursos/tercero/IntegradoTercero/ApSemiologia/44_ExNeurol.ht ml