UNIVERSIDAD CESAR VALLEJO ESCUELA PROFESIONAL DE ENFERMERIA

ESQUEMA DE PROCESO DE ATENCIN DE ENFERMERA

(PRESENTACIN DE CASO CLNICO)

I.

FASE DE VALORACIN 1. Eleccin del Caso: Servicio de Hospitalizacin 4to piso 1.1 Datos de Filiacin: Juan salas Arnaiz. Edad: 69 aos Sexo: Masculino Etapa de la Vida: Adulto Mayor Lugar de Nacimiento: Lima Fecha de Nacimiento: 04/14/1942 Estado Civil: Casado Nmero de hijos: 3 hijos Religin: Catlica 1.2 Antecedentes Patolgicos: Personales: Hemorragia subaracnoidea Familiares: HTA 1.4 Diagnstico Mdico: ENCEFALOPATIA NEUROLOGICA 1.5 Tratamiento Mdico: cido Valproico 500 mg 1 tab c/ 6 horas Aminodorona 200 mg 1 tab /12 h Pantoprazol 10 mg 1tab /29 horas HIPOXICO IZQUEMICO + COMA

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 Calciferol 15cc c/8 horas Citicolina 500mg 1 tab c/ 8 horas Masoprida 5mg/c/12horas Malfofer 1tab Fluimicil 60 mg Abovent 3 puff Serotide 2 puff Lactulosa 25 cc

2. RECOLECCIN DE DATOS:
Evaluacin por dominios

1. PROMOCIN DE LA SALUD:
Por parte del individuo no se puede evidenciar, por su familia practica buenos hbitos alimenticos, son conscientes de una buena dieta balanceada

2. NUTRICIN
Se alimenta a travs de sonda yeyunal, con dieta fraccionada, balance hdrico negativo, su tratamiento en por medio de la sonda

3. ELIMINACIN/INTERCAMBIO
Funciones de este sistema sin alteraciones, micciona 2 veces diarias, sin alteraciones en color ni cantidad, heces normales.

4. ACTIVIDAD Y EJERCICIO
Esta funcin se encuentra alterado en todos los aspectos paciente se encuentra postrado en cama en coma.

5. PERCEPCIN Y COGNICIN
En este paciente hay deterioro de la respuesta sensorial y motora, la representacin mental y la atencin espacial del cuerpo y el entorno correspondiente

6. AUTOPERCEPCIN
Paciente esta desubicado en tiempo espacio y respuesta a ningn estmulo. persona , no hay

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7. ROL Y RELACIONES
Desde que tuvo el evento cerebral las relaciones con su familia se han alterado, las relaciones con su esposa, hijos y dems.

8. SEXUALIDAD
No siente ninguna necesidad

9. AFRONTAMIENTO Y TOLERANCIA AL ESTRS.

No hay alteraciones

10. 11.

PRINCIPIOS VITALES SEGURIDAD Y PROTECCIN

No se encuentra alterado

Paciente por el ambiente hospitalario tiene un riesgo de ser invalido por organismos patgenos, tambin hay aumento de la susceptibilidad a las cadas que pueden causar dao fsico, la piel est en riesgo por la inmovilidad. Paciente presenta incapacidad para eliminar las secreciones obstrucciones del tracto respiratorio para u

mantener las vas areas

permeables, cuenta con un tubo endotraqueal por donde hay manejo de secreciones.

12.

CONFORT

No se encuentra alterado

13.

CRECIMIENTO Y DESARROLLO.

No se encuentra alterado

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Valoracin por sistemas

SISTEMA NERVIOSO: Paciente en estado de inconsciencia a la evaluacin neurolgica presenta 7 puntos segn la escala de valoracin de Glasgow , cuadripljico no responde a estmulos.

SISTEMA RESPIRATORIO Ventila sin soporte de oxigeno (21%) porta una traqueotoma, permeable, se evidencia manejo de secreciones, frecuencia respiratoria estertores normal ruidos

SISTEMA DIGESTIVO Se alimenta a travs de sonda yeyuno con fraccionada, balance hdrico negativo.

SISTEMA URINARIO Funciones de este sistema sin alteraciones, micciona 2 veces diarias sin

alteraciones en color.

SISTEMA OSTEOMUSCULAR Paciente postrado crnico no se moviliza hace ms de dos aos con hipertermia muscular decorticada, decorticado.

SISTEMA TEGUMENTARIO Piel plida hmeda, no presenta escoriaciones ni manchas por presin piel mucosas hidratadas no presenta va perifrica.

SISTEMA CARDIOVASCULAR Frecuencia cardiaca segundos. normal, no trombosis, llenado capilar menor a 2

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II.

PROCESO DIAGNSTICO DE ENFERMERA

PROCESO DIAGNOSTICO ENFERMERO ANALISIS E INTERPRETACION DE DATOS ETIOLOGICO SENALE S (DOMINI O CLASE) ANALISIS E INTERPRETACI ON DIAGNOSTICO FACTOR RELACION ADO EVIDENCIAD O POR (caracterstica s definitorias)

DATOS DE VALOR O SIGNIFICATIVOS .

DEDUCCION BASE TEORICA

PROBLEM A

Paciente cuadripljico Desubicado en tiempo espacio y persona Saturacin normal 94 % Disminucin de la presin arterial sistlica

Dominio 4: Actividad y reposo

Clase 2 : Respiraci n / circulaci n

El 20% del gasto cardiaco est dirigido al cerebro. La perfusin cerebral, representa el gradiente de presin con el cual el riego sanguneo llega al cerebro y de all distribuye el oxgeno y otros metabolitos necesarios para el normal funcionamiento del cerebro. El cerebro normal autorregula su propio flujo

El flujo sanguneo cerebral es la sangre que transita a travs del cerebro, cuando se ha producido coma este disminuye, lo cual conlleva una hipoxia de los tejidos cerebrales.

Alteracin de la perfusin tisular cerebral

Disminucin de aporte de oxigeno

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sanguneo, para evitar alteraciones en sus vasos sanguneos.

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DATOS DE VALOR O SIGNIFICATIVOS.

SENALES (DOMINIO CLASE)

PROCESO DIAGNOSTICO ENFERMERO ANALISIS E INTERPRETACION DE DATOS ANALISIS DEDUCCION BASE TEORICA

E INTERPRETACION

PROBLEMA

DIAGNOSTICO ETIOLOGICO FACTOR EVIDENCIADO RELACIONADO POR (caractersticas definitorias)

Datos objetivos Disnea Esfuerzo respiratorio

DOMINIO4: ACTIVIDAD Y REPOSO CLASE:4

RESPUESTA CARDIOVASCU LAR PULMONAR

Los pulmones Son dos rganos esponjosos de color rosado que estn protegidos por las costillas. Mientras que el pulmn derecho tiene tres lbulos, el pulmn izquierdo slo tiene dos, con un hueco para acomodar el corazn. Los bronquios se subdividen dentro de los lbulos en otros ms pequeos y stos a su vez en conductos an ms pequeos. Terminan en minsculos saquitos de aire, o alvolos, rodeados de capilares. Una membrana llamada pleura rodea los pulmones y los protege del roce con las costillas La respiracin es el proceso por el cual ingresamos aire (que contiene oxgeno) a nuestro organismo y sacamos de l aire rico en dixido de carbono. Un ser vivo puede estar varias horas sin comer, dormir o tomar agua, pero no puede dejar de respirar ms de tres minutos. Esto grafica la

Saturacin de oxigeno 94% Cdigo: 0024 Tubo endotraqueal

Los pulmones en la inspiracin la contraccin del diafragma y de los msculos inspiratorios da lugar a un incremento de la capacidad de la cavidad torcica, por una diferencia de presin, con lo que hace que el aire entre en las vas respiratorias. Durante la espiracin, los msculos respiratorios se relajan y vuelven a sus

Alteracin de la perfusin Desequilibrio tisular ventilacin pulmonar perfusin R/C

Disnea Esfuerzo respiratorio Saturacin de oxigeno = 94 %

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importancia de la respiracin para posiciones de reposo y el nuestra vida. aire sale de los pulmones. Inspiracin Cuando el diafragma se contrae y se mueve hacia abajo, los msculos pectorales menores y los intercostales presionan las costillas hacia fuera. La cavidad torcica se expande y el aire entra con rapidez en los pulmones a travs de la trquea para llenar el vaco resultante Espiracin Cuando el diafragma se relaja, adopta su posicin normal, curvado hacia arriba; entonces los pulmones se contraen y el aire se expele

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DATOS DE VALOR O SIGNIFICATIVOS.

SENALES (DOMINIO CLASE)

PROCESO DIAGNOSTICO ENFERMERO ANALISIS E INTERPRETACION DE DATOS DEDUCCION BASE TEORICA ANLISIS E INTERPRETACI N

PROBLEMA

DIAGNOSTICO ETIOLOGICO FACTOR EVIDENCIADO POR RELACIONADO

LA VENTILACION Dominio 4 : La ventilacin representa la actividad cantidad de aire inspirado fresco Traqueotoma reposo que entra en la zona respiratoria Maneja regular Clase 1 : por minuto. Durante la inspiracin cantidad de sueo el volumen de la cavidad torcica secreciones reposo aumenta y el pulmn aspira aire. Ruidos Este aumento de volumen se estertores produce en parte porque el Cdigo diafragma se contrae y se mueve 0085 hacia abajo, los msculos pectorales menores y los intercostales presionan las costillas . hacia fuera, aumentando la superficie trasversal del trax. el aire entra a gran velocidad hasta los bronquolos terminales, (como el agua en una manguera de riego), la superficie transversal de todas las vas areas aumenta, esto se debe a la gran cantidad de ramas produciendo esto una notable disminucin de velocidad en el gas. En este punto la difusin, (transmisin), del gas dentro de las Datos objetivos :
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Manejo y produccin de Secreciones Limpieza El sistema secreciones ineficaz de respiratorio bronquiales necesita estar vas areas libre de interrupciones para el paso de aire normalmente y as contribuir a la homeostasis

vas areas entra a predominar como principal mecanismo de la ventilacin dentro de la zona respiratoria. La difusin de las molculas de gas dentro de las vas areas es tan acelerada y las distancias que debe recorrer son tan cortas, que toda diferencia de concentracin dentro del lbulo desaparece en cuestin de un segundo, sin embargo como la velocidad del gas disminuye rpidamente en la regin de los bronquolos terminales, muchas veces se deposita aqu el polvillo inhalado. Cuando el diafragma se relaja, adopta su posicin normal, curvado hacia arriba; entonces los pulmones se contraen y el aire se expulsa hacia fuera. As vemos que la inspiracin es un proceso activo mientras que la expiracin es un proceso pasivo

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DATOS DE VALOR O SIGNIFICATIVOS.

SENALES (DOMINIO CLASE)

PROCESO DIAGNOSTICO ENFERMERO ANALISIS E INTERPRETACION DE DATOS DEDUCCION BASE TEORICA ANALISIS E INTERPRETACI ON

PROBLEMA

DIAGNOSTICO ETIOLOGICO FACTOR EVIDENCIADO POR RELACIONADO

ULCERAS POR PRESIN Datos objetivos : Postrado cama Distrofia muscular Dominio Son tambin llamadas ulceras por 4 : decbito y lceras o llagas de actividad cama. La ulcera por presin (UPP) en reposo es la lesin de origen isqumico Clase 1 : localizada en la piel y tejidos sueo subyacentes, con prdida de reposo sustancia cutnea, producida por presin prolongada o friccin entre dos planos duros. Cdigo 0085 Los tejidos reciben el oxgeno y los nutrientes, como tambin eliminan los desechos metablicos a travs de la sangre. Cualquier factor que interfiera, afecta el metabolismo celular y por ende, a la funcin o vida celular. La presin ejercida afecta a este proceso, al reducir o bloquear la circulacin tisular, lo que da origen a la isquemia y posterior necrosis tisular. Usualmente los dos planos duros que se comprimen, son las prominencias seas del paciente y

cuando una persona pierde la fuerza muscular no se moviliza los cuidados de la piel no son los adecuados la , esta empieza a deteriorarse y pueden ser muy peligrosas para quien lo padece en este caso el seor salas , aun por la permanencia hospitalaria no tiene mancha por presin

R/c inmovilidad Riesgo de fsica E/P alteracin de la integridad cutnea

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cualquier otra superficie dura, como una cama.

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PROCESO DIAGNOSTICO ENFERMERO ANALISIS E INTERPRETACION DE DATOS DATOS DE ETIOLOGICO VALOR O SENALES DEDUCCION BASE TEORICA ANALISIS E PROBLEMA SIGNIFICATIVO (DOMINIO INTERPRETAC S. CLASE) ION

DIAGNOSTICO FACTOR RELACIONAD O EVIDENCIAD O POR (caracterstic as definitorias) Sonda yeyunal

LA PIEL Datos objetivos Dependiente grado III Postrado crnica Hgb: 10 Dominio 11 Seguridad/ Proteccin Clase 1 Infeccin Cdigo 0004 La piel es esencialmente la cubierta o envoltura exterior del organismo que funciona de manera permanente y que cumple dos importantsimas misiones, la de relacionarnos con el mundo exterior y la de protegernos de las agresiones de ese propio mundo. Nos envuelve y nos protege, nos separa y nos pone en contacto con el entorno. FUNCIONES DE LA PIEL 1) PROTECCION: Protege nuestro cuerpo del mundo exterior. Por ejemplo de los traumatismos. 2)
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El entorno clnico favorece a la recuperacin o el riesgo de tener infecciones intrahospitalaria s.

Riesgo de infeccin

procedimientos invasivos

R/C

TERMOREGULACION:

Regula la temperatura constante de 37 grados que el individuo necesita. Por ello se le da el nombre de corazn perifrico. 3) SENSIBILIDAD: Por esta funcin es que sentimos calor, fri, etc... Por ello se le da el nombre de cerebro perifrico. 4) DEPOSITO: Es un reservorio de mltiples sustancias como: minerales, sustancias grasas, sustancias orgnicas, hormonas, vitaminas, etc... 5) EMUNTORIO: Es la eliminacin de distintas sustancias a travs del sudor y la secrecin sebcea. 6) ANTIMICROBIANA: Es la primera gran defensa del organismo y acta como una barrera natural. Si esta barrera se rompe se producen las infecciones. 7) MELANOGENA O DE PIGMENTACION: En la capa basal de la epidermis se encuentran las clulas
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melanogenas, que producen la melanina, que es la que da las distintas tonalidades a la piel. Es as que tenemos las distintas razas

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III.

FASE DE PLANEACIN a. Priorizacin de los diagnsticos enfermeros (Mencionar los diagnsticos de enfermera identificados en la fase diagnstica en forma PRIORIZADA) 1. 2. 3. 4.

b. Plan de Atencin de Enfermera:

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DIAGNSTICOS DE OBJETIVOS/CRITERIOS INTERVENCIONES ENFERMERA DE RESULTADO DE ENFERMERA (PRIORIZADOS ) 1. Monitorizar signos vitales.

FUNDAMENTO CIENTFICO

CRITERIO DE EVALUACIN

Alteracin de la perfusin tisular Cerebral relacionada con la disminucin del flujo cerebral .

Mantener una perfusin cerebral tisular cerebral efectiva.

1.Nos indica de manera inmediata el estado de funcionamiento de los rganos vitales (cerebro, corazn y pulmones)

Se favorece a la perfusin tisular efectiva.

2. Elevacin de la cabecera de la cama entre 30 45

2. Permite una mejor ventilacin por lo tanto mejora el intercambio gaseoso. Permitir una mayor expansin pulmonar, evitar el riesgo de aspiracin, brindara seguridad al paciente y evitara que experimente sensacin

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de ahogo o agitacin

3. No realizar paciente en su movilizacin en cama para evitar giros bruscos y maniobras de valsalva.

3. La maniobra de valsalva puede producir sincope y contracciones ventriculares prematuras

4. Mantener las vas areas permeables y ventilacin adecuada con apoyo de oxgeno.

4. El objetivo de la oxigenoterapia es mantener unos niveles de oxigenacin adecuados que eviten la hipoxia tisular y las posteriores muertes celulares

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5. Mantener las cifras de gasomtrica arteria con Pao2 > 80 mmhg. Paco2 entre 25.35 mmhg y pH entre 7.35-7.45

5. Evitamos una descompensacin en el paciente ya sea por alcalosis o acidosis

6. Asesorar al paciente si es posible por su estado de conciencia y a los miembros de la familia. mantener una atmosfera tranquila y evitar temas de conversacin que generen estrs en ambos
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6. La tranquilidad genera un ambiente de confianza de confortabilidad para el paciente.

DIAGNSTICOS DE ENFERMERA (PRIORIZADOS ) Patrn respiratorio ineficaz, relacionado con el nivel de conciencia alterado, proceso patolgico intracraneal y desequilibrio metablico.

OBJETIVOS/CRITERIOS INTERVENCIONES DE RESULTADO DE ENFERMERA Mantener una perfusin tisular efectiva. 7. Monitorizar signos vitales.

FUNDAMENTO CIENTFICO 1.Nos indica de manera inmediata el estado de funcionamiento de los rganos vitales (cerebro, corazn y pulmones)

CRITERIO DE EVALUACIN Se favorece a la perfusin tisular efectiva.

8. Elevacin de la cabecera de la cama entre 30 45

2. Permite una mejor ventilacin por lo tanto mejora el intercambio gaseoso. Permitir una mayor expansin pulmonar, evitar el riesgo de aspiracin, brindara seguridad al paciente y evitara que experimente sensacin de ahogo o agitacin

9. Ayudar al paciente en su movilizacin en cama para evitar giros

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7. La maniobra de valsalva puede producir sincope y contracciones ventriculares

bruscos maniobras valsalva.

y de

prematuras

10. Mantener las vas areas permeables y ventilacin adecuada con apoyo de oxgeno.

8. El objetivo de la oxigenoterapia es mantener unos niveles de oxigenacin adecuados que eviten la hipoxia tisular y las posteriores muertes celulares

11. Mantener las cifras de gasomtrica arteria con Pao2 > 80 mmhg. Paco2 entre 25.35 mmhg y pH entre 7.35-7.45

9. Evitamos una descompensacin en el paciente ya sea por alcalosis o acidosis

12. Asesorar paciente si posible por estado

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al es su de

10. La tranquilidad genera un ambiente de confianza de

conciencia y a los miembros de la familia. mantener una atmosfera tranquila y evitar temas de conversacin que generen estrs en ambos.

confortabilidad para el paciente.

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DIAGNSTICOS DE OBJETIVOS/CRITERIOS INTERVENCIONES ENFERMERA DE RESULTADO DE ENFERMERA (PRIORIZADOS )

FUNDAMENTO CIENTFICO

CRITERIO EVALUACIN

DE

Manejo de procedimientos tcnica asptica Riesgo de infeccin Disminuir el riesgo de infeccin del paciente

R/C

La tcnica asptica se refiere a las con prcticas que reducen la posibilidad de que los Se logro disminuir el microorganismos entren en el cuerpo riesgo de infeccin del paciente durante procedimientos clnicos, reduciendo as el riesgo de infeccin.

Agente lesivo: procedimientos invasivos

TOT, SNG, Va
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Es la aplicacin de una sustancia jabonosa sobre la piel hmeda de las manos y que aadida a la friccin mecnica de las mismas por el tiempo de un minuto

perifrica

provoca, luego de su enjuague, la Lavado de mano remocin mecnica los detritus, antes y despus de de componentes cualquier y manipulacin al orgnicos microorganismos de paciente la superficie de la piel Es una tcnica de barrera realizada para la proteccin y prevencin de infecciones cruzadas utilizada en los procedimientos como la canalizacin de una va perifrica

Calzado de guantes antes de realizar cualquier procedimiento invasivo

Correcto protocolo de
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El personal de enfermera debe de conocer el protocolo de cada procedimiento y aplicarlo correctamente ,con tcnicas de asepsia y medidas de

Mantenimiento y bioseguridad cuidado de sonda yeyunal

Mantener la higiene del paciente, en especial en zonas de puncin o con dispositiv

piel debe de estar libre de microorganismos patgenos ya que en esta situacin se han creado puertas de entrada para que facilitan la infeccin

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DIAGNSTICOS DE ENFERMERA (PRIORIZADOS ) Riesgo de Alteracin de la integridad cutnea R/C inmovilidad fsica

OBJETIVOS/CRITERIO S DE RESULTADO

INTERVENCIONES DE ENFERMERA

FUNDAMENTO CIENTFICO

CRITERIO DE EVALUACIN

Proporcionar los cuidados necesarios para evitar que mejore el enrojecimiento.

Fomentar la movilizacin. - Cambios posturales cada 2 o 3 horas a los pacientes en cama, y cada hora si el paciente est en sedestacin.

Es muy importante ya que permite que las zonas donde hay mucha presin y haga que la sangre circule y que los Capilares no se encuentren con exceso del presin

Realizar la Uno de los objetivos Higiene cutnea, fundamentales es mantener la cuidados de la piel y piel del paciente limpia y tratamiento tpico: seca. En esta primera lnea de actuacin, el profesional Examen diario de la de Enfermera debe valorar la piel piel del paciente de manera
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constante Estar atentos a las Son las ms propensas prominencias seas. una ulcera de presin a

Identificar las zonas Cuando la piel del paciente se en riesgo de ve expuesta a lquidos humedad. corporales como orina, heces, Tener en o exudacin de heridas, debe consideracin limpiarse la zona y aplicar una presencia de barrera cutnea libre de sequedad, maceraciones, alcohol, logrando proteger la eritemas. piel contra el exceso de Utilizar jabones humedad y las toxinas de los neutros. fluidos corporales. Buscar medidas de proteccin Aplicar cremas hidratantes en de humedad en pacientes con pacientes riesgosos incontinencia urinaria. (Adultos mayores) Evitar la utilizacin de sustancias irritantes -Considerar el uso de apsitos y superficies blandas en las zonas de presin.
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Favorece la circulacin y (colchonetas o cojines por lo tanto hay una buena alternantes de aire, perfusin tisular siliconadas o de esp

Superficies estticas

DIAGNSTICOS DE ENFERMERA (PRIORIZADOS ) Deterioro de la movilidad fsica r/C deterioro neuromuscular E/P postrada en cama grado de dependencia III.

OBJETIVOS/CRITERIOS INTERVENCIONES DE RESULTADO DE ENFERMERA

FUNDAMENTO CIENTFICO

CRITERIO EVALUACIN

DE

Cambios de posicin Es muy importante Proporcionar al alojado cada 2 horas. ya que permite que todos los cuidados que las zonas donde hay se requieran para su mucha presin y bienestar. haga que la sangre circule y que los Capilares no se encuentren con exceso del presin

Evaluar el estado de Evaluar la piel es muy la piel. importante para evitar alteraciones as como laceraciones, zonas de presin enrojecidas.
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Al utilizar almohadas y Utilizar almohadas, cojines y lo cojines para las zonas colocamos en la de presin. zonas de presin estamos amortiguando la presin que se ejerce entre la cama y la estructura corporal de la persona.

As se evita las ulcera Evitar los puntos de s por presin as presin mismo la s complicaciones.

La conservacin de una ingesta proteica suficiente y de niveles Brindar a la alojada adecuados de una dieta hemoglobina hiperproteica y rica constituye un aspecto en fibra. importante en el tratamiento de las lceras por presin.

Es muy importante ya que proporciona al

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Mantener la piel alojado a mantener hidratada y libre de una piel turgente y humedad. por lo tanto menos riesgo a presin alteracin de la piel.

DIAGNSTICOS DE OBJETIVOS/CRITERIOS INTERVENCIONES ENFERMERA DE RESULTADO DE ENFERMERA (PRIORIZADOS )

FUNDAMENTO CIENTFICO

CRITERIO EVALUACIN

DE

Alteracin de la Realizar control de Al ser seales o perfusion titular funciones vitales cada reacciones que pulmonar R/C Mejorar el patrn 2 horas presenta el ser respiratorio del paciente humano con vida van y proporcionar una a revelarnos las adecuada ventilacin en funciones bsicas del cada turno organismo

Mediante la reunin y Evaluar el esfuerzo el anlisis de datos respiratorio(frecuencia, del paciente se

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ritmo y profundidad)

puede asegurar la permeabilidad de las vas areas y el intercambio de gas adecuado

Realizar la auscultacin de campos pulmonares en cada turno

Nos permitir detectar alguna alteracin a nivel respiratorio ,los sibilantes nos indican que hay estrechamiento de vas respiratorias, los roncantes sealan que hay un acumulo de secrecin ,esto debe de ser evidenciado para intervenir oportunamente

La exageracin de Mantener el reposo y movimientos o evitar la realizacin de realizacin de movimientos bruscos esfuerzos van a producir mas trabajo del corazn y producir disnea

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Permitir una mayor expansin pulmonar, Colocar al paciente en evitar el riesgo de posicin fowler aspiracin ,brindara seguridad al paciente y evitara que experimente sensacin de ahogo o agitacin

Es el arte y la ciencia Realizar fisioterapia del tratamiento de la respiratoria si el patologa respiratoria paciente colabora por medio de los agentes fsicos. El objetivo fundamental de la Fisioterapia Respiratoria es la lucha contra la obstruccin bronquial y la distensin pulmonar

Realizar nebulizaciones cada cierto tiempo 3 gotas de fenoterol 5cc de suero

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A travs de la nebulizacin se busca administrar el medicamento y por otro lado fluidificar las

fisiolgico

secreciones para su mejor eliminacin.

Reevaluar la funcin Es necesario realizar respiratoria del una valoracin paciente posterior a la aplicacin del tratamiento para observar cambios, continuar con el plan de cuidado o modificarlo En pacientes inconscientes el de mecanismo de es expulsar las secreciones sobrantes est abolido y hay que extraerlas manualmente por medio de succin, solo las veces que sea necesario ya que resulta un procedimiento incomodo e invasivo El objetivo de la oxigenoterapia es
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Aspiracin secreciones necesario

,si

Oxigenoterapia

mantener unos niveles de oxigenacin adecuados que eviten la hipoxia tisular y las posteriores muertes celulares.

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IV.

FASE DE EVALUACIN a. Evaluacin del logro de objetivos/criterios de resultados b. Revaloracin del Plan de Atencin

V.

BIBLIOGRAFA

VI.

ANEXOS ENCEFALOPATIA HIPOXICO IZQUEMICO + COMA NEUROLOGICA

La encefalopata hipxico-isqumica (EHI) es el sndrome producido por la disminucin del aporte de oxgeno (O2) o la reduccin mantenida del flujo sanguneo cerebral (FSC) al encfalo. Puede ser provocada por una hipoxemia sistmica (asfixia, insuficiencia respiratoria), una alteracin en el transporte del O2 (anemia aguda, intoxicacin por monxido de carbono) o una reduccin del FSC global (paro cardaco). La insuficiencia circulatoria produce hipoventilacin e inversamente la hipoxemia disminuye la contractibilidad cardaca, por lo que frecuentemente la hipoperfusin y la hipoxemia se presentan asociadas, reflejando su naturaleza dual (1). Situaciones especiales son la hipoxia intracelular debido a la intoxicacin por cianuro (hipoxia histotxica) (4) y la insuficiencia placentaria en la asfixia perinatal. EPIDEMIOLOGA Si bien no ha sido cuantificado en nuestro medio, el desarrollo de una medicina cada vez ms compleja, ha producido un incremento en el nmero de pacientes con PCR recuperado intrahospitalario. El PCR intrahospitalario tiene una mortalidad inmediata de 50%, de la mitad que sobrevive, 2/3 fallece antes del alta (5). As, slo alrededor de un 15% de los pacientes que sufren un PCR intrahospitalario son dados de alta. De stos, el 20% fallece a los 6 meses y slo un 10% de los sobrevivientes, es decir, un 1,4% de los que sufren un PCR intrahospitalario, puede reasumir su estilo de vida previo (5).
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Otras series han entregado cifras de entre 20% y 30% (3,6). Si las maniobras de resucitacin se inician antes de los 4 minutos, la probabilidad de sobrevida (alta hospitalaria) se duplica (7), teniendo ms posibilidades de xito cuando el inicio del PCR es observado por un testigo y cuando su causa es una fibrilacin ventricular.

ETIOPATOGENIA Y FISIOPATOLOGA
El encfalo constituye no ms del 2% del peso corporal, sin embargo, consume el 20% del gasto cardaco, el 60% de la glucosa y el 20% del oxgeno . Por otra parte, la clulas de la corteza cerebral (que son el 20% de la masa enceflica) consumen el 75% de los requerimientos metablicos enceflicos .Adems, la capacidad para extraer ms O2 (reserva de extraccin de O2) es slo de un 40%, comparado con el 80% de otros tejidos Por lo tanto, una detencin del FSC por ms de 6 a 8 segundos, provoca la prdida inmediata de la conciencia. Si el FSC se restablece rpidamente, la conciencia se recupera en segundos a minutos. Si la hipoxia-isquemia se mantiene por ms de cinco minutos, se produce dao neuronal en las estructuras ms sensibles. La comprensin de los mecanismos fisiopatolgicos que provocan la EHI es de suma importancia para el desarrollo de estrategias de neuroproteccin en la reanimacin cardiopulmonar (RCP), es lo que la Asociacin Americana de Cardiologa (AHA) ha denominado "resucitacin enceflica. Se han descrito tres fases en el FSC de pacientes que han sufrido un PCR . Primera fase: Su duracin es de 10 a 20 minutos despus del PCR. Existe una liberacin de xido ntrico neuronal y se produce una hiperemia moderada no uniforme, con dao endotelial por reperfusin y exposicin de fosfolpidos de membrana con generacin de radicales libres que aumentan el dao endotelial y celular difuso . Segunda fase: Tambin conocida como "fase de hipoperfusin tarda". Existe una disminucin de hasta un 50% del FSC normal, se ha explicado por

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vasoespasmo, edema citotxico y fenmeno de no reperfusin (probable balonizacin de las clulas endoteliales de pequeas arteriolas que no permiten el flujo sanguneo) . Ocurre entre 2 a 12 horas despus del PCR Tercera fase: Se encuentra menos definida. Se ha descrito que el FSC puede volver a valores normales o disminuir a un flujo mnimo La muerte neuronal y glial ocurre en 2 etapas: una inmediata debido a necrosis y una tarda, secundaria a una muerte programada con gran actividad bioqumica, la apoptosis (2,9). El uso de nuevas tcnicas, como la microdilisis cerebral, ha permitido dilucidar algunos de los fenmenos bioqumicos que suceden posterior a un PCR . Durante el evento inicial, existe una activacin de receptores de N-metil-D-aspartato (NMDA), con apertura de canales inicos voltaje dependientes, permitiendo la entrada de calcio y sodio al citoplasma neuronal .Esto causa edema intracelular y muerte neuronal. Un trabajo mostr que los pacientes fallecidos despus de 24 horas de sucedido el PCR, presentaban una mayor cantidad de neuronas muertas que aquellos fallecidos antes de las 18 horas (,lo que ha permitido postular que la muerte neuronal tarda se inicia aproximadamente 24 horas despus de finalizada la noxa. Las alteraciones bioqumicas que estn involucradas en la activacin de la apoptosis son entre otros: exitotoxicidad por aminocidos exitatorios (glutamato y aspartato), radicales libres de O2, entrada masiva de calcio al citoplasma, liberacin de neurotransmisores y activacin microglial . Recientemente se ha cuestionado que la hipoxia aislada (sin isquemia) pueda producir dao cerebral permanente. Un estudio antomo-patolgico, con pacientes fallecidos debido a una hipoxia grave aislada, no evidenci necrosis cerebral ni otros cambios neuropatolgicos. Tampoco se ha demostrado que produzca exitotoxicidad (.Fisiopatolgicamente, la hipoxia aislada aumenta el FSC y mantiene inalterada la autorregulacin. En cambio, ha sido vinculado a una disfuncin sinptica con deficiencia GABA-rgica selectiva .La hipoxia asociada a isquemia, aumenta la necrosis cortical.

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CIDO VALPROICO

Dosis: Va Oral adultos la dosis de inicio es 600 mg/da administrados en dos o tres tomas tomas. Se aumenta cada 3 das hasta llegar a la dosis ptima 1 a 2 gramos/da o sea 20 a 30 mg/kg. En nios la dosis es de 15 a 60 mg/kg/da. Acciones: Inhibe las descargas repetidas sostenidas de alta frecuencia en cultivos de tejidos. El mecanismo de accin es a travs de la disminucin de las corrientes de sodio de los canales voltage dependientes. Otro efecto es la estimulacin de la enzima glutmico sintetasa y la inhibicin de la enzima GABA transminasa por lo que logra sistema nervioso central. Farmacocintica: El cido valproico posee una absorcin rpida por va oral con una biodisponibilidad aproximada de 80 %. El pico de concentracin plasmtica se observa entre 1 a 4 horas y se demora con estmago lleno. El volumen de distribucin se encuentra entre 0,1 y 0,4 L/kg. La concentracin del valproato en plasma con efecto teraputico, est entre 50 y 100 ug/ml. Se liga a las protenas plasmticas en un 90%. La concentracin en el LCR alcanza el 10% de la plasmtica. Se metaboliza en Hgado por conjugacin, en menor medida por oxidacin y por el sistema Citocromo P 450 CYP2C9. Se excreta por orina, heces y leche materna. Su vida media es de aproximadamente 15 horas. Usos: En la Epilpesia Mioclnica y atnica se considera droga de eleccin. a) En las crisis de ausencia la Etosuximida o el cido Valproico son de eleccin b) En las crisis generalizadas tnico clnicas, donde son igualmente eficaces la Carbamazepina y la Fenitona. aumentar los niveles de GABA en

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Efectos adversos:

Los principales efectos adversos se observan en el

aparato gastrointestinal en el 16% de los casos y consisten en anorexia, nuseas, vmitos y diarrea. En el SNC puede verse sedacin, ataxia y rash, alopeca, hipersalivacin y

temblores. Tambin se han registrado

disminucin de peso. Es frecuente la elevacin de las trasaminasas hasta en el 40 % de los casos en forma asintomtica. Se han registrado muertes por falla heptica, atribubles al cido valproico con una incidencia entre 1/20.000 a 1/40.000 pacientes. Tambin se ha responsabilizado a la droga de pancreatitis aguda e hiperamoniemia. Otros efectos citables incluyen:

aumento de la agresividad en nios, debilidad, trombocitopenia o trastornos de la funcin plaquetaria; sedacin y somnolencia pacientes que reciben valproico slo. Interacciones: El cido valproico potencia la accin de los frmacos depresores del SNC. Incrementa la concentracin del fenobarbital hasta el 40% cuando se administra simultneamente, debido a la reduccin del toxicidad de fenitona puede en el 0,2% de los

metabolismo del sistema CYP 2C9. La

aumentar en caso de administracin conjunta por la misma razn. Puede inhibir el sistema metablico UGT por lo que inhibe el metabolismo de Lamotrigina y Lorazepam. Junto con el clonazepan puede producirse un estado epilptico de ausencia. Debe evitarse su empleo simultneo.

Aumenta la accin sedativa del diazepam. Contraindicaciones: Se debe tener cuidado en las embarazadas, por que se ha reportado mayor incidencia de defectos del tubo neural en nios, asi como cardiopatas congnitas, defectos orofaciales y en los dedos. Se

contraindica su empleo en pacientes con insuficiencia heptica y Porfiria

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NOMBRE COMERCIAL cido Valproico 500 mg 1 tab c/ 6 horas

MECANISMO DE ACCION

INDICACIONES

CONTRAINDICACIONES .

REACCIONES ADVERSAS

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