Kasus Seorang laki-laki berusia 50 tahun diantar ke UGD dengan keluhan sesak nafas disertai hemaptoe.

Sudah lebih dari tiga minggu penderita batuk berdahak, dan meriang, nafsu makan berkurang sehingga berat badan menurun 5 kg. BB awal 0 kg, !B " 5 #m. $ada malam hari penderita sering berkeringat %ang berlebih sampai ganti ba&u. $ada pemeriksaan fisik frekuensi pernafasan '( kali per menit, !B "'0)*0 mm+g, suhu '*,,- .. $aru kiri normal, paru kanan tertinggal, /o#al fremitus menurun, bagian paru atas redup, basal paru pekak. Bising nafa dasar kanan atas /esikobronkial bagian bawah bising nafas lemah. Di#urigai ter&adi efusi pleura. $emeriksaan laboratorium 01D meningkat, hitung limfosit meningkat. 2oto thoraks tampak ba%angan perselubungan homogen% dengan menis#us sign setinggi iga 333 kanan belakang. !UG4S5 ". 4pa %ang ter&adi pada pasien tersebut6 Gangguan sistem pernafasan (. 0engkapi pengka&iann%a, apa lagi %ang harus dika&i6 '. Buat analisa masalah sampai inter/ensi keperawatan6

$17GK48347 ". 4namnesa Keluhan sesak nafas disertai hemaptoe. Sudah lebih dari tiga minggu penderita batuk berdahak, dan meriang, nafsu makan berkurang sehingga berat badan menurun 5 kg. BB awal 0 kg, !B " 5 #m. $ada malam hari penderita sering berkeringat %ang berlebih sampai ganti ba&u.

(. 9iwa%at pen%akit terdahulu 9iwa%at gangguan sistem pernafasan sebelumn%a:

'. Data pasien

9iwa%at merokok: 9iwa%at peker&aan: !empat tinggal: 4dakah anggota keluarga %ang memiliki pen%akit pernafasan:

;. $emeriksaan fisik $ada pemeriksaan fisik frekuensi pernafasan '( kali per menit, !B "'0)*0 mm+g, suhu '*,,.. $aru kiri normal, paru kanan tertinggal, /o#al fremitus menurun, bagian paru atas redup, basal paru pekak. Bising nafas dasar kanan atas /esikobronkial bagian bawah bising nafas lemah. Di#urigai ter&adi efusi pleura. 3nspeksi5 Kon&ungti/a5 4nemis Bentuk dada< barrel #hest, panel #hest, pigeon #hest: 9etraksi dinding dada: 7%eri dada: .lubbing finger:

5. $emeriksaan penun&ang $emeriksaan laboratorium 01D meningkat, hitung limfosit meningkat. 2oto thoraks tampak ba%angan perselubungan homogen% dengan menis#us sign setinggi iga 333 kanan belakang. a. $eriksa darah lengkap b. 4nalisa Gas darah #. .!9 d. Sputum B!4 e. !umor marker f. .! s#an thoraks g. Bronkoskopi h. Kultur sputum

NANDA NIC NOC PADA PASIEN DENGAN GANGGUAN SISTEM PERNAPASAN

No 1

Dx. Kep Bersihan jalan inefektif berhubungan dengan sekresi trakeobronkial yang sangat banyak Outcomes:

NOC

NIC

Pastikan kebutuhan oral ( tra heal su tioning Berikan O) **l(mnt! metode*** $espiratory status: %njurkan pasien untuk istirahat dan napas dalam air#ay paten y + Posisikan pasien untuk memaksimalkan "entilasi %spiration ontrol + ,akukan fisioterapi dada jika perlu + -eluarkan sekret dengan batuk atau su tion + %uskultasi suara nafas! atat adanya suara tambahan Berikan bronkodilator .kolaborasi/: ' ********* ' *********0 ' ********* %tur intake untuk airan mengoptimalkan keseimbangan0 + &onitor respirasi dan status O) + Pertahankan hidrasi yang adekuat untuk mengen erkan sekret + 1elaskan pada pasien dan keluarga tentang penggunaan peralatan : O)! Su tion! 2nhalasi0

DS: Pasien mengeluh hemoptoe Pasien mengeluh batuk berdahak > 3 minggu DO: Vo al fremitus menurun Perkusi paru atas redup! basal paru pekak Bising napas dasar kanan atas "esikobronkial! bagian ba#ah bising napas lemah -

Goal/Evaluat o! C" te" a: &endemonstrasikan pertukaran pernapasan yang baik: -

' Paru'paru bersih pada auskultasi Bernapas dengan mudah tanpa sesak napas &endemonstrasikan kemampuan untuk menggunakan suction dengan ' efektif

Pola napas tidak efektif berhubungan dengan gangguan pengembangan paru

$espiratory status : Ventilation

DS: Sesak napas

Posisikan pasien untuk memaksimalkan "entilasi Pasang mayo bila perlu $espiratory status : %ir#ay paten y ,akukan fisioterapi dada jika perlu -eluarkan sekret dengan batuk atau su tion Vital sign Status Setelah dilakukan %uskultasi suara nafas! atat adanya suara tambahan tindakan kepera#atan selama Berikan bronkodilator : '*******00 ***00pasien menunjukkan keefektifan pola nafas! ********0

Berikan pelembab udara -assa basah 6a7l ,embab %tur intake untuk airan mengoptimalkan keseimbangan dibuktikan dengan kriteria hasil: &onitor respirasi dan status O) Bersihkan mulut! hidung dan se ret trakea &endemonstrasikan batuk efektif DO: Pertahankan jalan nafas yang paten dan suara nafas yang bersih! tidak Obser"asi adanya tanda tanda hipo"entilasi $$ 3 3)4(i ada sianosis dan dyspneu .mampu &onitor adanya ke emasan pasien terhadap oksigenasi Paru mengeluarkan &onitor "ital sign kanan normal dan paru 2nformasikan pada pasien dan keluarga tentang tehnik kiri tertinggal saat sputum! mampu bernafas dg relaksasi untuk memperbaiki pola nafas respirasi mudah! tidakada pursed lips/ %jarkan bagaimana batuk efektif &onitor pola nafas &enunjukkan jalan nafas yang paten .klien tidak merasa ter ekik! irama nafas! frekuensi pernafasan dalam rentang normal! tidak ada suara nafas abnormal/ 5anda 5anda "ital dalam rentang

normal .tekanan darah! nadi! pernafasan/

-etidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan status hipermetabolik berkenaan dengan kanker0

Outcomes: 6utritional Status : >ood and >luid 2ntake

Goal/Evaluat o! C" te" a: &empertahankan masukan makanan dan airan adekuat &enerima perubahan pola DS: makan &empertahankan atau Pasien meningkatkan berat badan mengeluh nafsu makan &engidentifikasi kebutuhan menurun nutrisi Bebas dari tanda malnutrisi DO: :7 menurun ;< -g sakit == -g BB saat BB a#al BB 5 3 38!9

-aji adanya alergi makanan -olaborasi dengan ahli gi?i untuk menentukan jumlah kalori dan nutrisi yang dibutuhkan pasien &onitor turgor kulit &onitor kekeringan! rambut kusam! total protein! @b dan kadar @t &onitor mual dan muntah &onitor pu at! kemerahan! dan kekeringan jaringan konjungti"a &onitor intake nuntrisi 2nformasikan pada klien dan keluarga tentang manfaat nutrisi -olaborasi dengan dokter tentang kebutuhan suplemen makanan seperti 6A5( 5P6 sehingga intake airan yang adekuat dapat dipertahankan %tur posisi semi fo#ler atau fo#ler tinggi selama makan %njurkan banyak minum Pertahankan terapi 2V line

5B 3 1;= 7omfort ,e"el Pain ,e"el $est : C4tent and Pattern Sleep : C4tent ang Pattern Sleep E!#a!ceme!t ' Determinasi efek'efek medikasi terhadap pola tidur ' 1elaskan pentingnya tidur yang adekuat ' >asilitasi untuk mempertahankan akti"itas sebelum tidur .memba a/ ' 7iptakan lingkungan yang nyaman ' -olaburasi pemberian obat tidur

m Aangguan pola tidur berhubungan dengan hipermetabolisme akibat proses penyakit

DS: Pasien mengeluh sering berkeringat pada malam hari sampai ganti baju Pasien juga mengeluh meriang = Aangguan pertukaran gas NOC:

DS : Pasien mengeluh sesak napas

$espiratory Status : Aas e4 hange -eseimbangan asam Basa! Clektrolit $espiratory Status : "entilation Vital Sign Status

Posisikan pasien untuk memaksimalkan "entilasi Pasang mayo bila perlu ,akukan fisioterapi dada jika perlu -eluarkan sekret dengan batuk atau su tion %uskultasi suara nafas! atat adanya suara tambahan Berikan bronkodilator D '*******0 '*******0

' Barikan pelembab udara

DO : >oto toraks 3 tampak bayangan perselubungan homogeny

' %tur intake untuk airan mengoptimalkan keseimbangan0 Setelah dilakukan tindakan kepera#atan selama *0 Aangguan ' &onitor respirasi dan status O) pertukaran pasien teratasi dengan ' 7atat pergerakan dada!amati kesimetrisan! penggunaan otot tambahan!

Meniscus sign setinggi iga 222 kanan belakang

kriteria hasi:

retraksi otot supra la"i ular dan inter ostal

&endemonstrasikan peningkatan ' &onitor suara nafas! seperti dengkur "entilasi dan oksigenasi yang ' &onitor pola nafas : bradipena! takipenia! kussmaul! hiper"entilasi! adekuat heyne stokes! biot &emelihara kebersihan paru paru ' %uskultasi suara nafas! atat area penurunan ( tidak adanya "entilasi dan dan bebas dari tanda tanda suara tambahan distress pernafasan &endemonstrasikan batuk efektif ' &onitor 55V! %AD! elektrolit dan ststus mental dan suara nafas yang ' Obser"asi sianosis khususnya membran mukosa bersih! tidak ada sianosis dan dyspneu .mampu mengeluarkan ' 1elaskan pada pasien dan keluarga tentang persiapan tindakan dan tujuan penggunaan alat tambahan .O)! Su tion! 2nhalasi/

sputum! mampu bernafas dengan ' %uskultasi bunyi jantung! jumlah! irama dan denyut jantung mudah! tidak ada pursed lips/ 5anda tanda "ital dalam rentang normal %AD dalam batas normal Status neurologist dalam batas normal