BAHAGIAN A (Latar Belakang respoden/syarikat) Arahan : Sila isi dan tandakan () dalam petak yang berkenaan.

1. Nyatakan nama syarikat ini

2. Berapa lamakah syarikat ini telah ditubuhkan? Kurang dari 2 tahun 2-5 tahun 5-10 tahun Lebih dari 10 tahun 3. Kelas syarikat kontraktor pada masa sekarang? A D

B C

E F

4. Bilangan projek yang telah dijalankan? Kurang daripada 4 4-8 projek

9-13 projek

Lebih daripada 13 projek

5. Adakah syarikat ini mempunyai anak syarikat lain? Ya

Tidak

BAHAGIAN B 1. Adakah terdapat polisi keselamatan di tapak pembinaan anda? Ya Tidak

2. Adakah semua pekerja,penyelia dan pengurus tapak tahu tentang polisi keselamatan tersebut? Ya Tidak

3. Adakah terdapat kemudahan perubatan di tapak pembinaan anda? Ya Tidak

4. Adakah langkah pencegahan kemalangan yang tertentu dijalankan di tapak pembinan anda? Ya Tidak

5. Adakah syarikat anda menyediakan peralatan perlindungan peribadi (PPE) kepada pekerja di tapak pembinaan? Ya Tidak

6. Pernahkah pekerja membuat aduan tentang peralatan perlindungan peribadi yang disediakan? Ya Tidak

7. Pernahkah terjadi kejadian nyaris (kemalangan hampir berlaku) di tapak pembinaan anda? Ya Tidak

8. Pernahkah terjadi kemalangan minor (tidak memerlukan rawatan di hospital) di tapak pembinaan anda sepanjang ? Ya Tidak

9. Pernahkah terjadi kemalangan major (memerlukan rawatan di hospital) di tapak pembinaan anda sepanjang? Ya Tidak

10. Pernahkah terjadi kemalangan maut di tapak pembinaan anda? Ya Tidak

11. Adakah terdapat peningkatan dalam jumlah kemalangan minor di tapak pembinaan anda? Ya Tidak

12. Adakah terdapat peningkatan dalam jumlah kemalangan major di tapak pembinaan anda? Ya Tidak Sangat Tidak Setuju Tidak Setuju

Sederhana

ARAHAN Sila bulatkan pada ruang yang berkenaan 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15

Terdapat kakitangan kesihatan terlatih di syarikat anda Syarikat anda menyediakan peruntukan bagi pemeriksaan kesihatan Terdapat peti bantuan kecemasan di tapak pembinaan anda Terdapat orang yang terlatih dalam bidang kecemasan untuk merawat kecederaan/kemalangan yang berlaku Syarikat anda menyediakan bilik sakit kepada pekerja yang tercedera Peralatan elektrik dan system pendawaian diperiksa dan diselenggara secara berkala Terdapat papan tanda amaran di tapak pembinaan anda Setiap pekerja yang diambil bekerja di beri latihan Safety Talk diberikan kepada pekerja Latihan/kursus yang diadakan memberi pengetahuan yang mencukupi kepada pekerja Setiap pekerja mempunyai kad hijau Terdapat Jawatankuasa Keselamatan dan Kesihatan Pekerjaan di syarikat anda Pekerja di tapak pembinaan anda menggunakan peralatan perlindungan peribadi yang disediakan Pegawai DOSH membuat pemeriksaan secara berkala di tapak pembinaan anda Pegawai DOSH memberi apa-apa cadangan bagi memperbaiki keadaan keselamatan dan kesihatan di tapak pembinaan anda

1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1

2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2

3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3

4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4

Sangat Setuju 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5

Setuju