YAYASAN RUMAH SAKIT ISLAM NUSA TENGGARA BARAT

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN YARSI MATARAM

JALAN CATUR WARGA TELP./FAX. (0370) 624972 MATARAM

QUESIONER SURVEY MAWAS DIRI DALAM RANGKA PKL PKMD MAHASISWA STIKES YARSI MATARAM
Tanggal Pengambilan Data : . Kelurahan : . Wilayah Puskesmas : . Lokasi : RT . RW .. Kecamatan : : .. Kota/Kabupaten : ..

A. DATA DEMOGRAFI / KEPENDUDUKAN NAMA KEPALA KELUARGA No. JENIS DATA

Distribusi Penduduk Menurut Umur Dan Jenis Kelamin a. 0 - 1 tahun : Laki - laki Perempuan b. 1 - 4 tahun : Laki - laki Perempuan c. 5 - 9 tahun : Laki - laki Perempuan d. 10 - 14 tahun : Laki - laki Perempuan e. 15 - 19 tahun : Laki - laki Perempuan f. 20 - 24 tahun : Laki - laki Perempuan g. 25 - 29 tahun : Laki - laki Perempuan h. 30 - 34 tahun : Laki - laki Perempuan i. 35 - 39 tahun : Laki - laki Perempuan j. 40 - 44 tahun : Laki - laki Perempuan k. 45 - 49 tahun : Laki - laki Perempuan l. 50 - 54 tahun : Laki - laki Perempuan m. 55 - 59 tahun : Laki - laki Perempuan n. 60 - 64 tahun : Laki - laki Perempuan o. 65 tahun keatas : Laki - laki Perempuan

FREKUENSI

Distribusi Penduduk Menurut Pendidikan a. Belum sekolah b. Tidak sekolah c. Belum tamat SD d. Tidak tamat SD e. Tamat SD f. Tamat SLTP g. Tamat SLTA h. Tamat Akademi/Perguruan Tinggi Distribusi Kepala Keluarga Menurut Jenis Mata Pencaharian a. Petani b. Pedagang c. Buruh d. PNS e. ABRI f. Pensiunan g. Lain - lain Distribusi Penduduk Menurut Agama Agama a. Islam b. Katolik c. Kristen Protestan d. Hindu e. Budha

FREKUENSI

B. DATA KIA - KB Distribusi Pasangan Usia Subur 1 (PUS) Menurut Kehamilan a. Hamil b. Tidak hamil Distribusi Ibu Hamil Menurut Usia 2 Kehamilan a. Trimester I b. Trimester II c. Trimester III : Distribusi Ibu Hamil Menurut 3 Pemeriksaan Kehamilan a. Trimester I a. Tidak pernah periksa b. 1 kali c. 2 kali d. 3 kali e. > 3 kali b. Trimester II : a. Tidak pernah periksa b. 1 kali c. 2 kali d. 3 kali e. > 3 kali c. Trimester III : a. Tidak pernah periksa b. 1 kali c. 2 kali d. 3 kali e. > 3 kali Distribusi Ibu Hamil Menurut Status 4 Imunisasi TT a. Lengkap sesuai usia kehamilan b. Tidak lengkap

FREKUENSI

5 ` 6

Distribusi Ibu Hamil Menurut Pemberian tablet zat besi a. dapat, dan diminum b. Dapat, tidak diminum c. Tidak dapat Status Gizi Ibu Hamil

a. Baik b. Cukup c. Kurang d. Anemia Distribusi Bayi Menurut Penolong 7 Persalinan a. Dokter b. Bidan c. Dukun d. Lain - lain Distribusi Bayi Menurut Tempat 8 Persalinan a. Rumah sakit b. Puskesmas c. Polindes d. Rumah Bidan e. Rumah Sendiri f. Lain - lain Distribusi Bayi Menurut Kepemilikan 9 KMS a. Punya dan diisi lengkap b. Punya dan diisi tidak lengkap c. Punya tidak diisi d. Tidak punya Distribusi Bayi Menurut Status 10 Gizi a. Baik b. Sedang c. Kurang 11 Kunjungan Ke Posyandu a. Rutin b. Jarang c. Tidak pernah Distribusi Bayi Menurut Status 12 Imunisasi a. Lengkap b. Belum lengkap c. Tidak lengkap Distribusi Bayi Menurut Pemberian 13 ASI a. Diberi (ekslusif 0 - 4 bulan) b. Tidak diberi c. 0 - 2 tahun d. lebih dari 2 tahun 14 Distribusi Bayi Yang Diberi ASI Menurut Umur Mulai Diberi ASI a. < 2 jam (segera setelah lahir) b. 2 jam - 12 jam c. 12 jam - 1 hari d. 1 - 2 hari e. 2 - 3 hari f. 3 - 7 hari g. > 7 hari

Distribusi Bayi Yang Tidak Diberi ASI Menurut Alasannya a. ASI tidak keluar b. Ibu tidak mau menyusui c. Bayi tidak mau mengisap d. Ada alasan lain Distribusi Bayi Menurut Mulai 16 diberi PASI / Makanan Padat a. < 2 minggu b. 2 minggu - 1 bulan c. 1 - 2 bulan d. 2 - 3 bulan e. 3 - 4 bulan f. > 4 bulan 15 17 Distribusi Bayi Menurut Jenis Makanan Padat yang diberikan a. Bubur saring / susu b. Bubur c. Nasi d. Lain - lain Distribusi Balita Menurut Kepemilikan 18 KMS a. Punya b. Tidak punya 19 Distribusi Balita Menurut Status Gizi a. Baik b. Sedang c. Kurang Distribusi Balita Menurut Status Imunisasi (dilihat KMS bayi) a. Lengkap b. Belum lengkap c. Tidak lengkap Distribusi PUS Menurut keikutsertaan menjadi akseptor KB a. Ya / Akseptor b. Tidak /Non Akseptor Distribusi PUS Non Akseptor KB Menurut Alasannya a. Ingin punya anak lagi b. Belum punya anak c. Dilarang suami d. Takut e. Trauma akibat KB f. Lagi hamil g. Lain - lain Distribusi PUS Akseptor KB Menurut Jenis alat kontrasepsi yang digunakan a. Kondom b. Pil c. Suntik d. Implant e. MOW f. MOP g. AKDR h. Lain - lain

20

21

22

23

C. DATA KESEHATAN REMAJA 1 Kegiatan Waktu Luang a. Olah Raga b. Keagamaan c. Interaksi sosial d. kesenian e. Menganggur/tidak ada kegiatan f. Lain - lain 2 Alasan Remaja tidak ada kegiatan a. Tidak kuliah/sekolah b. Tidak ada pekerjaan c. Malas d. Lain - lain 3 Masalah Remaja a. Kenakalan b. Narkoba c. Pergaulan bebas d. Krisis perkembangan e. Masalah Kejiwaan f. Lain - lain

D. DATA KESEHATAN LANSIA 1 Keluhan saat ini a. Pusing b. Batuk c. Kesemutan d. Sesak e. Lain - lain 2 Keluhan 1 tahun terakhir a. Pusing b. Batuk c. Kesemutan d. Sesak e. Lain - lain 3 Penyakit saat ini a. Darah tinggi b. Sesak napas c. Kencing manis d. Stroke e. Asam urat f. Lain - lain 4 Penyakit 1 tahun terakhir a. Darah tinggi b. Sesak napas c. Kencing manis d. Stroke e. Asam urat f. Lain - lain

Kegiatan waktu luang a. Membantu rumah tangga b. Mengasuh cucu c. nonton TV d. Tidak ada kegiatan e. Lain - lain Kebutuhan Nutrisi Frekuensi a. Kurang b. Normal c. Berlebihan

Kualitas Makan a. Baik b. Cukup c. Kurang

Kebiasaan Makan a. Tinggi Garam b. Tinggi Lemak c. Tinggi Purin d. Tinggi Gula

Prokduktifitas Lansia a. Ada b. Tidak ada

10 Jenis Pekerjaan Lansia a. Wira usaha b. Organisasi c. Sosial d. Keagamaan e. Lain - lain 11 Kunjungan Posyandu Lansia a. Rutin b. Jarang c. Tidak Pernah 12 Alasan Tidak Pernah a. Malas keluar rumah b. Tidak ada yang mengantar c. Tidak ada sempat d. Lain - lain E. DATA TEMPAT TINGGAL Distribusi Kepala Keluarga ( KK ) 1 Menurut Status Kepemilikan Rumah a. Rumah sendiri b. Kontrak / sewa c. Menumpang Distribusi KK Menurut pencahayaan 2 Sinar Matahari a. Bisa membaca tanpa menyalakan lampu b. Tidak bisa membaca tanpa lampu

Distribusi KK menurut Ventilasi Rumah a. Baik (ventilasi ada dan dibuka) b. Cukup (ventilasi ada tidak dibuka) c. Kurang (tidak ada ventilasi) Distribusi KK menurut Keadaan Lantai Rumah a. Teraso/Keramik b. Tegel / Plester / Ubin c. Tanah d. Kayu / Papan Kebersihan Rumah a. Baik b. Cukup c. Kurang

Keberadaan Jentik Nyamuk a. Ada b. Tidak Ada

Tempat Jentik a. Bak Mandi b. Gentong c. Kolam d. Lain - lain

Kondisi Kamar Mandi / Wc a. Bersih Tidak Licin b. Bersih Licin c. Kurang Bersih Licin d. Kotor

Kualitas Air Yang Digunakan a. Baik b. Kurang Distribusi KK menurut Pemanfaatan Halaman atau Pekarangan Rumah a. Tidak punya halaman b. Ada tidak dimanfaatkan c. Ada dimanfaatkan Distribusi KK menurut Keadaan Pembuangan Air Limbah a. Tidak ada saluran pembuangan b. Adad tertutup c. Ada terbuka tergenang a. Ada b. Tidak ada Distribusi KK menurut Tempat Pembuangan Sampah Di Rumah a. Lobang sampah b. Bak / Tong sampah c. Sungai d. Kebun Distribusi KK menurut Keadaan Hewan Peliharaan a. Tidak memiliki hewan peliharaan b. Memiliki di dalam rumah c. Memilki diluar rumah

10

11

12

13

14

Distribusi KK Menurut Jarak Kandang dengan Rumah a. 10 meter b. 7 meter c. 5 meter d. < dari 5 meter

15 Kondisi Kandang Ternak a. Kotor, berbau b. Cukup bersih c. Bersih Distirbusi KK Menurut Kepemilikan 16 Jamban a. Punya b. Tidak punya 17 Distirbusi KK Menurut tempat BAB a. Jamban b. Kebun / sawah c. Kolam d. Sungai e. Lain - lain Distribusi KK menurut Sumber Air 18 Bersih yang digunakan a. PAM b. Sumur pompa tangan c. Sumur Gali d. Air hujan e. Mata air Distirbusi KK Menurut jarak Sumber 19 Air Minum dengan WC/Spal a. 10 meter b. 7 meter c. 5 meter d. < dari 5 meter Distirbusi KK Menurut Keadaan air 20 minum yang dimonsumsi a. Direbus b. Direbus dan dicampur air mentah c. Tidak direbus Distribusi KK menurut Kebiasaan 21 Pemeliharaan Personal Hygiene 1. Mandi a. 1 kali sehari b. 2 kali sehari c. 3 kali sehari 2. Tempat mandi a. Kamar mandi b. Pancuran c. Kali d. Kolam 3. Kebersihan gigi dan mulut 3.1. Frekwensi sikat gigi a. Tidak pernah b. 1 kali sehari c. 2 kali sehari d. 3 kali sehari e. lebih dari 3 kali sehari 3.2. Pola menyikat gigi a. Sebelum makan b. Sesudsh makan c. Sebelum tidur d. Setiap bangun tidur

e. dan lain - lain

3.3. Jenis pasta gigi yang digunakan a. Pasta gigi b. Batu bata c. Sabun d. lain - lain 4. Frekwensi cuci rambut a. 1 kali seminggu b. 2 kali seminggu c. 3 kali seminggu d. Tidak pernah / kadang - kadang 5. Jenis bahan untuk cuci rambut a. Shampo b. Parutan kelapa c. lain - lain

F. DATA KESEHATAN KELUARGA No. 1 JENIS DATA Distribusi Penduduk Menurut Jenis Penyakit yang diderita a. Penyakit kulit : Panu, Kadas, Kurap Alergi dan lain - lain b. Penyakit Cacingan c. Penyakit Saluran Pernafasan : - Asma - Tuberculosis - Bronchitis - Influenza d. Penyakit kurang gizi e. Penyakit gigi dan mulut f. Penyakit Jantung : (sebutkan) Hypertensi, IMA, dan lain - lain g. Penyakit lain (syaraf, dan lain-lain) Distribusi Kepala Keluarga menurut Kebiasaan Berobat a. Kerumah Sakit b. Ke Puskesmas c. Dokter Praktek d. Perawat / Bidan e. Bidan f. Dukun g. Lain - lain Distribusi Kepala Keluarga menurut Jarak Rumah Dengan Tempat Berobat a. Kurang dari 1 Km b. 1 - 5 Km c. Lebih dari 5 Km Distribusi Kepala Keluarga menurut Pernah tidanya dirawat di RS a. Tidak pernah b. Pernah (berapa kali dalam setahun) Distribusi Kepala Keluarga yang Dirawat Menurut Besarnya Perkiraan Biaya Berobat/Perawatan a. 10.000 - 50.000 b. 50.000 - 100.000 c. 100.000 - 250.000 d. 250.000 keatas FREKUENSI

Distribusi Kepala Keluarga yang Dirawat Menurut Cara Pembayaran Untuk Berobat a. Langsung b. Tidak langsung Distribusi Pendapat Kepala Keluarga Tentang Pengorganisasian Pelayanan Kesehatan a. Setuju b. Tidak setuju Distribusi Pendapat Kepala Keluarga Yang Setuju Menurut Jenis Iuran Dana Sehat a. Iuran Rutin berupa uang b. Iuran Rutin berupa barang c. Iuran Tidak Rutin berupa uang d. Iuran Tidak Rutin berupa Barang

G. DATA KEMATIAN Distribusi Kematian Penduduk yang 1 meninggal ( 1 tahun terakhir ) a. Tidak ada b. Ada penyebab Distribusi Kematian Penduduk menurut 2 Penyebab Kematian a. Ispa b. Diare c. Penyakit Jantung d. Malaria e. DHF f. Typoid g. Hepatitis h. Lain - lain H. PARTISIPASI DANA SOSIAL 1 Dana Kesehatan Dana Karang Taruna Lain - lain

I. SARANA PENUNJANG 1 Sarana Pendidikan a. Bangunan Taman Kanak - Kanak b. Bangunan Sekolah Dasar c. Bangunan Madrasah Ibtida'iyah d. Bangunan Madrasah Tsanawiyah f. Bangunan SLTP g. Bangunan SLTA h. Bangunan Perguruan Tinggi 2 Sarana Peribadatan a. Bangunan Musholla b. Bangunan Masjid c. Bangunan Gereja d. Bangunan Pura

3 Sarana Kegiatan Sosial a. Beras Perelek b. Dana Kematian c. Lumbung Bahagia d. Jimpitan e. Kelompok Arisan 4 Organisasi Potensial a. Karang Taruna b. Dasa Wisma c. Kelompok Tani d. Kelompen capir 5 Sarana Kesehatan a. Puskesmas b. Puskesmas Pembantu c. Balai Pengobatan Swasta d. Jumlah Posyandu e. Jumlah Kader Posyandu f. Jumlah Dukun Paraji g. Jumlah Dukun Sunat h. Perawat Desa i. Bidan Desa

RAM

KMD

T . RW .. .. ..

JUMLAH

JUMLAH

JUMLAH

JUMLAH

TABULASI DATA PELAKSANAAN PRATEK KERJA LAPANGAN (PKL) MAHASISWA STIKES YARSI MATARAM

I.

Gambaran Umum Wilayah

A. Keadaan Geografis a. Luas Wilayah Dusun/Desa b. Batas - batas wilyah - Sebelah Utara - Sebelah Timur - Sebelah Barat - Sebelah Selatan B. Keadaan Demografis Keadaan penduduk Dusun/Desa sampai dengan Triwulan III tahun 2006 adalah : Terdiri atas : - Jumlah penduduk Laki - laki Perempuan - Jumlah keluarga - Jumlah RT C. Kedaan Agama a. Islam b. Kristen c. Protestan d. Hindu e. Budha

A. DATA DEMOGRAFI / KEPENDUDUKAN 1. Distirbusi Penduduk Menurut Golongan Umur dan Jenis Kelamin No 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 Kelompok Umur a. 0 - 1 tahun b. 1 - 4 tahun c. 5 - 9 tahun d. 10 - 14 tahun e. 15 - 19 tahun f. 20 - 24 tahun g. 25 - 29 tahun h. 30 - 34 tahun i. 35 - 39 tahun j. 40 - 44 tahun k. 45 - 49 tahun l. 50 - 54 tahun m. 55 - 59 tahun n. 60 - 64 tahun o. 65 tahun keatas Jumlah Laki - laki 8 9 18 26 17 27 27 22 11 23 12 15 13 3 8 239 Perempuan 2 27 14 16 43 25 22 25 25 10 12 18 3 10 5 257 Jumlah 10 36 32 42 60 52 49 47 36 33 24 33 16 13 13 496 % 2 7.2 6.4 8.4 12 10.4 9.8 9.4 7.2 6.6 4.8 6.6 33.2 2.6 2.6 100

2. Distirbusi Penduduk Menurut Tingkat Pendidikan ( 15 tahun keatas ) No Tingkat Penduduk Jumlah 1 Belum sekolah 46 2 Tidak sekolah 75 3 Belum tamat SD 67

% 9.3 15.1 13.5

4 5 6 7 8

Tidak tamat SD Tamat SD Tamat SLTP Tamat SLTA Tamat Akademi/Perguruan Tinggi Jumlah

56 128 82 28 14 496

11.3 25.8 16.5 5.6 2.8 100.0

3. Distirbusi Kepala Keluarga Menurut Jenis Mata Pencaharian No Mata Pencaharian Jumlah 1 Petani 264 2 Pedagang 3 3 Buruh 31 4 PNS 4 5 ABRI 6 Pensiunan 7 Lain - lain 14 Jumlah 316 4. Distribusi Penduduk Menurut Agama No Menurut Agama a. Islam b. Katolik c. Kristen Protestan d. Hindu e. Budha Jumlah B. DATA KIA - KB 1. Distirbusi Pasangan Usia Subur ( PUS ) Menurut Kehamilan No Status KB Jumlah a. Hamil 8 b. Tidak hamil 249 Jumlah 257 2. Distirbusi Ibu Hamil Menurut Usia Kehamilan No Status KB a. Trimester I b. Trimester II c. Trimester III : Jumlah 3. Distribusi Ibu Hamil Menurut Pemeriksaan Kehamilan No Status KB a. Trimester I a. Tidak pernah periksa b. 1 kali c. 2 kali d. 3 kali e. > 3 kali Jumlah No Status KB b. Trimester II : a. Tidak pernah periksa

% 83.5 0.9 9.8 1.3 0.0 0.0 4.4 100.0

Jumlah 496 496

% 100.0 0.0 0.0 0.0 0.0 100.0

% 3.1 96.9 100.0

Jumlah 3 2 3 8

% 37.5 25.0 37.5 100.0

Jumlah 8 8 Jumlah -

% 0.0 100.0 0.0 0.0 0.0 100.0 % 0.0

b. 1 kali c. 2 kali d. 3 kali e. > 3 kali Jumlah No Status KB c. Trimester III : a. Tidak pernah periksa b. 1 kali c. 2 kali d. 3 kali e. > 3 kali Jumlah

11 11 Jumlah 8 8

0.0 100.0 0.0 0.0 100.0 % 0.0 100.0 0.0 0.0 100.0

4. Distribusi Ibu Hamil Menurut Status Imunisasi TT No Status Imunisasi TT a. Lengkap sesuai usia kehamilan b. Tidak lengkap Jumlah

Jumlah 20 26 46

% 43.5 56.5 100.0

5 Distribusi Ibu Hamil Menurut Pemberian Tablet Zat Besi No Pemberian Tablet Zat Besi Jumlah a. dapat, dan diminum 36 b. Dapat, tidak diminum 8 c. Tidak dapat 2 Jumlah 46 6 Status Gizi Ibu Hamil No Gizi Ibu Hamil a. Baik b. Cukup c. Kurang d. Anemia Jumlah 7 Distribusi Bayi Menurut Penolong Persalinan No Penolong Persalinan a. Dokter b. Bidan c. Dukun d. Lain - lain Jumlah 8 Distribusi Bayi Menurut Tempat Persalinan No Tempat Persalinan a. Rumah sakit b. Puskesmas c. Polindes d. Rumah Bidan e. Rumah Sendiri f. Lain - lain Jumlah

% 78.3 17.4 4.3 100.0

Jumlah 2 39 4 1 46

% 4.3 84.8 8.7 2.2 100.0

Jumlah 2 26 10 38

% 5.3 68.4 26.3 0.0 100.0

Jumlah 2 13 14 2 7 38

% 5.3 34.2 36.8 5.3 18.4 0.0 100.0

9 Distribusi Bayi Menurut Kepemilikan KMS No Kepemilikan KMS a. Punya dan diisi lengkap b. Punya dan diisi tidak lengkap c. Punya tidak diisi d. Tidak punya Jumlah 10 Distribusi Bayi Menurut Status Gizi No Status Gizi a. Baik b. Sedang c. Kurang Jumlah 11 Kunjungan Ke Posyandu No Ke Posyandu a. Rutin b. Jarang c. Tidak pernah Jumlah

Jumlah 28 1 2 15 46

% 60.9 2.2 4.3 32.6 100.0

Jumlah 20 26 46

% 43.5 56.5 0.0 100.0

Jumlah 36 5 5 46

% 78.3 10.9 10.9 100.0

12 Distribusi Bayi Menurut Status Imunisasi No Status Imunisasi a. Lengkap b. Belum lengkap c. Tidak lengkap Jumlah 13 Distribusi Bayi Menurut Pemberian ASI No Pemberian ASI a. Diberi (ekslusif 0 - 4 bulan) b. Tidak diberi c. 0 - 2 tahun d. lebih dari 2 tahun Jumlah

Jumlah 39 2 5 46

% 84.8 4.3 10.9 100.0

Jumlah 13 2 28 3 46

% 28.3 4.3 60.9 6.5 100.0

14 Distribusi Bayi Yang Diberi ASI Menurut Umur Mulai Diberi ASI No Kelompok Umur Mulai Diberi ASI Jumlah a. < 2 jam (segera setelah lahir) 33 b. 2 jam - 12 jam 9 c. 12 jam - 1 hari 2 d. 1 - 2 hari 2 e. 2 - 3 hari f. 3 - 7 hari g. > 7 hari Jumlah 46 15 Distribusi Bayi Yang Tidak Diberi ASI Menurut Alasannya No Pemberian ASI Menurut Alasannya Jumlah a. ASI tidak keluar b. Ibu tidak mau menyusui -

% 71.7 19.6 4.3 4.3 0.0 0.0 0.0 100.0

% -

c. Bayi tidak mau mengisap d. Ada alasan lain Jumlah

16 Distribusi Bayi Menurut Mulai diberi PASI / Makanan Padat No Pemberi PASI / Makanan Padat Jumlah a. < 2 minggu b. 2 minggu - 1 bulan c. 1 - 2 bulan d. 2 - 3 bulan e. 3 - 4 bulan 8 f. > 4 bulan 38 Jumlah 46 17 Distribusi Bayi Menurut Jenis Makanan padat yang diberikan No Jenis Makanan padat yang diberikan Jumlah a. Bubur saring / susu 6 b. Bubur 16 c. Nasi 22 d. Lain - lain 2 Jumlah 46 18 Distribusi Balita Menurut Kepemilikan KMS No Kepemilikan KMS a. Punya b. Tidak punya Jumlah 19 Distribusi Balita Menurut Status Gizi No Status Gizi a. Baik b. Sedang c. Kurang Jumlah

% 0.0 0.0 0.0 0.0 17.4 82.6 100.0

% 13.0 34.8 47.8 4.3 100.0

Jumlah 6 5 11

% 54.5 45.5 100.0

Jumlah 2 9 11

% 18.2 81.8 0.0 100.0

20 Distribusi Balita Menurut Status Imunisasi (dilihat KMS Bayi) No Status Imunisasi (dilihat KMS Bayi) Jumlah a. Lengkap 11 b. Belum lengkap c. Tidak lengkap Jumlah 11 21 Distribusi PUS Menurut keikutsertaan Menjadi Akseptor KB No Akseptor KB Jumlah a. Ya / Akseptor 97 b. Tidak /Non Akseptor 8 Jumlah 105 22 Distribusi PUS Non Akseptor KB Menurut Alasannya No Akseptor KB Menurut Alasannya Jumlah a. Ingin punya anak lagi 1 b. Belum punya anak 1 c. Dilarang suami d. Takut e. Trauma akibat KB 1

% 100.0 0.0 0.0 100.0

% 92.4 7.6 100.0

% 12.5 12.5 0.0 0.0 12.5

f. Lagi hamil g. Lain - lain Jumlah

5 8

0.0 62.5 100.0

23 Distribusi PUS Akseptor KB Menurut Jenis Alat Kontrasepsi yang diguanakan No Alat Kontrasepsi yang diguanakan Jumlah a. Kondom b. Pil 12 c. Suntik 75 d. Implant 8 e. MOW f. MOP g. AKDR h. Lain - lain 2 Jumlah 97 C. DATA KESEHATAN REMAJA 1 Kegiatan Waktu Luang No Waktu Luang a. Olah Raga b. Keagamaan c. Interaksi sosial d. kesenian e. Menganggur/tidak ada kegiatan f. Lain - lain Jumlah 2 Alasan Remaja tidak ada kegiatan No Alasan tidak ada kegiatan a. Tidak kuliah/sekolah b. Tidak ada pekerjaan c. Malas d. Lain - lain Jumlah 3 Masalah Remaja No Masalah Remaja a. Kenakalan b. Narkoba c. Pergaulan bebas d. Krisis perkembangan e. Masalah Kejiwaan f. Lain - lain Jumlah D. DATA KESEHATAN LANSIA 1 Keluhan saat ini No Keluhan saat ini a. Pusing b. Batuk c. Kesemutan d. Sesak e. Lain - lain Jumlah 2 Keluhan 1 tahun terakhir

% 0.0 12.4 77.3 8.2 0.0 0.0 0.0 2.1 100.0

Jumlah 2 8 19 0 13 0 42

% 4.8 19.0 45.2 0.0 31.0 0.0 100.0

Jumlah 13 13

% 0.0 0.0 100.0 0.0 100.0

Jumlah -

% -

Jumlah 66 22 91 27 46 252

% 26.2 8.7 36.1 10.7 18.3 100.0

No

Keluhan 1 tahun terakhir a. Pusing b. Batuk c. Kesemutan d. Sesak e. Lain - lain Jumlah

Jumlah 77 31 85 15 26 234

% 32.9 13.2 36.3 6.4 11.1 100.0

3 Penyakit saat ini No Penyakit saat ini a. Darah tinggi b. Sesak napas c. Kencing manis d. Stroke e. Asam urat f. Lain - lain Jumlah 4 Penyakit 1 tahun terakhir No Penyakit 1 tahun terakhir a. Darah tinggi b. Sesak napas c. Kencing manis d. Stroke e. Asam urat f. Lain - lain Jumlah 5 Kegiatan waktu luang No Kegiatan waktu luang a. Membantu rumah tangga b. Mengasuh cucu c. nonton TV d. Tidak ada kegiatan e. Lain - lain Jumlah 6 Kebutuhan Nutrisi Frekuensi No Kebutuhan Nutrisi Frekuensi a. Kurang b. Normal c. Berlebihan Jumlah 7 Kualitas Makan No Kualitas Makan a. Baik b. Cukup c. Kurang Jumlah

Jumlah 41 31 5 3 33 60 173

% 23.7 17.9 2.9 1.7 19.1 34.7 100.0

Jumlah 34 28 4 5 25 63 159

% 21.4 17.6 2.5 3.1 15.7 39.6 100.0

Jumlah 25 39 66 28 94 252

% 9.9 15.5 26.2 11.1 37.3 100.0

Jumlah 74 176 2 252

% 29.4 69.8 0.8 100.0

Jumlah 81 148 23 252

% 32.1 58.7 9.1 100.0

8 Kebiasaan Makan No Kebiasaan Makan

Jumlah

a. Tinggi Garam b. Tinggi Lemak c. Tinggi Purin d. Tinggi Gula Jumlah 9 Prokduktifitas Lansia No Prokduktifitas Lansia a. Ada b. Tidak ada Jumlah 10 Jenis Pekerjaan Lansia No Jenis Pekerjaan Lansia a. Wira usaha b. Organisasi c. Sosial d. Keagamaan e. Lain - lain Jumlah 11 Kunjungan Posyandu Lansia No Kunjungan Posyandu Lansia a. Rutin b. Jarang c. Tidak Pernah Jumlah 12 Alasan Tidak Pernah No Alasan Tidak Pernah a. Malas keluar rumah b. Tidak ada yang mengantar c. Tidak ada sempat d. Lain - lain Jumlah

15 0 0 5 20

75.0 0.0 0.0 25.0 100.0

Jumlah 144 108 252

% 57.1 42.9 100.0

Jumlah 9 1 27 215 252

% 3.6 0.4 0.0 10.7 85.3 100.0

Jumlah

252 252

100 100

Jumlah

252 252

100 100

E. DATA TEMPAT TINGGAL 1 Distribusi Kepala Keluarga ( KK ) Menurut Status Kepemilikan Rumah No Status Kepemilikan Rumah Jumlah a. Rumah sendiri 123 b. Kontrak / sewa 1 c. Menumpang 1 Jumlah 125 2 Distribusi KK Menurut Pencahayaan Sinar Matahari No Pencahayaan Sinar Matahari Jumlah a. Bisa membaca tanpa menyalakan 72 lampu b. Tidak bisa membaca tanpa lampu 43 Jumlah 115 3 Distribusi KK menurut Ventilasi Rumah No Ventilasi Rumah a. Baik (ventilasi ada dan dibuka)

% 98.4 0.8 0.8 100.0

% 62.6 37.4 100.0

Jumlah 22

% 17.6

b. Cukup (ventilasi ada tidak dibuka) c. Kurang (tidak ada ventilasi) Jumlah

70 33 125

56.0 26.4 100.0

4 Distribusi KK menurut Keadaan Lantai Rumah No Lantai Rumah a. Teraso/Keramik b. Tegel / Plester / Ubin c. Tanah d. Kayu / Papan Jumlah 5 Kebersihan Rumah No Kebersihan Rumah a. Baik b. Cukup c. Kurang Jumlah 6 Keberadaan Jentik Nyamuk No Keberadaan Jentik Nyamuk a. Ada b. Tidak Ada Jumlah 7 Tempat Jentik No Tempat Jentik a. Bak Mandi b. Gentong c. Kolam d. Lain - lain Jumlah 8 Kondisi Kamar Mandi / Wc No Kondisi Kamar Mandi / Wc a. Bersih Tidak Licin b. Bersih Licin c. Kurang Bersih Licin d. Kotor Jumlah 9 Kualitas Air Yang Digunakan No Kualitas Air Yang Digunakan a. Baik b. Kurang Jumlah

Jumlah 22 89 14 125

% 17.6 71.2 11.2 0.0 100.0

Jumlah 15 78 32 125

% 12.0 62.4 25.6 100.0

Jumlah 39 14 53

% 73.6 26.4 100.0

Jumlah 15 20 14 58 107

% 14.0 18.7 13.1 54.2 100.0

Jumlah 16 1 46 14 77

% 20.8 1.3 59.7 18.2 100.0

Jumlah 48 69 117

% 41.0 59.0 100.0

Halaman atau Pekarangan Rumah 10 Distribusi KK menurut Pemanfaatan No Distribusi KK menurut Pemanfaatan Jumlah a. Tidak punya halaman 54 b. Ada tidak dimanfaatkan 35 c. Ada dimanfaatkan 36

% 43.2 28.0 28.8

Jumlah

125

100.0

11 Distribusi KK menurut Keadaan Pembuangan Air Limbah No Keadaan Pembuangan Air Limbah Jumlah a. Tidak ada saluran pembuangan 14 b. Adad tertutup 16 c. Ada terbuka tergenang 56 a. Ada 9 b. Tidak ada 12 Jumlah 107

% 13.1 15.0 52.3 8.4 11.2 100.0

12 Distribusi KK menurut Tempat Pembuangan Sampah Di Rumah No Tempat Pembuangan Sampah Di Rumah Jumlah a. Lobang sampah 7 b. Bak / Tong sampah 6 c. Sungai 73 d. Kebun 39 Jumlah 125 13 Distribusi KK menurut Keadaan Hewan Peliharaan No Keadaan Hewan Peliharaan a. Tidak memiliki hewan peliharaan b. Memiliki di dalam rumah c. Memilki diluar rumah Jumlah

% 5.6 4.8 58.4 31.2 100.0

Jumlah 56 8 44 108

% 51.9 7.4 40.7 100.0

14 Distribusi KK Menurut Jarak Kandang Dengan Rumah No Jarak Kandang Dengan Rumah Jumlah a. 10 meter 8 b. 7 meter 4 c. 5 meter 10 d. < dari 5 meter 30 Jumlah 52 15 Kondisi Kandang Ternak No Kondisi Kandang Ternak a. Kotor, berbau b. Cukup bersih c. Bersih Jumlah 16 Distirbusi KK Menurut Kepemilikan Jamban No Kepemilikan Jamban a. Punya b. Tidak punya Jumlah 17 Distirbusi KK Menurut tempat BAB No Tempat BAB

% 15.4 7.7 19.2 57.7 100.0

Jumlah 13 34 5 52

% 25.0 65.4 9.6 100.0

Jumlah 40 67 107

% 37.4 62.6 100.0

Jumlah

a. Jamban b. Kebun / sawah c. Kolam d. Sungai e. Lain - lain Jumlah

198 46 243 9 496

39.9 9.3 0.0 49.0 1.8 100.0

18 Distribusi KK menurut Sumber Air Bersih Yang Digunakan No Sumber Air Bersih Yang Digunakan Jumlah a. PAM b. Sumur pompa tangan c. Sumur Gali 125 d. Air hujan e. Mata air Jumlah 125 19 Distirbusi KK Menurut jarak Sumber Air Minum dengan WC / Spal No jarak Sumber Air Minum dengan WC / Spal Jumlah a. 10 meter 125 b. 7 meter c. 5 meter d. < dari 5 meter Jumlah 125

% 0.0 0.0 100.0 0.0 0.0 100.0

% 100.0 0.0 0.0 0.0 100.0

20 Distirbusi KK Menurut Keadaan air Minum Yang Dikonsumsi No Keadaan air Minum Yang Dikonsumsi Jumlah a. Direbus 2 b. Direbus dan dicampur air mentah 123 c. Tidak direbus Jumlah 125 21 Distribusi KK menurut Kebiasaan Pemeliharaan Personal Hygiene No Personal Hygiene Jumlah 1. Mandi a. 1 kali sehari 4 b. 2 kali sehari 184 c. 3 kali sehari 298 Jumlah 486 No Personal Hygiene 2. Tempat mandi a. Kamar mandi b. Pancuran c. Kali d. Kolam Jumlah Personal Hygiene 3. Kebersihan gigi dan mulut 3.1. Frekwensi sikat gigi a. Tidak pernah b. 1 kali sehari Jumlah 210 220 54 12 496 Jumlah

% 1.6 98.4 0.0 100.0

% 0.0 0.8 37.9 61.3 100.0 % 0.0 42.3 44.4 10.9 2.4 100.0 % 0.0 0.0 0.0 25.1

No

122

c. 2 kali sehari d. 3 kali sehari e. lebih dari 3 kali sehari Jumlah No Personal Hygiene 3.2. Pola menyikat gigi a. Sebelum makan b. Sesudah makan c. Sebelum tidur d. Setiap bangun tidur e. dan lain - lain Jumlah Personal Hygiene 3.3. Jenis pasta gigi yang digunakan a. Pasta gigi b. Batu bata c. Sabun d. lain - lain Jumlah Personal Hygiene 4. Frekwensi cuci rambut a. 1 kali seminggu b. 2 kali seminggu c. 3 kali seminggu d. Tidak pernah / kadang - kadang Jumlah Personal Hygiene 5. Jenis bahan untuk cuci rambut a. Shampo b. Parutan kelapa c. lain - lain Jumlah

191 152 21 486 Jumlah 54 105 10 18 299 486 Jumlah 486 486 Jumlah 130 160 144 52 486 Jumlah 486 486

39.3 31.3 4.3 100.0 % 0.0 11.1 21.6 2.1 3.7 61.5 100.0 % 0.0 100.0 0.0 0.0 0.0 100.0 % 0.0 26.7 32.9 29.6 10.7 100.0 % 0.0 100.0 0.0 0.0 100.0

No

No

No

F. DATA KESEHATAN KELUARGA 1 Distribusi Penduduk Menurut Jenis Penyakit Yang Diderita No Jenis Penyakit Yang Diderita Jumlah a. Penyakit kulit : Panu, Kadas, Kurap 42 Alergi dan lain - lain b. Penyakit Cacingan c. Penyakit Saluran Pernafasan : - Asma - Tuberculosis - Bronchitis - Ispa 79 - Influenza d. Penyakit kurang gizi 18 e. Penyakit gigi dan mulut f. Penyakit Jantung : (sebutkan) 37 Hypertensi, IMA, dan lain - lain g. Penyakit lain (syaraf, dan lain-lain) - Kesemutan 248 - DM 2

% 8.5 15.9 3.6 7.5

50.0 0.4

- Gastritis Jumlah

70 496

14.1 100.0

2 Distribusi Kepala Keluarga menurut Kebiasaan Berobat No Kebiasaan Berobat Jumlah a. Kerumah Sakit 5 b. Ke Puskesmas 106 c. Dokter Praktek 12 d. Perawat / Bidan e. Bidan f. Dukun 2 g. Lain - lain Jumlah 125 3 Distribusi Kepala Keluarga menurut Jarak Rumah Dengan Tempat Berobat No a. Kurang dari 1 Km b. 1 - 5 Km c. Lebih dari 5 Km Jumlah Jarak Rumah Dengan Tempat Berobat Jumlah 2 95 28 125

% 4.0 84.8 9.6 1.6 0.0 100.0

% 1.6 76.0 22.4 100.0

4 Distribusi Kepala Keluarga menurut Pernah tidaknya dirawat di RS No Jumlah Pernah tidaknya dirawat di RS a. Tidak pernah 65 b. Pernah (berapa kali dalam setahun) 60 Jumlah 125

% 52.0 48.0 100.0

5 Distribusi Kepala Keluarga yang Dirawat Menurut Besarnya Perkiraan Biaya Berobat/Perawatan No Biaya Berobat/Perawatan Jumlah % a. 10.000 - 50.000 42 70.0 b. 50.000 - 100.000 8 13.3 c. 100.000 - 250.000 6 10.0 d. 250.000 keatas 4 6.7 Jumlah 60 100.0 6 Distribusi Kepala Keluarga yang Dirawat Menurut Cara Pembayaran Untuk berobat No Cara Pembayaran Untuk berobat Jumlah % a. Langsung 32 53.3 b. Tidak langsung 28 46.7 Jumlah 60 100.0 7 Distribusi Pendapat Kepala Keluarga Tentang Pengorganisasian Pelayanan Kesehatan No Pengorganisasian Pelayanan Kesehatan Jumlah % a. Setuju 125 100.0 b. Tidak setuju 0 0.0 Jumlah 125 100.0

8 Distribusi Pendapat Kepala Keluarga Yang Setuju Menurut Jenis Iuran Dana Sehat No Jenis Iuran Dana Sehat Jumlah % a. Iuran Rutin berupa uang 25 20.0 b. Iuran Rutin berupa barang 0 0.0 c. Iuran Tidak Rutin berupa uang 0 0.0 d. Iuran Tidak Rutin berupa Barang 100 80.0

Jumlah G. DATA KEMATIAN

125

100.0

1 Distribusi Kematian Penduduk yang meninggal ( 1 tahun terakhir ) No Kematian Penduduk 1 tahun terakhir Jumlah a. Tidak ada b. Ada penyebab Jumlah 2 Distribusi Kematian Penduduk menurut No Penyebab Kematian a. Ispa b. Diare c. Penyakit Jantung d. Malaria e. DHF f. Typoid g. Hepatitis h. Lain - lain Jumlah H. PARTISIPASI DANA SOSIAL No Dana Sosial 1 Dana Kesehatan Dana Karang Taruna Lain - lain Jumlah I. SARANA PENUNJANG 1 Sarana Pendidikan No Sarana Pendidikan a. Bangunan Taman Kanak - Kanak b. Bangunan Sekolah Dasar c. Bangunan Madrasah Ibtida'iyah d. Bangunan Madrasah Tsanawiyah f. Bangunan SLTP g. Bangunan SLTA h. Bangunan Perguruan Tinggi Jumlah 2 Sarana Peribadatan No Sarana Peribadatan a. Bangunan Musholla b. Bangunan Masjid c. Bangunan Gereja d. Bangunan Pura Jumlah 3 Sarana Kegiatan Sosial No Kegiatan Sosial a. Beras Perelek b. Dana Kematian c. Lumbung Bahagia d. Jimpitan e. Kelompok Arisan Jumlah Penyebab Kematian Jumlah -

% -

% -

% -

Jumlah 1 1

% 100.0 100.0

Jumlah 2 2

% 100.0 100.0

Jumlah -

% -

Jumlah

4 Organisasi Potensial No Organisasi Potensial a. Karang Taruna b. Dasa Wisma c. Kelompok Tani d. Kelompen capir Jumlah 5 Sarana Kesehatan No Sarana Kesehatan a. Puskesmas b. Puskesmas Pembantu c. Balai Pengobatan Swasta d. Jumlah Posyandu e. Jumlah Kader Posyandu f. Jumlah Dukun Paraji g. Jumlah Dukun Sunat h. Perawat Desa i. Bidan Desa Jumlah

Jumlah 1 1

% 0.0 0.0 100.0 0.0 100.0

Jumlah 1 1 5 1 8

% 0.0 12.5 0.0 12.5 62.5 12.5 0.0 0.0 0.0 100.0