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Dolor crnico: intervencin teraputica desde la psicologa

C. J. van-der Hofstadt* y M. J. Quiles**

van-der Hofstadt CJ and Quiles MJ. Chronic pain: therapeutic intervention based on psychology. Rev

Soc Esp Dolor 2001; 8: 503-510.

SUMMARY
Objective: This paper reviews all the main contributions of psychology to the management of chronic pain. This is considered as the result of the interrelationship between sensitive, cognitive and affective factors. Method: The most significant studies have been reviewed on the psychological interventions aimed to reduce or eliminate pain in chronic patients. Results: T h ree main approaches of the problem are considere d : F rom the physiological point of view, with therapies such as training on relaxing techniques and biofeedback, aimed to control the physiological factors underlying the genesis of the disord e r. F rom the perspective of the operative conditioning, based on the principles of the learning with the same name, which is mainly aimed to eliminate pain behaviors and substitute them by better adapted ones.

The cognitive-behavioral approach, that modifies the a ffective and cognitive factors of the response to pain, using the stress inoculation technique. This paper describes each of the above techniques and analyzes the underlying mechanisms that explain the results. In addition, the need to perf o rm an appropriate previous assessment is emphasized in order to identify the behaviors that need to be modified and the variables that c o n t rol their occurre n c e . Finally, other contributions of psychotherapy, support therapy and, in particular, hypnosis, are considered, with i n c reasingly effective interventions. Conclusions: It is concluded that all the interventions have some deg ree of effectiveness and that the election of the most appropriate therapy must be based on the individual assessment of each patient. In addition, the need to continue the re s e a rch and to consider multidisciplinary interventions is c o n s i d e red in order to address the problem of chro n i c pain. Throughout the paper, the usefulness of the management of chronic pain is reminded, stressing the role that psychology can play at diff e rent levels. 2001 Sociedad Espaola del Dolor. Published by Arn Ediciones, S.A. Key words: C h ronic pain. Psychological therapy.

RESUMEN
Objetivo: En este trabajo se presenta una revisin de las principales aportaciones realizadas desde la psicologa al tratamiento del dolor crnico. ste es considerado el producto de la interaccin de componentes sensoriales, cognitivos y afectivos. Mtodo: Se han revisado los trabajos ms significativos sobre las intervenciones psicolgicas dirigidas a reducir o eliminar el dolor en los pacientes crnicos. Resultados: Se consideran tres aproximaciones fundamentales al p ro b l e m a :

*Psiclogo clnico Hospital Vega Baja Unidad de Salud Mental de Almorad. Consellera de Sanidad. Generalitat Valenciana. Profesor asociado. Departamento de Psicologa de la Salud. Director del Centro de Psicologa A p l i c a d a . Universidad Miguel Hernndez. Elche, A l i c a n t e **Psiclogo clnico Centro de Psicologa Aplicada. Universidad Miguel Hernndez P r o f e s o r-tutor de la UNED Centro Asociado de Elche. A l i c a n t e Recibido: 1 9 - 0 1 - 0 1 . Aceptado: 1 5 - 0 3 - 0 1 .

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Desde el rea de lo fisiolgico, con tratamientos como el entrenamiento en relajacin y el biofeedback, c u y o objetivo es el control de los factores fisiolgicos que subyacen en la gnesis del trastorn o . La perspectiva del condicionamiento operante, basada en los principios del aprendizaje del mismo nombre, que se orienta fundamentalmente a eliminar las conductas de d o l o r, sustituyndolas por otras ms adaptadas. Y la orientacin cognitivo-conductual, que modifica los factores afectivos y cognitivos de la respuesta de dolor, utilizando la tcnica de la inoculacin de estrs. En este trabajo se describe cada una de las tcnicas, analizando los mecanismos subyacentes que explican los resultados. Asimismo, se enfatiza la necesidad de re a l i z a r una adecuada evaluacin previa para identificar las conductas que necesitan ser modificadas y las variables que cont rolan su ocurrencia. Por ltimo, se consideran otras aportaciones desde la psicoterapia, la terapia de apoyo y especialmente desde la hipnosis, con intervenciones cada vez ms eficaces. Conclusiones: Se concluye que todas las intervenciones presentan algn tipo de eficacia y que la eleccin del tratamiento ms adecuado se ha de basar en la evaluacin individual de cada paciente. Asimismo se considera la necesidad de continuar la investigacin y de considerar las intervenciones multidisciplinares para abordar el problema del dolor crnico. A lo largo de todo el trabajo se pone de manifiesto la utilidad del tratamiento del dolor crnico, destacando el papel que la psicologa puede desempear a distintos niveles. 2001 Sociedad Espaola del Dolor. Publicado por Arn Ediciones, S.A. Palabras clave: Dolor crnico. Tratamiento psicolgico.

1. INTRODUCCIN El dolor es una de las causas de incapacidad ms frecuentes y una de las razones que con mayor asiduidad llevan al individuo a buscar cuidados mdicos (1-4). Constituye un tema central en las ciencias de la salud contemporneas, con unos costes econmicos y en trminos de sufrimiento humano altamente elevados, especialmente en el caso del dolor crnico. Pese a ello, hasta hace relativamente poco tiempo no se ha desarrollado suficiente investigacin, aunque cada vez es ms evidente que el camino hacia el anlisis y solucin del problema pasa por la asuncin del modelo biopsicosocial. Aunque no hay unanimidad en los resultados de las diferentes lneas de investigacin, s que la hay al considerar que el problema del dolor debe ser abordado desde una perspectiva multidimensional (3,5,6). El dolor es un fenmeno complejo resultante de la interaccin de componentes sensoriales, cognitivos y afectivos. Por tanto, el dolor crnico puede ser debido a la nociocepcin, a causas psicolgicas o a fenmenos puramente conductuales basados en el aprendizaje. Entre los numerosos factores psicolgicos que pueden afectar al dolor destacan (7): Los pensamientos y emociones pueden influir directamente sobre las respuestas fisiolgicas; as por ejemplo, los pensamientos estresantes pueden conducir al dolor en las partes del cuerpo que son vulnerables. Los factores psicolgicos afectan tambin al enfrentamiento del dolor, con aspectos como los sentimientos de indefensin que pueden incrementar el d o l o r, o las interacciones con otras personas que pueden reforzarlo. El inters por la contribucin de los factores psicolgicos a la experiencia dolorosa ha trado consigo el desarrollo y la aplicacin de mltiples tcnicas, siendo caracterstica comn de las diferentes aproximaciones la consideracin del dolor como un trastorno multideterminado (1, 2, 8, 9). En este trabajo se presenta una revisin de los principales mtodos y tcnicas utilizados desde la psicologa para el abordaje del dolor crnico, procediendo a una breve justificacin terica y descripcin de los mismos. Nuestro objetivo fundamental es difundir entre el colectivo sanitario los diferentes tipos de intervencin teraputica que se pueden realizar desde la psicologa, abogando por la conveniencia y necesidad de las intervenciones mutidisciplinares de los problemas de salud.

NDICE 1. INTRODUCCIN 2. APROXIMACIONES DESDE LA PSICOLOGA AL P R O B L E M AD E LD O L O R 3. TCNICAS DE TRATAMIENTO PSICOLGICO D E LD O L O R 4. TCNICAS DESDE LA APROXIMACIN DEL REA DE LO FISIOLGICO 4.1. Relajacin 5. TCNICAS DESDE LAAPROXIMACIN DEL CO 6. TCNICAS DESDE LA APROXIMACIN COGNITIVO-CONDUCTUAL 7. OTRAS TCNICAS Y T E R A P I A S 7.1. Hipnosis 7.2. Psicoterapia 7.3. Terapia de apoyo 8. CONCLUSIONES

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2. APROXIMACIONES DESDE LA P S I C O L O G AA L PROBLEMA DEL DOLOR Se han realizado desde diversos enfoques, que difieren tanto en el objetivo del tratamiento como en las tcnicas aplicadas (1, 5, 8-10). Las tres aportaciones fundamentales provienen (Tabla I): a) desde el rea de lo fisiolgico; b) desde el condicionamiento operante (CO), y c) desde la perspectiva cognitivoconductual. La primera aproximacin se dirige a romper el c i rcuito dolor-tensin-dolor y reemplazarlo por una reaccin incompatible con la situacin de tensin mediante tcnicas de autocontrol fisiolgico. Desde el enfoque operante se pretenden modificar las consecuencias positivas que obtiene el paciente con la conducta de dolor (como la atencin de sus familiares) y resolver los problemas derivados del exceso de incapacidad y las expresiones de sufrimiento del sujeto. Por su parte, la aproximacin cognitivo-conductual considera la forma en que los pacientes construyen su mundo y atribuyen significado a sus eventos. As, en el tratamiento se incluyen los aspectos afectivos y cognitivos de la experiencia dolorosa.

tamientos que necesitan ser modificados y las variables ambientales y/o del organismo que controlan su ocurrencia. Para ello se han desarrollado diferentes tcnicas y estrategias, desde la entrevista conductual hasta escalas y cuestionarios, pasando por la autoobservacin y los registros fisiolgicos. El lector interesado puede acudir a abundantes referencias sobre evaluacin psicolgica en general y del dolor crnico en particular (1, 2, 4, 7, 9, 11).

4. TCNICAS DESDE LAAPROXIMACIN DEL REA DE LO FISIOLGICO 4.1. Relajacin Se incluye en la prctica totalidad de los programas de intervencin, excepto en los de diseo basado estrictamente en el CO. Si bien no terminan de quedar claros los mecanismos subyacentes, este procedimiento se sigue recomendando debido a su comprobada utilidad clnica (8, 12, 13). El supuesto bsico es que la tensin muscular juega un papel destacado en algunos sndromes dolorosos, desarrollndose un crculo vicioso de t e n s i n d o l o r-tensin. Esto supone que ante una lesin dolorosa se produce una respuesta de tensin muscular en la zona afectada que, en caso de cronificarse, puede por s misma aumentar el dolor, lo que contribuir a incrementar la tensin, y as sucesivamente. Las tcnicas de relajacin tienen por objetivo interrumpir el crculo vicioso y reemplazarlo por una rea ccin incompatible con la situacin de tensin (9). Otra razn que justifica el uso de estas tcnicas es el hecho de que la concentracin en las tareas de relajacin hace que el paciente focalice su atencin en stas, lo que lo hace incompatible con la atencin a la experiencia del dolor, resultando beneficioso para el sujeto. El primer argumento resulta meramente fisiolgico, mientras que el segundo supone un primer escaln al abordaje cognitivo, aunque excesivamente simplista. Otros supuestos tericos que contribuyen a explicar la efectividad de las tcnicas de relajacin son: Relacin entre ansiedad y dolor: si la ansiedad potencia la percepcin del dolor, al disminuir los niveles de ansiedad del paciente, tambin se disminuir la sensacin dolorosa. A u t o c o n t rol fisiolgico: la relajacin produce en el sujeto un cierto sentido de control sobre el funcionamiento fisiolgico, contribuyendo a incrementar la percepcin de competencia y de dominio personal del paciente.

TA B L A I. APROXIMACIONES A L ESTUDIO DEL DOLOR DESDE LA P S I C O L O G A

Orientacin Fisiolgico

Objetivo Control de los factores fisiolgicos que subyacen en la gnesis del trastorno

Tcnicas Relajacin Biofeedback

Condicionamiento Eliminar las conductas de dolor operante Promover conductas adaptadas incompatibles con las de dolor Generalizacin en el ambiente natural del paciente Cognitivoconductual Modificar los factores afectivos y cognitivos relacionados con la experiencia de dolor

Extincin Refuerzo

Inoculacin de estrs

3. TCNICAS DE TRATAMIENTO PSICOLGICO DEL DOLOR El tratamiento del dolor se debe fundamentar en un completo proceso de evaluacin conductual sobre los tres sistemas de respuesta: a) conducta motora externa; b) conducta cognitivo-verbal, y c) conducta fisiolgica (1). El objetivo es identificar los compor-

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P roblemas de sueo: la relajacin puede contribuir a mejorar las frecuentes alteraciones del sueo que padecen los sujetos con dolor crnico. Entre los diferentes procedimientos utilizados para el aprendizaje de la relajacin, recomendaramos cualquiera de las variantes de la relajacin progresiva de Jacobson (9, 14-17), aunque ante dificultades en la aplicacin de estas tcnicas, cualquier otra puede ser vlida siempre que se adece a las caractersticas del paciente (18, 19). Los procedimientos de relajacin tipo Jacobson consisten bsicamente en la prctica regular y programada de una serie de ejercicios de contraccin y distensin de diferentes bloques musculares, cuyo nmero se va reduciendo progresivamente, al tiempo que el sujeto intenta concentrar su atencin sobre las sensaciones que experimenta en los diferentes grupos musculares conforme va realizando los ejercicios. La prctica continuada permite diferenciar entre las sensaciones de tensin y distensin y relajar los msculos de forma voluntaria, al tiempo que el sujeto es capaz de concentrar su atencin sobre esas sensaciones. El entrenamiento en relajacin se ha aplicado en casi todos los sndromes dolorosos, como dolor de espalda, artritis, dismenorrea, dolor del miembro fantasma, colitis ulcerosa (20, 21) aunque ha sido en las cefaleas donde se ha utilizado con mayor asiduidad ya que reduce los ndices clnicos (frecuencia y severidad) comparados con los niveles previos de lnea base (16, 22-25). Los resultados en general son positivos en el sentido que se aprecia una mejora en un porcentaje significativo de pacientes tanto si se utiliza como una tcnica especfica de dolor o como una estrategia de autocontrol fisiolgico general. En las intervenciones teraputicas casi siempre se combina la relajacin con otras tcnicas (8, 13, 16), lo que no permite analizar la efectividad de cada estrategia por separado.

4.1.1. Biofeedback Por biofeedback se entiende un conjunto de procedimientos cuyo objetivo comn es posibilitar que a partir de la informacin relativa a la variable fisiolgica de inters, proporcionada al individuo de forma inmediata, puntual, constante y precisa, ste pueda terminar consiguiendo la modificacin de sus valores de forma voluntaria, sin precisar la mediacin de instrumentos qumicos, mecnicos y/o electrnicos (26). As pues, se trata de tcnicas de autocontrol de las respuestas fisiolgicas, que operan a travs de la retroalimentacin constante que recibe el sujeto sobre la funcin que se desea someter a control voluntario. El elemento clave

e imprescindible del proceso es la informacin (feed back), directa, precisa y constante que el sujeto recibe sobre la variable fisiolgica de inters (27). Sus aplicaciones en el mbito del dolor crnico se refieren fundamentalmente a la modificacin de la tensin muscular y los beneficios potenciales sobre las alteraciones del flujo sanguneo. El tipo de biofeedback ms utilizado para hacer frente a los problemas de dolor es el electromiograma (EMG), que recoge informacin sobre los cambios elctricos de la musculatura estriada, generalmente por medio de electrodos en contacto con la piel situada por encima del msculo (26, 27). Su utilidad teraputica frente a los problemas de dolor reside en los supuestos siguientes (8): 1. Existen algunos sndromes de dolor crnico que estn producidos por trastornos psicofisiolgicos (por ejemplo, la tensin en las cefaleas tensionales). 2. Las variables psicofisiolgicas implicadas en la etiologa del dolor son conocidas y se las puede someter a control voluntario. 3. El control de la respuesta se consigue con la informacin que se facilita del rgano relevante. 4. Atravs del entrenamiento con biofeedback, el sujeto ser capaz de reconocer algunos factores situacionales que estn relacionados con la aparicin de respuestas inadecuadas y que en el futuro podr controlar. 5. Las habilidades adquiridas durante el periodo de entrenamiento pueden ser generalizadas al ambiente natural del paciente. Las reas de aplicacin son variadas, aunque el dolor ms habitualmente tratado mediante la utilizacin de tcnicas de biofeedback EMG ha sido el dolor de cabeza (22, 23, 26, 28, 29). Los resultados de los diferentes estudios confirman su efectividad en el tratamiento del dolor, sin e m b a rgo sta parece ser inferior a la obtenida con las tcnicas de relajacin. Por otra parte, no queda claro si se debe a los mecanismos que supuestamente deberan de actuar o est ms relacionada con los que se han venido a denominar f a c t o res inespecficos del biofeedback ( Tabla II) .
TA B L A I I . FA C TORES INESPECFICOS DE B I O F EE D B A C K (MODIFICADO DE 1)

Sentimiento de control que la tcnica confiere al paciente Posibilidad de que el biofeedback facilite una respuesta de relajacin general en el sujeto Efecto placebo que podra darse en el tratamiento mediante tcnicas de biofeedback Personalidad de paciente y terapeuta y tipo de relacin entre ambos

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En general, se acepta que el b i o f e e d b a c k p u e d e servir de ayuda teraputica en el marco de un tratamiento ms global y raramente como tratamiento esencial. Algunas de las mejoras logradas en el mbito del dolor crnico con esta tcnica, pueden ser atribuidas a la sugestin, a las expectativas y al incremento en el sentido del control por parte del paciente (30). Por ello, es importante tener en cuenta la racionalidad de la tcnica a la hora de aplicarla a cualquier caso particular (1).

capaces de controlar las conductas de dolor, no significa que todos puedan. Por este motivo, los sujetos incluidos en estos tratamientos son seleccionados de acuerdo a los criterios expuestos en la Tabla III.

TA B L A I I I . CRITERIOS DE SELECCIN DE LOS S U J E TOS QUE PARTICIPAN EN PROGRAMAS BASADOS EN EL CO (8)

5. TCNICAS DESDE LA A P R O X I M A C I N DEL CO Casi cualquier programa de tratamiento recoge en todo o en parte la filosofa del CO, teniendo en cuenta que su objetivo no es incidir directamente en la nociocepcin ni en la percepcin del dolor, sino mejorar la funcionalidad del paciente, reduciendo su incapacidad (2). Las tcnicas de CO se basan en los principios del aprendizaje del mismo nombre, que predicen un a umento de la probabilidad de una respuesta al ser seguida por un reforzador o consecuencia positiva (31). Desde este enfoque se considera que las conductas de dolor son comportamientos, y como tales, pueden ser condicionados y aprendidos si son reforzados por el ambiente (1). Por tanto, las tcnicas operantes empleadas en los tratamientos parten de la hiptesis de que las conductas de dolor de los pacientes estn influidas de forma sistemtica por el refuerzo social. En este contexto, los procedimientos operantes estn encaminados a reducir la discapacidad asociada a los problemas de dolor. Aunque es habitual que muchos pacientes informen de una reduccin del mismo tras la aplicacin de estas tcnicas, el decremento del dolor per se no es el objetivo principal de estos mtodos de intervencin. El programa de tratamiento de CO para disminuir la incapacidad incluye: a) el apoyo del mdico; b) la interrupcin de toda medicacin innecesaria; c) el incremento de la actividad fsica, y d) la implicacin de todos los miembros de la familia en el refuerzo de la actividad fsica pero no de la incapacidad. Habitualmente utilizan el refuerzo de comportamientos incompatibles con la conducta que se pretende eliminar, as como la extincin de las mismas y el refuerzo de los comportamientos que se desea potenciar (31). En general, los trabajos realizados confirman la efectividad del tratamiento. Queda por clarificar si es til para todo sndrome doloroso y para cualquier paciente, ya que el hecho de que algunos pacientes sean

1. El dolor debe ser de 4 a 6 meses de duracin. 2. Las conductas de dolor que muestre el paciente deben ser mayormente del tipo operante. 3. Se pueden controlar los estmulos reforzantes y hacerlos contingentes a las conductas deseadas, objetivo de la terapia. 4. Los allegados del paciente estn dispuestos a ayudar y colaborar activamente en el tratamiento.

La eficacia de las intervenciones por aplicacin del CO puede estar mediada por otros aspectos implcitos del tratamiento, tales como: 1. La modificacin del concepto de dolor, que pasa a ser considerado un problema complejo y multidimensional, aportando la impresin de que puede hacerse algo con ese dolor que anteriormente pareca no tener solucin. 2. El sentimiento de que el paciente puede contribuir a mejorar su problemtica, incrementa sus expectativas de autoeficacia, y por tanto, su motivacin. 3. La decisin de implicarse directamente en la consecucin de los objetivos. 4. La inclusin de otros aspectos como son el counselling o la terapia ocupacional.

6. TCNICAS DESDE LA A P R O X I M A C I N C O G N I T I VO - C O N D U C T U A L Su objetivo es modificar los aspectos evaluativos y atencionales de la percepcin del dolor, dotando al paciente de estrategias que le permitan reducir su intensidad y aversividad, de manera que sus actividades conductuales y cognitivas resulten mnimamente alteradas. Habitualmente se realiza una seleccin de los candidatos a ser sometidos a terapias cognitivo-conductuales, no siendo admitidos a tratamiento, entre otros, los pacientes que no cooperan en el tratamiento o asumen una actitud excesivamente pasiva, los que no comprenden los principios de la terapia o aqullos que presentan trastornos neurticos y psicticos, lesiones extremadamente importantes o toman una medicacin que dificulta su capacidad de concentracin y atencin.

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Un programa de tratamiento cognitivo-conductual suele ser perfilado en cuatro fases interrelacionadas: a) seleccin en base a unos criterios previos; b) evaluacin (anlisis funcional de conducta); c) intervencin, y d) seguimiento. El tipo de intervencin ms utilizado desde la aproximacin cognitivo-conductual es el denominado entrenamiento en inoculacin de estrs (32, 33). Esta tcnica, se dirige a modificar los aspectos cognitivos-evaluativos del dolor, sin olvidar los componentes motivacionales y sensoriales (2). Consta de tres fases, que son: a) fase educacional o de conceptualizacin; b) fase de adquisicin y entrenamiento de habilidades especficas, y c) fase de puesta en prctica (2, 32, 33). 1. Fase educacional o de conceptualizacin. E l objetivo es explicar al paciente en qu consiste el dolor y aclarar el papel determinante de la conceptualizacin que se haga del mismo. Tambin se emplea para delimitar la lnea base de las conductas objeto de la evaluacin conductual. 2 . Fase de adquisicin y entrenamiento de habili dades especficas. En funcin de las distintas dimensiones del dolor, se emplean diferentes tcnicas: Dimensin sensorial-discriminativa: se utilizan estrategias para incrementar la respuesta de relajacin del sujeto (tcnicas de b i o f e e d b a c k , entrenamiento en respiracin profunda y relajacin, etc.). Dimensin emocional-afectiva: tcnicas centradas en el control de la atencin y empleo de la imaginacin. Dimensin cognitivo-evaluativa: p r i n c i p a l m e nte autoverbalizaciones, a travs de cuatro pasos que son: a) p reparacin para la aparicin de la estimulacin pasiva antes que sea muy intensa (no debo preocuparme, eso no ayuda nada); b) e n f rentamiento y control de la estimulacin intensa (debo relajarme y respirar profundamente); c) manejo de los s e n t i m i e n t o s y respuestas emocionales (no debo tratar de eliminar el dolor, slo de hacerlo soportable), y d) a u t o rrefuerzo por el control (muy bien, podr conseguirlo tambin otras veces). 3. Fase de aplicacin prctica. Consiste en llevar a cabo las diferentes tcnicas aprendidas en situaciones que se vayan pareciendo ms a las condiciones ordinarias en las que se presenta el problema. Se suele comenzar por ro l e - p l a y i n g y entrenamiento en imaginacin. Inicialmente, tambin se emplean las verbalizaciones en voz alta. En general, puede afirmarse que las tcnicas congitivo-conductuales son efectivas en el tratamiento del dolor, probablemente ms que las tcnicas de relajacin y b i o f e e d b a c k y que los tratamientos operan-

tes, dado que permiten abordar las tres dimensiones independientes de la experiencia dolorosa (sensorialdiscriminativa, motivacional-afectiva y cognitivoevaluativa). En la inoculacin de estrs, el entrenamiento en relajacin afecta fundamentalmente al componente sensorial del dolor, mientras que las estrategias cognitivas (como las imgenes mentales incompatibles con el dolor), incidiran principalmente sobre las dimensiones afectivas y cognitivas (34). La eficacia de la tcnica tambin se atribuye al sentido de control sobre el dolor que confiere a los pacientes, frente a los sentimientos de pasividad e indefensin que surgen con el tratamiento tradicional. Es una estrategia muy utilizada, y cada vez resulta ms generalizado su uso en programas donde se combinan diferentes tcnicas de tratamiento (4, 9, 13, 16, 35-39).

7. OTRAS TCNICAS Y TERAPIAS 7.1. Hipnosis Utiliza la vivencia subjetiva del paciente para distraerlo de su concentracin en el dolor, por medio del uso de metforas (40). Si el paciente es capaz, aunque sea con ayuda, de imaginar una experiencia particular de forma vvida, eso puede ser utilizado para contraatacar la experiencia de dolor, por lo que se podr producir un cambio exitoso (1). La Tabla IV muestra los mtodos ms habituales de aplicacin de las terapias hipnticas dirigidas al control del dolor. Parece que se van convirtiendo en tcnicas con mayor efectividad. En cualquier caso, sta depende de la imaginacin del paciente y de la habilidad del clnico para evocar o sacar provecho de esa imaginacin (2). De cualquier modo, pese a los avances que se vienen realizando en los ltimos tiempos, se necesita ms investigacin que avale su eficacia y efectividad (41).

7.2. Psicoterapia Se trata de que el paciente elabore su conflicto psicolgico por medio de una dinmica analtica, ya sea individual o de grupo (3). Resulta muy recomendable para los sujetos que presentan una problemtica psicolgica profunda relacionada con el dolor. Existe muy poca investigacin con relacin a la eficacia de estas orientaciones en el tratamiento del dol o r, y sta parece indicar que slo la psicoterapia dinmica breve puede ser provechosa (8). Por tanto, este tipo de aproximaciones resultan de poca o ninguna utilidad en este contexto.

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TA B L A I V. APLICACIONES DE LAS T C N I C A S HIPNTICAS A L C O N T R O L D E L DOLOR (7)

Analgesia o anestesia en el paciente Se sugiere que la percepcin del dolor est cambiando, disminuyendo; que el rea afectada se est volviendo insensible, lo que provoca la desaparicin gradual del dolor. Cambio en la sensacin dolor osa El paciente aprende a plantearse la sensacin de dolor de forma diferente, menos dolorosa, con el fin de que sea capaz de tolerar alguna otra sensacin persistente en la zona afectada sin sufrir por ello. Sustitucin o cambio del lugar del dolor Se cambia el dolor a otra rea del cuerpo o, incluso, a una zona no corporal, lo que puede proporcionar una oportunidad al paciente para que contine experimentando las sensaciones asociadas al dolor, aunque en una zona menos vulnerable y sensible. Disociacin de la consciencia El paciente aprende a contemplarse a s mismo en otra poca, lugar o estado, como si estuviese soando de manera vvid a.

7.3. Terapia de apoyo Se pretende que el paciente exteriorice sus problemas para lo que el terapeuta proporcionar un clima de confianza, en el que valorarn de forma conjunta las posibles soluciones a los conflictos. El mdico tambin interviene, en un primer momento, dando una explicacin sencilla sobre la naturaleza y expectativas de la enfermedad (3).

den formar parte del entrenamiento en inoculacin de estrs o bien utilizarse de forma aislada. De esta circunstancia no se debe interpretar que exista una relacin lineal entre el nmero de tcnicas a aplicar y la bondad del tratamiento pues, en funcin de las caractersticas de cada caso, puede resultar ms conveniente la utilizacin de una u otra tcnica. Es necesario destacar la importancia de una adecuada evaluacin para, a partir de ella, seleccionar el tipo de tratamiento que se considere ms conveniente segn las caractersticas del paciente. Este es un requisito fundamental y necesario para poder evaluar su efectividad, que siempre deber valorarse caso a caso y no de forma global. Posiblemente, la intervencin ante problemas de dolor crnico pasa por la aplicacin de paquetes integrados de tratamiento donde se incluya la informacin, los tratamientos mdicos y las tcnicas psicolgicas adaptadas a cada caso individual. Este parece ser el camino correcto para contribuir a paliar este problema (4, 6, 37, 39). En cualquier caso, potenciar y mantener la investigacin resulta, tambin desde la psicologa, un aspecto prioritario a considerar y fomentar. Lo que pone de manifiesto la necesidad de abordar desde un enfoque multidisciplinar muchos de los problemas tradicionalmente mdicos, entre los que se incluye el dolor. Un acercamiento interdisciplinar a la comprensin y tratamiento del dolor parece lo indicado, pues el resultado de programas conjuntos de tratamiento ser ms beneficioso que la aplicacin de tratamientos independientes de forma descoordinada y muchas veces desconocida e incluso, en ocasiones, desconsiderada por parte de los otros profesionales de la salud.
CORRESPONDENCIA: Carlos J. van-der Hofstadt Romn Centro de Psicologa A p l i c a d a Universidad Miguel Hernndez Campus de Elche. Edificio la Galia Paseo de la Estacin, s/n. Elche (Alicante) Tel.: 966.658.610 e-mail: cjvander@umh.es

8. CONCLUSIONES En este trabajo se han intentado revisar las distintas posibilidades que existen actualmente desde la psicologa para afrontar el problema del dolor crnico, con el objetivo de dar a conocer las diferentes tcnicas existentes, as como sus ventajas y limitaciones. Si de su desarrollo se deduce que no existe ningn tratamiento que asegure un resultado totalmente positivo, esto no supone que los niveles a los que se ha llegado no sean importantes. Los diferentes tratamientos psicolgicos que se han presentado resultan eficaces en distinto grado, en funcin de una serie de variables complejas que de momento no estn claramente identificadas, pese a que se estn obteniendo importantes avances en este sentido. Por otra parte, se ha comprobado la utilidad de utilizar alguna de las tcnicas en diferentes tratamientos. As, por ejemplo, la relajacin y el biofeedback pue-

BIBLIOGRAFA
1. Donker FJS. Evaluacin y tratamiento conductual del dolor crnico. En: Buela-Casal G y Caballo V. Manual de psicologa clnica aplicada. Madrid: Siglo XXI; 1991; 27-48. 2. Labrador FJ, Vallejo MA. Dolor crnico. En: Mayor J, Labrador FJ. Manual de modificacin de conducta. Madrid: Alhambra; 1986; 523-56.

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C. J. VAN-DER HOFSTA D T y M. J. QUILES

R e v. Soc. Esp. del Dolor, Vol. 8, N. 7, Octubre-Noviembre 2001

3. Marn V, Gort D, Rull, M, et al. Evaluacin y tratamiento psicolgico en el paciente con dolor crnico. En: Varios. Dolor agudo y crnico. Laboratorios LIADE; 1990; 179-83. 4. Penzo W. El dolor crnico. Aspectos psicolgicos. Barcelona: Martnez Roca; 1989. 5. Miller L. Psychotherapy of the chronic pain patient II: Treatment principles and practices. Psychotherapy in Private Practice 1992; 11: 69-82. 6. Rodrguez-Marn J, Garca JA. Aplicacin de tcnicas cognitivo-comportamentales en un caso de dolor crnico. En: Maci D, Mndez FX, eds. Aplicaciones clnicas de la evaluacin y modificacin de conducta. Estudio de casos. Madrid: Pirmide, 1988; 309-38. 7. Donker FJS. Tratamiento psicolgico del dolor crnico. En Simn MA. Manual de psicologa de la salud. Madrid: Biblioteca Nueva, 1999; 537-56. 8. Mir J. Aportaciones de la psicologa al tratamiento del dolor crnico: una revisin selectiva I. Relajacin y bio feedback. C Med Psicosom 1991; 17:7-20. 9. Philips HC. El tratamiento psicolgico del dolor crnico. Madrid: Pirmide; 1991. 10. Mir J. Aportaciones de la psicologa al tratamiento del dolor crnico: una revisin selectiva. II. Condicionamiento operante y tratamiento cognitivo-conductual. C Med Psicosom 1991; 18: 6-17. 11. Mayor J, Labrador FJ. Manual de modificacin de conducta. Madrid: Alhambra, 1986. 12. Amigo I, Bueno AM, Buceta JM. El entrenamiento en tcnicas de relajacin aplicado a los trastornos psicosomticos. En: Buceta JM, ed. Psicologa clnica y salud: Aplicacin de estrategias de intervencin. Madrid: UNED, 1987; 9-37. 13. Keel PJ, Bodoky C, Gerhard U, et al. Comparison of integrated group therapy and group relaxation training for fibromyalgia. Clinic J Pain 1998; 14: 232-8. 14. Bernstein DA, Borkovec TD. Entrenamiento en relajacin progresiva. Bilbao: DDB, 1983. 15. Cautela JR, Groden J. Tcnicas de relajacin. Manual prctico para adultos, nios y educacin especial. Barcelona: Martnez Roca, 1985. 16. De la Puente ML. El entrenamiento en relajacin en el tratamiento de las cefaleas funcionales. C Med Psicosom 1990; 16: 25-32. 17. Amuntio A. Teora y prctica de la relajacin. Barcelona: Martnez Roca, 1998. 18. Schultz JH. Cuaderno de ejercicios para el entrenamiento autgeno. Barcelona: Cientfico-mdica, 1980. 19. Vera NM, Vila J. Tcnicas de relajacin. En: Caballo VE, ed. Manual de tcnicas de terapia y modificacin de conducta. Madrid: Siglo XXI, 161-82. 20. Llop MT. Relajacin y neuroestimulacin medular en las lumbocitalgias crnicas. Psicothema 1993; 5: 229-39. 21. Mndez FX, Olivares J, Quiles MJ. Tcnicas de relajacin y respiracin. En: Olivares J y Mndez FX., eds. Tcnicas de modificacin de conducta. Madrid: Biblioteca Nueva, 1998; 27-78. 22. Blanchard EB, Diamond S. Psychological treatment of benign headache disorders. Professional Psychology: Research and Practice 1996; 27: 541-7. 23. Blanchard E, Andrasik F. Tratamiento del dolor de cabeza crnico. Un enfoque psicolgico. Barcelona: Martnez

24 . 2 5. 26 .

2 7. 28 . 29.

30 . 31 . 32 . 33 . 34 . 35 .

36 .

37 .

38. 39 . 40 .

41 .

Roca, 1989. Jessup J, Gallegos X. Relaxation and biofeedback. En: Wall PD, Melzack R. Textbook of pain. Londres: Churchill Livingstone, 1994; 101-18. Labrador FJ, de la Puente ML. Tratamiento conductual de las cefaleas. En: Simn MA. Manual de Psicologa de la Salud. Madrid: Biblioteca Nueva; 1999; 649-92. Olivares J, Mndez FX, Bermejo RM. Tcnicas de bioffedback. En Olivares J, Mndez FX, eds. Tcnicas de modificacin de conducta. Madrid: Biblioteca Nueva; 1998; 307-36. Simn MA, Bioffedback. En Caballo VE, ed. Manual de tcnicas de terapia y modificacin de conducta. Madrid: Siglo XXI; 1991; 373-400. De la Puente ML. El biofeedback en el tratamiento de las cefaleas funcionales: revisin terica y consideraciones prcticas. Rev Esp de Terap del Comp 1990; 8: 160-88. Villamarn F, Demarbre V, Blas J, et al. Tratamiento conductual de las cefaleas tensionales: Evolucin del EMG frontal y relacin centre los componentes subjetivos y conductuales del dolor. Rev de Psicol de la Salud 1992; 4: 21-39. Melzack R, Perry C. Self regulation of pain: The use of aplha feedback and hypnotic training for the control of chronic pain. Experim Neurol 1975; 46: 452-64. Pear JJ. Mtodos operantes. En: Caballo, VE, ed. Manual de tcnicas de terapia y modificacin de conducta. Madrid: Siglo XXI, 1991; 299-327. Meinchenbaum D. Manual de inoculacin de estrs. Barcelona: Martnez Roca; 1987. Deffenbacher JL. La inoculacin de estrs. En: Caballo VE, ed. Manual de tcnicas de terapia y modificacin de conducta. Madrid: Siglo XXI, 1991; 627-54. Bakal DA. The Psychobiology of chronic headache. Nueva York: Springer; 1982 Comeche MI, Vallejo MA, Daz MI. Tratamiento psicolgico de las cefaleas: Potenciacin de los efectos teraputicos mediante un acercamiento activo-pasivo. Anl y Mod de Cond 1997; 23: 527-48. Basler HD, Jakle C, Kroner B. Incorporation of cognitive behavioral treatment into the medical care of chronic low back patients: A controlled randomized study in German pain treatment centers. Patient Educ Couns 1997; 31: 113-24. Larroy C. Tratamiento grupal del dolor menstrual en adolescentes y jvenes. En: Maci D, Mndez FX, Olivares J, eds. Intervencin psicolgica: Programas aplicados de tratamiento. Madrid: Pirmide, 1993; 253-78. Cruzado JA, Labrador FJ. Efectos del entrenamiento en inoculacin de estrs en cefaleas tensionales. Rev de Psicol Gral y Aplic 1990; 43: 353-67. Soler A. Resultados preliminares de un tratamiento multidimensional del dolor de espalda crnico. C Med Psicosom 1994; 30: 47-54. Araoz DL, Burte JM, Carrese MA. Control del dolor por medio de la hipnosis. En: Caballo VE, ed. Manual para el tratamiento cognitivo-conductual de los trastornos psicolgicos. Madrid: Siglo XXI, 1998; 385-400. Dowd ET. Hipnoterapia. En: Caballo VE, ed. Manual de tcnicas de terapia y modificacin de conducta. Madrid: Siglo XXI, 1991; 687-710.