Artikel Penelitian

Identifikasi Candida spp. dengan Medium Kromogenik

Retno Wahyuningsih,*,** Syarifah M. Eljannah,* Mulyati*

*Departemen Parasitologi Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia **Bagian Parasitologi Fakultas Kedokteran Universitas Kristen Indonesia

Abstrak Pendahuluan : Identifikasi Candida penting untuk diagnosis dan penentuan jenis obat. Identifikasi konvensional dilakukan dengan asimilasi-fermentasi gula yang membutuhkan waktu lama. Penelitian ini bertujuan membandingkan secara konvensional dan medium kromogenik. Metode: Dilakukan penelitian terhadap jamur kandida yang diisolasi dari 340 bahan klinik yang diterima oleh laboratorium mikologi Departemen Parasitologi FKUI. Semua bahan klinik tersebut telah dibiakkan pada agar saboroaout dekstrosa. Suspensi Isolat Candida ditanam dalam CHROM agar Candida (CAC) pada suhu 35-37oC selama 48 jam. Sebagai baku emas digunakan uji fermentasi asimilasi sesuai cara Wikerham. Hasil: Medium CAC mampu mengidentifikasi lima spesies yaitu Candida tropicalis, Candida albicans, Candida parapsilosis, Candida glabrata dan Candida krusei. Identifikasi dengan metode konvensional menghasilkan 15 spesies Candida, dua spesies Trichoporon dan satu spesies Rhodotorula. Kesimpulan: Medium CAC dapat digunakan sebagai medium isolasi dan identifikasi untuk beberapa spesies Candida, serta dapat membedakan C. albicans dengan empat spesies Candida penyebab infeksi sistemik. Spesies lain memerlukan pemeriksaan lanjutan dengan metode konvensional. J Indon Med Assoc. 2012;62:83-9. Kata kunci: medium kromogenik, asimilasi-fermentasi, Candida, Trichosporon, Rhodotorula

J Indon Med Assoc, Volum: 62, Nomor: 3, Maret 2012

83

Identifikasi Candida spp. dengan Medium Kromogenik

Candida spp Identification Using Chromogenic Medium Retno Wahyuningsih,*,** Syarifah M. Eljannah,* Mulyati*
*Department of Parasitology, Faculty of Medicine Universitas Indonesia, **Department of Parasitology, Faculty of Medicine Universitas Kristen Indonesia

Abstract Introduction: Candida identification is important for the diagnosis and prediction of antifungal. Normally, identification is performed using conventional methods, which is time-consuming. Chromogenic medium is expected to give faster result. In this study we compare Candida identification using chromogenic media and conventional methods. Methods: A total of 340 isolates were collected from clinical specimen submitted to the mycologylaboratory of Parasitology FMUI. All specimens were already cultured in dextrose saboroaout agar. Suspencions of candida isolates were then cultured in CHROM agar. Candida (CAC) in 35-37oC for 48 hrs. As gold standard Wikerham Fermentation Assimilation test (Conventional test) was used. Result: The CAC medium is able to identify 148 isolates (43.5%) consisting of Candida tropicalis, Candida albicans, Candida parapsilosis, Candida glabrata and Candida krusei, while 192 isolates (56.5%) were unidentified. By conventional methods 15 species of Candida, two of Trichoporon and one of Rhodotorula were identified. Chromogenic medium can be used as a isolation and identification medium, and distinguish C. albicans from four other species that might cause systemic infection. Conclusion: CAC medium can be used as isolation and identification medium for some candida species, and also can differentiate C. albicans with other sistemic candida. Outside that five species conventional methods four night be needed. J Indon Med Assoc. 2012;62:83-9. Keywords: Chromogenic medium, assimilation-fermentation, Candida, Trichosporon, Rhodotorula

Pendahuluan Candida adalah jamur golongan khamir yang terdiri dari banyak spesies, namun hanya sekitar 17 spesies yang dilaporkan dapat menginfeksi manusia. Spesies tersebut antara lain Candida albicans, Candida glabrata, Candida parapsilosis, Candida tropicalis, Candida krusei, Candida kefyr, Candida guilliermondii, Candida lusitaniae, Candida dubliniensis. Selain menyebabkan infeksi Candida diketahui dapat hidup sebagai komensal dalam tubuh manusia dan dapat dapat berubah menjadi patogen bila keadaan menguntungkan, misalnya pada pasien imunokompromais. Spesies yang paling sering menimbulkan infeksi superfisial maupun sistemik pada manusia adalah C. albicans yaitu sekitar 70-80%, diikuti oleh C. tropicalis sekitar 3040%.1-4 Isolasi jamur termasuk Candida dari bahan klinik umumnya dilakukan dengan menanam spesimen ditanam pada medium agar sabouraud dekstrosa (ASD) yang lazim digunakan untuk isolasi berbagai jenis jamur. Pada medium tersebut semua spesies Candida tumbuh sebagai koloni ragi atau koloni seperti ragi yang tidak dapat dibedakan satu sama lain baik secara makroskopis maupun mikroskopis. Untuk identifikasi spesies diperlukan uji fermentasi-asimilasi dan morfologi yang dikenal sebagai cara konvensional dan
84

membutuhkan waktu 7-21 hari sehingga diagnosis pasti secara dini sukar ditegakkan.5 Keberhasilan pengobatan antara lain dipengaruhi sensitivitas jamur terhadap antifungal yang berbeda-beda dan tergantung pada spesies. Ketidaktepatan identifikasi dapat menyebabkan kegagalan terapi. Contohnya, penyebab tersering kandidosis orofarings adalah C. albicans yang umumnya peka terhadap flukonazol, namun ada penyebab lain yaitu C. dubliniensis yang sangat mirip dengan C. albicans namun kurang sensitif terhadap flukonazol. 6-9 Identifikasi sampai tingkat spesies akan memudahkan pilihan obat dan mencegah kegagalan terapi. Identifikasi Candida sampai tingkat spesies penting untuk menegakkan diagnosis, dan memprediksi kepekaan jamur terhadap obat antifungal sehingga obat yang diberikan sesuai. Akhir-akhir ini terjadi peningkatan tajam infeksi sistemik yang disebabkan Candida, karena bertambahnya pasien imunokompromais oleh berbagai sebab. Di Amerika Serikat, dilaporkan bahwa Candida spp. merupakan mikroorganisme peringkat ke-4 yang diisolasi dari darah pasien rawat inap sedangkan di Eropa menduduki peringkat ke-6. Mortalitasnya berkisar antara 50 - 90% dan pasien dengan kandidemia dapat meninggal dalam satu minggu setelah terjadi fungemia.10,11
J Indon Med Assoc, Volum: 62, Nomor: 3, Maret 2012

Identifikasi Candida spp. dengan Medium Kromogenik Identifikasi spesies jamur membutuhkan waktu yang lama diperlukan cara identifikasi yang cepat dan mudah. Untuk mengatasi lamanya proses identifikasi dengan metode konvensional, saat ini telah tersedia medium kromogenik yang mampu membedakan spesies Candida berdasarkan perbedaan warna koloni yang tumbuh pada medium tersebut. Warna yang terbentuk merupakan hasil reaksi enzimatik yang spesifik untuk masing-masing spesies. Dengan metode tersebut identifikasi dapat dilakukan dengan cepat karena hanya diperlukan waktu 24-48 jam setelah inokulasi.12-14 Berbagai media kromogenik telah tersedia di pasaran, seperti Candiselect (Sanofi Diagnostics Pasteur, Perancis) dan Albicans ID (bioMerieux, Perancis). Medium tersebut umumnya digunakan untuk identifikasi C. albicans.15 Medium yang telah tersedia di Indonesia adalah CHROMagarCandida (Paris, Perancis) yang dapat mengidentifikasi spesies yang sering mengakibatkan penyakit seperti C. albicans, C. tropicalis, C. krusei, C. parapsilosis, dan C. glabrata. 12,16 Penelitian ini bertujuan untuk mengetahui sensitifitas serta spesifisitas medium CHROMagar-Candida (CAC) dalam mengidentifikasi Candida galur yang ada di Jakarta yang berasal dari berbagai bahan klinik. Metode Penelitian dilakukan di Laboratorium Mikologi, Departemen Parasitologi FKUI sejak tahun 2004. Bahan penelitian adalah jamur koleksi Departemen Parasitologi FKUI. Jamur yang digunakan berasal dari bahan klinik darah, sputum, tinja, urin, kerokan kulit, sekret vagina, usap mulut dan fistula. Sebelum disimpan semua bahan klinik dibiak pada media agar sabouraoud dekstrosa (ASD) yang mengandung kloramfenikol 0,5 mg/ml (ASD +) dan tidak mengandung kloramfenikol ASD (-). Selanjutnya jamur dimurnikan dan disimpan kemudian disegarkan sebelum digunakan untuk identifikasi dengan media kromogenik dan metode konvensional. Pemurnian Candida yang tumbuh pada biakan primer ditujukan untuk mendapat koloni tunggal. Biakan primer biasanya menghasilkan koloni yang tumbuh menyatu atau berdekatan satu sama lain. Untuk mendapatkan koloni tunggal maka dipilih empat koloni berbeda yang tumbuh terpisah untuk diidentifikasi. Koloni tersebut disuspensi dalam 1 ml akuades dengan konsentrasi 105 sel/ml. Selanjutnya suspensi Candida ditanam pada ASD (+) dalam cawan petri dan diperam dalam suhu kamar (26oC) selama 2-3 hari. Setelah dimurnikan jamur siap untuk diidentifikasi dengan medium kromogenik dan metode konvensional. Untuk identifikasi dengan medium kromogenik digunakan CHROMagar-Candida (CAC- Kat. no. CA220, Paris-France) yang telah tersedia di Indonesia. Medium CAC disiapkan sesuai dengan aturan produsen. Untuk menanam jamur dalam media tersebut, dibuat suspensi Candida dengan konsentrasi McFarland 0,5 (5x106 sel/ml) yang dihomogenkan dengan vorteks supaya sel jamur saling
J Indon Med Assoc, Volum: 62, Nomor: 3, Maret 2012

terpisah. Selanjutnya suspensi Candida ditanam pada media CAC dan dibungkus dengan kertas aluminium untuk menghindari pengaruh cahaya dan diinkubasi pada suhu 3537oC selama 48 jam. Spesies ditentukan berdasarkan warna koloni yang tumbuh. Candida albicans tumbuh sebagai koloni hijau terang (HT) dengan bagian tepi memucat, C. tropicalis berwarna ungu tua di puncak koloni dan bagian tepi ungu pucat, sedangkan koloni C. krusei berwarna merah muda dengan permukaan kasar, dan C. parapsilosis tumbuh sebagai koloni berwarna putih pucat dan koloni C. glabrata berwarna merah muda gelap dengan bagian tepi memucat.12,13 Sebagai baku emas digunakan metode klasik (fisiologi) uji fermentasi-asimilasi sesuai dengan cara Wickerham.5 Uji fermentasi karbohidrat dilakukan untuk mengetahui kemampuan Candida dalam memecah karbohidrat tertentu sehingga menurunkan pH media basal menjadi asam yang terlihat sebagai perubahan warna indikator dan terbentuknya gas dalam tabung Durham. Karbohidrat yang dipakai adalah glukosa, galaktosa, sukrosa, maltosa, laktosa dan trehalosa5 dengan konsentrasi 6% yang disterilkan dengan cara filtrasi menggunakan filter berdiameter pori 0,2 m (Sartorius AG, Jerman). Konsentrasi sel Candida yang ditanam dalam medium adalah 5x106sel/ml. Fermentasi dianggap positif (P) bila terjadi perubahan warna hijau menjadi kuning, dan P+ jika terjadi perubahan warna dan terbentuk gas dalam tabung Durham. Fermentasi dianggap negatif (N) bila tidak terjadi perubahan warna pada media setelah 21 hari inkubasi. Penentuan spesies Candida dilakukan dengan mencocokkan pola fermentasi yang terbentuk dengan acuan.5,17 Uji asimilasi karbohidrat dilakukan untuk melihat kemampuan Candida dalam menggunakan karbohidrat sebagai sumber energi. Uji asimilasi dilakukan dengan menanam Candida dalam campuran medium basal (6,7 g yeast nitrogen base (YNB) dan 5 g karbohidrat: glukosa, maltosa, sukrosa, trehalosa, galaktosa, mellibiosa, selobiosa, inositol, D-xylosa dan pati/starch, kecuali raffinosa sebanyak 10 g). Masing-masing dilarutkan dalam 100 ml akuades steril, dan bila perlu dipanaskan. Larutan disterilkan memakai filter-cellulose acetate, dengan pori 0,2 m (Sartorius AG, Jerman). Untuk kontrol digunakan medium YNB tanpa karbohidrat. Biakan diinkubasi pada suhu kamar (25C) paling lama 21 hari. Asimilasi dianggap positif (P) bila terjadi kekeruhan pada media dan dianggap negatif bila media tetap jernih setelah 21 hari inkubasi. Penentuan spesies Candida dilakukan dengan mencocokkan pola asimilasi yang terbentuk dengan acuan.5,17 Identifikasi secara morfologi dilakukan pada biakan tipis corn meal agar (CMA) untuk melihat pertumbuhan hifa dan spora. Pemeriksaan dilakukan menurut cara Halley dan Callaway, hasilnya dicocokan dengan acuan.3,5,17 Statistik Untuk mencari kesesuaian antara metode konvensional dan medium CAC dilakukan uji McNemar. Selain itu juga dihitung spesifisitas, sensitivitas, nilai prediksi positif dan
85

Identifikasi Candida spp. dengan Medium Kromogenik negatif medium CAC. Hasil Pemeriksaan dilakukan terhadap 134 bahan klinik yang berasal dari 134 pasien dengan dugaan menderita kandidosis dan dikirim ke Laboratorium Mikologi Departemen Parasitologi FKUI untuk diagnosis. Dari biakan primer kemudian didapat 340 isolat Candida spp. yang selanjutnya diidentifikasi dengan cara konvensional dan dengan media kromogenik. Bahan klinik tersebut berasal dari 46 pasien lakilaki (34,3%) dan 69 pasien perempuan (51,5%) sedangkan 19 pasien (14,2%) tidak tercatat jenis gendernya. Darah merupakan bahan klinik terbanyak (87 sampel) yang terdiri dari 52 sampel neonatus, dua sampel bayi, lima sampel anak, sembilan sampel dewasa dan 19 sampel tidak diketahui usianya. Terdapat 26 sampel bahan klinik usap vagina; lima sampel remaja dan 21 sampel dewasa, Bahan klinik lain seperti tinja, sputum, kerokan kulit, urin, fistula, usap mulut diperoleh dalam jumlah yang lebih sedikit. Identifikasi spesies Candida dengan medium CAC pada 340 isolat, didapatkan 148 isolat (43,5%) dapat diidentifikasi, sedangkan 192 isolat (56,5%) tidak dapat diidentifikasi. Identifikasi spesies Candida dengan medium CAC didasarkan atas warna koloni yang tumbuh. Sebaran spesies berdasarkan warna koloni yang tumbuh pada medium CAC. Spesies terbanyak yang dapat diidentifikasi adalah C. tropicalis 73 isolat (21,47%), C. albicans 40 isolat (11,76%), C. parapsilosis 20 isolat (5,88%), C. glabrata tujuh isolat (2,06%) dan C. krusei hanya satu isolat. Semua menghasilkan koloni dengan tesktur halus kecuali Trichosporon sp. Media CHROMagar-Candida dapat mengidentifikasi lima spesies Candida dan satu genus Trichosporon berdasarkan warna dan tipe koloni yang tumbuh pada agar tersebut (Tabel 1). Dalam penelitian ini, sebanyak 73 isolat C. tropicalis yang teridentifikasi memperlihatkan warna ungu tua pada puncak koloni dengan tepi ungu pucat, sedangkan C. albicans memberikan warna hijau terang. Candia parapsilosis membentuk warna koloni putih hingga merah muda pucat (pale pink), warna koloni merah muda pucat dibentuk oleh C. glabrata dengan tipe koloni halus dan C. krusei dengan tipe koloni kasar. Spesies lain seperti C. guilliermondii, C. pelliculosa, C. lusitaniae tidak memberikan warna yang khas yaitu membentuk warna koloni ungu dan merah muda. Identifikasi berdasarkan fisiologi jamur menghasilkan 15 spesies Candida, dua spesies Trichoporon dan satu spesies Rhodotorula. Dengan cara konvensional spesies paling banyak yang diidentifikasi dari darah adalah C. tropicalis (39 sampel), tinja (enam sampel), usap vagina (tiga sampel), sputum, urin dan kerokan kulit masing-masing satu sampel. Candida albicans ditemukan pada usap vagina (18 sampel), C. krusei hanya ditemukan dari feses dan C. famata dari usap mulut. Spesies lain yang jarang diisolasi dari bahan klinik adalah C. pelliculosa, C. langeronii, C. intermedia, C. mogii. dan C.
86 Tabel 1. Perbandingan Metode Fermentasi-Ssimilasi, CHRO Magar-Candida dan Corn Meal Agar Spesies Fermentasiasimilasi 90 58 10 0 34 1 115 32 10 340 CHRO Magar 73 40 20 7 0 1 0 7 192 340 Corn Meal Agar 13 58 10 8 65 1 0 31 157 340

C. tropicalis C. albicans C. parapsilosis C. glabrata C. guilliermondii C. krusei Candida spp. Trichosporon sp. Tidak teridentifikasi Jumlah

lusitaniae (Tabel 1). Spesies terbanyak yang diidentifikasi dengan metode fisiologi-morfologi adalah C. tropicalis 26,47%, C. albicans 17,05%, C. pelliculosa 12,64% dan C. guilliermondii 10%, sedangkan spesies lain ditemukan dalam jumlah yang lebih sedikit. Identifikasi dengan metode fisiologi mampu mengidentifikasi seluruh isolat yang diperiksa, sedangkan metode morfologi (CAC dan CMA) tidak dapat mengidentifikasi seluruh isolat yang diperiksa yaitu hanya 192 isolat dengan CAC dan 157 isolat dengan CMA yang dapat diidentifikasi. Spesifitas dan sensitivitas CHROMagar-Candida dalam mengidentifikasi isolat Candida spp dihitung berdasarkan kemampuannya untuk identifikasi tiap spesies. Media CAC memiliki spesifisitas dan sensitivitas untuk C. tropicalis 80,8% dan 27,8%, C. albicans 99,3% dan 65,5%, C.parapsilosis 96,9% dan 100%, Trichosporon sp., 100% dan 21,8%. Berdasarkan uji McNemar, tidak terdapat kesesuaian hasil antara CHROMagar-Candida dengan baku emas (p>0,05) dalam mengidentifikasi C. tropicalis. Sedangkan untuk identifikasi C. albicans, C. parapsilosis dan Trichosporon sp terdapat kesesuaian hasil yang bermakna (p<0,05). Diskusi Bahan Klinik dan Isolat yang Diteliti Akhir-akhir ini peran Candida sebagai penyebab infeksi tidak dapat diabaikan. Perannya tidak hanya terbatas sebagai saproba komensal dalam tubuh manusia, namun mampu menyebabkan infeksi superfisial maupun sistemik yang fatal. Identifikasi spesies menjadi suatu hal yang menentukan dalam penanganan kandidosis, karena akan membantu dalam memperkirakan sumber infeksi, prediksi obat yang sesuai maupun untuk pencegahan infeksi. Selama ini cara identifikasi dilakukan dengan metode konvensional dengan memeriksa sifat biokimia/fisiologi jamur yaitu dengan cara fermentasi-asimilasi dan cara morfologi untuk mempelajari bentuk jamur yang ditumbuhkan dalam medium khusus. Beberapa spesies membutuhkan waktu 7 21 hari untuk mendapatkan hasil. Pada penelitian ini dilakukan
J Indon Med Assoc, Volum: 62, Nomor: 3, Maret 2012

Identifikasi Candida spp. dengan Medium Kromogenik identifikasi dengan menggunakan metode kromogenik dan membandingkannya dengan metode konvensional, baik secara fisologis maupun secara morfologis. Sebanyak 340 isolat klinik yang berasal dari 134 pasien yang diduga menderita berbagai bentuk kandidosis telah diperiksa. Bahan klinik yang diteliti berasal dari kulit, usap mulut, cairan vagina, darah, sputum, tinja, urin dan fistula yang berasal dari perempuan dan laki-laki yang tersebar dalam berbagai kelompok umur, mulai dari bayi berusia satu hari sampai orang dewasa berumur 74 tahun. Bahan klinik kulit, kuku dan mukosa mewakili kandidosis superfisial sedangkan darah, sputum dan urin dianggap mewakili kandidosis sistemik. Saat ini infeksi sistemik menjadi sangat penting karena merupakan infeksi nosokomial yang menginfeksi pasien yang sangat sakit (critically ill patient). Infeksi biasanya terjadi pada orang dengan faktor risiko berat seperti kelainan hematologik, pembedahan ataupun bayi baru lahir yang sistem kekebalannya belum sempurna. 3,4,18 Berdasarkan hal di atas, pemilihan bahan klinik yang digunakan dalam penelitian ini cukup mewakili gambaran kandidosis pada umumnya. Kandidosis sering disebabkan oleh lebih dari satu spesies Candida. Untuk mencegah luputnya identifikasi, biakan primer pada ASD dimurnikan dengan mengambil isolat dari empat lokasi yang berbeda, dan selanjutnya ditanam pada media ASD yang baru sehingga didapatkan 340 isolat Candida. Hasil Identifikasi Spesies Candida Identifikasi secara fisiologis terhadap 340 isolat Candida memperlihatkan C. tropicalis sebagai spesies yang dominan (90 isolat) diikuti C.albicans (58 isolat). Seluruh isolat yang sering menyebabkan infeksi, seperti C. tropicalis, C. albicans, C. parapsilosis dan C. krusei dapat diidentifikasi oleh metode konvensional maupun dengan medium kromogenik (p>0,05). Spesies yang jarang menginfeksi manusia seperti C. guilliermondii, C. pelliculosa, dan C. mogii tidak dapat diidentifikasi oleh medium CAC dan dilaporkan sebgai Candida sp. Sebanyak 192 (56,7%) dari 340 isolat yang diteliti tidak dapat diidentifikasi oleh CAC termasuk spesies yang jarang ditemukan. Melihat hasil identifikasi medium CAC tidak sebaik metode asimilasi-fermentasi dalam mengidentifikasi Candida sampai tingkat spesies. Kemampuannya terbatas pada spesies yang dianggap sering menyebabkan infeksi. Hal itu sesuai dengan penelitian lain yang memperlihatkan kemampuan CAC dalam mengidentifikasi spesies penting yang sering menyebabkan kelainan pada manusia. 19-21, Kemampuan CAC untuk mengidentifikasi lima spesies penting penyebab kandidosis hanya dalam waktu 48 jam sangat membantu dalam penanganan kandidosis, namun bila terjadi kegagalan identifikasi diperlukan konfirmasi dengan metode fermentasi-asimilasi/morfologi. Pada penelitian ini ditemukan ketidaksesuaian identifikasi antara medium CAC dan metode konvensional fisiologi-morfologi. Sebanyak 20 isolat yang diteliti teridentifikasi oleh medium CAC sebagai C. parapsilosis karena pembentukan koloni berwarna putih, ternyata hanya 10 isolat yang terindentifikasi sebagai C. parapsilosis dengan metode fisologi-morfologi sedangkan 10 isolat lainnya teridentifikasi sebagai C. tropicalis (lima isolat), C. albicans (dua isolat), C. langeronii (satu isolat) dan C. mogii (dua isolat). Hasil identifikasi yang berbeda antara CAC dengan metode fisiologi-morfologi juga ditemuan pada spesies lainnya yaitu tujuh isolat teridentifikasi sebagai C. glabrata karena memiliki koloni berwarna merah muda, tetapi setelah dikonfirmasi dengan fisiologi-morfologi ternyata semuanya teridentifikasi sebagai C. intermedia (dua isolat), C. fennica ( satu isolat), C. tropicalis (satu isolat), C. guilliermondii (satu isolat), C. langeronii (satu isolat) dan Rhodotorulla rubra (satu isolat). Metode fermentasi-asimilasi dan morfologi selama ini dianggap sebagai baku emas dan telah digunakan secara luas serta dikenal memiliki kemampuan tinggi dalam identifikasi berbagai spesies Candida. Metode fermentasi-asimilasi menilai kemampuan jamur dalam metabolism berbagai karbohidrat dan sumber karbon, sementara media kromogenik dalam hal ini CHROMagar-Candida hanya menilai reaksi enzimatik yang terlihat sebagai pembentukan warna pada koloni yang tumbuh dan seringkali sulit dibedakan terutama pada koloni yang tumbuh sebagai koloni berwarna merah muda dan keunguan. Pada penelitian ini C. tropicalis membentuk koloni berwarnga ungu di bagian puncak dan tepi ungu pucat, tetapi selain itu jamur tersebut juga akan membentuk warna merah muda-merah muda pucat-putih.15,20 Menurut Willinger et al,15 besar kemungkinan C. tropicalis akan teridentifikasi sebagai C. parapsilosis karena warna koloni yang terbentuk merah muda pucat-putih. Koloni warna merah muda pucat dan putih dibentuk oleh beberapa spesies Candida yaitu C. glabrata, C. kefyr, C. guilliermondii, C. tropicalis, C. lusitaniae, C. famata, C. humicola dan beberapa spesies Candida lainnya. Pada penelitian ini warna yang dihasilkan oleh Rhodotorulla rubra juga merah muda, sehingga sangat sulit untuk menetapkan spesies atau dapat terjadi kesalahan identifikasi. Terdapat kesulitan untuk membuat batasan warna, karena warna yang dibentuk kadang-kadang bukan warna tunggal tetapi gabungan warna/ polikromatik, seperti warna ungu muda kemerahan atau hijau kebiruan. Candida albicans yang sampai saat ini merupakan spesies terpenting, tumbuh pada medium CAC sebagai koloni berwarna hijau terang yang relatif mudah dibedakan dari spesies. Khamir C. albicans menghasilkan enzim -Nasetilgalaktosaminidase, yang mampu menggunakan substrat kromogenik atau flourogenik langsung dari media, sehingga menghasilkan koloni berwarna hijau terang pada suhu 37oC.15 Dibandingkan dengan hasil pemeriksaan fermentasi-asimilasi

J Indon Med Assoc, Volum: 62, Nomor: 3, Maret 2012

87

Identifikasi Candida spp. dengan Medium Kromogenik dan morfologi, hasil identifikasi CAC untuk C.albicans cukup baik.21 Berdasarkan hal itu, CAC dapat digunakan sebagai medium penapis untuk membedakan Candida albicans dan Candida non C. albicans . Kemungkinan yang harus diperhatikan antara lain adalah pemunculan spesies baru C. dubliniensis, penyebab kandidosis orofarings pada AIDS, yang memiliki sifat sangat mirip dengan C. albicans dan dapat membentuk warna hijau gelap yang mendekati warna C.albicans yang hijau terang, namun perbedaan warna tersebut sangat subjektif karena warna yang terbentuk sangat tergantung pada aktivitas enzim -N-asetilgalaktosaminidase. Perbedaan suhu inkubasi dapat membedakan kedua spesies tersebut. Candida dubliniensis tidak tumbuh pada suhu 4245oC sedangkan C. albicans mampu tumbuh pada suhu tersebut.7 Pada penelitian ini inkubasi dilakukan hanya pada suhu 37oC selama 48 jam sehingga tidak dapat membedakan keduanya. Candida albicans juga dapat memberikan warna biru dan putih pada medium CAC.15 Menurut Odds dan Davidson,22 media CAC tidak dapat digunakan bila diinkubasi pada suhu kamar (25oC) karena warna yang terbentuk akan menyimpang, misalnya koloni C. albicans akan berwarna merah muda dan koloni C. tropicalis tidak membentuk warna biru-ungu. Spesifisitas dan Sensitivitas CHROMagar-Candida Pada penelitian ini spesifisitas CAC dalam mengidentifikasi C. tropicalis sebesar 80,9%, C. albicans 99,3%, C. parapsilosis 96,9% dan Trichosporon sp., seluruhnya dapat diidentifikasi. Sensitivitas tertinggi ditemukan dalam identifikasi C. parapsilosis (100%) dan C. albicans (65%). Hal itu sedikit lebih tinggi dibandingkan penelitian Willinger et al,15 yang mendapatkan 49,6%, tetapi lebih rendah dari penelitian Freydiere et al23 yang mendapatkan angka 88,57%, sehingga dapat dikatakan CAC cukup baik digunakan untuk mengidentifikasi kedua spesies Candida tersebut. Medium CAC memiliki sensitivitas yang rendah dalam identifikasi C. tropicalis (27,8%) dan Trichosporon sp. (21,8%), dan hanya mampu mengidentifikasi Trichosporon sampai taraf genus. Untuk melihat kesesuaian hasil antara identifikasi menggunakan CAC dengan baku emas, maka dilakukan uji McNemar. Untuk mengidentifikasi C. tropicalis didapat p=0,132 (p>0,05) atau tidak terdapat kesesuaian antara kedua metode tersebut dalam mengidentifikasi C. tropicalis. Medium CAC mempunyai kemampuan yang sama dengan baku emas dalam mengidentifikasi C. albicans, C. parapsilosis dan Trichosporon (p<0.05), tetapi untuk C. parapsilosis didapat nilai positif palsu tinggi, agaknya karena jumlah spesimen terlalu sedikit. Hasil penelitian ini memperlihatkan medium CAC hanya dapat digunakan untuk uji penapisan, dan mendapatkan koloni tunggal yang diperlukan dalam identifikasi, karena warna koloni yang spesifik untuk C. albicans, C. parapsilosis dan Trichosporon sehingga mudah dikenali. Bila terbentuk warna tidak spesifik seperti biru, merah muda dan ungu, maka diperlukan uji fermentasi-asimilasi dan morfologi untuk identifikasi, yang relatif mahal, membutuhkan waktu dan memerlukan keahlian khusus dalam pembuatan media, penanaman dan interpretasi hasil. Warna koloni yang dibentuk pada media CAC jarang merupakan warna tunggal tetapi merupakan gabungan warna (polikromatis) sehingga tampaknya diperlukan alat bantu khusus untuk mempermudah pembacaan warna koloni agar lebih tepat. Dilihat dari efisiensi waktu dan biaya, penggunaan CAC dapat mempersingkat waktu, dan menurunkan biaya pemeriksaan karena bila menggunakan isolat murni, dalam waktu empat hari telah ada hasil. Tetapi bila bahan klinik langsung ditanam pada media CAC maka beberapa jamur yang tumbuh cepat seperti C. albicans dalam dua hari telah memberikan hasil. Hal lain yang perlu diperhatikan bila menanam bahan klinik darah langsung pada media CAC. Ada beberapa spesies Candida yang tumbuh lambat (4 -7 hari), hal itu dikhawatirkan akan mempengaruhi kerja enzim kromogenik dalam media yang peka terhadap cahaya, sehingga medium CAC kehilangan kemampuan sebagai medium identifikasi. Pola Jamur Penyebab pada Infeksi Sistemik Pada penelitian ini bahan klinik yang paling banyak diteliti adalah darah dan spesies yang paling banyak diisolasi dari bahan tersebut adalah C. tropicalis (39 sampel), diikuti C. albicans sebanyak 13 sampel. Berdasarkan hal tersebut dapat dikatakan telah terjadi pergeseran penyebab infeksi pada infeksi sistemik yang semula didominasi C. albicans. Hasil penelitian ini berbeda dengan penelitian sebelumnya oleh Wahyuningsih et al.3 bahwa C. albicans merupakan penyebab terbanyak infeksi sistemik. Penelitian tersebut dilakukan pada orang dewasa yang di rawat di ruang rawat intensif, sementara pada penelitian ini sebagian besar sampel berasal dari neonatus yang dirawat karena sepsis atau berpotensi sepsis. Kemungkinan lain adalah penggunaan azol untuk mengobatan kandidosis yang dapat mengeradikasi C. albicans namun memunculkan spesies lain yang kurang peka. Candida tropicalis mempunyai rentang konsentrasi hambat minimum (KHM) yang lebih tinggi terhadap flukonazol.24 Selain itu C. tropicalis secara filogeni merupakan kerabat dekat C. albicans sehingga patogenisitasnya cukup tinggi seperti C. albicans.25 Dari bahan klinik darah juga dapat diidentifikasi spesies lain, dan yang terbanyak adalah Trichosporon variabile (17 sampel). Hingga kini spesies tersebut belum pernah dilaporkan merupakan penyebab kandidosis sistemik. Spesies lain Trichosporon asahii dan Trichosporon cutaneum merupakan penyebab infeksi sistemik yang sering ditemukan pada pasien granulositopenia, defek fungsi fagosit dan pencangkokan organ. Pada pasien tersebut T. asahii dapat

88

J Indon Med Assoc, Volum: 62, Nomor: 3, Maret 2012

Identifikasi Candida spp. dengan Medium Kromogenik diisolasi dari darah, biopsi kulit, dan urin.26 Kesimpulan Medium kromogenik dapat digunakan sebagai medium isolasi dan identifikasi untuk beberpa spesies Candida yang penting. Selain itu juga dapat digunakan untuk membedakan C. albicans dan lima spesies Candida penting penyebab infeksi sistemik, karena sensitivitas dan spesifisitasnya cukup baik. Diluar spesies tersebut perlu dilakukan pemeriksaan lanjutan dengan metode fisiologi. Daftar Pustaka
Aliyu SH, Enoch DA, Abubakar II, Ali R, Carmichael AJ. Farrington M, et al. Candidaemia in a large teaching hospital: a clinical audit. Q J Med. 2006;99:655-63. 2. Mulyati R, Wahyuningsih R, Widiastuti S, Syarifuddin PK. Isolasi spesies Candida dari tinja pasien HIV/AIDS. Makara Kes. 2002;6:50-4. 3. Wahyuningsih R, Freisleben HJ, Sonntag HG, Schnitzler P. Simple and rapid detection of C. albicans DNA in serum by PCR for diagnosis of invasive candidiasis. J Clin Microbiol. 2000;38:301621. 4. Dismukes WE, Pappas PG, Sobel JD. Clinical Mycology. Oxford University Press America. 2003. 5 . Ellis D, Davis S, Alexiou H, Handke R, Bartley R. Description of medical fungi. 2nd ed. Adelaide: Mycology unit womens and childrens hospital; 2007. 6 . Fleck R, Dietz A, Hof H. In vitro susceptibility of Candida species to five antifungal agents in a German university hospital assessed by the reference broth microdilution method and Etest. J Antimicrob Chemother. 2007;59:767-71. 7 . Kirkpatrick WR, Revankar SG, McAtee RK, Lopez-Ribot JL, Fothergill AW, McCarthy DI, et al. Detection of Candida dubliniensis in oropharyngngeal samples from HIVirus-infected patient in North America by primary CHROMagar Candida screening and susceptility testing of Isolates. J Clin Microbiol. 1998;36:3007-12. 8 . Sullivan DJ, Moran G, Pinjon E, Al-Mosaid A, Stokes C, Vaughan C, Coleman DC. Mini review: Comparison of the epidemiology, drug resistance mechanisms, and virulence of Candida dubliniensis and Candida albicans. FEMS Yeast Res. 2004;4:369-76. 9 . Ambler JE, Kerawala M, Yaneza A, Drabu YJ. Evaluation of CHROMagar Candida for rapid identification and Etest for antuifungal susceptibility testing in a district general hospital laboratory. J Clin Pathol. 2001;54:158-60. 10. Patel M, Kunz DF, Trivedi VM, Jones MG, Moser SA, Baddley JW. Initial management of candidemia at an academic medical center: evaluation of the IDSA guidelines. Diag Microbiol Infect Dis. 2005;52:29-34. 11. Tortorano AM, Peman J, Bernhardt H, Klingspor L, Kibbler CC, Faure O, et al. Epidemiology of candidaemia in Europe: results of 1. 12. 28-month European Confederation of Medical Mycology (ECMM) hospital-based surveillance study. Eur J Clin Microbiol Infect Dis. 2004;23:317-22. Eraso E, Moragues MD, Villar-Vidal M, Sahand IH, GonzalezGomez N, Ponton J, et al. Evaluation of the new chromogenic medium Candida ID 2 for isolation and identification of Candida albicans and other medically important Candida species. J Clin Microbiol. 2006; 44:3340-5. Pfaller MA, Houston A, Coffmann S. Application of CHROMagar Candida for rapid screening of clinical specimens for Candida albicans, Candida tropicalis, Candida krusei and Candida (Torulopsis) glabrata. J Clin Microbiol. 1996;34:58-61. Murray CK, Beckius ML, Green JA, Hospenthal DR. Use of chromogenic medium in the isolation of yeasts from clinical specimens. J Med Microbiol. 2005;54:981-5. Willinger B, Hillowoth C, Selitsch B, Manafi M. Performance of Candida ID, a new chromogenic medium for presumtive identification of Candida species, in comparison to CHROMagar Candida. J Clin Microbiol. 2001; 39:3793-5. Jabra-Rizk MA, Brenner TM, Romagnoli M, Baqui AAMA, Merz WG, Falkler Jr WA, et al. Evaluation a reformulated CHROMagar Candida. J Clin Microbiol. 2001;39: 2015-6. Yeasts of the world. ETI/CBSISBN: 3-540-14712-8 World distribution rights: ETI & UNESCO; 2002. Wahyuningsih R, Rozalyani A, El Jannah SM, Amir I, Prihartono J. Kandidemia pada neonatus yang mengalami kegagalan terapi antibiotik. Maj Kedok Indon. 2008;58:110-5. Odds FC, Bernarts R. CHROMagar Candida, a new differential isolation medium for presumptive identification of clinically important Candida species. J Clin Microbiol. 1994;32:1923-29. Hospenthal DR, Murray CK, Beckius ML, Green JA, Dooley DP. Persistence of pigment production by yeasts grown on CHROMagar Candida. J Clin Microbiol. 2002;40:4768-70. Horvath LL, Hospenthal DR, Murray CK, Dooley DP. Direct isolation of Candida spp. from blood cultures on the chromogenic medium CHROMagar Candida. J Clin Microbiol. 2003;41(6): 2629-32. Odds FC, Davidson A. Room temperature use of CHROMagar Candida. Diagn Microbiol Infect Dis. 2000;38:14750. Freydiere AM, Buchaille L, Gille Y. Comparison of three comercial media for direct identification and discrimination of Candida species in clinical specimens. Eur J Clin Microbiol Infect. 1997;16:464-7. Rambach G, Oberhauser H, Speth C, Lassl-Florl C. Susceptibility of Candida species and various moulds to antimycotic drugs: use of epidemiological cutoff values according to EUCAST and CLSI in an 8-year survey. Med Mycol. 2011;49:85663. Fitzpatrick DA, Logue ME, Stajich JE, Butler G. A fungal phylogeny based on 42 complete genomes derived from supertree and combined gene analysis. BMC Evol Biol. 2006;6:99. deHoog GS, Guarro J, editors. Atlas of clinical fungi. Utrecht: CBS and Universitat Rovira Virgilli; 1996. WBS

13.

14.

15.

16.

17. 18.

19.

20.

21.

22. 23.

24.

25.

26.

J Indon Med Assoc, Volum: 62, Nomor: 3, Maret 2012

89