ENFOQUE DE RIESGO: NIVELES DE INTERVENCIN FAMILIAR

Familia y Salud
La familia es la fuente primaria de educacin para la salud. Esto dado que parte de las funciones de la familia son la educacin y la proteccin, por lo que en ella ser el primer lugar donde las personas aprendern los hbitos en salud, como lavarse las manos, de qu alimentarse, la importancia que tenga el ejercitarse, etc. e ha visto que la familia influye en lo que los individuos consideran verdadero, es decir hay verdades familiares, patrones repetitivos de conductas, etc. !ue influirn en la manera en que las personas tomen los consejos en salud. "or ejemplo si se hace educacin acerca de lo nocivo que es el consumo de alcohol a un adolescente, pero ste ha visto a ambos padres beber alcohol con frecuencia o que hay alcohol en cada fiesta familiar, ser dif#cil lograr convencerlo de tener hbitos ms saludables. Lo mismo ocurre con la repeticin de patrones que es evidenciado al fabricar genogramas, ejemplo de ello es la recurrencia de embara$os adolescentes en la familia, el hbito tabquico y de consumo de alcohol, la violencia domstica, los malos hbitos alimenticios como la malnutricin por e%ceso &'si los ni(os son gorditos estn sanos)*. La familia modela en la manera de reaccionar al estrs y determina la capacidad de adaptacin de sus miembros. Esto es especialmente problemtico en las familias aglutinadas y en las disgregadas, en el primer caso a las personas les cuesta reaccionar frente al estrs si no cuentan con el apoyo familiar, ya que no poseen la autonom#a suficiente, mientras que en el segundo caso estas personas se guardan los problemas y son incapaces de pedir ayuda. La familia tambin decide el uso del sistema de salud y del autocuidado . Esto se observa sobre todo en los ni(os &no pueden consultar solos* y en los hombres en edad laboral &son quienes menos consultan en los servicios de salud*. Las mujeres en edad laboral por el contrario, son las que ms consultan, ya que se mantienen en contacto frecuente con el equipo de salud ya sea por el control del embara$o o prevencin de ste, control de los ni(os, etc. + adems son las que llevan a los hombres a consultar, por lo que muchas veces son la puerta de entrada que tiene el ,E -./ a la familia.

APS y Familia
El equipo de alud en el "lan de alud -amiliar 0 o PSF-2 tiene actividades directas e indirectas con las familias El trabajo indirecto puede ser1 o 2esde el individuo a la familia. "or ejemplo al atender a un ni(o en el control sano se puede convocar a la familia a participar de otras actividades. o 2esde la comunidad a la familia. "or ejemplo tras reali$ar una intervencin en una institucin comunitaria como una charla en una reunin de apoderados, en la que se convoque a las familias. El trabajo directo con las familias contempla al menos 03 actividades dirigidas a familias en riesgo psicosocial, en las que el profesional las convoca directamente. !ue pueden ser por ejemplo consejer#as, visitas domiciliarias, talleres, etc.

Muchas de estas actividades requieren que el equipo de cabecera defina cuales son las familias en ries o biopsicosocial. e define a quienes se reali$arn algunas prestaciones y a quienes otras.

Riesgo y Proteccin Familiar

En el mbito familiar la percepcin de da!o o hecho adverso puede tener distintas definiciones seg4n la mirada subjetiva de quienes lo viven y quienes lo eval4an. Es por esto que habitualmente no se cuenta con un solo instrumento que mida el riesgo, pues los riesgos van a variar seg4n la realidad de cada paciente. Es decir, en una poblacin vulnerable con alto nivel de pobre$a, considerar la 'pobre$a) como factor de riesgo, no va a ayudar a categori$ar qu familia necesita mayormente la intervencin, porque hay muchas familias que tienen este factor de riesgo. Entonces habr#a que ir a buscar los riesgos que son ms predominantes seg4n esa poblacin. "or ejemplo dentro de ese conte%to un factor de riesgo ser#a el embara$o adolescente. La investigacin y la generacin de un producto concreto para la evaluacin del riesgo de da(o familiar contin4a siendo un desaf#o. "or el mismo motivo mencionado anteriormente, no es posible unificar estos criterios. 2esde la mirada de la alud -amiliar, el da!o se produce cuando uno o m"s miembros de la familia no alcan#an los lo ros esperados a su etapa de desarrollo en el ciclo vital individual. Esto es importante, ya que el concepto de salud es tan amplio que hay que definir a priori el riesgo de qu se quiere buscar, pues podr#a ser de tener alg4n tipo de adiccin, de tener un embara$o adolescente, riesgo de tener depresin, de suicidio, entre otros. Esto se hace estudiando la realidad particular de la poblacin. Entonces, el riesgo ser#a el de no tener un buen resultado en salud.

Por qu es importante su estudio?

Los cambios demo r"ficos$ epidemiol icos y sociales plantean problemas que requieren de un modelo de atencin con enfoque biopsicosocial que eval4e los factores de riesgo y de proteccin. ,asi todos los factores de riesgo que se buscan no corresponden al rea biomdica, sino que relacionados con el ambiente, con la familia y con los niveles en los que interact4a &determinantes sociales*. E%isten distintas metodolo %as$ tcnicas y herramientas que permiten abordar estos ries os, tales como las planteadas en los 5iveles de 6ntervencin familiar o las acciones de fomento de los factores protectores que promueven resiliencia. ,uando se decide hacer una intervencin familiar se enfocan las herramientas seg4n la complejidad de cada caso. .hora bien, hay problemas que estn ms all de lo que se puede abordar en la intervencin familiar, por ejemplo cuando hay dificultades en el ambiente comunitario, social, etc. En estos casos lo que se hace es promover el autoestima, las relaciones familiares, etc. u justificacin tica radica en la posibilidad de beneficencia a las familias se &n su nivel de ries o en un momento espec#fico, y el favorecer la autonom%a de las personas y sus familias al apoyarlas en la toma de decisiones para el enfrentamiento de sus problemas de salud.

El riesgo puede variar en el tiempo, por lo que siempre hay que revisarlo, lo importante es que el enfoque vaya siempre dirigido a promover la autonom#a y no ser paternalistas con la manera de ayudar, pues de ese modo slo conseguir#amos volver a los pacientes dependientes de la atencin mdica &poli7consultantes* y no ser capaces de resolver solos sus conflictos. "or 4ltimo, contribuye a la equidad al entre ar a los individuos intervenciones de salud se &n sus necesidades. Entonces los principios ticos que rigen la intervencin familiar ser#an el de 'utonom%a$ (eneficencia y )quidad*

Cul es su utilidad?
Entre sus usos, permite al equipo de salud1 8. (uscar e identificar indicios de ries o &signos indirectos*. o Lo ideal es llegar antes de que se desarrolle el problema, y no cuando ya se instal la enfermedad o la conducta negativa. 0. +alori#ar y apoyar factores protectores y conductas positivas , no centrarse slo en lo negativo. o Es decir, no buscar slo los factores de riesgo, sino tambin los protectores y potenciarlos. 9. Fortalecer competencias de las familias en el mane,o de problemas de salud y toma de decisiones. o "or ejemplo en los talleres prenatales donde se ense(a a las familias a distinguir signos de alarma, reconocer cuando el beb llora por hambre o por sue(o o por enfermedad, etc. o :tro ejemplo1 ',uidadores de pacientes postrados), se reali$a anticipadamente una evaluacin y educacin respecto a temas bsicos como distribucin de tareas y responsabilidades, cambiar las sbanas, como mudar, etc., anticipndose de esa forma un posible estrs en dicho cuidador. ;. )laborar un plan de cuidados consensuando con la familia se &n nivel de intervencin requerido. o .l evaluar el riesgo se debe comunicar a la familia que nivel de riesgo tienen y e%plicar que se pretende reali$ar un plan de intervencin para potenciar las caracter#sticas buenas y reducir riesgo presente< luego de esto, plantear tareas, pero todo lo anterior debe ser consensuado con la familia, por lo cual el consentimiento informado cobra vital importancia &al igual que cualquier e%amen que pueda producir da(o*, ya que la intervencin puede producir da(o &al aparecer nuevos estresores* o beneficio, por eso es importante que familia sepa qu se est haciendo y cono$can los riesgos. o En ,E -./ e%isten consentimientos informados para trabajo en familias. o =abitualmente pacientes que van a consultar a ,E -./ y tienen problemas familiares, les parece muy bien el hecho del trabajo con su familia &puesto que en realidad acudieron al ,E -./ en busca de ayuda*, sin embargo puede ser dificultoso trabajar si alg4n miembro de la familia no quiere. "or ejemplo1 hijo alcohlico que no asume su problema. o :tro problema que puede darse en el inicio de un programa de intervencin familiar es que se pesquise el problema familiar en forma indirecta &por otro control salud* y ellos no quieran ayuda, entonces si llegase a ser un mbito 'denunciable) &como maltrato intrafamiliar* debe denunciarse< pero no se trabaja con la familia &no se puede obligar* >distinto es si desde lo judicial se pide la intervencin?. @. -alcular y pro ramar intervenciones de familia para la poblacin a cargo.

Cmo se evala?
5o e%iste consenso en la determinacin de un instrumento universal validado para su uso. e han desarrollado diversas e%periencias utili$ando instrumentos creados y adaptados a las necesidades locales y a la capacitacin del personal. e recomienda la seleccin y adaptacin del instrumento de tami$aje, este trabajo se puede concretar en una reunin de sector.

Ejemplo CESFAM Cordillera Andina

Arabaja con sistema de factores de riesgo y protectores para poder categori$ar a las familias. e cre un complemento a las tarjetas familiares donde se incorpora la definicin de factores de riesgo de las familias &los factores protectores ya estaban incluidos*. "or lo tanto, se define para una poblacin en particular -actores de Biesgo /ayores, 6ntermedios y /enores< se eligen seg4n la realidad local &seg4n un corte que se reali$a en la ficha de proteccin social* 8. Factores de .ies o Mayores/ o E%trema pobre$a o 5ivel sociocultural bajo &analfabetos* o ,esant#a crnica &C 8 a(o sin trabajo* o Dniones de pareja inestable &E F m en parejas* o "atolog#a psiquitrica grave de los padres o hijos &drogadiccin, .lcoholismo, G6-* o "romiscuidad &C 0 parejas en los 4ltimos 0 meses* o ubsistema familiar cerrado &sin redes* 0. Factores de .ies o 0ntermedio/ o ,esant#a temporal &EF meses* o .usencia de padre o madre o .nalfabetismo de la madre o sustituto o /ala calidad de la vivienda o /inusvalidad f#sica yHo mental &del padre, madre o hijos* o =acinamiento o Enfermedad terminal &del padre, madre e hijo*. 9. Factores de .ies o Menores1 o -ocos cercanos de contaminacin o obrecarga laboral o 6nadecuado saneamiento bsico &ausencia de agua potable o alcantarillado* o 6nsatisfaccin laboral o "atolog#a crnica o enfermedad terminal grave de alguien de la familia &siempre que 5: sea padre, madre o hijos* o 5ivel de endeudamiento elevado.

.ies o de las familias/ Biesgo alto o 0 o ms -B mayores o 8 -B mayor I 0 -B intermedios Biesgo /ediano

o 8 -B mayor o 0 -B intermedios Biesgo Jajo1 o 8 -B intermedio

o 8 o ms -B menores. .s# se cataloga a las familias y se decide qu hacer con cada una de ellas. Esto puede variar seg4n el lugar, porque en un conte%to ms rural, por ejemplo, el nivel socioeconmico bajo no podr#a ser un factor que marque divisin entre la poblacin, porque la mayor#a de las familias tienen esa condicin, lo mismo con el alcantarillado, en las $onas rurales tienen otros sistemas de eliminacin de e%cretas. i se anali$ara otro ,E -./ ser#a diferente.

iveles de intervencin !amiliar

2oherty y Jaird estudiaron como los mdicos de familia se apro%imaban a la familia desde las atenciones individuales y describieron @ 5iveles de 6ntervencin con las -amilias1

=ay @ niveles de intervencin familiar. . cada uno se le pone1 12u3 12u es3 1-mo lo hacemos3 1' quin3 1-u"ndo3

Nivel 1: M%nimo nfasis. Es la intervencin que se hace en cualquier consulta bsica.

K,moL ,on e%celencia cl#nica, trabajando las habilidad comunicacionales y competencias human#sticas. e utili$a la historia cl#nica orientada a problemas. K. quinesL . todas las personas. K,undoL En todas las consultas de morbilidad yHo ."D. e hacen en actividades ms estructuradas como

Nivel 2: 0nformacin y conse,er%a informativa*

los controles de salud. K,moL e requiere manejar el ciclo vital individual y familiar, el uso de gu#as anticipatorias y el uso de consejer#a y entrevista motivacional.

K. quinesL . toda la familia (en el Cesfam deben acudir todos, por lo menos 1 vez al ao por prestacin preventiva, los nios a travs de los controles de salud infantil, los adolescentes por control de salud de los adolescentes, los adultos deber realizarse el EMPA y los adultos mayores el EMPAM K,undoL ,uando se aplican las encuestas de familia, en los controles peridicos o consultas de morbilidad ms amplias.

Nivel 3: Sentimientos y apoyo emocional$ conse,er%a en crisis* Es cuando hay ms trabajo a

nivel familiar, aumenta progresivamente el conocimiento e intervencin con la familia. K,moL =ay que tener la capacidad de responder a las necesidades emocionales de ellos. Es un tipo de consejer#a espec#fica.

Nivel 4: )valuacin funcional e intervencin planificada &Estudio de familia*

+a es una entrevista familiar, se trabaja haciendo diagnostico familiar. e elige la familia, se hace un estudio de familia, se planifica junto a ellos, luego se trabaja en la problemtica identificada entre varios integrantes del servicio de salud, &trasndisciplinario*. .qu#, al igual que la intervencin en crisis se les hace a algunas familias, y la idea es definir con anticipacin a que familia se le reali$ar. K,undoL ,ontroles peridicos o consultas por crisis normativas o no normativas. i la familia est sufriendo alguna crisis se le deber#a hacer una consejer#a breve &nivel 0*, pero se debiera dejar citado para una actividad nivel 9 o ; dependiendo de la magnitud de lo que se est identificando.

Nivel 5: 4erapia familiar. Es de especialidad, se les hace a algunas familias, no es un tema visto en
salud familiar. Quienes realizan las actividades? 5ivel 61 Aodos los profesionales del centro 5ivel 2 y 71 e define espec#ficamente quien lo hace 5ivel 8/ Bequiere capacitacin. "rofesionales con diplomado, mdicos de familia. .c se debe manejar la teor#a de sistemas.

El conocimiento de estos niveles permite:

,aracteri$ar con precisin y rapide$ en qu consiste cada actividad que reali$a un ,entro de alud -amiliar &se debiera saber identificar las actividades por nivel, los requerimientos para stas y quienes las reali$arn* "rogramar las intervenciones &cobertura, concentracin, instrumento, rendimiento ptimo*, dentro de una programacin fle%ible. 2efinir las competencias requeridas para que cada actividad sea efica$ &capacitacin previa al personal* 2eterminar las herramientas 4tiles en cada nivel de intervencin.

El enfoque familiar est presente en todos los niveles de intervencin, es por esto que se requieren competencias bsicas, transversales a todos los profesionales. ,ompetencias human#sticas o ticas. =abilidades comunicacionales. E%celencia ,l#nica.

Nivel 1 Cobertura universal :

El objetivo de este nivel es que el paciente pueda acceder al centro para resolver problemas puntuales y pesquisar factores de riesgoHproteccin. Mnfasis familiar bsico. Becordar que cada consulta es una oportunidad para detectar factores de riesgo y factores protectores. Est dirigido a todas las personas e reali$a en consultas de alto rendimiento yHo ."D La ejecutan todos los miembros del equipo involucrados con la atencin de personas

Nivel 2 Cobertura universal

e busca que haya un acompa(amiento en el desarrollo saludable de la comunidad, que son los controles de salud. e debiera pedir que el paciente asista a los controles aunque este sano, y se debe refor$ar el que este sano entregndole herramientas para ello. Ejemplo1 chequeos adolescentes hechos por enfermeras o nutricionistas.

Nivel 3 Cobertura pro!ramada

e debe reali$ar un acompa(amiento con empat#a emocional, ya que muchas veces son intervenciones en crisis, y se debe tener la capacidad para trabajar con el paciente mediante tcnicas de consejer#a.

Nivel 4 Cobertura pro!ramada

6ntervencin familiar planificada.

En el a(o se hacen alrededor de 837 8@ estudios de familia, ya que requieren mucho tiempo y recursos para su reali$acin. Empat#a cognitiva es entregar las gu#as anticipatorias, es entregar educacin pero con empat#a, es decir desde lo que el paciente sabe. Es la consejer#a individual de tipo educativo. Las familias de riesgo psicosocial alto &muchos factores de riesgo, delincuencia, drogadiccin, embara$o adolescente, etc.* se deben trabajar desde las limitaciones, porque muchas veces estas familias requieren un reordenamiento ms all de las herramientas que tienen los ,E -./, se necesita una terapia de familia. Lo recomendado es trabajar con familias de riesgo moderado, ya que el objetivo es la prevencin ms que la resolucin de un problema. i se elige una familia de nivel @, los profesionales se 'desilusionaran) ya que no podrn resolver el problema. La terapia familiar es una especialidad de la psiquiatr#a y de la sicolog#a, el mdulo de salud -amiliar del ,E -./, no est capacitado para atenderlos. En el caso de encontrar situaciones de riesgo, se derivan a los centros comunitarios que corresponden, ejemplo si se pesquisa violencia intrafamiliar se deriva al ernam, se judiciali$a si corresponde, etc.

Acompa"amiento a !amilias de R#PS Alto o !amilias derivadas a ivel $

Las acciones sugeridas son1 .signar familia a 9upla con profesional del rea biomdica y del rea psicosocial para que realice un seguimiento, y verificar si estn yendo a las actividades que les corresponde. Evaluar motivacin y negociar compromiso de la familia para reali$ar un plan de intervenciones familiares de nivel ;, pues se debe trabajar con ellos lo que se pueda reali$ar, siempre teniendo en cuenta las limitaciones del ,E -./. Beali$ar conse,er%as y educacin en temas espec%ficos, por ejemplo en familias con violencia intrafamiliar, se debe hacer consejer#a en ni(as adolescentes para evitar embara$o adolescente, tambin en la autoestima para evitar que siga el patrn de violencia intrafamiliar. Beali$ar psicoterapia individual y familiar si la requieren. "romocin de redes de apoyo e insercin comunitaria. 2erivacin a programas para prevencin e intervencin. "lanificar visitas domiciliarias de acompa(amiento del proceso. En caso de que la familia no mantenga el compromiso establecido, dejando de asistir a los controles, se sugiere reali$ar al menos 7 nuevos contactos o reactivaciones del caso< yHo decida no continuar con el plan comprometido, proponemos mantener una actitud de puertas abiertas e%plicitando a la familia nuestra disponibilidad para apoyarles en sus necesidades que vayan surgiendo en el proceso. e le debe e%plicar al paciente, que si no viene, no significa que nunca ms podrn ser atendidos, sino que se les volver a citar 9 veces ms, y si no viene durante ests 9 nuevas citaciones, no se le volver a citar, pero podr consultar otra ve$ cuando lo necesite. iempre se debe negociar con la familia, y tambin poner l#mites, debe haber equidad y no slo gastar recursos en una familia. Aambin se deben dar los avisos correspondientes, por ej. una familia con G6- que no est asistiendo a los controles, se debe dar aviso a tribunales. Recordar: 5o todas las familias requieren lo mismo. =ay instrumentos estructurados en los ,E -./ para identificar las familias de menor y mayor riesgo y a partir de esto se deben dirigir hacia ciertas intervenciones.