PROSES PENYEMBUHAN AMELOBLASTOMA PASCA EXTIRPASI DILIHAT DENGAN CONE BEAM COMPUTED TOMOGRAPHY 3D

(Laporan kasus) Oleh : Ria N Firman, Lusi Epsilawati Bagian Radiologi Fkg Unpad Kata Kunci : Amelo lastoma, !B!"#$% Abstra Amelo lastoma adalah suatu neoplasma se&ati 'ang tidak mengalami pem entukan enamel( "umor ini dapat erkem ang dari sel#sel epitelial 'ang terdapat dalam organ enamel, )olikel, mem aran periodontal, epitelium 'ang melapisi kista dentinogerous dan ruang sempit pada rahang( Amelo lastoma dapat ter&adi pada setiap orang, tidak memandang &enis kelamin dan iasan'a ter&adi pada rentang usia $*#+* tahun( Adan'a alat radiogra)i !B!"#$%, maka dapat dilakukan e,alusi post perawatan Amelo lastoma ini dengan le ih akurat( Abstract "he ameloblast is a true neoplasm that does not preceed to point of enamel formation. The tumor contains ameloblasts that have differentiated from ectodermal epithelium. This lesion may develop from the epithelial cell, periodontal membrane, epithelium that lines dentigerous cyst and marrow spaces of jaw. Ameloblast are fairly evenly divided between the sexes. Although the patien is ussualy in the third or fourth decade when this tumor is discovered the CBCT- ! can be avaible to evaluation with accurately for post treated.

PENDAHULUAN

-e.ara klinis dan histologi, &aringan gigi pada awaln'a merupakan &aringan sangat sederhana, kemudian eru ah( /aringan ini terdiri dari eragam sel pem entuk, dan melalui serangkaian peru ahan mor)ologi aik se.ara )isiologi ataupun iomekanik erkem ang men&adi suatu &aringan 'ang er eda( 0eru ahan se.ara penuh sulit untuk di&elaskan karena &aringan ini merupakan peru ahan 'ang erasal dari &aringan penghu ung antara ektodermal dan mesodermal((1) Amelo lastoma merupakan &enis tumor &inak odontogenik epithelial, tanpa peru ahan pada &aringan penghu ung, se&enis dengan tumor odontogenik epithelial disertai adan'a pengapuran( Amelo lastoma adalah neoplasma se&ati 'ang tidak mangalami pem entukan enamel, dapat ruang sempit pada rahang( 0ada e erapa kasus, tumor ini kemungkinan dapat mun.ul dari permukaan epitelium, walaupun hal ini sulit ditentukan( Amelo lastoma erasal dari agian .orte2, men'erang &aringan lunak, sehingga er atasan dengan permukaan epitelium, dan ter agi men&adi &enis kista dan solid((3) erkem ang dari sel#sel epithelial 'ang terdapat dalam organ enamel, )olikel, mem ran periodontal,dan epitelium 'ang melapisi kista dentigerus dan

TELAAH PUSTAKA

Ga!baran "inis: Amelo lastoma sering tim ul pada daerah gigi 'ang tidak erupsi( 4e&alan'a diawali dengan rasa sakit, disusul dengan de)ormitas wa&ah( Rasa sakit terkadang men'e ar sampai ke struktur lain disertai dengan terdapatn'a ulkus dan pele aran &aringan periodontal ( gum disease)( (1) Lesi ini dapat terlihat le ih awal pada pemeriksaan gigi se.ara rutin, dan iasan'a penderita merasakan adan'a asimetri wa&ah se.ara ertahap( 0asien tidak mengalami keluhan rasa sakit, parestesi, )istula, )ormation ul.er, atau mo ilitas gigi( Apa ila lesi mem esar, dengan pemeriksaan palpasi terasa sensasi seperti tulang 'ang tipis(

/ika telah meluas merusak tulang, maka a ses terasa )luktuasi, kadang#kadang erosi dapat ter&adi melalui kortikal plate 'ang &aringan lunak 'ang erdekatan(($) "erdapat dugaan ahwa lesi ini le ih sering mun.ul pada ras kulit hitam( "elah ditemukan pada indi,idu usia tiga tahun, ahkan dilaporkan pernah ter&adi pada usia 5* thn( Namun se agian esar ter&adi pada usia rata#rata +* thn( Amelo lastoma erkem ang elum sering se.ara perlahan dan e erapa kasus ditemukan 678 keluhan utama, 'aitu erupa a ses pipi, gingi,al dan palatum durum, sedangkan pada amelo lastoma maksilaris ditemukan( ($) Lesi 'ang tim ul di ma2illa sekitar 978 terutama didaerah ramus, hal ini pulalah 'ang terkadang men'e a kan de)ormitas antara ma2illa dan mandi ula( Apa ila ter&adi di ma2illa, dapat meluas hingga dasar hidung dam sinus( Lesi ini memiliki tendensi untuk men'erang tulang .orti.al karena er&alan sangat lam at merangsang &aringan periosteum mem entuk thin shell of bone se&alan dengan meluasn'a lesi( :al ini merupakan sesuatu hal penting dalam menegakkan diagnosa selain dengan radiogra)i( (1) Lesi 'ang tidak dio ati dapat erkem ang men&adi le ih esar, terutama ila ter&adi pada maksila, dapat meluas ke struktur ,ital seperti men.apai dasar kranial, ahkan ke sinus paranasal, or ital, nasophar'ng sampai dasar tengkorak( ($) erdekatan dengan daerah in,asi, dan erlan&ut ke

(a)

( )

4am ar 1( Lesi Amelo lastoma di ma2illa (a) dan mandi ula ( ) (1)

Hist#$at#"#%i: -e.ara histopatologis, amelo lastoma terlihat seperti kumpulan sel 'ang memiliki kemampuan untuk mengeluarkan nukleus dari inti dan mem rann'a( 0roses ini dikenal dengan nama ;"everse #olari$ation;( (1)

"erdapat lima &enis entuk klasik amelo lastoma, 'aitu : (1) )olikular, (3) ple2i)orm, ($) a.anthomatous, (+) sel asal, dan (7) &enis#&enis sel granular( -edangkan 'ang paling umum adalah &enis )olikular dan ple2i)orm, tampak seperti tiang 'ang tinggi, mem entuk lapisan peripheral disekeliling neoplastik((+) -e.ara mikroskopis amelo lastoma tersusun dari &aringan epitelium, terpisah oleh &aringan )i rous dan dihu ungkan oleh &aringan penghu ung (&aringan -troma)( 0ada tipe )olikular &aringan epitel terdapat pada agian tengah( %i agian terluarn'a er entuk kolumnar atau palisaded ameloblas, sedangkan di agian tengah terkadang er entuk men'erupai sel microcysts( Untuk tipe ple2i)orm terdiri dari &aringan epitel 'ang dapat eru ah, dan merupakan lapisan sel erasal dari &aringan epitel( <emudian
(1)(

eru ah men&adi well-formed -el =sel 'ang men'usunn'a rata#

desmosomal junctions, simulating spindle cell layers. rata er entuk Cuboid dan basaloid ( (7)

>uller dan -lootweg, mempela&ari karakter amelo lastoma, dan reaksi &aringan sekitarn'a 'ang diam il dari $1 spesimen operasi( %ari penelitian ini, didapat kesimpulan, 'aitu (1) ?n)iltrasi dari &aringan tulang spongiosa le ih n'ata, (3) "endensi untuk in,asi pada &aringan tulang kortikal sangat ke.il, ($) /aringan periosteum merupakan &em atan penghu ung untuk pertum uhan tumor, dan (+) tidak terdapat kapsul selama pertum uhan tumor &enis ini( -etelah mengetahui hal terse ut, maka tindakan 'ang dilakukan se aikn'a: (1) ila ter&adi pada &aringan spongiosa, se aikn'a dilakukan tindakan le ih .epat dan disarankan pada saat reseksi se aikn'a le ih dari 1 .m &aringan sehat disekitarn'a turut diam il, (3) /aringan kortikal se aikn'a direseksi se.ara terpisah, ($) >ukosa 'ang melapisi prosesus al,eolaris &uga se aikn'a turut direseksi( Pr&'a"&nsi Amelo lastoma le ih sering ter&adi pada mandi ula daripada di maksilla, aik laki# laki maupun perempuan memiliki ke.enderungan sama( Be erapa literatur mengatakan ahwa kasus ini pernah ter&adi pada usia sekitar 31 tahun( 0ada mandi ula sering ter&adi di daerah ramus, 'aitu pada regio molar kedua dan ketiga( /enis tumor ini &arang sekali ter&adi pada regio anterior( (7)
(7)

Gra'i () %istri usi usia dan &enis kelamin,(4am aran amelo lastoma pada usia muda di /amai.a() (7)

Ga!baran Ra*i#%ra'i %engan radiogra)i, lokasi amelo lastoma merupakan )aktor utama dalam menentukan diagnosa( -erangkaian pemeriksaan radiogra)i di utuhkan, mulai dari 0anoramik, !omputed "omogra)i (!") dan >agneti.s Resonan.e ?maging (>R?), sangat mem antu dalam mendiagnosa awal( :al ini dapat mem antu menemukan ekspansi tulang .ortikal dengan scalloped margins, multi lo%asi atau & 'oap Bubble( dan resor si akar. CT)s iasan'a digunakan untuk mengetahui keterli atan &aringan lunak, kerusakan tulang kortikal dan ekspansi tumor pada struktur sekitarn'a( -edangkan >R?@s digunakan untuk mengetahui usia dan konsistensi tumor( (7) 4am aran radiogra)i amelo lastoma dapat men'erupai kista multilokuler, disertai daerah radiolusen er entuk sarang le ah atau usa sa un ,dan &uga dapat terlihat seperti ruangan tunggal( <adang#kadang pada rahang atas terlihat rongga monokistik, dengan pele aran mem ran periodontal, terkadang tergam ar o struksi dinding sinus &ika meli atkan sinus( Apa ila amelo lastoma er entuk satu rongga atau monokistik, diagnosis radiogra)i akan sulit, karena mirip dengan kista dentigerus atau kista radikuler 'ang dilapisi epitelium( (A)

4am ar 3( (a)(Lesi unilokuler di regio .aninus meluas ke premolar( ( ) :asil !"@s, lesi gigi .aninus meluas sampai premolar satu dan kedua
( (1)

erada pada lokasi

(a)

( )

4am ar $( (a) 4am aran amelo lastoma multilokular dengan panoramik )oto, memperlihatkan kelainan di regio .aninus pada pasien anak( ( ) Amelo lastoma pada regio molar rahang awah ((7)

4am aran pada rahang awah iasan'a terlihat pada regio molar kedua dan ketiga, iasan'a terdeteksi setelah amelo lastoma men.apai ukuran tertentu( :al ini dise a kan karena adan'a pengaruh struktur tulang( -elain itu terdapat pula gam aran seperti usa men'erupai dua ruang esar, radiolusen akar gigi molar( "ulang kortikal tampak sangat tipis dengan akar#akar terlihat se agian menem us pada sarang le ah ( usa) terse ut( 0ada penderita usia muda, &aringan tampak men'erupai kista primordial dan )olikuler( ulat, &elas dan tegas, tampak erdampingan dengan salah satu terletak di anterior dan lainn'a di in)erior, disertai gam aran di)use pada

-edangkan pada orang dewasa, ekas epithelial dapat erasal dari ekstraksi gigi( :al ini terlihat pada awal usia tumor, sehingga pemeriksaan histologi harus dilakukan setelah pem ersihan B ekstirpasi sama dengan prosedur pengam ilan kista( ((A) 4am aran amelo lastoma, dengan ,ariasi entuk, dapat terlihat se agai erikut : (9) 1( "erdapat rongga seperti kista, radiolusen di)use ulat dengan atas &elas dan tegas, men'erupai usa atau sarang le ah( 3( >empun'ai rongga monolokuler atau multilokuler 'ang dilapisi epithelial, kadang# kadang tampak erdampingan, dapat men'e a kan resorpsi eksternal gigi#gigi 'ang erdekatan, dan merupakan suatu .iri#.iri umum amelo lastoma(

(a)

( )

4am ar +( (a) Amelo lastoma multilokuler men'erupai usa sa un atau sarang le ah( ( ) dan unilokuler di regio anterior( (1)

$( %apat menghan.urkan korte2, men'erang &aringan lunak, dan meluas kesekitarn'a( +( %apat men'erupai kista dentigerusB sisa kista 'ang dilapisi epithelial(

(a)

( )

4am ar 7( (a) 4am aran multilokular radiolusen,di posterior mandi ula, tampak ekspansi meluas ke ramus, dan molar kedua mengalami disposisi, masuk &auh kearah mandi ula( ( ) Amelo lastoma 'ang men'erupai kista dentigerus( (1)

+( %apat ter&adi di gigi molar rahang awah, pada ruangan 'ang tidak ergigi

(
4am ar A( (a) "ampak radiolusen meluas diregio molar ketiga, gigi terdorong hingga dasar ramus, dan menekan kanalis( ( ) Foto 0ostero#anterior memperlihatkan kerusakan tulang, sedemikian esar, meliputi ramus pada sisi ukal dan lingual( (1)

P&n%aru+ t&r+a*a$ stru tur,stru tur s& &"i"in%n-a: Amelo lastoma dapat menggeser gigi le ih &auh, dan sering mendorong gigi 'ang terli at ke daerah apikal, serta dapat men'entuh palatum( %apat men'e a kan resorpsi akar 'ang luas , dan terlihat entuk tidak teratur(

%engan oklusal )oto, dapat terlihat perluasan lingual korte2, dan penipisan tulang kortikal 'ang erdekatan, serta meninggalkan lapisan luar tipis tulang (seperti kulit telur)( "umor ini memiliki potensi sangat esar untuk proses perluasan tulang, sampai ter&adi per)orasi tulang ke &aringan sekelilingn'a 'ang merupakan .iri khusus amelo lastoma( Cariasi kistik iasan'a dapat men'e a kan le ih an'ak perluasan daripada kerato.'st odontogenik( Batas anterior prosesus .oronoid tampak hilang pada tumor#tumor esar di ramus mandi ula(( +) Amelo lastoma dapat rekuren, apa ila saat prosedur edah awal, tidak menghilangkan lesi se.ara men'eluruh( Lesi terse ut dapat tim ul dengan karakteristik tampak seperti kista ke.il dengan &umlah le ih dari satu, dan margin kortikal sklerotik er entuk kasar, kadang#kadang dipisahkan dengan tulang 'ang normal( Di''&r&ntia" *ia%n#sis: %apat di ddB dengan <ista dentigerus, kista primordial, odontogenik keratosis, odontogenik m'2oma atau ossi)'ing )i roma(( 9) P&!&ri saan P&nun.an%) 1( Radiogra)i : %ental )oto: periapikal dan oklusal )oto, 0anoramik, 0A, lateral dan su mento ,erte2( 3( !" -.an : penampilan pada tomogra)i pada dasarn'a adalah gam aran seperti lapisan# lapisan tipis, ke.uali pada atas luar dan hu ungann'a dengan struktur#struktur dapat mendeteksi disekelilingn'a tampak le ih &elas dan akurat (4am aran !"

per)orasi korte2 luar dan perluasan ke &aringan lunak sekitarn'a( 0ada gam aran resonansi magnet (>R?), tampak resolusi le ih aik, tentang si)at dan tingkat in,asi terse ut, sehingga men&adi sangat penting dalam penilaian e,aluasi setelah operasi amelo lastoma((5) K#!$"i asi :arus diperhatikan ke.enderungan neoplasma 'ang dapat men'erang tulangB&aringan 'ang erdekatan, sehingga ter&adi perluasan ke&aringan atau organ penting pada daerah wa&ah dan leher( %engan !" dan >R?, dapat menentukan tingkat tumor se.ara akurat( (9)

T&ra$i ?nsisi atau eksisi, sudah seharusn'a dilakukan, hal ini tergantung esarn'a lesi( :asiln'a kemudian diru&uk untuk dilakukan pemeriksaan mikroskopis dan iopsi, hal ini akan menentukan terapi 'ang dilakukan( -e uah amelo lastoma 'ang dilakukan eksisi, memiliki tingkat rekurensi se esar 7*8#6*8( :al ini sangat sulit diprediksi tergantung dari &enis amelo lastoma 'ang men'erang(
(5)

-elain itu dapat dilakukan dengan terapi radiasi

(setelah se elumn'a melakukan pendekatan intra oral), enukleasi, reseksi, dan e2tirparsi ( ( 9 )
LAPORAN KASUS

0asien wanita, $9 tahun datang ke tempat praktek doktergigi dengan keluhan ingin di uatkan gigi tiruan, dan telah dilakukan pengangkatan amelo lastoma pada mandi ula kiri dan kanan kurang le ih satu tahun lalu( :al ini dilakukan, karena gigi tiruan lama terasa tidak n'aman digunakan lagi( 0asien dalam keadaan sehat dan tidak merasakan adan'a keluhan( <emudian dilakukan pemeriksaan !"#s.an dengan pesawat !B!"#$%, di
R-4># F<4 UN0A%

pada tanggal 1$ Agustus 3**9(

%ari hasil pemeriksaan didapatkan hasil se agai erikut : 0roses pen'em uhan tern'ata sudah ter&adi( :al ini dapat di uktikan dengan adan'a pertum uhan tulang pada daerah post operasi( 0roses pen'em uhan amelo las ini se.ara radiogra)is elum ada literatur 'ang &elas( "etapi e erapa literatur men&elaskan, ahwa tingkat pen'em uhan dari post ekstirpasi amelo lastoma adalah dengan menggunakan iopsi ulang pada $ ln, A ln dan 1 thn post operasi (6) <adang#kadang, pen'em uhan lesi tidak digantikan dengan &aringan tulang aru, melainkan dengan &aringan lain seperti &aringan ikat ataupun &aringan )i rous( -ehingga pada gam aran radiogra)i tidak terlihat gam aran radioopak, melainkan radiolusen( :al ini dapat menga urkan interpretasi, ahwa terdapat pen'em uhan lesi atau tidak(

:al lain 'ang perlu diperhatikan, ahwa amelo lastoma memiliki tingkat rekurensi sangat tinggi( :asil penelitian e erapa literatur, sekitar 7*8#6*8( ($) ahwa apa ila se uah amelo lastoma han'a dilakukan eksisi sa&a, se enarn'a lesi ini .ukup memiliki peluang untuk rekuren

4am ar1$( >emperlihatkan gam aran )oto pasien (!B!"#$%) "erlihat pada kasus ini setelah satu tahun post ekstirpasi, tern'ata mengalami rekurensi disekitar daerah lesi lama( :asil )oto dengan !B!"#$% terse ut, diketahui ahwa, sepan&ang ukuran le ar rahang kiri # kanan mandi ula, diukur tertera se esar 1$*(6 mm( 0ada daerah ini terdapat lesi aru, aik di regio kiri, maupun di regio kanan rahang, se agai erikut : Regio kanan mandi ula : terdapat dua lesi 'aitu, pada agian le ih posterior, merupakan lesi lama, tertera dengan ukuran le ar 1$,1 mm dan tinggi 1$,7 mm( -edangkan pada agian le ih anterior, merupakan lesi aru, tertera dengan ukuran le ar 1*,9 mm dan tinggi 11,9 mm( %iantara kedua lesi terse ut, tampak pemadatan tulang elum sempurna, dengan entuk seperti .elah( * shape)( Ukuran densitas lesi lama, pada dimensi sagital, sisi lingual se esar A7+ :U, sisi ukal A6* :U, dan tulang tersisa $ :U( -edangkan densitas pada lesi aru, sisi lingual 71* :U, sisi ukal A7* :U, dan tulang 'ang tum uh 355 :U( Regio kiri mandi ula : terdapat lesi aru, tertera dengan ukuran le ar 5,1 mm dan tinggi 1*,+ mm, tampak le ih padat (dengan masa radiopak )( Ukuran densitas pada sisi lingual 791 :U, sisi ukal 793 :U, dan tulang 'ang tum uh 31$ :U( -edangkan pada lesi lama, terlihat ukuran le ar 11,Amm, dan tinggi 13,A mm, dengan densitas sisi lingual A$A :U, sisi ukal 766 :U, dengan tulang tersisa 119 :U(

K&si!$u"an : 4am aran dengan !B!"#$% memperlihatkan ahwa lesi aru 'ang ter entuk di regio kanan mandi ula, ukuran le ar dan tinggi, serta densitasn'a le ih ke.il daripada lesi lama, ke.uali densitas tulang aru tampak le ih padat( -edangkan pada regio kiri mandi ula, aik ukuran le ar dan tinggi lesi aru le ih ke.il, han'a densitas tulang tersisa dan tulang tum uh, tidak an'ak peru ahan seperti pada regio kanan mandi ula( <emungkinan pen'e a n'a erhu ungan dengan lesi amelo lastoma terdahulu, 'aitu lesi lama pada regio kanan, le ih esar kerusakan tulangn'a daripada regio kiri( <eadaan tulang pada lesi lama regio kiri mandi ula, tampak le ih padat dan tulang 'ang masih tersisa le ih an'ak ( ekstirpasi kurang sempurna)( Rekurensi ini kemungkinan dapat tim ul karena tidak sempurnan'a tindakan operasi, 'aitu : (1) pada &aringan spongiosa, se aikn'a tindakan 'ang dilakukan harus le ih .epat dengan reseksi, dan se aikn'a 1 .m &aringan sehat disekitarn'a harus turut diam il( (3) /aringan kortikal se aikn'a direseksi se.ara terpisah, ($) >ukosa 'ang melapisi prosesus al,eolar, se aikn'a direseksi &uga( (7) Da'tar Pusta a 1( DDD(wekipedia(orgBwikiBAmelo lastoma/ diakses /uni 3**5 3( :ooker,-(0(: Amelo lasti. Odontoma: An Analis's o) twent' si2 .ase,Oral -urger', 3**3 $( :orisson, Leider,A(-, Amelo lasti. )i rosar.oma o) the &aws, Oral -urger',Oral >ed, Oral 0ath, 1666( +( -ha)er,D(4(,:ine, >(<(, and Le,',B(>(,:A "e2t ook o) Oral 0atholog',ed($, 0hiladhelphia,(D(B(-aunders !ompan', 165+( 7( www( .m(eduBotoBgrandB51*61, diakses /uni 3**5 A( Ro inson,:(4(B(E Amelo lastoma : -ur,e' o) three hundred and se,ent'# nine .ase )rom literatur( Ar.h(0atholog',/uni, 1659( 9( -ta)ne, E(!(: Calue o) Rontgenograms in diagnosis o) tumor o) the &aws(,/ournal o) Oral -urg, Oral >ed, and Oral 0ath,3**$(

5( >ehlis.h(%(R(,>asson,(/(< : Amelo lastoma : A .lini.al patholog' report(,/(Oral -urger',1656 6( www(thedo.torsdo.tor(.omB%iseasesBamelo lastoma/ diakses /uni 3**5 1*( www(nature(.omB d&B&ournalB,16$Bn5B)ull, > : < >otamedi, diakses /uni 3**5