STIKes Eka Harap Palangka Raya

YAYASAN EKA HARAP PALANGKA RAYA SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN PROGRAM STUDI S1 KEPERAWATAN Jalan Beliang No.110 Palangka Raya Telp/Fax. (0536) 3327707
FORMAT ASUHAN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH Nama Mahasiswa NIM Ruang Prak ek "anggal Prak ek "anggal ' (am Pengka)ian : : : : : Winey Adelia 2011.C.03a.0270 !unga 2# N$%em&er 2010 30 N$%em&er 2010

I. PENGKAJIAN A. IDENTITAS PASIEN Nama : Ny. P *mur : ++ ahun (enis ,elamin : Perem-uan .uku/!angsa : 0ayak / Ind$nesia Agama : kris en Pr$ es an Peker)aan : .was a Pendidikan : .MA . a us Perkawinan : ,awin Alama : (l. ,elin1i "gl MR. : 2# N$%em&er 2010 0iagn$sa Medis : 2rak ur 3emur 1/3 "engah4 5"4 dan Anemia B. 1. RIWAYAT KESEHATAN /PERAWATAN ,eluhan * ama : Pasien mengeluh nyeri dan saki didaerah -aha4 aki&a 3rak ur karena mena&rak karung )agung saa men)aga $k$ -ada anggal 2# n$-em&er 2010. Nyeri erasa -ada 3emur kiri. .kala nyeri #6+. Nyeri dilakukan saa melakukan ak i%i as. Riwaya Penyaki .ekarang: Ny. P usia ++ ahun dirawa aki&a 3rak ur karena mena&rak karung )agung saa men)aga $k$. Pasien dian ar $leh suami dan anaknya ke *70 R.8. 5asil -emeriksaan yang dilakukan di la&$ra $rium *704 -emeriksaan elek r$li 4084 3$ $ 3emur. 5asilnya : Na 1#04 kalium #40 4 !. 1#94 w&1/leuk$ :4+2 4 ;ri r$si 2422 4 5& 743 4 P1% 214: 4 "r$m&$si 291.000. Radi$l$gi : 2emur kiri -r$<imal A0/8a : ada 3rak ur -ada 1/3 engah 3emur dengan disl$kasi4 hasil ;C7 irama sinus 100</meni . Pemeriksaan ""= : "0 1:0/>0 4 Nadi >94 RR : 2#</meni dan suhu 3742. !erdasarkan hasil -emeriksaan di *704 d$k er menyarankan un uk melakukan $-erasi -emasangan -en -ada daerah 3rak ur e a-i se&elumnya -asien harus MR. karena 5&nya rendah dan "ekanan darah inggi. .ehingga &isa melakukan rans3use darah un uk meningka kan kadar 5& dan -eng$&a an un uk menurunkan hi-er ensi ?1a $-ril 2: mg 1/2<1 dan hera%ask : mg )ika "0 masih @ 1#0/>0A. Pasien menye u)ui un uk MR. di ruang &unga. 0i ruang &unga -asien menda-a rans3use 1 &ag PRC g$l$ngan darah B ?2+/11/2010A4 1a $-ril 2:mg C < 1. Pada anggal 27 dilakukan -emeriksaan 5& ?1143A "0 : 1#0/704 maka -asien di $-erasi anggal 2>61162010. .elama $-erasi -erdarahan 100 ml. se elah $-erasi -asien harus masuk IC*4 agar da-a meman au keadaan -asien se1ara in ensi%e. 0i IC* dilakukan -emeriksaan 5& -$s $-erasi ?2>61162010: 1043 dan 3061162010 1047A dan "0 : 130/70. Riwaya Penyaki .e&elumnya ?riwaya -enyaki dan riwaya $-erasiA Pasien menga akan memiliki riwaya hi-er ensi se&elumnya. Riwaya Penyaki ,eluarga "idak erka)i.

2.

3. #.

Pedoman Penyususnan & Penulisan Laporan Studi Kasus Program Studi S1 Keperawatan TA. 2012/2013

STIKes Eka Harap Palangka Raya

GENOGRAM KELUARGA:

: 8aki6laki
: Perem-uan : 8aki6laki meninggal : Perem-uan meninggal : ,lien

C. 1. ".

PEMERIKASAAN FISIK Keadaan U ! : Pasien erliha am-ak meringis karena nyeri seha&is $-erasi. S#a#!$ Men#a% : a. "ingka ,esadaran : C$m-$s Men is &. ;ks-resi wa)ah : Meringis 1. !en uk &adan : "inggi d. Cara &er&aring/&ergerak : "erlen ang e. !er&i1ara : 8an1ar dan )elas 3. .uasana ha i : Pasien menga akan ha inya sedang 1emas g. Penam-ilan : Ra-i h. 2ungsi k$gni i3 : Brien asi wak u : Pasien da-a mem&edakan -agi4 siang4 malam. Brien asi Brang : Pasien da-a mem&edakan -erawa dan keluarga. Brien asi "em-a : Pasien menge ahui dirinya sedang &erada di Rumah .aki . i. 5alusinasi : ?6A 0engar/Akus i1 ?6A 8iha /=isual ?6A 8ainnya "idak ada ). Pr$ses &er-ikir : ?DA !l$1king ?6A Cir1ums ansial ?6A 2ligh $h ideas ?6A 8ainnya k. Insigh : ?DA !aik ?6A Mengingkari ?6A Menyalahkan $rang lain m. Mekanisme -er ahanan diri : ?DA Ada- i3 ?6A Malada- i3 n. ,eluhan lainnya : "idak ada keluhan : 3743 0C ?DA A<illa ?6A Rek al ?6A Bral : 100 </m : 21 </ m : 130/70 mm 5g

&. Tanda'#anda ()#a% : a. .uhu/" &. Nadi/5R 1. Perna-asan/RR d. "ekanan 0arah/!P

*. PERNAPASAN +BREATHING, !en uk 0ada : .ime ris kiri dan kanan ,e&iasaan mer$k$k : "idak mer$k$k !a ang/hari ?6A !a uk4 se)ak "idak ada ?6A !a uk darah4 se)ak "idak ada ?6A .-u um4 warna "idak ada ?6A .ian$sis ?6A Nyeri dada ?6A 0ys-n$e nyeri dada ?6A Br h$-n$e ?DA 8ainnya "idak ada ?6A .esak na3as ?6A saa ins-irasi ?6A .aa ak i%i as ?6A .aa is iraha "y-e Perna3asan ?6A 0ada ?6A Peru ?DA 0ada dan -eru ?6A ,usmaul ?6A Cheyne6s $kes ?6A !i$ ?6A 8ainnya Irama Perna3asan ?DA "era ur ?6A "idak era ur .uara Na3as ?DA =esukuler ?6A !r$n1h$%esikuler ?6A !r$n1hial ?6A "rakeal .uara Na3as am&ahan ?6A WheeEing ?6A R$n1hi kering ?6A R$n1hi &asah ?ralesA ?DA 8ainnya "idak ada
Pedoman Penyususnan & Penulisan Laporan Studi Kasus Program Studi S1 Keperawatan TA. 2012/2013

STIKes Eka Harap Palangka Raya

,eluhan lainnya : "idak ada keluhan Masalah ,e-erawa an : "idak ada masalah ke-erawa an -. CARDIO(ASCULER +BLEEDING, ?6A Nyeri dada ?6A ,ram kaki ?6A Pusing/sink$?6A Clu&ing 3inger ?6A .aki ,e-ala ?6A Pal-i asi ?DA Ca-illary re3ill ?6A @ 2 de ik ?6A Bedema : ?6A Wa)ah ?6A Anasarka ?6A Asi es4 lingkar -eru GGGGGGGG. 1m ? AI1 us C$rdis ? A "erliha =ena )ugularis ?DA "idak meningka .uara )an ung ?DA N$rmal .1 dan .2 unggal ?6A Ada kelainan ,eluhan lainnya : "idak ada keluhan Masalah ,e-erawa an : "idak ada masalah ke-erawa an

?6A Pu1a ?6A .ian$sis ?6A Pingsan ?DA F 2 de ik ?6A ;ks rimi as a as ?6A ;ks rimi as &awah ? A "idak meliha ?6A Meningka ?8u-4 du-A

..

PERSYARAFAN +BRAIN, Nilai 7C. :

; : # ?.-$n an mem&uka ma a saa di-anggilA = : : ?Brien asi da-a men)awa& salamA M : + ?0a-a mengiku i -erin ahA "$ al Nilai 7C. : 1: ,esadaran : ?DA C$m-$s Men his ?6A .$mn$len ?6A 0elirium ?6A A-a is ?6A .$-$rus ?6A C$ma Pu-il : ?DA Is$k$r ?6A Anis$k$r ?6A Midriasis ?6A Mei$sis Re3leks Cahaya : ?DA ,anan ?DA P$si i3 ?6A Nega i3 ?DA ,iri ?DA P$si i3 ?6A Nega i3 ?6A Nyeri4 l$kasi "idak ada ?6A =er ig$ ?6A 7elisah ?6A A-hasia ?6A ,esemu an ?6A !ingung ?6A 0isar hria ?6A ,e)ang ?6A "rern$r ?6A Pel$ *)i .yara3 ,ranial : Ner%us ,ranial I : ?Bl3ak $riA Pasien da-a mem&edakan &au. Ner%us ,ranial II : ?$- i1A Pasien da-a mem&edakan warna. Ner%us ,ranial III : ?Bkul$m$ $rA Pasien da-a &ereaksi erhada- -an ulan 1ahaya. Ner%us ,ranial I= : ? r$klearA Pasien da-a menggerakkan &$la ma a kea as dan ke &awah. Ner%us ,ranial = : ? rigeminusA Pasien da-a merasa nyeri saa di 1u&i . Ner%us ,ranial =I : ?A&dusenA Pasien da-a menggerakan &$la ma a menyam-ing. Ner%us ,ranial =II : ?2asialisA Pasien da-a ersenyum. Ner%us ,ranial =III : ?Audi $riA Pasien da-a mendengar dengan &aik. Ner%us ,ranial IH : ?7l$s$3aringealA -asien da-a menggerakan lidah dengan &aik. Ner%us ,ranial H : ?=agusA Pasien da-a &er&i1ara dengan &aik. Ner%us ,ranial HI : ?Ases$riA Pasien da-a menggerakan ke-ala dan &ahhu dengan &aik. Ner%us ,ranial HII : ?5i-$gl$salA -$sisi lidah -asien n$rmal. *)i ,$$rdinasi : ;ks rimi as A as : (ari ke )ari ?DA P$si i3 ?6A Nega i3 (ari ke hidung ?DA P$si i3 ?6A Nega i3 ;ks rimi as !awah : "umi ke )em-ul kaki ?6A P$si i3 ?DA Nega i3 *)i ,es a&ilan "u&uh : ?6A P$si i3 ?DA Nega i3

Pedoman Penyususnan & Penulisan Laporan Studi Kasus Program Studi S1 Keperawatan TA. 2012/2013

STIKes Eka Harap Palangka Raya

Re3leks : !ise-

Akhiles Re3leks !a&inski Re3leks lainnya *)i sensasi ,eluhan lainnya : "idak ada keluhan

: ?6A ,anan I/6 ?6A ,iri I/6 : ?6A ,anan I/6 .kalaGGGG. !raki$radialis ?6A ,iri I/6 .kalaGGGG. Pa ella ?6A ,anan I/6 ?6A ,iri I/6 : ?6A ,anan I/6 ?6A ,iri I/6 ?6A ,anan I/6 ?6A ,iri I/6 : "idak ada : Pasien meres-$n saa disen uh

.kalaGGGG. "rise?6A ,iri I/6 : ?6A ,anan I/6 : .kalaGGGG. .kalaGGGG.

Masalah ,e-erawa an : "idak ada masalah ke-erawa an /. ELIMINASI URI +BLADDER, : Pr$duksi *rine : 200 mlGGGG</hr ?2+/11/20104 )am 10.00A Warna : ,uning !au : Pesing ?6A "idak ada masalah/lan1er ?6A Mene es ?6A Bliguri ?6A Nyeri ?6A P$liuri ?6A Panas ?6A 0ysuri ?6A N$1 uri ?DA ,a e er n$.12 ?6A Cys $s $mi ,eluhan 8ainnya : "idak ada keluhan Masalah ,e-erawa an : "idak ada masalah ke-erawa an 0. ELIMINASI AL(I +BOWEL, : Mulu dan 2aring !i&ir : 8em&a& 7igi : 8engka-4 -asien da-a mengunyah dengan &aik 7usi : "idak ada -eradangan4 merah muda 8idah : "idak ada -eradangan Muk$sa : 8em&a& "$nsil : "idak ada lesi Re1 um : "idak ada masa 5aem$r$id : "idak ada hem$r$id !A! : 1< /hr Warna : ,uning ,$nsis ensi : 8unak ?DA "idak ada masalah ?6A 0iare ?6A ,$ns i-asi ?6A 2ea1es &erdarah ?6A Melena ?6A B&a -en1ahar !ising usus : 19 < /meni Nyeri ekan4 l$kasi : 6 !en)$lan4 l$kasi : 6 ,eluhan lainnya : "idak ada keluhan Masalah ,e-erawa an : "idak ada masalah ke-erawa an 1. TULANG ' OTOT 2 INTEGUMEN +BONE, : ? A ,emam-uan -ergerakan sendi ?6A !e&as ?DA "er&a as ?6A Parese4 l$kasi ?6A Paralise4 l$kasi ?6A 5emi-arese4 l$kasi ................................................................................................................................. ?6A ,re-i asi4 l$kasi ?DA Nyeri4 l$kasi kaki kiri eks remi as a as ?6A !engkak4 l$kasi ?6A ,ekakuan4 l$kasi

?6A Ink$ inen ?6A Re ensi ?6A 5ema uri

?6A ,em&ung ?6A 8a%emen

Pedoman Penyususnan & Penulisan Laporan Studi Kasus Program Studi S1 Keperawatan TA. 2012/2013

STIKes Eka Harap Palangka Raya

?6A 2lasidi as4 l$kasi ?6A .-as isi as4 l$kasi *kuran $ $

?DA .ime ris ?6A A r$-i ?6A 5i-er r$-i ?6A ,$n rak ur ?6A Mal-$sisi *)i kekua an $ $ : ?DA ;ks rimi as a as : : ?DA ;ks rimi as &awah : < ?6A 0e3$rmi as ulang4 l$kasi.......................................................................................................................... ?6A Peradangan4 l$kasi ?6A Perlukaan4 l$kasi ?DA Pa ah ulang4 l$kasi 2emur sinis ra "ulang &elakang ?DA N$rmal ?6A .k$li$sis ?6A ,i3$sis ?6A 8$rd$sis 13. KULIT'KULIT RAMBUT Riwaya alergi

.uhu kuli Warna kuli "urg$r "eks ur 8esi :

?6A B&a "idak ada ?6A Makanan "idak ada ?6A ,$same ik "idak ada ?6A 8ainnya "idak ada ?DA 5anga ?6A Panas ?6A 0ingin ?DA N$rmal ?6A .ian$sis/ &iru ?6A Ik erik/kuning ?6A Pu ih/ -u1a ?6A C$kla ua/hy-er-igmen asi ?DA !aik ?6A Cuku?6A ,urang ?DA 5alus ?6A ,asar ?6A Ma1ula4 l$kasi ?6A Pus ula4 l$kasi..................................................................................... ?6A N$dula4 l$kasi..................................................................................... ?6A =esikula4 l$kasi................................................................................... ?6A Pa-ula4 l$kasi...................................................................................... ?6A *l1us4 l$kasi........................................................................................

(aringan -aru l$kasi "idak ada "eks ur ram&u 5alus -endek 0is ri&usi ram&u Mera a !en uk kuku ?DA .ime ris ?6A Clu&&ing 2inger Masalah ,e-erawa an : "idak ada masalah ke-erawa an 11. SISTEM PENGINDERAAN : a. Ma a/Pengliha an 2ungsi -engliha an :

?6A Irreguler ?6A 8ainnya

?6A !erkurang ?6A 7anda 7erakan &$la ma a : ?DA !ergerak n$rmal ?6A !ergerak s-$n an/nis agmus =isus : Ma a ,anan ?=B0A : :/: Ma a kiri ?=B.A : :/: .elera ,$rnea Ala &an u Nyeri ,eluhan lain ?DA N$rmal/-u ih ?DA Merah muda ?DA !ening ?6A ,a1ama a : : "idak ada keluhan ?6A !erkurang ?DA .ime ris ?6A ?6A ?6A ?6A ,uning/ik erus Pu1a /anemi1 ,eruh 8ensa k$n ak

?6A ,a&ur ?6A !u a/gela?6A 0iam

?6A Merah/hi3ema ,$n)un1 i%a ?DA 8ainnya "idak ada

&. "elinga / Pendengaran : 2ungsi -endengaran : 1. 5idung / Pen1iuman: !en uk : ?6A 8esi ?6A Pa ensi ?6A B&s ruksi ?6A Nyeri ekan sinus ?6A "ransluminasi

?6A !erdengung ?6A Asime ris

?6A "uli

Pedoman Penyususnan & Penulisan Laporan Studi Kasus Program Studi S1 Keperawatan TA. 2012/2013

STIKes Eka Harap Palangka Raya

Ca%um Nasal WarnaGGGGGGG.. .e- um nasal ?6A 0e%iasi ?6A Per3$rasi ?6A .ekresi4 warna GGGGGGGGG ?6A P$li?6A ,anan ?6A ,iri Masalah ,e-erawa an : "idak ada masalah ke-erawa an

In egri asGGGGG.. ?6A Peradarahan ?6A ,anan dan ,iri

1". LEHER DAN KELENJAR LIMFE Massa ?6A Ja ?DA "idak (aringan Paru ?6A Ja ?DA "idak ,elen)ar 8im3e ?6A "era&a ?DA "idak era&a ,elen)ar "yr$id ?DA "era&a ?6A "idak era&a M$&ili as leher ?DA !e&as ?6A "er&a as 1&. SISTEM REPRODUKSI a. Re456d!7$) P5)a ,emerahan4 8$kasi 7a al6ga al4 8$kasi 7land Penis ..................................................................................... Mae us *re ra ................................................................................. 0is1harge4 warna .r$ um ......................................................................................... 5ernia ......................................................................................... ,elainan GGGGGGGGGGGGGGGGG ,eluhan lain GGGGGGGGGGGGGGGG. a. Re456d!7$) Wan)#a ,emerahan4 8$kasi 7a al6ga al4 8$kasi Perdarahan ..................................................................................... 2l$ur Al&us ................................................................................. Cli $ris ............................................................................................. 8a&is ......................................................................................... *re ra ......................................................................................... ,e&ersihan : !aik Cuku ,urang ,ehamilan : GGGGGGGGGGGGGG "idak erka)i "a3siran -ar us : GGGGGGGGGGGGGG ,eluhan lain............................................................................................................................................. ................................................................................................................................................................ ................................................................................................................................................................ Payudara : .ime ris Asime ris .ear 8esi Pem&engkakan Nyeri ekan Pu ing : Men$n)$l 0a ar 8e1e Mas i is Warna are$la .......................................................................................................................................... A.I 8an1ar .ediki "idak keluar ,eluhan lainnya....................................................................................................................................... ................................................................................................................................................................ ................................................................................................................................................................ Masalah ,e-erawa an : ................................................................................................................................................................. D. 1. POLA FUNGSI KESEHATAN Perse-si "erhada- ,eseha an dan Penyaki : Pasien menga akan menerima segala ma1am saki yang sedang ia alami4 karena semuanya sudah men)adi kehendak yang kuasa. : "idak erka)i : :0 : :0 Cm ,g ,g

2. Nu risida Me a&$lisme "! !! sekarang !! .e&elum saki

Pedoman Penyususnan & Penulisan Laporan Studi Kasus Program Studi S1 Keperawatan TA. 2012/2013

STIKes Eka Harap Palangka Raya

0ie : ?DA !iasa 0ie ,husus : ?DA Rendah garam ?DA Rendah 8emak ?6A Mual

?6A Cair

?6A .aring

?6A 8unak

?6A Rendah kal$ri ?6A ","P ?DA Rendah Purin ?6A 8ainnyaGGG.

?6A Mun ahGGGGG.kali/hari ,esukaran menelan Rasa haus ,eluhan lainnya : "idak ada keluhan P6%a Ma7an Se8a5)'8a5) 2rekuensi/hari P$rsi Na3su makan (enis Makanan (enis Minuman (umlah minuman/11/2# )am ,e&iasaan makan ,eluhan/masalah Masalah ,e-erawa an "idak ada masalah ke-erawa an 3.

?6A Ja

?DA "idak

Se$!da8 Sa7)# 3< / hari K dan C !aik !u&ur dan r$ i Air -u ih4 ka1ang hi)au L 1:00 11 /hari Makanan lunak "idak ada

Se9e%! Sa7)# 3< / hari K dan C !aik Ikan dan elur Air -u ih4 eh L 1:00 11 /hari Makanan &iasa "idak ada

P$la is iraha dan idur "idur siang -ukul 1#.0061:.004 idur malam -ukul 21.00/10.00. "idak ada kesuli an un uk idur dan -asien &angun -ukul 0:.00. .aa dika)i di R. -asien &ed res dan mengeluh semalam kurang idur karena kedinginan ?AC ruanganA. Masalah ,e-erawa an "idak ada masalah ke-erawa an ,$gni i3 : Pasien da-a menger i dan memahami -enyaki a au masalah keseha an yang dideri anya se elah di)elaskan $leh d$k er. Masalah ,e-erawa an "idak ada masalah keseha an ,$nse- diri ?7am&aran diri4 ideal diri4 iden i as diri4 harga diri4 -eran A : Pasien menga akan dirinya akan segera sem&uh dan &erak i%i as lagi4 -asien adalah se$rang is ri dan i&u. Pasien )uga menga akan idak malu erhada- -enyaki yang dideri anya. Masalah ,e-erawa an "idak ada masalah ke-erawa an Ak i%i as .ehari6hari .e&elum saki -asien sehari6hari men)aga $k$ &ersama suaminya4 dan saa saki -asien hanya &eris iraha di em-a idur . Masalah ,e-erawa an "idak ada masalah ke-erawa an ,$-ing M"$leransi erhada- . ress Menuru -asien &ila ia menda-a masalah ia menyelesaikannya sendiri dan a-a &ila ada masalah ia sering mem&i1arakannya dengan keluarga. !ila in eraksi dalam keluarga -$la k$munikasi yang diinginkan dalam keluarga adalah k$munikasi dan -engam&ilan ke-u usan adalah suaminya. Masalah ,e-erawa an "idak ada masalah ke-erawa an Nilai6P$la ,eyakinan Pasien menga akan Nsaya &eragama kris en -r$ es an dan ia- hari minggu selalu &eri&adahO. Masalah ,e-erawa an "idak ada masalah ke-erawa an

#.

:.

+.

7.

9.

Pedoman Penyususnan & Penulisan Laporan Studi Kasus Program Studi S1 Keperawatan TA. 2012/2013

STIKes Eka Harap Palangka Raya

E. 1. 2. 3. #. :. +. 7.

SOSIAL ' SPIRITUAL ,emam-uan &erk$munikasi Pem&i1araan erarah4 -asien mam-u &ersika- k$$-era i3. !ahasa sehari6hari Pasien &erk$munikasi menggunakan &ahasa dayak 5u&ungan dengan keluarga : Pasien dan keluarga erliha akra&4 suami dan anak selalu men)aga -asien selama di R. 5u&ungan dengan eman/-e ugas keseha an/$rang lain : 5u&ungan er&ina &aik4 -asien &ersika- ramah erhada- -e ugas/ $rang lain. Brang &erar i/ erdeka : Brang erdeka -asien adalah keluarganya4 yai u suami dan anaknya ,e&iasaan menggunakan wak u luang : .e&elum saki -asien menggunakan wak u luang un uk &erkun)ung kekeluarganya dan saa saki hanya &eris iraha di em-a idur. ,egia an &eri&adah : ,egia an &eri&adah dilakukan dia as em-a idur sa)a4 yai u un uk &erd$a dan mem&a1a alki a&.

Pedoman Penyususnan & Penulisan Laporan Studi Kasus Program Studi S1 Keperawatan TA. 2012/2013

STIKes Eka Harap Palangka Raya

F.

DATA PENUNJANG +RADIOLOGIS: LABORATO RIUM: PENUNJANG LAINNYA, Pemeriksaan 8a&$ra $rium di *70 : Pemeriksaan elek r$li 4 084 3$ $ 3emur4 ;C7. 5asilnya : Na : 1#0 ?13:61#: A ,alium : #40 ? 34+6:40 A !. : 1#9 ?A W&1/leuk$ : :4+2 ?A ;ri r$si : 2422 ( 4.5 5.9A 5& : 743 ?8aki6laki : 13 grP 6 19 grP 4 Perem-uan : 114: grP 6 1+4: grPA P1% : 214: ?8aki6laki : #:P 4 Perem-uan : #0PA "r$m&$si : 291.000 ? 1:0.000 M #00.000 A Radi$l$gi : 2emur kiri -r$<imal A0/8a : Ada 3ra1 ure -ada 1/3 engah 3emur dengan disl$kasi ;C7 : Irama sinus 100< /meni ?+06100< /meni A Pemeriksaan la&$ra $rium ?"anggal 30 N$%em&er 2010A 5& : 1047 ?N: P1361+4 W 1261#g/dlA ?8aki6laki : 13 grP 6 19 grP 4 Perem-uan : 114: grP 6 1+4: grPA PC= : 3241 ?N: P #06#94 W 376#3A ?8aki6laki : #:P 4 Perem-uan : #0PA

G.

PENATALAKSANAAN MEDIS Status cairan : Triofusin 500 ml /8 jam Panso 40 mg 1x /dri !"at#o"atan : # Naropin 0,2 % 5 ml/jam 2x1 gr IV $In : KI : % # Broadecd 100 mg 2x100 mg IV $In : &nf'(si saluran 'rna asan) saluran 'nc'rnaan) saluran ('mi*) +!) s' ti('mi) m'ningitis) tulang dan s'ndi) rofila(sis "'da*) (ulit dan inf'(si lainn,a- KI : .i 'rs'nsitif t'r*ada s'ftria(son% # Remopain 10 Mg 3x1 amp IV $In : T'ra i jang(a 'nd'( unu( n,'ri a(ut "'rat- KI : .i 'rs'nsitif t'r*ada o"at ini / ul(us ' ti(um a(ut/ gangguan ginjal "'rat atau "'r'si(o gagal ginjal/ ros's 'rsalinan) m'n,usui/ gangguan *'mostasis/ asi'n dgn atau dicurigai 'rdara*an s'r'"ro0as(ular) diat*'sis *'moragi(/ m'nda at o"at 1&2S lain dan ro"'n'sid/ *i o0ol'mi atau d'*idrasi-% # edan!ron " mg 3x1 amp IV $In : P'nc'ga*an mual dan munta* as(a o 'rasi- KI : .i 'rs'nsitif-% # #$era%a&' " mg 3x1 amp IV $In : .i 'rt'nsi/ is('mia jantung (ar'na angina sta"il) angina rin3m'ntal atau 0arian% # (llop)rino 100 mg 1x1 $In : 1rtritis gout0dan rodu(si asam urat ,g "'rl'"i*an- KI : % # a!opril 25 mg * +0+0 $In : .i 'rt'nsi "'rat sam ai d'ngan s'dang-% # ,mepera-ol 20 mg 1x1 $In : P'ngo"atan jang(a 'nd'( tu(a( usus dan tu(a( lam"ung) r'flu(s 'sofagitis ,ang 'rosi0'- P'ngo"atan jang(a anjang sindroma 4olling'r#5llison% # oncor 2,5 mg * +0+0 $In : +agal jantung (roni( sta"il s'dang *ingga ara* d'ngan fungsi 0'ntri(ulus sistoli( t'r(urang(an $fra(si 'j'(si 356 didasar(an atas '(o(ardiografi% dalam 'nam"a*an t'r*ada in*i"itor 175) diur'tic) dan glu(osida jantung umumn,a) *i 'rt'nsi dan angina-%

Palangka Raya4 30 N$%em&er 2010 Mahasiswa

? Winey Adelia A

Pedoman Penyususnan & Penulisan Laporan Studi Kasus Program Studi S1 Keperawatan TA. 2012/2013

STIKes Eka Harap Palangka Raya

8am-iran 12 2$rma 0iagn$sa ,e-erawa an

YAYASAN EKA HARAP PALANGKA RAYA SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN PROGRAM STUDI S1 KEPERAWATAN Jalan Beliang No.110 Palangka Raya Telp/Fax. (0536) 3327707
ANALISIS DATA DATA SUBYEKTIF DAN DATA OBYEKTIF KEMUNGKINAN PENYEBAB F5a7#!5 ;e !5 #e5#!#!4 MASALAH

DS : ' Pasien menga akan nyeri dan saki -ada daerah -aha kiri. ' P : Aki&a 3rak ur ' Q : "erasa nyeri4 se-er i di usuk ' R : Pada kiri ?2emur sinis raA ' . : .kala nyeri #6+ ' " : Nyeri erasa -ada saa klien &erak i%i as. DO : ' Pasien am-ak meringis 6 Ada nya lukan &ekas $-erasi 6 ""= : "0 : 130/70 mm5g Nadi : 100< /meni .uhu : 3743RC RR : 21< /meni

Gan<<!an 5a$a n?e5)

D)$76n#)n!n)#a$ #!%an<

Te5a4) 9eda8

Ke5!$a7an =a5)n<an 4a$>a 64e5a$)

N?e5)

DS : ' Pasien menga akan susah un uk &erak i%i as. 6 Pasien menga akan kaki nya erasa nyeri ke ika digerakan. DO : ' Pasien erliha idak da-a menggerakan kaki kirinya. 6 Pasien men$lak un uk melakukan -ergerakan. 6 Pasien erliha &ed res . 6 .kala kekua an $ $ : : : <

F5a7#!5 ;e !5

Gan<<!an 69)%)#a$ ;)$)7

Te54!#!$n?a 8!9!n<an #!%an<

Ke#)da7 a 4!an e%a7!7an 4e5<e5a7an 7a7)

I 69)%)#a$

Pedoman Penyususnan & Penulisan Laporan Studi Kasus Program Studi S1 Keperawatan TA. 2012/2013

10

STIKes Eka Harap Palangka Raya

P5)65)#a$ Ma$a%a8 1. /angg)an ra&a n0eri 1er$)1)ngan dengan 2ra'!)r 2em)r Pasi'n m'ngata(an n,'ri dan sa(it ada "agian a*a (iri- 2,'ri dia(i"at(an (ar'na fra(tur f'mur ,ang dialami- 2,'ri t'rasa s' 'rti ditusu(#tusu( ada saat m'la(u(an a(ti0itas- S(ala n,'ri 4#6- Pasi'n t'rli*at tam a( m'ringis) adan,a lu(a "'(as o 'rasi) T9 : 130/70 mm.g) 2adi : 100x / m'nit) Su*u : 37)3:7) ;; : 21x /m'nit2- /angg)an mo1ili!a& 2i&i' 1er$)1)ngan dengan 'e$ilangan 2)ng&i 1agian Pasi'n m'ngata(an susa* untu( "'ra(ti0itas dan m'ngata(an (a(i n,a t'rasa n,'ri ('ti(a dig'ra(an- Pasi'n t'rli*at tida( da at m'ngg'ra((an (a(in,a dan asi'n m'nola( untu( m'la(u(an 'rg'ra(an- Pasi'n t'rli*at "'d r'st- S(ala ('(uatan otot 5 5 5 x

Pedoman Penyususnan & Penulisan Laporan Studi Kasus Program Studi S1 Keperawatan TA. 2012/2013

11

STIKes Eka Harap Palangka Raya

8am-iran 13 2$rma In er%ensi ,e-erawa an

YAYASAN EKA HARAP PALANGKA RAYA SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN PROGRAM STUDI S1 KEPERAWATAN Jalan Beliang No.110 Palangka Raya Telp/Fax. (0536) 3327707
RENCANA KEPERAWATAN Nama Pasien : Ny. P Ruang Rawa : !unga D)a<n6$a Ke4e5a@a#an T!=!an +K5)#e5)a 8a$)%, In#e5Aen$) Ra$)6na%

6 7angguan rasa nyeri &erhu&ungan dengan 3rak ur 3emur.

.e elah dilakukan indakan selama 3<2# )am dihara-kan nyeri hilang dan &erkurang. ,5 : 6 Nyeri yang dirasakan klien &erkurang hingga hilang. 6 .kala nyeri &erkurang.

1. ,a)i skala nyeri dengan menggunakan PQR.". 2. !erikan $&a -engurang rasa nyeri. 3. ,a)i ""= #. An)urkan klien un uk melakukan la ihan na-as dalam. :. Mana)emen lingkungan : lingkungan enang4 &a asi -engun)ung4 dan is iraha kan klien.

1. *n uk menge ahui ingka nyeri yang dirasakan klien. 2. *n uk mengurangi rasa nyeri. 3. *n uk menge ahui -erkem&angan ""= #. Menurunkan s imulasi nyeri. :. 8ingkungan enang akan menurunkan s imulus nyeri eks ernal dan -em&a asan -engun)ung akan mem&an u meningka kan k$ndisi B2 ruangan.

6 7angguan m$&ili as 3isik &erhu&ungan dengan kehilangan 3ungsi &agian.

.e elah dilakukan indakan selama 3<2# )am4 dihara-kan -asien da-a kem&ali melakukan ak i%i as. ,5 : 6 Mem-er ahankan m$&ili as 3isik. 6 Mem-er ahankan -$sisi 3ungsi$nal.

1. ,a)i dera)a im$&ili as yang dihasilkan $leh 1edera / -eng$&a an dan -erha ikan -erse-si -asien erhadaim$&ili as. 2. 0$r$ng -ar isi-asi -ada ak i%i as era-eu ik / reaksi. Per ahankan

1. Pasien mungkin di&a asi $leh -andangan diri / -erse-si diri en ang ke er&a asan 3isik a1 ual4 memerlukan in3$rmasi / in er%ensi un uk meningka kan kema)uan keseha an. 12

Pedoman Penyususnan & Penulisan Laporan Studi Kasus Program Studi S1 Keperawatan TA. 2012/2013

STIKes Eka Harap Palangka Raya

rangsang lingkungan 1$n $h4 radi$4 "=4 ,$ran4 &arang4 lukisan4 kun)ungan keluarga / eman. 3. !an u klien melakukan la ihan RBM.

2. Mem&erikan kesem-a an un uk mengeluarkan energy4 mem3$kuskan kem&ali -erha ian4 meningka kan rasa k$n r$l diri / harga diri4 dan mem&an u menurunkan is$lasi s$sial. 3. *n uk memelihara 3leksi&eli as sendi.

Pedoman Penyususnan & Penulisan Laporan Studi Kasus Program Studi S1 Keperawatan TA. 2012/2013

13

STIKes Eka Harap Palangka Raya

8am-iran 1# 2$rma Im-lemen asi 0an ;%aluasi ,e-erawa an

YAYASAN EKA HARAP PALANGKA RAYA SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN PROGRAM STUDI S1 KEPERAWATAN Jalan Beliang No.110 Palangka Raya Telp/Fax. (0536) 3327707
IMPLEMENTASI DAN E(ALUASI KEPERAWATAN Ha5)/Tan<<a% Ja Tanda #an<an dan Na a Pe5a@a#

I 4%e en#a$)

EAa%!a$) +SOAP,

.elasa4 30 n$-em&er 2010. 07.00 WI! 09.00 WI! 0>.30 WI! 10.30 WI!

1. Mengka)i skala nyeri dengan menggunakan PQR.". 2. Mem&erikan $&a -engurang rasa nyeri. 3. Meng$&ser%asi -eru&ahan ""= #. Mengan)urkan klien un uk melakukan la ihan na-as dalam. :. Memene)emen lingkungan : lingkungan enang4 &a asi -engun)ung4 dan is iraha kan klien.

2$rma i3 : . : Pasien menga akan nyeri sediki &erkurang. B : Pasien am-ak enang A : Masalah &elum era asi P : lan)u kan in er%ensi n$m$r Winey Adelia 2 dan :. .uma i3 ?kamis4 1 desem&er 2010A : . : Pasien menga akan nyeri -ada &agian -aha kiri &erkurang. B : Pasien am-ak enang. A : Masalah era asi P : hen ikan in er%ensi

Ra&u4 31 n$-em&er 2010. 0>.00 WI! 1. Mengka)i dera)a im$&ili as yang dihasilkan $leh 1edera / -eng$&a an dan -erha ikan -erse-si -asien erhadaim$&ili as. 2. Mend$r$ng -ar isi-asi -ada ak i%i as era-eu ik / rekreasi mem-er ahankan rangsangan lingkungan 1$n $h4 radi$4 "=4 ,$ran4 &arang4 lukisan4 dan kun)ungan keluarga. 3. Mem&an u klien melakukan la ihan RBM. 2$rma i3 : . : Pasien menga akan da-a menggerakan kakinya. B : Pasien am-ak &erusaha melakukan ak i%i as. A : Masalah &elum era asi P : lan)u kan in er%ensi n$m$r Winey Adelia 3. .uma i3 ?)uma 4 2 desem&er 2010 A : . : Pasien menga akan da-a melakukan ak i%i as se-er i &iasa. B : Pasien am-ak melakukan ak i%i as. A : Masalah era asi. P : 5en ikan in er%ensi

0>.30 WI!

Pedoman Penyususnan & Penulisan Laporan Studi Kasus Program Studi S1 Keperawatan TA. 2012/2013

14

STIKes Eka Harap Palangka Raya

Pedoman Penyususnan & Penulisan Laporan Studi Kasus Program Studi S1 Keperawatan TA. 2012/2013

15