Pengkajian Dasar Keperawatan Anak

Kelompok : 9 A

Tempat praktik : Ruang Nusa Indah Tanggal praktik : 10 April 2014

A. Identitas Klien Nama Usia Jenis Kelamin Alamat : Anak S : 2,5 tahun : perempuan : Asrama Yonkaf 512/Q No. Register Tanggal Masuk :: 08 April 2014

Tanggal Pengkajian : 10 April 2014 Sumber Informasi : Orang tua

Nama Orang Tua : Tn. Agus Pekerjaan Pendidikan Agama Suku : TNI : Perguruan tinggi : Islam :-

B. Status Kesehatan Sekarang 1. Keluhan Utama Saat MRS :

Sejak malam tanggal 07 april 2014 sesak, batuk, pilek. Saat Pengkajian : Belum mau makan karena sesak, muntah 1 x pada tgl 09 April 2014 , batuk, pilek, mukus susah dikeluarkan.

2. Lama Keluhan 3. Kualitas Keluhan 4. Faktor Pencetus 5. Faktor Pemberat

: muntah 1 hari, sesak 3 hari : meningkat saat malam. : cuaca : cuaca ekstrim dan dingin

6. Upaya Yang Telah Dilakukan: 7. Diagnose Medis : Diare

C. Riwayat Kesehatan Saat Ini 2 hari yang lalu anak N menderita Diare. Dalam sehari anak N BAB 15 kali dan muntah 5x. Anak N tidak mau makan, hanya sedikit makan lalu dimuntahkan. Konsistensi fese cair tidak berampas. Perut klien kembung dan klien rewel. Sekarang sejak diruang rawat inap, klien BAB 5x dalam sehari dan muntah 3x sehari. BAK klien sedikit. D. Riwayat Kesehatan Terdahulu

1. Penyakit yang Pernah Dialami a. Kecelakaan (jenis dan waktu) b. Operasi (jenis dan waktu) c. Penyakit Kronik Akut : Asma Bronkial :: 02 Februari 2014 ::-

d. Terakhir MRS

2. Alergi : Cuaca ekstrim dan dingin

E. Riwayat Kehamilan dan Persalinan 1. Prenatal : usia kehamilan 39 minggu saat melahirkan anak N, ibu rutin memeriksakan kandungannya. 2. Natal : persalinan ditolong oleh bidan, persalinan normal, anak S adalah anak kedua 3. Postnatal 4. Imunisasi : anak diberi ASI hingga usia 1 tahun : lengkap sesuai aturan

F. Riwayat Pertumbuhan dan Perkembangan 1. Pertumbuhan 2. Perkembangan ASI diberikan hingga anak N usia 1 tahun. Setelah itu diberi susu formula. Sekarang anak N rutin diberi susu dot.

G. Riwayat Keluarga Genogram : Keterangan : = laki-laki = perempuan = klien

H. Lingkungan Rumah 1. Kebersihan : bersih

2. Bahaya Kecelakaan : -

3. Polusi 4. Ventilasi 5. Pencahayaan

:: ada : cukup

I.

Pola Aktifitas Jenis Makan/minum Mandi Berpakaian Toileting Mobilitas ditempat tidur Berpindah dan berjalan Rumah Sendiri Sendiri Sendiri Sendiri Sendiri Sendiri Rumah Sakit Dibantu Dibantu Dibantu Dibantu Dibantu Dibantu

J. Pola Nutrisi Jenis Jenis Makanan Frekuensi Makan Porsi Dihabiskan Komposisi Menu Pantangan Nafsu Makan Jenis Minuman Frekuensi Minum Jumlah minuman Baik Air putih dan susu Berkurang Air putih dan susu yang Rumah Nasi + lauk 3-4x/ hari Rumah Sakit Bubur 3x/ hari kurang

K. Pola Eliminasi 1. BAB Jenis Frekuensi Konsistensi Warna/Bau Kesulitan Upaya Menangani Rumah Rumah Sakit -

2. BAK Jenis Frekuensi Konsistensi Warna/Bau Kesulitan Upaya Menangani Rumah Rumah Sakit -

L. Pola Istirahat Tidur 1. Tidur Siang Jenis Lama Tidur Kenyamanan Setelah Tidur Rumah Lama Nyenyak Rumah Sakit sedikit Sering terbangun

2. Tidur Malam Jenis Lama Tidur Kenyamanan Setelah Tidur Kebiasaan Sebelum Tidur Kesulitan Upaya Menangani Rumah Nyenyak Rumah Sakit rewel Ditemani tidur -

M. Pola Kebersihan Diri Jenis Mandi Frekuensi Menggunakan Sabun Keramas Frekuensi Penggunaan Shampoo Menggosok Gigi Frekuensi Penggunaan Pasta Gigi Frekuensi Ganti Baju Frekuensi Memotong Rumah Rumah Sakit

Kuku Kesulitan Upaya Mengatasi -

N. Pola Koping Keluarga 1. Pengambilan Keputusan : Ayah

2. Masalah yang Terkait dengan Anak di RS atau penyakit: tidak terkaji 3. Yang biasa dilakukan keluarga apabila mengalami masalah Ibu dan ayah berdiskusi untuk memecahkan masalah 4. Harapan setelah anak menjalani perawatan 5. Perubahan yang dirasakan setelah anak sakit : tidak terkaji : tidak terkaji :

O. Konsep Diri 1. Gambaran diri: 2. Ideal diri 3. Harga diri 4. Peran :::-

5. Identitas diri : -

P. Pola Peran dan Hubungan 1. Peran dalam keluarga :-

2. System pendukung keluarga : 3. Kesulitan dalam keluarga :-

4. Masalah tentang peran/hubungan dengan keluarga selama perawatan anak di rumah sakit : 5. Upaya yang dilakukan :-

Q. Pemeriksaan Fisik 1. Keadaan Umum Sesak, susah di ajak bicara, batuk, pilek. Kesadaran Tanda-tanda Vital : Tekanan darah Nadi Suhu RR : - mmHg : 90 x/Menit : 37,70C : 49 x/Menit : compos mentis

Tinggi Badan

cm

Berat Badan : Kg

2. Kepala & Leher a. Kepala Bentuk Massa : : simetris

b. Mata Bentuk : simetris kanan kiri, tampak cekung anemis Pupil : () reaksi terhadap cahaya ( ) Pin point Tanda-tanda radang : tidak ada Funsi penglihatan : (x ) Baik ( ) Kabur ( ) isokor ( ) Midriasis ( )Miosis Konjungtiva : tidak

Penggunaan alat bantu : (x) Ya ( ) Tidak Apabila ya menggunakan : (x) Kaca mata (x ) Minus 1/2.ka/ ki ( x) Lensa kontak ( x) silinderka/ki (x ) Plus.ka/ki

Pemeriksaan mata terakhir : tidak Terkaji Riwayat Operasi : tidak ada

c. Hidung Bentuk: simetris Warna sesuai warna kulit Nyeri tekan (-) Riw. Alergi (-) Perdarahan (-) Pembengkakan (-) Sinus (-)

Cara mengatasinya -..

Penyakit yg pernah terjadi belum terkaji Frekuensi -.. Cara mengatasi - Tidak ada cairan atau sekret d. Mulut & Tenggorokan Warna bibir merah muda Lesi (-) Perdarahan gusi (-) Kesulitan menelan (-) Sakit tenggorok (-) Mukosa lembab Massa(-) Karies (-) Gigi geligi (-) Gangguan bicara (-) Ulkus (-) Warna Lidah merah muda

Pemeriksaan gigi terakhir belum terkaji

e. Telinga Bentuk simetris Massa (-) Fs. Pendengaran baik Warna sesuai warna kulit Lesi (-) Nyeri (-) Alat bantu pendengaran (-)

Masalah yg pernah terjadi - Upaya untuk mengatasi -..

f.

Leher Kekakuan (-) Benjolan/massa (-) Nyeri/Nyeri tekan (-) Keterbatasan gerak (-)

Vena jugularis tidak distensi Tiroid normal Limfe normal Trakea tidak ada deformitas Keluhan -. Upaya untuk mengatasi -

3. Thorak & Dada a. Jantung Inspeksi : memar (-), bengkak (-), perikardium simetris, ictus cordis (-) Palpasi : nyeri tekan (-), Perkusi : bunyi jantung batas kanan dan kiri normal Auskultasi :S1 dan S2 normal, tidak ada bunyi tambahan

b. Paru Inspeksi : pergerakan dada simetris kanan/kiri Palpasi : tidak ada nyeri Perkusi : sonor Auskultasi : ronkhi (-), wheezing (+)

4. Payudara & Ketiak Benjolan/massa (-) Nyeri/nyeri tekan (-) Bengkak(-) Kesimetrisan simetris

5. Punggung & Tulang Belakang Nyeri/nyeri tekan (-) Kesimetrisan simetris 6. Abdomen Inspeksi : warna sesuai dengan warna kulit, bentuk distended/gembung Auskultasi : tidak terkaji

Palpasi : massa (-), nyeri tekan (-) Perkusi : hepar dullness, perut timpany

7. Genitalia & Anus Inspeksi : tidak terkaji Palpasi : tidak terkaji

8. Ekstremitas Atas CRT < 2 detik, deformitas (-), edema (-), luka (-), nyeri (-), pergerakan normal, kekuatan otot 5 kanan kiri, akral hangat, keelastisitasan kulit cepat kembali, turgor kulit normal

Bawah normal

9. System Neurologi tidak terkaji

10. Kulit & Kuku Kulit Warna normal Jaringan Parut (-) Lesi (-) Turgor normal Suhu normal Tekstur -

Kuku Warna . Lesi (-) Bentuk normal

CRT < 2 detik

R. Hasil Pemeriksaan Penunjang S. Terapi Aminofilin 10 cc drip IV 500 cc WIDA Ranitidin 2 x 15 mg Dexamethason 2x1 cc Oksigen 2 l/menit

Teobilin 3x1 Ceftriaxol 2x500 mg

ANALISA DATA No. 1. Data Data subyektif : Etiologi Cuaca ekkstrim,dingin,aktifitas yang meningkat Data Obyektif : Masalah keperawatan Ketidakefektifan bersihan jalan nafas

Dipresentasikan APC (primary antigen precenting) mel. Sel dendrit

Limfosit T teraktivasi

Sitokin teraktivasi

Aktivasi limfosit B

Memproduksi IgE, sel mast, basophil, eosinophil

Mediator inflamasi (histamine, prostaglandin, leukotriene)

bronkokontriksi, hipersekresi mukus, edema mukosa, infiltrasi seluler, dan deskuamasi sel epitel serta sel radang Jalan nafas tersumbat DK : Ketidakefektifan Bersihan jalan nafas

2.

Cuaca ekkstrim,dingin,aktifitas yang meningkat

Dipresentasikan APC (primary antigen precenting) mel. Sel dendrit

Limfosit T teraktivasi

Sitokin teraktivasi

Aktivasi limfosit B

Memproduksi IgE, sel mast, basophil, eosinophil

Mediator inflamasi (histamine, prostaglandin, leukotriene)

bronkokontriksi, hipersekresi mukus, edema mukosa, infiltrasi seluler, dan deskuamasi sel epitel serta sel radang Jalan nafas tersumbat DK : Ketidakefektifan Bersihan jalan nafas

Peningkatan permeabilitas saluran pernapasan Penurunan diameter saluran pernapasan Penurunan kontraksi otot polos

AHR (airway hiperresponsiveness), Wheezing

Oksigen masuk dalam diameter saluran nafas yang menyempit

Karbon dioksida susah dikeluarkan

Meningkatkan derajad hipoksemiia

Ventilas perfusi terganggu DK : Gangguan pertukaran gas

DAFTAR DIAGNOSA KEPERAWATAN (BERDASARKAN PRIORITAS) Ruang : Melati Nama Pasien : Anak N Diagnosa : Diare No. Tanggal Diagnosa Keperawatan Tanggal Teratasi Dx Muncul 1 10 April Ketidakefektifan bersihan jalan Belum teratasi 2014 nafas 2 10 April Gangguan pertukaran gas 2014 Belum teratasi Tanda Tangan

RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN Diagnosa keperawatan : Ketidakefektifan bersihan jalan nafas berhubungan dengan asma Tujuan : Setelah diberi asuhan keperawatan selama 1 x 24 jam, patensi jalan nafas adekuat Kriteria Hasil : Pasien dapat batuk efektif, Respirasi rate dalam rentang normal (normal : 16-24x/ menit)` Penggunaan otot bantu nafas (-) Suara nafas yang bersih, tidak ada wheezing Tidak ada sianosis dan dyspneu Klien mampu mengeluarkan sputum, Klien mampu bernafas dengan mudah, Tidak ada pursed lips, Jalan nafas yang paten (klien tidak merasa tercekik, irama nafas, frekuensi pernafasan dalam rentang normal, tidak ada suara nafas abnormal), Pasien/keluarga mampu mengidentifikasikan dan mencegah faktor yang dapat menghambat jalan nafas

NOC : Respiratory status : airway patency No. 1. 2. 3. 4. 5. 6. Respiratory rate Ritme pernafasan Kedalaman inspirasi Kemampuan untuk membersihkan sekresi Penggunaan otot bantu nafas Akumulasi sputum Indikator 1 2 3 4 5

= kondisi klien, = target intervensi Keterangan Penilaian : Respiratory rate : 1 = 37 40x/ menit 2 = 31 36x/ menit 3 = 27 30x/ menit Ritme pernafasan : 1 = apnea 2 = cheyne-stokes (bertahap, dangkal lebih cepat dan dalam - lambat

4 = 21 - 26x/ menit 5 = 12 20x/ menit

3 = Kussmaul (cepat dan dalam) 4 = hiperventilasi (pernafasan dalam) 5 = Eupnea (irama normal)

Kedalaman Inspirasi : 1 = sulit mengkaji pergerakan dada 2 = pernafasan dangkal 3 = hipoventilasi 4 = hiperventilasi

Penggunaan otot bantu nafas : 1 = sangat membutuhkan otot bantu nafas 2 = membutuhkan otot bantu nafas 3 = cukup membutuhkan otot bantu nafas 4 = sedikit membutuhkan otot bantu nafas

5 = Pernafasan Dalam (ekspansi paru 5 = tidak ada penggunaan otot bantu nafas penuh) Kemampuan membersihkan sekresi : 1 = tidak dapat mengeluarkan sekresi 2 = dibantu dengan suction 3 = dibantu dengan nebulizer 4 = dibantu oleh orang tua 5 = Mandiri Akumulasi sputum : 1 = jumlah sputum sangat banyak 2 = banyak sputum 3 = jumlah sputum sedang 4 = sedikit sputum 5 = tidak ada sputum

Intervensi Keperawatan : NIC : Airway Management 1. Auskultasi bunyi nafas, catat adanya bunyi nafas. Rasional: beberapa derajat spasme bronkus terjadi dengan obstruksi jalan nafas dan dapat/ tidak dimanifestasikan adanya nafas advertisius 2. Monitor frekuensi pernafasan, catat rasio inspirasi/ ekspirasi. Rasional: karena pada pasien asma dapat mengalami takipnea yang biasanya ada pada beberapa derajat dan dapat ditemukan pada penerimaan atau selama stress/ adanya proses infeksi akut. 3. Catat adanya derajat dispnea, ansietas, distres pernafasan, penggunaan otot bantu nafas. Rasional: adanya disfungsi pernafasan mengindikasikan tahap proses akut inflamasi yang membutuhkan perawatan di rumah sakit 4. Tempatkan posisi yang nyaman pada pasien, contoh : semifowler atau duduk tegak, duduk agak membungkuk dengan memeluk bantal. Rasional: peninggian kepala tempat tidur memudahkan fungsi pernafasan dengan menggunakan gravitasi serta dapat membebaskan jalan nafas yang efektif pada pasien 5. Pertahankan polusi lingkungan minimum, contoh : debu, asap, dll. Rasional: pencetus tipde alergi pernafasan dapat menimbulkan episode akut 6. Tingkatkan masukan cairan sampai dengan 3000 ml/ hari sesuai toleransi jantung memberikan air hangat. Rasional: hidrasi dan penggunaan cairan hangat

membantu menurunkan kekentalan sekret, penggunaan cairan hangat dapat menurunkan bronkospasme 7. Kolaborasi berikan obat sesuai dengan indikasi bronkodilator. Rasional: pemberian bronkodilator dapat merelaksasikan otot halus dan menurunkan spasme jalan nafas, mengi, dan produksi mukosa 8. Kolaborasi pemberian kortikosteroid metilprednisolon 260 mg IV bolus. Rasional : digunakan untuk menurunkan dan memperbaiki kondisi asma. Antiinflamasi untuk menurunkan edema. 9. Kolaborasi pemberian nebulizer (ventolin : NS = 1 : 2 = 2,5 cc : 5 cc). Rasional : nebulizer merupakan bronkodilator yang paling efektif. Stimulasi reseptor -2 adrenergik mengaktivasi adenil siklase, yang menghasilkan AMP siklik intraseluler. Hal ini menyebabkan relaksasi otot polos, stabilisasi membrane sel mast, dan stimulasi otot skelet. 10. Kolaborasi : Aminofilin 10 cc drip IV 500 cc WIDA Aminofilin mempunyai efek kuat pada kontraktilitas diafragma pada orang sehat dan dengan demikian mampu menurunkan kelelahan serta memperbaiki kontraktilitas pada pasien dengan penyakit obstruksi saluran pernapasan kronik. Cairan infus membantu mencukupi hidrasi pasien.

Ranitidin 2 x 15 mg Untuk menekan efek samping aminofilin. anitidine adalah suatu histamin antagonis reseptor H2 yang menghambat kerja histamin secara kompetitif pada reseptor H2 dan mengurangi sekresi asam lambung.

Dexamethason 2x1 cc digunakan untuk menurunkan/ memperbaiki kondisi asma. Antiinflamasi untuk menurunkan edema

Teofilin 3x1 PO usia 1-9 tahun: 16 mg/kg sampai dengan maks 400mg/24 jam merelaksasi secara langsung otot polos bronki dan pembuluh darah pulmonal, merangsang SSP, menginduksi diuresis, meningkatkan sekresi asam lambung, menurunkan tekanan sfinkter esofageal bawah dan menghambat kontraksi uterus.

Ceftriaxone 2x500 mg Untuk mencegah infeksi saluran nafas, dan infeksi lainnya.

11. Ajarkan pasien cara menggunakan obat inhalasi yang telah diresepkan dokter dengan sesuai. Rasional: bila pasien dapat menghirup obat inhalasi dengan baik, maka administrasi obat inhalasi dapat dihirup secara maksimal

NIC : Asthma management 1. Tentukan baseline status respirasi untuk digunakan sebagai poin perbandingan. Rasional: karena baseline status respirasi pasien dapat digunakan sebagai tolak ukur tren status respirasi pasien, yaitu semakin memburuk kondisi pasien atau semakin membaik 2. Dokumentasikan pengukuran baseline di rekam medis. Rasional: karena dengan pencatatan, perawat in charge maupun perawat di shift berikutnya dapat mengetahui status pasien dari rekam medis 3. Lakukan pengukuran spirometri (FEV1, FVC, rasio FEV1/FVC) pada sebelum dan sesudah penggunaan short-acting bronkodilator. Rasional: karena pada pasien asma biasanya rasio FEV1/FVC mengalami peningkatan 10% setelah pemberian bronkodilator. 4. Monitor Peak Expiratory Flow Rate dengan tepat. Rasional: karena Peak Expiratory Flow Rate mengindikasikan adanya obstruksi jalan nafas. 5. Monitor reaksi asma. Rasional: karena biasanya asma yang berat dan persisten tidak berespon pada terapi konvensional dan serangan dapat berlangsung >24 jam. 6. Tentukan pemahaman keluarga dan pasien mengenai penyakit dan manajemen penyakit asma. Rasional: karena pemahaman pasien dan keluarga sangat berpengaruh terhadap pencegahan dan penanganan penyakit asma pasien saat di rumah serta pemahaman pasien dan keluarga merupakan tolak ukur edukasi yang harus diberikan 7. Instruksikan pasien/keluarga untuk penggunaan obat antiinflamasi dan

bronkodilator dengan tepat. Rasional: bila pasien/keluarga memahami penggunaan obat, pasien dapat menerima tujuan pemberian dengan maksimal 8. Dorong verbalisasi perasaan pasien mengenai diagnosis, perawatan, dan pengaruh penyakit terhadap lifestyle. Rasional: ungkapan secara verbal mengindikasikan adanya ansietas pada pasien dan perawat berkewajiban untuk membantu pasien untuk menurunkan tingkat ansietas pasien karena bila pasien ansietas berat dapat menimbulkan diaforesis. 9. Dampingi pasien untuk mengenali tanda dan gejala asma yang mungkin datang dan cara mengatasi asma. Rasional: pada kondisi asma persisten, serangan dapat timbul kembali karena infeksi, ansietas, penggunaan tranquiliser berlebihan,

penyalahgunaan nebulizer, dehidrasi, peningkatan episode akut yang mungkin dicetuskan oleh hipersensitivitas terhadap penisilin 10. Monitor rate, ritme, kedalaman, dan effort pernafasan pasien. Rasional: karena pada pasien asma mengalami dyspnea yang mengakibatkan peningkatan rate, ritme, kedalaman, dan effort pernafasan pasien 11. Observasi pergerakan dada, termasuk kesimetrisan, penggunaan otot bantu nafas, dan retraksi otot supraklavikular dan interkostal. Rasional: pada pasien asma biasanya pergerakan dada yang tidak simetris, penggunaan otot bantu nafas, dan ada retraksi otot supraklavikular dan interkostal 12. Auskultasi bunyi pernafasan, catat bila terdapa area yang terdapat penurunan pernafasan atau pernafasan absen atau bunyi tambahan. Rasional: adanya penurunan atau pernafasan absen dan bunyi tambahan mengindikasikan kondisi asma yang semakin memburuk 13. Auskultasi bunyi paru setelah pemberian perawatan. Rasional: karena auskultasi setelah perawatan menunjukkan perbandingan kondisi pasien terhadap regimen pengobatan yang diberikan 14. Berikan air hangat untuk minum. Rasional: karena pemberian air hangat dapat menurunkan kekentalan sekret 15. Informasikan pasien/keluarga tentang kebijakan dan prosedur carrying dan adminisrasi obat asma di sekolah. Rasional: pemahaman tentang kebijakan dan prosedur tersebut berfungsi dalam pencegahan terjadinya serangan asma pasien dan pencegahan penularan 16. Adakan jadwal perawatan follow-up. Rasional: asma dapat terjadi berulang sehingga dengan kegiatan follow-up, perawat dapat mengetahui episode asma dan mencegah kejadian asma pasien serta mengontrol penggunaan perawatan asma oleh keluarga

NIC : Terapi oksigen 1. Bersihkan jalan nafas (hidung, mulut, dan sekresi trakea) 2. Pertahankan kepatenan jalan nafas 3. Persiapkan peralatan terapi oksigen dan berikan melalui sistem humidified 4. Berikan suplemen oksigen sesuai dosis dari dokter 5. Monitor aliran liter oksigen 6. Monitor posisi selang oksigen 7. Kolaborasi pemberian Oksigen 2l/menit 8. Monitor efektifitas pemberian terapi oksigen (misal: denyut nadi, ABGs) 9. Pantau adanya tanda-tanda induksi oksigen hipoventilasi

10. Monitor peralatan terapi oksigen untuk meyakinkan bahwa alat tidak mengganggu usaha klien untuk bernafas 11. Instruksikan klien dan keluarga tentang penggunaan terapi oksigen dirumah

NIC : Respiratory monitoring 1. Monitor RR, ritme nafas, kedalaman, dan usaha klien untuk bernafas. Rasional: beberapa derajat spasme bronkus terjadi dengan obstruksi jalan nafas dan dapat/ tidak dimanifestasikan adanya nafas advertisius 2. Catat adanya pergerakan dinding dada, lihat kesimetrisan dada, penggunaan otot bantu nafas, dan retraksi otot supraklavikular, dan intercostae. Rasional : Penggunaan otot bantu pernapasan merupakan respon tubuh agar udara dapat masuk ke paru lebih banyak, agar kekurangan O2 dapat tercukupi. 3. Monitor bising nafas seperti crowing (bunyi seperti ayam) dan mengorok. Rasional : crowing dan mengorok merupakan tanda keabnormalan bising nafas. 4. Monitor pola nafas : bradypnea, tachypnea, hiperventilasi, pernafasan kussmaul, pernafasan cheyne-stokes, apneustic, pernafasan Biots, dan pola ataxic. Rasional : peningkatan kecepatan dan kedalaman pernapasan menujukkan adanya gangguan ventilasi perfusi. 5. Palpasi kesamaan ekspansi paru-paru. Rasional : kesamaan ekspansi paru mengindikasikan kesimetrisan pergerakan paru. 6. Perkusi area anterior dan posterior thorak dari apices ke bases secara bilateral. Rasional : Sebagai bahan evaluasi untuk mengetahui keefektifan terapi yang diberikan 7. Catat lokasi trakea. Rasional : deviasi trakea mengindikasikan adanya emfisema 8. Auskultasi suara nafas, apakah ada suara yang menghilang atau berkurang pada area tertentu dan periksa adanya bunyi tambahan. Rasional : ada bunyi nafas tambahan mengindikasikan adanya sumbatan jalan nafas yang dapat

mengakibatkan bronkospasme 9. Auskultasi paru-paru bila perawatan seperti pemasangan NRBM selesai. Rasional : Sebagai bahan evaluasi untuk mengetahui keefektifan terapi yang diberikan 10. Monitor pembacaan ventilator mekanik, catat bila ada peningkatan tekanan inspirasi dan berkurangnya tidal volume. Rasional : peningkatan tekanan inspirasi dan berkurangnya tidal volume mengindikasikan kekurangan oksigen 11. Catat bila ada perubahan pada SaO2, SvO2, tidal akhir CO2 dan perubahan nilai ABG. Rasional : pencatatan trend perubahan nilai mengindikasikan kondisi klien semakin baik atau buruk

12. Monitor adanya sesak nafas dan hal yang dapat memperburuk kondisi tersebut. Rasional : pentingnya monitoring dapat mencegah asma yang berulang/ kambuh 13. Monitor laporan X-ray dada analisa gas darah. Rasional : memantau kondisi dan efek dari terapi

Diagnosa

keperawatan

Kerusakan

pertukaran

gas

berhubungan

dengan

ketidaksamaan perfusi ventilasi Tujuan : Setelah diberi asuhan keperawatan selama 1x24 jam, perbaikan ventilasi dan oksigen adekuat Kriteria Hasil : PO2 (N : 80-100 mmHg ) dan PCO2 (N : 35-45 mmHg) dalam batas nilai normal, Tidak sesak nafas, batuk produktif, Kadar pH darah arteri dalam rentang normal (N : 7, 35-7, 45) Sianosis tidak ada, Tidak ada tachypnea, Wheezing tidak ada Respirasi rate dalam rentang normal (N : 16-24 x/menit)

NOC : Respiratory status : gas exchange No. 1. Indikator PaO2 (Partial Pressure of Oxygen) di pembuluh darah arteri 2. PaCO2 (Partial Pressure of Carbon Dioxide) di pembuluh darah arteri 3. 4. 5. pH arterial Saturasi oksigen Sianosis 1 2 3 4 5

= kondisi klien, = target intervensi Keterangan Penilaian : Kadar PaO2 : 1= severe deviation from normal range ( <20 mmHg) 2= substantial deviation from normal range (20-40 mmHg)

Kadar PaCO2 : 1= severe deviation from normal range (> 75) 2= substantial deviation from normal range (65-75)

3= moderate deviation from normal range (40-60 mmHg) 4= mild deviation from normal range (60-80 mmHg) 5= no deviation from normal range (80-100 mmHg) Kadar pH : 1= severe deviation from normal range (<7,10)

3= moderate deviation from normal range (55-65) 4= mild deviation from normal range (45-55) 5= no deviation from normal range (3545) Saturasi oksigen : 1 = severe deviation from normal range

2= substantial deviation from normal range (<65%) (7,10-7,15) 2 = substantial deviation from normal

3= moderate deviation from normal range (7,15- range (65%-75%) 7,25) 4= mild deviation from normal range (7,25-7,35) 5= no deviation from normal range (7,35-7,45) 3 = moderate deviation from normal range (75%-85%) 4 = mild deviation from normal range (85%-95%) 5 = no deviation from normal range (95%-100&) Sianosis : 1= severe deviation from normal range (seluruh tubuh) 2= substantial deviation from normal range (wajah) 3= moderate deviation from normal range (mulut) 4= mild deviation from normal range (kuku) 5= no deviation from normal range (tanpa sianosis)

Intervensi Keperawatan : NIC : Respiratory monitoring 1. Monitor secara rutin turgor kulit dan membran mukosa. Rasional: adanya sianosis mengindikasikan vasokontriksi, hipoksemia sistemik 2. Palpasi adanya fokal fremitus. Rasional: adanya penurunan getaran vibrasi mengindikasikan adanya penggumpalan cairan/ udara 3. Awasi tanda vital dan irama jantung. Rasional: biasanya penderita asma mengalami takikardi, disritmia, dan perubahan tekanan darah sebagai efek hipoksemia sistemik pada fungsi jantung

4. Tindakan kolaboratif berikan oksigen tambahan sesuai dengan indikasi dan toleransi pasien. Rasional: pemberian oksigen dibutuhkan penderita asma untuk memperbaiki atau mencegah memperburuknya hipoksia 5. Monitor rate, ritme, kedalaman, dan effort pernafasan pasien. Rasional: karena pada pasien asma mengalami dyspnea yang mengakibatkan peningkatan rate, ritme, kedalaman, dan effort pernafasan pasien 6. Monitor level saturasi oksigen secara kontinu misal SaO2, SvO2, SpO2. Rasional: karena biasanya pada pasien asma dapat mengalami penurunan saturasi oksigen hingga <80% 7. Auskultasi bunyi pernafasan, catat adanya bunyi pernafasan seperti wheezing. Rasional: bunyi pernafasan wheezing mengindikasikan adanya secret atau obsruksi jalan nafas 8. Observasi tanda-tanda vital. Rasional: karena peningkatan tekanan darah, RR, dan nadi. 9. Bantu pasien latihan nafas dan batuk secara efekif. Rasional: karena latihan nafas dalam memudahkan ekspansi maksimum paru-paru dan batuk secara efektif mempermudah pengeluaran sekret 10. Pertahankan polusi lingkungan minimum misalnya debu, asap, serbuk sari bunga yang dapat menginisiasi serangan asma. Rasional: karena pencetus tipe reaksi dapat menrigger alergi pernafasan yang menimbulkan terjadinya episode akut. 11. Jelaskan semua prosedur perawatan yang akan dilakukan pada anak untuk menurunkan kecemasan. Rasional: kecemasan pasien berpengaruh pada kondisi pasien. Kondisi ansietas berat dapat menimbulkan terjadinya diaforesis 12. Pertahankan istirahat tidur. Rasional: karena tidur mengurangi kebutuhan/ konsumsi oksigen sehingga baik untuk perbaikan inflamasi pasien asma dapat mengalami

NIC : Oxygen Therapy 1. Bersihkan mulut, hidung dari sekret. Rasional: penyebab asma bisa berupa infeksi yang menimbulkan kondisi inflamasi pada pasien 2. Pertahankan jalan nafas yang paten. Rasional: patensi jalan nafas membuat pasien menerima ventilasi yang maksimal 3. Atur peralatan oksigenasi. Rasional: pemasangan perlatan oksigenasi harus tepat dan sesuai, karena bila terjadi penyalahgunaan dapat menimbulkan terjadinya hipersensitifitas yang memicu episode akut asma. 4. Monitor aliran oksigen 2 l/menit. Rasional: karena pada pasien asma terjadi penurunan saturasi oksigen

5. Pertahankan posisi pasien. Rasional: posisi pasien asma dengan semifowler atau duduk tegak atau duduk sedikit membungkuk dengan memeluk bantal dapat memudahkan pasien bernafas dengan maksimal 6. Observasi adanya tanda-tanda hipoventilasi. Rasional: karena pada pasien asma terjadi hipoventilasi akibat adanya obstruksi jalan nafas 7. Monitor adanya kecemasan pasien terhadap tindakan oksigenasi. Rasional: kecemasan dapat meningkatkan kebutuhan/konsumsi pernafasan pasien dan dapat menimbulkan kondisi diaphoresis

IMPLEMENTASI Nama Klien : Anak N Tanggal Pengkajian : 3 Desember 2013 Diagnosa Medis : Diare Tgl No. Dx Kep Jam Tindakan Keperawatan 1. mengkaji faktorfaktor pencetus dan pemberat 2. memasang infus drip IV 500 cc WIDA dan 10 cc aminofilin dan dihabiskan dalam waktu 16 jam 3. memasang oksigen 2 l/menit (nasal kanul) 4.memonitor TTV Respon Klien TTD & Nama Terang

10 April 2014

10.10

subyektif 1. Pasien semakin sesak dibandingkan sebelumya 2. Keluarga mengatakan bahwa kemarin malam muntah 1x 3. Susah makan karena sesak 4. Perubahan cuaca atau pas malam hari dingin asma kambuh 5. Ibu mengatakan masih sesak,batuk,pilek Obyektif 1. TTV (RR : 49x/menit, N : 90x/mnt 2. Wheezing + 3. Susah di ajak bicara 4. Otot bantu nafas + 5. Retraksi dinding + 6. Subyektif 1. Masih sesak 2. Susah diajak bicara 3. Susah makan Obyektif : 1. RR 42x/menit 2. N : 82x/menit 3. Wheezing + 4. Minum 1 dot susu 1. RR = 60x/menit 2. Menginstruksikan dilakukan nebulizer 3. Pasien menangis kencang

10.40

1.memonitor TTV 2.KIE mencegah kekambuhan ASMA

13.30

1.memonitor RR 2.KIE untuk mengurangi aktifitas jalan-jalan di luar

13.45

1.memberikan nebulizer 1. Menangis berkurang (salbutamol : NS = 1 : 2. Lebih nyaman 2)

11 April 2014

06.00

1. Memonitor TTV 2. KIE agar tetap di rawat di RS

11.00

1. membersihkan clotting di selang infus 2. monitor TTV

1. Masih sesak 2. Batuk 3. Dahak bisa mulai dikeluarkan 4. Pilek 5. Nafsu makan masih berkurang 6. Suhu 37,3 7. Nadi 94x/menit 8. RR 36x/menit 9. Wheezing + 10. Retraksi dinding dada + 1. S : 37 2. clotting sudah teratasi, beberapa menit menangis berkurang setelah diberikan mainan

12 April 2014

EVALUASI Hari/ Tanggal/ Jam 13 April 2014 No Dx Kep 1 S: O: A: Masalah teratasi sebagian P: Intervensi dilanjutkan. Ulangi intervensi bila indikator NOC tidak tercapai Evaluasi Tanda Tangan

13 April 2014

S: O: A: Masalah teratasi sebagian P: Intervensi dilanjutkan. Ulangi intervensi bila indikator NOC tidak tercapai

S O

Format Discharge Planning (Pulang/Pindah Ruangan) Masih sesak,dan dirawat dirumah inginnya keluarga Ibu tampak cemas, dan berharap sembuh dan ingin dirawat dirumah

A P I

Masalah teratasi sebagian Lanjutkan intervensi perawatan dirumah oleh ibu Aminofilin 10 cc drip IV 500 cc WIDA Ranitidin 2 x 15 mg Dexamethason 2x1 cc Oksigen 2 l/menit Teofilin 3x1

Ceftriaxol 2x500 mg Sesak masih ada namun berkurang

Nama pasien: Tn/Ny/Nn/An S (P/L) masuk rumah sakit pada tanggal 07/04/2014 dengan diagnosa medis Asma Bronkial telah diberikan tindakan diatas. Untuk itu perlu perawatan lanjutan di rumah kunjungan rutin ke___mulai tanggal____________ Terapi obat yang diberikan Teofilin 3x1 Anjuran Hindarkan penetus alergi (kecapekan dan perubahan cuaca ekstrim) Langsung bawa ke rumah sakit jika masalah semakin meningkat :

Malang,_____________________ Ttd

(____________________)