Protokoli u neonatologiji

OKSIGENOTERAPIJA
Biljana Pejovi

DEFINICIJA Oksigenoterapija je metod leenja dodavanjem kiseonika udahnutom vazduhu. INDIKACIJE Hipoksemija (snien parcijalni pritisak kiseonika u arterijskoj krvi, odnosno smanjen procenat saturacije hemoglobina kiseonikom). o Uzroci hipoksemije su: Respiratorna insuficijencija; Vensko-arterijski antovi; Neadekvatan transport i oslobaanje kiseonika; Neadekvatna sposobnost tkiva i/ili elija da koriste kiseonik. o Cilj oksigenoterapije je da se postigne: Parcijalni pritisak kiseonika u arterijskoj krvi (PaO2) > 8 kPa; Saturacija hemoglobina kiseonikom > 90%. TEHNIKE PRIMENE OKSIGENOTERAPIJE * Slobodni disajni putevi su uslov za primenu oksigenoterapije, a ostvaruju se: o Aspiracijom disajnih puteva; o Intubacijom; o Traheotomijom. Difuzna oksigenoterapija primenjuje se u inkubatoru ako je potreba za dodatnim kiseonikom do 40%. Perkutana oksigenoterapija je uzgredan nain primene u toku difuzne oksigenoterapije.
35

Protokoli u neonatologiji

HOOD oksigenoterapija, primenjuje se kada je potreba za dodatnim kiseonikom u udahnutom vazduhu 40-60%. HOOD je ator od klirita, zapremine 0,015 m3, a predvien je da pokriva samo glavu. Kiseonik je ovlaen i zagrejan i mea se sa sobnim vazduhom u eljenim koncentracijama. Koncentracija kiseonika zavisi od protoka: 1 2 3 4 5 6 7-9 10-12 13-15 Protok (flow) l/min l/min l/min l/min l/min l/min l/min l/min l/min % FiO2 40% 45% 50% 55% 60% 65-75% 75-80% 75-80% 80-90%

Oksigenacija nosnim kanilama o Najee se primenjuje kod dece sa CLD; o Razmatra se i kod bolesnika sa kongestivnom sranom insuficijencijom ili plunim edemom; o Tehnika primene: Kroz jednu nozdrvu se plasira vrh tubusa u nazofarinks, sve do iznad uvule, a drugi krak se prikljui na crevo za kiseonik, ili skraen kateter za hranjenje od 8 FG; Nazogastrina sonda plasirana kroz drugu nozdrvu spreava distenziju eluca. o Hipofaringealna koncentracija zavisi od brzine protoka1 (protok u l/min), kroz nazalnu kanilu: Protokom od 1l/min postie se koncentracija od 65% kiseonika u nazofarinksu; Protokom od 0,5 l/min. koncentracija od 45% kiseonika.

Ne primenjivati protok vei od 1l/min.

36

Protokoli u neonatologiji

Oksigenacija pozitivnim pritiskom o Usta na usta; o Reanimacionim (Laerdal) balonom: Reanimacioni balon sastoji se od glave, tela i rezervoara.Telo je balon napravljen od elastine plastine mase i ima zapreminu 60 ml (standard za novoroene). Pritiskom dva prsta na balon izbacuje se 15 ml vazduha, a svakim dodatnim prstom jo po 5 ml vazduha. Na glavi balona nalazi se konektor za tubus prenika 12 mm (standard za pedijatriju), i dodatak za PEEPvalvulu. Reanimacioni balon poseduje dve vrste glava, a to su: glava sa ventilom (za ventilaciju intubirane dece); glava bez ventila (za ventilaciju preko maske). Dodavanjem PEEP-valvule na glavu balona jednostavno se moe ostvariti CPAP metod oksigenoterapije. Reanimacionim balonom ostvaruju se sledee koncentracije kiseonika: 21% 40% 50% 100% bez prikljuenog kiseonika; bez konektora i bez rezervoara; bez rezervoara; sa rezervoarom. irenjem disajnih puteva

DOZE

Oksigenacija kontinuiranim pozitivnim pritiskom;

Oksigenacija primenom respiratora.

100% kiseonik davati samo: o o o o Kratkotrajno tokom reanimacije; Pri aspiraciji gornjih disajnih puteva, najdue 60 sec.; U toku intubacije; U terapiji generalizovane cijanoze, do dobijanja rezultata acido-baznog statusa.

37

Protokoli u neonatologiji

U svim drugim sluajevima oksigenoterapija se sprovodi po principu 3K: o Kontrolisana: stalno odreivanje procenta kiseonika u udahnutom vazduhu; o Kontinuirana: davanje kiseonika bez prekida i bez naglog smanjivanja. Smanjivanje FiO2 treba da bude 5-10% svakog sata; o Kombinovana: sprovodi se u kombinaciji sa drugim lekovima ili postupcima.

MONITORING NEINVAZIVNI MONITORING

METOD 1. PREDNOSTI Kontinurani monitoring oksigenacije Istovremeno oitavanje preduktalne i postduktalne oksigenacije (PPHN) Neinvazivni hiperoksi test NEDOSTACI Neprecizan Toplotno oteenje Neprihvatljiv kod preterminske dece (edem, loa perfuzija). Neprecizan u oku, anemiji. Visoka cena osetljivog senzora, i servisiranja

1. 2. 3.

TRANSKUTANI MONITORING (Ptc O2)

2.

4. 5.

3.

1. PULSNA OKSIMETRIJA

KAPNOGRAFIJA

Ne zavisi od stanja koe, i nije potrebna prethodna kalibracija. 2. Ne oteuje kou. 3. Kod novoroenadi obolele od CLD Daje tanije rezultate od transkutane oksimetrije 1. Kontinuirano merenje izdahnutog CO2 2. Koristan kod vee dece sa CLD koja su na ventilacionoj potpori 3. Otkrivanje opstruktivnih apneja

1.

2.

Neprecizan, reaguje na promenu klinikog stanja (zapuenje tubusa,apneja) Ne razlikuje visoke vrednosti normalnog pritiska O2 od opasne hiperoksije

1.

Znaajan mrtvi prostor

38

Protokoli u neonatologiji

INVAZIVNI MONITORING
TEHNIKA 1. Umbilikalni arterijski kateter 3,5 Fr(<1250g), 5 rF(>1250g) PREDNOSTI Vid kontinuiranog praenja oksigenacije Moe se koristiti za infuzije tenosti Kontinuirani monitoring pritiska Kontinuirani monitoring PaO2 (zlatni standard). Redukuje broj gasnih analiza Moe se plasirati i kod starije dece Koristi se za kontinuirani monitoring TA NEDOSTACI Ozbiljne komplikacije (embolija, tromboza, ishemija) Ne moe se plasirati kod 10-15 % pacijenata Mali lumen, este okluzije In vivo kalibracija Uzorak je postduktalni Embolija, tromboza, ishemija Ne moe se plasirati u 25-35 % pacijenata Ne moe se koristiti za infuzije lekova i sl. Hematomi, spazam Neprihvatljiv monitoring kod prevremeno roene dece na MV Ne otkrivaju hiperoksemiju Nisu prihvatljive u monitoringu preterminske dece, koja su u riziku za ROP.

1.

2. 3.

2.

1. Umbilikalni arterijski kateter sa Clarkovom poligrafskom PaO2 elektrodom

1. 2. 3. 1. 2. 3.

2. 1.

Periferni arterijski kateter

2.

1. 2. Povremene arterijske punkcije Alternativni metod

1. 2. Arterijalizovani kapilarni uzorak

3.

Lako se dobija Prihvatljiv u monitoringu bolesnika sa CLD Vrednosti pH, pCO2 su prihvatljive nakon 48-72 h

1. 2.

39

Protokoli u neonatologiji

KOMPLIKACIJE: Nemogue je definisati oksigenoterapije; bezbedan nivo i trajanje

Mogui toksini efekti prolongirane primene i prekomerne koncentracije kiseonika: o o o o Retinopatija preterminske novoroenadi (ROP); Hronina pluna bolest (CDL); Nekrotini enterokolitis (NEC); Poremeaji funkcije drugih organa (krvnih sudova; CNS-a, miokarda, bubrega, jetre).

LITERATURA 1. Kao LC, Durand DJ, Mc Crea et al. Randomized Trial of Long-term diuretic therapy for infants with oxygen-dependent Broncho-pulmonary Dysplasia. J Pediatr 1994; 124: 772-81. Ramadani R. Dijagnostike i terapijske intervencije u neonatologiji, Beograd, 2001. Roberton NRC: Textbook of Neonatology. Edinburgh: Churchill Livingstone; 1992. Thompson P, Greenough A: Ventilatory requirements for respiratory distress syndrome in small for gestational age infants, Europen Journal of Pediatrics 1992; 151:528-31.

2. 3. 4.

40