Trastorno de Pnico

- INDICE.
Qu es? A quines afecta? Cules son los principales sntomas? Cules son las caractersticas? Cules son las causas? Qu factores pueden facilitar la ocurrencia de una crisis de pnico? Cul es el tratamiento? Qu factoris puesden ser causas de recadas del trastorno de pnico? Cules son las medidas de autocuidado ms importantes para manejar el trastorno de pnico? Qu ayuda a enfrentar una crisis de pnico? Qu hacer cuando un miembro de la familia sufre una crisis de pnico?

- Qu es el trastorno del pnico?

En los primeros episodios estos sntomas generalmente se presentan sin motivo aparente y luego se agregan crisis asociadas a situacones o lugares (por ejemplo, salir o quedarse solo, espacios encerrados o con mucha gente). Como consecuencia de lo anterior, es comn que las persona se sienta preocupada por volver a tener una crisis y experimente una tendencia por evitar situaciones o lugares que se perciben asociadas al riesgo de nuevas crisis. Esta vivencia es en extremo desagradable y se acompaa de miedo intenso y un impulso irresistible a huir o buscar ayuda. Como consecuencia de las crisis se produce un estado de temor a que estas se repitan llamados ANSIEDAD ANTICIPADA. La mayor parte de las oersonas afectadas desarrolla conductas de evitacin, a las que llamamos AGROFOBIA y que tienen por fin no exponerse a situaciones que se asocian con un mayor riesgo de nuevas crisis de pnico.

- A quines afecta?
Se estima que al menos un 3% de la poblacin, alrededor de medio milln de personas en Chile, se vern afectadas por este problema en algn momento de sus vidas. El transtorno de pnico suele comenzar entre la secunda y la tercera dcada de la vida, aunque puede presentarse en personas de cualquier edad, incluso en nios. Es dos a tres veces ms frecuente en mujeres que en hombres. El transtorno de pnico afecta con mayor frecuencias a personas que tambin padecen de enfermedades del nimo como depresin o bipolaridad, y

de otros trastornos por ansiedad, como ansiedad generalizada, ansiedad social y estrs post traumtico.

- Cules son los principales sntomas?

- Cules son las caractersticas del trastorno de pnico?

Esta enfermedad comprende tres elementos principales: Crisis de Pnico Recurrente: Constituyen la principal manifestacin de trastorno. Se caracterizan por ser episodios de angustia de intensidad extrema, inicialmente de comienzo brusco y sin motivo aparente, con intensos sntomas fsicos, asociados a sensaciones de muerte, terror o descontrol. Con el curso de la enfermedad tambin se presentan crisis de intensidad limitada, del tipo que el paciente siente que "puedo controlar". Estas crisis leves tienen gran importancia en la evolucin de la enfermedad, ya que suelen pasar desapercibidas, y de este modo favorecen la persistencia de sntomas residuales y luego de recadas.

Ansiedad Anticipatoria: Estado de preocupacin casi permanente, por temor a que las crisis se repitan. Aparece o aumenta su intensidad cuando debe enfrentarse una situacin temida y puede llegar a ser el sntoma que ms sufrimiento produce, ya que acompaa a la persona de un modo continuo Conductas de Evitacin (Agorafobia): Se intenta evitar situaciones o lugares que se asocian con nuevos episodios, o bien, con la dificultad de huir o recibir ayuda oportuna en caso de una nueva crisis, Ejemplos comunes son evitar salir o viajar solo, espacios cerrados, muy concurridos o aislado, reuniones sociales, usar transporte pblico y cruzar tneles.

- Cules son las causas del trastorno de pnico?

Biolgicas: Existen numerosas evidencias que apoyan la existencia de una desregulacin de funciones de Sistemas Nervioso Central, especficamente en una estructura llamada amgdala y que se sabe regula la respuesta al miedo. Asimismo, existe una predisposicin familiar a presentar el problema. No se hereda la enfermedad sino una mayor suceptibilidad a enfermar. Ambientales: La mayor parte de las personas que sufren trastorno de pnico han experimentado situaciones de vida relacionadas con prdidas, abandono, separaciones, u otros eventos de la vida significativos, previas al inicio de los sntomas. Estos mismos antecedentes se pueden identificar en la infancia o adolescencia de las personas afectada.

Psicolgicas: Las personas con trastorno de pnico parecen tolerar con mayor dificultad situaciones en las que se ven amenazadas sus relaciones interpersonales importantes. Suele existir el antecedente de un estilo familiar aprensivo y sobre protector. Adems, al presentar crisis de pnico, produce gran inseguridad y dependencia, incluso en personas previamente muy bien adaptadas.

Tomando en consideracin lo anterior, el trastorno de pnico puede ser entendido como una enfermedad, en la cual un sistema de alarma del organismo se encuentra ms sensible, favorecido por factores biogrficos y ambientales.

- Qu factores pueden facilitar la ocurrencia de una crisis de pnico

Consumo de cocana y marihuana Consumo excesivo de alcohol Sndrome de privacin de alcohol Consumo de "pastillas para adeldazar" Consumo excesivo de cafena(caf y bebidas cola) Consumo tabaco Enfermedades fsicas de la tiroides, bajas bruscas de la presin arterial o la glicemia, asma bronquial y trastornos del ritmo cardaco Ejercicio fsico extenuante Trasnochar en exceso Situaciones de vida muy estresante

- Cul es el tratamiento para el trastorno de pnico?

Los tratamientos efectivos para el trastorno de pnico deben incluir medicamentos especficos, formas particulares de psicoterapia y una adecuada educacin acerca del trastorno. La combinacin de estos tres tratamiento produce los mejores resultados, aliviando a la gran mayora de las personas afectadas. En una primera etapa es esencial un adecuado uso de frmacos para corregir la desregulacin biolgica caracterstica de este trastorno. Desde el punto de vista psicoteraputico, el objetivo de tratamiento es superar los temores creados a partir de los ataques de pnico y, fortalecer las vulnerabilidades psicolgicas que puedan haber contribuido al desarrollo del trastorno. La mejora inicial generalmente se consigue en un perodo de tiempo breve, aproximadamente de seis a ocho semanas. Sin embargo, es necesario que se mantenga el tratamiento con medicamentos por lo menos 1 ao, a fin de evitar recadas y lograr una erradicacin total de los sntomas. Si el trastorno de pnico no es tratado adecuadamente puede agregarse, de modo que se torna cada vez ms invalidante para la persona afectada. Puede haber perodos de mejora espontnea, pero este trastorno no se cura si no se reciben los tratamientos indicados. Un tratamiento completo e integral, que incluye adecuadas

medidas de auto cuidado, contribuye al alivio de las molestias y mejora el pronstico a largo plazo. La constancia en el cumplimiento de todas las metas es esencial para un buen resultado final. La suspensin prematura del tratamiento, con presencia de sntomas residuales, es una de las principales causas de recadas posteriores. Por tanto, cumplir las indicaciones es fundamental para una recuperacin completa.

- Qu factores pueden causar recadas del trastorno de pnico?

Sntomas propios de la enfermedad que no hayan sido tratados totalmente, por ejemplo, crisis de pnico leves y conductas de evitacin Presencia de alguno de los factores de riesgo(punto 6), por ejemplo, disfuncin tirodea o tabaquismo Factores psicolgicos que no hayan sido resueltos, por ejemplo, duelos no elaborados suficientemente

- Cules son las medidas de autocuidado ms importantes para manejar el trastorno de pnico?

Es imprescindible informarse y conocer las caractersticas del trastorno de pnico, su evolucin y tratamiento. Adquiriendo esta informacin y las herramientas necesarias para manejar el trastorno de pnico, mejorar su calidad de vida. (En la pregunta 10 y 11 nos referimos a estas medidas).

- Qu ayuda a enfrentar una crisis de pnico?

Definir que los sntomas son una forma de angustia. En lugar de pensar "Est a punto de pasarme algo muy grave", decirse a s mimo "Lo que tengo es una crisis de angustia". Entender que la experiencia de la crisis de pnico puede ser muy desagradable, pero no es peligrosa ni involucra riesgos vitales inmediatos. Recordar que la angustia es un fenmeno auto-limitado en el tiempo; tiene un principio y un fin predecibles. Reconocer que la duracin de una crisis de pnico puede ser mayor o menor dependiendo de la actitud con que se enfrente. Las fantasas, temores y pensamientos catastrficos hacen que se agraven los sntomas. Comprender que al detener los pensamientos asociados al miedo, los sntomas de pnico comienzan a disminuir Intentar aceptar la crisis y esperar que pase, ya que as durar menos que al huir de ella. Aceptar que es legtimo ayudarse de frmacos apropiados, con el fin de acortar o prevenir una crisis.

- Qu hacer cuando un miembro de la familia sufre una crisis de pnico?

Informarse acerca del trastorno de pnico a travs de profesionales especialistas y literatura especficas. Aceptar que es una enfermedad, que consiste en crisis intensas de angustias, ansiedad anticipatoria y conductas de evitacin. Reconocer que es una enfermedad que requiere tratamiento especializado y conductas de autocuidado. En una primera etapa del tratamiento, incentivar el compromiso y cumplimiento de las indicaciones mdicas. En una etapa posterior del tratamiento, y en acuerdo con el terapeuta, estimular el enfrentamiento de los miedos y temores segn el ritmo de cada persona, reforzando los avances aunque sean pequeos. Tener una conducta acogedora y serena, sin contagiarse con la urgencia de la situacin. Entender que la persona est realmente asustada, pero sealarle que la crisis no es peligrosa ni involucra riesgo de vida.

Versimprimible

LA ANGUSTIA DE PANICO Y SU TRATAMIENTO

Dr Sergio Gloger Kojchen Profesor Adjunto de Psiquiatra Departamento De Psiquiatra

ANSIEDAD La ansiedad es una de las emociones humanas bsicas, y suele manifestarse cuando nuestra integridad espiritual, mental o fsica se ve amenazada. En la literatura anglosajona se utiliza el vocablo anxiety, en tanto que en espaol ansiedad y angustia se usan indistintamente, lo cual es aceptable en el mbito clnico. Se

reconoce por su carcter desagradable, una suerte de "dolor emocional", asociado a la percepcin o el temor de un desenlace negativo en una situacin incierta o de riesgo. La ansiedad suele manifestarse con inquietud, nerviosismo y aumento del estado de alerta. Al componente psicolgico de este estado se le denomina expectacin aprensiva. Adems, son comunes un nmero variable de molestias fsicas, entre las ms habituales sensacin de constriccin o vaco en la regin epigstrica, "un nudo en la garganta", pulso y frecuencia respiratoria aumentadas, sudoracin y tensin osteomuscular. La ansiedad es una emocin universal que prepara para responder mejor ante demandas externas o internas, por lo que, en analoga con las funciones del dolor en el plano fsico, ella debe considerarse un fenmeno normal y adaptativo si las circunstancias y la intensidad con que se presenta son apropiadas. La ansiedad patolgica puede reconocerse cuando los sntomas generan sufrimiento o discapacidad, ya sea por su excesiva intensidad o por la ausencia de un estmulo identificable para el cual sirva de mecanismo de adaptacin. La ansiedad puede presentarse como sntoma, asociado a la mayor parte de la patologa mdica o psiquitrica, o bien se configura como la manifestacin central de un grupo de trastornos emocionales (trastornos por ansiedad, Tabla 1). TABLA 1 Trastorno por ansiedad* - Trastorno de pnico sin agorafobia con agorafobia - Fobia especfica - Fobia social - Trastorno obsesivo-compulsivo - Trastorno por estrs postraumtico - Trastorno por estrs agudo

- Trastorno por ansiedad generalizada - Trastorno por ansiedad debido a una condicin mdica * DSM-IV

ANGUSTIA DE PANICO La angustia de pnico es un forma de ansiedad patolgica, cuya manifestacin principal son las crisis o ataques de pnico recurrentes. Estas se manifiestan como episodios de angustia de intensidad extrema, de inicio abrupto e inmotivado, con intensos sntomas fsicos y emocionales, entre los cuales destacan molestias cardiorrespiratorias y neurovegetativas, asociadas a sensacin de terror y descontrol inminente. Aquellas personas que han experimentado uno de estos episodios, distinguen que se trata de una experiencia cualitativamente diferente de la ansiedad que previamente conocan, en cuanto a que no se trata solamente de una mayor intensidad de los sntomas. Esta diferencia esta dada por la percepcin de que se ha perdido - o se est a punto de perder - la capacidad de ejercer control sobre sensaciones fsicas y emocionales, que se viven como una amenaza real e inmediata a la supervivencia (sensacin de muerte) o a la integridad psicolgica (perder la razn o el control sobre la conducta). En la angustia de pnico, a diferencia de la ansiedad normal y de otras formas de ansiedad patolgica, se desarrolla una actitud de expectacin constante, por temor a que las crisis se repitan, la cual se denomina ansiedad anticipatoria. Esta preocupacin genera cambios en la conducta habitual de la persona afectada, quien intenta en lo posible evitar aquellas situaciones o lugares que asocia con mayores probabilidades de tener nuevos episodios, o bien con una mayor dificultad en huir o recibir ayuda oportuna en caso de una nueva crisis. A estos cambios de conducta se les llama agorafobia. En la poblacin consultante, slo alrededor de un 15% de las personas que experimentan crisis de pnico recurrentes no

desarrolla estas conductas de evitacin fbica. La angustia de pnico es, por tanto, una forma particularmente grave de ansiedad patolgica, cuyos elementos ms caractersticos son las crisis recurrentes de pnico, la ansiedad anticipatoria y las conductas de evitacin fbica. SINTOMAS La crisis o ataque de pnico es un perodo discreto de intenso miedo o desagrado, en el cual se desarrollan abruptamente cuatro o ms de los sntomas enumerados en la Tabla 2, alcanzando su mxima intensidad en un plazo de hasta diez minutos. TABLA 2. Crisis de pnico* 1.-Palpitaciones, latidos intensos, o aceleracin del pulso 2.-Sudoracin 3.-Temblor o calofros 4.-Sensaciones de falta de aire o sofocacin 5.-Sensacin de ahogo 6.-Malestar o dolor torcico 7.-Nusea o malestar abdominal 8.-Mareo, inestabilidad, "vaco en la cabeza" o desmayo 9.-Desrrealizacin (sensacin de irrealidad) o despersonalizacin (sertirse despegado de s mismo) 10.-Temor a perder el control o enloquecer 11.-Temor a morir

12.-Parestesias 13.-Oleadas de fro o calor * DSM-IV

La historia caracterstica de un paciente con trastorno de pnico corresponde a una persona joven, entre la adolecencia tarda y la dcada de los 30, de preferencia de sexo femenino (2:1 hasta 3:1 ms frecuente en mujeres), aparentemente sana hasta ese momento, que, en forma inesperada y sin una justificacin clara, presenta un estado de intensa angustia, desconocido hasta entonces, el que no consigue controlar (su primer episodio de angustia de pnico). Se presenta con creciente sensacin de ahogo, palpitaciones, temblor, mareo y sudoracin, asociados a la vivencia de terror -" algo muy grave me est sucediendo"-. Durante el episodio, los temores ms habituales son a morir, o bien a que en cualquier momento se pudiera llegar a perder la conciencia o la razn. Surge el impulso de huir, protegerse y buscar ayuda, lo cual suele conducir al servicio hospitalario de urgencia ms prximo. Una referencia comn para describir lo experimentado es "la peor experiencia de mi vida".

La evaluacin mdica de urgencia no arroja hallazgos significativos, y el episodio es atribuido a "nerviosismo o tensin emocional". La persona se tranquiliza, hasta que un par de semanas ms tarde sobreviene un segundo episodio, generalmente de similares caractersticas aunque menos intenso, lo cual origina una consulta a su mdico habitual. Se solicitan exmenes de laboratorio ms sofisticados, que tambin son normales. Se presentan nuevos episodios, de intensidad variable, y se agrega una preocupacin constante respecto de como evitar nuevas crisis. El paciente comienza a atribuir a las circunstancias o el lugar donde se encontraba la irrupcin de los sntomas (por ejemplo se abstiene de hacer ejercicio fsico o evita usar nuevamente la locomocin pblica), y para salir de su casa prefiere hacerlo acompaado. Luego de presentar otra crisis intensa, se renuevan las dudas sobre la salud fsica y se visita un especialista. Las molestias con

connotacin emocional no son comunicadas, y se solicitan una serie de evaluaciones de laboratorio, cada vez ms especializadas, costosas y en ocasiones de naturaleza invasiva (por ejemplo coronariografa). En tanto, el paciente ha recibido consejos sobre su estilo de vida y frmacos con efecto sedante inespecfico. La preocupacin inicial de los familiares se transforma en comentarios sobre cmo "poner de tu parte para sentirte mejor y sobreponerte a tus temores", con lo cual slo se agrega un elemento adicional de ansiedad y desesperanza de encontrar mejora, ya que "nadie comprende lo que me sucede". El impacto en las habilidades laborales, costos de salud, disrrupcin de la vida familiar y social, independencia, desnimo y prdida de la autoestima, suelen llevar a niveles graves de deterioro en la calidad de vida y capacidad funcional global. DIAGNOSTICO En la Tabla 3 se presentan los criterios diagnsticos, adaptados del DSM-IV. La primera condicin para identificar un trastorno de pnico es conocer la existencia de esta entidad clnica e incorporarla a nuestro "rbol de decisin diagnstica". Si bien lo anterior puede parecer obvio, es necesario enfatizarlo por varias razones: TABLA 3 Diagnostico del trastorno del pnico* A. Presencia de los siguientes criterios (ambos): 1.-Crisis de pnico inesperadas y recurrentes 2.- Una o ms de las crisis ha sido seguida por alguna de las siguientes manifestaciones (que han durado por lo menos un mes): - temor persistente a experimentar nuevos episodios de pnico, - preocupacin acerca de las implicancias o consecuencias de las crisis ( perder el control, tener un ataque cardaco, enloquecer),

- un cambio significativo de la conducta como consecuencia de las crisis. B. Presencia o ausencia de agorafobia C. Las crisis de pnico no se explican slo por el efecto fisiolgico directo de una sustancia (como drogas de abuso, medicacin) o por una condicin mdica (como hipertiroidismo). D. Las crisis de pnico no se explican mejor por la existencia de otro trastorno mental, como fobia social, fobia especfica, trastorno obsesivo compulsivo, trastorno por estrs postraumtico o trastorno por ansiedad de separacin. * Adaptado de DSM-IV.

- Se trata de una entidad nosolgica incorporada recientemente como tal a las clasificaciones de trastornos emocionales. - Se ha definido este trastorno como un "gran simulador" de la prctica mdica. La variedad de sntomas fsicos, junto a la falta de sistematizacin y omisin de los sntomas Page 4 emocionales con que los pacientes suelen presentarse ante el mdico, conducen con frecuencia a que no se identifique el TP como la enfermedad de base. - La comorbilidad frecuente con otras entidades psiquitricas, tales como episodios depresivos o abuso de substancias, puede conducir a que no se indague por patologa adicional. - La alta prevalencia en poblacin general (estimada en 3%) y en particular la consulta inicial en un medio mdico, justifican incorporar de rutina la bsqueda de sntomas caractersticos. TRATAMIENTO El primer requisito para el tratamiento exitoso de un paciente con TP es establecer con precisin el diagnstico de acuerdo a los criterios enumerados ms arriba (en contraposicin al diagnstico genrico de, por ejemplo, "estado de ansiedad"). Luego, se debe

elaborar, con la participacin activa del paciente, un plan de tratamiento que considere, en conjunto con la indicacin de psicofrmacos, aspectos psicolgicos, ambientales e interpersonales que suelen estar presentes, as como las caractersticas propias del individuo afectado. La entrevista inicial, en la cual se identifica el trastorno, suele ser una oportunidad importante para establecer una adecuada alianza teraputica, y de este modo promover un buen cumplimiento y adhesin al plan de tratamiento formulado. En la Tabla 4 se describen los objetivos de un plan de tratamiento para pacientes con TP: en una primera fase, el nfasis est puesto en la erradicacin, en lo posible completa, de la trada sintomtica caracterstica, y luego en el tratamiento de los factores de riesgo que facilitan eventuales recadas. Se espera que la remisin de sntomas se produzca en la misma secuencia de su gestacin, es decir, en primer trmino la disminucin progresiva de la frecuencia e intensidad de las crisis de pnico, y en la medida que esto ocurra, tambin se alivian la ansiedad anticipatoria y las conductas fbicas. TABLA 4 Plan del tratamiento del TP OBJETIVOS ERRADICACION DE SINTOMAS - Crisis de pnico mayores limitadas - Ansiedad anticipatoria - Conductas de evitacin fbica PREVENCION DE RECAIDAS - Factores de riesgo - Sntomas residuales - Comorbilidad

- Conflictos intrapsquicos ambientales

El medio ms eficaz para tratar las crisis de pnico, tanto mayores como limitadas, es un adecuado uso de psicofrmacos. Las crisis limitadas (menores o "abortivas") se reconocen porque el paciente se refiere a ellas en trminos de "pude controlarla". En comparacin a la intensidad y dramatismo de las crisis mayores, estas ltimas suelen pasar desapercibidas o se confunden con ansiedad anticipatoria. Son ms frecuentes que los episodios mayores, y suelen dar cuenta de la persistencia de conductas fbicas residuales. Dado que estas crisis deben responder al tratamiento farmacolgico, contituyen un buen indicador para la adecuacin de las dosis de medicamentos. Es importante la bsqueda sistemtica de estos sntomas en sucesivos controles, a fin de posibilitar una recuperacin completa. El principal factor que contribuye a la disminucin de la ansiedad anticipatoria es la menor frecuencia e intensidad de las crisis de pnico, como tambin la consiguiente mejor capacidad para enfrentar situaciones previamente temidas. A su vez, las conductas fbicas responden a la progresiva y exitosa exposicin a las situaciones o lugares antes evitados. La literatura coincide en que las recadas son relativamente frecuentes, aun cuando a mediano y largo plazo se informan tasas muy variables (entre 1/3 y 2/3 de los pacientes tratados). En nuestra experiencia, la pesquisa y tratamiento de los factores de riesgo, minimiza la reaparicin de las crisis de pnico. La persistencia de sntomas residuales (crisis limitadas o conductas de evitacin) pronostica casi con certeza una mayor tasa de recadas. La larga duracin del tratamiento est relacionada con el necesario proceso de recuperacin sintomtica y con el tiempo necesario para el tratamiento de otros factores de riesgo. La comorbilidad del TP tiene relacin con patologa emocional y fsica; es frecuente la asociacin con sntomas depresivos secundarios a las limitaciones que produce el TP, como tambin con episodios depresivos mayores. Todos los otros trastornos por ansiedad especficos (Tabla 1), se pueden presentar asociados al TP en una mayor proporcin que su prevalencia en poblacin general. Tambin debe evaluarse con especial cuidado la presencia de abuso o dependencia a sustancias psicoactivas, en particular alcohol, ya que puede asociarse tanto al inicio del TP (como parte de un sndrome

de privacin), o bien, como un medio de autotratamiento. En el diagnstico diferencial con enfermedad fsica deben considerarse todos aquellos cuadros con sntomas comunes con el TP, como por ejemplo taquicardias paroxsticas, feocromocitoma, trastornos tirodeos; por ello, a la evaluacin mdica y de laboratorio de rutina debe agregarse una evaluacin tirodea. La mayor probabilidad de sufrir recadas puede deberse a la persistencia de vulnerabilidades psicolgicas que hayan contribuido al episodio en tratamiento. En la medida de lo posible es deseable en esta fase la evaluacin y eventual tratamiento por parte de profesionales especialistas, ya que existen evidencias que sugieren fuertemente la participacin de elementos psicolgicos y ambientales en la gnesis del TP. En la Tabla 5 se enumeran los medios que estn a disposicin del tratante, y que deben ser tomados en consideracin a fin de optimizar los resultados teraputicos.En nuestra experiencia, los dos primeros puntos, educacin y farmacoterapia, son siempre necesarios y deben constituir la base de todo tratamiento, sea este llevado a cabo por el especialista o por el mdico no especializado en psiquiatra. El nfasis inicial en compartir con el paciente informacin acerca de la condicin que lo aqueja, permitirle expresar y dar respuesta a sus dudas, discutir en conjunto en que consistir el tratamiento, qu se espera como resultado de ste y en qu plazo, permiten desde la primera entrevista aliviar la habitual desesperanza de obtener mejora que acompaa estos pacientes, disminuir sus aprensiones sobre posibles consecuencias negativas del uso de psicofrmacos, y por ltimo, comprender y aceptar que se encuentran aquejados de una enfermedad "legtima" que requiere, y para la cual existe, un tratamiento con buen pronstico. En muchos casos somos testigos de prescripciones farmacolgicos bien formuladas que no conducen a xitos teraputicos, debido a que no han sido realizadas en concomitancia con una aproximacin educativa. TABLA 5 Plan de TP esquema teraputico tipo Informacin y educacin Farmacoterapia

Terapia conductual Psicoterapia

En relacin a terapia conductual, en la mayor parte de los pacientes es suficiente estimular en el curso del tratamiento la autoexposicin a las situaciones temidas y evitadas, sobre la base de que comprendan que los temores fbicos se extinguen gradualmente en la medida en que son confrontados (en presencia de un tratamiento farmacolgico eficaz que evite la recurrencia de crisis de pnico). Algunos pacientes son muy reticentes a realizar por s mismos esta parte del tratamiento y requieren derivacin a terapia especializada formal. Asimismo, debe sugerirse en todos los pacientes que ello sea posible, la derivacin a tratamiento psicolgico, a fin de identificar, comprender e intentar fortalecer las vulnerabilidades psquicas personales (en muchas ocasiones no conscientes), que pudieron haber contribuido a la gnesis del trastorno.

En la Tabla 6 se esquematiza el modo de administrar los psicofrmacos de uso ms habitual en el tratamiento del TP. TABLA 6 Farmacoterapia de TP. Esquema teraputico tipo Frmaco Clonazepan Dosis (md/da) Inicial 0,5-1,5 1,5 (1,0-4,0) ISRS Clomipramina (FLX)* 5 5-10 20 37,5

(10(25-100) Tratamiento 40) * ISRS: Inhibidores selectivos recaptura serotonina. FLX: Fluoxetina.

En la promera columna aparece clonazepam, que es la benzodiazepina, en conjunto con alprazolam, cuya eficacia teraputica ha sido establecida.En los ltimos aos clonazepam ha desplazado a alprazolam como frmaco de eleccin, debido a ventajas farmacocinticas que facilitan su administracin y posterior suspensin, aun cuando la eficacia de ambos es comparable. Clonazepam puede ser indicado en slo dos tomas diarias, en tanto que

alprazolam requiere de 3 a 5 tomas, y suele presentarse angustia interdosis. La ventaja de iniciar el tratamiento con una benzodiazepina es conseguir un alivio ms inmediato, y poseer un recurso para el tratamiento de las crisis que persistan en las primeras semanas de tratamiento. Debe considerarse evitar esta familia de frmacos cuando existan antecedentes de abuso o dependencia, lo cual se observa en forma ocasional en pacientes con TP. Las dosis que aparecen en la Tabla 6 deben ajustarse individualmente de acuerdo a tolerancia y respuesta. El efecto adverso ms comn es somnolencia inicial. Se puede escoger la asociacin con frmacos de la familia de los inhibidores selectivos de serotonina (se ejemplifican dosis para fluoxetina), o bien, un tricclico, entre los cuales clomipramina en bajas dosis ha demostrado ser el ms eficaz. Las dosis iniciales, en ambos casos, deben ser extremadamente bajas para evitar exacerbar las crisis de pnico luego de las primeras administraciones del frmaco. Los efectos adversos ms comunes de los inhibidores selectivos de serotonina son gastrointestinales y frenacin de la libido. En el caso de clomipramina puede presentars e aumento de peso y con mayor frecuencia afecta la funcin sexual. La decisin de tratar a los pacientes con monoterapia o terapia farmacolgica combinada debe decidirse caso a caso, tomando en consideracin antecedentes de la respuesta a los tratamientos previos y caractersticas individuales de la presentacin del trastorno (por ejemplo comorbilidad con depresin). Los plazos de tratamiento no deben ser inferiores a 6 meses, pero por lo general se requiere entre uno y dos aos antes del retiro gradual de los frmacos.

De qu hablamos? Enfermedad cuya principal manifestacin es la aparicin brusca, inesperada y con frecuencia, desbordante de un sentimiento de terror y aprensin (miedo a morir, enloquecer o enfermar gravemente) acompaado de sntomas somticos como disnea, palpitaciones y vahdos (Victor I, 1998). Los sntomas de las crisis suelen alcanzar un mximo de intensidad en menos de 10 minutos, resolvindose en 20-30 minutos (Victor I, 1998; Saeed SA, 1999; Vanin JR, 1999). Estas crisis, al repetirse peridicamente ocasionan en el paciente una gran limitacin en el desarrollo de sus actividades diarias por el miedo a padecer un nuevo episodio, creando una ansiedad anticipatoria (Victor I, 2006). Muchos de estos pacientes presentan, adems de los episodios agudos de pnico, un sndrome de agorafobia: presencia de mltiples y variados temores centrados fundamentalmente alrededor de tres aspectos: miedo a abandonar el hogar, miedo a quedarse solo, o miedo a encontrarse lejos del hogar. Se trata de situaciones en las que se sientan atrapados, molestos o indefensos. Estas situaciones se evitan por miedo a que aparezca una crisis de angustia, lo que lleva a estos pacientes a limitar cada vez ms sus actividades. No obstante, tambin se tiende a diagnosticar la agorafobia como entidad clnica en s misma, pudindose recurrir a ella como entidad diagnstica an en ausencia de crisis de angustia (Agorafobia sin trastorno de pnico- F40.00).

A quin afecta?

La prevalencia de esta enfermedad oscila entre el 1 y el 3 % de la poblacin general. Se calcula que aproximadamente el 3 al 8 % de los pacientes atendidos en Atencin Primaria cumplen criterios para su diagnstico (Katon W, 2006). La edad media de comienzo ms frecuente es la adolescencia tarda y los primeros aos de la 3 dcada de la vida. Presenta por lo tanto una distribucin bimodal en cuanto a la edad de inicio. La incidencia es mayor en mujeres, 2/1 respecto a varones. Con frecuencia existe comorbilidad con otras enfermedades psiquitricas como depresin (30-50%) o alcoholismo (35%). Alrededor de un 20% realizan un intento de suicidio, siendo precisamente las dos enfermedades citadas las que ms incrementan el riesgo de suicidio respecto a pacientes que padecen trastorno de pnico sin otra comorbilidad. Tambin puede aparecer en el transcurso de diversas enfermedades mdicas (UETS, 2008). Son grandes demandantes de los servicios de salud, siendo frecuente que tarden en ser diagnosticados de forma precisa durante varios aos.

Cmo lo diagnosticamos?

Los factores de riesgo y precipitantes del ataque de pnico pueden ser tanto biolgicos como ambientales. En cuanto a los primeros, hay que destacar los datos genticos: datos en gemelos uni y bivitelinos; ocho veces mayor incidencia en familiares de primer grado de pacientes que ya presentan este trastorno en comparacin con la poblacin general (Katon WJ, 2006). El diagnstico especfico de Trastorno de Angustia o de Pnico debe ser considerado siempre en aquellos pacientes que acuden a Centros de Salud o Servicios de Urgencias con sntomas vegetativos de etiologa orgnica desconocida. Inicialmente, es necesario un examen fsico y la recogida de la Historia Clnica. Algunas patologas mdicas que pueden, bien ocasionar, o bien semejar con sus manifestaciones, un ataque de pnico: Hiper e Hipotiroidismo, Asma, algunas Arritmias Cardiacas,

Feocromocitoma, excesivo consumo de cafena o estimulantes, abstinencia al alcohol, dosis altas de corticoesteroides. Se diagnosticar un trastorno de angustia cuando se cumplan los siguientes criterios (300.01 del DSM IV TR) (UETS, 2008).
A. Presencia de 1 y 2: 1. Crisis de pnico recurrentes e inesperadas caracterizadas por un periodo discreto de miedo intenso o malestar, en el cual 4 (o ms) de los siguientes sntomas se desarrollan rpidamente y alcanzan un mximo en un tiempo de alrededor de 10 minutos:

Tabla 1.

Sntomas autonmicos

Sntomas en el pecho y abdomen

Palpitaciones. Sudoracin. Temblores o sacudidas de los hombros. Sequedad de boca.

Dificultad para respirar. Sensacin de ahogo. Dolor o malestar en el pecho. Nauseas o malestar abdominal.

Sntomas relacionados con el estado mental

Sntomas generales

Sensacin de mareo, inestabilidad o desvanecimiento. Despersonalizacin o desrealizacin. Miedo de perder el control, volverse loco o muerte inminente. Miedo a morir.

Sofocos o escalofros. Sensacin de entumecimiento u hormigueo.

Sntomas de tensin

Otros sntomas no especficos

Tensin muscular o dolores y parestesias. Inquietud y dificultad para relajarse. Sentimiento de estar "al lmite" o bajo presin o de tensin mental. Sensacin de nudo en la garganta o dificultad para tragar.

Respuesta de alarma exagerada a pequeas sorpresas o sobresaltos. Dificultad para concentrarse o sensacin de tener la mente en blanco, debido a la preocupacin o ansiedad. Irritabilidad persistente. Dificultad para conciliar el sueo.

2. Al menos una de las crisis ha sido seguida durante al menos 1 mes de 1 ms de los siguientes sntomas:

Miedo persistente a tener una nueva crisis. Preocupacin acerca de las implicaciones de las crisis o de sus consecuencias (perder el control, tener una crisis cardiaca o volverse loco). Un cambio en la conducta significativo y relacionado con las crisis. B. Presencia/Ausencia de agorafobia (para consignar el subtipo). C. Las crisis de pnico no son debidas a los efectos fisiolgicos directos de una sustancia o una enfermedad mdica D. Las crisis de pnico no son debidas a otra enfermedad mental.

Cmo se tratan? Tratamiento inmediato El tratamiento debe ir encaminado a disminuir el nivel de ansiedad, para ello utilizamos Alprazolam 0.5-1 mg sublingual que se puede repetir a los 15-20 minutos si es preciso. Adems se usarn medidas de informacin, conductuales y de apoyo, (tranquilizar e informar al paciente en ambiente tranquilo, tcnicas de relajacin ...). El conocimiento del paciente sobre la ausencia de hallazgos orgnicos y la psicogsis de su trastorno puede aliviar su temor a padecer una enfermedad grave y por lo tanto a una muerte inminente..

Tratamiento de mantenimiento Incluye dos grandes campos: farmacoterapia y psicoterapia. La combinacin de ambos tratamientos ha demostrado ser ms eficaz que por separado en la fase de mantenimiento (Saeed SA, 1998; Barlow D, 2000). 1. Farmacoterapia I. Inhibidores selectivos de la recaptacin de serotonina (ISRS) (Davidson JR,1997; Jefferson JW, 1997; Ham P, 2005) Frmacos de primera eleccin. Tienen importantes efectos antidepresivos y acciones ansiolticas, por tanto mejoran los sntomas y disminuyen la frecuencia de las crisis. II. Antidepresivos tricclicos (ADT) (Ham P, 2005; Jefferson JW, 1997; Katerndahl DA, 2000) Similar eficacia a los anteriores. Menor uso por sus efectos secundarios cardiovasculares y anticolinrgicos. En los ltimos aos su uso es muy poco frecuente por este motivo.

Se recomienda comenzar con dosis bajas, inferiores a las usadas en el tratamiento de la depresin, y subirlas de forma gradual hasta alcanzar el efecto teraputico deseado (Tabla 1). Estos frmacos tardan en actuar entre 4 a 6 semanas por lo que durante este periodo es recomendable mantener al paciente con ansiolticos como las benzodiacepinas (Tabla 2) (Saeed SA, 1998; Vanin JR, 1999; Bernad JM, 1999).
III. Inhibidores de la monoaminooxidasa (IMAO). Se reservan para casos resistentes a otros tratamientos. Un recurso inusual. En la prctica clnica en nuestro medio no se utilizan apenas desde hace aos, si bien sigue hacindose referencia a ellos en los libros de texto. Mayor precaucin en su uso por el riesgo de crisis hipertensivas y la necesidad de restricciones dietticas (Saeed SA, 1998; Vanin JR, 1999; Bernad JM, 1999). Benzodiacepinas (BZD). No son frmacos de primera lnea. Se usan en la fase aguda por su rapidez de accin y en las primeras semanas del tratamiento conjuntamente con antidepresivos (Saeed SA, 1998; Vanin JR, 1999; Bernad JM, 1999). Deben usarse con precaucin por su alto riesgo de dependencia. Reducirlos gradualmente para evitar el sndrome de abstinencia. No usar en pacientes con historia de abuso de sustancias. Las ms utilizadas: Alprazolam (preferentemente en su presentacin retard para el tratamiento de mantenimiento) (Tabla 3), Clonazepam [Inicio: 0,25-0,5 mg/ 8horas; mantenimiento: 1-3 mg/da], Loracepam [Inicio: 0,5-1 mg/ 8 horas; mantenimiento: 2-6mg/ da] Reduccin gradual: 20% cada 15 das (Bernad JM, 1999).

IV.

Tabla 1. Dosis farmacolgicas recomendadas

Dosis inicial recomendada (mg) Fluoxetina ISRS Fluvoxamina Paroxetina ** 5-10 25-50 10

Rango teraputico (mg/da)* 20-80 50-300 20-50

Sertralina Citalopram Escitalopram Imipramina *** ADT Clomipramina Amitriptilina

25 10 10 10 10 10

50-200 10-30 10-30 50-300 25-250 10-150

* Reduccin gradual: ISRS: 30% cada 15 das; ADT: 25mg cada 15 das ** La dosis de mxima eficacia son 40 mg/da. Contraindicada en menores de 18 aos *** Imipramina: ir subiendo 10mg/da cada 2-3 das hasta alcanzar efecto
Tabla 2. Pauta teraputica con Alprazolam

Da 1 y 2 3 y 4 5 y 6 7 y siguientes

Dosis diaria 1.5 mg 2.0 mg 2.5 mg 3.0 mg

Desayuno 0.5 0.5 1 1

Comida 0.5 0.5 0.5 1

Cena 0.5 0.5 1 1

Si no desaparecen las crisis seguir aumentando: 3 semana 4.5 mg 1.5 1.5 1.5

Si no desaparecen las crisis seguir aumentando: 4 semana

6 mg

Aumentar la dosis hasta la desaparicin total de la crisis. Dosis mxima recomendable 10mg Reduccin gradual mxima de 0.5 mg de Alprazolam cada semana. Alternativa: Alprazolam retard 0.5 mg/12h. Dosis habitual de mantenimiento: 5-6mg/da.

2. Psicoterapia: Terapia cognitivo-conductual (Ham P, 2005) o Establecer y mantener una confianza teraputica. Ofertar una disponibilidad por parte de los profesionales ya que en estos pacientes es frecuente el miedo a ser abandonados y las recadas. o Tranquilizar al paciente. Es muy importante que el paciente comprenda que sus sentimientos de miedo no son peligrosos y adems son pasajeros. Podemos complementar nuestra

o o o

actuacin entregando consejos de actuacin por escrito [Consejos para el autocontrol en las crisis de pnico]. Se puede ayudar al paciente a construir una lista de las situaciones que evita y a las que debe atribuir una puntuacin segn el grado de ansiedad experimentada. Uso de autorregistros de las crisis de angustia, donde escribir emociones, pensamientos y comportamientos que lleva a cabo. As pone en evidencia la relacin de stos durante la crisis. Entrenamiento en manejo de los sntomas, con enseanza de tcnicas de relajacin y aprendizaje de ejercicios de respiracin para manejar la hiperventilacin. Tcnicas de exposicin progresiva: En imaginacin: hacerle imaginar una crisis y que vaya verbalizando todo lo que siente. Se le aconseja que no rechace la ansiedad, debe resistir para acostumbrarse y controlarla. Se prolonga hasta que la ansiedad disminuye en un 50%. In vivo: se le incita a que acepte de forma gradual las situaciones que evita. Se discuten luego en cada sesin los progresos y dificultades y se lleva un registro de evaluacin. Asegurar el cumplimiento del tratamiento. Trabajar con los pacientes para conocer los signos precoces de la recada. Educar a los miembros de la familia sobre actuacin en futuras crisis.

Biblioterapia (Katon WJ, 2006; Ham P, 2005) La biblioterapia es definida como el uso guiado de la lectura con una funcin teraputica y consiste bsicamente, en la adquisicin de conocimientos y prcticas teraputicas mediante la lectura de bibliografa especfica seleccionada y recomendada por el terapeuta. Se utilizan manuales donde se ensean mtodos fciles de aprender y poner en prctica. Se considera este tipo de autoayuda como un mtodo complementario y facilitador del tratamiento de los trastornos de ansiedad. La biblioterapia ha mostrado tambin su eficacia en el tratamiento de las crisis de pnico. En un estudio reciente, durante 8 semanas, pacientes con ataques de pnico son asignados a tres tipos de intervencin: slo biblioterapia, biblioterapia ms contacto telefnico y slo contacto telefnico. Tanto los individuos que recibieron biblioterapia como los que recibieron biblioterapia ms contacto telefnico obtuvieron reducciones significativas en las percepciones de pnico y el miedo a sufrir una crisis de pnico; los que recibieron biblioterapia con contacto telefnico obtuvieron adems reducciones significativas en los sntomas de pnico y anulacin (Febbraro GA, 2005). Notas:

Si no obtenemos respuesta a las ocho semanas se debe replantear el diagnstico y cambiar el tratamiento (Saeed SA, 1998). El tratamiento se debe mantener entre seis meses y dos aos despus de la desaparicin de las crisis de pnico con la dosis con la que se obtuvo la respuesta y reducir la dosis de forma progresiva (Saeed SA, 1998; Vanin JR, 1999; Bernad JM, 1999) (Tabla 2). Son frecuentes las recidivas en estos pacientes. Si reaparece la sintomatologa debe realizarse tratamiento de nuevo durante seis a doce meses (Bernad JM, 1999). Es aconsejable utilizar el tratamiento que haba sido eficaz anteriormente.

PAUTAS DIAGNSTICO - TERAPUTICAS PARA LA PRCTICA CLNICA TEMA, CONDICIN o PATOLOGA: Trastorno de Pnico volver

DEFINICIN: El TP se caracteriza por la presencia de crisis recurrentes de ansiedad intensa (pnico), de las cuales por lo menos algunas son inesperadas o espontneas, (impredecibles) y temor persistente a sufrir nuevas crisis. Cada crisis consiste en la aparicin repentina de miedo a malestar intenso que alcanza su intensidad mxima en alrededor de 10 minutos y por lo general no dura ms de 30-45 minutos. Aunque los sntomas predominantes varan de un caso a otro, tpicamente las crisis de pnico se acompaan de sntomas psquicos (tales como temor a morir, perder el control o enloquecer) y sntomas fsicos: palpitaciones, sudoracin, dolor precordial, sensacin de asfixia, mareo o vrtigo, nuseas o malestar abdominal, temblor, etc. A menudo el miedo y los sntomas vegetativos de la crisis van aumentando de tal manera que los que las padecen terminan por salir o escapar de donde se encuentran. Se sabe que, con el tiempo, ms de la mitad de los pacientes desarrolla agorafoba, esto es ansiedad de estar en lugares abiertos o situaciones desde los cuales sea difcil escapar (o incmodo) o en los que pudiera no disponerse de ayuda en caso de tener una crisis de pnico.

EPIDEMIOLOGA Y COMORBILIDAD: Segn la mayora de los estudios, la prevalencia de vida para el TP es de un 1 a un 2%. El trastorno afecta ms comnmente a las mujeres que a los varones (2/1 y 3/1 si hay agorafobia). Por lo general la edad de comienzo del cuadro completo es en la dcada de los 20. Frecuentemente se

presentan sntomas aislados a edades ms tempranas. Hay una clara tendencia a la agregacin familiar, aprecindose que los familiares de afectados tiene ocho veces ms riesgo de presentar el trastorno que los familiares de no afectados. Los individuos con TP tienen una prevalencia de vida de Depresin Mayor de 50 a 60%. Un subgrupo de pacientes puede tratar su ansiedad con alcohol o medicamentos, lo cual puede conducir al desarrollo de un trastorno asociado al consumo de sustancias. Tambin es frecuente la comorbilidad con otros Trastornos de Ansiedad.

DIAGNSTICO: Se requiere de al menos dos crisis de pnico inesperadas para hacer el diagnstico. El Manual Diagnstico y Estadstico de los Trastornos Mentales de la Asociacin Psiquitrica Norteamericana, cuarta edicin (DSM-IV) exige, adems, que por lo menos una de las crisis haya sido seguida, durante un mes o ms, de uno (o ms) de los siguientes: a) inquietud persistente ante la posibilidad de tener ms crisis, b) preocupacin por las implicancias de la crisis o sus consecuencias (p. Ej. perder el control, sufrir un infarto al miocardio, volver loco), c) cambio significativo del comportamiento relacionado con la crisis. Adicionalmente, las crisis no deben ser consecuencia de los efectos fisiolgicos directos de una sustancia (p. Ej., drogas, frmacos) o una enfermedad mdica (p. Ej. hipertiroidismo) ni explicarse mejor por la presencia de otro trastorno mental.

TRATAMIENTO: Para la crisis de pnico aguda, en muchos casos basta con tranquilizar verbalmente al paciente. Cuando la crisis es ms severa es til la administracin sublingual de benzodiazepinas de accin corta, como el lorazepam sublingual de 1 o 2 mg. Como alternativa, se puede recurrir al alprazolam oral (0.5 2 mg/dia). Para el tratamiento de mantencin, tanto los psicofrmacos como la terapia psicolgica (psicoterapia cognitivo-conductual) son efectivos. La mayor parte de la evidencia muestra que la combinacin de ambos tipos de tratamientos es mejor que la utilizacin de ellos por separado. En la prctica, la mayora de los casos se trata con farmacoterapia exclusiva o con una combinacin de frmacos y psicoeducacin o psicoterapia. En cuanto al tratamiento con psicofrmacos, los inhibidores selectivos de la recaptura de serotonina (ISRS) son el tratamiento de eleccin. Pese a que la Food and Drug Administracion (FDA) de los EEUU ha aprobado slo el uso de sertralina y paroxetina, se considera que

todos los ISRS tienen una eficacia similar. Al momento de usarse, es fundamental comenzar con dosis bajas (p.ej. 5-10 mg de paroxetina, 12,5 mg de sertralina) para evitar o minimizar el sndrome de activacin (inquietud, aumento de la ansiedad, sudoracin, etc.) que presentan algunos pacientes con TP cuando se les administran las dosis antidepresivas de comienzo habituales. Las dosis teraputicas requeridas por lo general son bastante similares a las utilizadas en el tratamiento de la depresin (p. Eje. Sertralina, 50-150 mg/da, paroxetina 20-40 mg/da). La eficacia de los antidepresivos tricclicos en el TP ha sido bien establecida, siendo comparable a la de los ISRS. Tambin las dosis iniciales de tricclicos deben ser bajas. La imipramina se usa empezando con dosis de 25 mg/da, las que se aumentan gradualmente a dosis de alrededor de 150 a 250 mg/da. La clomipramina se utiliza en dosis iniciales de 10 mg/da, las que tambin se aumentan gradualmente hasta alcanzar dosis de entre 25 a 100 mg/da. En la actualidad los tricclicos se usan menos, debido a su menor tolerabilidad comparados con los ISRS. Habitualmente, la eficacia de los antidepresivos en el TP recin se hace evidente entre la cuarta y sexta semana de tratamiento.
Otra opcin teraputica son las benzodiazepinas. Se pueden usar al comienzo del tratamiento por su rapidez de accin, o para atenuar la posible exacerbacin sintomtica paradojal inicial (sndrome de activacin) que producen los antidepresivos. Asimismo, si el paciente no tiene una historia de dependencia o tolerancia a benzodiazepinas, pueden usarse en fase posterior del tratamiento, ya sea como terapia farmacolgica nica o bien combinadas con antidepresivos. Las benzodiazepinas ms usadas en el TP son el alprazolam y el clonazepam. El alprazolam, que tiene aprobacin de la FDA para ser utilizado en el TP, suele indicarse en dosis iniciales de 0.25-0.50 mg/ tres veces al da y el clonazepam en dosis iniciales de alrededor de 0.5 mg/da. Las dosis de mantencin habituales son de entre 2 y 6 mg/da para el alprazolam y de entre 1 y 4 mg/da para el clonazepam. Tambin el lorazepam (4-10 mg/da) y el diazepam (40-50 mg/da) son eficaces en el TP. En la prctica se puede preferir el clonazepam. Su larga vida media permite que pueda ser administrada en una o dos toma al da. Si no hay mejora al cabo de seis a ocho semanas con un tratamiento en particular, se recomienda reevaluar el diagnstico y considerar otras opciones teraputicas o recurrir al tratamiento combinado. Se considera que el tratamiento de corto plazo del TP dura alrededor de 12 semanas, independiente de si se efecta con medicamentos, terapia psicolgica o ambos. Luego del tratamiento de corto plazo con tcnicas cognitivas-conductuales, por lo general se disminuye la frecuencia de las sesiones y finalmente se suspenden despus de varios meses.

Con respecto al tratamiento farmacolgico de largo plazo, la mayor parte de la informacin muestra que los frmacos son efectivos mientras se los toma y que, dependiendo de los criterios utilizados, las tasas de recada fluctan entre el 20 a 80%. En la prctica, se aconseja no discontinuar los frmacos antes de 12 a 18 meses (debe hacerse en el plazo de varias semanas) y reiniciarlos, no antes de un mes, si fuera necesario.

OTROS: El TP es un cuadro que debe ser detectado precozmente y debe ser remitido a un especialista en psiquiatra. volver

Crisis de pnico: Sensacin de estar en peligro de muerte

Aunque no implica ningn riesgo para la salud, la persona que sufre una crisis de pnico tiene la sensacin inminente de que va a sufrir un ataque cardiaco o va a morir por la falla de algn rgano. A pesar de que se trata de un mal que cada vez es ms conocido, muchas personas que lo sufren no consultan a un especialista y viven atemorizadas sin recibir el tratamiento adecuado.

Accesos directos

El impacto en la vida diaria

Compartir | De repente sent una oleada de miedo, sin que hubiera ninguna razn. El corazn me lata rapidsimo, me dola el pecho y me era cada vez ms difcil respirar. Llegu a creer que me iba a morir. Cada vez que voy a salir tengo esa horrible sensacin en la boca del estmago, y me aterroriza pensar que voy a sufrir otra crisis de pnico. Descritas por quienes las han sufrido como una de las experiencias ms penosas que una persona puede tener, las crisis de pnico se presentan intempestivamente, en apariencia sin causa alguna. Aunque en nuestro pas hay pocas cifras epidemiolgicas confiables, se calcula que el cinco por ciento de la poblacin sufrir alguna vez una crisis de pnico, y el dos por ciento experimentar ataques repetidos. El nombre de crisis de pnico alude a una presentacin sbita de sntomas fsicos en personas previamente sanas. El primer ataque se experimenta como una situacin crtica y riesgosa, en que la persona piensa que va a sufrir otras consecuencias anexas. No dice: estoy angustiada, sino que siente que va a tener una falla en un rgano vital o que simplemente se va a morir, explica el siquiatra Rodrigo Erazo. Recalca que el afectado siente mucho ms que miedo o susto: es una situacin altamente angustiante y muy intensa. Por lo general, una crisis de pnico dura entre tres y cinco minutos, y se trata de una condicin que no constituye riesgo alguno para la salud. Como es un ataque tan intenso y

la sensacin es que va a ocurrir algo grave, es comn que la persona termine en un servicio de urgencia, donde se le hacen pruebas para comprobar que no hay riesgo fsico. Al ver que no hay nada serio, el personal mdico suele decir al afectado que no se preocupe, que debe estar pasando por alguna situacin estresante. El problema es que la persona siente que no la toman en serio, que la consideran hipocondraca y tiene la sensacin de no ser valorada, dice el doctor Erazo. Algo ms frecuente en mujeres que en hombres, la crisis de pnico es ms comn entre las personas jvenes (20 a 30 aos), aunque tambin puede darse en nios y ancianos. Aunque no es una condicin hereditaria, tiende a repetirse dentro de los miembros de una misma familia. No est claro por qu se produce, pero se piensa que hay una vulnerabilidad o disposicin de algunas personas a presentarlas, dice el es pecialista de Clnica Las Condes. Una de las caractersticas de estos ataques es que se presentan en un momento en que la persona no est apremiada por circunstancias emocionales, aunque es frecuente que est pasando por alguna situacin algo complicada, como el comienzo o fin de una relacin de pareja o la entrada a la universidad. Un porcentaje importante de los pacientes que experimentan una crisis de pnico tiene el antecedente de haber tenido una experiencia de separacin traumtica en la infancia, como la separacin de los padres o la muerte de un familiar, comenta el doctor Rodrigo Erazo.
El impacto en la vida diaria

Una vez que una persona sufre un ataque de pnico, por ejemplo mientras maneja o hace compras en una tienda llena de gente, pueden aparecer fobias relacionadas con esas situaciones y comenzar a tratar de evitarlas. Con el tiempo, la necesidad de evadir esas situaciones y el grado de ansiedad por miedo a otro ataque puede llegar al punto de que esa persona no podr volver a manejar un auto o dar un paso fuera de su casa. Cuando llega a ese punto, se dice que la persona sufre trastorno de pnico con agorafobia. Ah radica la importancia de consultar a un especialista y recibir el tratamiento oportuno. El tratamiento farmacolgico con ansiolticos y antidepresivos da muy buenos resultados. Se usan para prevenir la crisis, y la expectativa es que si no son erradicadas desde un comienzo, se empiezan a reducir, tanto en intensidad como en frecuencia, hasta que desaparecen con el tiempo, dice el siquiatra Rodrigo Erazo. Comenta que la mitad de los pacientes que reciben este tratamiento nunca ms presenta una crisis de pnico. El 50 por ciento restante deja de sufrirlas luego de un tiempo. El especialista agrega que, aparte de los medicamentos, es til explorar la vida actual de la persona, en trminos emocionales. Pueden aparecer conflictos que estn gatillando el problema. Es claro que se trata de una enfermedad biolgica, pero tambin puede haber aspectos emocionales involucrados.

Cules son los sntomas de una crisis de pnico?

* Palpitaciones rpidas o violentas. * Dolores de pecho. * Vrtigo, mareo, nusea. * Dificultad para respirar. * Cosquilleo o entumecimiento en las manos. * Sofoco o escalofro. * Sensacin de estar soando o deformacin de la percepcin. * Terror, sentir que algo horrible va a pasar y que no se puede evitar. * Miedo de perder el control y hacer algo que cause vergenza. * Miedo de morir.

Qu hacer frente a un ataque

La primera instruccin es tener claro que no va a pasar nada como consecuencia de la crisis. La persona debe tener claro que esta situacin no va a comprometer su integridad: no va morir. Durante el ataque hay que tratar de manejarse con una situacin inconfortable y aprender tcnicas para relajarse, con patrones bien claros, como fijarse en la respiracin, aconseja el siquiatra. Recalca que lo ideal es que la persona no parta al servicio de urgencia, sino que trate de estar acompaada por alguien que lo conforte hasta que se le pase la crisis. Despus, es recomendable consultar para aprender a manejar futuros ataques. Es importante no tratar de relajarse tomando caf o alcohol, o fumado cigarrillos, porque pueden empeorar la crisis. Tambin es aconsejable tratar de respirar normalmente.

Pnico
Dr. Jos Antonio Garca Higuera
Consltale en: Centro de Psicologa Clnica y Psicoterapia C/ Lpez de Hoyos, 66. Escalera 2, 1 A Telfono: 914119140 Madrid 28002 Envale un mail

Consulta
Hola! investigando por Internet sobre problemas de angustia llegu a su direccin. Yo tengo a mi esposo con diagnstico de pnico, se est tratando desde hace 3 aos est mucho mejor; pero no hemos logrado saber cuales son las causas y si se cura definitivamente, le agradecera si usted me puede ayudar a evacuar mis dudas con su amplia experiencia. Le agradezco que me haya prestado su atencin.

Muchas gracias.

Qu es un ataque de pnico
Definicin del DSM-IV Definicin del CIE 10

Contestacin a la consulta
No s que tipo de tratamiento est siguiendo tu marido. Si va mejor es que es adecuado. La interpretacin biologicista del pnico considera que tiene un origen fisiolgico, que existe una predisposicin que podra ser gentica hacia el pnico. Podra estar toda la vida latente; pero algunas situaciones puede hacer que aparezca, hacindose realidad un desequilibrio en los neurotransmisores. Es posible que pueda hacerse crnico y se produzca un trastorno de angustia. El tratamiento farmacolgico podra volver los neurotransmisores a su sitio; pero continuar la predisposicin y la vulnerabilidad y los ataques podran volverse a repetir.

La visin psicolgica es diferente. No se puede negar que algunas personas sean ms vulnerables que otras a la ansiedad. Pero en el disparo del ataque de pnico juega un papel muy importante una reaccin inadecuada a las seales de ansiedad. La ansiedad, la angustia,el miedo, etc. son estados que se caracterizan todos por una gran excitacin fisiolgica, que nos prepara para luchar o para huir haciendo frente al peligro que la causa. Si las sensaciones asociadas a la excitacin fisiolgica nos provocan ms miedo o angustia, podemos entrar en un crculo vicioso, porque al esforzarnos por huir o luchar en contra de esas sensaciones, nuestra excitacin inicial se incrementa. De esta forma luchamos adems de contra el origen de nuestro miedo, angustia o ansiedad; tambin contra las propias sensaciones de excitacin. Esta espiral excitacin - miedo o angustia - excitacin nos puede inducir en segundos un ataque de pnico. Por ejemplo, cuando tenemos miedo se suele respirar rpido para dar a los msculos ms oxgeno y prepararlos as para huir o luchar. Si no se consume ese oxgeno; porque no se huye o lucha de inmediato, se puede producir una sensacin de mareo asociada a una ligera hiperventilacin. Si la pequea sensacin de mareo nos da miedo (quizs porque la interpretamos como que nos vamos a desmayar, a perder el sentido, a morirnos, ...) respiraremos ms rpido todava con lo que el mareo aumentar. En pocos segundos podemos estar totalmente mareados y con sensaciones de hormigueo e incluso de tetanizacin de los msculos y en consecuencia con un miedo totalmente descontrolado y disparado y unos pensamientos catastrficos de que nos vamos a desmayar o a morir o ... Si se aprende a no tener miedo a la pequea sensacin inicial de mareo el ciclo no se producir. Si nos entrenamos para respirar de manera correcta cuando tengamos miedo, es decir, dejamos de respirar como si estuviramos en una situacin de extremo peligro, cortaremos el ciclo. Si interpretamos las seales corporales de forma adecuada, como ansiedad o miedo normal, y no de forma catastrfica (prdida de control, desmayo, enfermedad, muerte, etc.) el problema se soluciona. He puesto un ejemplo con sensaciones asociadas a la respiracin, que son las ms frecuentes, pero no son las nicas, otras veces son sensaciones de inseguridad, desequilibrio, irrealidad, etc. La teora es sencilla. Llevarla a la prctica es un proceso teraputico complejo, puesto que no basta con el convencimiento intelectual, hay que tener conciencia vivida (descondicionarse al estmulo decimos los psiclogos) para que el proceso en espiral de disparo del pnico se corte. Mi experiencia es que cuando se puede realizar una exposicin a los estmulos internos del sujeto y se pueden interpretar de forma adecuada, los ataques de pnico se dejan de producir en una etapa muy temprana de la terapia, aunque esta suele ser mucho ms larga porque se tiene que perder el miedo en todas las situaciones que se han evitado. Con esta visin, aunque exista una predisposicin gentica a la ansiedad, el sujeto puede aprender como cae en el ataque de pnico y como puede salir de ese camino que ya no le lleva necesariamente a la catstrofe. Espero Un saludo, La publicacin del Curso Teraputico de Aceptacin I y II nos permite profundizar en algunos aspectos del tratamiento de los ataques de pnico y de las crisis de ansiedad, porque explica amplia y asequiblemente los procesos que subyacen en la aparicin y el mantenimiento del problema: Pinchando aqu llegars a una pgina en la que se presenta el curso. Pinchando aqu llegars a una pgina en la que se puede profundizar en cmo se aplica el curso al entendimiento y tratamiento de los ataques de pnico. que estas lneas os sean de utilidad.

Aunque este curso puede ser de utilidad para cualquier persona, las personas con ataques de pnico necesitan una terapia, el curso solamente pretende ser una ayuda en su camino

Crisis de Pnico o Crisis de Angustia

Las Crisis de Angustia ( o lo que es lo mismo, Crisis de Pnico) se trata de un Trastorno de Ansiedad. Una crisis de angustia, tiene tres componentes fundamentales:

Sentimiento de miedo y ansiedad extrema, en el que la persona puede a llegar a temer por su propia vida. La mxima expresin de los sntomas se da durante los 10 primeros minutos, a partir de este momento empieza a decrecer la intenidad de la ansiedad, hasta desaparecer. Despus del episodio aparece la sensacin de agotamineto tanto fsico como mental. Suele aparecer de forma repentina, sin una causa aparente, aunque algunas veces si que se puede identificar un estmulo especfico causante de la crisis.

Es un trastorno bastante comn, aproximadamente se da en un 2,3% de la poblacin. Puede ser que las crisis aparezcan de forma puntual y que no vuelvan a aparecer, o por el contrario que se vayan repitiendo hasta el punto de llegar a cronificar-se si no la persona no acude en busca de un tratamiento eficaz. La sintomatologia puede manifestarse de forma diferente entre las personas que sufren este trastorno, para el diagnsitco de crisis de angustia serian necesarios cuatro o ms de los sntomas siguientes:

Sntomas

Palpitaciones, sacudidas del corazn o elevacin de la frecuencia cardiaca. Sudoracin. Temblores o sacudidas. Sensacin de ahogo o falta de aliento. Sensacin de atragantar-se. Opresin o malestar torcico. Nauseas o malestar torcico. Inestabilidad, mareo o desmayo. Sensacin de irrealidad o de estar separado de uno mismo. Miedo a perder el control o a volverse loco. Miedo a morir. Sensacin de entumecimiento u hormigueo. Escalofros o sofocaciones.

Segn el DSM-IV-TR hablamos de Trastorno de angustia, cuando las crisis de angustia, anteriormente descritas, son seguidas durante al menos un mes de alguno de los sntomas siguientes:

Inquietud persistente ante el miedo de tener ms crisis. Preocupacin por las consecuencias de las crisis (por ej. Perder el control, sufrir un infarto de corazn, ahogarse.) Las crisis implican un cambio en el comportamiento habitual.

El 70% de las personas con el Trastorno de angstia, suelen tener tambin Agorafobia. Se han descrito unos acontecimientos que podrian estar relacionados con la aparicin de una crisis de forma inmediata:

Expectativa o ralidad de una separacin o prdida de un ser querido. Consumo de caf, cannabis, cocana o amfetaminas. Privacin del sueo. Ejercicio fsico intenso.

Las siguientes situaciones, especificadas a continuacin, sn donde las que las personas que con cirsis de angustia, sufren mayor ansiedad:

Hacer cola en una tienda. Acudir a una cita determinada.

Sentirse atrapado/a en sitios como peluqueras, salas de espera. Discusiones domsticas. Pensar en problemas personales.

Tratamiento Psicolgico
El tratamiento psicolgico cognitivo-conductual realizado conjuntamente con el tratamiento farmacolgico s el tratamiento que ha demostrado tener ms xito i menor porcentaje de recadas. El tratamiento cognitivo-conductual se basa en la idea de que la ansiedad en si no s mala, sino que ayuda al cuerpo a estar preparado para afrontar diferentes situaciones de estrs. La ansiedad se convierte en desadaptativa, cuando por su frecuencia o intensidad interfiere en la vida de la persona. La aparicin de la ansiedad, aunque pueda parecer que sea autmatica, no es as ya que al igual que cualquier emocin (alegria, tristeza, ira, desesperanza,.) es desencadenada por una forma de interpretar los hechos que tiene cada persona. En el caso especfico del Trastorno de pnico, algunos de los hechos cotidianos o algunas sensaciones corporales, son interpretadas como peligrosas i el cuerpo reacciona ante ellas para afrontar-las, lo que da lugar a una serie de cambios corporales, i que nuevamente serian interpretados como negativos e indicativos de alguna dolencia. Uno de los objetivos en la terapia, consiste en detectar este tipo de pensamientos ansignenos y canviarlos por otro tipo de pensamientos ms funcionales y ms adaptativos.