Vesicoureterel Reflux in adult

O BUCKLEY, MB, BCh, BAO, MRCPI, T GEOGHEGAN, MB, BCh, BAO, FRCR, J OBRIEN, MB, BCh, BAO, MRCPI and W C TORREGGIANI, MB, BCh, BAO, MRCPI, FRCR

The British Journal of Radiology, 80 (2007), 392400

Pendahuluan
Refluk Vesicoureter (VUR) telah dikenal dengan baik pada populasi anak-anak, tetapi belum secara baik dipahami pada populasi orang dewasa. Fakta: insiden menurun dengan bertambahnya usia. Insidens paling sedikit 10% dari pasien dewasa pada penyakit ginjal stadium akhir .

 Dengan deteksi dini dan pengelolaan yang cermat, komplikasi sekunder dari VUR seperti gagal ginjal dapat dicegah. Imaging/pencitraan memainkan peran kunci dalam mendeteksi dan evaluasi VUR pada pasien dewasa. Dalam review artikel ini, secara komprehensif meninjau pencitraan terbaru pada pasien dewasa dengan VUR

Definisi dan kejadian

VUR didefinisikan sebagai aliran retrograde urine dari kandung kemih ke ginjal. Dibagi menjadi 2 type yaitu primer dan sekunder. VUR primer : tidak adanya proses patologi yang mendasarinya, sedangkan VUR sekunder pada orang dewasa terjadi karena kondisi seperti obstruksi, prosedur pembedahan sebelumnya atau gangguan neurologis (Gambar 1).

Gambar 1. Micturating cystourethrogram pada pasien dewasa dengan spina bifida dan fungsi ginjal yang buruk. Dinding kandung kemih yang tidak teratur, sesuai dengan gambaran neurogenic bladder. Terlihat refluks pada ureter kiri (panah).

 VUR dapat terjadi setelah prosedur pembedahan sebelumnya seperti transplantasi ginjal atau kistektomi dengan ileal conduit formation (Gambar 2). Insiden VUR diperkirakan terjadi pada 1-2% dari populasi umum, dengan peningkatan resiko pada saudara kandung dan anak-anak dari pasien.

Gambar 2. Pasien dewasa dengan kistektomi sebelumnya dan ileal conduit formation. Kontras dimasukkan ke dalam ileum melalui foley kateter dimasukkan ke dalam bagian proksimal dari saluran tersebut. Tampak Kontras terlihat refluks ke ureter kanan dan collecting system dari ginjal kanan.

 Rasio wanita : laki-laki dewasa sampai 5:1. Pada kelompok umur 60-70 tahun, ada peningkatan kejadian laki-laki dengan VUR, kemungkinan terjadi karena peningkatan jumlah orang di bawah investigasi untuk obstruksi kandung kemih. Penerima transplantasi ginjal dapat menderita primer dan / atau VUR sekunder. Dalam kasus sekunder, refluks urin dapat terjadi secara retrograde pada ureter yang baru ditanamkan (Gambar 3).

Gambar 3. Sebuah Gambar dari micturating cystogram pada pasien pasca transplantasi ginjal. Transplantasi terletak di fossa iliaka kanan dan kontras terlihat refluks ke dalam implant ureter.

Patofisiologi
Prevalensi riwayat keluarga pada VUR: 4,751% pada saudara kandung dari anak yang terkena. Diketahui lokasi kelainan genetik yaitu pada kromosom 1. Mekanisme dari VUR primer: selain akibat dari kelemahan otot trigonum kandung kemih, dapat juga disebabkan letak ke lubang ureter yang abnormal

 Lokasi ektopik ureter akan menyebabkan jalan pintas di dalam otot detrusor. Katup menjadi tidak kompeten sebagai hasilnya ketika terjadi peningkatan tekanan intravesical saat mengisi dan berkemih kemudian terjadi aliran retrograde urin. Belum dipahami dengan baik apakah patofisiologi dari primer VUR pada anak-anak adalah sama seperti yang ditemukan pada populasi orang dewasa, atau apakah orang dewasa dengan VUR adalah kasus bawaan yang terdeteksi kemudian hari. Sekitar 35% dari orang dewasa dengan VUR mempunyai riwayat ISK sebelumnya di masa kanakkanak.

Penampilan Klinis
VUR mungkin tanpa gejala (asimptomatik). Ada dua kategori penampilan klinis pasien dewasa dengan primer VUR: (1) pasien yang telah VUR sejak kecil yang tetap tidak terdeteksi dan bergejala di masa dewasa dengan komplikasi, dan (2) pasien yang VUR berkembang di masa dewasa tanpa riwayat ISK.

 Ada perbedaan gejala klinis pada pria dan wanita. Mayoritas perempuan didiagnosis dengan VUR awalnya hadir dengan ISK. Beberapa perempuan mungkin asimtomatik dan ditemukan insidental bakteriuria pada urinalisis. Insiden bakteriuria lebih sering terjadi pada perempuan, mungkin karena anatomi perempuan uretra.

 Pria lebih sering hadir dengan gejala komplikasi VUR dan refluks nefropati seperti hipertensi dan proteinuria.

Imaging
Protokol radiologi terbaik untuk investigasi VUR masih diperdebatkan. Sebagian besar pedoman yang memang ada telah dirancang dengan mengacu untuk skrining untuk VUR dalam populasi anak. Modalitas yang digunakan untuk menyelidiki VUR termasuk micturating cystourethrogram, radionuklida cystography, pyelography intravena, USG, CT dan MRI.

Micturating cystourethrogram (MCUG)

MCUG semakin banyak digunakan untuk menyelidiki orang dewasa dengan infeksi saluran kemih berulang untuk menguji adanya refluks. Refluks dapat unilateral (Gambar 4) atau bilateral. Ada beberapa klasifikasi sistem VUR. The International Reflux Grading Sistem mungkin yang terbaik diakui. Tergantung pada tingkat pengisian retrograde dan pelebaran pelviocalyceal sistem ginjal seperti yang terlihat pada micturating cystogram, The International Reflux Grading Sistem mengklasifikasikan VUR menjadi lima kelas (Gambar 5).

Gambar 4. Sebuah gambar dari micturating cystogram pada pasien perempuan dewasa dengan infeksi saluran kemih (ISK) berulang menunjukkan unilateral refluks dengan dilatasi ureter kanan.

 Grade I: Urine refluks ke ureter saja, dengan pelvis ginjal dan calyces yang normal. Grade II: Urine refluks ke ureter, pelvis renalis dan calyces, tetapi mereka tampak masih normal. Grade III: Urine refluks ke ureter dan collecting sistem. Ureter melebar ringan dan calyces tampak blunting. Grade IV: Urine refluks ke ureter dan collecting sistem. Ureter melebar sedang dan calyces tampak blunting moderate. Grade V: Urine refluks ke ureter dan collecting sistem. Pelvis dilatasi berat dan calyces tampak blunting berat. Ureter tampak sangat melebar dengan tortous (Gambar 6).

Gambar 5. Diagram dari The International Reflux Grading system. Vesicoureteric reflux (VUR) diklasifikasikan menjadi 5 kelas. (Illustration courtesy of Tony Geoghegan.)

Gambar 6. Spot film dari micturating cystogram pada pasien dewasa laki-laki yang dengan hipertensi dan gangguan ginjal. Urine tampak refluks ke ureter dan collecting system, dan dalam gambar ini pelvis renalis tampak sangat dilatasi dan calyces sangat tumpul (blunted). Ureter tampak sangat melebar dan tortous.

 Dalam kasus VUR sekunder akibat operasi seperti ileal conduit formation, kontras dapat disuntikkan melalui stoma ke saluran tersebut, prosedur yang dikenal sebagai lopografi. Ureter dapat dipengaruhi oleh VUR dengan berbagai tingkat keparahan, mirip dengan VUR primer tergantung pada kaliber ureter yang re-anastomosis (Gambar 7).

Gambar 7. Loopogram pada pasien dengan ileal conduit formation yang dilakukan cystektomi oleh karena kanker kandung kemih. Tampak bilateral refluks ke dalam ureter dengan bukti ureter dilatasi dan calyx clubbing oleh karena vesiko ureter refluks (VUR).

 Teknik kedokteran nuklir memungkinkan evaluasi langsung dan tidak langsung VUR serta penilaian jaringan parut ginjal akibat VUR. Dengan direct radionuklida cystography, kandung kemih diinfus dengan 500 ml saline dicampur dengan 99mTechnetium-sulfur koloid melalui kateter. Saat kandung kemih penuh, pasien kemudian kencing dibawah visualisasi langsung dari gamma kamera.

Kedokteran nuklir (Nuclear medicine)

 Setiap nuklida yang muncul di ureter dan ginjal adalah tidak normal dan diagnostik refluks dapat ditegakkan. Cystography nuclear medicine dirasakan menjadi lebih sensitif dibandingkan micturating konvensional cystography dan memiliki keuntungan dari pencitraan terus menerus, tidak seperti intermiten fluoroskopi di MCUG.

 Dengan indirect radionuklida cystography, sebuah renogram standar awalnya dilakukan. 20 menit berikutnya, ketika pasien merasa ingin berkemih, mereka diminta untuk melakukannya di depan gamma kamera. Radiolabelled urine di kandung kemih dimonitor dan setiap jumlah pengisian ulang pada akhir berkemih adalah sugestif untuk VUR. Teknik ini membutuhkan pasien untuk memiliki kontrol terhadap kandung kemihnya. Dengan radionuklida cystography, keparahan dapat dinilai dengan tingkat aktivitas dalam kandung kemih, ureter dan pelvis renalis.

Ultrasound
USG merupakan teknik yang murah dan tersedia secara luas. Ultrasound memungkinkan penilaian terhadap ukuran ginjal, bentuk dan kelainan kortex, serta kelainan ureter (Gambar 8). Dilatasi pelviocalyceal sistem dan jaringan parut sesuai dengan konteks klinis merupakan prediktor refluks dan, jika dibutuhkan, pasien dapat melanjutkan ke MCUG formal.

 Pada tahun 1970-an, Tremewan et al awalnya melaporkan penggunaan ultrasonografi pada pasien dewasa dengan VUR yang parah. Sejak itu, telah terjadi kemajuan teknologi ultrasound yang membuatnya lebih sensitif cara mendeteksi VUR, seperti wide band harmonic imaging dan echo enhanced cystosonography dalam mendiagnosis refluks. Keuntungan dari teknik ini meliputi tidak adanya radiasi pengion.

Gambar 8. USG pada penampang sagital pada pelvis, tampak ureter kedua ureter melebar (panah menunjukkan ureter kiri) pada pasien dengan refluks vesikoureter (VUR). (Asterix pada kandung kemih).

Intravenous Pyelogram (IVP)

IVP dapat mendeteksi perubahan sekunder akibat VUR, tetapi tidak memberikan penilaian dinamis urine refluks. Perubahan sekunder ini termasuk adanya jaringan parut pada parenkim ginjal, calyceal clubbing, dilatasi ureter dan striations mukosa (Gambar 9-11).

Gambar 9. Intravenous pyelogram (IVP) pada pasien dengan vesikoureter refluks (VUR sekunder) karena neuropathic extrophic bladder menunjukkan adanya calyceal clubbing akibat dari VUR.

Gambar 10. Intravenous pyelogram (IVP) pada pasien dengan horseshoe kidney menunjukkan bukti nefropati refluks kronis dengan jaringan parut dari korteks ginjal, ureter tampak melebar dan calyces clubbing bilateral.

Gambar 11. Gambar Postcontrast dari sebuah pyelogram intravena (IVP) pada pasien dengan refluks vesikoureter (VUR) dan nefropati refluks menunjukkan penipisan pole atas bilateral oleh karena jaringan parut.

CT / MRI
CT dengan rekonstruksi multiformat dapat menggambarkan saluran kemih dan perubahan sekunder akibat dari VUR kronis. Jaringan parut mudah dilihat (Gambar 12) dan area aktif dari pielonefritis, yang terjadi sekunder akibat VUR, mungkin juga terlihat. CT lebih unggul dibandingkan USG dan IVP dalam mendeteksi kelainan focal parenkim, mengetahui perluasan dari penyakit dan mendeteksi cairan perinephric dan abses. CT Scan tidak rutin digunakan radiasi

 MRI di sisi lain adalah teknik bebas radiasi - keuntungan tertentu ketika perempuan hamil memerlukan evaluasi. Magnetic resonance urografi (MRU) berguna dalam mengetahui setiap anomali anatomi dari saluran kemih akibat VUR, serta penilaian jaringan parut kortex ginjal. Penambahan T2 weighted single-shot turbo spin-echo (HASTE) sequences menghasilkan gambar MR urographic yang sensitif dan memungkinkan evaluasi pelviocalyceal system, terutama ketika pelviocalyceal system melebar (Gambar 13-16). Koronal dan aksial T1 dan T2 weighted sequences dengan atau tanpa gadolinium intra vena dan / atau kontras intravesical memberikan informasi yang baik anatomi dan fungsional. Voiding MR cystography tidak sensitif seperti teknik lain untuk mendeteksi VUR, tetapi dapat berguna di mana risiko radiasi pengion akan dipertimbangkan.

Gambar 12. Gambar CT Scan irisan axial post oral dan intravena contrast pada pasien dengan horseshoe kidney dan vesikoureter refluks (VUR). Tampak dilatasi collecting system dan jaringan parut bilateral.

Gambar 13. Gambar Tiga-dimensi pasca gadolinium- dengan a fast low-angled shot (FLASH) protocol pada pasien dengan refluks vesikoureter (VUR) menunjukkan jaringan parut pole bawah ginjal kanan. Incidental finding: Non-enhance simple cyst pada kedua ginjal.

Gambar 14. Coronal maximum intensity projection (MIP) pada pasien dengan horseshoe kidney menggunakan a fluidsensitive half-Fourier single-shot turbo spin-echo (HASTE) magnetic resonance urography protocol menunjukkan Foley kateter di dalam kandung kemih dengan dilatasi dari kedua ureter dan collecting system ginjal sesuai dengan gambaran reflux disease

Gambar 15. (a) Coronal true FISP (fast imaging with steady-state precession) and (b) coronal maximum intensity projection (MIP) Image pada pasien dengan refluks vesikoureter unilateral (VUR) yang mengakibatkan ginjal tampak mengecil (contracted ginjal kanan).

Gambar 16. Coronal true FISP (fast imaging with steady-state precession) image pada pasien dengan spina bifida dan vesikoureter refluks (VUR) sekunder karena neurophatic bladder, sebagaimana dibuktikan pada ureter kiri yang melebar dan clubbing calyceal sistem.

Pengobatan
Bedah maupun medis tersedia. Pembedahan termasuk meliputi reimplantation ureter atau suntikan pasta politetrafluoroetilena sintetis. Pengobatan medis terdiri dari pengobatan antimikroba atau profilaksis ISK dan pengobatan hipertensi.

 Pilihan pengobatan sangat tergantung pada tingkat keparahan nefropati sekunder akibat VUR dan juga keadaan dari pasien. Pengobatan antibiotik profilaksis jangka panjang mungkin bukan pilihan ideal untuk pasien yang lebih muda, di mana definitive treatment (yang lebih pasti) akan lebih disukai. Seorang pasien muda dengan gejala ISK meskipun sudah mendapat pengobatan antimikroba, merupakan indikasi yang relatif kuat untuk bedah intervensi. Pada seorang wanita muda cenderung menjadi hamil, operasi mungkin menjadi pilihan yang lebih disukai untuk menghindari potensial yang berhubungan dengan kehamilan komplikasi.

Aplikasi Klinis
Tidak ada pedoman klinis yang ada untuk evaluasi VUR dewasa. Pada anak-anak, The American Academy of Pediatri menyarankan MCUG dan USG untuk semua anakanak dengan ISK pertama. Pencitraan tradisional terhadap ISK pada orang dewasa dianjurkan bagi mereka dengan infeksi komplikated atau immunocompromised pasien.

 Wanita dewasa dengan akut pielonefritis terutama jika usia subur merupakan kelompok yang akan mendapat manfaat dari investigasi untuk VUR dengan USG dan MCUG atau direct radionuklidacystography (DRC). Deteksi VUR pra-konsepsi akan memungkinkan pengobatan dan / atau manajemen hati-hati yang berpotensi yang berhubungan dengan komplikasi kehamilan. MRI dan USG memiliki peran penting dalam wanita hamil dan wanita dewasa muda, dan juga di dalam deteksi kandungan dari VUR, karena mereka memiliki keuntungan dari kurang radiasi pengion.

Kesimpulan
Saat ini, ada perhatian besar yang diberikan untuk mendeteksi VUR dan pencegahan komplikasi sekunder pada populasi anak. Hal ini umumnya bahwa anak-anak beresiko VUR dan kondisi ini tidak memberikan informasi klinis penting dalam populasi dewasa. Insidens VUR pada populasi dewasa pada gagal ginjal stadium akhir, sekitar 10% kasus.

 Pencitraan/imaging memainkan peran kunci dalam membuat diagnosis dan, meskipun modalitas tradisional seperti studi kedokteran nuklir dan cystograms micturating terus memainkan peran kunci dalam evaluasi VUR, pencitraan cross-sectional dan terutama MRI kemungkinan akan memainkan peran yang lebih besar di masa depan.

TERIMA KASIH

Nuclier Medicine (Continued) Technetium-labelled dimercaptosuccinic acid (DMSA) digunakan untuk menggambarkan ukuran, bentuk dan posisi ginjal dan juga untuk mengidentifikasi jaringan parut atau penipisan korteks. DMSA scanning memiliki sensitivitas 79-86% dalam mendeteksi perubahan parenkim ginjal pasien dengan VUR dan lebih sensitif dibandingkan USG.

USG (Continuied) Sejak teknik ini ditemukan menjadi sensitif seperti MCUG dalam mendeteksi VUR. Teknik ini khusus digunakan dalam populasi orang dewasa karena pasien kerjasamanya lebih baik daripada di kelompok usia anakanak. Keterbatasan ultrasonografi sewaktu berkemih termasuk kurang sensitif dalam mendeteksi refluks grade 1 serta lamanya waktu yang dibutuhkan untuk prosedur ini.