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SOLICITUD DE REVISIN DE CASO DEFENSORA DEL CLIENTE Y USUARIO BANCARIO

Nombres y apellidos:

Nmero de documento de identidad: V E RIF Pasaporte N documento:

Telfono contacto: Casa: Celular: Oficina:

Direccin completa (Indique avenida o calle / edificio o casa / piso, n de apto. o n de casa / urbanizacin o parroquia / municipio / ciudad / estado / pas):

Correo electrnico:

Descripcin del caso o requerimiento:

Monto del reclamo:

N de reporte o reclamo:

Lugar, Firma

, de

de

APE.316 (07-13)

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