Anatomie PDF

cole dOrthoptie de Tours
cole dOrthoptie de Nantes

AnAtomie
Version 1.0
Martine Santallier
Jocelyne Pchereau & Alain Pchereau
diteurs : Alain & Jocelyne Pchereau
i
http://www.strabisme.net
Prface
Alain Pchereau
Ce polycopi est dabord le fruit du travail de Madame Martine Santallier,
monitrice lcole dOrthoptie de Tours. Cest elle qui a rdig le texte de ce
polycopi. Sans son travail ce polycopi nexisterait pas.
Avec mon pouse, nous avons ralis le transfert des donnes dun mode
graphique un mode informatique, recherch les illustrations dans divers
ouvrages, et assur la mise en page.
Le lecteur trouvera ce travail peut-tre simple. Il se trompera. Le choix des
schmas, leur prparation et la mise en forme du texte et des schmas ont
demand de nombreuses heures de travail (srement plus dun millier). Il
reste actualiser ce texte. Tous ceux qui voudraient y participer soit pour
la totalit soit pour une ou plusieurs parties seront les bienvenus. crire au
webmestre.
Les rfrences de cet ouvrage sont les suivantes : Titre du chapitre . In :
Anatomie pour les coles dOrthoptie, v1.0 . M Santallier, J & A Pchereau.
Ed A & J Pchereau. Nantes, 2 008, pages .
Les opinions mises dans le prsent ouvrage doivent tre considres
comme propres leurs auteurs et que lditeur nentend leur donner aucune
approbation ou improbation.
NB. Les erreurs ou les fautes tant consubstantielles lexercice de ldition,
nhsitez pas les signaler au webmaster par lintermdiaire du site : http://
www.strabisme.net ou en crivant : webmestre@strabisme.net
ii
iii
Table des matires
Le globe oculaire .......................................... 1
Gnralits 2
Situation dans lorbite 2
Constitution 2
La corne 2
Dimensions 3
Rapports 3
Anatomie microscopique 3
La sclrotique 4
Langle iridocornen 4
Liris 4
Face antrieure 4
Face postrieure 5
Bord externe priphrique 5
Bord pupillaire interne 5
Le corps ciliaire 5
La chorode 6
Le cristallin et la zonule 6
La rtine 7
Le vitr 7
Embryologie .................................................. 9
Lorbite osseuse .......................................... 25
Mensurations 26
Les parois de lorbite 26
Paroi suprieure ou plafond de lorbite 26
Paroi externe ou latrale 27
Paroi infrieure ou plancher de lorbite 27
Paroi interne ou mdiale 29
Les bords ou angles de lorbite 29
Orifce antrieur ou base de lorbite 29
Sommet ou apex orbitaire 29
Orifces de lorbite 29
Le canal optique 29
La fssure orbitaire suprieure ou fente
sphnodale 29
La fssure orbitaire infrieure ou fente sphno-
maxillaire 29
Les trous ethmodaux antrieur et postrieur
29
Prioste orbitaire 30
Les paupires .............................................. 31
Les limites de la rgion palpbrale 31
Constitution 31
Anatomie chirurgicale 32
Le plan cutan 33
Le muscle orbiculaire 34
Le septum orbitaire et la charpente fbreuse
palpbrale 34
Les muscles rtracteurs 36
Le plan conjonctival 37
Vascularisation 37
Vascularisation artrielle 37
Vascularisation veineuse 38
Innervation 39
Motrice 39
Sensitive 39
Ligne de la face 39
Les voies lacrymales ................................... 41
Anatomie descriptive 41
Le sac lacrymal 41
Les points lacrymaux 41
Les canalicules lacrymaux 41
Le canal dunion 42
Le sac lacrymal 42
Le canal lacrymo-nasal 42
Abouchement du canal lacrymo-nasal dans les
fosses nasales 42
Anatomie topographique 43
Rapports des canalicules 43
Rapports du sac lacrymal 44
Les milieux transparents : La corne ......... 45
Anatomie 45
Embryologie 45
Gnralits et rapports 45
Limbe sclro-cornen 50
Innervation de la corne 51
Sensitive 51
Sympathique 51
Physiologie 51
Composition biochimique 51
Proprits physiques et physiologiques 51
Nutrition 52
Croissance et rparation tissulaire 53
Les milieux transparents : lhumeur aqueuse
& la chambre antrieure ............................ 55
Proprits 55
Physiques 55
Composition chimique 55
Barrire hmato-oculaire 56
Mcanisme de production 56
Ultrafltration 56
Scrtion 56
Rgulation 56
Les milieux transparents : Cristallin et zonule
63
Anatomie 63
Gnralits 63
Poids 64
Dimensions 64
Indice du cristallin 64
Puissance du cristallin 64
Rapports 64
Antrieurs 64
iv
Postrieurs 64
Histologie 64
Lpithlium cristallinien 64
Fibres cristalliniennes 65
Capsule cristallinienne 66
Zonule de Zinn 66
Nutrition 66
Transmission de la lumire 67
Variations des proprits du cristallin avec lge
67
Presbytie 67
Modifcation de la transparence (formation
dopacits) 67
Les milieux transparents : Le vitr ............. 69
Les tapes du dveloppement 69
Le dveloppement prnatal 69
Le dveloppement post-natal 69
Anatomie 70
Les zones, les lacunes et les tractus 70
Membrane hyalode antrieure 71
Vitr central 71
Cortex vitren postrieur 71
tude microscopique 72
Les fbres 72
Substance fondamentale 72
Trame vitrenne 72
Les cellules du vitr 72
Rapports 72
Face postrieure du cristallin 72
Fibres zonulaires et pars plana antrieure du
corps ciliaire 72
La pars plana et lora serrata 72
La rtine neurosensorielle et la rgion
papillaire 72
Physiologie 72
Gel vitren 72
Mtabolisme vitren 73
Modifcations du vitr lies lge 74
Modifcation de la base du vitr 74
Modifcation du gel vitren 74
Dcollement postrieur du vitr rhegmatogne
74
La conjonctive............................................. 75
Dfnition 75
Anatomie descriptive et rapports 76
La conjonctive palpbrale 76
Les culs-de-sac conjonctivaux 76
La conjonctive bulbaire 77
Lpithlium 78
Le tissu conjonctif 78
Les glandes de la conjonctive 78
La vascularisation 78
La vascularisation artrielle 78
Vascularisation lymphatique 79
La chorode ................................................. 81
Description 81
Anatomie macroscopique et rapports 81
Les vaisseaux de la chorode 82
Les nerfs 86
La membrane de Bruch (ou lame vitre) 86
La rtine ...................................................... 87
Rappel embryologique 87
Anatomie macroscopique 87
Topographie de la rtine 87
La rtine centrale 89
La rtine priphrique 89
Histologie 89
Lpithlium pigmentaire 93
La couche des photorcepteurs 93
La membrane limitante externe 93
La couche nuclaire externe 93
La couche plexiforme externe 95
La couche nuclaire interne 95
La couche plexiforme interne 95
La couche des cellules ganglionnaires 95
La couche des fbres optiques 96
La membrane limitante interne 96
Trois rgions remarquables 96
La rgion pripapillaire 96
La rgion maculaire 96
Lextrme priphrie rtinienne 98
La vascularisation rtinienne 98
Les muscles oculomoteurs ....................... 101
Les muscles oculomoteurs droits 101
Origine 101
Trajet 102
Terminaison 102
Les muscles oculomoteurs obliques 103
Oblique suprieur 103
Oblique infrieur 104
Les fascias musculaires 105
Les gaines musculaires 105
Les membranes musculaires 105
Ligaments musculaires ou ligaments darrt
105
Rapports 105
Rapports des muscles entre eux 105
Rapports des muscles avec la graisse orbitaire
105
Rapports des muscles avec les lments
vasculo-nerveux 105
Innervation des muscles oculomoteurs 106
Corrlations anatomo-cliniques 106
Le releveur de la paupire suprieure ..... 107
Origine 107
Trajet 107
Terminaison 107
Le muscle de Muller 108
Les rapports du muscle releveur 108
Les rapports de la portion musculaire 108
v
Les rapports de laponvrose 109
La capsule de Tenon ..................................111
Constitution 112
La partie antrieure ou pr-quatoriale 112
La partie postrieure ou post-quatoriale 112
Les orifces de la capsule de Tenon 113
La capsule de Tenon et les muscles droits 114
La capsule de Tenon et les muscles obliques
114
La papille optique ......................................115
Situation, dimensions et description 116
Rapports extrinsques 116
Les bords 116
La face antrieure 116
La face postrieure 116
Rapports intrinsques 117
Lartre centrale de la rtine 117
La veine centrale de la rtine 117
Lartre cilio-rtinienne 118
Vascularisation 118
La vascularisation veineuse 118
Systmatisation 118
Au niveau de la papille 118
Dans la papille 120
Le nerf optique ......................................... 121
Anatomie macroscopique 121
Gnralits 121
Les gaines du nerf optique 122
Rapports 122
La papille optique 122
Le tronc du nerf 122
Vascularisation 126
La vascularisation veineuse 126
La systmatisation 126
Le chiasma optique .................................. 129
Dfnition et situation 129
Dimensions 130
Orientation 130
Face antro-suprieure 130
Bord antrieur et bord postrieur 130
Vascularisation 133
Artres 133
Veines 133
La systmatisation 133
Voies optiques rtrochiasmatiques ..........135
Rappels 135
Le premier neurone 135
Deuxime neurone 136
Les bandelettes optiques ......................... 137
Dfnition 137
Rapports anatomiques 137
Rapports antrieurs 137
Rapports moyens 138
Rapports postrieurs 138
Vascularisation 138
Les ganglions gniculs latraux ............. 139
Dfnition 139
Vascularisation 139
Les radiations optiques ............................ 141
Dfnition 141
Le pdicule optique 141
Le genou 141
La partie moyenne 141
La partie terminale 142
Vascularisation 142
Le cortex visuel ......................................... 143
Dfnition 143
La face externe 143
La face interne 144
La face infrieure 144
Les rapports profonds 144
Localisations des aires visuelles 144
Laire 17 144
Laire 18 144
Laire 19 144
Vascularisation 144
Les nerfs oculomoteurs ............................ 145
Le nerf oculomoteur commun (IIIe paire) 145
Origine relle (le noyau du III) 146
Fibres radiculaires 147
Trajet et rapports du III 148
Anastomoses 150
Vascularisation 150
Nerf pathtique (IV) 150
Origine relle (noyau du IV) 150
Trajet et rapports 151
Anastomoses 151
Vascularisation 151
Nerf moteur oculaire externe (VI) 151
Origine relle 151
Trajet et rapports 152
Anastomoses 152
Vascularisation 153
Systmatisation des voies optiques ..........155
Organisation gnrale de la voie optique
suprieure 155
Un tage de rception 155
Un tage de transmission 156
Un tage de perception 156
Les variations segmentaires 156
Systmatisation 157
La symtrie 157
La fasciculation 157
vi
Passage dune organisation monocellulaire
une organisation hmiopique 158
Lautonomie quadrantale 158
La torsion de la partie moyenne de la voie
optique suprieure 158
La triple homologie 159
La rtinotopie 159
Systmatisation segmentaire 160
Au niveau de la rtine 160
Dans la papille 160
Dans le nerf optique 162
Dans le chiasma 162
Dans la bandelette optique 163
Dans le ganglion gnicul latral 163
Dans les radiations optiques 164
Au niveau du cortex calcarin 166
Systmatisation fasciculaire 166
Le faisceau maculaire 166
Les faisceaux priphriques 169
Le faisceau de la 1/2 lune 170
Vascularisation de lil et de lorbite ...... 171
Axe principal : lartre ophtalmique 171
Lartre centrale de la rtine 172
Les artres ciliaires postrieures 172
Lartre lacrymale 172
Lartre supra-orbitaire 172
Les artres ethmodales 172
Les artres musculaires 172
Systme nerveux central ...........................175
Tronc crbral 175
Le bulbe 175
La protubrance ou pont 176
Le msencphale ou isthme 176
Le IVe ventricule 177
Cervelet 177
Le cerveau 177
Morphologie extrieure 177
Le diencphale 179
Le tlencphale (hmisphres) 179
Les mninges 179
Vascularisation 180
Artres 180
Veines 181
Les grandes voies 181
Motrices 181
Sensitives 181
Vgtatives 182
1
Le globe oculaire
Fig 1. Lil (vue gnrale).
2
Gnralits
Pour un il normal ou emmtrope :
Sagittal = 24 mm ;
Transversal = 23,5 mm ;
Vertical = 23 mm ;
Poids = 7 grammes ;
Volume = 6,5 cm
3
.
Situation dans lorbite
Le ple antrieur de lil est tangent une ligne
droite qui unit les rebords orbitaires suprieur
et infrieur. Le globe nest pas directement en
contact avec lorbite, il est distant de lorbite de
6 mm en dehors et 11 mm en dedans.
Constitution
Le globe est form de :
3 tuniques ou enveloppes
Ce sont :
La sclrotique (tunique priphrique)
Elle se transforme en avant en une paroi
transparente : la corne.
Luve (tunique intermdiaire)
Cest la tunique vasculaire nourricire de
lil. Elle est forme en arrire par la cho-
rode qui se prolonge en avant par liris et le
corps ciliaire.
La rtine (tunique profonde)
Cest la tunique sensorielle. Elle est forme
dun ensemble de fbres qui se rassemblent
pour former le nerf optique.
3 milieux transparents
Ce sont :
Le vitr, en arrire, le plus important en
volume ;
Le cristallin ;
Lhumeur aqueuse contenue dans les
chambres , de part et dautre de liris.
Deux segments topographiques
Lun antrieur en avant du cristallin, super-
fciel, facile examiner : corne et iris. Tous
les deux dlimitent la chambre antrieure et
langle iridocornen. Le cristallin et le corps
ciliaire dlimitent la chambre postrieure
(entre liris et le cristallin).
Lautre postrieur, en arrire du cristallin,
plus diffcile examiner : sclrotique, cho-
rode, vitr et rtine.
La corne
Cest une portion de sphre transparente, en-
chsse dans une ouverture antrieure de la
sclrotique comme un hublot ou un verre de
montre. Cest le premier dioptre du systme
optique oculaire. Lobtention dune image nette
sur la rtine ncessite la transparence absolue, un
pouvoir rfractif appropri de la corne (environ
Fig 2. Lil (vue gnrale).
Fig 3. Lil (vue gnrale, schma).
Vitr
PapiIIe
5cIre
Chorode
Rtine
MacuIa FovoIa
ZonuIe
Corps ciIaire
Corne
lris
PupiIIe
Nerf optique
Artre et Veine
ophtaImique
Chambre
antrieur
C
r
i
s
t
a
I
I
i
n
8 mm
1
2

m
m
A
12 mm
1
1

m
m
B
C
0,53
0,71
Fig 4. Dimensions cornennes. (A) Rayon de courbure
de la corne et de la sclre. (B) Vue de devant lil. La
sclre empite sur la priphrie cornenne infrieure
et suprieure. Les lignes pointilles montrent la mesure
de la corne dans la dimension verticale postrieure.
(C) Section sagittale de la corne montrant lpaisseur
centrale et priphrique.
3
42 ) et une surface absolument lisse (rle des
larmes).
Dimensions
Elle est de forme lgrement elliptique grand
axe horizontal :
Horizontal = 11 12,5 mm ;
Vertical = 10 11,5 mm.
Son rayon de courbure central au niveau de la
face antrieure est de 7,8 mm en moyenne au
niveau du plus petit rayon et de 7,7 mm dans le
sens vertical.
Lpaisseur augmente du centre vers la pri-
phrie : environ 0,5 mm au centre et 0,7 mm en
priphrie. Cette paisseur augmente la ferme-
ture prolonge des paupires (notamment lors du
sommeil) ou au port de lentilles par hypoxie qui
entrane un minime dme cornen.
Fig 5. Segment antrieur et segment postrieur.
Rapports
Face antrieure
Par lintermdiaire du flm lacrymal, elle est en rapport avec la conjonctive
palpbrale et les paupires lors du clignement et de locclusion, ou avec lair
ambiant.
Face postrieure
Elle est concave et circulaire et forme la limite antrieure de la chambre an-
trieure o elle est directement en contact avec lhumeur aqueuse et par son
intermdiaire avec liris, laire pupillaire, le cristallin et langle iridocornen
(AC). La face postrieure forme aussi le toit de langle iridocornen au niveau
de sa circonfrence.
Priphrie de la corne
Elle est en rapport avec la conjonctive, lpisclre et la sclre, et les voies de
drainage de lhumeur aqueuse (AC), liris et le corps ciliaire.
Anatomie microscopique
5 couches forment la corne :
Lpithlium
Il est directement en contact avec le flm lacrymal. Il reprsente 10 % de
lpaisseur de la corne et est form de plusieurs couches cellulaires.
La membrane de Bowman
Elle est forme de fbres de collagne et est acellulaire.
Le stroma
Il reprsente les 9/10 de la corne. Il est constitu de fbrocytes spciali-
ss, de fbres de collagne parallles et de substance fondamentale.
La membrane de Descemet
Elle est amorphe et acellulaire.
Lendothlium
Il est constitu dune couche de cellules plates et hexagonales. Elles sont
directement en contact avec lhumeur aqueuse (voir microscopie spcu-
laire).
La corne est trs richement innerve partir des nerfs ciliaires provenant
du rameau nasal de la division ophtalmique de la Ve paire crnienne. Cest
lune des zones les plus sensibles de lorganisme. La corne nest pas vas-
cularise. Elle se nourrit de loxygne de lair et des nutriments de lhumeur
aqueuse fltrs par lendothlium.
4
La sclrotique
Cest la plus externe des tuniques du globe. Elle entoure les 4/5 postrieurs du
globe oculaire dont elle assure lintgrit. Fibreuse, inextensible (sauf chez le
jeune enfant), acellulaire, elle a pour rle de maintenir le volume, les formes
et le tonus oculaire. Linsertion aux muscles oculomoteurs se fait sur elle. Elle
est constitue essentiellement par des fbres de collagne et quelques cellules
(fbrocytes) insuffsantes pour lui assurer une cicatrisation en cas de plaie.
Langle iridocornen
Il nat de la jonction corno-sclrale en avant et iridociliaire en arrire. Cest
le lieu de rsorption de lhumeur aqueuse.
Lanneau de Schwalbe correspond une condensation de la membrane de
Descemet (apparat translucide pigmente).
La sclre au niveau de langle va se creuser dune gouttire avec au niveau
de la partie antrieure : le septum sclral et au niveau de la partie postrieure
lperon sclral (apparaissant blanc nacr la gonioscopie).
Dans la gouttire sclrale se loge le canal de Schlemm (voie excrtrice de
lhumeur aqueuse). Il est recouvert du trabculum.
La paroi postro-interne est constitue par linsertion de la racine de liris sur
le corps ciliaire. Cette insertion laisse dgager une partie du muscle ciliaire :
la bande ciliaire, seul point dattache de luve la sclre.
En gonioscopie, le degr douverture de langle est en rapport avec la visibi-
lit de tout ou partie de ces 4 lments (cf. glaucome angle ouvert, ferm,
congnital).
Liris
Cest la partie la plus antrieure de luve faisant suite au corps ciliaire.
Cest une membrane en forme de disque bombant lgrement en avant,
perfore en son centre dun orifce circulaire : la pupille. Liris joue un rle
important grce la pupille qui se comporte comme un vritable diaphragme
douverture variable qui se rgle automatiquement selon lintensit lumineuse
et laccommodation.
Le diamtre de liris est de 12 13 mm. Son paisseur varie selon la rgion
considre dans sa partie mdiane au niveau de la collerette : 0,6 mm. Puis
son paisseur diminue progressivement vers la pupille et vers la priphrie o
elle est la plus mince et la plus fragile (0,1 mm) (cf. trauma : iridodialyse).
Liris prsente 2 faces (antrieure et postrieure) et 2 bords :
Lun externe priphrique qui sinsre sur le corps ciliaire ;
Lautre interne central dlimitant la pupille.
Face antrieure
Elle se divise en 2 parties : la zone pupillaire interne et la zone ciliaire externe.
Toutes les deux sont spares par la collerette irienne.
La collerette
Cest une ligne brise saillante lunion du 1/3 interne et des 2/3 ex-
ternes. Elle correspond la zone de rsorption de la membrane pupil-
laire existant dans la priode antnatale.
La zone pupillaire interne
Le rebord pupillaire (pigment), le sphincter et la zone des cryptes se
terminent sur la collerette.
La zone ciliaire externe :
Une zone interne plate contigu la collerette,
Une zone moyenne forme de plis circulaires, concentriques, dlimi-
tant les sillons de contraction qui sont dautant plus nombreux
que la pupille est plus dilate,
Une zone externe constitue de cryptes. La coloration de liris va tre
fonction de lpaisseur de lpithlium pigment et de lintensit de
la pigmentation du stroma.
5
Rapports : par lintermdiaire de lhumeur aqueuse avec lendothlium et la
membrane de Descemet de la corne. En priphrie, liris se rapproche de la
corne sans latteindre, se portant lgrement en arrire pour venir sinsrer
sur le muscle ciliaire.
Face postrieure
Elle est de couleur brune, uniforme, avec 3 sortes de plis :
Plis de contraction de Schwalbe (prs de la pupille, minces lignes ra-
diaires) ;
Plis structuraux radiaires (plus en priphrie, radiaires) ;
Plis circulaires enfn.
Rapports : avec la chambre postrieure remplie dhumeur aqueuse et par son
intermdiaire avec les fbres zonulaires tendues des procs ciliaires au cristallin.
Au niveau du bord pupillaire, liris se rapproche du cristallin pour venir sappuyer
sur la cristallode par son liser pigmentaire.
Bord externe priphrique
Il est mince et fragile. Il constitue la racine de liris qui sinsre sur le corps
ciliaire.
Rapports : forme la paroi postro-interne de langle iridocornen en avant ;
forme langle iridociliaire en arrire dont louverture varie avec laccommoda-
tion.
Bord pupillaire interne
Il limite lorifce pupillaire. Il est lgrement dcal en bas et en dedans par
rapport la corne. Le diamtre pupillaire moyen est de 4 5 mm, 1,5 mm
dans les myosis trs serrs et 9 mm lors des mydriases totales.
Liris contient deux groupes de fbres musculaires lisses :
Autour de la pupille : le sphincter ;
lintrieur de liris, des fbres plus minces, radiaires : le dilatateur de
Grynfelt.
Linnervation dpend du trijumeau, du nerf moteur oculaire commun et
du sympathique. Liridoconstriction est sous la dpendance du nerf moteur
oculaire commun (III) : systme parasympathique. Liridodilatation est sous
la dpendance du sympathique. Linnervation sensitive dpend du rameau
nasal du VI.
Le corps ciliaire
Cest le segment intermdiaire de luve. Il sagit dun paississement de luve
sous la forme dun anneau saillant lintrieur du globe oculaire, en arrire
de liris. Il se divise en deux parties :
Les procs ciliaires
Ils sont richement vasculariss et chargs de la scrtion de 1humeur
aqueuse.
Le muscle ciliaire
Il a un rle essentiel dans laccommodation. La racine de liris et la zo-
nule sinsrent sur lui.
En coupe, le corps ciliaire a une forme grossirement triangulaire :
La base
Elle reoit la racine de liris. Cette insertion conditionne le degr
douverture de langle iridocornen. Cest ce niveau que commence le
muscle dilatateur de liris
La face antro-externe
Elle est plaque contre la sclrotique dont elle peut se dcoller
La face postro-interne
Elle regarde vers lintrieur du globe. Elle est divise en deux :
Une zone lisse, la pars plana,
Une zone saillante, les procs ciliaires.
ce niveau sinsre la zonule cristallinienne.
6
La pointe du triangle
Elle passe juste sous lora serrata qui cor-
respond la limite antrieure de la rtine.
ce niveau, la rtine na aucune fonction
visuelle.
La chorode
Cest la membrane nourricire de lil. Elle
constitue une vritable ponge vasculaire. Elle est
riche en cellules pigmentes, en lments vascu-
laires et nerveux. Elle tapisse les 2/3 postrieurs
de la sclre, allant du nerf optique en arrire,
jusquau corps ciliaire en avant. Elle est dcolable
de la sclre. Elle est recouverte par la rtine. son
niveau vont cheminer les artres ciliaires post-
rieures longues et courtes, les veines vortiqueuses
et les nerfs ciliaires. Elle comporte :
Dans sa moiti externe, les gros troncs vas-
culaires artrioveineux et les nerfs ciliaires ;
Dans sa moiti interne, la choriocapillaire.
Le cristallin et la zonule
Le cristallin est une lentille biconvexe dont les
faces antrieure et postrieure se runissent au
niveau de lquateur. Il est entour dune capsule
et est reli au corps ciliaire par la zonule de Zinn.
Normalement, il est transparent, sans vascularisa-
tion ni innervation. Il est scrt et entretenu par
une couche de cellules antrieures produisant les
fbres cristalliniennes lquateur et nourrissant
le cristallin dans sa portion antrieure.
Il est compos lge adulte de plusieurs
couches de fbres cristalliniennes disposes la
manire de pelures doignon autour dun noyau
embryonnaire (formation en grain de caf) et
dun noyau ftal. Avec lge, le noyau et le cortex
peuvent sopacifer (cataracte).
Postrieur
lnfrieur
DistaI
ProximaI
5uprieur
Antrieur
Mdian
LatraI
Fig 6. Directions anatomiques.
Chez le sujet emmtrope, le cristallin a un diamtre frontal de 9 10 mm
et un diamtre antro-postrieur de 6 mm. Celui-ci augmente avec lge,
rendant la lentille plus sphrique (par augmentation du cortex conscutif
la synthse de nouvelles fbres cristalliniennes partir de lquateur).
Lors de laccommodation, le rayon de courbure antrieur chez le sujet jeune
passe de 10 6 mm et le postrieur de 6 5,5 mm. Avec lge laccommoda-
tion diminue : 45 ans, le rayon de courbure antrieur passe de 9,7 7,6 ;
70 ans, laccommodation est proche de 0.
La puissance du cristallin est de :
21,8 environ dans lair ;
17,8 dans leau ;
13 dans lil.
Rapports :
Antrieurs : iris et pupille. Cest la partie moyenne de liris que le cristal-
lin est le plus en contact avec lui. La chambre postrieure se trouve dli-
mite par liris, le corps ciliaire et le cristallin ;
Postrieurs : vitr par lintermdiaire de la hyalode antrieure ;
Au niveau de lquateur, le cristallin rpond la zonule de Zinn.
7
La rtine
Cest une membrane tapissant la surface interne
du globe. Il sagit dun tissu neurosensoriel, ca-
pable de transformer les rayons lumineux en un
signal nerveux et de le transmettre au systme
nerveux central.
La rtine recouvre toute la surface de la cho-
rode de la papille lora serrata. La rtine visuelle
se divise en deux grandes zones :
La rtine centrale
Elle a 5 6 mm de diamtre qui correspond
au ple postrieur entre des deux artres
temporales suprieure et infrieure avec la
rgion maculaire (2 mm de large sur 1,5 mm
de haut, lgrement jauntre du fait de la
prsence dun pigment xanthophylle) qui
contient en son centre la fova (400 m)
au centre de laquelle se trouve la fovola
(150 m).
La rtine priphrique est divise en 4
zones :
Priphrie proche
1,5 mm autour du ple postrieur
Priphrie moyenne
Elle stend sur 3 mm.
Priphrie loigne
Elle stend sur 9 10 mm du ct tem-
poral et 16 mm du ct nasal.
Ora serrata ou extrme priphrie
Elle mesure 2,1 mm en temporal et
0,8 mm en nasal.
Lhistologie
PIan saggitaI
(mdian)
PIan coronaI
(frontaI)
PIan transverse
(horizontaI)
Fig 7. Plans anatomiques.
Elle montre que la rtine est compose de 10 couches cellulaires :
Lpithlium pigmentaire,
La couche des photorcepteurs : cnes et btonnets, membrane limi-
tante externe,
La couche nuclaire externe (forme par les noyaux des cellules
photo r cep trices),
La couche plexiforme externe,
La couche nuclaire interne,
La couche plexiforme interne,
La couche des cellules ganglionnaires et couche des fbres optiques,
La membrane limitante interne.
Le vitr
Cest un gel qui occupe les 6/10 du volume oculaire (4 ml). Il a un rle de
tamponnement de la rtine. Il est galement un site dchanges avec les
structures environnantes (rtine, chorode, corps ciliaire, cristallin). Son degr
dhydratation peut varier considrablement. Il est glif au centre et fbreux
la priphrie. Il sappuie sur la rtine dans toute sa partie postrieure (il
peut sen dcoller). Il sinsre dans la rtine au niveau de la base du vitr (il
ne peut sen dissocier). Toute traction sur les fbres vitrennes de la base du
vitr peut dchirer la rtine et la dcoller.
9
Embryologie
10
Fig 1. Formation du tube neural. (A) Section horizontale
par le disque embryonnaire form des trois couches. (B)
La fente neurale se forme dans laire neurale plate de
lectoderme. (C) La fente neurale sinvagine et des plis
neuraux sont forms. (D) Les plis neuraux continuent
se dvelopper lun vers lautre. (E) Les cellules des
crtes neurales se sparent de lectoderme des plis
neuraux au moment o ils fusionnent, le tube neural
est form ( partir de lectoderme neural) et la surface
ectodermique est de nouveau continue. (F) Les vagi-
nations dans la partie du cerveau antrieur forment
les vsicules optiques.
11
Fig 2. Dveloppement prcoce de lil. (A) Vue dorsale de la fn du tube neural dun embryon de 22 jours, mon-
trant le dbut du dveloppement de lil. (B) Section transversale par un pli neural, montrant le sulcus optique.
(C) Cerveau antrieur et sa couverture par les couches du msenchyme et de la surface ectodermique chez un
embryon de 28 jours approximativement. (D, F & H) Sections de lil diffrents stades du dveloppement,
illustrant les tapes successives dans le dveloppement de la cupule optique et de la vsicule cristallinienne. (E)
Vue latrale du cerveau dun embryon dapproximativement 32 jours, montrant le dveloppement latral de la v-
sicule optique. (G) Section transversale par le pdoncule optique, montrant la fssure optique et son contenu.
12
Fig 3. Fermeture de la fssure optique et formation du nerf optique. (A, C & E) Vues de la surface infrieure de
la vsicule optique et du pdoncule, montrant les tapes successives dans la fermeture de la fssure optique. La
section longitudinale dune partie de la vsicule optique et de la fssure optique (C) montre les axones des cellules
ganglionnaires de la rtine passant par le pdoncule optique et se dirigeant vers le cerveau. (B, D & F) sections
transversales par le pdoncule optique, montrant les tapes successives dans la fermeture de la fssure optique
et dans la formation du nerf optique. La fssure optique se ferme normalement pendant la sixime semaine. Les
dfauts de fermeture de la fssure optique aboutissent un dfaut de liris connu comme le colobome de liris.
Notez que la lumire du pdoncule optique sefface graduellement lorsque les axones des cellules ganglionnaires
saccumulent dans la couche intrieure du pdoncule optique. La formation du nerf optique se termine entre
les sixime et huitime semaines.
13
Fig 5. bauche oculaire humaine. Embryon de 33 jours.
Fig 4. Embryon de 29 jours (5 mm).
14
Fig 6. Section passant par lil et les structures avoisinantes chez un embryon humain
de 35 mm (approximativement de 8 semaines).
Fig 7. Section passant par lil et par lorbite chez un ftus de 3 mois.
15
Fig 8. Embryon de 4 mois.
Fig 9.
16
Fig 10. Dveloppement de la corne, partie centrale. (A) 39 jours, un pithlium form de deux couches re-
pose sur une membrane basale. Il est spar dun endothlium de deux trois couches par un espace cellulaire
troit. (B) 7 semaines, le msenchyme de la priphrie migre dans lespace entre lpithlium et lendoth-
lium. Cest le prcurseur du futur stroma cornen. (C) Le msenchyme (fbroblastes) est dispos en quatre
cinq couches incompltes vers la semaine 7,5 et quelques fbrilles de collagne apparaissent entre elles. (D)
3 mois, lpithlium est form de 2 3 couches de cellules et le stroma a approximativement 25 30 couches
de fbroblastes (kratoblastes) ; ce dernier est dispos de faon plus rgulire dans sa moiti postrieure. Il y a
une mince membrane irrgulire dite de Descemet, entre les kratoblastes les plus postrieurs et lendothlium
monocouche. (E) mi-parcours (4,5 mois), quelques cellules daile se forment au-dessus des cellules basales
pithliales et une couche acellulaire mal dfnie, dite de Bowman, apparat au-dessous de la membrane basale.
Dans pratiquement le tiers de la partie antrieure du stroma multicouche, les kratoblastes sont rpartis de
faon dsorganise. La membrane de Descemet, elle, est bien dveloppe. (F) 7 mois, la structure adulte de
la corne est en place. Quelques kratoblastes, surtout superfciels, sont toujours orients de faon alatoire par
rapport la surface cornenne. Les fbres collagnes, dans le reste du stroma, sont organises de faon parallle.
Seuls quelques espaces dans le collagne manquent de fbrilles collagnes. Les espaces dans la partie infrieure
de (E) et (F) indiquent que la partie centrale du stroma nest pas fgure.
17
Fig 11. Schma des particularits principales dans le dveloppement du vitr et de la rgression du systme hya-
lode, illustr par des dessins de sections sagittales. (A) 5 semaines, les vaisseaux hyalodes et leurs branches
occupent une grande partie de lespace entre le cristallin et lectoderme neural. (B) 2 mois, le vitr vasculaire
primitif atteint son extension la plus grande. Un vitr secondaire avasculaire de composition fbrillaire plus fne
forme une zone troite entre les branches priphriques du systme hyalodien et de la rtine. (C) Pendant le
quatrime mois, les vaisseaux du systme hyalodien satrophient progressivement. Les fbres zonulaires (vitr
tertiaire) commencent stirer de la rgion ciliaire en croissance vers la capsule du cristallin. Les vaisseaux qui
passent travers le centre du nerf optique se connectent avec les vaisseaux hyalodiens et envoient de petites
boucles vers la rtine.
18
Fig 12. Le dveloppement de la rtine. Cest la rgion du ple postrieur qui est reprsente dans la section
sagittale de chaque diagramme. (A) 2,5 mois, la couche transitoire des fbres de Chievitz, qui sparent les cou-
ches neuroblastiques internes et externes de la rtine primitive, disparat lentement en changeant les lments
nuclaires et en ralignant leurs process. Les cellules suprieures, situes prs du vitr, se diffrencient en cel-
lules ganglionnaires. Celles situes en dessous de la couche irrgulire et provisoire de Chievitz (astrisque) sont
immatures, mais sont destines se diffrencier en cellules amacrines et en cellules de Mller. La future couche
interne plexiforme sera situe entre les noyaux des cellules de Mller et des cellules amacrines et celles des cel-
lules ganglionnaires. La couche extrieure neuroblastique contient les lments des photorcepteurs, des cellules
bipolaires et des cellules horizontales. (B) mi-parcours (4,5 mois), lessentiel de la stratifcation rtinienne est
en place. Les cellules ganglionnaires ont une structure multicouche. La couche plexiforme interne, compose des
fbres des cellules bipolaires, ganglionnaires et amacrines supportes par les fbres de Mller, a mis en place les
lments des synapses primitives conventionnelles et en ruban. Dans la couche nuclaire interne, les composants
cellulaires toujours indiffrencis sont reconnaissables par leur forme et leur position. Dans la couche nuclaire
externe, les grands noyaux des cnes sont aligns de faon juxtapose lpithlium pigmentaire et les noyaux
plus petits des btonnets sont positionns plus vers le vitr. La couche plexiforme externe a les synapses lamel-
laires primitives entre les dendrites des cellules bipolaires et les pdicules des cnes. Les segments externes des
photorcepteurs ne sont pas encore forms. (C) 5,5 mois, la couche des cellules ganglionnaires sest amincie
en une deux couches (sauf dans laire maculaire). Les composants cellulaires de la couche nuclaire interne
incluent les cellules amacrines avec de grands noyaux clairs dans la zone la plus interne (vitrenne) de cette
couche et les noyaux pleomorphiques foncs des cellules de Mller. Ces deux types proviennent de la couche
interne neuroblastique. Sont aussi inclus les plus petites cellules bipolaires et les grandes cellules horizontales
claires qui sont disposes de faon irrgulire. Ces deux types de cellule, avec les photorcepteurs, proviennent de
la couche neuroblastique externe. La couche plexiforme externe a une organisation linaire des synapses entre
les cellules bipolaires et les btonnets de forme arrondie (symbole : clef). La couche nuclaire externe comprend
six sept couches de noyaux ; les plus externes sont des cnes aligns sur la membrane limitante externe. La
croissance du segment externe des photorcepteurs se fait dans lespace entre lpithlium pigment et la mem-
brane limitante externe (pointe de fche). La mort des cellules est reprsente par des symboles arrondis centrs
de noir. (D) La rtine du nouveau-n a une confguration adulte, avec une vascularisation (pointes de fche)
atteignant les limites externes de la couche nuclaire interne. La couche plexiforme externe est plus mince que
celle de ladulte, mais la ligne de synapses est bien tablie (symbole clef). Les segments internes et externes des
cnes et des btonnets sont entirement dvelopps et lextrmit des segments externes entre en contact avec
lpithlium pigmentaire.
19
20
Fig 13. Dveloppement de la circulation chorodienne. Entre 2 et 6 mois, la fgure montre deux vues de la cho-
rode : du point de vue de lextrieur de lil (a) et de celui dune coupe histologique (b). La choriocapillaire se
forme la premire et 2 mois elle couvre entirement le segment postrieur jusquau futur emplacement de
lora serrata. Les premires branches des veines vortiqueuses et des artres ciliaires postrieures commencent
juste se connecter au rseau capillaire. Pendant le troisime mois, les artres et des veines se forment ; la
sclre commence sindividualiser lextrieur de la chorode et les vaisseaux qui deviendront le cercle de Zinn
apparaissent autour du nerf optique. Lembranchement des artres et des veines continue se dvelopper du-
rant le quatrime mois ; le cercle artriel principal apparat dans le corps ciliaire, et les couches de la chorode
deviennent apparentes. Au sixime mois, la chorode est forme et la densit leve qui est caractristique des
capillaires du pole postrieur est en place.
21
Fig 14. Dveloppement des paupires. Pendant les 7 premires semaines de gestation, les paupires apparaissent
comme de petits plis la surface ectodermique ; les plis deviennent plus prononcs pendant la semaine suivante ;
le msoderme migre vers lintrieur des plis. Les bords de paupires suprieures et infrieures se rencontrent
et fusionnent ensemble pendant la huitime semaine. Les follicules des cils et les bourgeons des glandes de la
surface ectodermique ainsi que les follicules, apparaissent en premier aux environs de la neuvime semaine,
suivies par les glandes de Moll, les glandes tarsales et les glandes de Zeis. Les cils sortent des follicules pendant
le sixime mois et les adhrences entre les marges des paupires commencent disparatre.
22
Fig 15. Formation du systme lacrymal. Le dveloppement du systme lacrymal
commence autour de la sixime semaine de gestation par des encoches sur la surface
ectodermique, soit en plusieurs groupes spars de cellules (suprieur gauche) soit en
une colonne simple et continue de cellules (suprieur droit). Vers la 12e semaine, les
colonnes de cellule sont continues et les futurs canalicules, sac lacrymal et conduit
lacrymo-nasal sont reconnaissables ; de plus, une lumire a commenc se former dans
le sac lacrymal. Vers la 16e semaine, une lumire sest forme dans tout le systme.
23
Fig 16. Rotation des axes orbitaires pendant le dveloppement embryonnaire. Sections par les yeux et par les
pdoncules optiques chez des embryons humains divers moments. (A) Embryon de neuf millimtres (approxi-
mativement 37 jours) ; angle 160 degrs. (B) Embryon de seize millimtres ; (approximativement 48 jours),
angle 120 degrs. (C) Embryon de quarante millimtres (approximativement 8 semaines) ; angle 72 degrs.
La diminution de langle entre les axes optiques est vidente. (C = cerveau ; = il ; MP = msoderme para-
axial ; MM = msoderme maxillaire ; G = ganglion de Gasser ; CTM = condensation temporale du msoderme
maxillaire.)
25
Lorbite osseuse
Introduction
Les cavits orbitaires ou orbites sont deux profondes cavits situes de chaque
ct des fosses nasales, entre ltage antrieur du crne et le massif facial.
Elles contiennent et protgent les organes de lappareil de la vision, en parti-
culier les globes oculaires et les muscles oculomoteurs. Chacune des orbites
a la forme dune pyramide quadrangulaire (fgures n 1 & 2) dont la base est
Fig 1. Schma de la gomtrie des orbites. Les orbites sont des pyramides tronques dont les parois, le plancher
et le plafond sont peu prs triangulaires. Les parois internes des orbites sont parallles et langle entre les parois
interne et latral est denviron 45 . Le plancher orbitaire est horizontal quand la tte est droite et le plafond
descend en pente du front vers larrire.
Paroi
interne
PIancher
Paroi
IatraI
145
Parois
internes
25 mm
90
45
Paroi
IatraIe
10 mm
PIafond
PIancher
(a) Gomtrie simpIifie des orbites (b) Les orbites vues de dessus
(c) Les orbites en vue saggitaIe simpIifie
26
en avant et le sommet en arrire. 7 os appartenant aux massifs faciaux et
crniens participent sa constitution (fgure n 3). On dcrit pour chaque
orbite 4 parois runies par 4 angles ou bords, une base et un sommet. De
nombreux orifces creuss dans les parois osseuses mettent en communica-
tion lorbite et les rgions voisines et permettent le passage des artres, des
veines et des nerfs destins au globe oculaire et ses annexes.
Mensurations
Dans le sens antro-postrieur, la profondeur de lorbite est de 45 mm
en moyenne ;
Lorifce antrieur ou base de lorbite mesure 40 mm de large pour
35 mm de haut ;
La distance sparant les 2 orbites ou espace inter-canthal est de 27
33 mm chez ladulte ;
Le volume de la cavit orbitaire est estim en moyenne 26 28 cm
3
.
Les parois de lorbite
Paroi suprieure ou plafond de lorbite
Triangulaire base antrieure, elle est forme par 2 os (fgures n 2 & 3) :
Los frontal en avant ;
La petite aile du sphnode en arrire.
Elle spare lorbite de ltage antrieur de la base du crne et du sinus frontal.
Dans sa partie tout antrieure, elle prsente en dehors la fosse lacrymale o
se loge la glande lacrymale et en dedans la fossette trochlaire o sinsre la
trochle du muscle oblique suprieur.
C Axe horizontaI Axe horizontaI
x x'
y
Axe antro-postrieur
22,5 0
45
22,5 0
45
Fig 2. Superposition de donnes graphiques et dune IRM orbitaire.
27
Paroi externe ou latrale
Triangulaire base antrieure, elle est constitue par 3 os (fgures n 3 &
4) :
En haut et en avant, los frontal ;
En haut et en bas, los zygomatique ;
En arrire, la grande aile du sphnode.
Elle spare lorbite de la fosse temporale en avant et de ltage moyen de
la base du crne en arrire.
Paroi infrieure ou plancher de lorbite
Triangulaire base antrieure, elle est forme par 3 os (fgures n 2 & 3) :
Los zygomatique en avant et en dehors ;
Le maxillaire suprieur en avant et en dedans ;
Los palatin en arrire.
Elle spare lorbite du sinus maxillaire. De par sa fnesse, elle est trs expose
aux fractures lors des traumatismes orbitaires.
Fig 3. Lorbite droite partir du front. Cette vue de lorbite est dune perspective lgrement latrale, donc le
foramen optique est centr sur la frontire cre par la marge orbitaire ; de ce point de vue, les murs latral et
mdian sont visibles. Tous les sept os contribuant lorbite sont inclus, mais galement tous les foramina.
28
Fig 4. Le plafond, le plancher, la paroi latrale et la paroi interne de lorbite droite. (A) Le plafond orbitaire
est form par la partie plate orbitaire de los frontal ; il contient la fosse lacrymale (pour la glande lacrymale)
et la fosse trochlaire. (B) Le plancher orbitaire est form surtout par la partie plate orbitaire du maxillaire ; la
fssure infra-orbitaire spare le plancher de la paroi latrale. (C) La paroi latrale est une combinaison de los
zygomatique au niveau du front et de la grande aile du sphnode postrieurement ; au niveau de lorbite pos-
trieure, la paroi latrale est spare du plafond et de lapex orbitaire par la fssure orbitaire suprieure. (D) La
paroi interne est forme de la partie frontale du maxillaire, et des os lacrymal, ethmode et sphnode ; la fosse
naso-lacrymale est profonde. Elle est forme o les os maxillaire et lacrymal sont contigus. Le foramen optique
est en haut sur le mur mdian de lapex orbitaire.
29
Paroi interne ou mdiale
Quadrilatre, elle est constitue par 4 os (fgures n 2 & 3). Davant en arrire,
ce sont le maxillaire suprieur, lunguis, lethmode et le sphnode. Elle spare
lorbite des fosses nasales, des sinus ethmodaux et sphnodaux.
Les bords ou angles de lorbite
Les 4 parois orbitaires sont runies entre elles par des bords qui les unissent
2 2 :
Bord supro-externe, prsentant en arrire la fssure orbitaire su p-
rieure ;
Bord infro-externe, prsentant en arrire la fssure orbitaire infrieure ;
Bord infro-interne, comprenant en avant lorifce du canal lacrymo-na-
sal ;
Bord supro-interne.
Orifce antrieur ou base de lorbite
La base de lorbite a la forme dun quadrilatre. Son contour appel rebord
orbitaire est constitu par :
En haut par larcade orbitaire de los frontal ;
En dehors par los frontal en haut et los zygomatique en bas ;
En bas par los zygomatique en dehors et le maxillaire suprieur en de-
dans ;
En dedans par la crte lacrymale antrieure.
Sommet ou apex orbitaire
Il rpond lextrmit interne de la fssure orbitaire suprieure. Un peu au-
dessus et en dedans de lui se trouve lorifce du canal optique.
Orifces de lorbite
Le canal optique
Creus entre les deux racines de la petite aile du sphnode, il fait communi-
quer lorbite et ltage antrieur de la base de crne. Il livre passage au nerf
optique, entour de ses mninges et lartre ophtalmique.
La fssure orbitaire suprieure ou fente sphnodale
Oblique en haut, en avant et en dehors, elle fait communiquer lorbite avec
ltage moyen de la base de crne. Elle livre passage de nombreux l-
ments :
Les branches suprieure et infrieure du nerf oculomoteur commun
(III) ;
Le nerf oculomoteur externe (VI) ;
Le nerf pathtique (IV) ;
Le nerf naso-ciliaire ;
Les nerfs lacrymal et frontal (branches du V). Ce sont des branches de
division du nerf ophtalmique qui nat de la partie antro-interne du
ganglion de Gasser ;
Les veines ophtalmiques suprieure et infrieure.
La fssure orbitaire infrieure ou fente sphno-
maxillaire
Elle fait communiquer lorbite avec la fosse ptrygo-palatine.
Les trous ethmodaux antrieur et postrieur
Ils livrent passage aux artres et aux nerfs ethmodaux, le nerf antrieur et
le nerf postrieur.
30
Prioste orbitaire
Cest une membrane fbreuse et mince qui tapisse lensemble des parois de
lorbite. Ce prioste forme un vritable sac priost qui limite le contenu
orbitaire.
31
Les paupires
Dfnition
Les paupires sont des lames cutano-musculo-
membraneuses mobiles recouvrant en partie ou
en totalit la partie antrieure du globe oculaire.
La paupire suprieure est beaucoup plus mobile
que la paupire infrieure et vient recouvrir tota-
lement la corne lors de sa fermeture.
Les paupires rpondent une triple fonc-
tion :
De protection du globe ;
De drainage lacrymal ;
Dexpression mimique.
Les limites de la rgion
palpbrale
Elles rpondent au rebord orbitaire ; au-del, les
paupires se continuent avec les tguments de
la face (fgure n 1) :
En haut : la paupire suprieure est limite
par le bord infrieur du sourcil ;
En bas : la paupire infrieure est dlimite
par deux sillons cutans formant le sillon
palpbro-gnien de Charpy. Ce sillon re-
prsente ladhrence du fascia sous-jacent
cutan au prioste et spare la paupire
infrieure de la joue.
En dehors et en dedans : aucun lment
anatomique prcis ne spare la rgion palp-
brale des rgions temporale et nasale.
En arrire : la paupire est spare de lor-
bite par le septum orbitaire.
Par leur bord libre, chaque paupire suprieure
et infrieure dlimite entre elles la fente palp-
brale. Celle-ci est limite en dehors et en dedans
par les canthi.
Constitution
Chaque paupire est constitue (fgures n 2, 3,
4 & 5) :
Fig 2. Section sagittale de paupire suprieure.
Fig 1. Anatomie superfcielle des paupires.
32
De tguments particuliers : peau trs fne
et conjonctive recouvrant respectivement
la face antrieure et postrieure de la pau-
pire ;
Dune charpente fbro-lastique stendant
du rebord orbitaire au bord libre, compose :
Dune partie priphrique, le septum
orbitaire,
Dune partie centrale, le tarse fx au
rebord orbitaire par les tendons canthus
externe et canthus interne.
Dun double plan musculaire :
Un plan facial : le muscle orbiculaire,
Un plan profond orbitaire : les muscles
rtracteurs.
Anatomie chirurgicale
Lanatomie chirurgicale des paupires dis-
tingue :
Une lamelle antrieure cutano-orbiculaire ;
Une lamelle postrieure tarso-conjonctivale,
forme par le plan tarso-conjonctivale, la
conjonctive palpbrale et le fornix.
Entre ces deux lamelles, se situent les muscles
rtracteurs. La zone dunion de ces deux lamelles
Fig 3. Structure tridimensionnelle des paupires. Dans
ce dessin, les parties antrieures ont t coupes pour
montrer les couches des paupires. Il y a des diffrences
entre les parties tarsale et septale des paupires (il ny
a aucun septum dans la partie tarsale et aucun plat
tarsal dans la partie septale) et entre les paupires su-
prieure et infrieure (la paupire infrieure na aucun
quivalent au muscle releveur).
se fait au niveau de chaque bord libre. Le bord libre mesure de 25 30 mm de
longueur et se dcompose transversalement en 2 portions de part et dautre
des points lacrymaux :
La portion ciliaire
Elle reprsente les 5/6 externes de la longueur totale. Elle prsente une
lvre antrieure, sige de limplantation des cils et une lvre postrieure,
sige des orifces des glandes sbaces de Meibomius.
La zone de transition
Elle sappelle la ligne grise et constitue un repre chirurgical du clivage
frontal des paupires et de lavivement pour blpharoraphie.
La portion lacrymale
Fig 4. Zone orbitaire en vue antrieure, avec peau, tissu sous-cutan et septum orbi-
taire enlevs.
33
Elle reprsente le 1/6 interne du bord libre. Elle referme dans son pais-
seur le canalicule lacrymal. Les plaies ce niveau saccompagnent invi-
tablement de plaies canaliculaires.
5 plans anatomiques peuvent tre dcrits sur le plan chirurgical :
Le plan cutan et le tissu cellulaire sous-cutan ;
Le muscle orbiculaire (contracteur des paupires) ;
Le septum orbitaire et la charpente fbreuse palpbrale ;
Les muscles rtracteurs des paupires ;
Le plan tarso-conjonctivale.
Le plan cutan
La peau est extrmement fne et le tissu sous-cutan est rare. On y trouve les
plis palpbraux qui constituent un repre capital pour la chirurgie palpbrale.
Beaucoup de voies dabord sont faites leur niveau.
Le pli palpbral suprieur, trs accentu, au-dessus duquel se dessine le
creux sus-tarsal, est le rsultat de linsertion cutane de laponvrose du
muscle releveur de la paupire suprieure. Il sige 8 10 mm du bord libre
et souligne le bord suprieur du tarse.
Le pli palpbral infrieur moins marqu, sige 5 mm du bord libre et r-
pond au bord infrieur du tarse. Il nintresse souvent que la moiti interne
de la paupire. Cest son niveau que bascule la paupire infrieure dans le
regard vers le bas.
Fig 5. Le releveur et le muscle tarsal de Muller. (A) En section verticale, la partie musculaire du releveur est au-
dessus du droit suprieur. Le tendon commence juste en arrire de lanneau orbitaire ; il court vers la paupire
suprieure et se lie au tissu connectif la surface antrieure du tarse et autour du muscle orbiculaire. Le muscle
tarsal suprieur court de la gaine du tissu connectif autour du releveur en bas au rebord suprieur tarsal. Le
muscle tarsal infrieur court de la gaine du tissu connectif autour du droit infrieur et des muscles obliques au
rebord tarsal infrieur. Le septum orbitaire fusionne avec le tendon du releveur au-dessus et avec le tissu connec tif
sur la partie antrieure du muscle tarsal infrieur en dessous. (B) Vue antrieure, le tendon du releveur est une
large expansion (aponvrose) qui stend aux extrmits moyennes et latrales du tarse. Le releveur est tenu dans
lorbite par le ligament suprieur transversal, qui court de la glande lacrymale jusquau voisinage de la trochle,
fusionnant au passage avec le tissu connectif du releveur. (C) Quand le releveur de la paupire suprieur est
enlev, aussi bien quune partie du tissu connectif de la paupire infrieure, on peut voir les muscles du tarse,
allant de leurs insertions en avant pour fusionner avec les plateaux tarsaux. Les muscles tarsaux sont presque
aussi larges que les plats tarsaux.
34
Ces plis sparent donc la peau prtarsale trs adhrente au muscle orbicu-
laire de la peau prseptale o il existe un bon plan de clivage.
Le muscle orbiculaire
Mince et aplati, il est form de faisceaux ovalaires concentriques la fente
palpbrale. On distingue 2 parties (fgure n 6) :
Lorbiculaire orbitaire
Il recouvre tout le pourtour osseux de la base de lorbite, prenant origine
la partie suprieure de la crte lacrymale antrieure pour se terminer
la partie infrieure de la crte lacrymale antrieure. Ce chef orbitaire
contracte dtroits rapports avec les muscles peauciers environnants
(frontal, sourcilier, lvateurs de laile du nez).
Lorbiculaire palpbral
Il se subdivise en 3 faisceaux ou portions :
La portion marginale ou muscle ciliaire de Riolan
Elle est situe dans le bord libre et recouvre les bulbes pileux.
La portion prtarsale
Elle nat du tendon direct du tendon canthal interne. Elle se dirige
vers langle externe. Elle passe devant le tendon canthal externe. Elle
se poursuit au niveau de la paupire infrieure pour se terminer la
face postrieure du tendon canthal interne.
La portion prseptale
Elle est la plus priphrique. Elle est forme de fbres circulaires qui
sinsrent sur la crte lacrymale postrieure et qui se terminent sur
la crte antrieure et la face postrieure du tendon direct du tendon
canthal interne.
Le septum orbitaire et la charpente fbreuse palpbrale
Le septum orbitaire
Il se prsente (fgure n 7) sous forme dune lame fbreuse mince, blanc nacr
qui rallie le rebord orbitaire au bord priphrique des tarses. Il est plus rsis-
tant en priphrie quau centre (sige des hernies graisseuses). Ce septum
dlimite la loge orbitaire ; il livre le passage aux lments vasculo-nerveux et
assure la contention de la graisse orbitaire :
En paupire suprieure, il possde des rapports troits avec lapon-
vrose du muscle releveur de la paupire suprieure dont il se spare
Fig 6. Le muscle orbiculaire et ses insertions. (A) Vue de face, les faisceaux des fbres de lorbiculaire ont un trajet
arqu dans les paupires et stendent comme de grands ovales vers le sourcil et les rgions de la joue en passant
devant le rebord orbitaire. Les parties prtarsale et prseptale du muscle, composent la partie palpbrale (la part
de lorbiculaire des paupires). La partie orbitaire stend devant du bord orbitaire sur le visage et le sourcil. (B)
Les fbres de lorbiculaire ne sont pas assez longues pour stendre de la partie mdiale aux deux cts latraux.
Beaucoup de fbres ont leurs deux extrmits fxes au tissu connectif du muscle.
35
environ 10 mm du bord libre de la paupire.
En paupire infrieure, il est parfaitement spar des expansions
du droit infrieur par une couche graisseuse. Dans sa partie latrale, il
fusionne avec le tendon canthal externe et laileron externe du muscle
releveur de la paupire. Dans sa partie mdiane, il sinsre sur le pour-
tour orbitaire en arrire du faisceau rfchi du tendon canthal interne.
La charpente fbreuse palpbrale
Le tarse
Tissu conjonctif densif fbro-lastique, arrim aux tendons et au septum, il
forme larmature de la paupire. Il est de dimensions ingales en haut et en
bas (fgures n 8 & 9) :
30 mm/10 mm pour la paupire suprieure ;
20 mm/5 mm pour la paupire infrieure.
Fig 7. Le septum orbitaire et la graisse orbitaire. (A) Le septum orbitaire est une feuille de tissu stendant de la
pri-orbite au niveau de lorifce orbitaire vers les plateaux tarsaux. Il se mle laponvrose du releveur au niveau
de la paupire suprieure et avec les fascias infro-tarsaux au niveau de la paupire infrieure. (B) Lablation du
septum orbitaire montre les poches de graisse se situant en arrire dans lorbite ; il y a typiquement trois poches
une en dessous de lil et deux au-dessus. Il ny a aucune poche de graisse dans la partie supro-latrale de
lorbite, l o la glande lacrymale est situe.
Fig 8. Les glandes tarsales (meibomiennes). (A) Les glandes tarsales sont incorpores
dans les tarses. Leurs conduits se vident au niveau des marges postrieures des pau-
pires. (B) Une section par un des lobules scrteurs dune glande tarsal montre les
groupes de cellules scrtoires spares et entoures par le tissu connectif qui forment
les plaques tarsales. (C) Les glandes tarsales stendent des marges des paupires aux
bords les plus loigns des plaques tarsales. Cette illustration montre 26 glandes dans
la plaque tarsale suprieure et 21 dans la plaque infrieure, mais leur nombre varie
avec les sujets.
36
Lextrmit interne rpond au point lacrymal. Elle se situe 10 mm de
lapophyse montante du maxillaire suprieur. Lextrmit externe est 7 mm
du malaire.
Les tendons canthaux externe et interne ou ligaments
palpbraux
Ils fxent les tarses aux parois orbitaires :
Le tendon canthal interne
Bien individualis, blanc nacr, perceptible sous la peau, il est un impor-
tant repre chirurgical. Il runit lextrmit interne des deux tarses au
rebord orbito-osseux. Les deux faisceaux dorigine se runissent en un
seul tendon qui va se ddoubler en tendons direct et rfchi, spars
par le sac lacrymal (diaphragme lacrymal de Lester-Jones). Ils sinsrent
respectivement sur les crtes lacrymales antrieure et postrieure.
Le tendon canthal externe
Il est beaucoup plus diffcile individualiser. Il se prsente en superfcie
sous forme dun raph qui stale sur le rebord orbitaire externe. En pro-
fondeur, il a la forme dune bandelette fbreuse. Il est insr en arrire
du rebord orbitaire, sur le tubercule de Whitnall ( 1 cm en dessous de
la suture fronto-malaire).
Les muscles rtracteurs
Paupire suprieure : muscle releveur paupire
Il prend son origine au niveau de lapex orbitaire. Il prsente 2 portions (40 mm
de longueur) : une horizontale, orbitaire et une verticale, palpbrale.
Le tendon terminal ou faisceau aponvrotique (15 mm)
Il nat du corps musculaire en regard de lquateur du globe oculaire.
Il forme un ventail se moulant sur le globe oculaire et dont la base
rpond toute la largeur de la paupire suprieure. Les insertions de
laponvrose du muscle releveur de la paupire sont triples :
Cutanes : responsables du pli palpbral suprieur,
Tarsales : moiti infrieure face externe tarse,
Osseuses : ailerons externe et interne.
Le muscle de Mller
Il nat de la face infrieure du corps musculaire du muscle releveur pau-
pire. Il se termine sur le bord suprieur du tarse.
Le ligament suprieur suspenseur
Il est form par les expansions fbreuses des gaines, du muscle releveur
de la paupire et du droit suprieur.
Le ligament de Whitnall
Fig 9. Glandes de Zeis et Moll. La section de la paupire suprieure (a) montre les rap-
ports entre les glandes de Zeis et de Moll et le follicule dun des cils. La glande de Moll (b)
a une grande lumire ouverte avec une couche simple de cellules scrtoire. La glande
de Zeis (c) est attache au follicule et sa scrtion va sur le cil dans le follicule.
37
Cest une condensation de la gaine suprieure du muscle releveur de la
paupire et de la capsule. Il va de la glande lacrymale orbitaire la pou-
lie de loblique suprieur en dedans.
Paupire infrieure
Les muscles rtracteurs des paupires infrieures sont dindividualisation
beaucoup plus diffcile. Ils sont constitus par des expansions des gaines
fusionnes du muscle droit infrieur et de loblique infrieur.
Le plan conjonctival
Muqueuse tapissant toute la face postrieure de la paupire, elle fait place
la conjonctive bulbaire au niveau du fornix suprieur. Elle est fortement
a dh rente au tarse. Par contre, il existe un plan de clivage entre la conjonctive
et le muscle de Mller dans sa moiti suprieure. Elle contient les glandes
lacrymales accessoires.
Vascularisation
Vascularisation artrielle
Elle possde une double origine, un rseau provenant de la carotide externe,
lautre tant issu de lartre ophtalmique (fgure n 10).
Vascularisation issue de la carotide externe
Lartre faciale
Elle se continue avec lartre angulaire terminale de lartre oph tal-
mique.
Lartre temporale superfcielle
Elle se divise en 3 branches :
Lartre transverse de la face
Elle vascularise la portion externe de la paupire infrieure. Elle che-
mine sous larcade zygomatique.
Lartre zygomato-malaire
Fig 10. Vascularisation palpbrale.
38
Elle vascularise les portions externes des paupires infrieure et su-
prieure. Elle chemine au-dessus de larcade zygomatique.
Lartre sous-orbitaire
Elle vascularise la paupire infrieure et le sac lacrymal. Elle sort par
le trou sous-orbitaire.
Vascularisation issue de lartre ophtalmique
On dcrit les branches terminales et les branches collatrales :
Branches terminales :
Lartre frontale interne
Elle vascularise essentiellement la rgion frontale et accessoirement
la paupire suprieure.
Lartre dorsale du nez
Elle sanastomose avec lartre angulaire, branche terminale de lar-
tre faciale.
Branches collatrales :
Lartre frontale externe
Elle vascularise la rgion frontale et la paupire suprieure.
Lartre lacrymale
Elle intervient dans la constitution des arcades de la paupire.
Les artres palpbrales internes suprieure et infrieure
Elles naissent directement de lartre ophtalmique.
Vascularisation veineuse
Elle est assure par un double rseau :
Un rseau prtarsal superfciel
Situ entre la peau et lorbiculaire, il est drain :
Pour la paupire suprieure, par les veines angulaires, ophtalmique
suprieure et temporale superfcielle,
Pour la paupire infrieure, par les veines faciale et temporale super-
fcielle.
Le rseau profond
Fig 11. Innervation palpbrale.
39
Les 2 arcades qui forment ce rseau, se drainent dans les veines ophtal-
miques suprieures, lacrymales pour la paupire suprieure et les veines
palpbrales infrieures, temporo-malaires pour la paupire infrieure.
Innervation
Motrice
(Figure n 11)
Le muscle de Mller
Il est innerv par le systme sympathique.
Le muscle releveur de la paupire suprieure
Il est innerv par la branche suprieure du III.
Les muscles superfciels
Ils sont sous le contrle du VII (facial).
Sensitive
La paupire suprieure
Elle est innerve par les branches du nerf ophtalmique de Willis.
La paupire infrieure
Elle est innerve par le nerf sous-orbitaire (branche terminale du nerf
maxillaire suprieur).
Ligne de la face
Les muscles peauciers de la face et en particulier de la rgion palpbrale
crent par leurs adhrences avec la peau des lignes (lignes de la face) quil
faut suivre lors de la chirurgie afn dobtenir de bons rsultats fonctionnels
et esthtiques (fgure n 12).
Fig 12. Les muscles du front qui contrlent les sourcils.
41
Les voies lacrymales
Introduction
Les larmes scrtes par les glandes lacrymales gagnent langle interne de
lil o elles saccumulent au niveau du lac lacrymal. Puis elles franchissent
les points lacrymaux pour traverser les voies lacrymales proprement dites.
Successivement, elles traversent :
Les canalicules lacrymaux suprieur et infrieur ;
Le canal dunion, le sac lacrymal ;
Le canal lacrymo-nasal.
Ce dernier dbouche dans les fosses nasales au niveau du mat inf-
rieur.
Anatomie descriptive
Le sac lacrymal
Il collecte les larmes provenant des rivires lacrymales. Cest un espace trian-
gulaire, base externe et sommet interne. Il est constitu par langle de
runion des 2 paupires.
Les points lacrymaux
Ils constituent lorigine reprable des canalicules ;
Ce sont des orifces ovalaires, troits, situs au sommet des tubercules
lacrymaux ;
Fig 1. Anatomie du systme de drainage lacrymal.
Le mouvement des paupires permet la jux-
taposition des points lacrymaux la ferme-
ture palpbrale. Ils sont dirigs un peu vers
larrire et la rivire lacrymale ;
Ils sont renforcs par un squelette fbreux,
avasculaire et dpourvu de fbres mus cu-
laires, leur assurant une bance permanente.
Les canalicules lacrymaux
Ils font suite aux points lacrymaux (fgures n 1
& 2). Ils sont contenus dans lpaisseur du bord
libre de la paupire. On distingue un canalicule
suprieur et un canalicule infrieur prsentant
chacun 2 portions :
Une portion verticale, trs courte (1
2 mm). Elle prolonge le point lacrymal. Elle
est ascendante pour le canalicule suprieur
et descendante pour le canalicule infrieur,
qui prsente classiquement un rtrcis-
42
sement son origine (Angustia) puis une
dilatation (ampoule de Gerlach).
Une portion horizontale, plus longue (6
7 mm). Elle fait suite la portion verticale
aprs avoir une angulation 90. Sa direc-
tion est oblique vers le sac lacrymal.
Le canal dunion
Les 2 canalicules se runissent en un canal unique
de 1 2 mm qui sabouche la partie postro-
suprieure de la face antro-externe du sac. Sa
direction est oblique en haut, en dedans et en
arrire. Cette pntration oblique dans le sac
ralise un repre jouant un rle anti-refux.
Le sac lacrymal
Rservoir cylindrique, membraneux, aplati trans-
versalement, de grand axe vertical, il est log dans
la gouttire lacrymale (fgure n 3). Il mesure 12
14 mm de hauteur, 3 8 mm de diamtre.
Le canal lacrymo-nasal
Le sac lacrymal se continue dans un canal os-
seux creus dans le maxillaire suprieur entre le
sinus maxillaire en dehors et les fosses nasales
en dedans. La longueur est de 12 15 mm, son
diamtre de 4 4 mm. Il est oblique en bas, en
arrire et en dedans et fait un angle moyen de
15 dans le plan sagittal. Il souvre au sommet du
mat infrieur des fosses nasales.
Abouchement du canal lacrymo-
nasal dans les fosses nasales
Il se fait dans le mat infrieur des fosses nasales.
Aprs un trajet sous muqueuse de 5 mm environ,
le canal souvre la partie suprieure du mat
1 cm en arrire de la tte du cornet infrieur.
Fig 2. Le systme de drainage lacrymal. Les larmes
entrent par les points lacrymaux situs sur les marges
des paupires suprieures et infrieures, puis coulent
par le canalicule jusquau sac lacrymal. Le cours ini-
tial des canalicules partir des points lacrymaux est
vertical, sur environ 2 mm, jusquaux parties dilates
(lampoule), partir de lequel le canalicule se dirige
horizontalement jusquau sac. Les larmes dans le sac
lacrymal sont draines vers le bas par le conduit naso-
lacrymal jusque dans la cavit nasale. Un volet de
tissu lextrmit du conduit nasal, la valve dHasner,
empche les mouvements de liquide et dair de la cavit
nasale au systme de drainage.
Fig 3. Le muscle de Horner et le sac lacrymal. (A) Vu den haut, le sac lacrymal est
situ dans la gouttire lacrymale par le ligament mdian palpbral en avant et par
le muscle de Horner qui se dirige vers larrire vers la crte lacrymale postrieure.
La contraction des parties tarsale et lacrymale de lorbiculaire (le muscle de Horner)
comprime le sac ; la relaxation des muscles permet au sac de stendre. (B) Vu de face,
le sac lacrymal est entirement visible uniquement quand les parties de lorbiculaire
sont rsques ; la partie suprieure du sac est nettement situe entre eux.
43
Fig 4. Drainage des larmes grce aux changements dans le systme de drainage
pendant le clignement. Avant un clignement, le systme de drainage est entirement
ouvert et aucun gradient de pression nexiste dans le systme. Pendant la phase de
fermeture des paupires durant un clignement, les points lacrymaux se rencontrent
et se ferment et les canalicules et le sac lacrymal sont comprims par la contraction
et des parties lacrymale et tarsale de lorbiculaire. Cette compression produit une
pression positive qui dplace des larmes du conduit lacrymo-nasal la cavit nasale.
Quand les paupires se rouvrent, les canalicules et le sac lacrymal se dtendent avant
que le point lacrymal ne souvre, crant une pression ngative dans le systme. Cette
pression ngative aspire les larmes par le point lacrymal dans le canalicule et le sac
lacrymal quand les points lacrymaux se sparent et que les paupires continuent
souvrir. Cette squence dvnements nest pas entirement prouve.
Anatomie topographique
Rapports des canalicules
La portion initiale
Il est situ dans lpaisseur des fbres de lorbiculaire.
La portion terminale, extra-musculaire
44
Les canalicules se trouvent dans lespace inter-musculo-tendineux
situ entre, en arrire le muscle de Horner et en avant lorbiculaire pr-
tarsal et le tendon canthal interne.
Rapports du sac lacrymal
Le sac lacrymal est contenu dans une vritable loge lacrymale osto-fbro-
prioste : la loge lacrymale.
45
Les milieux transparents :
La corne
Anatomie
Embryologie
Elle apparat la 5e semaine de grossesse, sous forme dune couche pithliale
dorigine ectodermique et dune couche endothliale dorigine m so der mique.
Elle est complte la 7e semaine par une bauche stromale galement
msodermique qui simmisce entre les couches prcdentes. Au 4e mois, les
membranes de Descemet et de Bowman sont individualises.
Gnralits et rapports
Prolongement transparent de la sclrotique, ses caractristiques sont :
La forme
Elle est lgrement elliptique avec un grand axe horizontal (11
12,5 mm), un axe vertical plus faible (10 11,5 mm) et une face post-
rieure circulaire (11,7 mm).
Rayon de courbure
Face antrieure = 7,7 mm,
Face postrieure = 6,5 mm.
Lpaisseur
Elle augmente du centre vers la priphrie (520 m et 700 m du
limbe). Lhypoxie et lge entranent galement une augmentation de
son paisseur.
Le pouvoir rfractif
Il est en moyenne de 42 (2/3 du pouvoir optique de lil).
La surface
Elle reprsente 7 % de la surface de la sphre oculaire.
Rapports :
La face antrieure
Elle est convexe et elliptique. Elle est recouverte par le flm lacrymal
prcornen puis par les conjonctives palpbrales et les paupires lors
de locclusion ou du clignement.
La face postrieure
Elle est concave et circulaire. Elle constitue la limite externe de la
chambre antrieure et le toit de langle iridocornen. Elle est di rec-
tement en rapport avec 1humeur aqueuse.
Par sa circonfrence
Elle est en rapport avec la conjonctive, lpisclre, la sclre et les
voies de drainage de lhumeur aqueuse au niveau de la zone de tran-
sition limbique.
46
Elle prsente 5 couches parallles entre elles avec le flm prcornen en avant
(fgure n 1).
Celui-ci prsente des fonctions mtaboliques et optiques. Il est maintenu
en place par les microvillosits et les microplis des cellules pithliales super-
fcielles. Il est constitu de 3 phases :
La phase mucode
Elle est scrte par les cellules caliciformes.
La phase intermdiaire aqueuse
Elle est scrte par les glandes lacrymales principales et accessoires.
La phase superfcielle lipidique
Elle est dite duplexe double orientation. Elle est polaire au contact de
la phase aqueuse et non polaire au niveau de linterface flm lacrymal-
air. Elle prsente un effet tensioactif (diminution de la tension de sur-
face des larmes qui stalent facilement).
Fig 1. Corne (*100).
Fig 2. Diagramme simplif du stroma cornen. (A) Fibroblastes. Ce diagramme montre
six fbroblastes situs entre les lamelles stromales. Les cellules sont minces et plates
avec de long processus qui entrent en contact avec les processus dautres fbroblastes
situs dans le mme plan. On a cru autrefois que ces cellules formaient un vrai syncy-
tium, mais la microscopie lectronique a rfut cette thorie. Il y a presque toujours
un espace intercellulaire de 200 de large qui spare les cellules. la diffrence des
autres fbroblastes, ces cellules se joignent de temps en temps en une macula occlu-
dens. (B) Lamelle. La corne est compose dun tissu connectif trs ordonn, dense et
fbreux. Son collagne, qui est une protine trs stable dont la demi-vie a t estime
100 jours, forme un grand nombre de lamelles. Les fbrilles de collagne dans une
lamelle sont parallles les unes aux autres et traversent compltement la largueur de
la corne. Les lamelles successives traversent la corne en faisant un angle entre elles.
Trois fbroblastes sont visibles entre les lamelles. (C) Orientation thorique des fbrilles
de collagne cornen. Chacune des fbrilles est spare des autres par une distance
gale. Maurice a expliqu la transparence de la corne sur la base de cette sparation
trs exactement quidistante. Du fait de cette organisation, les lamelles stromales
forment un rseau tridimensionnel de diffraction. Les rayons diffracts de la lumire
passant par un tel systme agissent rciproquement entre eux de faon organise,
aboutissant llimination de la lumire disperse par des interfrences destructives.
Les mucoprotines, les glycoprotines et dautres composants de la substance fonda-
mentale maintiennent la position approprie des fbrilles. (D) Lorientation des fbrilles
de collagne dans une corne opaque. Le diagramme montre que la position ordonne
des fbrilles a t modife. cause de cette dsorganisation, la lumire diffracte nest
pas limine par linterfrence destructive et la corne devient opaque. Le liquide
dmateux dans la substance fondamentale produit ainsi la perte de transparence
de la corne par la modifcation de la distance interfbrillaire.
47
48
Lpithlium
Il est pavimentaire stratif de 50 (10 % de
lpaisseur totale). Il est form de 3 assises cel-
lulaires :
Lassise basale
Elle est monostratife larges cellules poly-
gonales reposant sur une membrane basale,
PAS
+
.
Lassise intermdiaire
Elle est faite de cellules polydriques
ailes formant de nombreuses jonctions
entre elles. Elle est rpartie en 2 3 couches
au centre et 4 5 en priphrie.
Lassise superfcielle
Elle est constitue de 2 couches de cellules
longues et fnes noyau aplati.
La membrane de Bowman
Elle a 10 dpaisseur. Elle est forme de fbrilles
de collagne intriques sans orientation ni prio-
dicit. Elle est strictement acellulaire.
Le stroma cornen
Il a 500 dpaisseur (9/10 de lpaisseur totale).
Il est form de (fgure n 2) :
Lamelles de collagne orientes
Parallles entre elles et la surface cor-
nenne, elles sont striation priodique
(1/4 de la longueur de la macromolcule
de collagne). Elles sont responsables de la
transparence cornenne.
Kratocytes (fbrocytes cornens)
Ils stendent paralllement aux lamelles de
collagne avec de multiples expansions. Ils
Fig 3. Matrice de protoglycanes et de fbrilles de colla-
gne. (A) Une protoglycane consiste en longue chane
de protines autour de laquelle un grand nombre de
glycosaminoglycanes sont lis en remplissant lespace
vide (GAGs). (B) Les protoglycanes et leau forment
une matrice semblable un gel autour des fbrilles de
collagne.
Fig 4. Face postrieure de la corne. Cette reconstruction montre le stroma postrieur, la
membrane de Descemet et lendothlium, dont la surface est en contact avec lhumeur
aqueuse dans la chambre antrieure. On peut voir quelque irrgularit des couches de
collagne dans cette partie du stroma, mais la membrane de Descemet est tout fait
rgulirement organise ; le treillis fbrillaire est vident sur la vue superfcielle de la
membrane. La surface endothliale a des bords en fligrane o les cellules endothliales
se rencontrent et les microvillosits sont disperses la surface de la cellule.
49
assurent la biosynthse des mucopolysac-
charides et du collagne (fgure n 3).
Substance fondamentale
Substance qui assure la cohsion et les pa-
cement ordonn des fbres du collagne, elle
comporte des mucopolysaccharides acides,
des kratansulfates (60 %), de la chondro-
tine sulfate (40 %) et des mu co po ly sac cha-
rides neutres.
La membrane de Descemet
Cest la membrane basale transparente de lendo-
thlium cornen. Elle est amorphe et lastique.
Son paisseur est de 5 20 et augmente avec
lge. Elle est constitue de fbrilles de collagne
dans une matrice glycoprotique (fgures n 4 &
5).
Lendothlium cornen
Cest une couche unicellulaire forme de 500 000
cellules hexagonales qui tapissent la face pos-
trieure de la corne au contact de lhumeur
aqueuse (fgures n 6, 7 & 8). Il a une fonction
de synthse, un rle de barrire entre le stroma
Fig 5. Dessin tridimensionnel de la corne profonde
montrant (a) les lamelles cornennes les plus profondes,
(b) la membrane de Descemet et (c) lendothlium.
Les lamelles stromales les plus profondes se divisent et
quelques branches se courbent postrieurement pour se
mler avec la membrane de Descemet. La membrane
de Descemet est vue la fois dans un plan vertical et
tangentiel. Le treillis de collagne de cette membrane
a des flaments qui se croisent sous la forme de nuds.
Les nuds sont spars les uns des autres par 100 et
sont exactement en surimpression lun sur lautre pour
former un modle linaire dans les sections verticales.
Les cellules endothliales sont polygonales, mesurant
approximativement 3,5 m dpaisseur et 7 10 m
de longueur. Les microvillosits (d) avancent dans la
chambre antrieure partir de la cellule postrieure
et les plis marginaux (e) des jonctions intercellulaires
se projettent dans la chambre antrieure. Lespace
intercellulaire prs de la chambre antrieure est ferm
par une jonction serre (f). Le cytoplasme contient des
mitochondries en abondance sous forme de btonnet.
Le noyau est arrondi et aplati dans laxe antro-pos-
trieur.
Fig 6. Mosaque endothliale.
Fig 7. Changement de la densit endothliale en fonc-
tion de lge. Vues en microscopie spculaire de cornes
jeunes (de 6 ans) et ges (de 74 ans) qui montrent que
la densit des cellules diminue avec lge, tandis que la
variabilit des cellules (taille et forme) augmente.
Fig 8. Changement endothlial aprs un port prolong
dun verre de contact. La microscopie spculaire de
lendothlium montre (a) quelques irrgularits compa-
tibles avec lge (46 ans), mais cest signifcativement
moindre que (b) lendothlium dun individu du mme
ge qui a port des verres de contact pendant plus de
25 ans.
50
Fig 9. Nerfs cornens et terminaisons nerveuses. (A) Des groupes importants de fbres
(hachures) des nerfs ciliaires longs internes et externes sont dirigs radialement
travers le stroma cornen. Aprs avoir tourn vers le haut pour atteindre lpithlium,
les groupes de fbres (noir) ont tendance se diriger paralllement laxe horizontal,
puis les branches suivantes se dirigent verticalement. Lorganisation des groupes de
fbres est une matrice approximativement rectangulaire. (B) Les fbres de lensemble
rectangulaire situes au niveau des cellules basales se dirigent verticalement travers
lpithlium pour fnir parmi les cellules squameuses.
et lhumeur aqueuse grce aux jonctions intercellulaires et une fonction de
rgulation de lhydratation stromale.
Limbe sclro-cornen
Cest la zone de transition entre la priphrie cornenne transparente et la
sclre opaque. Grce sa vascularisation, la corne priphrique a un rle,
mtabolique, immunitaire et de nutrition. Il contient en partie les voies de
drainage de 1humeur aqueuse. Il est form dun plan pithlial et dun tissu
conjonctif sous-pithlial. Les membranes de Bowman et de Descemet dis-
paraissent son niveau (anneau de Schwalbe).
51
Innervation de la corne
Sensitive
Elle stablit partir des nerfs ciliaires, branches terminales de la division
ophtalmique de la Ve paire crnienne (branche nasale). Cette sensibilit est
douloureuse uniquement ; il nexiste aucune sensibilit thermique (fgure
n 9).
Elle entrane le rfexe corno-palpbral et les rfexes distance (dgluti-
tion, mandibulaire, respiratoire et oculo-cardiaque).
Sympathique
Physiologie
Composition biochimique
Eau
Elle correspond 75 80 % du poids du stroma.
Protines
Les protines solubles
Elles comprennent de lalbumine, de la sidrophylline, des globulines et
du collagne soluble.
Les glycoprotines :
Le collagne
Il correspond 70 % du poids sec stromal. Il est form de squences
dacides amins organiss en structure hlicodale tropocollagne
fbrilles de collagne. Il est synthtis par 5 types de kratocytes.
Les glycoprotines de structure (mucopolysaccharides neutres)
Elles participent la constitution du squelette du stroma en se liant
aux fbrilles de collagne. Cest le principal support de la spcifcit
antignique du stroma.
Les protines de surface
Lamine situe dans les membranes basales et fbronectines (liaison
entre cellules stromales et collagne).
Protoglycanes
Ce sont des glycosaminoglycanes ou des mucopolysaccharides acides. Elles
ont un double rle :
Remplir lespace entre cellules et collagne ;
Intervenir dans les mcanismes de lhydratation cornenne.
Enzymes
Actylcholine ;
Enzymes de dgradation du glucose au niveau de lendothlium et de
lpithlium ;
Enzymes mitochondriales au niveau du stroma.
Ions et mtaux
Le stroma est riche en Na
+
et lpithlium en K
+
.
Glucose et mtabolites
On les retrouve surtout au niveau de lpithlium.
Proprits physiques et physiologiques
Rle mcanique
La corne intervient dans le maintien de larmature du globe et la rsistance
la pression oculaire. Elle est lastique et lgrement dpressive (membrane
de Descemet particulirement lastique et rsistante laction des enzymes
protolytiques).
52
Fonction optique
Premier dioptre oculaire, il a une fonction de rfraction et de transmission
de la lumire.
Proprits optiques
Transmission de la lumire
Elle est optima pour des longueurs dondes comprises entre 300 et
2 500 nm, nulle en dessous de 300 nm et maximum 380 nm (80 %).
Diffusion
Elle est faible et ramene dans la direction dincidence grce la dispo-
sition des fbrilles de collagne dans le stroma.
Rfexion
Sa qualit est lie la rgularit de la surface pithliale et la prsence
dun flm lacrymal normal.
Rfraction
Lentille convergente de puissance de 47 pour la face antrieure, -5
pour la face postrieure, elle est de 42 pour lensemble de la corne.
Lindice de rfraction du stroma est de 1,377, du collagne 1,55, et de la
substance fondamentale 1,34.
Transparence cornenne
Elle est favorise par :
La structure du collagne
Il est organis en fbrilles rgulires, uniformes et parallles entre elles.
Le rle des protinoglycanes
Ils maintiennent un espace interfbrillaire fxe et jouent un rle de tam-
pon lectrostatique entre ces fbrilles.
Labsence de vascularisation
La pauvret cellulaire du stroma
La rgulation de lhydratation
La corne contient 80 % deau.
Le rle du stroma
Il contient des glycosarninoglycanes qui sont trs hydrophiles et hyper hy-
dra ts.
Les forces osmotiques
Losmolarit normale est de 300 mOsm. Lhumeur aqueuse et les larmes
sont lgrement hypertoniques do une dshydratation relative du
stroma.
Rle de lendothlium
La pompe endothliale maintient la corne dans un tat de dshydrata-
tion permanente.
Les facteurs mtaboliques
Les circonstances particulires
Le rle de la pression oculaire
Quand la tension oculaire est suprieure 50 mm de Hg, elle entrane
un dme cornen dcelable.
Nutrition
Voies dabord
Vascularisation limbique
Elle assure la nutrition de lextrme priphrie cornenne.
Voie transpithliale
Cest la voie de pntration de loxygne.
Voie transendothliale :
Un mcanisme passif
Il utilise la diffusion (pour les petites molcules de faible poids mo-
lculaire) et la solubilit de phase (pour les gaz tels que lO
2
et le gaz
carbonique).
53
Un mcanisme actif
Il est utilis pour le passage de leau combin celui du sodium, des
bicarbonates et du glucose depuis lhumeur aqueuse.
tude analytique
Glucose et glycogne
Cette source dnergie provient essentiellement de lhumeur aqueuse
aprs un transfert actif travers lendothlium.
Acides amins et protines
Ils proviennent de lhumeur aqueuse, participent au turnover de lpith-
lium et la synthse protique de lendothlium.
Croissance et rparation tissulaire
Lpithlium
Il se renouvelle partir des cellules basales et des cellules de la couche adja-
cente et par desquamation des cellules superfcielles dans les larmes et ce,
en 7 jours. La gurison sappuie sur 3 mcanismes :
Migration cellulaire ;
Division cellulaire ;
Adhrence sur les plans sous-jacents.
Le stroma
Le renouvellement est lent. La cicatrisation se fait par :
La rsorption des tissus lss par les phagocytes et la collagnase ;
La synthse du collagne par les fbroblastes ;
Lorganisation du tissu conjonctif.
Lendothlium
Il y a une absence de rplication cellulaire qui entrane une dperdition cellu-
laire progressive lors du vieillissement. La cicatrisation se fait par migration
cellulaire et coalescence des cellules lses.
55
lhumeur aqueuse
& la chambre antrieure
Introduction
Cest un liquide nourricier limpide comme leau, situ dans lespace entre le
cristallin et la corne (segment antrieur). Ce liquide est scrt en perma-
nence par les procs ciliaires. Il est limin au niveau de langle iridocornen.
Lhydraulique de ce liquide est llment rgulateur principal de la pression ocu-
laire. Il occupe les chambres antrieure et postrieure. Il a un rle optique et
mtabolique nutritionnel vis--vis de la corne, du cristallin et du trabculum
sclral. Sa rgulation entrane une pression oculaire denviron 15 mm Hg.
Proprits
Physiques
Indice de rfraction : 1,33 ;
Viscosit : 1,1 ;
Pression osmotique : hypertonique par rapport au plasma (3 5 mEq) ;
Volume de chambre antrieure : 0,25 ml ;
Volume de chambre postrieure : 0,06 ml.
Composition chimique
99 % deau ;
Pauvre en protines 10 mg/100 ml ;
Fig 1. Chambre antrieure. La chambre antrieure est lespace limit par les surfaces
postrieures de la corne et du limbe et les surfaces antrieures de liris et du cristallin.
La chambre fait environ 3,5 mm de profondeur et environ 12,5 mm dans le diamtre,
pour un volume denviron 260 l.
56
Substances non lectrolytiques : glucose,
cratinine, ure, acide urique, acides amins,
acide ascorbique, acide lactique et acide
hyaluronique ;
Substances lectrolytiques : sodium, potas-
sium, chlore, bicarbonate, calcium, phos-
phore ;
Enzymes.
Barrire hmato-oculaire
Passage des grosses molcules au niveau des
capillaires fentrs du stroma ;
Passage des molcules de plus petite taille
(ure) ;
Passage des molcules liposolubles et des
ions ;
Passage de leau.
Mcanisme de production
Ultrafltration
Il existe un phnomne de dialyse des substances
solubles travers le mur capillaire et la membrane
intercellulaire de lpithlium ciliaire. Cette dia-
lyse est acclre par la pression hydrostatique
sanguine du capillaire ciliaire.
Les forces en prsence sont :
La pression hydrostatique du capillaire
ciliaire (rduit le passage du fltrat stromal
vers la chambre postrieure) ;
La pression rgnant dans la chambre post-
rieure ;
La pression osmotique du tissu stromal.
Les diffrences de concentration ionique jouent
galement un rle.
Fig 2. Le fux dhumeur aqueuse dans et travers la
chambre antrieure. Le fux dhumeur aqueuse provient
de la chambre postrieure. Il passe par la pupille, et p-
ntre dans la chambre antrieure. Le courant dhumeur
aqueuse qui pntre dans la chambre antrieure est un
peu plus chaud que lhumeur aqueuse dj prsente
dans la chambre qui a dj t en contact avec les cou-
rants de convection de la corne qui sont relativement
plus frais. Ces courants de convection portent la nouvlle
humeur aqueuse arrive dabord vers le haut puis vers
le bas le long de la surface postrieure de la corne.
Scrtion
Le phnomne clef est la scrtion des ions Na
+
dans la chambre postrieure
par une pompe mtabolique sodium situe au niveau des cellules non pig-
mentes de lpithlium ciliaire.
Rgulation
Nerveuse
Les vaisseaux des procs ciliaires ont une innervation sympathique
dense.
Neurohumorale
Elle est rgule par un systme adrnergique.
57
Fig 3. Dessin reprsentant la voie de sortie de lhumeur aqueuse et les tissus adja-
cents. Le canal de Schlemm (a) est divis dans deux parties. Un collecteur interne
(Sondermann) (b) souvre dans la partie postrieure du canal. Les feuillets du tra-
bculum corno-sclral (e) stendent du limbe cornen (e) antrieurement jusqu
lperon sclral (d). Les composants ressemblants des cordes du trabculum uval
(f) occupent la partie interne du trabculum ; ils naissent du corps ciliaire (CC) prs
de lextrmit de langle et se terminent la limite postrieure de la membrane de
Descemet (g). Un procs irien (h) stend de la racine de liris pour fusionner avec le
trabculum uval, approximativement au niveau de la partie antrieure de lperon
sclral. Le muscle longitudinal ciliaire (i) est attach lperon sclral, mais une partie
rejoint le trabculum corno-sclral (fches). La membrane de Descemet se termine
dans le limbe cornen profond. Lendothlium cornen se continue avec lendothlium
trabculaire (j). Une large zone de transition (fches doubles) commence prs de la
terminaison de la membrane de Descemet et fnit l o le trabculum uval rejoint
le limbe cornen profond.
58
Fig 4. Lperon sclral. (A) Lperon sclral se projette comme un pouce vers lintrieur
et derrire le canal de Schlemm. Les fbres du trabculum sattachent sa surface
antrieure, tandis que les fbres de la partie mridienne du muscle ciliaire fusionnent
avec la face postrieure. (B) Dans une vue tridimensionnelle aprs suppression des
autres structures, on voit lperon sclral comme une strie paissie de tissu sclral
encerclant langle.
59
Fig 5. Le trabculum. Les cordes minces formant la partie uvale du trabculum se situent au plus prs de langle
de la chambre antrieure, o ils sont rejoints de faon exceptionnelle par une extension de tissu irien (un procs
irien). Les cordes plus profondes dans le trabculum, la partie corno-sclrale, sont plus larges et plus plates ;
tandis que les espaces libres sont moins nombreux et plus petits. Le canal de Schlemm est spar du trabculum
par du tissu juxta-canaliculaire, qui est un assemblage lche de cellules endothliales, de fbroblastes et des
fbres de collagne.
60
Fig 6. Limbe. Le limbe conjonctival (A) est form par un pithlium (1) et un stroma
connectif lche (2). La capsule du Tenon (B) forme une couche de tissu connectif
mince, quelque peu mal dfnie sur lpisclre (C). Le limbe occupe le secteur (D) et est
compos de tissus sclraux et cornens qui se mlangent. Les vaisseaux conjonctivaux
et stromaux sont signals en (a). Ils forment des arcades la priphrie cornenne
(b), qui stendent antrieurement jusqu la membrane de Bowman (fche). En (c),
on voit des vaisseaux pisclraux sectionns dans diffrents plans. Dans le stroma du
limbe, on trouve des vaisseaux formant le plexus intrasclral (d) et sclral profond
(e). Lperon sclral avec ses fbres de collagne dures et denses, se trouve en (f). La
partie antrieure de la partie longitudinale du muscle ciliaire (g) se mle lperon
sclral et au trabculum. On voit nettement la lumire du canal de Schlemm (h) et les
tissus lches de son mur. Les feuillets du trabculum (i) sont internes par rapport aux
cordes du trabculum uval (j). On voit un procs irien (k) venir de la surface de liris
et rejoindre le trabculum au niveau de la partie antrieure de lperon de sclral. La
membrane de Descemet se termine (fches doubles) la partie antrieure du triangle,
dlimitant le systme dcoulement de lhumeur aqueuse.
61
Fig 7. Le canal de Schlemm. Le canal est un grand vaisseau annulaire encerclant
langle de la chambre antrieure ; sa lumire se divise parfois en deux parties. Le ct
intrieur du canal, qui est le plus proche la chambre antrieure, a de petites exten-
sions, les collecteurs internes (de Sondermann) ; leurs extrmits sont fermes et ne
sont pas continues avec les espaces du trabculum. Les grands collecteurs externes
stendent de la surface extrieure du canal, par lequel lhumeur aqueuse est draine
vers les petites veines du stroma limbique puis dans les veines pisclrales. Une veine
aqueuse est un canal de rassemblement externe qui contourne les veines limbiques,
portant lhumeur aqueuse directement aux veines pisclrales. Les veines limbiques
et aqueuses sont retrouves sur les 360 du canal ; sur ce schma, on nen montre
quun petit nombre.
62
Fig 8. Drainage du canal de Schlemm et du limbe. La
voie principale dcoulement de lhumeur aqueuse est
celle qui va des collecteurs externes aux petites veines
du limbe ; ces veines constituent le plexus sclral pro-
fond. De celui-ci, lhumeur aqueuse se continue vers un
ensemble plus superfciel de veines anastomotique, le
plexus intrasclral et fnalement les veines pisclrales.
En mme temps, les plexus sclraux profonds et intras-
clraux contiennent du sang et de lhumeur aqueuse,
puisquils sont connects au vaste plexus ciliaire du
corps ciliaire. Les veines aqueuses ou bien quittent le
canal de Schlemm directement ou bien apparaissent
trs prs de lui dans le plexus sclral profond, amenant
lhumeur aqueuse aux veines pisclrales.
Fig 9. Les angles de la chambre antrieure. (A) Langle
iridocornen est dfni par lintersection de la corne
et du limbe avec liris. Il est montr ici par des lignes
parallles la corne et de la surface irienne. Langle
form par ces lignes de croisement est denviron 40 ,
ce qui est un angle ouvert normal. (B) Le cristallin est
plac plus en avant ; la profondeur de chambre ant-
rieure est rduite et langle iridocornen est seulement
de 15. Bien que cet angle ne soit pas compltement
ferm, il est anormalement troit et pourrait se fermer si
la pupille tait dilate. Les plis prs de la racine de liris
pourraient se projeter en avant contre le limbe.
63
Cristallin et zonule
Anatomie
Gnralits
Cest une lentille biconvexe (fgure n 1) aplatie en avant, dont les faces ant-
rieure et postrieure se runissent lquateur. Il est entour dune capsule
relie au corps ciliaire par la zonule de Zinn. Il est avasculaire, non innerv et
transparent. Il est form (fgure n 2) du centre la priphrie par :
Le noyau embryonnaire
Au centre, il est fait de 2 formations en grains de caf opposs par leur
concavit et spares par un espace optiquement vide.
Le noyau ftal
Il entoure le prcdent, lensemble formant le cristallin la naissance.
Le noyau adulte
Les corticales antrieure et postrieure
Fig 1. Structure du cristallin adulte. La lentille est compose dune srie de couches
concentriques. Les couches sont reprsentes plus paisses quelles ne le sont vraiment.
La partie intrieure du cristallin est le noyau, qui peut tre subdivis en une partie
plus centrale forme pendant les 3 premiers mois de gestation (noyau embryonnaire),
une partie ajoute jusqu la naissance (noyau ftal) et une partie supplmentaire
postnatale (noyau adulte). La partie externe de la lentille, le cortex, se forme aprs
lge de 10 ans. La surface antrieure a une simple couche de cellules pithliales et le
cristallin est entour dune capsule de collagne. Les ples du cristallin sont les points
aux centres des surfaces antrieures et postrieures et lquateur entoure le cristallin
son diamtre maximum, qui est environ mi-chemin entre les ples.
64
Elles sont formes par lapposition successi-
ve des fbres cristalliniennes issues de lpi-
thlium de la rgion quatoriale.
La cristallode
La zonule de Zinn
Cest le ligament suspenseur qui joint le cris-
tallin au corps ciliaire.
Poids
Il est denviron 200 mg.
Dimensions
Chez lemmtrope adulte, elles sont :
Diamtre frontal = 10 mm ;
Diamtre antro-postrieur = 4 mm ;
Rayon de courbure antrieur = 10 mm ;
Rayon de courbure postrieur = 6 mm (avec
lge, il devient plus sphrique).
Avec laccommodation, le rayon de courbure
antrieur passe 6 mm et le postrieur 5,5 mm
(laccommodation se fait surtout aux dpens du
dioptre antrieur).
Indice du cristallin
Il est denviron 1,42.
Puissance du cristallin
La puissance du cristallin est gale 21 dans
lair et 17 dans leau :
D = D1 + D2 -(e/n)*(D1*D2) ;
Fig 2. Section optique dun cristallin normale adulte. (1)
Capsule antrieure ; (2) ligne antrieure de disjonction ;
(3) surface antrieure dun noyau adulte ; (4) surface
antrieure du noyau ftal ; (5) couche interne de la
moiti antrieure du noyau ftal, contenant la suture
antrieure en Y ; (6) couche interne de la moiti post-
rieure du noyau ftal, contenant la suture postrieure
en Y ; (7) surface postrieure du noyau ftal ; (8) surface
postrieure du noyau adulte ; (9) ligne postrieure de
disjonction ; et (10) capsule postrieure.
D1 = dioptre antrieur ;
D2 = dioptre postrieur ;
e = paisseur du cristallin ;
n = indice du cristallin.
Rapports
Antrieurs
Liris est perc en son centre par la pupille (la chambre postrieure se
trouve constitue par liris en avant, le cristallin en arrire et le corps
ciliaire en dehors) ;
Plus en avant, la chambre antrieure et la corne ( 3,6 mm du ple
antrieur).
Postrieurs
Au vitr par la hyalode antrieure
Il existe une adhrence forte et circulaire la face postrieure du cris-
tallin le ligament de Wieger puis un espace virtuel intrazonulaire le
canal de Hannover.
En dehors, lquateur du cristallin rpond la zonule de Zinn.
Histologie
Lpithlium cristallinien
Il est form dune couche de cellules cylindro-cubiques. Il prsente du centre
lquateur 4 zones : pithliocentrale, pithliodistale, mitotique (rgion du
vortex) et zone de protofbres (fgure n 3).
65
Fibres cristalliniennes
Ce sont des fbres primitives qui forment le noyau embryonnaire, issues
des cellules pithliales postrieures de la vsicule cristallinienne (fgure
n 4) ;
Ce sont des fbres secondaires issues du vortex quatorial par transfor-
mation des cellules en protofbres (fgures n 4, 5 & 6).
Fig 3. Un dessin comprenant du cristallin, du cortex, de lpithlium, de la capsule et
des attaches zonulaires. (A) Cest lpithlium central antrieur du cristallin, vu plat
et de profl. La taille et la forme de ces cellules peuvent tre compares avec celles des
cellules de (B) la zone intermdiaire et de (C) la zone quatoriale. Au niveau de lqua-
teur, les cellules en se divisant sallongent (fches) pour former les cellules corticales du
cristallin. Comme elles sallongent, elles envoient antrieurement et postrieurement
des excroissances vers les sutures et leurs noyaux migrent quelque peu antrieurement
vers lquateur pour former une saillie. En mme temps, les noyaux se dplacent de
plus en plus vers lintrieur du cristallin lorsque de nouvelles cellules sont formes
sous lquateur. La capsule du cristallin (d) est plus paisse en avant et en arrire de
lquateur que sous lquateur. La capsule antrieure et quatoriale contient des fnes
et flamenteuses inclusions (doubles fches) ; celles-ci ne sont pas prsentes en arrire.
Les fbres du cristallin sallongent sous la forme dhexagones aplatis (e) en section
transversale. Les fbres zonulaires (f) sattachent la capsule antrieure, postrieure
et quatoriale, formant les lamelles zonulaires ou pri-capsulaires du cristallin (g).
66
Fig 4. Microphotographie au microscope lectronique balayage montrant les profls
hexagonaux caractristiques dune section des cellules des fbres du cristallin.
Fig 5. Fibres et couches cristalliniennes. (A) Une couche
du cristallin, partir du noyau central, a t forme in
utero. La plupart des fbres cristalliniennes ont t sous-
traites. Aucune fbre ne stend dun ple lautre ple.
Les fbres se rejoignent le long des sutures linaires, qui
dans ce cas prennent la forme de la lettre Y. La suture Y
est droite sur la surface antrieure de la capsule. (B) Une
couche du cortex du cristallin est beaucoup plus large,
a plus de fbres cristalliniennes et est plus irrgulire.
Comme dans la couche de a, aucune fbre du cristallin
ne stend dun ple lautre ple.
Capsule cristallinienne
Cest une membrane lastique et solide, paisse
de 13 m en avant et 4 m en arrire. Elle donne
insertion aux fbres zonulaires de part et dautre
de lquateur en formant la lamelle zonulaire. Elle
est riche en mucopolysaccharides.
Zonule de Zinn
Cest un ensemble de fbres radiaires de
forme triangulaire sommet externe, qui
nat sur le corps ciliaire et sinsre au niveau
des faces antrieure et postrieure et de
lquateur.
Lespace compris entre ces fbres sappelle le
canal de Petit.
Rapports :
Plac entre lhumeur aqueuse et le vitr, ce
sont :
En avant
Il forme la limite postrieure de la
chambre postrieure.
En arrire
Il rpond la hyalode antrieure.
Entre zonule et vitr
Cest lespace de Hannover.
En dehors
Cest le corps ciliaire.
En dedans
Cest lquateur du cristallin.
Nutrition
Cest un tissu exclusivement pithlial et avas-
culaire. La nutrition est assure par lhumeur
aqueuse. Il y a un lien troit entre la composition
de lhumeur aqueuse et les proprits du cristallin
(mtabolisme cristallinien).
67
Fig 6. Sutures du cristallin. (A) La structure des sutures
du cristallin devient plus complexe lorsque la lentille
grandit et que de nouvelles couches avec plus de fbres
cristalliniennes sont ajoutes. La suture simple en Y est
trouve seulement dans le noyau ftal, la partie du
cristallin forme avant la naissance. Les couches du
noyau adulte et le cortex ont beaucoup plus de fbres,
ainsi les sutures doivent tre plus longues pour pouvoir
se joindre. (B) Lorganisation rgulire des fbres cristal-
liniennes nest pas respecte au niveau des sutures o
les fnes fbres du cristallin sinterpntrent. Du fait de
cette irrgularit, les sutures dispersent plus la lumire
que le reste du cristallin.
Transmission de la lumire
Il est transparent pour le spectre visible et les
ultraviolets. Le cristallin prsente un taux lev
de protines qui sont ranges rgulirement et
de faon serre sans diffrence de densit. Avec
la dshydratation relative du cristallin, cest la
base de la transparence.
Les cristallins jeunes possdent une transmis-
sion leve des ultra-violets situs entre 300 nm
et 400 nm. Aprs 25 ans, laugmentation des
pigments fuorescents entrane une diminution
de la transmission entre 300 nm et 400 nm mais
aussi une augmentation de la couleur du noyau
(qui diminue la transmission de la lumire visible
absorbe par des chromophores induits par le
processus photochimique du vieillissement du
cristallin).
La transparence dpend de la composition phy-
sico-chimique des protines du cristallin.
Variations des proprits du
cristallin avec lge
Presbytie
Dans la vision rapproche, la puissance rfractive
de la lentille augmente de 10 . Laugmenta-
tion maximale de la puissance est la puissance
accommodative (ou rserve accommodative)
(fgure n 7). Elle atteint environ zro 60 ans
par une perte presque complte de llasticit
du cristallin.
Modifcation de la transparence
(formation dopacits)
Rle de lge
Les modifcations qualitatives et quantita-
tives dans la transmission lumineuse sont
lies essentiellement au phnomne de
diffusion conscutif aux modifcations de
la structure protique avec changement de
densit.
tiologie de lopacifcation du cristallin
On note une diminution de lap pro vi-
sion nement en nergie par perturbation
nutritionnelle. Cette dernire peut tre
provoque par un dfcit en acides amins, une avitaminose, une mo-
difcation de la composition de lhumeur aqueuse, une perturbation en-
docrinologique, des facteurs biochimiques physiques, une modifcation
enzymatique, une accumulation de produits toxiques, etc.
Facteurs de risque
Le vieillissement, les facteurs gntiques et raciaux, linfuence go-
graphique et climatique, une malnutrition chronique, lexposition pro-
fessionnelle des facteurs cataractognes, les mdicaments cata rac to-
gnes, une prdisposition hrditaire, un diabte, les maladies gnrales
(cardio-vasculaires) sont des facteurs de risque.
68
Fig 7. Les forces qui modifent la forme du cristallin. (A) Au repos (non accommodant),
la traction vers lextrieur de la zonule sur la capsule tendue du cristallin produit une
force vers lintrieure de la capsule qui sapplique aux deux surfaces du cristallin ;
cette force aplatit la lentille. (B) Pendant laccommodation, la zonule est dtendue
et llasticit intrinsque de la capsule et de la substance cristallinienne se traduit par
des forces diriges vers lextrieur, sauf au niveau de lquateur, o la force est dirige
vers lintrieur. La courbure de la surface cristallinienne augmente, lpaisseur antro-
postrieure augmente, et le diamtre quatorial diminue. Les petites fches dans le
cristallin indiquent la part de llasticit interne.
69
Les milieux transparents : Le vitr
Introduction
Cest un tissu conjonctif spcialis qui est le sup-
port des tissus intra-oculaires. Il constitue les 4/5
du volume oculaire. Il intervient dans le maintien
de la pression intra-oculaire. Il est :
Le site dchanges importants avec les struc-
tures avoisinantes ;
Dune grande richesse en eau (99 %) et
transparent ;
Avasculaire ds la naissance.
Les tapes du dveloppement
Le dveloppement prnatal
Cest un vitr primitif acellulaire fait de f-
brilles. Il est riche en vaisseaux provenant de
lartre hyalode.
On constate la formation du vitr partir de
la 6e semaine. Il est fait de fbres de colla-
gne, avasculaires qui remplissent lespace
vitren. Persistance du vitr primitif.
On constate linvasion du vitr par les hya-
locytes au 7e mois provenant du systme
vasculaire hyalodien.
La rgression du systme vasculaire hyalo-
dien. la naissance, seul persiste le canal de
Cloquet, reliquat de lartre hyalode tendu
de la papille la capsule postrieure du cris-
tallin.
Le dveloppement post-natal
Le vitr est avasculaire ;
Le vitr central devient fuide tandis que la
zone prrtinienne reste dense en structure ;
Lapparition des tractus vitrens ;
La destruction des structures par liqufac-
tion et par dgnrescence des fbrilles.
Fig 1. Interprtation par Eisner des structures vitrennes
(suivant lexamen la lampe fente dyeux provenant
dautopsies). Le corps vitreux est partag en trois zones :
extrieurement, aussi loin que la rtine se prolonge, il y
a un cortex vitren relativement pais (blanc gris). Il a
des trous des localisations prcises : devant la papille,
dans la rgion de la fova centrale, devant les vaisseaux
et devant les anomalies de lora serrata (kystes de lora,
plis mridionaux et touffes zonulaires de traction). La
zone intermdiaire (gris) contient les tractus vitrens,
membranulles qui forment des entonnoirs superposs
les uns dans les autres et qui divergent partir de la
rgion papillaire antrieure. Le canal central est un
espace (gris sombre) dlimit par les tractus vitrens.
Il est ferm antrieurement par la partie rtrocristalli-
nienne de la hyalode antrieure. Il ne contient pas de
tractus typiques mais seulement des fbres vitrennes
disposes irrgulirement, partie rsiduelle du canal
de Cloquet. Les tractus vitrens les plus externes, les
tractus prrtiniens (1), sparent la substance interm-
diaire du cortex vitren. Les tractus vitrens les plus
internes, le tractus hyalodien (3), sinsrent au bord
du cristallin. Entre les deux, stend le tractus mdian
(2) du ligament mdian de la pars plana et du tractus
coronal au ligament coronal.
70
Anatomie
Les zones, les lacunes et les tractus
Il existe 3 parties (fgures n 1, 2 & 3) :
Les zones
Elles naissent au niveau de la papille et slargissent en avant en forme
dentonnoir :
La zone prrtinienne
Elle stend de la papille lora serrata. Elle est dense et correspond
au cortex vitren postrieur.
La zone intermdiaire
Elle rpond en dehors au corps ciliaire et la chambre postrieure.
Elle est pauvre en structure et semi-liquide.
La zone rtrolentale
Elle rpond la capsule postrieure du cristallin. Elle est pauvre en
structure.
Les tractus
Cest un systme de membranulles, de grande rsistance mcanique,
qui appartiennent au vitr central semi-liquide.
Les lacunes
Cest une rgion de basse densit.
Fig 2. Le cortex vitren et les autres lments structuraux. La partie la plus externe du
vitr est son cortex ; cest dans cette partie que la densit des fbres de collagne est la
plus leve, particulirement dans la partie antrieure, o le collagne forme la mem-
brane hyalode antrieure. la base du vitr, les fbres de collagne sont attaches
la rtine, la pars plana, et au cristallin par le ligament de Wieger. Le cristallin repose
dans une dpression de la surface antrieure du vitr, la fossette patllaire, avec un
espace virtuel (de Berger) entre le cristallin et le vitr. Le canal de Cloquet contenait
autrefois lartre hyalode embryonnaire et est le lieu du vitr primitif dun il adulte.
Le cortex vitren est interrompu devant la fova (trou prmaculaire) et devant la tte
de nerf optique (trou prpapillaire).
71
Membrane hyalode antrieure
Elle recouvre la partie antrieure du corps vitr. Elle se termine au
milieu de la pars plana de part et dautre de la ligne blanche antrieure
(limite antrieure de la base du vitr) ;
2 portions : rtrolentale centrale et piciliaire (priphrique) ;
Elle est fxe par des fbres zonulaires : le ligament rtrolental, le li-
gament coronaire (1/3 postrieur des procs ciliaires) et le ligament
mdian (milieu de la pars plana).
Vitr central
Il est semi-fuide. Il contient les tractus vitrens rtrolentaux, coronaire, m-
dian et prrtinien (priphrique).
Cortex vitren postrieur
Cest la partie du vitr en rapport avec la rtine. Il va de la papille lora ser-
rata. Il est limit en dedans par le tractus prrtinien qui est une zone dense
forme de trames fbrillaires. Il contient des lacunes.
Fig 3. Les relations du vitr avec le segment antrieur de lil. La rtine se termine
(1) lora serrata. La base du vitr (2) stend approximativement en avant sur 2 mm
de corps ciliaire et en arrire sur 4 mm de rtine priphrique. Le collagne de cette
rgion est orient un angle droit par rapport la surface de la rtine et du corps
ciliaire, mais antrieurement sur la pars plana, il est un peu plus parallle la surface
interne du corps ciliaire. La hyalode postrieure (4) est contigu avec la rtine et la
hyalode antrieure (3) avec la zonule et cristallin. Sont aussi dcrits le ligament hya-
lodo-capsulaire (5) et lespace de Berger (6).
72
tude microscopique
Le vitr est constitu dune trame collagne et dune phase liquide riche en
acide hyaluronique et en cellules.
Les fbres
Elles confrent au vitr sa proprit de plasticit. Ce sont des fbrilles bir-
fringentes structure oriente.
Substance fondamentale
Elle est principalement constitue dacides hyaluronique (glycoprotines),
mais galement de protines sanguines (albumine, globulines), de glycosa-
minoglycanes, dester sulfurique et dacide sialique.
Trame vitrenne
Elle est due linteraction entre molcules dacide hyaluronique et fbrilles
de collagne. Les fbrilles sorganisent en mailles. Lespace interfbrillaire est
occup par les molcules dacide hyaluronique de forme sphrique ou en
double hlice.
Les cellules du vitr
Elles sont essentiellement prsentes au niveau du cortex vitren, entou-
res de la trame collagne
2 types cellulaires principaux
Les fbroblastes (10 % des cellules vitrennes)
Ils sont situs surtout autour de la papille.
Les hyalocytes
Ils sont situs surtout au niveau de la base du vitr et de lquateur
(producteurs de mucopolysaccharides en particulier dacide hyaluro-
nique et des prcurseurs du collagne).
Rapports
Ils sont davant en arrire :
Face postrieure du cristallin
Le vitr rtrolental est limit en avant par la partie centrale de la membrane
hyalode antrieure.
Fibres zonulaires et pars plana antrieure du corps
ciliaire
Cest le vitr cortical prbasal par lintermdiaire de la partie priphrique de
la membrane hyalode antrieure. Il rpond en avant la chambre postrieure
et lhumeur aqueuse.
La pars plana et lora serrata
Cest la base du vitr, zone riche en cellules (hyalocytes surtout) indissociables
de la rtine. Les fbres sinsrent dans lpaisseur de celle-ci.
La rtine neurosensorielle et la rgion papillaire
Cest le cortex vitren rtrobasal par lintermdiaire de la membrane hyalode
postrieure. Le vitr prsente ce niveau des zones dadhrences paravascu-
laires (vaisseaux rtiniens), primaculaires et pripapillaires.
Physiologie
Gel vitren
Composition
Lacide hyaluronique
Fortement hydrat, Il occupe tout le volume compris entre les mailles
du rseau de collagne et ainsi il le stabilise.
La forme de la molcule dAH (acide hyaluronique)
Elle dpend du degr de polymrisation et de la forme ionique de la
solution.
73
La consistance
Elle est sous forme de gel surtout en priphrie au niveau du cortex.
En phase liquide, il emplit les lacunes et les interstices de la trame.
Il contient de leau, des lectrolytes, des glucides et des protines
solubles en faible quantit dont lacide hyaluronique.
Caractres physico-chimiques
Rigidit
Elle est lie au rseau de collagne, en particulier au niveau du cortex.
La viscolasticit
Elle est due ltirement rversible du rseau de lacide hyaluronique.
Transmission de la chaleur
Il existe un gradient de temprature croissant entre le centre de la cor-
ne et la rtine (-jo) dont la propagation lente se fait grce au vitr.
Lindice de rfraction
Il est de 1,33 (indice de leau). 90 % de la lumire est transmise par le
vitr, ceci sans modifcation avec lge (sauf synchisis).
Mtabolisme vitren
Le vitr prsente des changes et des mouvements :
Activit des hyalocytes
Ceux-ci produisent lacide hyaluronique.
Fig 4. Le collagne vitren et sa matrice. Les fbrilles du collagne vitren vont dans
toutes les directions, quelques-unes sagrgent en fbres plus paisses ou en bandes de
fbres. La matrice de protoglycane est forme dacide hyaluronique glycosaminogly-
cane ; lessentiel du volume vitren est la matrice avec leau qui lui est rattache.
74
Modalits des changes entre le vitr et son
environnement
Les barrires hmato-oculaires
En arrire de lquateur, lendothlium des vaisseaux rtiniens (bar-
rire hmato-oculaire interne),
En avant de lquateur, lpithlium pigment puis ciliaire (barrire
hmato-oculaire externe), elles assurent lexclusion des grandes mo-
lcules du vitr et sa transparence.
Le cortex
Filtre molculaire par son double rseau (il ne laisse passer que les mo-
lcules de petite taille : eau, lectrolytes, glucides), il rgle leur rythme
de diffusion.
Courants intravitrens des molcules
Les lectrolytes
Les ions Na
+
pntrent par la pars plana et ressortent par la voie de la
chambre antrieure. Les ions K
+
proviennent de la chambre antrieure ;
ils sont pomps par le cristallin et limins dans la circulation choro-
dienne par la pars plana.
Glucides et mtabolites
Le courant de diffusion est lent et antro-postrieur du corps ciliaire
(porte dentre) au ple postrieur.
Mouvement deau
La moiti de leau du vitr est remplace toutes les 10 15 minutes. Il
existe un courant deau intravitren antro-postrieur du corps ciliaire
vers la circulation chorodienne au ple postrieur.
Modifcations du vitr lies lge
Modifcation de la base du vitr
Sa limite postrieure recule avec lge, parfois jusqu lquateur.
Modifcation du gel vitren
Cest la synrse :
Dgnrescence du vitr avec lge
Elle aboutit une liqufaction ou synrse.
Symptomatologie
Cest la perception de mouches volantes ou de mobiles fottants .
Diagnostic
Ce sont des lacunes optiquement vides ou contenant de fns dbris
flamenteux.
volution
Elle se fait vers le dcollement postrieur du vitr.
Dcollement postrieur du vitr rhegmatogne
Symptomatologie
Ce sont de mouches volantes, des photopsies bleutes provoques
souvent par les mouvements du globe, de dbut brutal. lexamen au
verre 3 miroirs, il existe une cavit optiquement vide en arrire du
vitr rtrocristallinien.
Mcanisme
Il est secondaire la synrse.
Risque rtinien de ce collapsus vitren
Il peut produire une dchirure rtinienne et un dcollement de rtine
rhegmatogne.
75
La conjonctive
Dfnition
La conjonctive (de conjugere : runir) est un des lments constitutifs de lap-
pareil de protection du globe oculaire avec les paupires et lappareil lacrymal.
Cest une muqueuse tapissant la face postrieure des deux paupires (fgure
n 1). Elle se rfchit sur la face antrieure du globe. Elle se continue avec :
La peau au niveau du bord libre ;
La corne au limbe sclro-cornen ;
Lpithlium des conduits lacrymaux aux points lacrymaux.
La partie bulbaire et la partie palpbrale se rfchissent lune sur lautre au
niveau des culs-de-sac. Elles dlimitent entre elles une cavit virtuelle forme
par locclusion des paupires : la cavit conjonctivale.
Lintrt de son tude est quadruple :
Anatomique
Elle reprsente une structure transitionnelle entre llment cutan et
lpithlium cornen.
Fig 1. La conjonctive. La conjonctive est un tissu fait de deux parties : un pithlium multifeuillet externe et un
tissu connectif stromal interne. Il suit la totalit du ct interne des paupires et se rfchit en arrire pour cou-
vrir la partie antrieure de lil. On la divise en trois rgions diffrentes : la conjonctive palpbrale, le fornix et la
conjonctive bulbaire. Bien que toutes les parties de la conjonctive aient un pithlium et un stroma, lpaisseur
de lpithlium et la vascularisation du stroma varie dune rgion une autre. Le fornix conjonctival et les parties
adjacentes de la conjonctive palpbral et bulbaire ont aussi des cellules caliciformes scrtant du mucus.
76
Physiologique
Par les glandes lacrymales accessoires, elle assure la scrtion lacrymale
de base.
Chirurgical
Cest la voie dabord du segment postrieur du globe et elle pose
souvent des problmes de chirurgie rparatrice.
Pathologique
La pratique des biopsies et des empreintes conjonctivales dans le dia-
gnostic de nombreuses affections (sarcodose, syndrome sec) explique
le regain dintrt qui se porte maintenant sur ltude de son anatomie.
Anatomie descriptive et rapports
Nous tudierons successivement :
La conjonctive palpbrale
Elle est mince et transparente, brillante et humide, de couleur rose. Elle
mesure environ 0,3 mm dpaisseur. On distingue classiquement 3 parties :
La conjonctive marginale
Dbutant en arrire de la ligne des orifces des glandes de Meibomius, elle
stend sur 1 2 mm, la face postrieure des paupires jusquau sillon
sous-tarsal.
Conjonctive tarsale
Elle est trs vascularise et adhre intimement au tarse sur lequel elle est
tendue sans plan de clivage possible.
La conjonctive orbitaire
Elle est un peu plus paisse et rose, mobile sur les couches sous-jacentes.
Elle stend du tarse au cul-de-sac. Elle est parcourue de plis de locomotion et
de sillons transversaux plus nets lors de louverture des paupires. Elle entre
en rapports avec le muscle de Mller qui vient sinsrer au bord suprieur
du tarse et, par son intermdiaire, avec le releveur de la paupire suprieur.
ce niveau, il existe, entre le muscle de Mller et la conjonctive, un espace
o une dissection soigneuse peut pratiquer un clivage dans une intervention
pour un ptsis par exemple.
Les culs-de-sac conjonctivaux
leurs niveaux, la conjonctive se rfchit ralisant en fait un cul-de-sac circu-
laire continu, interrompu en dedans par la caroncule et le repli semi-lunaire.
Il permet les mouvements du globe indpendamment des paupires. Pour
la commodit de la description nous distinguerons :
Le cul-de-sac suprieur
Le feuillet antrieur tapisse la face postrieure du tendon du muscle de Mller.
En dehors, il est en rapport avec la face postrieure de la glande lacrymale
palpbrale. Le sommet du cul-de-sac est distant du limbe de 8 10 mm. Il re-
oit une expansion du releveur de la paupire suprieure et du droit suprieur.
Dans la partie temporale les canaux lacrymaux sabouchent sur 12 14 mm
selon une ligne concave en bas et en dehors. Le feuillet postrieur recouvre
distance linsertion sclrale du droit suprieur et ses expansions latrales.
Le cul-de-sac externe
Le feuillet antrieur rpond en avant au raph constitu par le ligament
palpbral canthal externe. Le fond du cul-de-sac est 14 mm du limbe. Il
est profond, adhrent au rebord orbitaire externe. Le feuillet postrieur est
en rapport avec linsertion sclrale du muscle droit latral et plus en dehors
avec lexpansion orbitaire de celui-ci (laileron externe) qui vient sinsrer
sur le tubercule de Whitnall avec les expansions des muscles droit suprieur,
releveur de la paupire suprieur et droit infrieur.
Le cul-de-sac infrieur
Le feuillet antrieur recouvre lexpansion palpbrale du muscle droit infrieur.
Le sommet du cul-de-sac 8 mm du limbe adhre une expansion de la
77
gaine du droit infrieur. Le feuillet postrieur recouvre distance linsertion
sclrale du droit infrieur et ses expansions latrales qui, avec les expansions
aponvrotiques de loblique infrieur, entrent dans la constitution du ligament
de Lockwood.
Le cul-de-sac interne
Il est occup par la caroncule et le repli semi-lunaire (fgure n 2) :
La caroncule
Cest une petite saillie rougetre, de 4 mm de diamtre environ, elle est
situe dans langle interne entre les deux portions lacrymales des bords
palpbraux suprieur et infrieur. Elle est constitue dun pithlium et
dun chorion sous-jacent. Lpithlium pavimenteux stratif non kra-
tinis se transforme graduellement en priphrie. Il se prolonge sans
dmarcation bien nette avec celui de la face antrieure des paupires et
avec celui du repli semi-lunaire. Le chorion renferme au sein dun tissu
conjonctif assez lche, 10 12 follicules pileux atrophis auxquels sont
annexes des glandes sbaces et un amas glandulaire lacrymal acces-
soire dont lorifce souvre en arrire du repli semi-lunaire. Enfn, ce tissu
conjonctif est runi la gaine aponvrotique du muscle droit mdial par
des trousseaux fbreux. Ils justifent lisolement soigneux du muscle et
leur section dans les interventions de recul du droit mdial afn dviter
un enfoncement de la caroncule.
Le repli semi-lunaire
Cest un repli de la conjonctive, tendu verticalement en dehors de la
caroncule et concavit externe. Cest un rudiment dune troisime
paupire.
La conjonctive bulbaire
Elle est mince et transparente. Elle est en rapport avec le globe oculaire. Elle
prsente deux parties : une portion sclrale et une portion limbique.
Fig 2. Structures du canthus interne.
78
La portion sclrale
Elle stend du cul-de-sac conjonctival jusqu environ 3 mm de la corne. Elle
est spare de la capsule de Tenon sous-jacente par le tissu sous-conjonctival
o cheminent les artres et les veines conjonctivales postrieures. ce niveau,
la conjonctive est aisment mobilisable sur les plans profonds. On trouve un
plan de clivage facile suivre entre conjonctive et capsule de Tenon.
La portion limbique
Elle ralise un anneau de 3 mm de large qui circonscrit la corne. La conjonc-
tive et la capsule de Tenon sont ici troitement adhrentes. Une incision
ce niveau ne trouvera de plan de clivage quentre le plan conjonctive-capsule
de Tenon fusionnes et la sclrotique. La conjonctive est constitue dun
pithlium et dun chorion sous-jacent ou substantia propria.
Lpithlium
Les lymphocytes sont les autres cellules de lpithlium conjonctival. Elles
sont surtout reprsentes par les lymphocytes T, 20 fois plus nombreux que
les lymphocytes B.
Le tissu conjonctif
Le chorion ou substantia propria, situ sous lpithlium, prsente une couche
superfcielle ou adnode et une couche plus profonde fbreuse.
Les glandes de la conjonctive
Les glandes sreuses
Elles constituent les glandes lacrymales accessoires. Ce sont des glandes
acino-tubuleuses. On dcrit :
Les glandes de Wolfring-Ciaccio entre le bord priphrique du tarse
et le cul-de-sac conjonctival,
Les glandes de Krause au niveau du cul-de-sac.
Les glandes mucus ;
Les glandes de Henle.
Elles sont situes dans la conjonctive tarsale au niveau du bord sup-
rieur du tarse.
La vascularisation
La vascularisation artrielle
Elle est assure par les artres conjonctivales antrieures et postrieures
dorigine diffrente.
Les artres conjonctivales postrieures
Elles proviennent des artres palpbrales suprieures et infrieures.
La vascularisation palpbrale forme, la face antrieure du tarse, une arcade
externe au bord orbitaire et une arcade interne situe prs du bord ciliaire.
Larcade interne
De celle-ci, partent des branches qui contournent le bord libre du tarse
et qui stalent la face postrieure du tarse, ainsi que des rameaux
descendants pour la conjonctive marginale.
Larcade externe
De celle-ci, naissent :
Des branches qui traversent le muscle de Mller, contournent le bord
suprieur du tarse et descendent sa face postrieure ; lensemble de
ces deux systmes forme le plexus rtro-tarsal.
Des branches ascendantes qui contournent le fornix pour passer
dans la conjonctive bulbaire. Ce sont les artres conjonctivales pos t-
rieures proprement dites qui spuisent prs du limbe. Elles sont bien
visibles au biomicroscope dans le tissu lche sous pithlial.
79
Les artres conjonctivales antrieures
Elles proviennent des artres ciliaires antrieures. Issues des artres muscu-
laires, les artres ciliaires antrieures cheminent dans le plan sous-tnonien
en direction du limbe. Elles se divisent, environ 3 mm de celui-ci, pour
donner :
Des rameaux perforant la sclre
Ils vont entrer dans la constitution du grand cercle artriel de liris.
Des rameaux superfciels
Ce sont les artres conjonctivales antrieures. Au tiers moyen du limbe,
elles vont donner :
Des branches radiaires pour le plexus pri cornen (rseau des
mailles terminales),
Des branches rcurrentes sous-conjonctivales ascendantes pour la
conjonctive limbique qui vont sanastomoser avec les rameaux termi-
naux des artres conjonctivales postrieures.
Il faut noter la prsence, au niveau de la conjonctive, danastomoses ar-
trioveineuses qui permettent ltablissement rapide dun shunt entre deux
territoires.
Les veines conjonctivales sont nombreuses. Leur topographie est calque
sur la distribution artrielle. Le rseau conjonctival postrieur se draine vers
les veines palpbrales et, de l, dans les veines ophtalmiques suprieure et
infrieure. Les veines conjonctivales antrieures rejoignent les veines ciliaires
antrieures qui sabouchent aux veines des muscles droits.
Vascularisation lymphatique
Il existe :
Un rseau superfciel sous-pithlial ;
Un rseau profond qui draine le prcdent et qui sige dans la couche
fbreuse.
81
La chorode
Description
Cest une vritable ponge vasculaire. Elle est riche en cellules pigmentes, en
lments vasculaires et nerveux, et ce titre qualife de membrane nourri-
cire de lil. Elle constitue un des lments essentiels de luve postrieure.
Son paisseur est variable :
Avec le degr de remplissage des vaisseaux. Ainsi sur le cadavre, elle
apparat extrmement mince alors quelle est plus paisse chez le vivant
o les vaisseaux sont pleins de sang.
Selon la zone considre : elle est plus paisse autour de la papille (200
350 ) qu lora serrata (85 150 )
Elle constitue les 2/3 dune sphre de 12 mm de rayon. Elle est adhrente au
nerf optique en arrire. Elle se termine en avant de lora serrata (pars plana).
Elle est situe entre la sclre en dehors dont elle est spare par un espace
virtuel, la supra chorode et la rtine en dedans. Elle est facile cliver de
la sclre sauf au niveau de la pntration des vaisseaux (artres ou veines) et
de la papille. Bien que prpondrante sur le plan hmodynamique (elle reoit
30 40 fois plus de sang que la rtine), son exploration est rendue diffcile
par la prsence de lcran que constitue lpithlium pigment de la rtine.
Anatomie macroscopique et rapports
Situe entre la sclre et la rtine, elle se continue en avant avec la partie pos-
trieure du stroma du corps ciliaire au niveau dune zone de transition : la pars
plana. En arrire elle adhre solidement la papille quelle entoure. La supra-
chorode, espace virtuel qui spare la chorode de la sclre, se termine :
En avant, linsertion sclrale du muscle ciliaire sur lperon;
En arrire 4 ou 5 mm de la papille optique.
On peut donc facilement cliver la chorode de la sclre sauf au niveau du
passage des veines vortiqueuses. Au contraire, la chorode adhre intimement
lpithlium pigment de la rtine par lintermdiaire de la membrane de
Bruch. Le dcollement de rtine est en fait un clivage rtino-rtinien qui se fait
entre lpithlium pigment de la rtine et les autres couches rtiniennes.
On distingue (fgures n 1, 2, 3 & 4) :
La supra-chorode ou lamina fusca
Cest la zone de clivage entre chorode et sclre o courent artres et
nerfs ciliaires.
La chorode avec son stroma
Ses vaisseaux sont rpartis en plusieurs couches :
82
Des gros vaisseaux o rgne une pression de perfusion trs im por-
tante lextrieur,
Des vaisseaux de moyen calibre, au centre,
La choriocapillaire qui forme un rseau vasculaire trs riche particu-
lirement dvelopp au niveau de la macula.
Fig 1. Structure de la chorode. La couche la plus externe du ct de la sclre, la supra-chorode, est le tissu
connectif, un mlange de collagne, de fbroblastes et de mlanocytes. La plupart de la chorode consiste en des
vaisseaux sanguins. Le diamtre de ceux-ci diminue de lextrieur vers lintrieur. Les artres et veines fournissent
et drainent la choriocapillaire, qui est une simple couche de grands capillaires interconnects. La choriocapillaire
est spare de lpithlium pigmentaire rtinien par la membrane de Bruch. Les fbres nerveuses traversant la
chorode, comme certaines artrioles, ne sont pas montres.
Fig 2. lments et organisation de la chorode. La cho-
rode est un systme hirarchique de vaisseaux sanguins
incorpors dans du tissu connectif et du pigment. Un
systme hirarchique quatre tages (A) peut tre ta-
bli qui, par compression, ressemble la chorode (B). La
squence de lextrieur vers lintrieur des grands aux
petits vaisseaux cre ce qui est appel respectivement
les couches de Haller et de Sattler. Si la hirarchie des
veines drainant la choriocapillaire avait t rajoute
cette image, limpression que la chorode consiste
surtout en des vaisseaux sanguins serait renforce.
La membrane de Bruch ou lame vitre
Elle marque la limite interne de la chorode
et sige sous lpithlium pigment de la
rtine.
Les vaisseaux de la chorode
Les artres ciliaires
Systmatisation : les artres ciliaires postrieures
nes de lophtalmique sont en nombre limit,
classiquement au nombre de 2 ou 3. Les travaux
rcents semblent en dnombrer davantage, 3 ou
plus (Ducournau). Ces troncs dorigine se r par-
83
tissent de part et dautre du nerf optique en nasal
et temporal. La limite des territoires irrigus nest
pas toujours trs nettement marque, mais elle
est peu prs verticale, passant par le milieu de
la papille. Ces gros troncs se divisent en branches
qui sorganisent en deux groupes :
Un premier groupe est plaqu contre le nerf
optique (pri-optique) ;
Celui-ci donne 4 ou 5 branches qui p-
ntrent la sclre contre le nerf optique : ce
sont les artres ciliaires courtes postrieures
para-optiques.
Un deuxime groupe va rejoindre le globe
plus distance (distal).
Celui-ci nettement spar du premier, donne
7 15 branches qui pntrent la sclre plus
distance : ce sont les artres ciliaires co-
urtes postrieures distales.
Fig 3. La choriocapillaire. (A) Lensemble vasculaire est
vu du ct sclral avec les artres (fche blanche) et les
veines (fche noire) et les branches choriocapillaires en
dessous. Les vaisseaux les plus larges se tiennent au-des-
sus des plus petits et la choriocapillaire est vue comme
un fn rseau de petits vaisseaux qui sont aliments ou
drains par les plus grands. (B) Prs du ple postrieur,
la choriocapillaire est un rseau dense de capillaires
anastomoss ; dun point de vue thorique, il peut y
avoir beaucoup de voies par lesquelles le sang peut aller
dun point un autre par le lit capillaire. Cette vue est
prise partir du ct rtinien ; les vaisseaux du dessus
sont des branches de lartre centrale de la rtine.
Fig 4. La densit de la choriocapillaire en fonction de
lendroit. Dans ces dessins de la choriocapillaire, les
capillaires sont gris et les espaces sont blancs. Dans
la partie de la choriocapillaire derrire la fova (A), la
densit capillaire est trs leve. La densit capillaire
est infrieure lquateur (B) et encore plus basse la
priphrie (C) de la chorode.
84
Cette disposition en 2 groupes est pratiquement toujours prsente tant du
ct nasal que temporal.
Parmi les branches distales, naissent les artres ciliaires longues qui re-
joignent en avant sur le mridien de 3 heures et de 9 heures le grand cercle
artriel de liris. Au niveau de lora, elles se divisent en 2 branches (ascendante
et descendante) pour le grand cercle artriel de liris. Des rameaux rcurrents
assurent la vascularisation de deux petits territoires triangulaires chorodiens
pr-quatoriaux.
Les autres branches distales portent le nom dartres ciliaires courtes
postrieures. Elles spanouissent aprs avoir travers la sclre (parfois en se
coudant angle droit). Leur calibre dcrot au fur et mesure de leur pro-
gression. Elles se ramifent et se rapprochent du plan de la choriocapillaire,
o la plupart spuisent. Certaines gagnent le bord antrieur de la chorode
o elles sanastomosent avec les artres rcurrentes (venues du grand cercle
artriel de liris). Avec elles, elles se partagent la vascularisation de la chorode
priphrique.
Les artres ciliaires courtes postrieures para-optiques participent la
vascularisation chorodienne pripapillaire. Elles donnent des branches des-
tines la rgion sus-papillaire, sous-papillaire et interpapillo-maculaire, des
branches pour la tte du nerf optique (branches centriptes qui pntrent le
Fig 5. Membrane de Bruch, choriocapillaire et pithlium pigmentaire rtinien. Deux sections de grands capil-
laires de la choriocapillaire se tiennent au-dessus de la membrane de Bruch, dont la partie a t rduite de ses
composants fbreux principaux, savoir, les fbres lastiques dans la couche moyenne et les fbres de collagne
de chaque ct de la couche lastique. Quelques fbres de collagne se dirigent dans lespace entre les capillaires,
se mlangent avec des fbres du collagne stromal.
85
nerf optique), des branches pri-optiques, circulaires anastomoses leurs
homologues du ct oppos formant le cercle de Zinn-Haller.
Au total, la vascularisation chorodienne se fait selon des territoires :
Le nerf optique et la rgion pripapillaire
La vascularisation est assure par les artres para-optiques.
Le ple postrieur et la chorode quatoriale
La vascularisation assure par les artres ciliaires distales (avec peut-
tre pour certains une vascularisation maculaire slective, disposition
qui est nie par dautres), anastomoses aux artres ciliaires antrieures
rcurrentes.
La chorode priphrique
La vascularisation est assure par les artres ciliaires antrieures et
les artres ciliaires postrieures courtes avec lesquelles elles sa nas to-
mosent.
La chorode pr-quatoriale sur les mridiens de 3 heures et 9 heures
La vascularisation est assure par les artres rcurrentes des artres
ciliaires longues postrieures.
Ainsi, selon la longueur de leur trajet, leur calibre, la rapidit du courant san-
guin qui les traverse, le territoire quelles irriguent, on peut tenter dexpliquer
Fig 6. Structure de lpithlium pigmentaire. Les cellules de lpithlium pigmentaire
sont approximativement hexagonales, rassembles dans une simple couche entre la
membrane de Bruch et les segments externes des photorcepteurs. plus fort grossis-
sement, on peut voir les invaginations de la membrane cellulaire sur sa surface basale.
Les cellules adjacentes ont des jonctions adhrentes et des jonctions occlusives prs
du ct apical. Les inclusions sombres dans le cytoplasme contiennent le pigment des
mlanosomes.
86
certains aspects angiographiques normaux ou pathologiques (en particulier
ischmiques). Mais la systmatisation extrmement variable explique la di-
versit des syndromes pathologiques chorodiens.
Les veines
Les veines vortiqueuses sont constitues de la runion daffrents venus de
la choriocapillaire et des procs ciliaires. Elles se constituent en priphrie
et dans la partie externe de la chorode. Leur mode de confuence a pu tre
dcrit en peigne, en palme, en tourbillons. Classiquement les veinules radiaires
confuent de lora, du ple postrieur vers lquateur en 4 systmes vortiqueux
(situs sur les mridiens de 1 h, 5 h, 7 h, 11 h). La confguration et le nombre
des systmes vortiqueux semblent extrmement variables.
On peut alors observer dans la rgion quatoriale ou rtro-quatoriale les
tourbillons ou chevelus dont le centre constitue le sinus ou golfe. Ces
sinus ou lacs vasculaires senfoncent dans la sclre pour merger hors du
globe en 4 6 veines vortiqueuses. Ces veines sont ici en rapport avec les
insertions des muscles obliques.
La choriocapillaire
Vritable sous-sol vasculaire de la rtine, la choriocapillaire est spare de
lpithlium pigment par la membrane de Bruch. De coloration rose ple,
elle est visible chez le myope o lpithlium pigment est peu pigment. Elle
est paisse de 10 30 . Elle irrigue lensemble des couches de la rtine au
niveau de la macula, ailleurs elle nirrigue que les couches externes.
Les artrioles chorodiennes
Elles assurent la transmission entre les artres ciliaires et la choriocapil-
laire.
La choriocapillaire proprement dite
Elle est constitue dune seule couche de capillaires irradiant des art-
rioles (son paisseur est de 10 30 ). Langiographie permet de prciser
que cette couche de vaisseaux est constitue dunits circulatoires juxta-
poses, indpendantes les unes des autres. Ces capillaires sont fentrs
avec des pores (0,03 ). Ces pores sont trs nombreux du ct rtinien
surtout dans la rgion maculaire (rle mtabolique).
Les nerfs
La chorode est aussi riche en nerfs quen vaisseaux. Linnervation de la cho-
rode est assure par les nerfs ciliaires. Ceux-ci, aprs avoir pntr la sclre
autour du nerf optique, se ramifent vers lavant, dans la supra-chorode. Des
flets nerveux se distribuent dans la chorode et vers le muscle ciliaire.
La membrane de Bruch (ou lame vitre)
Cest une zone dimportance capitale (fgures n 5 & 6). Elle fait lunion entre
la choriocapillaire et lpithlium pigment. Son paisseur est variable. Elle a
tendance lamincissement de lquateur lora. Elle augmente avec lge.
Du corps ciliaire au nerf optique, la chorode occupe presque toute la sphre
oculaire. De texture vasculaire et nerveuse, elle est dune importance extrme,
en particulier vis--vis de la rtine.
87
La rtine
Introduction
La rtine est une fne membrane tapissant la surface interne du globe. Cest
est un tissu neurosensoriel. Il est capable de capter les rayons lumineux et
de transmettre les informations visuelles au systme nerveux central. Issue
des neuroblastes, cest une structure nerveuse constitue de neurones et
de cellules gliales que la microscopie optique puis lectronique a permis de
mieux connatre. Elle est caractrise par la prsence de cellules hautement
spcialises, les photorcepteurs qui ragissent aux signaux lumineux.
La densit de ces cellules ainsi que laspect de la rtine varient de la zone
centrale la priphrie. Sa double vascularisation est fournie par un systme
artriel propre, issu de lartre centrale de la rtine et par un apport de voi-
sinage situ au niveau de la choriocapillaire.
Rappel embryologique
La rtine, lment essentiel du futur globe oculaire, se met en place trs tt
au cours de la vie embryonnaire. Elle se forme partir du tube neural. Elle
est par consquent dorigine ectodermique.
Anatomie macroscopique
Membrane sensorielle destine tre impressionne par les rayons lumi-
neux, la rtine forme la tunique la plus interne du globe oculaire, recouvrant
toute sa surface depuis la papille jusqu lora serrata. Plus en avant, elle se
prolonge sur le corps ciliaire et liris, mais de faon rudimentaire, cette partie
ayant perdu ses capacits photorceptrices. Seule la description de la rtine
visuelle sera retenue ici.
La rtine est une fne membrane, de coloration rose, transparente, bien
vascularise.
Allant de la papille lora serrata, elle adhre fortement ces deux zones
entre lesquelles elle tapisse la chorode. Par lintermdiaire de son feuillet
externe, lpithlium pigmentaire, elle est solidaire de la chorode. La sur-
venue dun processus pathologique, tel un dcollement de rtine, va sparer
non pas la rtine de la chorode mais lpithlium pigmentaire du reste de
la rtine, rouvrant lespace embryologique entre les deux feuillets externe et
interne de la rtine.
Sur son versant interne, elle est en contact avec le vitr par lintermdiaire
de la membrane hyalode. Au niveau de la base du vitr, prs de lora serrata,
rtine et vitr contractent des adhrences importantes.
Topographie de la rtine
On distingue 2 grandes zones.
Fig 1. Distribution des capillaires dans la fova. (A) Les petites artres (A) et les petites veines (V) rayonnent vers
le centre foval de faon alternante : artre, veine, artre et ainsi de suite. Les capillaires situs plusieurs niveaux
de profondeur dans la rtine sont placs entre les artres et les veines voisines. Le centre de la fova na aucun
capillaire. La zone libre de capillaire est entoure par un anneau capillaire continu. (B) Les couches cellulaires
sont en hachur dans cette section schmatique de la fova, et les lits capillaires sont indiqus par des petits
points. Les capillaires les plus profonds, ceux du ct sclral de la couche nuclaire interne, stendent le plus
profondment dans la fova. Les capillaires les plus superfciels, dans la couche des fbres nerveuses, pntrent
le moins profondment dans la fova.
89
La rtine centrale
Elle a de 5 6 mm de diamtre. Elle est situe au ple postrieur de lil, dans
lcartement des artres temporales (lartre suprieure et lartre infrieure).
Elle comprend la fovola, la fova, la rgion maculaire (fgure n 1).
La fovola
Cest une dpression centrale de la fova, situe 2 diamtres papillaires en
dehors du bord temporal de la papille. Elle a un diamtre de 150 m.
La macula
Cest une zone elliptique de 1,5 mm de large pour 1 mm de hauteur. Elle
comprend la fovola au centre et le clivus qui borde latralement la dpres-
sion fovolaire. Son aspect lgrement jauntre est d la prsence dun
pigment xanthophylle.
Les capillaires rtiniens sarrtent 200 du centre de la fovola, limitant
ainsi une aire avasculaire centrale de 400 de diamtre. .
La rgion maculaire
Elle est forme par la fova, les rgions parafovale et pri-fovale qui
entourent la fova.
La rtine priphrique
Elle est classiquement divise depuis Duke-Elder en 4 zones.
La priphrie proche
Au contact du ple postrieur, elle stend sur 1,5 mm.
La priphrie moyenne
Elle mesure 3 mm.
La priphrie loigne
Elle stend sur 9 10 mm du ct temporal et 16 mm du ct nasal.
Lora serrata ou extrme priphrie
Elle mesure 2,1 mm en temporal et 0,8 mm en nasal.
On peut galement retenir une division topographique de la rtine plus
clinique en se basant sur les lments anatomiques visibles au fond dil.
Bec, reprenant les conceptions de Rutnin et de Scheppens, dfnit deux
zones :
Le fond dil central ou postrieur
Il est limit en avant par un cercle reliant le bord postrieur des orifces
de pntration sclrale des veines vortiqueuses.
La priphrie du fond dil
Elle est comprise entre ce cercle et une limite antrieure de la base du
vitr, situ au milieu de la pars plana du corps ciliaire et reprsent par
la ligne blanche mdiane.
Enfn, lpaisseur de la rtine varie suivant les rgions :
Au niveau de la fovola
Elle est trs mince (130 ).
Au niveau du clivus
Elle spaissit atteignant 410 .
Vers la priphrie
Elle a tendance samenuiser progressivement en allant vers lavant.
Son paisseur est estime 180 lquateur et 100 lora serrata.
Histologie
La rtine humaine prsente du point de vue histologique 10 couches (fgures
n 2 & 3). De lextrieur vers lintrieur, on trouve :
Lpithlium pigmentaire ;
La couche des photorcepteurs : cnes et btonnets ;
La membrane limitante externe ;
La couche nuclaire externe ;
La couche plexiforme externe ;
90
La couche nuclaire interne ;
La couche plexiforme interne ;
La couche des cellules ganglionnaires ;
La couche des fbres optiques ;
La membrane limitante interne.
Avant dtudier ces diffrents lments, il faut rappeler que pour des raisons
embryologiques, on peut diffrencier 2 parties dans la rtine :
Lpithlium pigmentaire
Le neuropithlium ou rtine sensorielle.
La vision, phnomne sensoriel, obit au mme schma neuroanatomique
que les autres voies sensitives et, comme ces dernires, elle emprunte une
chane neuronale qui amne linformation visuelle au cortex. Cette chane
de transmission comporte 3 neurones dont les corps cellulaires sont situs
dans lpaisseur mme du neuropithlium :
La cellule photorceptrice
Fig 2. Cellules rtiniennes et leurs synapses. Les dix couches de la rtine sont montres.
91
a
c
b
c
b
c
a
a
b
Membrane
Iimitante interne
Couche
des fibres nerveuses
Couche
des ceIIuIes
gangIionnaires
Couche
pIexiforme
interne
Couche
nucIaire
interne
Couche
pIexiforme
externe
Couche
nucIaire
externe
Membrane
Iimitante
externe
a - Process radiaires
b - Rseau en rayon de mieI
c - Fibres horizontaIes
d - Panier de fibres
Fig 3. Structure de la rtine.
92
Cne ou btonnet, ce sont les lments rcepteurs. Ils sont sensibles
aux infux lumineux.
La cellule bipolaire
Premier neurone de transmission, il est lquivalent dun interneurone.
La cellule ganglionnaire
Fig 4. Dessin tridimensionnel de la relation des segments externes des btonnets avec
les cellules pithliales pigmentaires rtiniennes. Des gaines paisses (a) de lpithlium
pigmentaire englobent les parties externes des segments externes des btonnets (h). De
nombreuses villosits en forme de doigt (c) sont retrouves entre les photorcepteurs ;
ils contiennent des granules de pigment (d). Le fond est constitu par la partie apicale
des cellules de la couche pithliale pigmentaire. Il contient des nombreux granules de
pigment (e) ; des mitochondries (f) ; un rticulum endoplasmique bien dvelopp de
surface lisse (g) ; un rticulum endoplasmique faiblement dvelopp de surface granu-
leuse (h) ; et des ribosomes disperss un peu partout. Les piles des disques des segments
externes des btonnets sont reprsentes dans une section verticale (i) et dans une
section horizontale (i). La priphrie des disques est festonne (k). Les microtubules
lorigine de la partie basale du corps du cil des btonnets se situent lextrieur du
segment externe ; on voit un tel microtubule dans une section horizontale (l).
93
Deuxime neurone de transmission, il est celui par qui linfux lumineux
gagnera le corps genouill latral. Cest lunit rceptrice fonctionnelle
lmentaire.
Les articulations synaptiques de ces trois cellules forment deux zones par-
ticulires : les couches plexiformes externe et interne.
ct de ces trois neurones fondamentaux, le neuropithlium contient
dautres cellules : des cellules dassociation (cellules horizontales et cellules
amacrines) et des cellules gliales (cellules de Mller, astrocytes et cellules
microgliales).
Cest la couche la plus externe de la rtine (fgure n 4). Elle stend de la pa-
pille lora serrata. Elle se prolonge par lpithlium pigment du corps ciliaire.
Des grains de mlanine donnent cet pithlium son caractre pigment.
Leur concentration varie en fonction des zones rtiniennes (plus importante
au centre) et avec les ethnies.
Rle
Il a schmatiquement 4 grands rles :
Un rle dcran
Celui-ci est plus ou moins opaque, en fonction du degr de pigmenta-
tion.
Un sige dchanges
Un sige dchanges hydrolectrolytiques, doxygne, par des ph no-
mnes de transport passifs ou actifs. Son rle est capital, la rtine
externe et notamment les photorcepteurs tant sous la dpendance
exclusive de la choriocapillaire.
Un rle dans le mtabolisme de la vitamine A
Elle stocke la vitamine A qui rgnre la rhodopsine aprs photorcep-
tion et les pigments photosensibles des cnes.
La phagocytose des articles externes des photorcepteurs
Celle-ci permet leur rgnration.
Rapports externes de lpithlium pigmentaire
Il adhre fortement la membrane de Bruch, membrane permable, dont
lpaisseur augmente avec lge (de 1,6 6 ).
La couche des photorcepteurs
Chez la plupart des vertbrs et chez Lhomme, on distingue deux types de
cellules photorceptrices : les cellules btonnets ou btonnets, et les cellules
cnes ou cnes (fgure n 5).
paisse en moyenne de 40 , cette couche est constitue de :
110 130 millions de btonnets ;
7 millions de cnes.
La rpartition des cnes et des btonnets est trs diffrente :
Au niveau de la fovola
Seuls les cnes sont prsents et nombreux : 150 000 par mm2, puis leur
nombre diminuent en allant vers la priphrie.
En dehors de la fovola
Les premiers btonnets sont visibles 500 de la fovola. Ils atteignent
leur concentration maximale aux environs de 5 6 mm du centre.
La membrane limitante externe
Situe la jonction des expansions externe et interne des photorcepteurs,
elle se prsente comme une fne lame perfore par ces cellules. Ce nest pas
une vritable membrane mais une zone dadhrence entre les articles internes
des photorcepteurs et les cellules de Mller.
La couche nuclaire externe
Encore dnomme couche granuleuse externe, elle est constitue par les
expansions internes des cellules photorceptrices et par quelques corps cellu-
94
Fig 5. (A) Photorcepteurs. Parties de cellule de Mller (des lignes pointilles) en contact
avec les cnes et les btonnets. (B) Rtine (x 1000).
95
laires des cellules de Mller. Lexpansion interne des photorcepteurs comporte
trois parties : la fbre externe, le corps cellulaire et la fbre interne dont lex-
trmit va participer la constitution de la couche plexiforme externe.
La couche plexiforme externe
Elle est constitue principalement par des synapses entre les photorcepteurs
et les cellules bipolaires (fgure n 6). En outre, elle contient les prolonge-
ments cytoplasmiques des cellules de Mller et des cellules horizontales.
Cette couche se situe la jonction des deux systmes artriels vascularisant
la rtine. Sa partie externe est sous la dpendance de la choriocapillaire. Sa
partie interne dpend du rseau capillaire rtinien.
La couche nuclaire interne
Encore dnomme granuleuse interne, elle contient les corps cellulaires de 4
types de cellules ; les cellules bipolaires, les cellules horizontales, les cellules
amacrines et les cellules de Mller. Cette couche nexiste pas au niveau de la
fovola. Les cellules bipolaires assurent la transmission de linfux nerveux issu
des photorcepteurs vers les cellules ganglionnaires. Les cellules horizontales
sont des cellules dassociation jouant probablement un rle dans la diffusion
et la modulation des infux nerveux. Les cellules amacrines sont des cellules
dassociation.
La couche plexiforme interne
Elle est absente au niveau de la fovola.
La couche des cellules ganglionnaires
Elle est absente au niveau de la fovola. La cellule ganglionnaire est un neurone
prsentant des dendrites qui stendent latralement. Le corps cellulaire se
situe dans la couche plexiforme interne. Laxone trs long va former la couche
des fbres optiques (fgure n 7).
Fig 6. Sphrule dun btonnet et pdicule dun cne avec leurs synapses. Les cellules
bipolaires des cnes et des btonnets montrent de nombreux contacts. Les cellules
horizontales font aussi des synapses avec les cnes et les btonnets. On montre les
interconnections entre les sphrules des btonnets et les pdicules des cnes.
96
La couche des fbres optiques
Constitue par les axones des cellules ganglionnaires, son paisseur augmente
de la priphrie vers la papille, y atteignant 30 . Elle est galement absente
au niveau de la fovola. Les fbres optiques non mylinises convergent vers la
papille. De plus, les vaisseaux artriels et veineux sont situs dans lpaisseur
mme de cette couche. Ces fbres vont en grande majorit au corps genouill
latral du thalamus. Elles sont disposes en faisceaux. Au total, 1,2 million de
fbres optiques va constituer le nerf optique. Ces fbres transportent les infux
ns dans 110 130 millions de btonnets et 4 7 millions de cnes. Il existe
donc ce niveau une concentration relle de linformation visuelle.
La membrane limitante interne
lment le plus interne de la rtine, cest une vritable membrane.
Rapports internes de la membrane limitante interne : au contact du vitr, elle
rpond la base du vitr en avant et la hyalode postrieure en arrire.
Trois rgions remarquables
La rgion pripapillaire
La papille ou tte du nerf optique, origine du nerf optique, est constitue
par la convergence des fbres optiques issues des cellules ganglionnaires.
Dpourvue de cellules photorceptrices, la zone papillaire est aveugle et
reprable sur le champ visuel par la tache aveugle de Mariotte.
La rgion maculaire
La fova, rgion centrale, situe au ple postrieur du globe oculaire,
comprend deux parties (fgure n 8) :
La fovola
Cest une dpression centrale de 300 de diamtre.
Le clivus
Il forme un bourrelet autour de la fovola.
La fovola est constitue par une rtine trs mince : 130 dpaisseur. Cette
minceur caractristique est due labsence des couches internes : couche
nuclaire interne, plexiforme interne, couche des cellules ganglionnaires et
des fbres optiques.
De dehors en dedans, on trouve :
Fig 7. Paquets daxones dans la couche des fbres nerveuses. Les sections coupent
perpendiculairement le chemin des axones des cellules ganglionnaires, cest--dire
coupe tangentiellement la tte du nerf. Elles montrent que les axones sont rassembls
dans des paquets avant datteindre la tte du nerf. Les paquets sont spars par les
colonnes des procs des cellules de Mller.
Fig 8. Architecture des diffrentes zones de la rtine avec leur histologie.
98
La couche des photorcepteurs
Elle est constitue uniquement de cnes qui forment un bouquet de
2 500 cnes centraux.
La membrane limitante externe
La couche nuclaire externe
Elle est constitue par les noyaux des cnes centraux qui se disposent
en 3 ou 4 couches.
La couche plexiforme externe,
Trs mince, elle est forme par les expansions internes de ces cnes.
La membrane limitante interne
Elle y est trs mince et sans adhrence de fbrilles vitrennes. Cette
zone ne contient pas de capillaires rtiniens.
Les capillaires rtiniens rapparaissent 300 du centre de la fovola,
formant larcade prifovolaire qui limite laire avasculaire centrale.
Lextrme priphrie rtinienne
Cest la rgion de lora serrata. Elle est situe 6,5 mm du limbe sur le mri-
dien temporal et 5,7 mm sur le mridien nasal (en corde darc). Elle tranche
par sa couleur blanche, compare la couleur brune de la pars plana du corps
ciliaire. Elle se prsente comme une ligne festonne compose de dents et
de baies. Les capillaires rtiniens sarrtent avant lora serrata. Cette rgion
de lora serrata est en rapport avec la base du vitr qui la dborde en avant
et en arrire. La base du vitr stend entre une limite antrieure fxe, situe
au milieu de la pars plana, et une limite postrieure variable, reculant avec
lge, toujours situe en arrire de lora serrata. Elle reprsente une zone
dadhrence majeure entre vitr, rtine et corps ciliaire.
La vascularisation rtinienne
La rtine reoit son apport sanguin par un double systme :
La choriocapillaire
Elle vascularise les couches externes et notamment les photorcepteurs.
Ce rseau capillaire joue un rle fondamental dans la vascularisation
fovolaire.
Un systme dartres intrartiniennes
Ce sont des branches de lartre centrale de la rtine. Ce systme prend
en charge lapport artriel aux couches internes de la rtine. A ce r-
seau, peuvent sajouter des artres surnumraires comme les artres
ciliortiniennes.
Vascularisation des couches externes
Elle se fait par diffusion partir de la choriocapillaire, travers la membrane
de Bruch. La choriocapillaire forme une couche unique de capillaires dun
diamtre allant de 12 (au niveau maculaire) 200 (au niveau de lora
serrata). Elle provient des ramifcations en arrire des artres ciliaires courtes
postrieures et en avant des artres rcurrentes du grand cercle artriel de
liris.
Vascularisation des couches internes
Elle est assure principalement par les branches de lartre centrale de
la rtine et accessoirement par des artres ciliortiniennes inconstantes.
Classiquement , juste aprs son mergence de la papille, elle se divise en 2
branches suprieure et infrieure qui se redivisent trs vite pour donner 4
branches : 2 artres temporales, suprieure et infrieure, et 2 artres nasales,
suprieure et infrieure.
Artres et artrioles rtiniennes donnent naissance aux capillaires rtiniens.
Leur principale caractristique est dtre des capillaires continus, non fentrs,
ce qui les oppose ceux de la choriocapillaire.
99
Le drainage veineux de la rtine est assur principalement par la veine cen-
trale de la rtine.
Les veinules de petit calibre (1 2 ), se runissent de faon centripte, de
lora vers la papille pour fournir des veines de plus en plus importantes qui
se drainent habituellement dans 4 troncs : les veines temporales suprieure
et infrieure, les veines nasales suprieure et infrieure. La jonction des 2
branches suprieures forme la veine suprieure ; celle des 2 branches inf-
rieures, la veine infrieure. Ces 2 troncs vont se runir pour former la veine
de la rtine au niveau de la papille. Ainsi form, le tronc veineux central se
place sur le fanc temporal du tronc de lartre centrale et chemine avec elle
dans le nerf optique. Elle le quitte en mme temps que lartre, parfois plus
en arrire, et va gagner le sinus caverneux, soit isolment, soit en se jetant
dans la veine ophtalmique suprieure, parfois dans la veine ophtalmique
moyenne.
101
Les muscles oculomoteurs
Introduction
Dans la cavit osseuse de lorbite, le globe oculaire est maintenu et mis en
mouvement par un groupe musculaire appel les muscles oculomoteurs
(muscles oculomoteurs), comprenant 6 muscles principaux :
4 muscles droits
Ce sont le droit suprieur, le droit infrieur, le droit mdial et le droit
latral.
2 muscles obliques
Ce sont loblique infrieur et loblique suprieur.
Ces muscles constituent un ensemble anatomique en forme de cne som-
met postrieur et base antrieure. Sauf pour loblique infrieur, leur origine
se trouve au fond de lorbite. Ils se terminent tous sur la coque sclrale. Les
muscles oculomoteurs sont des muscles stris, solidariss entre eux par des
formations fbreuses et contractent des rapports troits avec la capsule de
Tenon.
Les muscles oculomoteurs droits
Origine
Les 4 muscles oculomoteurs droits, ainsi que loblique suprieur, prennent
origine au niveau du tendon de Zinn situ au sommet de lorbite (fgure n 1).
Tendon de Zinn
Nerf IacrymaI
Nerf frontaI
Nerf trochIaire
lll
1
Droit IatraI
Nerf nasociIiaire
Nerf abducens
lll
2
Droit infrieur
Artre
ophtaImique
Droit mdiaI
Nerf optique
CbIique suprieur
ReIeveur
Fissure orbitaire
suprieure
Droit suprieur
Fig 1. Tendon de Zinn.
102
Le tendon de Zinn est une formation fbreuse so-
lide, blanc nacr qui sinsre sur la partie interne
de la fente sphnodale puis qui se dirige en
avant en slargissant pour former 4 bandelettes
fbreuses divergentes. Ainsi chaque muscle nat
directement du tendon de Zinn par ses fbres
moyennes et des bandelettes tendineuses pour
ses fbres latrales (chacun des muscles droits
sinsre sur 2 bandelettes adjacentes).
Deux orifces perforent le tendon de Zinn et
permettent le passage dans lorbite dlments
vasculo-nerveux :
Lanneau de Zinn
Il est situ au niveau de la bandelette su-
pro-externe. Les lments (III, VI, nerf
nasal et racine sympathique du ganglion
ophtalmique) venant de la fente sphnodale
passent par lanneau de Zinn.
Le canal optique
Il est situ au niveau de la bandelette su-
pro-interne. Il est la voie de passage du
nerf optique (II) et de lartre ophtalmique.
Trajet
De leur insertion postrieure, les 4 muscles ocu-
lomoteurs droits se portent en avant, divergeant
lgrement en ventail pour gagner la partie an-
trieure du globe oculaire quils enserrent de leurs
tendons terminaux (fgures n 2 & 3). Ils forment
un cne musculaire sommet postrieur ferm
par les membranes intermusculaires.
Les corps musculaires prsentent les caract-
ristiques suivantes :
Aplatis ;
Une longueur moyenne de 40 mm ;
Une paisseur denviron 1 mm.
Le droit latral se dirige vers le globe en lon-
geant la paroi externe de lorbite. Il entre en
rapport peu troit avec la glande lacrymale loge
dans langle supro-externe de lorbite.
Le droit suprieur est spar de la paroi sup-
rieure de lorbite par le releveur de la paupire
suprieure.
Le droit infrieur rpond en bas au plancher
de lorbite par lintermdiaire de loblique inf-
rieur.
Terminaison
Chaque muscle se transforme en un tendon
large de 10 mm environ, long de 5 10 mm, de
couleur blanc nacr. Les fbres tendineuses de
chaque tendon entrent en contact avec la partie
pr-quatoriale du globe oculaire puis pntrent
profondment dans la sclre. Chaque insertion
est schmatiquement curviligne convexit
antrieure. La distance de linsertion sclrale
des muscles droits par rapport au limbe crot du
muscle droit mdial au muscle droit suprieur sui-
vant la classique spirale de Tillaux (fgure n 4) :
Pour le droit mdial : 6 mm ;
Fig 2. IRM des muscles droits horizontaux.
Fig 4. Spirale de Tillaux.
Fig 3. Trajets des muscles droits.
103
Pour le droit infrieur : 7 mm ;
Pour le droit latral : 7,5 mm ;
Pour le droit suprieur : 8 mm.
Le droit mdial et le droit latral ont une inser-
tion verticale, parallle au limbe dont le milieu
est sur le mridien horizontal du globe. Le droit
suprieur et le droit infrieur ont une insertion
oblique en arrire et en dehors dont le milieu
est un peu en dedans par rapport au mridien
vertical du globe. Linsertion est perpendiculaire
la direction du muscle. Pour ces 2 muscles,
lextrmit interne est plus antrieure que lex-
trmit externe.
Les muscles oculomoteurs
obliques
Oblique suprieur
Cest le plus long des muscles oculomoteurs. Il
sagit dun muscle digastrique.
Origine
Le tendon dorigine prend naissance au fond de
lorbite (fgures n 1 & 5), au niveau du tendon
de Zinn, un peu au-dessus et en dedans du trou
optique, en dedans de linsertion du releveur de
la paupire suprieure. Son origine est situe
entre les origines du droit suprieur et du droit
mdial.
Trajet
Son trajet comporte 2 parties (fgure n 5) :
La premire parie va de son origine la tro-
chle (partie directe de loblique suprieur) ;
La deuxime partie, tendineuse, de la tro-
chle au globe oculaire (partie rfchie).
Le corps musculaire (30 mm) faisant suite au
tendon se porte en avant en longeant langle su-
pro-interne de lorbite, entre le droit suprieur et
le droit mdial, (en suivant la direction gnrale
du releveur de la paupire suprieure), jusqu la
poulie de loblique suprieur o il se transforme
en un petit tendon (20 mm) qui va se rfchir
angle aigu pour aller sinsrer sur le globe. Il se
dirige alors en arrire, en dehors et en bas. Il est
tout dabord rond aprs son passage de la poulie
puis saplatit progressivement en passant sous le
droit suprieur.
D
r
o
i
t

s
u
p
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C
b
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p
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Tendon
de I'obIique suprieur
PouIie
Fig 5. Le trajet de loblique suprieur.
Fig 6. La poulie de loblique suprieur.
NB : la poulie de loblique suprieur ou trochle est en forme de u (f-
gure n 6) et situe 5 mm en arrire de langle supro-interne du rebord
orbitaire. Elle est amarre la paroi orbitaire du sinus frontal. Les sinusites
frontales et les interventions sur le sinus frontal peuvent donner des paraly-
sies de loblique suprieur.
Terminaison
Il passe en dessous du droit suprieur puis senroule sur le globe oculaire et
spanouit en ventail pour sinsrer la partie supro-externe de lhmis-
phre postrieur du globe oculaire : le quadrant supro-externe et postrieur
du globe oculaire (fgure n 7). Lextrmit antrieure de linsertion du tendon
rfchi de loblique suprieur est situe 4,5 5 mm en arrire de lextr-
mit temporale du droit suprieur, cest--dire au niveau de lquateur du
104
globe. Lextrmit postrieure de son insertion se
trouve presque 8 mm au-dessus de la macula
et 7 mm au-dessus du nerf optique.
Oblique infrieur
Cest le plus court des muscles oculomoteurs et
le seul qui ne prenne pas son origine au sommet
de lorbite.
Origine
Il nat par de courtes fibres tendineuses du
plancher de lorbite sa partie antro-interne,
en dehors de lorifce du canal lacrymo-nasal.
Lorigine de 1oblique infrieur est plus basse que
son insertion.
Trajet
Le corps musculaire se dirige en dehors et en
arrire en cravatant le globe par en dessous. Il
passe sous le droit infrieur puis il senroule sur
le globe jusqu son attache sclrale. Au dpart,
le muscle est rond, charnu, puis il svase en
Fig 7. Insertion de loblique suprieur.
TrochIe
Crigine de
I'obIique
infrieur
Branche montante
du maxiIIaire infrieur
Fossette
trochIaire Cs frontaI
Fig 8. Origine de loblique infrieur
et position de la poulie de loblique suprieur.
C
b
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f
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Droit
infrieur
D
r
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I
a
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r
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I
Droit
mdiaI
Branche montante
du maxiIIaire infrieur
Fig 9. Trajet de loblique infrieur.
ventail. Il est li au droit infrieur sous lequel il passe par une fusion de
leurs 2 gaines. Loblique suprieur et loblique infrieur font avec laxe visuel
un angle ouvert en dehors et en arrire de 51 en raison de leur trajet dirig
en arrire et en dehors.
Terminaison
Elle se fait par une lame tendineuse trs courte tale dans le quadrant infro-
externe de lhmisphre postrieur du globe sous le droit latral. Lextrmit
postrieure de la ligne dinsertion de 1oblique infrieur est trs proche de la
macula, 1 2 mm en dehors. Elle arrive trs prs du ple postrieur, 5 mm
seulement du nerf optique. Son extrmit antrieure est 10 mm en arrire de
lextrmit infrieure de linsertion du droit latral. Loblique infrieur envoie
constamment des expansions fbreuses au bord infrieur du droit latral.
105
Les fascias musculaires
Les gaines musculaires
Chaque muscle oculomoteur est entour par une
gaine trs mince qui forme un manchon cellulo-
fbreux stendant de lorigine du muscle son
insertion terminale.
la partie antrieure, ces gaines musculaires se
continuent en avant avec la capsule de Tenon.
Loblique infrieur est entour dun fascia de
son origine prioste son insertion. Dans cette
zone, le fascia est considr comme un vritable
ligament suspenseur et sappelle ligament de
Lockwood. Il est form par la runion des gaines
du droit infrieur et de 1oblique infrieur.
Fig 10. Insertion de loblique infrieur.
Les membranes musculaires
Les gaines des muscles oculomoteurs sont relies entre elles par des mem-
branes intermusculaires, galement trs minces, appeles ailerons muscu-
laires.
Ainsi les gaines musculaires et les membranes intermusculaires dlimitent
un cne musculo-aponvrotique qui divise lorbite en 2 portions :
Une portion centrale ;
Une portion priphrique.
Lors des reculs ou des rsections des muscles droits, ces ailerons sont
sectionner. La gaine du droit suprieur est runie celle du releveur de la pau-
pire suprieure par une expansion contribuant leur synergie daction (dans
le regard vers le haut, la paupire suprieure slve automatiquement).
Ligaments musculaires ou ligaments darrt
Ils naissent des gaines musculaires de la face externe orbitaire et vont sinsrer
aux rebords de lorbite, aux paupires et la conjonctive. Ils sont forms dun
tissu fbro-lastique (trs dense au niveau du droit latral).
Rapports
Rapports des muscles entre eux
Les 4 muscles droits forment un cne musculo-aponvrotique qui divise
lorbite en 2 espaces :
Un espace intramusculaire ;
Un espace primusculaire.
Le droit suprieur contracte des rapports troits avec le releveur de la pau-
pire suprieure qui le recouvre en partie. Loblique suprieur passe sous le
droit suprieur.
Loblique infrieur passe sous le droit infrieur.
Rapports des muscles avec la graisse orbitaire
La graisse orbitaire ou coussinet adipeux de lorbite remplit les espaces intra
et primusculaires. Elle est forme de lobules adipeux spars les uns des
autres par de minces cloisons conjonctives.
Rapports des muscles avec les lments vasculo-nerveux
Dans lespace intramusculaire
Cet espace a la forme dun cne dont la base antrieure rpond 1hmis-
phre postrieur du globe oculaire. Les rapports se font avec :
Le nerf optique
Il est entour de ses 3 gaines mninges.
Lartre ophtalmique
Elle croise le nerf optique
Le ganglion ophtalmique
106
Il est situ la face externe du nerf optique.
Au-dessus du nerf optique
On trouve le nerf nasal, la veine ophtalmique suprieure et la branche
suprieure du III.
Au-dessous du nerf optique
On trouve la veine ophtalmique moyenne et la branche infrieure du III.
En dehors du nerf optique
Le VI chemine.
Autour du nerf optique
On trouve les nerfs ciliaires longs et les artres ciliaires courtes et
longues .
Dans lespace primusculaire
Cet espace est compris entre les parois de lorbite dune part et le cne mus-
culo-aponvrotique dautre part. Les rapports se font avec :
En haut
On retrouve le nerf frontal, le IV, les artres sus-orbitaires et lacrymales
au-dessus du releveur de la paupire suprieure.
En bas
La veine ophtalmique infrieure croise le droit infrieur.
En dehors
On trouve le nerf et les vaisseaux lacrymaux.
Innervation des muscles oculomoteurs
Le III
Il assure linnervation motrice du droit suprieur, du droit mdial, du
droit infrieur et de loblique infrieur.
Le IV
Il assure linnervation motrice de loblique suprieur.
Le VI
Il assure linnervation motrice du droit latral.
Corrlations anatomo-cliniques
Les muscles droits prennent contact avec le globe oculaire avant leur insertion
anatomique une distance variable selon chaque muscle et constamment
changeante pendant les mouvements oculaires. Dun point de vue m ca nique,
cest la vraie insertion physiologique des muscles extra-oculaires. Cet arc
de contact, simple contact entre les muscles et la sclre, est dimportance
capitale dans la physiologie des mouvements oculaires.
Le muscle imprime un mouvement au globe au niveau de cette insertion
physiologique et non au niveau de linsertion anatomique oculaire. La contrac-
tion musculaire diminue larc de contact.
107
Le releveur
de la paupire suprieure
Introduction
Le releveur de la paupire suprieure est un
muscle stri (fgure n 1), plat et allong qui
stend du sommet de lorbite la paupire
suprieure. Il comporte un tendon dorigine et
un tendon terminal qui assurent ses insertions
osseuses et palpbrales. Il prsente 2 portions
qui sont darrire en avant :
Une portion horizontale situe sous le toit
de lorbite
Une portion verticale situe au niveau de la
paupire suprieure.
Origine
Le releveur de la paupire suprieure nat lapex
orbitaire o il contracte des rapports troits avec
le muscle droit suprieur et le muscle oblique
suprieur. Son tendon dorigine sinsre au niveau
de la petite aile du sphnode, au-dessus du nerf
optique. Il est constitu par des fbres aponvro-
tiques provenant principalement du tendon de
Zinn et accessoirement de la face suprieure de la
gaine du nerf optique et du prioste avoisinant.
Ce tendon mesure environ 5 mm de long et
donne naissance aux fbres musculaires.
Trajet
Le corps musculaire se porte en avant en slar-
gissant progressivement. Il se trouve situ entre
Fig 1. Vue suprieure du releveur de la paupire. 1,
tendon rfchi de loblique suprieur ; 2, releveur de la
paupire suprieure ; 3, muscle droit latral ; 4, muscle
droit suprieur ; 5, tendon de Zinn ; 6, nerf optique ; 7,
muscle droit mdial.
la paroi suprieure de lorbite en haut et le muscle droit suprieur en bas quil
recouvre en quasi-totalit. Sa longueur est denviron 40 mm. Il est entour
dune gaine musculaire relie sur toute sa longueur celle du droit suprieur
par des expansions fbreuses.
Terminaison
environ 15 mm au-dessus du bord suprieur du tarse, la portion musculaire
(fgure n 2) se transforme en une lame musculo-tendineuse appele tendon
du releveur ou aponvrose du muscle releveur. Cette dernire forme un vri-
table ventail se moulant sur le globe oculaire et dont la base rpond toute
la largeur de la paupire suprieure (30 mm environ).
108
Les insertions de cette aponvrose sont
triples :
Cutanes
Les fbres tendineuses traversent les fais-
ceaux du muscle orbiculaire et se terminent
la face profonde du derme environ
10 mm du bord ciliaire. Ces insertions sont
responsables de la formation du pli palp-
bral suprieur.
Tarsales
Des fbres tendineuses situes en arrire
des prcdentes vont sinsrer sur la moiti
infrieure de la face antrieure du tarse.
Osseuses
Il se termine par lintermdiaire des expan-
sions latrales de laponvrose, appeles
freins ou ailerons :
Laileron externe
Il sinsre sur le tubercule de Whitnall, sur
le malaire prs de la suture fronto-malaire
et sur le bord suprieur du tendon can-
thal externe. Cet aileron divise la glande
lacrymale en 2 portions, orbitaire et
lacrymale
Laileron interne
Il sinsre sur la crte lacrymale post-
rieure de lunguis et sur le bord suprieur
du tendon rfchi du tendon canthal
interne.
Fig 2. Section sagittale de paupire suprieure.
Le muscle de Muller
Il sagit dun muscle lisse qui nat de la face infrieure du corps musculaire
du releveur au niveau de son extrmit antrieure. Son trajet long de 10
12 mm, est vertical. Il se termine sur le bord suprieur du tarse. Les insertions
latrales sont communes celles de laponvrose.
Les rapports du muscle releveur
Seuls les rapports en relation avec la chirurgie du ptsis seront ici dcrits :
Les rapports de la portion musculaire
En bas
Le rapport principal est constitu par le muscle droit suprieur. Les flets
de la branche suprieure du III destins au releveur abordent celui-ci
vers le milieu de sa face infrieure. Au niveau de lquateur du globe, on
note une condensation de la gaine infrieure du releveur et de la gaine
suprieure du droit suprieur responsable :
Dadhrences entre les 2 muscles,
Dexpansions fbreuses vers le fornix suprieur formant le ligament
suspenseur du fornix suprieur.
En haut
Le rapport principal est constitu par la graisse orbitaire. Au niveau
de lquateur du globe, la gaine suprieure du releveur se condense et
forme le ligament transverse de Whitnall. Celui-ci stend de la capsule
de la glande lacrymale orbitaire en dehors la poulie de loblique sup-
rieur en dedans. Ses attaches suprieures se font au niveau du prioste
en arrire du septum.
Le ligament de Whitnall joue un rle de ligament suspenseur pour la paupire
suprieure. Il participe llvation de celle-ci en assurant au muscle releveur
109
un vecteur de traction suprieur et postrieur. En avant de ce ligament, se
situe la jonction muscle aponvrose.
Les rapports de laponvrose
Ils se font :
En haut puis en avant, avec la graisse pr-aponvrotique et le septum
orbitaire ;
En bas puis en arrire, avec le muscle lisse de Mller ;
En dedans avec le tendon de loblique suprieur par lintermdiaire de
laileron interne ;
En dehors avec la glande lacrymale par lintermdiaire de laileron ex-
terne qui divise cette dernire en une portion orbitaire et une portion
palpbrale.
111
La capsule de Tenon
Introduction
Elle sindividualise entre les 4e et 5e mois de vie.
La sclre est recouverte du limbe sclro-cornen jusqu la pntration du
nerf optique par une membrane fbro-lastique : la capsule de Tenon. Cest
une vritable cavit cotylode dont la synoviale est reprsente par lespace
de Tenon (ou espace sous-tnonien). Le globe se mobilise dans cette cavit
ainsi forme (fgure n 1). Son paisseur nest pas uniforme, elle est rsistante
dans la rgion quatoriale, elle samincit ses extrmits.
Elle comporte deux feuillets :
Un feuillet profond
Il est mince, appliqu sur la sclre.
Un feuillet parital
Il est priphrique et plus pais.
Entre ces deux feuillets se trouve un espace virtuel appel espace de Tenon
ou espace sous tnonien.
Les muscles oculomoteurs vont dans la partie antrieure de leur trajet sap-
pliquer sur la capsule de Tenon, puis la perforer pour sinsrer sur le globe.
Fig 1. Ligaments darrt, capsule du Tenon et autres lments du tissu connectif. (A) Cette section horizontale
montre les ligaments darrt interne et externe courant entre les fascias des muscles droit mdian et droit latral
jusqu la pri-orbite des parois orbitaires. (B) Cette section verticale montre le septum orbitaire, les rapports
entre les muscles droit suprieur et releveur, et les rapports entre les muscles droit infrieur et oblique infrieur
avec la paupire infrieure.
112
La capsule de Tenon sattache au niveau du limbe par le feuillet antrieur
et au niveau de la gaine du nerf optique par le feuillet postrieur.
Constitution
La capsule de Tenon comporte deux parties :
La partie antrieure ou pr-quatoriale
Elle est forme par la continuation directe des feuillets orbitaires des
gaines musculaires et des membranes intermusculaires (fgure n 2). Elle
stend de linsertion des muscles droits au limbe sclro-cornen.
3 mm du limbe, la capsule de Tenon sunit la conjonctive pour
former lanneau conjonctival qui sinsre sur la sclre pri-limbique. Il
permet de ne rinsrer que la conjonctive et de laisser reculer la capsule
de Tenon lors dinterventions chirurgicales.
Ainsi, on reconnat deux espaces :
En surface
Lespace sous-conjonctival est compris entre la conjonctive et la cap-
sule de Tenon. Il renferme un tissu cellulaire lche logeant les vaisseaux
conjonctivaux.
En profondeur
Lespace pisclral, est situ entre la capsule de Tenon et la sclre. Il est
occup par un tissu cellulaire o cheminent les vaisseaux ciliaires et les
insertions des muscles droits sur la sclre. Chirurgicalement, cest un
plan de clivage qui stend jusquau limbe alors que lespace sous-con-
jonctival disparat 3 mm en arrire de la corne.
La partie postrieure ou post-quatoriale
Elle est forme par le prolongement rfchi des gaines des muscles droits
et du feuillet orbitaire des muscles obliques (fgure n 3).
Sa face antrieure ou sclroticale
Elle se moule sur la sclrotique dont elle est spare par lespace de
Tenon.
Sa face postrieure ou orbitaire
Elle est en rapport avec la graisse orbitaire.
Fig 2. Ligaments darrt, capsule du Tenon et ligament suspenseur. Les ligaments darrt
interne et externe sont continus avec la partie de la capsule de Tenon qui est en dessous
de lil, crant une bande, le ligament suspenseur, sur laquelle lil est pos.
113
Les orifces de la capsule de Tenon
La capsule de Tenon
Elle isole le globe oculaire dans la partie postrieure de lorbite.
Au ple postrieur
Elle est perfore par le nerf optique, les nerfs et vaisseaux ciliaires et les
4 veines vortiqueuses.
lquateur, elle est traverse par les orifces musculaires (muscles
droits et obliques)
La partie postrieure de la capsule de Tenon
Elle se rfchit au contact des muscles droits, au niveau du rebord pos-
trieur des orifces musculaires (repli falciforme de Charpy). Elle sunit
avec la gaine de la face profonde rtro-tnonienne de ces muscles.
Fig 3. Les poulies des muscles droits et les bandes. (A) Une section horizontale de lil
montre les ligaments darrt interne et externe et les trois plans de section transversale
de lil (lignes brises). Les ligaments darrt contiennent non seulement du collagne,
mais aussi des cellules de muscle lisse et de llastine. (B) Une section transversale prs
du bord antrieur des ligaments darrt passe au niveau des tendons des muscles droits,
tous sont recouverts par du tissu connectif. (C) Dans une section prs de lquateur de
lil, les muscles droits sont compltement entours du tissu connectif qui contient
aussi des cellules des muscles lisses et de llastine. Ces manchons de tissu autour
des muscles droits sont leurs poulies. (D) Plus loin en arrire, une section montre les
muscles soutenus par des bandes de tissu connectif. Les deux extrmits des bandes
sont fxes aux os orbitaux.
114
La capsule de Tenon et les muscles droits
Aprs stre engags dans les orifces musculaires, les muscles cheminent
entre les deux feuillets tnoniens (superfciel et profond). Leur trajet est
donc intratnonien. Ils ne franchissent le feuillet profond et ne deviennent
sous-tnoniens quaprs un trajet de 5 10 mm, cest--dire proximit de
leur insertion sclrale.
Les deux feuillets tnoniens sont mobiles sur les muscles et spars deux par
un tissu cellulaire lche et facilement clivable sauf dans la zone dadhrence
lextrmit des tendons des muscles droits. La capsule reprsente donc la
gaine musculaire en avant des foramens. Lorsque son feuillet superfciel est
dcoll, on saperoit que les muscles droits restent envelopps dune fne
membrane transparente, adhrente au muscle et son tendon. Elle ne peut en
tre spare sans blesser le muscle et le faire saigner. Elle porte les vaisseaux
ciliaires antrieurs. Elle doit tre imprativement respecte et laisse intacte
dans la chirurgie. Elle reprsente une condensation du primysium.
La capsule de Tenon et les muscles obliques
Capsule de Tenon et oblique suprieur
Le tendon rfchi de loblique suprieur est entour de la trochle son orifce
tnonien dune gaine paisse de 2 mm. Cette gaine est en continuit avec la
capsule de Tenon. Elle est renforce par les expansions des gaines du droit
suprieur et du releveur de la paupire suprieure. Son tendon pntre dans
la capsule de Tenon 3-5 mm en dedans du bord nasal du droit suprieur. Il
chemine ensuite dans son paisseur, il franchit le feuillet tnonien profond
et devient sous tnonien.
Capsule de Tenon et oblique infrieur
Loblique infrieur pntre dans lpaisseur de la capsule de Tenon, aprs
avoir dpass le bord temporal du droit infrieur. Il reste intratnonien jusqu
la proximit immdiate de son insertion sclrale.
115
La papille optique
Introduction
Elle correspond la portion intra-oculaire du nerf optique (fgure n 1). Elle
est le lieu de convergence des axones des cellules ganglionnaires de la rtine.
Ces axones sont non myliniss dans la partie rtinienne. Cest le point de
dpart de la voie optique. Elle occupe le canal sclro-chorodien jusqu la
lame crible o commence le nerf optique proprement dit. Cest aussi le
carrefour dpanouissement des vaisseaux rtiniens.
Fig 1. Structure de la tte de nerf optique. La tte de nerf optique est divise par la
lamina cribrosa en parties pr et postlaminaire qui diffrent dans leur structure fne.
Les paquets daxones dans la partie prelaminaire sont spars par les gaines das-
trocytes; dans la partie postlaminaire ils sont engains par du tissu connectif et des
oligodendrocytes. Les astrocytes sparent la tte du nerf optique de la rtine et de la
chorode environnantes et forment la membrane limitante interne (dElschnig) sur la
surface vitrenne. La plupart des axones est myelinis dans la partie postlaminaire.
116
Situation, dimensions et description
La papille est situe au ple postrieur du globe oculaire :
2,5 mm en dedans du mridien vertical ;
1,5 mm en bas du mridien horizontal ;
4 mm en dedans et 0,6 mm en haut du centre de la fova ;
27 mm du limbe sclro-cornen nasal ;
31 mm du limbe sclro-cornen temporal.
Son diamtre est de 1,5 mm. Son paisseur est de quelques diximes de
mm. Elle apparat de face comme un disque circulaire ou ovalaire grand
axe vertical. La circonfrence du disque est en rapport avec les parois du
canal sclral. La face antrieure est creuse en son centre par lexcavation
physiologique et est en rapport avec le vitr. La face postrieure convexe en
arrire est constitue par la lame crible.
Rapports extrinsques
Les bords
Canal chorodo-sclral
Il correspond aux rapports immdiats de la papille.
Le disque papillaire est limit par le canal chorodo-sclral. Cest un conduit
long de 0,8 mm oblique en avant et en dehors. Il a le plus souvent la forme
dun cne tronqu sommet antrieur (1,5 mm en avant et 3,5 mm en arrire).
Les diffrentes orientations du canal entranent des modifcations de forme
de la papille. Ce canal est constitu par les membranes oculaires :
La rtine
Elle se termine en cne, les couches internes disparaissent avant les
couches externes. Elle natteint pas le plan du canal sclral, seul lpith-
lium pigment peut quelquefois atteindre le canal formant un anneau
pigment plus ou moins complet.
La chorode
Elle se termine galement distance. La zone de sclre visible entre la
terminaison de la chorode et le bord papillaire forme un croissant blanc
pripapillaire visible lophtalmoscope.
La sclrotique
Elle forme un peron dense qui sinsinue entre la chorode et les fbres
nerveuses. La chorode et la sclrotique sont spares des fbres ner-
veuses par un tissu fbreux (tissu bordant dElschnig).
Les gaines mninges du nerf optique
Elles correspondent aux rapports plus distance de la papille.
Larachnode
Elle sarrte la lame crible.
La pie-mre et la dure-mre
Elles se perdent dans la sclre.
La papille est en rapport par lintermdiaire du canal sclral avec le cercle
artriel de Zinn-Haller.
La face antrieure
Elle est en rapport avec la hyalode du vitr (adhrence papillo-vitrenne). Il ny
a pas de limitante interne ce niveau. Les fbres optiques pntrent dans le
canal en formant un entonnoir pointe postrieure ralisant lexcavation.
La face postrieure
En arrire, la papille est limite par la lame crible. Cest un tamis transver-
sal dont les orifces sont traverss par les fbres du nerf optique. Elle a une
convexit postrieure. Son paisseur est de 0,25 0,75 mm. Elle est forme
de fbres collagnes et de fbres lastiques qui viennent des 2/3 antrieur de
la sclre. Cest partir de la lame crible que les fbres se mylinisent, ce qui
117
explique laugmentation de volume du nerf. Elle dlimite 3 rgions : prlami-
naire, laminaire et rtrolaminaire.
Rapports intrinsques
Ils correspondent aux lments qui traversent la papille (fgure n 2).
Lartre centrale de la rtine
Elle pntre dans le nerf environ 10 20 mm en arrire du ple postrieur
du globe. Elle traverse la lame crible et merge au fond de lexcavation en
nasal de la veine puis se divise en 2 branches suprieure et infrieure qui
se divisent chacune en branche nasale et temporale. Cette division peut se
faire lintrieur du tronc du nerf ce qui explique les variations retrouves
lophtalmoscopie.
La veine centrale de la rtine
Elle a dans le sens inverse la mme disposition que lartre. Ces deux lments
sont entours dans le nerf optique dune gaine fbreuse et de tissu glial rali-
sant une colonne sur laquelle sappuient les fbres de la lame crible.
Fig 2. Vascularisation de la tte et du nerf optique. Derrire la lame crible, le nerf
optique a deux sources de vascularisation : (1) les branches de lartre centrale de la
rtine au centre du nerf et (2) les branches du plexus de la pie-mre, qui proviennent
des artres ciliaires courtes postrieures. Le rgions laminaires et prlaminaires sont
vascularises par des branches du cercle de Zinn et de la chorode, avec une contri-
bution faible ou nulle des branches de lartre centrale de la rtine. La veine centrale
de retine (non montr) court paralllement lartre et draine la fois le nerf et la
tte du nerf optique. Derrire la lame crible et pendant son trajet orbitaire, le nerf
optique est engain par la pie-mre, larachnode et la dure-mre.
118
Lartre cilio-rtinienne
Elle est inconstante. Ce sont des branches du
cercle de Zinn-Haller qui traversent la papille
selon un trajet en baonnette. Elles mergent sur
le bord temporal de la papille pour se diriger vers
la rtine. Leur trajet est variable.
Vascularisation
Elle est lobjet de discussion.
Elle a une double origine. Lartre centrale de la
rtine donne :
Des branches intraneurales dans le tronc du
nerf de la rgion rtro laminaire ;
Des branches superfcielles dans le globe
oculaire
Elles se situent la partie superfcielle de la
rgion prlaminaire.
Des artres ciliaires postrieures courtes
Elles proviennent de lartre ophtalmique.
Elles se distribuent la chorode :
Les artres ciliaires postrieures courtes
distales
Elles vont la priphrie.
para-optiques
Ce sont des branches centrifuges. Elles
vont la chorode priphrique. Elles
se distribuent la tte du nerf optique
directement (branches centriptes). Elles
donnent des branches anastomotiques
intrasclrales inconstantes qui forment
le cercle anastomotique de Zinn-Haller
(branches pri-optiques).
Fig 3. Les voies suivies par les axones des cellules gan-
glionnaires au niveau de la tte du nerf optique. Les
axones des cellules ganglionnaires retiniennes nasales,
suprieures et infrieures par rapport la tte de nerf
optique suivent un chemin direct vers le nerf. Les axones
des cellules ganglionnaires du ct nasal de la fovea se
dirigent galement de faon directe vers le nerf opti-
que, comme le faisceau papillomaculaire. Les axones
de toutes les autres cellules ganglionnaires suivent des
chemins arqus autour de la fova. Temporalement la
fova, le raph horizontal divise les axones des cellules
ganglionnaires en deux, celles en-dessous de la fovea
de ceux et celles au-dessus.
Capillaires
Ce sont plusieurs rseaux anastomoss tant sur le plan longitudinal que
transversal.
La vascularisation veineuse
Les lments veineux qui drainent lil et lorbite sont :
La veine centrale de la rtine ;
Les veines chorodiennes ;
Les veines mninges ;
Les veines orbitaires.
Systmatisation
Au niveau de la papille
On trouve 4 quadrants centrs par la macula (fgures n 3, 4 & 5). Ils sont d-
termins par les mridiens horizontaux et verticaux, passant par la macula.
2 quadrants nasaux
Ils donnent les fbres croises. Ce sont celles qui correspondent au stade
archaque du systme visuel.
2 quadrants temporaux
Ils donnent les fbres directes. Ce sont celles qui correspondent aux
stades les plus rcents du systme visuel.
119
De plus la partie priphrique de la rtine nasale, un territoire en crois-
sant concavit externe rpond au champ de la demi-lune temporale. Cest
la seule zone monoculaire de la rtine.
Vers la papille convergent 3 sortes de fbres.
Fibres maculaires
Elles sont relativement directes (65 % des fbres rtiniennes). Elles occupent
laire centroccale, dessinent le fuseau papillo-maculaire dont laxe est lg-
rement oblique en bas et en dehors. Les fascicules maculaires nasaux sont
axiaux par rapport aux fascicules maculaires temporaux qui les contournent ;
les fascicules suprieurs tant au-dessus et infrieurs au-dessous.
Fibres temporales
Arciformes, elles circonscrivent le faisceau maculaire :
Quadrant temporo-suprieur
Elles correspondent la partie suprieure de la papille (1/6 de la papille).
Quadrant temporo-infrieur
Elles correspondent la partie infrieure de la papille (1/6 de la papille).
Fibres nasales
Les fbres internes
Elles sont Rectilignes et radiaires. Elles forment un large ventail som-
met papillaire.
Les fbres plus externes
Elles sont issues de la bande rtinienne limite par les mridiens verti-
caux passant par le centre de la macula et le centre de la papille. Elles
sont arciformes. Elles croisent les fbres temporales et les fbres ma cu-
Fig 4. La position des axones dans la tte du nerf optique en fonction de lem pla cement
rtinien. La tte du nerf optique a t divise en huit secteurs et en trois anneaux con-
centriques. Les axones des cellules ganglionnaires les plus loignes de la tte du nerf
optique entrent par lanneau le plus externe ; les axones des cellules les plus proches
entrent par lanneau le plus interne. Chaque secteur contient des cellules de diffrentes
parties de la rtine. Ainsi les axones des cellules de la rtine suprieure sont dans la
partie suprieure de la tte du nerf optique, les axones des cellules de la rtine nasale
(par rapport la tte du nerf optique) sont dans la partie nasale de la tte du nerf
optique, etc. Lordre est chronologique, cest--dire en rapport avec lordre darrive
des axones la tte du nerf optique au cours du dveloppement.
120
laires. Elles pntrent dans la papille sa partie supro-interne et in-
fro-interne.
Dans la papille
Elle dcoule de lorigine des fbres rtiniennes. Elle est sectorielle. Les axes
principaux de la papille sont inclins de 15 20 dextorsion par suite de
lobliquit du faisceau maculaire.
Le faisceau maculaire
Cest le 1/3 temporal de la papille. Il est base priphrique et stend en
cne jusquau centre de la papille. Les deux faisceaux maculo-temporaux
encadrent les faisceaux maculo-nasaux.
Les faisceaux priphriques temporaux
Suprieurs et infrieurs, ils contournent le faisceau maculaire et aboutissent
respectivement la partie supro-externe et infro-externe de la papille.
Les faisceaux priphriques nasaux
Ils occupent un vaste coin interne, le faisceau suprieur tant au-dessus du
faisceau infrieur.
Les fbres de la demi-lune temporale
Elles occupent la bande la plus interne de la papille.
Conclusion
Les fbres des faisceaux priphriques nasaux et temporaux les plus cen trales
dans la rtine se retrouvent les plus centrales dans la papille. Le faisceau
maculaire occupe une place importante en coin externe. Les faisceaux pri-
phriques se placent eux aussi en coin. Les deux faisceaux suprieurs restent
suprieurs, le temporal prs de la macula, le nasal plus loin. La position est
symtrique pour les faisceaux infrieurs.
Fig 5. Deux hypothses dorganisation des axones priphriques et centraux dans la couche des fbres nerveuses
et au niveau de la tte du nerf optique (A) Les axones des cellules ganglionnaires trs loigns de la tte du nerf
optique sont placs prs de la couche de cellules ganglionnaires; tandis que les axones des cellules proches sont
plus superfciels, ct de la membrane limitante interne. Aucun axone ne se croise dans la tte du nerf optique.
(B) Les axones des cellules ganglionnaires trs loignes sont superfciels dans la couche des fbre nerveuses; et
ceux des cellules voisines sont prs de la couche des cellules ganglionnaires. Les axones doivent se croiser dans
le tte du nerf optique pour occuper leurs emplacements caractristiques dans le nerf.
121
Le nerf optique
Introduction
La seconde paire crnienne ou nerf optique est le premier segment des axones
des cellules ganglionnaires qui vont de la rtine au corps gnicul latral o
elles font relais. Le nerf optique commence la papille optique et se termine
langle antrieur du chiasma (fgure n 1).
Anatomie macroscopique
Gnralits
Le dbut du nerf optique sappelle la papille. Le nerf optique proprement dit
est oblique en arrire et en dedans et on lui dcrit 3 parties (fgure n 2) :
La portion intra-orbitaire
Elle se divise en 2 :
La partie intra-oculaire
Elle est reprsente par la portion rtro laminaire de la papille.
Fig 1. Vue latrale du nerf optique. 1, nerf optique intracrnien ; 2, carotide interne ; 3,
nerf optique ; 4, nasal ; 5, artre lacrymale ; 6, nerf frontal ; 7, ganglion ophtalmique ;
8, muscle droit latral ; 9, nerfs ciliaires longs.
122
La portion orbitaire proprement dite
Elle est longue de 2,5 cm o le nerf
optique est laxe du cne musculo-apon-
vrotique. Il dessine 2 fexuosits : ant-
rieure convexit interne et postrieure
convexit externe.
La portion intracanalaire
Elle est longue de 0,6 cm et est situe dans
le canal optique.
La portion intracrnienne
Elle est longue denviron l cm et reprsente
le tiers postrieur du nerf.
Le nerf optique gagne langle antro-latral du
chiasma au niveau duquel il se termine. Le nerf
optique ce niveau est situ dans lespace sous-
arachnodien. Il est localis dans ltage moyen
de la base du crne.
Les gaines du nerf optique
Elles sont 3 : la dure-mre, larachnode et la pie-
mre. Elles sont en continuit avec les mninges.
Lespace situ entre larachnode et la pie-mre
est en continuit avec lespace intracrnien et
contient du liquide cphalorachidien. On lui
donne le nom de cul-de-sac vaginal.
Rapports
La papille optique
Cest la tte du nerf optique. On lui dcrit :
Une rgion prlaminaire
Une rgion laminaire
Fig 2. Nerf optique, vue suprieure. 1, racine suprieure
de la veine ophtalmique ; 2, artre sus-orbitaire ; 3, nerf
frontal ; 4, artre lacrymale ; 5, nerf lacrymal ; 6, gan-
glion ophtalmique ; 7, droit latral ; 8, artre lacrymale ;
9, droit suprieur (rclin) ; 10, nerf nasal ; 11, nerf
pathtique ; 12, branche infrieure du III.
Une rgion rtrolaminaire
Elle est le dbut du tronc du nerf proprement dit.
Le nerf optique proprement dit va donc de la rgion rtro laminaire len-
tre dans le canal optique.
Le tronc du nerf
La rgion rtrolaminaire
Il sagit du canal sclro-arachnodien.
Le trajet intra-orbitaire proprement dit
La portion orbitaire est longue de 20 30 mm. Depuis son origine au niveau
du globe jusquau canal optique, il a la forme dun S allong et oblique en
arrire, en dedans et un peu en bas. Il se rapproche du plancher orbitaire. Son
diamtre est de 3 4 mm. La longueur de cette portion intra-orbitaire permet
llongation du nerf lors des traumatismes ou des processus expansifs. Tout
au long du trajet orbitaire le nerf est entour par les 3 gaines mninges, la
dure-mre tant en continuit en avant avec la sclre. Au niveau de lapex
orbitaire la dure-mre fusionne avec le prioste et avec lanneau de Zinn.
Le cne musculo-aponvrotique est constitu par les 4 muscles droits ren-
forcs par les muscles obliques et laponvrose de Tenon. Les 4 muscles droits
sinsrent par un tendon commun postrieur sur la partie interne et infrieure
de la fente sphnodale en dessous du trou optique : le tendon de Zinn.
lintrieur du cne, le nerf optique, entour de ses gaines mninges et
par lintermdiaire de la graisse orbitaire, rentre en rapport avec :
Lartre ophtalmique et ses branches
La longueur de ce segment est denviron 1 cm. Parmi les branches colla-
trales, seules les suivantes sont en rapport avec le nerf optique :
Lartre lacrymale
123
Elle nat la sortie du trou optique et le quitte en se dirigeant en
direction du droit latral.
Son origine de lartre ophtalmique est extrmement variable. Elle
pntre dans le nerf optique sa face infrieure entre 5 et 15 mm du
ple postrieur du globe.
Les artres ciliaires postrieures longues
Elles sont au nombre de 2, externe et interne. Elles longent la face
latrale du nerf. Elles pntrent la sclre 4 mm de part et dautre
de lorifce de sortie du nerf optique.
Elles sont en nombre variable, 10 20. Elles sont accoles la gaine
de nerf et vont pntrer le globe autour du nerf optique. Une va-
riante anatomique a t dcrite qui distingue un groupe optique et
un groupe latro-optique pntrant le globe plus distance et des-
tin lirrigation chorodienne.
Lartre sus-orbitaire
Elle quitte le nerf aprs le 3e coude de lartre ophtalmique.
Les veines
La veine ophtalmique suprieure
Elle surcroise le nerf optique de dedans en dehors sous le droit sup-
rieur et rejoint la partie infro-interne de la fente sphnodale.
La veine ophtalmique infrieure
Elle sous-croise le nerf sous le droit infrieur et rejoint la prcdente.
La veine centrale de la rtine
Elle va accompagner lartre, sortir de la gaine en un point diffrent
et se jeter soit directement dans le sinus caverneux, soit dans la veine
ophtalmique suprieure.
Les veines vortiqueuses
Elles rejoignent les veines ophtalmiques.
Les nerfs
Le ganglion ciliaire
Il est adhrent la face externe du nerf optique 8 mm du sommet
de lorbite. Il reoit ses 3 racines, la racine sensitive, la racine sym-
pathique et la racine motrice. Il met ses effrents, les nerfs ciliaires
courts.
Le nerf nasal
Il croise la face suprieure du nerf optique. Il donne les nerfs ciliaires
longs qui longent la face externe de celui-ci.
Les nerfs oculomoteurs
La branche suprieure du nerf moteur oculaire commun surcroise le
nerf son tiers postrieur avant de pntrer dans le droit suprieur.
La branche infrieure du nerf moteur oculaire commun donne son ra-
meau interne destin au droit mdial qui passe sous le nerf op tique.
Le nerf pathtique et le nerf moteur oculaire externe sloignent
rapidement du nerf optique.
Le trajet intracanalaire
Le canal optique est long de 5 mm, oblique en dedans en arrire et en haut.
Il a la forme dun entonnoir sommet antrieur. Son orifce antrieur est
ovalaire grand axe vertical. Son orifce postrieur est plus large, ovalaire
grand axe horizontal.
Son trajet est form par :
En dedans, le corps du sphnode ;
En haut, la racine suprieure de la petite aile du sphnode et le repli
falciforme intracrnien ;
En bas, la racine infrieure de la petite aile ;
En dehors, la runion des deux racines.
124
lintrieur du canal, le nerf optique entour
de ses 3 gaines mninges est fx au prioste
des parois osseuses par la dure-mre.
Au niveau de lorifce endo-orbitaire, la dure-
mre se divise en deux :
Le feuillet interne
Il continue denvelopper le nerf optique.
Le feuillet externe
Il devient le prioste orbitaire ou pri-orbite.
Au niveau de lorifce intracrnien, la dure-
mre quitte le nerf pour former le prioste du
sphnode.
lintrieur du canal, le nerf est donc enserr
de toute part. Il adhre intimement aux parois du
canal. Il est accompagn par lartre ophtalmique
(fgures n 3 & 4) qui le sous-croise et par son
plexus sympathique.
Par lintermdiaire du canal optique, le nerf
optique entre en rapport :
En dedans et en arrire, avec le sinus sph-
nodal ;
En dedans et en avant, avec les cellules eth-
modales ;
En haut, le lobe frontal.
Le trajet intracrnien
Gnralits
Long de 10 15 mm (cette longueur variable
conditionne la position antrieure, mdiane ou
postrieure du chiasma), le nerf du canal optique
est dabord arrondi dans sa partie antrieure
lmergence du canal optique puis saplatit en-
suite de haut en bas. Il est oblique en dedans et
en arrire, selon un trajet rectiligne ou courbe
concavit externe selon sa longueur. Il va se
terminer langle antro-latral du chiasma. La
position et lobliquit sont variables selon les
sujets.
Rapports
En bas
Cest dabord la partie externe de la gout-
tire optique, puis la partie antrieure de
la tente de 1hypophyse.
Fig 3. Schma montrant les rapports de lartre oph-
talmique et du nerf optique dans le canal optique, vue
suprieure.
Fig 4. Schma montrant les rapports de lartre oph-
talmique et du nerf optique dans le canal optique, vue
externe.
En arrire et en dehors
Cest la partie antrieure du toit du sinus caverneux do merge la ca-
rotide interne. Cest ce niveau que la carotide interne donne sa seule
collatrale, lartre ophtalmique qui se porte sous le nerf optique.
En haut :
Au repli falciforme de la dure-mre
lespace perfor antrieur
Il est situ la face infrieure du lobe frontal.
Lartre crbrale antrieure est situe entre la face suprieure du
nerf optique et la face infrieure de la racine interne du nerf olfactif.
En dehors
Cest la carotide interne.
En dedans
Les deux nerfs optiques limitent avec le chiasma la gouttire optique
et le tubercule de la selle, lespace opto-chiasmatique centr par la
125
Fig 5. Le nerf optique intracrnien. 1, carotide interne ; 2, nerf moteur oculaire
commun ; 3, tronc basilaire ; 4, nerf optique ; 5, petite circonfrence de la tente du
cervelet.
Fig 6. Vascularisation du nerf optique. 1, artre centrale de la rtine ; 2, artres ciliaires ;
3, chorode ; 4, cercle de Zinn ; 5, rseau central profond ; 6, rseau priphrique.
126
face suprieure de la tente de 1hypo-
physe.
Dans cette partie de son trajet, le nerf optique
est entour uniquement par sa gaine pie m-
rienne. Les structures vasculaires et nerveuses de
la rgion, cest--dire le tractus opto-chiasmatique
et la partie antrieure de 1hexagone de Willis
baignent dans lespace sous-arachnodien appel :
la citerne opto-chiasmatique.
Vascularisation
Nous la considrerons de la naissance des vais-
seaux leur terminaison (fgures n 6 & 7).
La partie intracrnienne
Elle reoit des branches collatrales venant
de lartre ophtalmique.
La partie intracanaliculaire
Elle est irrigue par des branches de lartre
ophtalmique au nombre de 1 3.
La partie intra-orbitaire
En arrire du point de pntration de lar-
tre centrale de la rtine les origines des
Fig 7. Artre centrale du nerf optique et vaisseaux
centraux du nerf optique (la veine est fgure en noir).
Lartre centrale du nerf optique sur ce schma est
constitue par des branches profondes, les artres ci-
liaires qui se divisent en T dans la profondeur du nerf
et qui ne constituent pas un rseau continu.
1, nerf optique sectionn, vu par larrire ; 2, veine
centrale de la rtine ; 3, artre centrale de la rtine ; 4,
branche profonde des artres ciliaires ; 5, artre ciliaire ;
6, globe oculaire ; 7, panouissement lintrieur du
globe des vaisseaux centraux.
artres piales sont lartre ophtalmique, les artres ciliaires, les artres
musculaires, les artres ethmodales postrieures et lartre centrale de
la rtine.
Toutes ces collatrales traversent la gaine durale et atteignent la pie-mre
o elles se ramifent et sanastomosent entre elles. Entre la pntration de
lartre centrale de la rtine et le globe, elle comporte :
Un systme axial centrifuge
Il est form des branches collatrales intraneurales de lartre cen-
trale de la rtine.
Un systme priphrique centripte
Les branches piales proviennent du cercle de Zinn-Haller, de lartre
centrale de la rtine et de lartre ophtalmique.
La partie intra-oculaire
La rgion rtrolaminaire est irrigue par des branches centriptes ve-
nant des vaisseaux piaux qui sont le plus souvent des branches r cur-
rentes piales de la chorode pripapillaire.
La vascularisation veineuse
Le sang veineux est drain :
Dans lorbite par la veine centrale de la rtine, les veines piemriennes
qui se jettent dans les veines ciliaires postrieures ;
Dans le canal optique par la veine centrale postrieure de Kunht.
Lensemble du sang veineux est drain pour la plus grande partie vers le sinus
caverneux mais aussi vers les rseaux orbito-facial et orbito-ptrygodien.
La systmatisation
Cest lorganisation des axones des cellules ganglionnaires en fonction de leur
provenance (fgures n 8, 9 & 10).
127
Fig 8. Disposition des fbres
optiques montrant leur
agencement dans le nerf
optique.
Fig 9. Schmatisation des fbres lintrieur du nerf optique.
Fig 10. Schma montrant comment le faisceau maculaire, de sa position priphrique la sortie du globe, de-
vient central mesure quil se rapproche du chiasma.
128
129
Le chiasma optique
Dfnition et situation
Cest une lame de substance blanche, quadrilatre, allonge trans ver sa lement
(fgure n 1). Il est form par la runion des deux nerfs optiques dont une
partie des fbres va sentrecroiser. Cet entrecroisement partiel des fbres
optiques sur la ligne mdiane est un fait particulirement important pour la
vision binoculaire. Cette lame blanche met par ses angles postrieurs les
bandelettes optiques. Le chiasma se trouve dans ltage moyen de la base
du crne, en partie dans lespace sous-arachnodien antrieur. Il repose sur la
partie antrieure de la selle turcique et le plan osseux du corps du sphnode.
Il est surplomb par la partie antrieure de la base du cerveau. Les vaisseaux
du polygone de Willis lenlacent (fgure n 2).
Fig 1. Vue suprieure du chiasma. 1, carotide interne ; 2, moteur oculaire commun ;
3, petite circonfrence de la tente du cervelet.
130
Dimensions
Sa largeur est de 12 14 mm, son paisseur de 2 3 mm, sa longueur de 5
6 mm.
Orientation
Il est situ dans un plan oblique en arrire et en haut. Il fait un angle de 15
30 avec un plan horizontal. Bien entendu, cette orientation est plus ou moins
accentue selon sa forme, trs variable : quadrilatre en X, simple accolement
ou en H (fgures n 3 & 4).
Face antro-suprieure
Les rapports sont essentiellement mnings et crbraux. Cette face, oblique
en haut et en arrire, regarde en avant et en haut. Elle est divise en 2 seg-
ments par la lame sus-optique ; le segment antrieur est extra-ventriculaire,
le segment postrieur est intraventriculaire.
En avant de la lame grise
Les 2/3 antrieurs de la face antro-suprieure sont extra-ventriculaires
et rpondent :
Directement, la citerne opto-chiasmatique,
Par lintermdiaire de la citerne, la scissure interhmisphrique et
au corps calleux.
En arrire de la lame grise sus-optique
Le tiers postrieur de la face antro-suprieure fait partie intgrante du
plancher du 3e ventricule. Il dtermine avec la face postrieure de la
lame grise, le recessus sus-optique. Lpendyme tapisse la partie intra-
ventriculaire du chiasma et le spare du liquide cphalorachidien.
Bord antrieur et bord postrieur
Rapports du bord antrieur
Ce bord est la partie la plus dclive du chiasma. Il limite en arrire lespace
opto-chiasmatique, espace compris entre la gouttire optique en avant et les
nerfs optiques latralement.
Fig 2. Vue latrale des voies optiques extra-crbrales, les hmisphres enlevs. 1, tubercule quadrijumeau ; 2,
artre crbrale postrieure ; 3, artre chorodienne ; 4, bandelette optique ; 5, artre sylvienne ; 6, artre crbrale
antrieure : 7, artre ophtalmique ; 8, nerf optique dans lorbite ; 9, nerf moteur oculaire commun.
131
Lespace opto-chiasmatique est occup par les espaces sous-arachnodiens
de la citerne opto-chiasmatique. distance, le bord antrieur rpond la
communicante antrieure et ses deux extrmits, lartre ophtalmique.
Rapports du bord postrieur
Il fait saillie dans la cavit du 3e ventricule. Les rapports immdiats du bord
postrieur sont la tige pituitaire, la partie suprieure de linfundibulum et
le tubercinereum. Les rapports lointains sont les tubercules mamillaires et
lespace perfor postrieur par lintermdiaire de linfundibulum.
Bords latraux
En haut
Cest lespace perfor antrieur (espace de Vicq dAzyr ou espace quadri-
latre de Foville).
En bas
Cest le toit du sinus caverneux et lmergence de la carotide interne. Le
toit du sinus caverneux est form par un prolongement de la dure-mre
de la tente hypophysaire. hauteur de lespace perfor antrieur, la
Fig 3. Vascularisation du chiasma, vue infrieure. 1, artre ophtalmique ; 2, artre
crbrale antrieure ; 3, artre sylvienne ou crbrale moyenne ; 4, artre communi-
cante postrieure ; 5, artre chorodienne ; 6, artre crbrale postrieure ; 7, artre
crbelleuse suprieure ; 8, tronc basilaire ; 9, bandelette optique.
132
carotide interne donne ses branches terminales. Elles cheminent dans
lespace arachnodien.
Lartre crbrale antrieure
Elle se dirige en avant et en haut. Elle surcroise le nerf optique pour
gagner le corps calleux et se distribuer au lobe frontal.
Lartre communicante antrieure
Elle unit les deux crbrales antrieures en avant et au-dessus du
bord antrieur du chiasma.
Lartre communicante postrieure
Elle longe le bord latral du chiasma puis la bandelette optique, la
sous-croise pour rejoindre la crbrale postrieure.
Lartre sylvienne
Elle sloigne immdiatement en dehors.
Lartre chorodienne antrieure
Elle sloigne en arrire et en dehors.
Les veines
Leur disposition est calque sur celle des artres. En outre, le sinus
coronaire entoure la base de lhypophyse et anastomose les deux
sinus caverneux. Les plexus caverneux sont situs de part et dautre
des bords latraux du chiasma. En arrire, chaque veine basilaire va
la veine de Galien.
Ces rapports vasculaires sont trs importants. La proximit de la carotide
interne et sa rigidit en cas dathrosclrose ou son expansion en cas dan-
vrisme, peuvent expliquer certaines anomalies chiasmatiques.
Tous ces rapports expliquent :
Que le chiasma puisse tre comprim par une tumeur hypophysaire ou
ventriculaire, par une arachnodite ;
Que cette compression ne soit pas toujours directe et puisse se faire :
Par redressement de la tige pituitaire qui vient comprimer le bord
postrieur du chiasma,
Fig 4. Relation entre le chiasma et les vaisseaux du cercle de Willis.
133
Par les vaisseaux qui sanglent le chiasma
soulev par la tumeur,
Par le repli duremrien antrieur.
Que le chiasma puisse tre comprim par
une hydrocphalie du 3e ventricule. Il est
ainsi pinc entre le recessus sus-optique et
linfundibulum.
Vascularisation
Artres
La face suprieure du chiasma
Elle est irrigue par des branches provenant
des crbrales antrieures et de la communi-
cante antrieure
La face infrieure
Elle est irrigue par une branche provenant
soit directement de la carotide interne, soit
de la communicante postrieure. Elle sanas-
tomose sur la ligne mdiane avec celle du
ct oppos.
La chorodienne antrieure
Les bords latraux
Ils sont situs au contact de la carotide
interne, reoivent de petites branches qui
spuisent rapidement dans le rseau piem-
rien.
Le rseau piemrien
Il entoure la plus grande partie du chiasma
(seule la portion intraventriculaire nest pas
concerne).
Veines
La veine crbrale antrieure sunit la veine
crbrale moyenne et forme la veine basilaire.
Elle sous-croise la bandelette, contourne le tronc
crbral dans la fente de Bichat et aboutit la
veine de Galien destine au sinus droit.
Les veines reoivent de nombreuses collatrales
qui proviennent de lespace perfor antrieur, des
bandelettes et du chiasma. Ces veines ne sont pas
tributaires du plexus caverneux comme lest le
rseau veineux du nerf optique. Le sang veineux
est drain par le sinus droit.
La systmatisation
(Figures n 5, 6, 7, 8 & 9)
Fig 6. Trajet dans le chiasma des fbres temporales
directes.
Fig 7. Trajet des fbres croises du quart supro-interne.
Les coupes 1 et 2 montrent laplatissement du faisceau
et ses modifcations de formes.
Fig 5. Section horizontale passant travers le chiasma
dun patient qui a perdu lil gauche 24 ans auparavant
et colore par la mthode de Weigert. Le nerf optique
gauche (NOG) est compltement atrophique. Notez le
trajet suivi par les fbres du nerf optique droit (NOD)
lorsquelles pntrent dans le tractus optique droit
(TOD) et dans le tractus optique gauche (TOG). La fche
montre le dtour des fbres (qui dcussent) du genou
de Wilbrand par le nerf optique adelphe.
134
Fig 8. Trajet des fbres croises du quart infro-interne
avec le genou antrieur.
Fig 9. Trajet des fbres maculaires directes
et croises.
135
Voies optiques rtrochiasmatiques
Rappels
2 neurones intrartiniens :
Les neurones sensoriels : les photocapteurs,
Les neurones bipolaires.
2 neurones :
Les cellules ganglionnaires : de la rtine au corps genouill latral ;
Les cellules thalamo-corticales : du corps genouill latral au cortex
visuel.
Le premier neurone
Cest la cellule rtino-thalamique. Son corps cellulaire se trouve dans la plexi-
forme interne de la rtine. Grce son axone, elle assure la transmission du
message jusquau corps genouill latral dans le thalamus. Lensemble des
axones forme le nerf optique, le chiasma et la bandelette optique (fgures
n 1 & 2).
Fig 1. Situation des radiations optiques dans lhmisphre crbral. Lanse de Meyer
passe dabord par le lobe temporal avant de passer dans le lobe parital.
136
Deuxime neurone
Cest la cellule thalamo-corticale. Elle part du ganglion gnicul latral, passe
par les radiations optiques et aboutit laire corticale occipitale (aire visuelle)
(fgures n 1 & 2).
Fig 2. Voies optiques rtrochiasmatiques.
137
Les bandelettes optiques
Dfnition
Les bandelettes optiques ou tractus optiques correspondent la partie termi-
nale des fbres issues des cellules ganglionnaires de la rtine. Elles stendent
de la partie postrieure du chiasma optique au ganglion gnicul latral en
arrire. Ce sont deux cordons de substance blanche qui ceinturent de part et
dautre les pdoncules crbraux dans un trajet en arrire et en dehors.
Longues de 2 cm, elles ont une forme diffrente de lavant vers larrire.
Arrondies vers lavant, elles ont une forme losangique en arrire en sen-
roulant sur leur axe.
Elles dcrivent un mouvement de torsion o le bord externe devient dorsal
et le bord interne, ventral. leur terminaison, les bandelettes optiques pr-
sentent un sillon longitudinal, les divisant en 2 racines, interne et externe.
La racine externe
Elle aboutit au ganglion gnicul latral et au tubercule quadrijumeau
antrieur.
La racine interne
Elle aboutit au corps genouill interne et au tubercule quadrijumeau
postrieur et joue un rle dans le systme auditif.
Rapports anatomiques
Ces rapports sont nombreux. Ils intressent 3 parties distinctes de la ban-
delette :
Une portion antrieure
Elle va du chiasma au pdoncule.
Une portion moyenne
Elle se situe au niveau du pdoncule.
Une portion postrieure
Elle va du pdoncule sa terminaison.
Rapports antrieurs
Les bandelettes optiques rpondent :
En haut, la base du cerveau (plancher du 3e ventricule) ;
En avant, au losange opto-chiasmatique ;
En bas, la partie postrieure de la tente de lhypophyse, la 5e circon-
volution temporale et la 3e paire des nerfs crniens.
138
Rapports moyens
La bandelette optique constitue la paroi suprieure de la partie latrale de
la fente de Bichat. Elles rpondent :
En haut, au thalamus et au pallidum ;
En avant, au pdoncule infro-interne du thalamus ;
En arrire, au faisceau cortico-pontin et temporo-thalamique ;
En bas, lartre chorodienne antrieure ;
En dedans, au pdoncule crbral (faisceau gnicul, pyramidal et cor-
tico-pontin).
Rapports postrieurs
Les bandelettes optiques rpondent :
En haut, au thalamus ;
En bas, la 4e et la 5e paire des nerfs crniens et la protubrance ;
En dedans, aux tubercules quadrijumeaux.
Vascularisation
Elle est assure par les artres chorodiennes, lartre antrieure et lartre
communicante postrieure.
Fig 1. Vascularisation de la voie visuelle de la rtine au cortex visuel.
139
Les ganglions gniculs latraux
Dfnition
Les ganglions gniculs latraux reprsentent la
zone de jonction entre le 1er et le 2e neurone de
la voie optique. Cest ce niveau que se ter minent
les cellules rtino-thalamiques. Ce nouveau relais
visuel correspond un accroissement des fbres
puisque chaque cellule rtino-thalamique sarti-
cule avec 5 ou 6 cellules thalamo-corticales. Le
nombre de fbres passe de 1,2 million de fbres
dans les bandelettes optiques 5 6 millions de
fbres dans les radiations optiques (fgure n 1).
Les ganglions gniculs latraux sont de petites
saillies arrondies accoles au pulvinar du thala-
mus. Chaque ganglion gnicul latral a la forme
dun ganglion allong tordu sur lui-mme davant
en arrire, situ en bas, en arrire et en dedans
du thalamus (fgure n 2).
Ils sont identiques ceux de la partie postrieure
des bandelettes optiques.
Vascularisation
Elle est assure par les artres chorodiennes
antrieure et postrieure.
Fig 1. Section coronale dun ganglion gnicul latral de
singe rhsus. Les couches sont numrotes de la partie
ventrale la partie dorsale et la partie mdiane est sur
la droite de la coupe.
140
Fig 2. Modles schmatiques du corps genouill latral gauche. gauche, vue par
en dedans et en arrire. Les fbres horizontales reprsentent le tractus optique, les
verticales les radiations. La partie externe seffle : peron, la moyenne sexcave en
bas : hile. droite, vue externe.
141
Les radiations optiques
Dfnition
Elles correspondent une large lame de subs-
tance blanche tendue des ganglions gniculs
latraux au cortex occipital (fgure n 1). Elles
sont formes par les axones des cellules thala-
mo-corticales dont le corps cellulaire est situ
au niveau de la substance grise des ganglions
gniculs latraux.
Chaque radiation optique comprend 4 parties
(fgures n 1 & 2) :
La partie initiale
Elle est appele pdicule optique. Elle corres-
pond un faisceau pais de fbres dirig en
dehors et en haut.
Le genou
Cest l o les fbres sinfchissent en ar-
rire.
Une partie moyenne
Les fbres ont un trajet antro-postrieur.
Une partie terminale
Les fbres se dirigent de dehors en dedans.
Elles se terminent sur les lvres suprieure
et infrieure de la scissure calcarine (cortex
occipital).
Fig 1. Radiations optiques ; haut, vue interne ; bas, vue
externe.
Le pdicule optique
Il sige dans la rgion rtro lenticulaire de la capsule interne. Ses fbres sen-
trecroisent ce niveau avec celles du faisceau temporo-thalamique et forment
le champ triangulaire de Wernicke.
Le genou
Les rapports se font avec le noyau caud et la partie profonde du lobe tem-
poral.
La partie moyenne
Les rapports se font avec la paroi externe de la corne occipitale du ventricule
latral en dedans et du cortex en dehors.
142
La partie terminale
Les fbres se terminent au niveau de la lvre infrieure et de la lvre suprieure
de la scissure calcarine.
Vascularisation
Elle est assure par les artres chorodiennes, antrieure, sylvienne et cr-
brale postrieure.
Fig 3. Rapports des radiations avec les ventricules et les
noyaux gris centraux. 1, noyau caud ; 2, thalamus ; 3,
ventricule latral ; 4, queue du noyau caud ; 5, noyau
amygdalien.
Fig 2. Vue gnrale des radiations optiques. 1, III ; 2,
tige pituitaire ; 3, chiasma optique ; 4, artre crbrale
antrieure ; 5, artre chorodienne antrieure ; 6, artre
sylvienne ; 7, radiations optiques ; 8, ventricule latral,
corne postrieure ; 9, artre crbrale postrieure
donnant la chorodienne postrieure (11) ; 10, artre
dAbbie ; 11, artre chorodienne.
Fig 4. Projection sur la face externe du cerveau du trajet
des radiations optiques.
143
Le cortex visuel
Dfnition
Le cortex visuel correspond aux territoires de rception et dintgration des
phnomnes visuels. Il est situ au niveau du lobe occipital. Il comprend :
Laire strie
Cest laire 17 de Brodmann (fgure n 1), appele galement cortex
visuel primaire. Il correspond laire de projection des radiations opti-
ques.
Des aires dintgration et de rponses motrices
Ce sont les aires prstries ou aire 18 de Brodmann et aires parastries
ou aire 19 de Brodmann.
Elle correspond celle du lobe occipital. Les lobes occipitaux sont au nombre
de 2. Ils sont situs la partie postrieure du cerveau dans la fosse post-
rieure. Ils ont une forme pyramidale base antrieure et un sommet ou ple
postrieur. Chaque lobe occipital est form de 6 circonvolutions spares par
des sillons.
La face externe
Les rapports se font avec los occipital par lintermdiaire des mninges.
Fig 1. Vue du cortex visuel avec les aires visuelles de Broadmann, vue externe et vue interne.
144
La face interne
Les 2 lobes occipitaux se rpondent par leur face
interne, spars par la faux du cerveau.
La face infrieure
Elle rpond la face suprieure du cervelet.
Les rapports profonds
Ils se font avec le ventricule latral.
Localisations des aires visuelles
Laire 17
Elle occupe le ple occipital et la face interne
du lobe occipital. Elle est centre par la scissure
calcarine (fgure n 2).
Laire 18
Elle entoure troitement laire 17 en arc de cercle,
sur la plus grande partie de son pourtour.
Laire 19
Elle entoure laire 18 en arc de cercle.
Vascularisation
Elle est assure par lartre crbrale post-
rieure.
Fig 2. Champs de Brodmann. 17, aire strie ; 18, aire
pri-strie ; 19, aire para-strie.
145
Les nerfs oculomoteurs
Introduction
Les nerfs oculomoteurs se rpartissent en 3 paires
symtriques (fgures n 1 & 2) :
Les nerfs oculomoteurs communs (IIIe paire)
Les nerfs oculomoteurs pathtiques (IVe
paire)
Les nerfs oculomoteurs externes (VIe paire).
Le nerf oculomoteur commun
(IIIe paire)
Il a une double constitution :
Somato-motrice
Il innerve la musculature extrinsque
(muscles droit mdial, droit suprieur, droit
infrieur, oblique infrieur et releveur de la
paupire suprieure).
Viscro-moteur
Fig 1. Projection sur la face postrieure du tronc
crbral des noyaux des nerfs crniens.
Fig 2. Les noyaux dorigine des nerfs oculomoteurs
dans le tronc crbral. 1, noyau du III ; 2, noyau du IV ;
noyau du VI.
146
Il assure linnervation parasympathique de la
musculature intrinsque : muscles sphincter
de liris et ciliaire.
Origine relle (le noyau du III)
Situation
Il est situ dans le tegmentum msencphalique
(fgure n 3), hauteur des tubercules quadriju-
meaux antrieurs. Il stend :
Verticalement
Il va de la limite suprieure du tronc crbral
en haut, au bord suprieur du pont en bas,
au contact du ple suprieur du noyau du IV
(noyau trochlaire).
Transversalement
Il est paramdian, dans la substance grise
pri-aqueducale ventrale, oblique en bas et
en dedans, formant un V centr par la ligne
mdiane avec son homologue controlatral.
Rapports
En arrire
La substance grise pri-pendymaire est
borde en dehors par le tractus m sen c-
pha lique du trijumeau : le tubercule quadriju-
meau antrieur.
En avant et en dehors
Le nerf suit la bandelette longitudinale pos-
trieure, le noyau rouge, la substance noire
et le bord du pdoncule crbral.
En dehors
Ce sont le lemniscus mdian et le ganglion
gnicul latral.
Structure
Il est en fait form de plusieurs noyaux ou groupes
cellulaires (fgure n 4), pairs, symtriques, la-
traux, paramdians pour certains, impairs et
mdians pour dautres, lensemble mesure 5 mm
de long.
Les noyaux pairs, paramdians
Ce sont les noyaux latraux somato-mo-
teurs, forms par les neurones innervant les
Fig 4. Coupe suprieure du pdoncule crbral.
Noyau du III.
lll
lV
Vl
riMLF
Noyau interstitieI
de CajaI
Commissure postrieure
Noyau
Rouge
CoIIicuIus 5uprieur
CoIIicuIus lnfrieur
Formation RticuIe
Pontique Paramdiane
Noyau VestibuIaire
Faisceau
LongitudinaI
Mdian
Fig 3. Les noyaux oculomoteurs du tronc crbral.
muscles oculomoteurs dpendant du III. chacun de ces muscles corres-
pond un groupe cellulaire prcis.
En arrire et en dehors
Le groupe cellulaire dorsal innerve le droit infrieur homolatral.
En arrire et en dedans
La colonne cellulaire interne innerve le droit suprieur controlatral.
Au-dessous
La colonne cellulaire intermdiaire innerve loblique infrieur homo-
latral.
En dessous et en avant
Le groupe cellulaire ventral innerve le droit mdial homolatral.
Au dessus et en avant
Ce sont les noyaux dEdinger-Westphal, strictement paramdians.
Viscro-moteurs, ils assurent linnervation de la motricit intrinsque.
Les fbres parasympathiques du noyau dEdinger-Westphal font relais
dans le ganglion ciliaire.
147
Les noyaux impairs et mdians
Le noyau mdian antrieur
Il innerve la musculature intrinsque.
Le noyau de Perlia
Il est inconstant. Il innerve le muscle droit suprieur et le muscle
oblique infrieur.
Le noyau mdian postrieur
Il innerve les muscles releveurs de la paupire suprieure.
Les fbres innervent :
Des noyaux homolatraux du droit infrieur, du droit mdial et de
loblique infrieur,
Le noyau controlatral du droit suprieur.
Ainsi une atteinte du noyau postrieur pair mdian entranera un ptsis
bilatral.
Fibres radiculaires
Issues des noyaux, elles se dirigent en avant, en bas, traversent la bandelette
longitudinale postrieure, le noyau rouge, la partie interne du locus niger. Elles
mergent du tronc crbral la face antrieure dans la fosse interpdonculaire
au bord interne du pied du pdoncule crbral prs de la ligne mdiane. Elles
se runissent en 2 flets pour former rapidement le tronc du III.
Fig 4. Organisation du noyau du III daprs Warwick.
148
Trajet et rapports du III
ltage postrieur de la base de
crne
Ds son mergence au-dessus de la protubrance,
il passe entre lartre crbrale postrieure en
haut et lartre crbelleuse suprieure en bas.
Il traverse le confuent sous arachnodien post-
rieur selon un trajet oblique en avant, en dehors
et en bas.
ltage moyen
Il contourne en dehors lapophyse clinode pos-
trieure. Aprs avoir surcrois la grande circon-
frence de la tente du cervelet, il pntre dans
le sinus caverneux au niveau de son toit dans
la surface limite par lentrecroisement des 2
circonfrences de la tente du cervelet, gale
distance des clinodes antrieure et postrieure.
Il chemine ensuite dans les 2/3 antrieurs de la
paroi externe du sinus o il est en rapport avec le
nerf pathtique et le nerf ophtalmique de Willis
et ses branches. Le III se divise en 2 branches. Il
a une direction oblique en bas et en avant.
Ses 2 branches pntrent dans la cavit orbi-
taire par la fente sphnodale.
La fente sphnodale
Elle est limite par :
En haut, la petite aile du sphnode ;
En bas, le bord antrieur de la grande aile ;
En dedans, la partie de los sphnodal situ
entre les racines des ailes ;
En dehors, la convergence des 2 ailes sph-
nodales qui viennent au contact de los
frontal.
Fig 6. Le III dans ltage moyen de la base (vue sup-
rieure). 1, chiasma ; 2, artre crbrale antrieure ; 3,
artre sylvienne ; 4, artre chorodienne ; 5, artre com-
municante postrieure ; 6, artre crbrale postrieure ;
7, artre crbelleuse suprieure ; 8, clinode antrieure ;
9, clinode postrieure ; 10, petite confrence de la tente
du cervelet ; 12, noyau dorigine du III ; 13, faisceau lon-
gitudinal postrieur ; 14, noyau rouge ; 15, locus niger ;
16, nerf moteur oculaire commun.
lll
Noyau Rouge
Faisceau
PyramidaI
Artre CrbraIe
Postrieure
Artre CrebeIIeuse
5uprieure
Tronc
BasiIaire
5inus
Caverneux
1
2
3
4
5
6
Fig 7. Trajet du nerf oculomoteur (III).
Fig 8. Vue infrieure de la base du cerveau montrant
les origines du III. 1, artre crbrale antrieure ; 2, nerf
optique ; 3, artre ophtalmique ; 4, carotide interne ; 5,
communicante postrieure ; 6, bandelettes optiques ;
7, nerf oculaire commun ; 8, artre crbelleuse sup-
rieure ; 9, artre crbelleuse postrieure ; 10, artre
crbelleuse infrieure ; 11, tubercule mamillaire ; 12,
communicante postrieure ; 13, tige de lhypophyse.
149
Cest un orifce allong de 1,5 cm de long en
forme de virgule grosse extrmit interne,
grand axe oblique en dehors, en avant et en haut.
Elle est subdivise en 2 parties par lanneau de
Zinn.
Dans la cavit orbitaire
Lanneau de Zinn
Au bord interne de la fente sphnodale
sinsre le tendon de Zinn, origine des mus-
cles droits. Ce tendon se divise en 4 ban-
de lettes, supro-interne, supro-externe,
in f ro- in terne et infro-externe. La bande-
lette supro-externe se subdivise son tour
en 2 languettes qui circonscrivent un orifce
entre les muscles droit suprieur et externe,
formant lanneau de Zinn. La bandelette
supro-interne dlimite un orifce plus petit :
lorifce optique o passent le nerf opti-
que et lartre ophtalmique. Dans lanneau
passe :
En haut et en dehors, la branche sup-
rieure du III est suivie en dessous par le
VI,
En bas et en dedans, le nerf nasal et la
racine sympathique du ganglion ophtal-
mique.
En dehors de lanneau
Le nerf lacrymal, le nerf frontal et le nerf
pathtique passent dans la partie de la fente
sphnodale. Ils sont accompagns de lar-
tre mninge moyenne et des veines oph-
talmiques.
Fig 9. Canal optique vu de face. On voit comment la
racine infrieure de la petite aile sphnodale prend
part la constitution du canal optique et le spare de
la fente sphnodale. On aperoit, en arrire du canal,
lapophyse clinode antrieure.
Fig 10. Nerfs et les vaisseaux entrant dans lorbite par la fssure orbitale suprieure
dans, au-dessus et en dessous de lanneau tendineux commun.
Dans la cavit orbitaire
Les branches du III cheminent lintrieur de cne musculo-aponvroti-
que. Laxe de ce cne est occup par le nerf optique et lartre ophtalmi-
que.
150
La branche suprieure du III
Elle croise le nerf optique. Elle se porte en dehors. Elle donne 2 ra-
meaux, un pour le droit suprieur et un pour le releveur de la paupire
suprieure.
La branche infrieure
Elle donne 2 rameaux :
Lun, interne
Il croise le nerf optique par-dessous et donne 5 flets au muscle droit
mdial.
Lautre, externe
Il chemine sur le droit infrieur et lui donne quelques flets nerveux.
Il se poursuit par le nerf pour loblique infrieur qui aborde le muscle
par le bord postrieur et donne la racine courte du ganglion ophtal-
mique.
Anastomoses
Ce sont quelques flets sympathiques venus du plexus pri-carotidien. Par la
racine courte du ganglion ophtalmique, il sanastomose avec les nerfs ciliaires
courts qui vont la musculature intrinsque.
Vascularisation
lorigine
Ce sont les rameaux de lartre crbrale postrieure.
Dans la loge caverneuse
Ce sont les artres des nerfs de la loge.
Dans lorbite :
Pour la branche suprieure, cest une branche de lartre ophtalmi-
que,
Pour la branche infrieure, cest une branche de lartre musculaire
infrieure.
Nerf pathtique (IV)
Le nerf pathtique ou nerf trochlaire est un nerf somato-moteur. Il innerve
le muscle oblique suprieur. Cest le seul nerf crnien mergeant de la face
postrieure du tronc crbral. Cest le plus long et le plus grle des nerfs
oculomoteurs.
Origine relle (noyau du IV)
Situation
Paramdiane, son origine est situe dans la rgion moyenne du tegmentum
msencphalique, hauteur des tubercules quadrijumeaux postrieurs au
dessous et dans le prolongement du noyau du III.
Fig 11. Coupe infrieure du pdoncule crbral.
Noyau du IV.
Rapports
En arrire
Cest le noyau supratrochlaire.
En arrire et dedans
Cest laqueduc de Sylvius.
En arrire, en dehors
Cest le locus cruleus qui le spare du tu-
bercule quadrijumeau postrieur.
En avant
Cest la bandelette longitudinale qui le s-
pare de la dcussation des pdoncules cr-
belleux suprieurs (commissure de Wernicke)
et du noyau interpdonculaire.
En avant, en dehors
Cest le lemniscus mdian et le pied du p-
doncule crbral (voies motrices).
151
Fibres radiculaires
Issues du noyau, elles se dirigent en arrire et en
dehors contournant laqueduc par sa face externe.
Puis elles se courbent vers le bas et descendent
le long de laqueduc jusque sous les tubercules
quadrijumeaux postrieurs. L, elles se dirigent
en arrire en dedans. Elles contournent laqueduc
par sa face postrieure. Elles sentrecroisent avec
celles du ct oppos. Lissue des fbres hors du
msencphale se fait au bord interne du p-
doncule crbelleux suprieur, au dessous et en
dedans des tubercules quadrijumeaux postrieurs
en dehors du frein de la valvule de Vieussens.
Trajet et rapports
Ds son mergence, il se porte en dehors. Il dcrit
une courbe concavit interne, contournant le
pdoncule crbelleux suprieur et le pdoncule
crbral au-dessus de lartre crbelleuse su-
prieure. En franchissant le bord suprieur du
pdoncule crbelleux moyen, il pntre dans
le confuent sous-arachnodien o cheminent
les autres nerfs oculomoteurs. Il est situ sous
lartre crbrale postrieure et le III et au-dessus
de lartre crbelleuse suprieure.
Il sort de cet espace en perforant la paroi ex-
terne du sinus caverneux. Il y pntre dans la
CoIIicuIus lnfrieur
2
1
lV
Faisceau LongitudinaI
Mdian
Artre CrbraIe
Postrieure
Artre CrebeIIeuse
5uprieure
Tronc
BasiIaire
5inus
Caverneux
3
4
Fig 12. Le nerf trochlaire (IV).
surface triangulaire dlimite par lentrecroisement des 2 circonfrences de la
tente du cervelet. Il chemine dans la paroi externe du sinus selon une courbe
lgre concavit suprieure dabord situ sous le III puis le surcroisant.
Il sort du crne et pntre dans lorbite par la partie haute et interne de la
fente sphnodale, en dehors de lanneau de Zinn. Il y est accompagn par
le nerf frontal et le nerf lacrymal plus externe, par des rameaux de lartre
mninge moyenne et les veines ophtalmiques.
Dans la cavit orbitaire, il est situ lextrieur du cne musculo-aponvro-
tique. Il chemine entre le toit de lorbite et la face suprieure du releveur de
la paupire suprieure selon un trajet oblique en avant et en dedans. Il rejoint
loblique suprieur prs de son origine et le pntre lunion 1/3 postrieur,
2/3 antrieur.
Anastomoses
Elles se font avec laccessoire du nerf rcurant dArnold (branche du V) et avec
quelques flets nerveux sympathiques provenant du plexus pri-carotidien.
Vascularisation
Dans ltage postrieur
Ce sont les branches de la crbelleuse suprieure.
Dans la loge caverneuse
Ce sont les artres des nerfs de la loge.
Dans lorbite
Ce sont les branches de lartre ethmodale suprieure.
Nerf moteur oculaire externe (VI)
Purement moteur, il innerve le muscle droit latral.
Origine relle
Le noyau du VI
Il est situ la partie infrieure de la protubrance sous le plancher du
IVe ventricule.
Paramdian,
152
Il est spar de la ligne mdiane par la
bandelette longitudinale postrieure. Il est
bord :
En avant, par le faisceau central de la ca-
lotte et le noyau VII dont il est spar par
les cellules du noyau salivaire suprieur,
En arrire, par le faisceau longitudinal
dorsal de Schultz et par le genou du fa-
cial,
En dehors, par les noyaux vestibulaires et
la racine spinale du V,
En dessous, par le XII,
Au dessus et distance, par les noyaux du
IV et du III.
Petite formation
Elle est constitue de cellules multipolaires.
Il comporte sa partie latrale et postrieu-
re un groupe de neurones isols en noyau
dit para-abducens.
Fibres radiculaires
Les fbres se dirigent en avant, en dehors et en
bas entre le ruban de Reil en dedans et le noyau
du VII en dehors. Elles traversent le corps trap-
zode, les fbres pontiques transverses, les fbres
pyramidales et les voies ponto-crbelleuses.
Lmergence se fait la face antrieure du tronc
crbral au niveau du sillon bulbo-protubrantiel,
au-dessus de la pyramide bulbaire et de lartre
vertbrale.
Les fbres issues du noyau para-abducens re-
joignent les neurones du muscle droit mdial
controlatral au niveau du III du ct oppos en
empruntant la bandelette longitudinale post-
rieure controlatrale.
Trajet et rapports
Il se dirige, ds son mergence, en haut en
avant et en dehors. Il traverse le confuent sous
Faisceau
LongitudinaI Mdian
Vl
Faisceau 5pinaI
du V
Noyau
5ympathique
Vll
Formation RticuIe
Pontine Paramdiane
Faisceau PyramidaI
Fig 13. Le nerf abducens (VI).
Fig 14. Le nerf abducens (VI).
arachnodien. Il rejoint la surface de los basilaire et traverse la dure-mre. Il
chemine dans la gouttire basilaire.
Il franchit ensuite la suture ptro-basilaire et passe sur la face endo-cr-
nienne postrieure de la pointe du rocher contre laquelle le nerf est appliqu
par le ligament ptro-sphnodal de Gruber.
Il pntre ensuite le sinus caverneux lunion de ses faces postrieure et
infrieure. Il suit un trajet horizontal dans la lumire du sinus au milieu des lacs
veineux, en dehors de la carotide interne, en dedans du IV situ au dessus. Il
est crois en dehors, la partie antrieure du sinus, par le nerf ophtalmique
de Willis et la branche infrieure du III.
Il sort du crne par la fente sphnodale, la partie infrieure et externe
de lanneau de Zinn, accompagn en dedans par les 2 branches du III, le nerf
nasal, la racine sympathique du ganglion ophtalmique et la veine ophtalmique
moyenne (inconstante).
Dans lorbite, ds son mergence de lanneau de Zinn, il se trouve la face
profonde du muscle droit latral quil pntre vers son milieu.
Anastomoses
Elles se font avec :
Quelques flets du sympathique (trajet intracaverneux) ;
153
Quelques fbres parasympathiques qui viennent du ganglion sphno-pa-
latin.
Vascularisation
son origine
Cest une artriole issue du tronc basilaire.
Dans son trajet
Ce sont des artrioles de la carotide interne.
Carotide
lnterne
lll
lV
Vl
Vll
Vlll
V
Vl1 Vl2 Vl3 Vl4 Vl5
Fig 15. Les nerfs moteurs oculaires.
154
155
Systmatisation des voies optiques
Introduction
Voie optique suprieure
Cest lensemble des fbres centriptes qui partent de la rtine et qui
gagnent le cerveau par le chiasma, les bandelettes optiques, le corps
genouill et les radiations optiques.
Intrts physiologiques
Cest la transmission du stimulus visuel reu par les cellules rtiniennes
rceptrices aux cellules de laire strie o seffectue la perception vi-
suelle, la vision discriminative, la vision des couleurs. Cette partie peut
tre tudie par lERG-PEV.
Intrt pathologique
Cest ltude du champ visuel.
Organisation gnrale de la voie optique
suprieure
Elle est faite en 3 tages :
Un tage de rception
Cest ltage rtinien constitu par les cnes et les btonnets. La rtine
comprend des aires de valeurs diffrentes :
Une aire centrale
Cest la macula ou fova. Elle est elliptique, 1,5 mm de haut et 2 mm de
large. Le fond de lentonnoir maculaire, la fovola, est un bouquet de
cnes centraux de 200 400 de diamtre selon les auteurs. La fovola
ne contient que des cnes plus longs et plus fns. Cest pourquoi le mini-
mum separabile central est le plus fn.
Une aire priphrique
Elle est virtuellement divise par :
Le mridien vertical
Il passe par la macula, en 2 hmirtines nasales plus tendues et
temporales. Le 1/3 interne de la rtine nasale est le champ monocu-
laire de la 1/2 lune.
La demi-rtine temporale
Il est divis en 2 par le raph horizontal qui dbute 2 diamtres
papillaires de la macula.
Une sparation des 2 hmirtines nasales suprieure et infrieure est pu-
rement virtuelle.
La papille
156
Elle est large denviron 1,5 mm. Elle est situe dans la demi-rtine na-
sale 4 mm de la macula et dcale de 0,8 mm vers le haut. Elle corres-
pond la tache aveugle campimtrique.
Les cellules rceptrices
Ce sont 7 millions de cnes et 130 millions de btonnets :
La fovola
Elle est uniquement constitue de cnes. mesure que lon sen
loigne, la densit des cnes diminue.
Les btonnets
Ils apparaissent 130 du centre. Ils augmentent progressivement
vers la priphrie. La densit des btonnets est maximale 6 mm
du centre. Puis il y a une diminution de la densit des cnes et des
btonnets vers la priphrie.
Un tage de transmission
Le protoneurone intrartinien
Cest la cellule bipolaire :
Le corps
Il est situ dans la couche granuleuse interne.
La dendrite
Elle est articule avec le pdoncule du cne et la sphrule du bton-
net. Il existe des cellules bipolaires cnes et des cellules bipolaires
btonnets.
Au niveau des cnes centraux
Les connexions sont monosynaptiques : 1 cne pour 1 cellule bipo-
laire pour 1 cellule ganglionnaire.
Ailleurs
Plusieurs cnes ou plusieurs btonnets sarticulent avec une cellule
bipolaire.
Le deutoneurone rtino-diencphalique
Le corps cellulaire
Il est reprsent par les cellules ganglionnaires de la rtine.
Leurs dendrites
Ils sarticulent avec les axones des cellules bipolaires. Plusieurs cel-
lules bipolaires convergent sur une cellule ganglionnaire.
Leurs axones
Ils convergent vers la papille. Ils constituent la couche des fbres op-
tiques. Ils empruntent ensuite le nerf optique, le chiasma o sopre
la dcussation des fbres nasales, les bandelettes optiques, les gan-
glions gniculs latraux o se situe le relais entre le 2e et le 3e
neurone.
Le 3e neurone intra-crbral diencphalo-cortical gniculostri
Le corps cellulaire est au niveau des ganglions gniculs latraux. Les
axones empruntent les radiations optiques et se projettent sur le cortex
stri du lobe occipital.
Un tage de perception
Cest la terminaison de la voie optique suprieure. Il est constitu par le cortex
stri (aire 17) et plus particulirement par la strie de Gennard Vicq dAzir. Il
est situ la face interne du lobe occipital de part et dautre de la scissure
calcarine. La rtine se projette point par point (rtinotopie) au niveau de
laire strie. Le sige des cellules qui reoivent les infux est essentiellement
les couches IV du cortex.
Les variations segmentaires
Ce sont les variations segmentaires du nombre des cellules de la voie optique
suprieure :
Au niveau des diffrents relais
157
Il existe une multiplication ou une division
du nombre des cellules qui conduisent les
infux visuels.
La convergence
Quand il y a rduction du nombre de cel-
lules, on parle de convergence .
La divergence
Quand il y a multiplication, on parle de
divergence .
Au niveau de la rtine :
La convergence
Elle est importante au niveau de la r-
tine priphrique 2 tages : cellules
bi po laires et cellules ganglionnaires
(connexions en grappe)
Le rapport rcepteurs sensoriels/cellules
ganglionnaires
Il est de 1/1 pour la macula et de 200/1
en priphrie.
Au niveau des corps genouills externes
Classiquement, il existe une multiplication
des lments conducteurs.
Au niveau du cortex stri
Il y a une magnifcation ( divergence )
marque.
Systmatisation
7 rgles conditionnent la systmatisation de la
voie optique suprieure.
La symtrie
La partie droite et la partie gauche de la voie op-
tique suprieure sont parfaitement symtriques
par rapport au plan sagittal mdian.
La fasciculation
La pathologie et lexprimentation prouvent
quil est possible tout au long de la voie optique
suprieure de retrouver des faisceaux de fbres
qui correspondent diverses parties du champ
visuel, ce qui permet de distinguer (fgures n 1,
2 & 3) :
Des fascicules maculaires ;
Fig 1. Le cheminement des fbres rtiniennes.
Fig 2. Le cheminement des fbres rtiniennes.
Fig 3. Le cheminement des fbres rtiniennes lentre de la papille.
158
Des fascicules priphriques moyens ;
Des fascicules extrmes dits de la demi-lune
temporale.
Ces diffrents faisceaux peuvent tourner les uns
par rapport aux autres le long de la voie optique
suprieure.
Passage dune organisation
monocellulaire une organisation
hmiopique
Dans le nerf optique
Lorganisation est strictement monocellu-
laire mais dimidie puisque lon distingue les
fbres nasales et les fbres temporales (fgure
n 4).
Au niveau du chiasma
Il y a une dcussation des fbres nasales. Il
existerait 53 % de fbres croises et 47 % de
fbres directes (fgure n 5).
Dans le segment rtrochiasmatique de la
voie optique suprieure
Il sopre la conjugaison des fbres nes
dans les hmirtines homonymes. Les fbres
issues des hemi-rtines droites passent dans
la partie droite de la voie optique suprieure
rtrochiasmatique et les fbres issues des
demi-rtines gauches passent dans la partie
gauche.
Le niveau de la conjugaison
Cest le niveau o elle devient parfaite. Il est
discut, selon les auteurs : partie postrieure
de la bandelette optique, corps genouills
externes ou radiations optiques. Il pourrait
y avoir des variations individuelles. Il ny a
jamais un neurone unique pour des fbres
issues de 2 points rtiniens homonymes des
2 yeux. Il y a conjugaison et non fusion. Cest
ce qui explique les incongruences campim-
triques que lon peut observer tout au long
de la voie optique suprieure.
Fig 4. A. Rpartition des fbres nerveuses lentre du
nerf optique. B. Section coronale montrant la rparti-
tion des fbres du nerf optique proximit du chiasma
[nerf optique droit vu de face (TS, fbres de la rtine
temporale suprieure ; NS, fbres de la rtine nasale
suprieure ; NI, fbres de la rtine nasale infrieure ;
TI, fbres de la rtine temporale infrieure ; M, fbres
maculaires)].
Fig 5. Orientation des fbres dans le chiasma. Les fbres
temporales (lignes pointilles) passent travers le chias-
ma et sortent dans le tractus optique ipsilatral. Les
fbres nasales (lignes continues) traversent le chiasma
et sortent dans le tractus optique controlatral.
Lautonomie quadrantale
Les fbres provenant des quadrants homonymes suprieurs et infrieurs des
2 rtines ont tendance rester groupes tout au long de la voie optique
suprieure. Cette autonomie qui explique les hmianopsies quadrantales et
elle est particulirement nette la partie antrieure des radiations optiques
(fgure n 6).
La torsion de la partie moyenne de la voie optique
suprieure
Aux 2 extrmits, antrieure et postrieure de la voie optique suprieure, les
faisceaux issus des quadrants suprieurs sont au-dessus des faisceaux issus
des quadrants infrieurs.
la partie moyenne de la voie optique suprieure, cest--dire au niveau
des ganglions gniculs par suite du dveloppement considrable des couches
optiques, la partie suprieure de la voie optique suprieure tend devenir
interne et la partie infrieure devenir externe (rotation de 90).
159
Cette rotation samorce dans la bandelette optique par une inclinaison
45, se corrige dans la partie antrieure des radiations optiques par un re-
dressement de 45.
La triple homologie
Les diffrents faisceaux conservent leur position respective dans tous les
segments de la voie optique suprieure. On peut distinguer :
Une homologie altitudinale
Des faisceaux suprieurs et infrieurs ayant des rapports analogues de
part et dautre des faisceaux maculaires ont tendance sinsinuer entre
eux.
Une homologie concentrique
Des fbres priphriques recouvrent progressivement les fbres interm-
diaires, celles-ci entourant les fbres centrales. Cette disposition en
bulbe doignon est particulirement nette au niveau de la rtine et du
cortex occipital.
Une homologie radiaire
Les divers secteurs de la rtine, sommet maculaire se retrouvent dans
les diffrents segments de la voie optique suprieure. Cette organisa-
tion est particulirement vidente au niveau de la partie antrieure des
radiations optiques. Elle explique les dfcits sensoriels qui jouxtent la
ligne mdiane verticale ou qui chevauchent le mridien horizontal.
La rtinotopie
Consquence de la triple homologie, il existe un vritable dcalque de la rtine
hmiopique au niveau des relais de la voie optique suprieure. Cest le cas
du ganglion gnicul latral et du cortex visuel. Cette rtinotopie se retrouve
dans tous les segments intermdiaires.
Fig 6. (A) Chez le singe, trajet des axones des cellules rtiniennes non croises travers le nerf optique, le chiasma
et le tractus. La rtine gauche est situe en bas droite. Les barres verticales blanches sont des lsions produites
par la photocoagulation ; la macula (M) na pas t endommage. Le dfaut thorique du champ visuel produit
par ces lsions en bas gauche (G : il gauche ; D : il droit). (B) Trajet des axones des cellules rtiniennes
croises. Les lsions thoriques dues la photocoagulation sont indiques par des croissants blancs et sont
montres en haut et droite.
160
Systmatisation segmentaire
Au niveau de la rtine
La rtine
Elle est divise en 4 quadrants centrs par la macula, dtermins par le
mridien horizontal et le mridien vertical.
Les 2 quadrants nasaux
Ils donnent naissance aux fbres croises.
Les 2 quadrants temporaux
Ils donnent naissance aux fbres directes.
la partie priphrique de la rtine nasale
Un territoire en croissant concavit externe rpond au champ de la
demi-lune temporale.
Vers la papille
Ils convergent 3 ordres de fbres :
Les fbres maculaires
Relativement directes, elles reprsenteraient 65 % des fbres rti-
niennes. Elles occupent laire centroccale et dessinent le fuseau
papillo-maculaire. Elles vont de la macula en dehors la papille en
dedans. Laxe de ce fuseau est lgrement oblique de bas en haut et
de dehors en dedans. Les fascicules maculaires nasaux y sont axiaux
par rapport aux fascicules maculaires temporaux qui les contournent,
les fascicules suprieurs tant au-dessus, les infrieurs au-dessous.
Les fbres temporales
Toutes arciformes, elles circonscrivent le faisceau maculaire. Les
fbres du quadrant temporal suprieur gagnent la partie suprieure
de la papille et les fbres du quadrant temporal infrieur sa partie
infrieure.
Les fbres nasales
Elles atteignent la papille dans sa partie mdiane. La majorit de
ces fbres, internes, sont rectilignes, radiaires. Elles forment un large
ventail sommet papillaire. Les autres plus externes desservent
la bande rtinienne limite par les mridiens verticaux qui passent
par le centre de la macula et le centre de la papille : arciformes, elles
croisent les fbres temporales et les fbres maculaires et pntrent
dans la papille sa partie supro-interne et infro-interne, les fbres
nes de la rgion centro-coecale tant les plus externes.
Classiquement, dans la rtine, les fbres optiques seraient dautant plus pro-
fondes dans la couche des fbres optiques, cest--dire plus externes, quelles
proviennent des rgions rtiniennes plus priphriques.
Dans la papille
La systmatisation dcoule de lorigine des fbres rtiniennes. Elle est sec-
torielle. Les axes principaux de la papille sont lgrement inclins (15 20
dextorsion) par suite de lobliquit du faisceau maculaire.
Il (fgure n 7 ; en gris uniforme fonc pour le faisceau suprieur et en
pointill gris fonc pour le faisceau infrieur) occupe un secteur dont
la base priphrique rpond au 1/3 ou au 1/4 temporal de la papille. Il
stend en coin jusquau centre de la papille. Les 2 fascicules maculaires
temporaux encadrent les 2 faisceaux maculaires nasaux.
Les faisceaux priphriques temporaux suprieur et infrieur
Ils (fgure n 7 ; en ligne gris intermdiaire pour le faisceau suprieur et
en pointill gris intermdiaire pour le faisceau infrieur) contournent le
faisceau maculaire. Ils aboutissent respectivement la partie supro-ex-
terne et infro-externe de la papille.
Les faisceaux priphriques nasaux
161
Fig 7. Coupes au niveau de : (I) Nerf optique juxtabulbaire ; (II) Nerf optique intracr-
nien ; (III) Chiasma ; (IV) Bandelette ; (V) Corps genouill ; (VI, VII & VIII) Radiations
optiques.
162
Ils (fgure n 7 ; en ligne gris clair pour le faisceau suprieur et en poin-
till gris clair pour le faisceau infrieur) occupent un vaste coin interne,
le faisceau suprieur tant au-dessous du faisceau infrieur.
Les fbres de la 1/2 lune temporale
Ils (fgure n 7 ; en gris uniforme clair) occupent la bande la plus interne
de la papille.
Au total :
Les fbres des faisceaux priphriques (nasal et temporal) les plus cen-
trales dans la rtine se retrouvent les plus centrales dans la papille ;
Le faisceau maculaire occupe une place importante en coin externe ;
Les faisceaux priphriques se placent eux aussi en coin. Les deux fais-
ceaux suprieurs restent suprieurs, le temporal prs de la macula, le
nasal plus loin. La position est symtrique pour les faisceaux infrieurs.
3 notions essentielles :
Enfouissement progressif du faisceau maculaire qui tend devenir axial ;
Intorsion 45 des faisceaux priphriques ;
Homologie concentrique manifeste : les fbres de la rtine priphrique
restent superfcielles par rapport aux fbres issues de la rtine moyenne.
Segment intrasclral
Celui-ci est un systme analogue la papille :
Faisceau maculaire volumineux priphrique en coin externe ;
Faisceau temporal divis en 2 : une partie suprieure et une partie inf-
rieure ;
Faisceau nasal en coin interne.
Segment orbitaire
Une lgre intorsion redresse le mridien vertical. Le faisceau maculaire
sarrondit, devient axial. Les faisceaux suprieurs sont toujours au-dessus
des faisceaux infrieurs. Les faisceaux priphriques temporaux suprieurs et
infrieurs se rejoignent en dehors. Les faisceaux priphriques nasaux restent
en dedans avec le faisceau de la 1/2 lune lextrme priphrie interne.
Segment canaliculaire
Le faisceau maculaire est axial. Il y a une lgre intorsion telle que le fais-
ceau nasal soit interne et infrieur et le faisceau temporal soit externe et
suprieur.
Segment intracrnien
Le nerf optique est aplati de haut en bas. Le faisceau maculaire axial est
aplati de haut en bas. Les fascicules maculaires, temporaux et nasaux toujours
axiaux, tendent se sparer. La ligne de partage entre les faisceaux tempo-
raux et nasaux est incline en dedans 45, les faisceaux temporaux tant
supro-externes, les faisceaux nasaux tant infro-internes. Le faisceau de la
1/2 lune est la priphrie infro-interne des faisceaux nasaux.
Dans le chiasma
La systmatisation est fonction la fois de la dimidiation, de la semi-dcus-
sation (53 % des fbres dcussent, 47 % ne dcussent pas). Les fbres nasales
et temporales bien groupes dans le nerf optique stalent et sintriquent
dans le chiasma.
Les fbres temporales directes
Elles parcourent la partie latrale correspondante du chiasma et gagnent
la bandelette optique correspondante :
Le faisceau temporal suprieur
Il est au dessus et en dedans du faisceau infrieur. Ses fbres d-
crivent des boucles et certaines atteignent presque la ligne mdiane.
Le faisceau temporal infrieur
163
Il est au dessous et en dehors du pr-
cdent. Ses fbres plus directes restent
latrales.
Les fascicules maculaires temporaux
Ils sont relativement axiaux par rapport
aux faisceaux priphriques.
Les fbres nasales
Elles sont toutes croises.
4 dcussations tages
Il existe en fait 4 dcussations tages :
Antro-infrieure pour les faisceaux
priphriques nasaux infrieurs,
Postro-infrieure pour les faisceaux
priphriques nasaux suprieurs,
Postro-suprieure pour les fascicules
maculaires nasaux,
Infrieure pour les faisceaux de la 1/2
lune.
Des croisements particuliers
Parmi les fbres croises, les fbres :
Les plus antrieures du faisceau nasal
infrieur
Elles dcrivent une boucle genou
antrieur dans la terminaison du
nerf optique controlatral ou elles se
mlent aux fbres du nerf.
Les plus postrieures du faisceau nasal
suprieur
Fig 8. Section coronale montrant lorientation des
fbres nerveuses dans le tractus optique (PI : priphrie
infrieure ; M : macula ; PS : priphrie suprieure).
Fig 9. Coupe du corps gnicul latral droit. Les cou-
ches homologues ont t reprsentes de la mme
couleur.
Elles font le mme genou postrieur dans lorigine de la bande-
lette optique homolatrale.
Dans la bandelette optique
La systmatisation est conditionne par lextriorisation du faisceau maculaire
en haut et dehors et lintorsion 45 des faisceaux priphriques.
la partie antrieure
La systmatisation est dj binoculaire mais pas encore conjugue,
cest--dire que les faisceaux des 2 yeux au nombre de 10 ne sont que
juxtaposs (fgure n 8) :
Les fbres directes temporales supro-externes,
Les fbres croises nasales infro-internes.
la partie postrieure
La systmatisation est conjugue sauf videmment pour le faisceau de
la demi-lune (monoculaire). Il ny a plus que 6 faisceaux, on ne parle
plus de faisceaux temporaux et nasaux mais de faisceaux suprieurs et
infrieurs :
Faisceaux suprieurs
Ils sont supro-internes.
Faisceaux infrieurs
Ils sont infro-externes.
Les fascicules maculaires
Ils sont en haut et dehors.
Les fascicules de la 1/2 lune
Ils sont en bas et dedans, de part et dautre des faisceaux p ri ph-
riques.
Dans le ganglion gnicul latral
Relais de la voie optique suprieure
164
Cest le relais de la voie optique suprieure
o sarticulent le deutoneurone rtino-
diencphalique et le 3e neurone gniculos-
tri.
Systmatisation altitudinale et conjugue
Les fbres suprieures occupent la moiti
interne du ganglion gnicul latral. Les
fbres infrieures occupent la moiti externe
du ganglion gnicul latral. Les fascicules
maculaires occupent la partie dorsale et m-
diane des 2/3 ou 3/4 postrieur du ganglion
gnicul latral. Le fascicule de la 1/2 lune
occupe le ct de la partie antro-infrieure
du ganglion gnicul latral.
Structure du ganglion gnicul latral
6 lamelles cellulaires superposes
Elles sont numrotes de 1 6 (fgure
n 9).
Les fbres croises
Elles se projettent sur les couches 1-4-6
(fgure n 10).
Les fbres directes
Elles se projettent sur les couches 2-3-5
(fgure n 10).
Dans les radiations optiques
La conjugaison devient trs troite sauf la partie
tout antrieure o le faisceau priphrique inf-
rieur dcrit une courbe vers le ple temporal et
o les fbres ipsilatrales seraient en dehors des
fbres controlatrales. Linclinaison des faisceaux,
marque au niveau des ganglions gniculs lat-
raux, sannule progressivement.
la partie antrieure, la section des radiations
optiques est en croissant concave en dedans. La
systmatisation est concentrique et nettement
radiaire. Les fascicules maculaires sont lext-
rieur dans la partie moyenne. Les fascicules de
la 1/2 lune sont en dedans sur toute la hauteur.
Les faisceaux priphriques sont tals entre les
2, les fbres suprieures tant toujours au-dessus
des fbres infrieures.
la partie postrieure, les radiations optiques
en ruban sont tales sur la face externe du
ventricule latral. La section est en fer cheval
concave en dedans. La systmatisation est pu-
rement altitudinale. Les 2 fascicules maculaires
largement tals occupent une position axiale,
de part et dautre du mridien horizontal. Les
faisceaux priphriques entourent le faisceau
suprieur en haut, le faisceau infrieur en bas.
Fig 10. Systmatisation des couches homologues dans
le corps gnicul latral.
Fig 11. Carte rtinotopique du corps gnicul latral
(CGL). Les fbres de la rtine ipsilatrale (temporale) se
terminent dans les couches 2, 3 et 5 du corps genouill
latral. Les fbres de la rtine controlatrale (nasale) se
terminent dans les couches 1, 4 et 6 du corps genouill
latral. Dans toutes les couches du corps genouill lat-
ral, les fbres qui ont pour origine des zones voisines se
terminent la mme place dans le cortex stri.
165
Fig 12. Carte du champ visuel humain dans le cortex stri. Il est important de prciser
quil existe des variations individuelles considrables dans la taille et la localisation du
cortex stri. (A) Vue du lobe occipital gauche avec la scissure calcarine ouverte montrant
le cortex stri. Les lignes pointilles indiquent les coordonnes du champ visuel. La
reprsentation du mridien horizontal court approximativement le long de la base de
la scissure calcarine. Les lignes verticales indiquent les lignes diso-excentricit de 2,5
40 degrs. Le cortex stri senroule autour du pole occipital pour stendre denviron
1 cm sur la convexit latrale, o la fova est reprsente. (B) Vue du lobe occipital
gauche montrant le cortex stri, qui est en grande partie enfoui dans la scissure calca-
rine (entre les fches). La limite (lignes pointilles) entre le cortex stri (V1) et le cortex
extra-stri (V2) contient la reprsentation du mridien vertical qui est habituellement
situe le long du milieu de la surface expose du lobe occipital, comme montr, mais
les variations individuelles sont importantes. (C) Projections de lhmi-champ visuel
droit sur (D) le cortex visuel gauche, reprsentes par une carte transpose illustrant le
schma en haut gauche sur une surface plate. Le cortex stri est une ellipse mesurant
approximativement 80*40 mm, de surface denviron 2 500 mm2. Les ranges de points
montrent lendroit o le cortex stri senroule autour du pole occipital : la petite rgion
entre les points et la reprsentation fovolaire est situe sur la convexit latrale du
lobe occipital. La tache noire ovale montre la rgion du cortex stri correspondant
aux coordonnes du champ visuel de la tache aveugle controlatral. Cette rgion du
cortex reoit des infux visuels venant seulement de lil controlatral (MH : mridien
horizontal). (D) Lhmichamp visuel droit montre lisoptre V4 au champ visuel de
Goldmann. La rgion en pointill correspond au croissant temporal monoculaire qui
est situ dans les 8 10 % antrieurs du cortex stri (rgion en pointill de C).
166
Les 2 fascicules de la 1/2 lune sont situs aux 2
extrmits correspondantes du fer cheval.
Au niveau du cortex calcarin
Il y a une projection dans laire strie de part et
dautre de la scissure calcarine qui est oriente
dans un plan sagittal, en un vritable dcalque
des hmirtines correspondantes. La rtinotopie
est troite.
La systmatisation est la fois altitudinale et
concentrique (fgures n 11 & 12).
Les fbres maculaires occupent la partie post-
rieure de laire strie, cest--dire le tiers du cortex
stri soit 10 000 fois laire rtinienne maculaire.
Les fbres de la 1/2 lune se projettent sur la par-
tie tout antrieure, la plus troite de laire 17.
Les faisceaux priphriques occupent la rgion
intermdiaire. Pour Gordon Holmes, les faisceaux
suprieurs sont tous au-dessus de la calcarine et
les faisceaux infrieurs au-dessous. Pour Spalding,
cette disposition ne serait exacte que pour les
fascicules maculaires, le faisceau priphrique
quadrantal suprieur dborderait lgrement sur
la lvre infrieure de la calcarine, les faisceaux
de la 1/2 lune seraient lun au-dessus, lautre au-
dessous de lextrmit antrieure de la calcarine
(fgures n 13, 14 & 15).
La projection des fbres optiques sur le cortex
est discute.
Classiquement
Il y aurait une distribution en 2 couches de
part et dautre de la strie de Gennari :
eIVa supra gennarienne pour les fbres
directes,
eIVb infra gennarienne pour les fbres
croises.
Les modernes
Ils pensent que la projection des fbres di-
rectes croises seffectue sparment sur
des cellules simples dans les mmes
couches (eIVc), la strie de Gennari ayant un
rle de mlangeur . Les cellules simples
se projettent elles-mmes sur des cellules
complexes et hypercomplexes beau-
Fig 13. Topographie de la projection des sections du
champ visuel sur la scissure calcarine.
coup moins nombreuses situes dans les couches supra et infra-genna-
riennes.
Systmatisation fasciculaire
Il est form de fbres plus fnes que les faisceaux priphriques, constitu
dans la partie antrieure des voies optiques de 4 fascicules maculaires qua-
drantaux monoculaires.
Dans la papille
Il est en coin externe.
Dabord cuniforme superfciel externe, il sarrondit et devient axial
aprs la pntration des vaisseaux centraux de la rtine. Il saplatit
167
Fig 14. Les dfauts du champ visuel. Le schma reprsente la voie visuelle avec des sites
de section et ses consquences. (1) section complte du nerf optique gauche entranant
une perte du champ visuel de lil gauche ; (2) section mdiane du chiasma entranant
une hmianopsie bitemporale ; (3) section du nerf optique droit sa jonction avec le
chiasma entranant une perte complte du champ visuel de lil droit et une perte
du champ visuel temporal suprieur (due au genou antrieur) ; (4) section du tractus
optique gauche entranant une hmianopsie latrale homonyme droite incongruente ;
(5) section complte soit du tractus optique droit, soit du ganglion gnicul latral droit
soit des radiations optiques droites entranant une hmianopsie latrale homonyme
gauche complte ; (6) section des radiations optiques gauches dans la boucle de Meyer
entranant une hmianopsie latrale homonyme droite incongruente ; (7) section des
radiations optiques dans le lobe parital gauche entranant une hmianopsie latrale
homonyme droite incongruente ; (8) section des radiations optiques dans le lobe parital
gauche entranant une hmianopsie latrale homonyme droite complte ; (9) section
des fbres dans le cortex stri antrieur gauche entranant une hmianopsie latrale
homonyme droite avec pargne maculaire ; (10) section des fbres dans le cortex stri
droit entranant une hmianopsie latrale homonyme gauche avec une pargne de
la macula et du croissant temporal gauche ; (11) section des fbres dans le cortex stri
postrieur droit entranant une hmianopsie maculaire homonyme gauche ; (12) sec-
tion des fbres dans le cortex stri antrieur droit entranant une perte du croissant
temporal gauche.
168
prs du chiasma. Les fascicules temporaux et nasaux toujours axiaux
a morcent leur sparation.
Dans le chiasma
Cest la sparation des fascicules maculaires directs et croiss :
Les faisceaux maculaires directs
Ils restent assez profonds.
Les faisceaux maculaires croiss
Ils dcussent la partie post-suprieure de la commissure prs du 3e
ventricule.
Dans la bandelette optique
Fig 15. Illustration schmatique de deux voies visuelles importantes, une des yeux V1 et une des yeux aux
colliculus suprieur. Les messages de la premire voie dbutent de la rtine de chaque il, voyagent par le nerf
optique, passent travers le chiasma et le ganglion gnicul latral, poursuivent leur chemin via les radiations
optiques, et fnalement se terminent dans la rgion du cerveau larrire de la tte, appele le cortex visuel
primaire ou V1.
169
Dabord hmiopique, ils sont spars axiaux puis sentremlent, deve-
nant superfciels supro-externe. Il ny a plus alors que 2 fascicules :
suprieur en haut et dedans et infrieur en bas et dehors.
Au niveau des ganglions gniculs latraux
Le faisceau maculaire se situe dans la partie dorsale et mdiane dans
2/3 ou 3/4 du ganglion gnicul latral, le faisceau suprieur en haut et
le faisceau infrieur en bas.
Au niveau des radiations optiques
En avant
Le faisceau maculaire est externe. Le faisceau suprieur est au-dessus
du faisceau infrieur.
En arrire
Le faisceau maculaire est axial entre les faisceaux priphriques inf-
rieur et suprieur.
Au niveau du cortex
La projection maculaire est trs tendue et postrieure. Les quadrants
suprieur et infrieur rpondent respectivement aux lvres suprieure et
infrieure de la scissure calcarine. On discute pour savoir si la reprsen-
tation de la macula est unilatrale ou bilatrale.
Les faisceaux priphriques
En avant de la bandelette optique
Il existe 4 faisceaux quadrantaux monoculaires.
Le faisceau temporal suprieur
N du quadrant rtinien correspondant, il parcourt la rtine sous forme
de fbres arciformes concaves en bas. Il gagne la partie suprieure ex-
terne de la papille au-dessus du faisceau nasal. Il chemine dans le nerf
optique dabord en, haut et dehors dans le quadrant temporal sup-
rieur et enfn dans sa partie supro-interne. Dans le chiasma, il occupe
la partie suprieure du bord latral de la commissure ; certaines fbres
dcrivent des courbes qui peuvent atteindre la ligne mdiane. Il se dirige
vers la partie supro-externe de la bandelette optique (partie antrieure
de la bandelette optique).
Le faisceau temporal infrieur :
N du quadrant temporal infrieur de la rtine, il a un trajet compa-
rable au prcdent. Dans la rtine, ses fbres arciformes ont un
parcours concave en haut et gagnent la partie infro-externe de la
papille.
Dans le nerf optique, le faisceau est dabord infro-externe au-des-
sous du faisceau maculaire puis dans le quadrant temporal infrieur
et enfn tend devenir supro-externe.
Dans le chiasma, il suit le bord latral de la commissure, plus di rec-
tement que le faisceau suprieur au-dessous duquel il chemine.
Il se dirige vers la partie infro-externe de la bandelette optique.
Le faisceau nasal suprieur :
N du quadrant correspondant de la rtine, il est constitu en dedans
par des fbres radiaires, en dehors par des fbres arciformes issues de
la bande de rtine dlimite par les verticales passant par le centre
de la papille et le centre de la macula.
Il occupe la partie supro-interne de la papille.
Puis le quadrant nasal suprieur du nerf optique devient infro-in-
terne la partie juxta-chiasmatique du nerf.
Dans le chiasma, il dcusse la partie postro-infrieure, sous les
fbres les plus priphriques, dessinant une courbe dans lorigine de
la bandelette optique homolatrale (genou postrieur de Wilbrand).
Puis il gagne la partie supro-interne de la bandelette optique contro-
latrale.
Faisceau nasal infrieur
170
Il est n du quadrant correspondant de la rtine lui aussi form de
faisceaux radiaires et de faisceaux arciformes.
Il occupe la partie infro-interne de la papille et du nerf optique.
Dans le chiasma, il dcusse la partie antro-infrieure, sous les
fbres les plus priphriques. Il pntre dans la terminaison du nerf
optique controlatral (genou antrieur de Wilbrand).
Il gagne la partie infro-interne de la bandelette optique controlat-
rale.
En arrire de la bandelette optique
Il ny a plus que 2 faisceaux quadrantaux conjugus.
Faisceau conjugu quadrantal suprieur (trajet assez simple)
Dans la partie postrieure de la bandelette optique, il est supro-in-
terne.
Dans la partie antrieure des radiations optiques, il sinsinue entre le
faisceau maculaire qui est externe et le fascicule suprieur de la 1/2
lune qui est interne.
Dans la partie postrieure des radiations optiques, il sintercale entre
le faisceau maculaire en bas et le fascicule suprieur de la 1/2 lune en
haut.
Il gagne la partie moyenne de la lvre suprieure de la calcarine.
Faisceau conjugu quadrantal infrieur (trajet beaucoup plus complexe)
Partie postrieure de la bandelette optique, infro-externe,
Ganglion gnicul latral,
Partie antrieure des radiations optiques, entre le faisceau maculaire
en dehors et le fascicule infrieur de la 1/2 lune en dedans. Il dcrit
dans le lobe temporal une courbe vers lavant autour de la corne
sphnodale du ventricule latral (cest lanse de Meyer = genou tem-
poral de Flechsig). Il se dirige ensuite vers larrire, la face externe
du ventricule latral.
Partie postrieure des radiations optiques. Il sintercale entre le
faisceau maculaire en haut et le fascicule infrieur de la 1/2 lune puis
passe sous la corne occipitale.
Pour gagner la partie moyenne de la lvre infrieure de la calcarine.
Le faisceau de la 1/2 lune
Ce faisceau est strictement monoculaire :
Il occupe le 1/3 interne de la rtine nasale ;
Il est plac la partie la plus interne de la papille et du nerf optique, le
faisceau suprieur tant au-dessus du faisceau infrieur ;
Il dcusse en totalit la partie infrieure du chiasma ;
Il chemine dans la partie infro-interne de la bandelette optique ;
Il chemine la face antro-infrieure du ganglion gnicul latral ;
Il est situ dans la partie interne de la portion antrieure des radiations
optiques ;
Il se situe la partie postrieure des radiations optiques ;
Les 2 fascicules suprieur et infrieur jusque-l lun au-dessus de lautre,
se sparent alors pour occuper respectivement les extrmits suprieure
et infrieure de la partie postrieure du fer cheval des radiations
optiques. Cest le seul endroit o ces 2 fascicules peuvent tre touchs
isolment lun de lautre.
Les deux fascicules se projettent sur lextrmit antrieure de laire
strie.
171
Vascularisation
de lil et de lorbite
Axe principal : lartre ophtalmique
Cest une branche de la carotide interne.
Origine
Son mergence se fait de la carotide interne la face antro-mdiale juste
aprs son mergence de la loge caverneuse.
3 segments :
Intracrnien (parfois absent)
Lartre se dirige vers le canal optique, cheminant la face infrieure du
nerf optique.
Intracanalaire
Elle est situe sous le nerf optique.
Fig 1. Origine de lartre ophtalmique. 1, nerf optique ;
2, carotide interne ; 3, apophyse clinode antrieure ; 4,
nerf moteur oculaire commun ; 5, grande circonfrence
de la tente du cervelet ; 6, surface basilaire ; 7, tige
hypophysaire ; 8, clinode postrieure.
Fig 2. Origine de lartre ophtalmique (mme vue que
prcdemment). Le nerf optique a t rclin en avant.
1, nerf optique ; 2, origine de lartre ophtalmique ; 3,
nerf moteur oculaire commun.
172
Intra-orbitaire
Elle pntre dans lorbite par lorifce endo-crnien du canal optique
puis elle pntre dans le cne orbitaire en traversant (comme le nerf
optique) la bandelette supromdiale du tendon de Zinn.
Dans la partie postrieure du cne, lartre est situe en dehors du nerf
optique, au-dessus de la veine ophtalmique infrieure qui la spare du droit
infrieur, en dedans de la branche infrieure du III, au-dessous du droit su-
prieur.
Elle croise le nerf optique en passant gnralement au-dessus ;
Puis elle se dirige vers la partie interne de lorbite ;
Puis 2 possibilits :
Le plus souvent lartre sort du cne musculo-aponvrotique en
passant entre loblique suprieur et le droit mdial. Puis elle se dirige
Fig 3. Lensemble du rseau artriel de lorbite, vue suprieure. 1, artre ophtalmique ; 2,
artre lacrymale ; 3, artre ciliaire postroexterne ; 4, artre ciliaire postro-interne ; 5,
artre musculaire infrieure ; 6, artre sus-orbitaire ; 7, artre angulaire ; 8, nerf frontal ;
9, artre lacrymale ; 10, muscle droit latral ; 11, artre centrale de la rtine.
173
vers langle supro-interne de lorbite pour sortir de la cavit orbi-
taire.
Lartre reste intraconique. Elle longe le bord infrieur de loblique su-
prieur ; elle passe sous la trochle et se termine dans langle supro-
interne.
Terminaison
Lartre perfore le septum orbitaire au niveau de langle supro-interne de
lorbite, 10 mm au-dessus du tendon canthal mdial. Elle donne plusieurs
branches :
Une artre angulaire ;
Des branches frontales ;
Les branches collatrales
Elles sont trs nombreuses (10 19).
Les artres destine optique
Ce sont lartre centrale de la rtine, les artres ciliaires longues ou
courtes.
Les artres destine annexielles
Ce sont lartre supra-orbitaire, les artres ethmodales, les artres la-
crymales, les artres musculaires et palpbrales.
Fig 4. Le rseau artriel de lorbite, vue latrale. 1, nerf optique ; 2, artre ophtalmique ; 3, ciliaire postroex-
terne ; 4, ethmodale postrieure ; 5, muscle releveur de la paupire ; 6, oblique suprieur ; 7, artre sus-orbitaire ;
8, artre angulaire ; 9, artre ciliaire antrieure ; 10, muscle oblique infrieur ; 11, terminaison dans loblique
infrieur de lartre musculaire infrieure ; 12, artre centrale de la rtine ; 13, artre lacrymale ; 14, muscle droit
latral sectionn.
174
Elle vascularise les couches internes de la
rtine ;
Elle nat de lartre ophtalmique di rec-
tement dans 50 % des cas, sinon dune autre
branche de lartre ophtalmique : artre
ciliaire longue, artre musculaire ;
Elle pntre le nerf optique sa face inf-
rieure.
Les artres ciliaires postrieures
Les artres ciliaires postrieures longues
Elles participent la formation du grand
cercle artriel de liris. Leur nombre varie de
2 4 suivant les auteurs (2 constantes).
Une artre ciliaire longue latrale
En dehors du nerf optique, elle suit la face
latrale du nerf optique, perfore la sclre
4 mm en dehors de la papille.
Fig 5. Dtail du croisement de lartre ophtalmique
et du nerf optique. 1, artre ophtalmique ; 2, artre
centrale de la rtine ; 3, nerf optique ; 4, artre ciliaire
longue postroexterne.
Une artre ciliaire longue mdiale
Elle longe la face interne du nerf optique et perfore la sclre en dedans
de la papille.
Les artres courtes ciliaires postrieures :
Nombreuses, grles, vascularisant la chorode,
Naissance gnralement partir de lartre ophtalmique,
Elles pntrent le globe en traversant la sclre autour de la papille.
Lartre lacrymale
Elle est destine la glande lacrymale ;
Elle fournit de nombreuses branches destines au muscle droit sup-
rieur, droit latral et releveur de la paupire suprieure.
Lartre supra-orbitaire
Ne de lartre ophtalmique intraconique, elle se dirige en haut et en avant
pour passer entre le releveur de la paupire suprieure et loblique suprieur
(elle donne des branches destine musculaire). Elle sort de lorbite et se
ramife dans les tguments de la rgion frontale.
Les artres ethmodales
Artre ethmodale postrieure
Inconstante (80 %), intraconique son origine, elle vascularise loblique
suprieur, le releveur de la paupire suprieure, le droit suprieur et le
droit mdial.
Artre ethmodale antrieure
Constante, elle traverse la fente ethmodale pour vasculariser les fosses
nasales.
Les artres musculaires
Artre musculaire infrieure
Constante, elle nat de lartre ophtalmique. Elle plonge vers le plancher
de lorbite. Elle donne des branches vascularisant le droit infrieur, le
droit mdial et loblique infrieur.
Autres artres inconstantes
Le droit suprieur
Il reoit des branches directes de lartre ophtalmique, de lartre
lacrymale dans 70 % des cas essentiellement.
Le droit mdial
Il sagit essentiellement de lartre ophtalmique et de lartre muscu-
laire infrieure.
Le droit infrieur
175
Il sagit essentiellement de lartre musculaire infrieure.
Le droit latral
Il sagit essentiellement de lartre lacrymale.
Loblique suprieur
Il sagit essentiellement des artres ethmodales antrieure et post-
rieure et de lartre ophtalmique.
Loblique infrieur
Il sagit de lartre musculaire infrieure.
Les branches terminales de lartre ophtalmique
Il sagit de lartre angulaire et dune ou de plusieurs artres frontales.
Les anastomoses entre les 2 systmes carotidiens :
Fig 6. Schma simplif de lorbite montrant le trajet des artres ciliaires longues. Sur
ce schma, lartre ciliaire postroexterne nat de lartre lacrymale, mais elle peut
natre du tronc de lophtalmique ou, plus rarement, dune artre musculaire. 1, tronc
de lophtalmique ; 2, artre ethmodale postrieure ; 3, artre lacrymale ; 4, ciliaire
longue ; 5, cercle artriel de la base de liris ; 6 & 7, artres ciliaires longues.
176
Lartre ophtalmique est prpondrante mais il existe un contingent
provenant du systme carotidien externe.
Les anastomoses intra-orbitaires se font au niveau du muscle oblique
infrieur et au niveau lacrymal
Les anastomoses extra-orbitaires. Elles se font dans la pri-orbite, la
fosse nasale et la base du crne.
Le retour veineux est assur par 3 veines : la veine ophtalmique suprieure,
la veine infrieure et la veine moyenne. Elles vont drainer le sang vers le si-
nus caverneux et il y aura aussi un drainage pri-orbitaire assur par la veine
angulaire.
La veine ophtalmique suprieure
Constante, elle forme laxe veineux principal de lorbite. Elle nat au
niveau de langle supromdial de lorbite. Elle gagne par un trajet intra-
conique la fssure orbitaire suprieure o elle se termine (se jette dans le
sinus caverneux). Elle reoit des apports veineux du releveur de la pau-
Fig 7. Lartre sus-orbitaire. Vue externe montrant son trajet la face suprieure du
releveur et sa sortie de lorbite. 1, muscle frontal ; 2, sinus frontal ; 3, faisceau orbitaire
de lorbiculaire ; 4, septum ; 5, face suprieure du releveur ; 6, portion palpbrale de lor-
biculaire, mle aux fbres temporales du releveur ; 7, arcade artrielle priphrique ; 8,
tarse suprieur ; 9, muscle de Mller ; 10, artres ciliaires antrieures ; 11, muscle oblique
suprieur ; 12, nerf nasal ; 13, artre ophtalmique donnant naissance lartre sus-
orbitaire ; 14, nerf frontal ; 15, artre sus-orbitaire ; 16, nerf infratrochlaire dArnold.
177
pire suprieure, de loblique suprieur, des paupires, des vortiqueuses,
du droit suprieur, du droit infrieur et du droit mdial.
La veine ophtalmique moyenne
Elle est inconstante.
La veine ophtalmique infrieure
Elle est inconstante.
La veine angulaire
Fig 8. Le rseau veineux, vue suprieure, le releveur et le droit suprieur ayant t
sectionns. 1, sinus frontal ; 2, racine suprieure de la veine ophtalmique ; 3, nerf in-
fratrochlaire dArnold ; 4, nerf frontal ; 5, muscle releveur ; 6, muscle droit suprieur ;
7, veine vortiqueuse supro-externe ; 8, glande lacrymale ; 9, veine lacrymale ; 10,
artre lacrymale ; 11, nerf lacrymal ; 12, tronc de la veine ophtalmique suprieure ; 13,
artre centrale de la rtine ; 14, artre ciliaire longue postroexterne ; 15, nerf nasal ;
16, muscle droit suprieur ; 17, nerf optique ; 18, muscle oblique suprieur ; 19, veine
ethmodale postrieure ; 20, artre ciliaire longue postro-interne ; 21, artre ethmo-
dale postrieure ; 22, muscle droit mdial ; 23, artre ophtalmique.
178
Situe dans la rgion canthale interne, elle est verticale et se dirige vers
le bas. Elle devient la veine faciale. Elle reoit le sang veineux de la r-
gion canthale interne, en particulier la conjonctive et le sac lacrymal.
Le drainage du sang veineux du globe oculaire est assur par 4 veines
vortiqueuses, les 2 infrieures se jetant dans les veines apsodiales, les 2 su-
prieures dans la veine ophtalmique suprieure.
Fig 9. Les veines de lorbite, vue externe. 1, veine ophtalmique suprieure ; 2, artre ethmodale postrieure ;
3, artre ophtalmique ; 4, veine lacrymale ; 5, rseau veineux antrieur du releveur ; 6, artre sus-orbitaire ; 7,
veine vortiqueuse supro-externe ; 8, artre angulaire ; 9, veine angulaire ; 10, tendon du droit latral ; 11, veines
pisclrales et ciliaires antrieures ; 12, veine de loblique infrieur ; 13, veine orbito-ptrygodienne ; 14, rseau
veineux du nerf optique ; 15, veine apsidale postroexterne ; 16, veine centrale de la rtine ; 17, veine du droit
infrieur ; 18, artre centrale de la rtine ; 19, veine du muscle droit infrieur ; 20, veine du muscle droit latral.
179
Systme nerveux central
Introduction
Il comprend :
Le tronc crbral et le cervelet ;
Le cerveau ;
La moelle pinire (cordon nerveux situ dans la colonne vertbrale).
Il est protg par les mninges et est vascularis par les vaisseaux, artres
et veines. Grandes voies motrices, sensitives, sensorielles et vgtatives (sym-
pathique ou parasympathique).
Fig 1. Face antrieure du tronc crbral. Se proflant
en arrire du bulbe et de la protubrance, le cervelet ;
au-dessus de la fronde du chiasma des nerfs optiques,
la face infrieure des hmisphres crbraux.
Tronc crbral
Il correspond la dilatation de la moelle (fgures
n 1 & 2). Il comprend 3 parties :
Le bulbe
Cest un cne vertical tronqu base infrieure,
base suprieure plus large, de 3 cm de haut. Il
est limit en bas par le collet du bulbe, en haut
par le sillon bulbo-protubrantiel.
La face ventrale
La fssure mdiane est interrompue en bas par le
X des faisceaux pyramidaux. Elle limite 2 cordons
ventraux, les pyramides avec le sillon pr-olivaire
do sortent 10 15 radicules du XII. Au-dessus
des pyramides sortent les 2 VI.
La face latrale
Elle est comprise entre les sillons latraux ven-
tral et dorsal. Elle rpond au cordon latral. Elle
comprend lolive, volume ovode de 15 mm de
haut surplomb par la fossette sus-olivaire do
naissent le VII et le VIII. Du sillon latral dorsal
sortent les nerfs mixtes, IX, X, XI.
La face dorsale
Le 1/3 infrieur
Il ne se distingue gure de la moelle pi-
nire.
Les 2/3 suprieurs
Les 2 cordons dorsaux (corps restiformes)
divergents.
Entre les deux
180
Le voile pendymaire (membrane tectoria) est ouvert par le trou de
Magendie. Plus haut, cest le corps restiforme = pdoncule crbelleux
infrieur.
La protubrance ou pont
Transversale, elle est limite par le sillon bulbo-pontique en bas, par le sillon
fronto-cphalique en haut.
Face ventrale
La gouttire verticale mdiale spare les 2 pyramides du pont (tronc basilaire
et sillon basilaire).
La face latrale
Cest le pdoncule crbelleux moyen. mi-hauteur lunion des 2 faces
latrale et ventrale, nat le V.
La face dorsale
Aprs lablation du cervelet, 2 cordons divergent vers le bas. Les pdoncules
crbelleux suprieurs sont unis par une formation fbreuse : le voile mdul-
laire suprieur (valvule de Vieussens) qui double la partie suprieure de la
membrane tectoria (toit du IVe ventricule).
Le msencphale ou isthme
Il est constitu par :
En avant et en bas
Les 2 cordons pdonculaires divergents plongent dans chaque hmis-
phre (pdoncules crbraux).
En arrire et en haut
Fig 2. Vue latrale du tronc crbral.
181
La lame quadrijumelle (lame colliculaire) est limite :
En bas par le sillon ponto-msencphalique,
En haut par le bord suprieur de la substance perfore postrieure,
au milieu les tractus optiques latralement,
En arrire le bord suprieur de la lame tectale.
La face ventrale
Les pdoncules crbraux divergents limitent un triangle limit par le bord
infrieur du chiasma.
La partie infrieure
Ce sont lespace perfor postrieur, lmergence des 2 III et les 2 noyaux
interpdonculaires.
La partie suprieure
Ce sont lespace trapzodal, le plancher du IVe, la tige pituitaire et les
tubercules mamillaires.
La face latrale
Elle est situe entre le bord latral du pdoncule en avant et le colliculus en
arrire.
La face dorsale
La lame tectale quadrijumelle (les colliculus suprieurs et infrieurs)
Elle est relie au corps genouill interne et au corps genouill externe.
La partie suprieure
Cest lpiphyse.
Le IV
Il sort de part et dautre du frein du voile mdullaire suprieur (valvule
de Vieussens).
Le IVe ventricule
La dilatation du canal pendymaire est situe entre le bulbe, la protubrance
en avant et le cervelet en arrire.
Plancher
2 triangles, un suprieur et un infrieur. Il a un sillon mdian. Il a une mi-
nence mdiane suprieure (2 x VI).
Toit
Il a une arte horizontale, un didre versant suprieur et infrieur.
La membrane pendymaire ou membrane Tectoria est renforce au niveau
du triangle suprieur par le voile pontique suprieur (valvule de Vieussens) et
est renforce au niveau du triangle infrieur par lame de substance blanche
atrophique. Le voile mdullaire caudal est perfor par le trou de Magendie,
lieu de passage du liquide cphalorachidien.
Face latrale
Ce sont les bords des pdoncules crbelleux suprieur et infrieur.
Cervelet
Masse mdiane, elle est situe dans la fosse postrieure appendue au tronc
crbral. Il est constitu de trois parties :
La portion impaire mdiane ;
Le vermis ;
2 lobes latraux.
Le cerveau
Morphologie extrieure
Cest une masse ovode avec une grosse extrmit postrieure (fgures n 3
& 4). Il est situ dans la loge crbrale du crne et est divis par la scissure
longitudinale en 2 hmisphres symtriques. Ils sont unis la face mdiale
par le cerveau intermdiaire ou diencphale et par les commissures interh-
misphriques.
182
Ses mensurations sont :
16 cm de long ;
14 cm de large ;
12 cm de haut ;
1 370 g.
Les hmisphres entourent listhme du cerveau sans y adhrer. Le cerveau
prsente de nombreuses dpressions :
Profondes : lobes (scissures) ;
Moins profondes : circonvolutions (gyrus).
Il prsente 2 parties :
Mdiane basale
Cest le cerveau intermdiaire ou diencphale.
Partie suprieure
Fig 3. Face externe du cerveau. 1, scissure de Rolando ; 2, scissure perpendiculaire
externe ; 3, incisure pr-occipitale ; 4, scissure de Sylvius ; 5, 6, 7, circonvolutions fron-
tales ; 8, 9, 10, circonvolutions temporales ; 11, 12, 13, 14, circonvolutions occipitales ;
15, 16, circonvolutions paritales.
Fig 4. Hmisphre crbral, vue interne. 1, scissure sous-frontale ; 2, scissure de Rolando ;
3, scissure sous-frontale ; 4, sillon sous-parital ; 5, scissure perpendiculaire interne ; 6,
scissure calcarine ; 7, premire circonvolution frontale ; 8, cunus.
183
Ce sont les 2 hmisphres.
Le diencphale
Il comprend
Le thalamus
Cest deux volumineux noyaux gris centraux (ufs) spars par le IIIe
ventricule.
Lhypothalamus
Il est de petite dimension (rle occipital) en forme dentonnoir et porte
la tige pituitaire.
Lhypophyse
Cest la glande pituitaire compose de 2 lobes, antrieur et postrieur,
et appendu lhypothalamus.
Le corps pinal (piphyse)
Il a la forme dune pomme de pin et est situ la partie postrieure du
toit du IIIe ventricule.
Le IIIe ventricule
Cest une cavit du diencphale. Elle est impaire et mdiane. Elle a la
forme dun entonnoir aplati transversalement. Il communique avec le
latral par le trou de Monroe.
Le tlencphale (hmisphres)
Les noyaux de la base :
Le noyau caud, enroul autour du diencphale,
Le noyau lenticulaire, cest le pivot de lenroulement.
Le cortex crbral
Il a 22 000 cm
2
de surface dont les 2/3 sont enfouis dans sillons.
Les sillons ou gyrus
Les sillons primaires dlimitent les lobes,
Les sillons secondaires sont intralobaires
Lobe frontal, parital, temporal, occipital ;
Les commissures interhmisphriques (coordination entre les 2 hmis-
phres) :
Corps calleux (substance blanche),
Fornix ou trigone, vote 4 pieds,
Commissure blanche antrieure.
La substance blanche ou tlencphale
Centre ovale (blanche),
Capsule interne (blanche).
Les ventricules latraux
Ce sont les cavits hmisphriques enroules autour du diencphale.
Les mninges
Elles recouvrent lencphale comme la moelle pinire. Il y en a 3 :
La dure-mre
Elle est externe. Elle tapisse la boite crnienne. Elle est plus ou moins
dcolable suivant les rgions. Elle prsente des prolongements :
Faux du cerveau,
Tente du cervelet (foramen de Pacchioni et isthme),
Tente de lhypophyse,
Parois du sinus caverneux.
La pie-mre
Elle suit les circonvolutions.
Larachnode
Elle est applique la dure-mre en 2 couches.
Le liquide cphalorachidien
184
Il occupe lespace sous arachnodien.
Vascularisation
Artres
(Figures n 5 & 6)
2 X 2 apports : les carotides internes droite et gauche ;
2 vertbrales qui donnent le tronc basilaire qui donne les 2 crbrales
postrieures ;
Le polygone de Willis ;
Les artres crbrales antrieur, moyen, postrieur.
Fig 5. Vascularisation de la face externe du cerveau. 1, artre crbrale moyenne
ou sylvienne ; 2, branches de la crbrale postrieure ; 3, branches de la crbrale
antrieure.
Fig 8. Vascularisation de la face interne. 1, branche temporale de la sylvienne ; 2, artre
crbrale postrieure ; 3, artre crbrale antrieure.
185
Veines
Dans le sinus, le sinus caverneux et le sinus confuent ;
Les veines jugulaires.
Les grandes voies
Motrices
Volontaire (aire 4)
Le faisceau cortico-spinal traverse le cerveau. Il dcusse pour les 4/5
dans la partie basse du bulbe.
Le faisceau cortico-nuclaire dcusse dans le tronc crbral vers les
noyaux des nerfs crniens.
Sensitives
Extroceptives, tactiles et thermoalgsiques ;
Proprioceptives : cest le tonus musculaire et la position des membres ;
Introceptives : viscres.
Elles sont croises soit dans la moelle, soit dans le bulbe.
Fig 7. Coupe protubrantielle infrieure et systmatisation du VII et du VII bis.
186
Vgtatives
Le systme orthosympathique (peau, poils, glandes sudoripares, visc-
res, face et cou et thorax) est vasoconstricteur ;
Le parasympathique est vasodilatateur (cest le contraire).
ColleCtion : les CAhiers de sensorio-motriCit
les Colloques de nAntes
Les Mouvements Oculaires en Pratique Quotidienne (1 989) & 2 006
Le Traitement Mdical des Strabismes (1 990) & 2 006
Le Praticien et les Facteurs Verticaux (1 991) & 2 006
Les checs de la Chirurgie Musculaire (1 992) & 2 007
Les Exotropies (1 993) & 2 007
Les Amblyopies Fonctionnelles (1 994) & 2 007
Les Strabismes de lAdolescent et de lAdulte (1 995) & 2 007
Les sotropies (1 996) & 2 007
Strabismes, POM & Nystagmus : Questions dactualit (1 997) & 2 007
Bases Cliniques de la Sensorio-Motricit (1 998) & 2 007
Les Paralysies Oculo-Motrices (1 999) & 2 007
La Rfraction (2 000) & 2 007
Le Torticolis (2 001) & 2 007
Le Strabisme Prcoce (2 002) & 2 007
Le Strabisme Accommodatif (2 003) & 2 007
La Verticalit (2 004) & 2 008
Les Nystagmus (2 005) & 2 008
Le Strabisme de A Z (2 006) & paratre
LAmblyopie (2 007) & paratre
les polyCopis de lCole dorthoptie de nAntes
La rfraction 2 006
Lanatomie ( partir du polycopi de lcole dOrthoptie de Tours) 2 006
les rditions
Orthoptie pratique (rdition du livre de MJ Besnard, 1 973) 2 006
Dictionnaire du Strabisme (rdition du livre de Philippe Lanthony, 1 984) 2 007
les ditions
La skiascopie (dition franaise du livre dAlexandros Damanakis, 1 998) 2 007
La Rfraction de lEnfant (2 008) & paratre
les vidos
Les reculs (droit mdial & oblique infrieur), la plicature (droit latral & oblique sup-
rieur) et lopration du Fil (droit mdial) 2 007
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