ULKUS KAKI DIABETIK

by Edo Pramana Putra 1102009093

Identitas
Nama Jenis Kelamin Umur Pendidikan Ny. S Perempuan 61 tahun SMP

Pekerjaan
Status Pernikahan Agama Alamat Tanggal Masuk RS No. CM

Ibu Rumah Tangga

Menikah Islam Warnasari, Citangkil 21 Januari 2014 29.38.xx

Anamnesis

Keluhan Utama : Luka pada kaki kanan yang sukar sembuh sejak 2 minggu yang lalu Keluhan Tambahan : Terdapat nyeri pada luka yang hilang timbul. Cepat lapar, cepat haus, sering terbangun malam hari untuk buang air kecil. Kaki sering terasa kesemutan dan baal. Penurunan berat badan tanpa sebab yang jelas.

Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien datang dengan keluhan terdapat luka pada punggung kaki kanan sejak 2 minggu yang lalu. Luka tersebut dikeluhkan sukar sembuh oleh pasien walau sudah dibersihkan setiap hari. Luka dirasakan makin hari makin meluas dan mengeluarkan nanah disertai darah. Terdapat nyeri yang hilang timbul pada daerah luka terutama apabila pasien berjalan. Pasien juga mengeluhkan bahwa dirinya sering cepat merasa lapar dan haus, serta sering terbangun malam hari untuk buang air kecil. Kedua kaki pasien sering merasa kesemutan dan baal terutama bila pasien berbaring lama. Berat badan juga dirasa turun dari 80 kg menjadi 70 kg dalam waktu 3 bulan terakhir tanpa diet dan olahraga yang berarti. Keluhan demam, tajam penglihatan berkurang, sesak nafas dan keluhan pada BAB disangkal.

Riwayat Penyakit Dahulu Pasien menyangkal adanya keluhan serupa sebelumnya. Pasien menderita Diabetes Melitus sejak 2 tahun yang lalu. Riwayat hipertensi, sakit jantung, sakit ginjal, asma, alergi disangkal. Riwayat Penyakit Keluarga Pasien mengaku di dalam keluarga tidak ada yang mempunyai penyakit yang serupa. Riwayat hipertensi, kencing manis, asma, alergi, disangkal.

Pemeriksaan Fisik
Status Present Keadaan umum Kesadaran Tekanan Darah Frekuensi Nadi Frekuensi Nafas Suhu BB : : : : : : : Sakit sedang Composmentis 130/80 mmHg 80 x/menit, reguler 20 x/menit, reguler 36,5C 70 kg

Pemeriksaan Fisik
Status Generalis Kulit : turgor kulit normal Kepala : normosefali. Rambut hitam, lurus, mudah dicabut (-). Mata : simetris kanan kiri, kelopak mata cekung, konjungtiva anemis -/-, sklera ikterik -/-, kornea jernih, lensa jernih. Leher : pembesaran KGB (-), trakea ditengah, bentuk simetris Telinga : Bentuk normal, simetris, liang lapang, serumen (-/-), hiperemis (-/-) Hidung : Septum deviasi (-), pernafasan cuping hidung (-), sekret (-/-) Tenggorok : faring hiperemis (-), tonsil T1-T1, perdarahan (-) Mulut : Bibir kering, sianosis (-), lidah bersih

Pemeriksaan Fisik
Thorax Jantung Inspeksi Palpasi : Simetris dalam keadaan statis dan dinamis

: iktus kordis tidak terlihat : iktus kordis teraba disela iga ke-V sedikit medial LMCS, tidak terdapat thrill Perkusi : Batas kanan Jantung ICS IV LPSD Batas kiri Jantung ICS V sedikit medial LMCS Batas pinggang jantung ICS III LPSS Auskultasi : Bunyi jantung I&II regular, tidak terdengar bunyi jantung tambahan, murmur (-), gallop (-)

Pemeriksaan Fisik
Paru Inspeksi simetris Palpasi Perkusi Auskultasi Abdomen Inspeksi Palpasi Perkusi Auskultasi Ekstremitas Atas Bawah

: : : :

Bentuk dan pergerakan pernafasan kanan-kiri Fremitus taktil simetris kanan-kiri Sonor pada kedua lapang paru Suara nafas vesikuler pada seluruh lapangan paru, wheezing (-/-), ronkhi (-/-) Perut datar simetris, ruam kulit (-), benjolan (-), sikatriks (-) Nyeri tekan (-), hepar dan lien tidak ada pembesaran Timpani diseluruh abdomen, nyeri ketok (-) Bising usus (+) Akral hangat +/+, Edema -/Akral hangat +/+, Edema -/-

: : : : : :

Pemeriksaan Fisik
Status Lokalis
Pemeriksaan/regio Pedis Dextra Inspeksi rata pada punggung kaki, berdiameter sekitar 10cm, batas luka tak tegas, terlihat adanya pus dan darah. Dasar luka jaringan bawah kulit. Tampak hiperemis pada pinggir luka. Pedis Sinistra Terdapat luka terbuka dengan tepi tak Tak tampak kelainan.

Palpasi

Tidak

didapati

adanya

rasa

nyeri Tidak didapati adanya sensasi

kasar pedis +. Pulsasi a

ketika perabaan halus, terasa nyeri perabaan pada perabaan halus, pada penekanan, keluar pus dan perbaan darah ketika di tekan. Pulsasi dorsalis pedis dextra teraba kuat. a dorsalis kuat. sinistra teraba

Pemeriksaan Laboratorium
22/01/2014 GDS: 233 mg/dl 23/01/2014 Hb : Ht : Leukosit : Trombosit : M pendarahan : M pembekuan : Gol Darah : GDS : KolTotal : Trigliserida : Albumin : SGOT : SGPT : Albumin : Ureum : Kreatinin : Asam Urat : Natrium : Kalium : Klorida : HbsAg : Anti HIV : 11,2 g/dl 32,3% 14.170 /ul 532.000 /ul 9 10 B/Rh(+) 109 mg/dl 119 mg/dl 100 mg/dl 3.7 g/dl 18 u/l 26 u/l 3,0 g/dl 30 mg/dl 1,0 3,9 137,3 mmol/l 3,91 mmol/l 98,6 mmol/l negatif non reaktif 24/01/2014 GDS : 119 mg/dl 25/01/2014 GDS : 153 mg/dl

Resume
Anamnesis

Luka pada punggung kaki kanan sejak 2 minggu yang lalu Luka tersebut dikeluhkan sukar sembuh Luka dirasakan makin hari makin meluas dan mengeluarkan nanah disertai darah. Terdapat nyeri yang hilang timbul pada daerah luka Polifagi, Polidipsi dan Poliuria Parasthesia dan Paralisis pada tungkai bawah Penurunan berat badan 10 kg dalam waktu 3 bulan tanpa sebab yang jelas Riwayat menderita DM 2 tahun yang lalu

Resume
Pemeriksaan Fisik Status Lokalis : regio pedis dextra Inspeksi : Terdapat luka terbuka dengan tepi tak rata pada punggung kaki, berdiameter sekitar 10cm, batas luka tak tegas, terlihat adanya pus dan darah. Tampak hiperemis pada pinggir luka. Dasar luka jaringan bawah kulit. Tidak ditemukan jaringan nekrotik. Palpasi : Tidak didapati adanya rasa nyeri ketika perabaan halus, terasa nyeri pada penekanan, keluar pus dan darah ketika di tekan. Pulsasi a dorsalis pedis dextra teraba kuat. Pemeriksaan Laboratorium Hiperglikemik, Lekosistosis

Diagnosis Kerja Ulkus kaki diabetic pedis dextra derajat wagner 2 Usulan Pemeriksaan Kultur dan Tes kepekaan kuman / pus GDS serial /24 jam

Tatalaksana
Operatif : debridement Medikasi: IVFd RL 20 tpm

Cefotaxim Inj 2 x 1gr Gentamycin 3 x 80mg Remopain 3 x 1 amp Megabal caps 2 x 500mg Metformin tab 3 x 500mg

Redressing 2x sehari (pagi & sore)

Prognosis
Prognosis

Quo ad vitam Quo ad functionam Quo ad sanationam

: Bonam : Dubia ad bonam : Dubia ad malam

Laporan Operasi (24 Des 2013) Diagnosis pre-operasi : Selulitis DM Diagnosis post-operasi : Selulitis DM Tehnik operasi : Debridement

Post op H+1

Post op H+3

Follow up
22 Jan 2014 S/ : Nyeri hilang timbul pada luka di punggung kaki kanan. Kesemutan pada kedua kaki dan terkadang baal. Demam (-) mual (-) muntah (-) batuk (-) sesak (-) BAB tak ada keluhan, BAK sering, nafsu makan tinggi.

O/ : KU : Sakit sedang, Kesadaran : Compos mentis

TD : 130/80 mmHg, N: 80 x/menit, RR : 20x/menit, S: 36,5C Status generalis: dalam batas normal Status lokalis: regio pedis dextra Inspeksi: tampak luka tertutup kassa steril, rembesan (+) berwarna kecoklatan, hiperemis (+), edema

(-)
Palpasi: nyeri tekan (+) A/ : Selulitis pedis dextra P/ : IVFd RL 20 tpm Cefotaxim Inj 2 x 1gr Gentamycin 3 x 80mg Remopain 3 x 1 amp Megabal caps 2 x 500mg Metformin tab 3 x 500mg Redressing 2x sehari (pagi & sore) Lab: Hb: 11,2 GDS: 233 Lekosit: 141.700

Follow up
24 Jan 2014 S/ : Nyeri pada luka di punggung kaki kanan sudah berkurang. Keluhan kesemutan pada kedua kaki dan baal berangsur berkurang. Demam (-) mual (-) muntah (-) batuk (-) sesak (-) BAB dan BAK tak ada keluhan.

O/ : KU : Sakit sedang, Kesadaran : Compos mentis

TD : 120/80 mmHg, N: 80 x/menit, RR : 20x/menit, S: 36,5C Status generalis: dalam batas normal Status lokalis: regio pedis dextra Inspeksi: tampak luka tertutup kassa steril, rembesan (-), hiperemis (-), edema (-) Palpasi: nyeri tekan (+)

A/ : Pre op debridement Selulitis pedis dextra P/ : IVFd RL 20 tpm Cefotaxim Inj 2 x 1gr Gentamycin 3 x 80mg Remopain 3 x 1 amp Megabal caps 2 x 500mg Metformin tab 3 x 500mg Redressing 2x sehari (pagi & sore)

Follow up
25 Jan 2014 S/ : Nyeri pada luka di punggung kaki kanan sudah berkurang. Keluhan kesemutan pada kedua kaki dan baal berangsur berkurang. Demam (-) mual (+) muntah (-) batuk (-) sesak (-) BAB dan BAK tak ada keluhan.

O/ : KU : Sakit sedang, Kesadaran : Compos mentis

TD : 130/80 mmHg, N: 80 x/menit, RR : 20x/menit, S: 36,5C Status generalis: dalam batas normal Status lokalis: regio pedis dextra Inspeksi: tampak luka tertutup kassa steril, rembesan (-), hiperemis (-), edema (-) Palpasi: nyeri tekan (+)

A/ : Post op debridement Selulitis pedis dextra H+1 P/ : IVFd RL 20 tpm Cefotaxim Inj 2 x 1gr Gentamycin 3 x 80mg Remopain 3 x 1 amp Megabal caps 2 x 500mg Metformin tab 3 x 500mg Redressing 2x sehari (pagi & sore)

Follow up
26 Jan 2014 S/ : Nyeri pada luka di punggung kaki kanan sudah berkurang. Keluhan kesemutan pada kedua kaki dan baal berangsur berkurang. Demam (-) mual (+) muntah (-) batuk (-) sesak (-) BAB dan BAK tak ada keluhan.

O/ : KU : Sakit sedang, Kesadaran : Compos mentis

TD : 120/80 mmHg, N: 80 x/menit, RR : 20x/menit, S: 36,5C Status generalis: dalam batas normal Status lokalis: regio pedis dextra Inspeksi: tampak luka tertutup kassa steril, rembesan (-), hiperemis (-), edema (-) Palpasi: nyeri tekan (+)

A/ : Post op debridement Selulitis pedis dextra H+2 P/ : IVFd RL 20 tpm Cefotaxim Inj 2 x 1gr Gentamycin 3 x 80mg Remopain 3 x 1 amp Megabal caps 2 x 500mg Metformin tab 3 x 500mg Redressing 2x sehari (pagi & sore)

Follow up
27 Jan 2014 S/ : Nyeri pada luka di punggung kaki kanan sudah berkurang. Keluhan kesemutan pada kedua kaki dan baal berangsur berkurang. Demam (-) mual (+) muntah (-) batuk (-) sesak (-) BAB dan BAK tak ada keluhan.

O/ : KU : Sakit sedang, Kesadaran : Compos mentis

TD : 120/80 mmHg, N: 80 x/menit, RR : 20x/menit, S: 36,5C Status generalis: dalam batas normal Status lokalis: regio pedis dextra Inspeksi: tampak luka tertutup kassa steril, rembesan (-), hiperemis (-), edema (-) Palpasi: nyeri tekan (+)

A/ : Post op debridement Selulitis pedis dextra H+3 P/ : IVFd RL 20 tpm Cefotaxim Inj 2 x 1gr Gentamycin 3 x 80mg Remopain 3 x 1 amp Megabal caps 2 x 500mg Metformin tab 3 x 500mg Redressing 2x sehari (pagi & sore)

Follow up
28 Jan 2014 S/ : Nyeri pada luka di punggung kaki kanan sudah berkurang. Keluhan kesemutan pada kedua kaki dan baal berangsur berkurang. Demam (-) mual (+) muntah (-) batuk (-) sesak (-) BAB dan BAK tak ada keluhan.

O/ : KU : Sakit sedang, Kesadaran : Compos mentis

TD : 120/80 mmHg, N: 80 x/menit, RR : 20x/menit, S: 36,5C Status generalis: dalam batas normal Status lokalis: regio pedis dextra Inspeksi: tampak luka tertutup kassa steril, rembesan (-), hiperemis (-), edema (-) Palpasi: nyeri tekan (-)

A/ : Post op debridement Selulitis pedis dextra H+4 P/ : Boleh Pulang

Tinjauan Pustaka Ulkus Kaki Diabetik

Definisi Ulkus diabetika merupakan luka terbuka pada permukaan kulit karena adanya komplikasi makroangiopati sehingga terjadi vaskuler insusifiensi dan neuropati, yang lebih lanjut terdapat luka pada penderita yang sering tidak dirasakan, dan dapat berkembang menjadi infeksi disebabkan oleh bakteri aerob maupun anaerob

Penyebab
Angiopati Perdarahan jaringan marginal

Paralisis otot kaki Mati rasa Neuropati Gangguan saraf autonom

Trauma

luka terbuka, kuman mudah masuk

Luka sukar sembuh karena:

Trauma terus menerus Tekanan abnormal Lingkungan diabetes subur untuk berkembangnya bakteria patogen Perfusi jaringan kulit yang kurang baik Kurang mendapat nutrien karena dialirkan melalui pintas arteri vena subkutis

Patofisiologi
Diabetes Melitus Hiperlipidemia merokok Neuropati Penyakit vaskuler peripher

somatik

Neuropati

Autonomic neuropathy

Pain sensation proprioseptive

Masalah ortopedi

Limitied joint movement

Keringat menurun

Altered blood flow

Otot hipotropi

Plantar pressure callus

Dry skin fissura

Engorged vein, warm foot

Ulkus pedis infeksi

Ischemic limb

Perkembangan Ulkus
A.

B. C.

D.

Pembentukan plak keratin keras sebagai kalus Kerusakan jaringan jauh didalam kalus Ruptur permukaan kavitas, terbentuk ulkus Blokade ulkus oleh keratin, bakteri terperangkap, infeksi berkembang

Klasifikasi Wagner
Menurut berat ringannya lesi, kelainan kaki diabetik dibagi dalam enam derajat menurut Wagner : Wagner 0 : kulit utuh, tetapi ada kelainan bentuk kaki akibat neuropati Wagner 1 : ulkus superfisial Wagner 2 : ulkus lebih dalam mengenai dermis, tendon, ligamen, kapsul sendi atau tulang hingga terekspos. Sering dengan selulitis, tidak ada abses atau infeksi tulang. Wagner 3 : ulkus dalam disertai abses atau osteomielitis Wagner 4 : gangren lokal (ibu jari atau tumit) Wagner 5 : gangren kaki

Klasifikasi Wagner

Wagner 1

Wagner 2

Wagner 3

Wagner 4

Wagner 5

Diagnosis
Anamnesis Menderita DM sejak lama Gejala neuropati : kesemutan, rasa panas ditelapak kaki, kram, badan terasa sakit, hilang atau menurunnya rasa nyeri pada kaki, kulit kaki kering dan pecah-pecah Manifestasi gangguan vaskular: nyeri tungkai sesudah berjalan pada jarak tertentu karena aliran darah ke tungkai berkurang, ujung jari terasa dingin, denyut arteri menghilang dan kaki menjadi pucat bila di naikkan, luka sukar sembuh Banyak makan, minum, dan buang air kecil terutama malam hari

Diagnosis
Pemeriksaan Fisik Inspeksi
Kulit kaki kering dan pecah-pecah Hilangnya rambut kaki atau jari kaki Penebalan kuku Kalus pada daerah yang mengalami penekanan (tumit, plantar) Deformitas (claw toe) Terdapat ulkus diabetikum

Kulit kering dan pecah-pecah

Bulu kaki yang menipis

Atrofi jaringan subkutan

Kulit melepuh pada sela jari

Diagnosis

Palpasi
Oklusi arteri perabaan dingin dan hilangnya pulsasi arteri yang terlibat Kalus yang teraba tebal dan keras Ulkus mengeluarkan pus bila diberi penekanan Dasar jaringan yang terkena (jaringan bawah kulit, otot, tendo atau tulang)

Diagnosis
Pemeriksaan sensorik

Test positif apabila pasien tidak mampu merasakan sentuhan monofilamen ketika ditekankan pada kaki walau monofilamennya sampai bengkok. Kegalalan merasakan monofilamen 4 kali dari sepuluh tempat yang berbeda mempunyai spesifitas 97% serta sensitivitas 83% neuropati

Pemeriksaan pembuluh darah/vaskuler pengukuran oksigen transkutaneus ankle-brachial index (ABI) absolute toe systolic pressure Pemeriksaan radiologis Pemeriksaan radiologi akan dapat mengetahui apakah didapat gas subkutan, benda asing serta adanya osteomielitis.

Penatalaksanaan
1.

Kontrol Nutrisi dan Metabolik

Mengontrol gula darah agar dalam nilai normal Diet makanan dengan komposisi 20% protein, 20% lemak, dan 60% Karbohidrat

2.

Kontrol Stres Mekanik

Meminimalkan beban berat pada ulkus bed rest, memakai crutch, kursi roda, sepatu khusus

3.

Obat-obatan

Pemberian obat untuk memaksimalkan sirkulasi darah perifer dengan pendekatan multidisiplin merupakan pokok pengobatan dan menjadi berhasil bila juga harus dilakukan terapi bedah dengan amputasi

4.

Tindakan Bedah

Berdasarkan berat ringannya penyakit menurut Wagner maka tindakan pembedahan dapat ditentukan sebagai berikut: Derajat 0 : perawatan lokal secara khusus tidak ada Derajat I-IV : pengelolaan medik dan bedah minor Derajat V : amputasi Debridemen yang adekuat merupakan langkah awal tindakan bedah. Debridemen harus meliputi seluruh jaringan nekrotik dan kalus yang mengelilinginya sampai tampak tepi luka yang sehat dengan ditandai adanya perdarahan.

Tujuan amputasi atau mutilasi adalah:

Membuang jaringan nekrotik Menghilangkan nyeri Drainase nanah dan penyembuhan luka sekunder Merangsang vaskularisasi baru Rehabilitasi yang terbaik

Perawatan Kaki
Beberapa hal dalam perawatan kaki:

Inspeksi kaki tiap hari terhadap adanya lesi, perdarahan diantara jari-jari. Gunakan cermin untuk melihat telapak kaki dan tumit. Cuci kaki tiap hari dengan air sabun dan keringkan, terutama diantara jari. Gunakan cream atau lotion untuk pelembab. Jangan gunakan larutan kimia/asam untuk membuang kalus. Potong kuku dengan hati-hati, jangan memotong melengkung jauh ke proximal. Jangan merokok. Hindari suhu ekstrem, jangan memakai botol isi air panas atau pad pemanas pada kaki. Jangan berjalan tanpa alas kaki

Komplikasi
Osteomyelitis Sepsis Kematian

Prognosis
Prognosis penderita kaki diabetik sangat tergantung dari: Usia semakin tua semakin mudah mendapat masalah serius pada tungkai Lama menderita DM Infeksi yang berat Derajat kualitas sirkulasi Keterampilan tenaga medis dan paramedis Selain itu tingkat kepatuhan mengontrol kadar gula dan merawat kaki adalah kunci utama agar terhindar dari komplikasi dan penyembuhan ulkus itu sendiri.

Daftar Pustaka
1. 2. 3. 4. 5. 6.

Sjamsuhidajat, R. Wim de Jong.2004.Buku Ajar Ilmu Bedah ed 2. Jakarta : EGC. Sudoyo, Aru W. Et all. 2009. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam Jilid III ed 5. Jakarta: InternaPublishing. Edmonds M E, Foster A V M, Sanders L J. 2004. A practical manual of Diabetic foot care. USA : Blackwell Publishing. PERKENI. 2011. Konsensus pengelolaan dan pencegahan Diabetes Melitus tipe 2 di Indonesia. Holzheimer RG, Mannick JA. 2001. Surgical Treatment: EvidenceBased and Problem-Oriented. Munich: Zuckschwerdt Anonim. 2010. Ulkus Diabetikum. Diunduh dari http://www.bedahugm.net/ulkus-diabetikum/ pada tanggal 2 Februari 2014.

Sekian

TERIMA KASIH