CURS II EDEMUL PULMONAR ACUT

DEFINITIE: Edemul pulmonar acut cardiogen (sau hemodinamic) este o forma grava, supraacuta de insuficienta ventriculara stanga,datorata cresterii presiunii hidrostatice in capilarul pulmonar si acumularii de fluid in interstitiul pulmonar si in alveolele pulmonare . ETIOLOGIE: Cauzele EPA cardiogen sunt: a)Hipertensiunea arteriala b)Cardiopatia ischemica mai ales infarctul miocardic acut,angina pectorala instabila. c)!alvulopatia mitrala, aortica" disfunctia protezelor valvulare d)Cardiomiopatii, miocardite. #actori favorizanti ai EPA: $dentificarea si corectia factorilor favorizanti este esentiala pentru tratamentul EPA: a)Efortul fizic b)%ahiaritmii, bradiaritmiii c)&edicatia inotrop negativa (beta'blocante, blocante ale canalelor de calciu, etc.) d)$ntreruperea tratamentului, nerespectarea dietei hiposodate de catre un pacient cu antecedente cardiace. e)(upraincarcari volemice acute f)$nfectii respiratorii acute, anemii severe, etc. DIAGNOSTIC POZITIV: )iagnosticul de EPA este e*clusiv clinic si se bazeaza pe: a)Date anamnestice: antecedente cardiace, intreruperea brusca a terapiei antihipertensive, debut brutal (+, minute ' o ora) b)Criterii c inice: 'dispnee brusc instalata, cu respiratie zgomotoasa, -barbotata-

~.~

'ortopnee cu tahipnee /+, respiratii0minut 'an*ietate e*trema, cu alterare variabila a starii de constienta in functie de gradul hipo*iei (agitatie'stupor'coma) 'tegumente cianotice, cu transpiratii profuze, reci 'sputa rozata, aerata prezenta la nivelul cavitatii bucale c)E!amen" #biecti$ e$i%entia&a: 'raluri subcrepitante prezente bilateral, simetric, care apar initial bazal si care 1urca si coboara1 in functie de evolutia sub tratament a EPA. 2nii pacienti asociaza bronhospasm, ralurile sibilante fiind auscultate impreuna cu cele subcrepitante (raluri subcrepitante bazal, raluri sibilante 'apical). 'valorile %A pot fi crescute, normale sau scazute. 'cordul poate fi ritmic sau aritmic, fibrilatia atriala fiind frecvent intilnita. (e intalnesc frecvent semen de insuficienta cardiaca congestiva. %)In$esti'atii (arac inice: 'masurarea saturatiei hemoglobinei in 34 ((p34)5pulso*imetria.!aloarea (p34 scade in EPA 67,8 si frecvent atinge valori 69,8.(normal (p34 /7:8). 'EC; este necesara dar nu este primul gest in abordarea bolnavului cu EPA. 'radiografia toracica este indicata dar numai dupa stabilizarea pacientului. $n urgenta se va initia tratamentul EPA pe baza unui diagnostic clinic si doar dupa ameliorarea starii pacientului se va decide transportul asistat al acestuia pentru efectuarea radiografiei pulmonare. <adiografia toracica evidentiaza: cardiomegalie globala, staza pulmonara (opacitati alveolare confluente, imprecis conturate, -vatuite-, dispuse perihilar, in 1aripi de fluture-). Aspectul radiologic se modifica rapid (ore) sub tratamentul adecvat al EPA.

DIAGNOSTIC DIFERENTIAL: EPA 1tipic-, aparut la un pacient cunoscut cu antecedente cardiace, este relativ usor de diagnosticat. E*ista situatii cand trebuie facut diagnostcul diferential cu una din urmatoarele entitati : ..Cri&a %e astm br#nsic are ca elemente comune cu EPA: dispneea paro*istica, ortopneea, tusea iritativa.

~4~

Criteriile de diferentiere sunt: 'antecedente sugestive: astm bronsic, rinita alergica, sindrom polialergic. 'caracterul e*pirator al dispneei, cu =heezing, e*pir prelungit. 'raluri bronsice prezente, cu dominanta sibilantelor. <alurile de staza sunt absente. 'radiografia toracica in criza de astm evidentiaza hipertransparenta pulmonara. )aca nu reusim sa transam in urgenta diagnosticul diferential intre EPA si criza de astm bronsic vom evita administrarea atat a opioidelor (contraindicate in astm) cat si a simpatomimeticelor (contraindicate in EPA cardiogen). )*+POC ac"ti&at se diferentiaza de EPA prin: 'antecedente de >P3C, agravare progresiva a dispneei (zile). 'bolnav febril, dispneea este e*piratorie. Este prezenta tusea productiva, cu e*pectoratie purulenta sau mucopurulenta. (tetacustic identificam raluri bronsice (ronflante si sibilante diseminate in ambele campuri pulmonare) si raluri crepitante. %egumentele sunt cianotice dar lipsesc transpiratiile profuze reci. Elemente similare de diagnostic diferential pot fi utilizate si in cazul bronhopneumoniei. %ransarea diagnosticului o face radiografia pulmonara. ,* Emb# ia (" m#nara se aseamana cu EPA prin prezenta dispneei paro*istice, a ortopneei, cianozei cu tranpiratii reci, a tusei si a tahicardiei . )ar aceste simptome apar in embolia pulmonara la un pacient cu risc trombogen si cu semne clinice, EC;, ecocardiografice de insuficienta cardiaca dreapta acuta. -* Sin%r#m" %e %etresa res(irat#rie ac"ta a a%" t" "i (EPA lezional, EPA necardiogen) se diferentiaza de EPA cardiogen prin : 'circumstantele etiologice: soc de orice etiologie dar mai ales socul to*ico'septic, traumatic" pancreatite acute, inhalare de gaze to*ice, aspiratie de continut gastric, arsuri severe,etc. 'debutul nu este atat de brusc ca in EPA cardiogen, dispneea se agraveaza progresiv si ralurile de staza nu respecta distributia din EPA hemodinamic. <adiografia pulmonara, hipo*emia care nu se corecteaza prin administrare de o*igen precum si conte*tual clinic sunt elemente esentiale pentru diagnosticul diferential.

~+~

TRATAMENTUL EPA: $dentificarea cauzei care a determinat decompensarea acuta a cordului stang este dificila in urgenta. )e aceea este greu de stabilit o abordare terapeutica etiologica a EPA, afectiunile cardiace aflate in spatele episodului acut nefiind intotdeauna decelabile. %ratamentul EPA este inceput de la domiciliu, cel mai frecvent in absenta unei orientari etiologice si este condus in functie de valorile %A si de starea clinica a pacientului. Ab#r%area venoase. )*O!i'en#tera(ie pe masca faciala sau pe sonda nazala, :'? litri0minut. $ntubatia orotraheala($3%) este indicata cand: 'bolnavul este comatos 'e*ista depresie a centrului respirator 'frecventa respiratorie este /+:0minut sau 6?0minut '(p3469,8 'e*ista secretie rozata, aerata, in cavitatea bucala. @a bolnavul comatos la care o*igenoterapia pe masca nu poate contracara acidoza respiratorie (pH6A,.,"Pa346:,mmHg" PaC34/A,mmHg) se recurge la $3% si ventilatie mecanica cu presiune end e*piratorie pozitiva (PEEP) pentru diminuarea transudarii alveolare si asigurarea unei o*igenari adecvate. ,*Me%icatia #(i#i%a (&orfina, Pethidina5&ialgin) este utila deoarece: 'produce venodilatatie pulmonara rapida, scazand presiunea hidrostatica in capilarul pulmonar 'reduce e*citabilitatea centrului respirator 'are un usor efect arteriolodilatator. Contraindicatii pentru administrarea opioidului: 'depresie evidenta a centrului respirator(respiratii6?0minut) 'astm bronsic,>P3C in antecedente 'bronhospasm prezent (e*pir prelungit, =heezing, raluri sibilante) chiar in absenta antecedentelor de astm, >P3C. 'bradicardie 6:,0minut tera(e"tica in "r'enta a EPA c" $a #ri cresc"te ae TA : .*P#&itie semise&an%a, cu membrele inferioare in pozitie decliva ' pentru scaderea intoarcerii

~B~

'%A sistolica 6.,,mmHg $n caz de efecte adverse severe (depresie respiratorie, hipotensiune arteriala) la administrarea de opioid ' se va intrerupe administrarea si se administreaza Calo*on ,,B mg intravenos. Administrarea opioidului se face intravenos, in dilutie. )ozele utilizate sunt: a*M#r/ina: .fiola de &orfina hidroclorica 5 .ml 5 4,mg (e aspira .04 din fiola (.,mg) si se completeaza pana la ., ml cu ser fiziologic. (e obtine o dilutie de .mg &orfina in .ml solutie. )in aceasta dilutie administram intravenos : ' 9 mg, repetat de + ' B ori la ., ' .: minute. b*Mia 'in0Pet1i%ina): .fiola de &ialgin 5 4ml 5 .,,mg. $ntr'o seringa de ., ml se aspira . fiola de &ialgin (4ml5.,,mg) si se completeaza cu 9 ml ser fiziologic. (e obtine o dilutie de ., mg &ialgin in . ml solutie. (e administreaza intravenos 4, ' +,mg, repetat de + ' B ori la .: minute interval. -*Di"retice e c" acti"ne ra(i%a (#urosemid) au pe langa efectul diuretic si efect venodilatator direct. $n EPA cu %A crescuta administram initial ?,'9,mg #urosemid intravenos, repetabil la nevoie. 2*Me%icatia $as#%i atat#are cu actiune rapida este de electie in EPA hipertensiv: A. $n practica medicala curenta se utilizeaza ca vasodilatator Nitr#' icerina 0NTG)* Administrarea ei se face in perfuzie endovenoasa incepand cu doze de :'., micrograme0minut , crescand doza cu cate : micrograme la fiecare : minute, pana obtinem efectul dorit. )ozele medii utilizate in urgenta sunt de 4,' B, micrograme0minut" doze mari, de .,,'4,, micrograme0minut se folosesc in unitatile de urgente coronariene din spital. &od de administrare a C%; in perfuzie: (e pun ., mg C%; in 4:, ml ;lucoza :8. 4:,mlDDDDDDDDDDDDD...,mg C%; .mlDDDDDDDDDDDDDDD* E 5 .,04:, 5 ,,,Bmg 5 B, micrograme intr'un mililitru solutie. .ml 5 4, picaturi Avem . ml solutie 5 4, picaturi 5 B, micrograme. Pentru o doza de ., micrograme0minut sunt necesare F picaturi0minut: )aca B, micrograme DDDDDD4, picaturiDDDD...ml

~:~

., microgrameDDDDDD..F picaturiDDDD...z ml G5(4,*.,):B,5: picaturi0minut H5(.,*.):B,5,,4:ml0minut Contraindicatii ale administrarii C%;: 'prabusirea %A sistolice 6.,, mmHg 'valvulopatii stenozante severe >. Nitr#(r"siat" %e s#%i" este un vasodilatator cu actiune rapida. (e administreaza in perfuzie 4,'4,, micrograme0minut (,,:'9micrograme0Igc0min). C. A te $as#%i atat#are utile mai ales in prespital: Captopril 4:mg sublingual, Cifedipina .,mg sublingual, Citroglicerina ,,:mg sublingual. 3*E/ect"area "nei ECG in acest moment al terapiei deoarece: 'pacientul respira mai usor si nu mai este agitat 'EC; este necesara pentru e*cluderea unui accident coronarian acut,pentru evidentierea altor cauze de EPA cardiogen . 4*Mas"ri tera(e"tice %e inia a II5a in tratamentul EPA cu %A crescuta: A. Administrare de )igo*in ,,:mg intravenos lent (.fiola )igo*in diluata cu 4, ml ;lucoza :8). $ndicatia de electie a administrarii )igo*inului este EPA asociat cu fibrilatie atriala cu raspuns ventricular rapid. )igo*inul se administreaza doar daca e*cludem un $&A sau o valvulopatie stenozanta severa. >. Aminofilina in doza de : ' ?mg0Igc (.fiola54B,mg ) administrate intravenos lent, in ., minute. Este indicata mai ales in EPA asociat cu bronhospasm. C. #lebotomia 4:, ' +,,ml sange este indicata in caz de inaccesibilitate a celorlalte metode terapeutice, absenta abordului venos, EPA sever refractar . ). ;arouri la radacina a trei membre, schimband cate un garou la fiecare : minute (1flebotomia alba-). JJJEvolutia sub tratament a bolnavilor cu EPA se monitorizeaza continuu" starea lor clinica va fi reevaluata cat mai des posibil in timpul administrarii terapieiJ Ab#r%area tera(e"tica in "r'enta a EPA c" $a #ri 6n#rma e7 a e TA : EPA cu valori Knormale- ale %A beneficiaza in urgenta de o terapie asemanatoare cu EPA hipertensiv, cu cateva particularitati:

~?~

'Cu se utilizeaza Citroprusiatul de sodiu ca vasodilatator . $n mod e*ceptional se administreaza Captopril, Citroglicerina ' sublingual. 'Citroglicerina se utilizeaza ca venodilatator .in doze de .,'B,micrograme0minut. ')iureticul se utilizeaza in doze initiale mai mici (B,'?,mg intravenos), repetand administrarea daca situatia clinica o impune. Ab#r%area tera(e"tica a EPA c" 1i(#tensi"ne8s#c car%i#'en a %eb"t: ..Pozitie intermediara (cu toracele ridicat la +, de grade) 4.3*igenoterapie : ' ?litri0minut. @a nevoie se recurge la $3% si ventilatie mecanica. +.Abord venos (4 linii venoase) , monitorizare cardiaca,pulso*imetrie. B.Administrarea de #urosemid ., ' 4,mg intravenos, repetand la nevoie cate ., mg. :.Administrarea de substante vasoactive pe una din liniile venoase. (e utilizeaza )opamina in doze de :'., micrograme0Igc0minut, monitorizand prezenta pulsului periferic (radial) si %A. ?.)aca apare puls radial si %A sistolica este /7, mmHg, vom administra pe cea de a doua linie venoasa C%; :'.,micrograme0minut, adaptand dozele in functie de necesitate. Cand pulsul radial nu mai este perceput si %A sistolica scade, se opreste perfuzia cu C%; si se reia perfuzia cu )opamina. A.Efectuarea unei EC; este obligatorie in acest moment al terapiei. 9.Administrarea de Hemisuccinat de hidrocortizon poate fi utila, dar nu este de prima intentie. 7.$deal este ca acesti pacienti sa beneficieze de e*amen cardiologic de urgenta, de monitorizare hemodinamica invaziva pentru sustinerea adecvata a terapiei. Pregatirea perfuziei cu )opamina:.fiola5:,mg E*emplu:dorim sa administram )opamina : micrograme0Igc0minut la un pacient cu greutatea de 9, Ig. (tim ca .fiola de )opamina are :, mg, ca .ml solutie are 4, de picaturi. (e pun B fiole de )opamina(4,,mg) in :,, ml (er fiziologic. :,,ml (er fiziologic ....................4,,mg )opamina .ml................................................* mg )opamina E 5 (.*4,,)::,, 5 4,,::,, 5 ,,Bmg 5 B,,micrograme de )opamina in . ml solutie. Pentru un pacient cu ;59, Ig si pentru o doza de : micrograme0Igc0minut trebuie sa perfuzam B,, de micrograme0minut(: micrograme0Igc0minut E 9, Ig) )aca in .ml solutie avem B,, micrograme si dorim sa administram B,, micrograme0minut:

~A~

.ml.solutie......................4, picaturi........................B,,micrograme )opamina H ml solutie.....................G picaturi.........................B,,micrograme0minut de )opamina G 5 (B,,*4,):B,, 5 4,picaturi de )opamina0minut H 5 (B,,*.):B,, 5 .ml0minut Partic" aritati tera(e"tice in EPA car%i#'en in /"nctie %e eti# #'ie: ..EPA cu tahiaritmii: %ratamentul de electie este cardioversia. $n absenta posibilitatilor de cardioversie se poate recurge la medicamente antiaritmice ce scad conducerea atrio'ventriculara fara a avea efect inotrop negativ ()igo*in, Amiodarona). 4.EPA din blocul atrio'ventricular gradul $$$: Cecesita cardiostimulare daca nu raspunde la Atropina (,,: ' .mg intravenos, repetabil pana la 4'+mg), $zoprenalina (,,,B ' ,,,?mg intravenos' adica 4'+ml din dilutia .:., a fiolei ce contine ,,4 mg $zoprenalina0.ml) sau Adrenalina (perfuzie cu 4'., micrograme0minut). Pentru cardiostimulare se utilizeaza: 'PacemaIer transtoracic e*tern'ca masura temporara de prima intentie. 'PacemaIer temporar transvenos 'PacemaIer implantabil(definitiv) +.EPA din sindroamele coronariene acute: (e administreaza preferential medicatia opioida si Citroglicerina. $n absenta socului cardiogen sau a altor contraindicatii terapia trombolitica este indicata de urgenta. B.EPA din valvulopatiile stenozante: (e utilizeaza cu ma*ima prudenta medicatia diuretica si vasodilatatoare, precum si )igo*inul. E*ista riscul de a scadea debitul cardiac si de a induce o hipotensiune arteriala greu reversibila.

~9~

IRA DIN AFECTIUNILE O+STRUCTIVE PULMONARE 0ASTM +RONSIC9 +POC)

)$(PCEEA AC2%A EEP$<A%3<$E L MHEEH$C; L %2(E ' sunt e*presia bronhospasmului ce apare la bolnavul cu astm bronsic sau >P3C acutizat. ASTMUL +RONSIC Este definit ca un sindrom de obstructie bronsica reversibila spontan sau la tratament, e*primat clinic prin triada: dispnee paro*istica e*piratorie, =heezing, tuse. 3bstructia bronsica din astm prezinta un mare grad de variabilitate. <eversibilitatea ei totala sau partiala, spontan sau dupa tratament, diferentiaza astmul bronsic de alte boli obstructive pulmonare. Fi&i#(at# #'ie Consecintele fiziopatologice ale obstructiei bronsice sunt: hiperinflatia pulmonara (cresterea !<, CP%) modificarea raportului !0N cu deficit de hematoza ce duce la hipo*emie si hipercapnie solicitarea musculaturii respiratorii accesorii, cu cresterea travaliului respirator si cresterea consumului de o*igen. hipertensiune in artera pulmonara, suprasolicitarea !) si aparitia cordului pulmonar acut.

)EC$, astmul bronsic poate fi definit ca o boala inflamatorie cronica a arborelui bronsic, cu simptomatologie intermitenta, episoadele acute fiind separate, cel putin in stadiile initiale, de perioade de remisiune, asimptomatice clinic si functional. F#rme c inice a e astm" "i br#nsic ac"t Astmul bronsic acut consta in manifestarile simptomatice ale bolii: .. criza simpla de astm: dispnee paro*istica de tip e*pirator, predominant nocturna, insotita de tuse si =heezing, precedata de senzatie de constrictie toracica.

~7~

4. Atacul acut de astm: succesiunea la intervale mici a mai multor crize de astm, fara remisiune completa intre ele, in ciuda unui tratament specific. Cetratat sau tratat incorect poate duce la starea de rau astmatic. +. starea de rau astmatic: situatie dramatica survenita in evolutia astmului bronsic, cu potential letal imediat. $n definirea ei sunt implicate urmatoarele criterii: criza prelungita mai mult de 4B ore rezistenta la tratamentul uzual criza severa, ce pune in pericol viata bolnavului. (tarea de rau astmatic apare de cele mai multe ori pe fondul unui astm sever (crize de dispnee diurne si nocturne, dispnee prelungita in afara crizelor cu limitarea activitatii fizice, necesar zilnic de >4agonisti, !E&(6?,8 care nu revine la normal dupa bronhodilatatoare. #actorul declansator poate fi: o infectie respiratorie, stressul, e*cesul de simpatomimetice, intreruperea brutala a corticoterapiei, administrarea de medicamente alergizante. $n apro*imativ B,8 din cazuri, cauza declansatoare ramane necunoscuta. &ai rar starea de rau astmatic se poate instala e*trem de rapid, brutal (in urma unui atac de astm) cu aspect de detresa respiratorie acuta si cu risc vital imediat (minute, ore). Acest tablou se poate vedea in particular in timpul astmului la aspirina. Criterii %e e$a "are a 'ra$itatii astm" "i ac"t Aceste criterii au importanta maOora in stabilirea conduitei terapeutice de urgenta. Semne e c inice %e 'ra$itate s"nt: dispnee cu ortopnee si tahipnee /+, 0min sau bradipnee 690min dificultatea de a vorbi si a tusi tahicardie /.4,0min mobilizarea musculaturii respiratorii accesorii (contractia permanenta a muschiului sternocleidomastoidian) puls parado*al (scaderea amplitudinii pulsului in inspir cu /4,mmHg) alterarea starii de constienta cianoza intensa

~ ., ~

silentium respirator (diminuarea sau absenta =heezingului si a sibilantelor) torace blocat in inspir respiratie parado*ala cu inversarea cursei diafragmatice. Criterii (arac inice %e 'ra$itate in astmul acut:

' analiza gazelor sangvine: ' hipo*emie 6 ?, mmHg ' hipercapnee / B: mmHg ' acidoza metabolica ' PE#< 6 4,,ml0min.( frecvent sub .4,l0min) ' EC; ' semne de cord pulmonar acut. In$esti'atii (arac inice %e "r'enta necesare: determinarea gazelor sangvine si a pH'ului arterial: hipo*emia este o manifestare constanta, iar PaC34 variaza de la hipocapnie la normo si apoi hipercapnie. EC; unor poate arata semne de cord pulmonar acut utila mai ales pentru diagnosticul diferential si pentru identificarea bronhopneumonie, pneumotora*, pneumomediastin, complicatii: pneumonie,

<adiografie pulmonara atelectazie.

E*plorare functionala respiratorie este indicata pentru a aprecia importanta bronhospasmului si gravitatea crizei de astm. Parametrul care se masoara este PE#<, adica valoarea ma*ima a flu*ului aerian atinsa in cursul e*piratiei fortate si ma*ime, e*primata in l0min. Dia'n#stic" %i/erentia a astm" "i ac"t %e a te stari %is(neini&ante ac"te:

.. $nsuficienta respiratorie acuta obstructiva: anamneza: aspirare de corp strain, alergie dispnee inspiratorie, stridor tiraO intercostal, supraclavicular cornaO

4. Edemul pulmonar acut

~ .. ~

EPA Antecedente cardiace

ASTM Antecedente alergice ' astm, rinita, teren

atopic Palid, transpiratii reci, profuze, cianoza Cianotic, tegumente reci, fara transpiratii orala $ncarcat pulmonar, secretie rozata, %use cu sputa scazuta cantitativ, perlata, mucoasa )ispnee paro*istica e*piratorie, =heezing Hipersonoritate la percutie <aluri bronsice ronflante , sibilante cord pulmonar acut

spumoasa, aerata )ispnee cu ortopnee si tahipnee &atitate bazal bilateral la percutie <aluri subcrepitatante bazal bilateral care

1urca- si 1coboara- (sub tratament) EC; H!(, semen de cardiopatie EC; ischemica <*' cardiomegalie, hiluri de

staza, <*' hiperinflatie pulmonara <aspunde la simpatomimetice,

opacitati perihilare in 1aripi de future<aspunde la C%; $!, #urosemid, &orfina

anticolinergice, corticosteroizi +. Pneumotora*ul compresiv ' anamneza de traumatism toracic, %>C, >P3C in antecedente ' tahipnee severa /+,0min, cu deviatie a traheei de partea sanatoasa, hipersonoritate pulmonara unilaterala, abolirea murmurului vezicular la nivelul toracelui afectat ' durere toracica severa, hipotensiune arteriala frecvent asociata ' radiografie: absenta desenului pulmonar de partea afectata, deplasarea mediastinului. B. %rombembolismul pulmonar se aseamana cu criza de astm prin: dispnee, tahipnee, posibil sibilante, =heezing, tuse, agitatie, prezenta semnelor clinice si EC; de cord pulmonar acut )ar, pacientul cu embolie pulmonara: are conte*tul emboligen prezent (%!P ale membrelor inferioare, micului bazin, imobilizare prelungita, etc) nu are antecedente alergice sau de astm

~ .4 ~

tahicardia, an*ietatea, tahipneea apar chiar de la debut brutal" pe cand in astm ele caracterizeaza stadiul avansat al crizei debutul EP poate fi cu sincopa sau colaps uneori e*amenul clinic, radiologic, si EC; pot releva semnele de infarct pulmonar.

:. )ispneea nevrotica' sdr. de hiperventilatie, caracterizat prin tahipnee indusa voluntar si absenta unor manifestari obiective pulmonare. Acesta este declansat frecvent de un stress emotional. )etermina scaderea PaC34, cu aparitia alcalozei respiratorii, scaderea calciului ionic , posibil aparitia tetaniei. %ratamentul este a*at pe corectarea hipocapniei: respiratie in punga de plastic timp de 4'+ minute, pana la corectarea simptomatologiei. C#m( icatii ac"te a e astm" "i pusee infectioase acute: rinosinuzite, bronsite, pneumonii pneumotora* spontan: complicatie rara, semnalata de o durere toracica neta, uneori este descoperit radiologic emfizem subcutanat si mediastinal: relevat prin crepitatii la palpare la baza gatului si la nivelul toracelui superior. <adiografia evidentiaza benzi clare care diseca planurile subcutanate ale regiunii cervicotoracice. Are in general o evolutie benigna. complicatii cardiace acute: cord pulmonar acut sau manifestari EC; de ischemie'leziune in general la cei cu boala coronariana pree*istenta decesul: se poate datora unor greseli terapeutice, stari de rau astmatic tardiv sau incorect tratate. TRATAMENT A* A+ /ara semne %e 'ra$itate .. o*igen administrat pe masca faciala 4'+l0min 4. >4 simpatomimetice ( (albutamol, %erbutalin, #enoterol) spraF cu aerosoli dozati , 4 pufuri la interval de . minut, posibil repetat dupa : min. nebulizare cu >4 simpatomimetic : mg.

~ .+ ~

+. )aca iese din criza se va supraveghea pentru +, minute, pentru eventualitatea unei noi crize. )aca evolutia este favorabila, isi va continua tratamentul de fond anterior. B. )aca nu iese din criza sau daca a iesit din criza dar a reaparut in primele +, minute, asociem in nebulizare >romura de ipratropium5 Atrovent ,,: mg, sau administrare de >4 simpatomimetic s.c." >rFcanil 4:,':,,microg. :. )aca evolutia este favorabila se supravegheaza pacientul si se introduce corticoterapia orala in doza medie (Prednison B, mg0zi) timp de A'., zile. $si va relua apoi tratamentul de fond. ?. )aca nu iese din criza si apar semne de gravitate se trece la pasul urmator. +* A+ c" semne %e 'ra$itate ..o*igenoterapie pe masca faciala 4'+ l0min 4.intubatia orotraheala si ventilatia asistata au urmatoarele indicatii: alterarea continua progresiva a starii de constienta sub tratament hipercapnie severa progresiva, Pa34 /::mmHg alterarea progresiva a valorii gazelor sangvine sub tratament (hipo*emie L hipercapnie L acidoza respiratorie) asocierea la $<A a colapsului, frecventa respiratorie 6 90min sau / B,0min. nebulizare +. administrarea de >4 mimetic Lanticolinerigic ' nebulizare cu >ricanFl :mg L0P Atrovent ,,: mg sau isoproterenol ' %erbutalin (>ricanFl) 4:,microg s.c. repetabil , a doua doza dupa 4'B ore ' Administrare de !entolin , >rFcanFl cu seringa automata ,,,+ mg0Ig.c.0min. E*ceptional " adrenalina ,,.',,+mg s.c.. Atentie la efectele adverse cardiace redutabile, mai ales la cei cu C$C, H%A. Administrarea i.v. a >mimeticelor este rezervata serviciilor de terapie intensiva. B. corticosteroizii' utilizarea lor in criza severa de astm trebuie sa tina seama de cateve reguli: administrare precoce asociere sistematica cu >4 agonisti (corticoizii au efect bronhodilatator indirect prin potentarea activitatii >4 mimeticelor) doze mari initial , cu reducerea ulterioara a dozelor cure scurte de tratament

~ .B ~

inlocuirea cu medicatia orala imediat ce e posibil prevenirea, depistarea si tratarea eventualelor complicatii. hemisuccinat de hidrocortizon B'?mg0Ig.c.i.v. repetabil la ? ore metilprednisolon ((olu'&edrol) .'.,: mg0Ig.c. sau ?,'.4: mg.i.v., urmat de administrarea de 4,mg. la fiecare B'? ore, pana la cuparea crizei de astm.

Administrare: -

:. metil*antinele' miofilinul Au efect bronhodilatator de intensitate medie, inferior >'adrenergicelor. Efectul apare la .,'.: min , este ma*im la B:'?, min si dureaza 4'+ ore. )ozele eficiente fiind apropiate de cele to*ice, apar frecvent reactii adverse cardiovasculare (aritmii) si neurologice (convulsii, nervozitate, tremor) )oza de incarcare este de :'?mg.0Ig.c. si se administreaza lent in 4, min. )oza de intretinere se administreaza in p.e.v., cu ritmul de ,,?mg0Ig.c.0ora (mai mult la adultul tanar fumator, mai putin la nefumatori, varstnic, cardiac). Ca monoterapie, metil*antinele sunt mai putin eficiente decat >4 agonistii, deci nu se folosesc ca terapie de prima intentie. ?. (ulfatul de magneziu are efect bronhodilatator. Este indicat in formele severe de astm, amenintatoare de viata, care nu rapund la tratamentul cu >4 agonisti. )oza la adult 5 . g in :,ml glucoza :8, administrat in perfuzie +, min. (e vor monitoriza atent %A (se opreste perfuzia daca apara hipotensiune) si refle*ele osteotendinoase. )iminuarea sau disparitia <3%, depresia respiratorie, stopul cardiac ' apar la doze mari de &g(,B (/.,mEQ) doze care nu sunt atinse la astmatici. Criterii de internare imediata a bolnavului: astmul sever, cu risc vital imediat orice atac acut de astm persistent dupa tratamentul administrat PE#<6++8din valoarea predictionala, la .:'+, min. dupa metabolizarea cu >4 agonisti.

~ .: ~

TROM+EM+OLISMUL PULMONAR
%rombembolismul pulmonar trebuie suspicionat in prezenta factorilor de risc si a simptomelor clinice. #actorii de risc sunt + tria%a Virc1#:: hipercoagulabilitate staza lezare venoasa ;i(erc#a'" abi itate Sta&a <epaus prelungit la pat (pitalizare recenta Calatorii pe distante lungi &alignitate (arcina si perioada post'partum Anticonceptionale orale &utatii genetice mutatia factorului ! @eiden, mutatia protrombinei, mutatia factorului

!$$$, deficit de proteina C, deficit de proteina (

Le&are $en#asa $nterventie chirurgicala %raumatism recent care a necesitat internare (mai ales membre inferioare, pelvis)

Mani/estari c inice (imptomatologia se datoreaza trombului din artera pulmonara Cel mai frecvent simptom este dispneea brusc instalata cu tahipnee )urere toracica .0+ din pacientii nu o au nu intotdeauna

Hemoptizie, febra

48 din cazuri se prezinta direct in stop C< %ahicardie, cianoza periferica 0 centrala @ipotimie 0 sincopa

~ .? ~

Pentr" (re%ictia emb# iei (" m#nare este "ti ist#ric" %e %is(nee9 %"rere t#racica ( e"ra a9 ta1icar%ie9 ta1i(nee9 1i(#!emie /ara e!( icatie c ara<

Parac inic =standardul de aur- 5 angiografia pulmonara EC; fara modificari 0 tahicardie sinusala 0 e*cluderea sd. coronariene Pa34 6 9, mmHg

;aze sangvine maOoritatea )eterminare )'dimeri <* pulmonar

valoare L 5/ teste suplimentare pe %EP

normal la 4:8 din cazuri" util pt dg diferential

(cintigrafia pulmonara C%

Tratament 3biective recurente Tr#mb# itic (treptoIinaza 4:, ,,, 2$ in +, min, apoi . ,,, 2$0h, 4B ore 2roIinaza B B,, 2$0Igc in ., min, apoi B ,,, 2$0Igc0h, .4 ore Alteplaza .: mg bolus, apoi 9: mg04h Heparina Antic#a'" ant Heparina nefractionata 9, 2$0Ic c bolus, apoi .9 2$0h, cu aP%% :, Heparina fractionata Eno*aparina . mg0Igc0.4 ore A,RR pe perioada perfuziei se suprima eliminarea consecintelor negative ale trombului L prevenirea trombozei

Emb# ect#mie

~ .A ~