PROTOCOL DE DTAGNpSTIC St TRATAMENT IN INFARCTUL M|OCARD|C ACUT CU SUPRADENIVELARE PERSISTENT DE SEGMENT ST .

JI (STEMI) DEFINITIA UNIVERSALAA INFARCTULUI MIOCARDIC Dihimica (cresterea si/sau scaderea) makerilor biologici de necroza miocardica (preferabil troponina) cu cel putin o valoare peste a 99-a percentila a limitei superioare de referinta si cel putin unul din urmatoarele criterii: simptome ischemice; modificari nou aparute de ST-T sau BRS nou aparut; dezvoltarea de unde Q patologice pe electrocardiograma (orice unda Q in derivatiile Vr-Vs, sau unda Q > 0.03 s in derivatiile l, ll, aVL, V+-Vo); aparita unor noi anomalii de cinetica regionala; prezenta trombusului intracoronarian, angiografic sau necroptic. Moarte cardiaca, cu simptome sugestive de ischemia miocardica si modificari ST-T nou aparute, si survenind inaintea cresterii markerilor de necroza. Tromboza de stent asociata cu infarct miocardic - trombus intracocoronarian vizibil angiografic cu simptome de ischemie miocardica si cresterea si/sau scaderea markerilor de necroza cu cel putin o valoare peste a 99-a percentila a limitei superioare de referinta.

. . " . . . .

O a

DIAGNOSTICUL POZITIV DE STEMI istoricul de durere coronariana; supradenivelare persistenta de segment ST > 1 mm in cel putin 2 derivatii ale acelu iasi teritoriu (> 2 mm in V1- V3) sau bloc de ramura stanga (presupus) nou aparut; ECG in 12 derivatii trebuie obtinuta si interpetata in primele 10 minute de la prezentare. Monitorizarea ECG a pacientilor cu suspiciune de STEMI trebuie realizata cat mai rapid posibil. Situatii speciale in care ECG este ,,atipic": BRS ritm ventricular de pace-maker; absenta modificarilor diagnostice de ST, dar cu simptome ischemice persistente; infarct miocardic posterior - subdenivelare izolata de ST > 0.5 mm in V1 V3. Se recomanda utilizarea suplimentara a derivatiilor posterioare V7 -Ve > 0.5 mm sau 2 1 mm la barbatii < 40 ani: supradenivelarea de segment ST in aVR. Cand se asociaza cu subdenivelare de segment ST > 1 mm in derivatiie infero-laterale este inalt sugestiva pentru afectarea severa pluricoronariana sau a trunchiului comun al coronarei stangi, in special la pacientii instabili hemodinamic. cresterea markerilor de necroza miocardica (troponine > 0.1 ng/ml, CK-MB > limita superioara a laboratorului si peste 10% din valoarea CK total). lnitierea tratamentului de reperfuzie nu trebuie sa se bazeze insa pe rezultatele markerilor de necroza ! Ecocardiografia este utila in cazurile in care diagnosticul este nesigur, dar nu trebuie sa intazie transferul catre laboratorul de angiografie!

. . . .

rhffi

. . . . .

DIAGNOSTICUL DIFERENTTAL BOLI MAJORE: Disectia acuta de aorta; tromboembolism pulmonar masiv; pneumotorax; ulcer perforat;

o o

a
o o o o o a o o

mediastinita prin ruptura de esofag; oancreatita acuta nItT BOLI CARD IOVASCU LARE : angina Prinzmetal; pericardita acuta; r
m iocard ita/m io-Perica rd ita
;

o o

sindrom de rePolizare Precoce; sindrom de Preexcitatie WPW. BOLI NECARDIACE pneumonii; pleurezii; toracalgii nesPecifice; boala de reflux gastro-esofagian; ulcer

TRATAMENTUL DE REPERFUZIE IN STEMI Restabilirea rapida, completa si durabila a fluxului coronarian si a perfuziei miocardice la nivel tisular, interventional (PCl PRIMARA) sau farmacologic (TROMBOLIZA) reprezinta obiectivul terapeutic major in STEMI. @ste indicat'la toti pacientii cu durere toracica < 12 ore si supradenivelare persistenta de segment ST sau bloc e ramura stanga nou aparut; reperfuzia este indicata si dincolo de 12ore daca ischemia persist?, clinic si/ sau ECG; reperfuzia prin PCI trebuie de luat in considerare si la pacientii stabili care se prezinta la 1224 ore de la debutul simptomelor, datorita procentului semnificativ de miocard salv at; pcl la nivelul arterei complet inchise la un pacient stabil la peste 24 de ore de la debut nu este recomandata.

o : o .

TRATAMENTUL INTERVENTIONAL IN STEMI PCI PRIMARA este metoda preferata de reperfuzie in STEMI daca este realizata de catre o echipa experimentata < 120 minute de la primul contact medical si < 90 minute pentru pacientii cu risc mare (infacte anterioare si infarcte intinse); @ste indicata la pacientii care prezinta contraindicatii pentru tromboliza, indiferent de

intarziere; este metoda de reperfuzie la pacientii cu STEMI complicat cu soc cardiogen indiferent de intarzierea de la primul contact medical; lltilizarea de rutina a stenturilor coronariene este recomandata si reduce necesarul de reinterventii; lltilizarea de rutina a tromboaspiratiei manuale este recomandata intrucat reduce embolizarea distala si fenomenul de no-reflow ;

o o o .

pCl in STEMI este limitata la artera responsabila de producerea infarctului, alte leziunisemnificalve angiografic urmand a fi revascularizate ulterior in functie de simptome

si/sau ischemia reziduala la evaluarea nein vaziva ulterioara. Acesta atitudine reduce riscu pacienti I unei interventii percutane prelungite, la un pacient cu lM in evolutie. Exceptie fac i cu soc cardiogenic unde , daca este posibil, se vor rezolva toate leziunile semnificative a

ngiografic.; . hu este recomanOita utilizarea de rutina a balonului de contrapulsatie intra-aortic (IABF), -rezentata pentru cazurile de STEMI complicat cu soc cardiogenic. MEDICATIA ADJUVANTA IN PCI PRIMARA . fiSP/R/NA 150-300 mg po la toti pacientii, cu exceptia contraindicatiilor (alergie Cunoscuta la aspirina, sangerare gastro-intestinala activa, tulburari de coagulare cunoscute sau boala hepatica severa). Se va continua cu o doza de 75-100 mg po toata viata; . fSTE OBLIGATORIE ASOCIEREA UNUI BLOCANTAL RECEPTORILOR ADP. Optiunile sunt urmatoarele: . PRASUGREL (doza de incarcare 60 mg po, doza de intretinere 10 mg po, respectiv 5 mg po la pacientii < 60 kg sau in varste de peste 70 ani) la pacientii care nu sunt pretratati cu clopidogrel, fara istoiric de AVC/AIT si < 75 ani; o JICAGRELOR (doza de incarcare 180 mg po, doza de intretinere 90 mg x 2lzipo) inclusiv la pacientii pretratati cu clopidogrel; CLOPIDOGREL (doza de incarcare 600 mg po, doza de intretinere 75 mg po) " preferabil atunci cand prasugrelul si ticagrelorul nu sunt disponibile sau sunt contraind icate); . f NHIBITORI llBlllA: abciximab (bolus de 0.25 mg/kg i.v. si pev 0.125 Stglkg/min , maxlmum 10 pg/min ,12 h) sau eptifibatide cu dublu bolus lV de 180 pg/kg i.v. , la 10 min interval, urmata de pev cu 2.0 pg/kg/min pentru 18 h in caz de incarcare trombotica semnificativa angiografic, de slow-flow/no-reflow precum si in cazde complicatii trom botice intrap roced u rale ; . f{EPARINA bolus lV 70 - 100 Ul/kg sau 50 - 60 Ul/kg daca se utilizeaza si inhibitori llblllAsi preferabil sub controlul ACT care va fi mentinut la 250-300 sec (200250 sec daca se uttlizeaza inhibitori llbllla); . ENOXAPARINA bolus lV 0.5 mg/kg, urmata de administrea sc este o alternativa la utilizarea heparinei in PCI primara; . BIVALIRUDINA, daca este disponibila, poate reprezenta o alternativa la heparina la pacientii cu PCl, in special in caz de risc hemoragic crescut. . NU SE RECOMANDA UTILIZAREA DE FONDAPARINA datorita riscului trombozei de cateter; o fratamentele cu antiinflamatoare non-steroidiene, inclusiv cu inhibitori selectivi de COX-2 trebuie evitate sau intrerupte (cresc riscul de deces, reinfarctare si ruptura de cord).

PCt "DE SALVARE" (DUPA TROMBOLTZA ESUATA) dupa esecul trombolizei (durere persistenta si/sau reducerii supradenivelarii de segment ST cu mai putin de 50%), efectuarea angioplastiei de salvare este indicata la pacientii cu infarcte intinse si la < 12 ore de la debut.

PCI DUPA TROMBOLIZA EFICIENTA se recomanda efectuarea coronarografiei la 324 ore la toti pacientii cu tromboliza eficienta, urmata de PCI daca este indicata. Acesta re prezinta strateg ia farmacoinvaziva, aplicabila atunci cand PCI primara nu este posibila in fereastra de timp ideala (120 minute de la primul contact medical), iar pacientul nu prezinta contraindicatii pentru tromboliza; . in caz de reocluzie sau ischemie persistenta sau in caz de instabilitatate hemodinamica (insuficienta cardiaca/soc cardiogenic) dupa tromboliza initial eficienta se recomanda coronarografie imediata, urmata de PCl.

PGI LA PACIENTII CAR,E NU AU PRIMIT TRATAMENT DE REPERFUZIE . Indieatie imediata la pacientii instabili hemodinamic sau cu ischemie persistenta; . la pacientii stabili si care prezinta semne de ischemie inductibila la testele de provocare a ischemiei pre-externare.
t

TROMBOLIZA IN STEMI in absenla contraindicaliilor gi dacd PCI primari nu poate fi realizatd in mai putin de g0 minute de la primul contact medical de citre o echipd experimentati, reperfuzia farmacologicd ar trebui iniliatd cAt mai precoce, in primele 30 de minute de la sosirea pacientului la spltal. Streptokinaza (SK) 1sc alergic major (rar)/risc de hipotensiune arteriala, de obicei responsiva la intreruperea temporaraa perfuziei si plasare pacientului in pozitie Trendelenburg. Nu se recomanda ad iministrarea de rutina de hidrocortizon inaintea trombolizei cu streptokinaza; Regimurile de administrare ale fibrinoliticelor Tn STEMI

Dozalregim

Co-terapia antitrombinicd

Contraindicalii

SK

1,5 MU, PEV 30-60 min

fdrd sau heparina i.v. 24-48 ore

Adm. anterioard de SK contraind icatiile generale

Alteplase
(tPA)

Heparina i.v. 24-48 ore contraind icatiile 15 mg i.v. Bolus lV generale min PEVTn 30 mg/kg 0,75 0,5 mg/kg PEV in 60 min. Doza totald maximd 100 mg 10 U+10 U Bolus lV la nterval de 30 min
i

Reteplase (r-PA)

Heparina i.v. 24-48 ore contraind icatiile generale Heparina i.v. 24-48 ore contraindicatiile generale

Tenecteplase Bolus unic lV (rNK-IPA) 30 mg pt. G<60 kg 35 mg pt. 60-70 kg 40 mg pt. 70-80 kg 45 mg pt. 80-90 kg 50 mg pt. G>90 kg

CONTRAI

DICATI I LE TROMBOLIZEI

Qontraindicatii Absolute
sau AVC de cauza neclard Tn antecedente (indiferent de vechime); AVC ischemic in ultimele 6 luni;

-AVC hemoragic

- traumatisme sau neoplasme

SNC; sau traumatisme craniene importante in ortopedice/chirurgicale majore - Intervenlii ultimele 3 sdotdmdni; - Hemoragie gastro-intestinalS in ultima lund; - Discra4ii. sangvine cunoscute; - Disec[ia de aorti; - Punctii necompresibile (puncite lombara, biopsie hepatica).

Contraindicatii Relative -AlT in ultimele 6 luni; - Terapie anticoagulanti orali; post-partum; - Sarcina sau prima siptdmdni - Resuscitare prelungita; - HTA refractari ( TAsistolici >180 mm Hg, diastolica > 110 mmHg);

- Boli hepatice avansate; - Endocardita infectioasd; - Ulcer peptic activ.

TERAPIA ADJUVANTA TROMBOLIZEI Aspirina doza initiala 150-300 mg, doza zilnica ulterioara fiind de 75-100 mg po Clopidogrel in doza de incarcare 300 mg la pts < 75 ani; la pts > 75 ani se incepe cu 75 mg/zi. Enoxaparina/ Heparina la cei care primesc agenti fibrinoselectivi: Enoxaparina bolus lV 30 mg urmat la 15 minute de prima doza SC de 1 mg/kgc x 2lzi, max. I zlle;

. . . . . .

la pts > 75 ani nu se administreaza bolus lV si se folosesc doze

sc

de 0.75 mg/kgc

x2lzi;
pts cu ClCr < 30 ml/min - fara bolus lV si doza unica SC' Heparina in doze ajustate in functie de greutate Bolus i.v. 60 U/kg cu un maxim de 4000 U, apoi PEV 12 Ulkglora pentru 24-48 ore cu un maxim de 1000 U/ora astfel incat aPTT sd fie intre 5070 s. aPTT trebuie monitorizat la 3, 6 ,12,24 ore dupd inceperea tratamentului. Terapia anti-trombinica este optionala la cei care primesc SK. Fondaparina bolus lV 2.5 mg , urmat de o doza 2.5 mg SC la 24 ore, max. pana la externare si daca Cr < 3 mg/dl; u Enoxaparina in lipsa fondaparinei; Heparina daca primele doua optiuni nu sunt disponibile.

la

. . . .

zile sa

TRATAMENTUL DURERII IN STEMI Durerea in STEMI este importanta si se asociaza cu activare simpatica, determinand vaso constrictie si cresterea travaliului cardiac. Sunr recomandate urmatoarele masuri: opioide lV - morfina 4-8 mg lV, cu doze suplimentare de 2 mg la 5-15 minute interval. Efectele secundare cuprind greata si varsaturi (prevenite de antiemetice de tip me toclopramid 5-10 mg lV), hipotensiune cu bradicardie (responsive la atropina 0.51 mg lV) si deprimare respiratorie; oxigen 2-4 l/min in special la pacientii cu dispnee sau alte semne de insuficienta cardiaca: tranchilizante - la pacientii foarte anxiosi. Nu se recomanda utilizarea de antiinflamatoare nesteroidiene pentru combaterea durerii, datorita posibilelor efecte protrombotice ale acestora.

MEDICATIADE RUTINAiN FAZAACUTA SI SUBACUTA ASTEMI Aspirina: doza de intretinere de 75-100 mg/zi si continuata indefinit. 10 mglzi sau Ticagrelor 90 mg x2lzi sau ClopidogrelTS mglzi; .Prasugrel 'durata tramentul dual anti-plachetar dupa STEMI este de 12 luni, cu un minim de 1 luna pentru pacientii tratati cu PCI primara si stent metalic simplu (BMS) si respectiv 6 luni pentru cei tratati cu PCI primara cu stent activ (DES). Pacientii cu STEMI si care nu au beneficiat de pci primara necesita tratament dual antiplchetar 12 luni. Pacientii cu STEMI si tromboza intraventriculara necesita tratament anticoagulant oral minim 3 luni. La Pacientii cu indicatie de anticoagulare orala cronica (fibrilatie atriala cu scor CHA2DS-VASc >2 sau cu proteze valvulare mecanice), durata triplei asocieri trebuie redusa la minim pentru a evita cresterea riscului hemoragic. La pacientii cu risc hemoragic si aflati sub dubla antiagragare plachetara se recomanda utilizarea inhibitorilor de pompa de protoni (de ex. pantoprazol) Betablocante oral: pentru toti pacientii care nu au contraindicafii si in special la pacientii cu disfunctie ventriculara stanga sau insuficienta cardiaca IECA: forma orali administrati din ziua 1 tuturor pacientilor care nu au contraindica [ii/pacien[ilor cu risc inalt Statine - initiate cat mai precoce, in absenta contraindicatiilor si indiferent de nivelul colesterolului seric, cu tinta terapeutica de LDL-colesterol < 100 mg/dL la toti pacientii si < 70 mg/dL la pacientii cu risc inalt; Contraindicate sau fara beneficiu: utilizare de rutina de nitratilor/calciublocante/Mg/lidocaina/ perfuzia glucoza-insulina-potasiu/antiinflamatoare nesteroidiene neselective si cele COX-2 selective.

. . .

" . . . . . . .

PREVENTIA SECUNDARA DUPA STEMI Tratamentul pe termen lung : Aspirina 75-100 mg zilnic, toata viata Daci nu este toleratd aspirina Clopidogrel 75 mglzi; Dubla antiagragare plachetara dupa recomandarile de mai sus; La pacienti selectionati, cu risc hemoragic redus, la aspirina si clopidogrel se poate adauga o doza mica de rivaroxaban (2.5 mg x2lzi po) Anticoagulante orale la cei cu indicatii specifice (tromboza ventriculara/FA persiste nta/proteza valvulara mecanica) sau la cei care nu tolereaza ASA si clopidogrel; Betablocante oral - toli pacien[ii, in absenta contraindicaliilor Continuare IEC inceput in ziua 1; Antagonisti ai receptorilor de angiotensina la cei care nu tolereaza IEC; Statine initiate cat mai precoce, in absenta contraindicatiilor si indiferent de nivelul colesterolului seric, cu tinta terapeutica de LDL-colesterol < 100 mg/dL la toti pacientii si < 70 mg/dl la pacientii cu risc inalt; Vaccinare antigripala la toti pacientii.

. . . . . . . . .

. . . . .

Tratamentul pe termen lung al factorilor de risc coronarian

prirea fumatului; Activitate fizica moderata/ sub control medical la pacientii cu risc inalt; Control glicemic la diabetici (HbAlc < 6.5 mg/dL) Control TA la hipertensivi (<130/80 mmHg);

a
a

Control greutate corporala (BMl < 30kg/mp); Dieta cu aport redus de sare si grasimi saturate; o aporthfimentar crescut de acizi grasi omega3; o supliment de 1 g ulei de Pegtelzi; o aport moderat de alcool. a Tratamentul disliPidemiei : . Statine initiate ."t rri precoce, in absenta contraindicatiilor si indiferent de nivelul colesterolului s eric, cu tinta terapeutica de LDl-colesterol < 100 mg/dl la toti pacientii si < 70 mg/dl la pacientii cu risc inalt; . Fibrati si suPlimente de omega< 3 la cei care nu tolereazastatinele,ln special daca TG > 150 mg/dlsi HDL-C 40 mg/dl.

Tratamentul pe termen lung al insuficientei cardiace/disfunctiei VS postinfarct . Beta-blocante oral la toti pts in absenta contraindicatiilor; . IEC la toti pts in absenta contraindicatiilor; . ARB (valsartan) la toti pts care nu tolereaza IEC; . ffntagonisti de aldosteron (eplerenona) daca FE < 35o/o si semne de ICC sau diabe t si Cr < 2.5 mg/dl si K < 5.5 mmol/L . TratamJnt de resincronizare cardiaca (CRT) la pts cu FE < 35% si QRS >120 msec si care raman in NYHA lll-lv in pofida tratamentului medical maximal si la care se exclude miocardul siderat. Preventia mortii subite pefibrilator implantabil (lCD) la pts cu FE < 30-40% si NYHA 3ll. llf la cel putin 40 zile duPa STEMI.