BAGIAN NEUROLOGI FAKULTAS KEDOTERAN UNIVERSITAS PATTIMURA LAPORAN KASUS JUNI 2013

PENATALAKSANAAN NEUROREHABILITASI MEDIK PADA PASIEN POST STROKE

Disusun oleh: Muhammad Ali Samuda, S.Ked 2008.83.050 Pembimbing: Dr. Mauren Paliyama, Sp.FKR

DIBAWAKAN DALAM RANGKA TUGAS KEPANITRAAN KLINIK PADA BAGIAN NEUROLOGI FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS PATTIMURA RUMAH SAKIT UMUM DAERAH Dr. M. HAULUSSY AMBON 2013

LAPORAN KASUS TATALAKSANA NEUROREHABILITASI MEDIK PADA PASIEN POST STROKE STADIUM RECOVERY

Nama : Ny. Maria Siahaya Jenis kelamin : Perempuan Umur : Enapuluh delapan tahun Alamat : Batu Gaja Agama : Kristen Protestan Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga Tanggal pemeriksaan : Dua belas Januari 2012 Masuk RSUD Dr. M. Haulussy pada tanggal 08 Jan 2012 ANAMNESIS Keluhan utama

: Kelemahan anggota gerak kiri.

Riwayat penyakit sekarang Kelemahan anggota gerak kiri dialami penderita sejak 2 hari sebelum masuk Rumah Sakit (10 Januari 2012). Saat itu penderita sedang memasak di rumahnya, namun penderita merasa kram pada tangan dan kaki sehingga penderita kemudian dibaringkan ditempat tidur. Penderita tidak mengalami penurunan kesadaran , tidak muntah, pusing dan tidak sakit kepala saat serangan, tidak ada demam, kejang ataupun riwayat trauma atau riwayat jatuh. Keluhan lain yang bersamaan dengan kelemahan anggota gerak kiri adalah bicara sedikit pelo. Sebelum keluhan utama dirasakan, penderita tidak pernah mengalami keluhan-keluhan tersebut. Nafsu makan penderita baik. Perawatan diri, penggunaan toilet, makan, berpakaian, duduk, mandi dan berjalan masih perlu bantuan. BAB/BAK biasa. Riwayat penyakit dahulu -Penyakit hipertensi (+), tidak terkontrol. -Penyakit paru, penyakit jantung, kolesterol, DM, hati, ginjal disangkal penderita Riwayat penyakit keluarga -Hanya penderita yang sakit seperti ini Riwayat kebiasaan -Merokok dan minum alkohol disangkal penderita

PEMERIKSAAN FISIK Status Generalis Keadaan umum : Baik Kesadaran Tanda vital : Compos Mentis : TD = 130/80 mmHg N = 60x/mnt, regular : Sawo matang : Bentuk bulat, simetris : Konjungtiva anemis -/-, sclera ikterus -/: Sekret (-) : Sekret (-) : Caries (-), lidah beslag (-), tonsil hiperemis (-) : Trakea letak ditengah, pembesaran kelenjar getah bening (-) : Simetris kiri sama dengan kanan : S1-S2 normal, bising (-) : Suara pernapasan vesikuler, Rhonki -/-,Wheezing-/: Datar, lemas, bising usus (+) normal, hepar dan lien tak teraba : Akral hangat, R = 20x/mnt S = 36,5 oC

Kulit Kepala Mata Hidung Telinga Mulut Leher Thoraks Jantung Paru-paru Abdomen Ekstremitas Status Neurologis Kesadaran

: GCS : E4 V5 M6 : Disartria : Parese N. XII Sinistra : Pupil isokor +3mm, refleks cahaya +/+ normal : Bicara pelo (+), lidah deviasi ke kiri : Kaku kuduk ()

Pemeriksaan fungsi luhur Nervus kranialis Kepala : Mata Mulut Leher

Status Motorik, Sensorik Dan Sensibilitas No 1 2 3 4 5 6 7 Pemeriksaan Gerakan Kekuatan Otot Tonus Otot Trofi Otot Refleks Fisiologi Refleks Patologi Sensibilitas Ekstremitas superior Ekstremitas Inferior Dekstra Sinistra Dekstra Sinistra Normal Menurun Normal Menurun 5/5/5 4/4/4 5/5/5 4/4/4 Normal Normal Normal Normal Eutrofi Eutrofi Eutrofi Eutrofi Normal Meningkat Normal Normal Hoffman Tidak ada Tidak ada Babinsky + Tromer () Normal Normal Normal Normal

RESUME Seorang wanita, umur 68 tahun, MRS tanggal 12 Januari 2012, dengan keluhan utama kelemahan anggota gerak kiri yang dialami penderita sejak 2 hari sebelum masuk Rumah Sakit. Awalnya penderita merasa kram pada tangan dan kaki. Penderita tidak mengalami penurunan kesadaran , tidak muntah, pusing dan tidak sakit kepala saat serangan, tidak ada demam, kejang ataupun riwayat trauma /jatuh. Perawatan diri, penggunaan toilet, makan, berpakaian, duduk, mandi dan berjalan masih perlu bantuan. Riwayat penyakit hipertensi (+), tidak terkontrol. Kebiasaan merokok disangkal. Pada pemeriksaan fisik didapatkan bicara pelo (+), lidah deviasi ke kanan, Parese N. XII dektra. Gerakan ekstremitas sinistra menurun, kekuatan otot ekstremitas superior sinistra 4/4/4 dan ekstremitas inferior sinistra 4/4/4, serta refleks patologis babinsky (+). DIAGNOSIS Diagnosis Klinis Diagnosis Topik Diagnosis Etiologi

: Hemiparesa Sinistra + Hipertensi + Disartria : Cortikalis : Stroke Non Hemoragik

PROBLEM REHABILITASI 1. Kelemahan anggota gerak kiri 2. Disartria 3. Gangguan ADL 4. Gangguan transfer dan ambulasi

PROGRAM REHABILITASI MEDIK 1. Fisioterapi Evaluasi : - Kontak, pengertian dan komunikasi baik. - Kelemahan anggota gerak kiri. Program : - Infra Red Rays pada anggota gerak kiri - Sepeda static - Strenghthening

2. Terapi Okupasi Evaluasi :

- Kontak, pengertian dan komunikasi baik. - Kesulitan melakukan aktivitas sehari-hari - Kelemahan anggota gerak kiri - Latihan peningkatan ADL dengan aktifitas - Latihan penguatan otot

Program :

3. Ortotik Prostetik Saat ini belum ada terapi, namun jika nilai dari kelemahan anggota gerak kiri pasien kurang dari 3/3/3, maka dapat di rekomendasi untuk pemakaian alat bantu antara lain: Arm sling, hand sling, walker, wheel chair, knee back slap, short leg brace, cock-up, AFO, KAFO. 4. Terapi Wicara Evaluasi :

- Kontak, pengertian dan komunikasi baik. - Bicara pelo (+) - Latihan bicara

Program : 5. Psikologi Evaluasi :

- Kontak, pengertian dan komunikasi baik. - Motivasi untuk berobat dan latihan baik Memberikan dukungan mental dan semangat pada penderita dan keluarga tentang penyakit penderita dan prognosis penyakitnya jika penderita terus rajin mengikuti instruksi dan menjalani latihan dengan baik dan teratur.

Program :

Sosial Medik Evaluasi :

- Kontak, pengertian dan komunikasi baik. - Penderita sebagai seorang ibu rumah tangga yang sering melakukan ativitas rumah tangga. - Biaya perawatan : Askes - Rumah tinggal semi permanent, lantai semen, dinding tembok dan WC jongkok - Memberikan edukasi dan bimbingan kepada penderita untuk berobat dan berlatih secara teratur - Mengadakan edukasi dan evaluasi terhadap lingkungan rumah.

Program :

PROGNOSIS Quo ad functionam : Dubia ad bonam

KESIMPULAN Pada pasien diatas, Program Rehabilitasi Medik yang tengah dijalankan di Rumah Sakit Umum Dr. M. Haulussy Ambon adalah Neurorehabilitasi Medik Fase Lanjutan Pada Pasien Post Non Hemmorhage Stroke Stadium Recovery, dimana tujuannya adalah untuk mencapai kemandirian fungsional dalam mobilisasi dan aktifitas kegiatan sehari-hari (AKS) pasien.