Lampiran

Kuesioner LEMBAR PENGUMPULAN DATA Studi Deskripsi Observasional Ga!baran Kepuasan Ker"a Pe#a$ai Puskes!as Mo"oa#un#% Ke&a!atan Mo"oa#un#% Kabupaten 'o!ban#( Ole)* Dokter Muda +PS,PKBM -akultas Kedokteran Universitas Airlan##a Suraba.a Bersa!a Puskes!as Mo"oa#un# 'o!ban#

Tan##al pen#isian No/kuisioner

* *

0DENT0TAS RESPONDEN 1. 2. 3. 4. Nama Alamat Jenis Kelamin Usia : : : Laki Laki / Perempuan :

KARAKTER0ST0K RESPONDEN 1. Pendidikan Terakhir: a. !/sedera"at '. LTP/sedera"at (. LTA/sedera"at 2. Pr#)esi: a. !#kter / d#kter +i+i / d#kter spesialis '. ,idan (. Pera-at / Pera-at .i+i d. Administrasi 3 tatus Kepe+a-aian: a. PN 01 (. K#ntrak !inas e. Analis *edis ). Ap#teker/ Asiten Ap#teker +. /adi#+ra)er h. Lain%lain $se'utkan& .......... d. !ipl#ma $!1%!3& e. ar"ana $ 1& ). *a+ister $ 2&

Lampiran

'. 1PN 4. Pan+kat/+#l#n+an 3. Lama ker"a 4. Pendapatan / 'ulan a. 5 /p. 366.666 '. /p. 366.666 s/d 1.666.666 (. /p. 1.666.666 s/d 1.366.666 d. /p. 1.366.666 s/d 2.666.666 e. 7 /p. 2.666.666 : : :

d. Lain%lain $se'utkan& 22 $untuk PN &

DA-TAR PERTAN1AAN Keteran#an Pen#isian * : AN.AT 8TUJU : 8TUJU T T A : T9!AK 8TUJU : AN.AT T9!AK 8TUJU Tu#as2Peker"aan SS S TS STS

1. Jumlah tu+as/peker"aan/tan++un+ "a-a' :an+ di'erikan kepada pe+a-ai sudah (ukup 2. Jumlah "am ker"a :an+ di'erikan kepada pe+a-ai sudah (ukup Jenis tu+as/peker"aan/tan++un+ "a-a' :an+ 3 di'erikan kepada pe+a-ai sesuai den+an 'idan+ keahlian e(ara umum sudah puaskah Anda terhadap tu+as/peker"aan/tan++un+ "a-a' :an+ di'erikan; a. <a= alasan .......... '. Tidak= alasan ...........

02

Lampiran

B 1. 2.

Sarana Penun"an# @asilitas dan alat penun"an+ pemeriksaan/ker"a :an+ dimiliki puskesmas dapat menun"an+ tu+as :an+ di'erikan Jenis )asilitas dan alat penun"an+ pemeriksaan/ker"a :an+ dimiliki puskesmas sudah sesuai den+an ke'utuhan Jumlah )asilitas dan alat penun"an+ pemeriksaan/ker"a :an+ dimiliki puskesmas sudah sesuai den+an ke'utuhan Kualitas )asilitas dan alat penun"an+ pemeriksaan :an+ dimiliki puskesmas sudah sesuai den+an ke'utuhan

SS

TS STS

3.

4.

e(ara umum sudah puaskah Anda terhadap sarana penun"an+ :an+ tersedia ; a. <a= alasan .......... '. Tidak= alasan ........... + 1. 2. Supervisi dan Pe!binaan Kepala puskesmas melakukan m#nit#rin+= e>aluasi= dan pem'inaan den+an 'aik !inas Kesehatan $!inkes& melakukan m#nit#rin+= e>aluasi= dan pem'inaan den+an 'aik e(ara umum sudah puaskah Anda terhadap super>isi dan pem'inaan :an+ ada ; a. <a= alasan .......... '. Tidak= alasan ........... ? ,ila Ada SS S TS STS

03

Lampiran

D 1. 2 3. 4

Ga"i dan Tun"an#an Kese"a)teraan .a"i pe+a-ai sudah sesuai den+an tu+as :an+ di'erikan .a"i pe+a-ai sudah (ukup untuk memenuhi ke'utuhan hidup Tun"an+an kese"ahteraan :an+ di'erikan sudah sesuai den+an tu+as :an+ di'erikan? Pendapatan dari "asa pela:anan :an+ di'erikan sudah sesuai den+an "asa pela:anan :an+ diker"akan3

SS

TS

STS

e(ara umum sudah puaskah Anda terhadap +a"i dan tun"an+an kese"ahteraan :an+ di'erikan ; a. <a= alasan .......... '. Tidak= alasan ........... E 1. 2. Pro!osi 'abatan2Kenaikan Pan#kat istem kenaikan "a'atan di"alankan sesuai peraturan Pr#m#si "a'atan di'erikan ketentuan dan #':ekti) se(ara sesuai 'erkala den+an SS S TS STS

e(ara umum sudah puaskah Anda terhadap pr#m#si "a'atan/kenaikan pan+kat :an+ di'erikan; a. <a= alasan .......... '. Tidak= alasan ...........

1. 2. 3 4 3

Lin#kun#an Ker"a /ekan ker"a mampu 'eker"asama den+an 'aik dalam pen:elesaian tu+as Au'un+an pers#nal pe+a-ai dalam satu 'idan+ 'aik Au'un+an pers#nal pe+a-ai antar 'idan+ 'aik uasana ker"a di puskesmas terlaksanan:a tu+as den+an 'aik mendukun+

SS

TS

STS

,uda:a ker"a di puskesmas k#ndusi) untuk pelaksanaan tu+as den+an 'aik 04

Lampiran

e(ara umum sudah puaskah Anda terhadap lin+kun+an ker"a :an+ ada saat ini ; a. <a= alasan .......... '. Tidak= alasan ...........

aran= Aarapan atau Usulan untuk Kese"ahteraan Puskesmas/Kepuasan Ker"a 222222222222222222222222222222222 222222222222222222222222222222222 222222222222222222222222222222222

03