Anasthesia dan Asma bronkhiale PENDAHULUAN Penyakit paru merupakan penyakit penyerta yang sering ditemukan pada penderita

a yang akan dilakukan pembedahan. Penyakit paru obstruktif merupakan penyakit yang paling sering menyebabkan gangguan fungsi paru. Asma bronkial sendiri merupakan penyakit paru obstruktif, yang ditandai dengan penyempitan akut atau sub akut jalan nafas, berupa bronkospasme yang disertai dengan bertambahnya sekret. Semua ini menyebabkan naiknya tahanan jalan nafas. Keadaan ini timbul karena reaksi alergi, rangsangan bahanbahan kimia, aktifitas fisik dan infeksi. Asmabronkial adalah suatu penyakit yang didefinisikan dengan adanya : 1. Peningkatan sensitifitas jalan nafas terhadap berbagai stimuli. 2. Penyumbatan jalan nafas yang re ersibel.

!. "dema mukosa jalan nafas.

#nsiden penyakit ini ! $ - % $ dari jumlah penduduk. &% $ gejala timbul pada usia kurang dari % tahun dan penderita pria lebih banyak dari 'anita. Penyakit ini sering dihadapi oleh ahli anestesi yang bisa menimbulkan penyulit, baik pada 'aktu preoperatif, durante operatif maupun pas(a operatif, sehingga meningkatkan angka kesakitan dan kematian pada pasien pas(a operasi. PATOFISIOLOGI )efinisi asma menurut *he Ameri(an *hora(i( So(iety + 1,&2 - adalah suatu penyakit dengan (iri meningkatnya trakhea dan bronkus terhadap berbagai rangsangan dengan manifestasi adanya penyempitan jalan nafas yang luans dan derajatnya dapat berubah . berubah, baik se(ara spontan maupun sebagai hasil pengobatan. Se(ara klinis asma diklasifikasikan menjadi ! kelompok, yaitu :
o o o

1. Asma ekstrinsik atau alergik. 2. Asma intrinsik atau idiopatik. !. Asma (ampuran.

Asma ekstrinsik atau alergik ditemukan pada sejumlah ke(il orang de'asa, dan disebabkan oleh alergan yang diketahui dan terdapat peningkatan #g " dalam semua jenis serum. #ni biasanya dimulai dari masa kanak . kanak dengan ri'at keluarga yang mempunyai penyakit atopik. Asma intrinsik atau idiopatik, sering tidak ditemukan faktor . faktor pen(etus yang jelas. /aktor non spesifik seperti flu, latihan fisik atau emosi memi(u serangan asma. Asma (ampuran paling banyak menyerang pasien, yang mana terdiri dari komponen asma intrinsik dan ekstrinsik atau dengan kata lain merupakan jenis asma gabungan antara asma ekstrinsik dan asma intrinsik.

Sebenarnya penyebab penyakit asma sangat heterogen, sukar untuk menentukan etiologinya, tetapi pada dasarnya keadaan umum yang terjadi adalah terdapatnya hiperiritabilitas yang non spesifik dari traktus trakheobronkial. Ada beberapa faktor predisposisi untuk terjadinya asma, yaitu : stres emosi, alergen, lingkungan +polusi-, infeksi saluran pernafasan, aspirin dan perangsangan mekanik pada jalan nafas.

Perubahan dimulai dengan adanya alergen #g " yang mengaktifkan mast (ell untyuk mengeluarkan mediator asoaktif, antara lain histamin. Adanya antigen yang terinhalasi untuk pertama kali akan membentuk antibody dari kelompok #g ". Apabila antigen yang sama terinhalasi, maka akan terjadi reaksi antigen . antibodi pada permukaan mast (ell, keadaan ini akan mengakibatkan terjadinya degranulasi dan membebaskan substansi asoaktif seperti histamin, thrombo0ane leukotrienin, platelet aggregating faktor. Pengeluaran substansi asoaktif tersebut menyebabkan terjadinya spasme otot polos bronkus, sehingga timbulah asma. TANDA DAN GEJALA ASMA !ON"IAL 1ejala klinis asma yang sering ditemukan adalah 'hee2ing, batuk dan sesak nafas.

3hee2ing, gejala atau tanda yang sering ditemukan pada penderita dengan asma akut, merupakan istilah yang digunakan untuk mendiskripsikan suara ekspirasi yang ditimbun oleh aliran udara turbulen yang mele'ati saluran pernafasan yang menyempit. 4atuk, dari nom produktif sampai produktif dengan dengan sputum yang berlebihan yang se(ara tipikal bersifat mukoid dan sangat sering tertahan. Sesak nafas berhubungan dengan berat ringannya penyempitan jalan nafas. Adanya penyempitan jalan nafas menyebabkan perubahan pada olume parui, peak flo' rate, gerakan dinding dada yang selanjutnya merubah distribusi entilasi . perfusi, keadaan ini akan menyebabkan hipoksemia, hiperkarbi dan perubahan fungsi kardio askuler. 5olume ekspirasi paksa yang diukur dalam detik pertama + /"5 1 - dan laju aliran maksimal tengah ekspirasi + /"/ - merupakan suatu petunjuk penting yang berhubungan dengan obstruksi saluran nafas yang didapat dari ekspirasi paksa Pada penderita asma bronkial ringan tekanan parsial oksigen dan karbon dioksida normal, dengan bertambah beratnya asma keduanya akan menurun. Pada serangan asma sedang sampai berat terjadi penurunan tekanan parsial oksigen dan eningkatan tekanan parsial karbon dioksida, kapasitas residu fungsional + /67 - dapat meningkat sebanyak 1 sampai 2 liter, sementara kapasitas paru . paru total + *87 - masih dalam batas normal. Anestesi umum pada penderita asma bronkial dapat menurunkan kapasitas residu fungsional +/67- dan olume paru akibat depresi sentral respirasi oleh obat sedasi,

narkotik analgetik. Pola pernafasan pada penderita teranestesi juga berubah, /67 menurun sampai 29 $ pada pernafasan spontan dan 1& $ pada pernafasan kontrol. )ibanding dengan pernafasan spontan, entilasi dengan tekanan positif seringkali menimbulkan gangguan entilasi-perfusi, karena pada keadaan ini paru-paru yang non dependen menerima lebih banyak entilasi tetapi aliran darah ke daerah itu berkurang dibandingkan dengan bagian paru yang dependen yang menerima entilasi sedikit tetapi aliran darahnya (ukup besar, sehingga pada entilasi dengan tekanan positif ruang rugi fisiologis dan shunting lebih besar daripada pernafasan normal. )engan demikian anestesi umum pada penderita asma bronkial dapat memperberat keadaan hipoksemia dan hiperkarbinya PENANGANAN ASMA !ON"IAL SE#A!A UMUM *ujuan utama dari pengobatan asma bronkial adalah : o - :ksigenasi.
o o

- 4ronkodilator. - Anti inflamasi.

O"SIGENASI :ksigenasi diberikan bertujuan untuk memperbaiki perfusi ke jaringan tubuh, dimana saturasi oksigen lebih dari ,& $, pada umumnya dimonitor dengan pulse oksimetri. )isamping itu perlu pula hidrasi yang baik + pemberian (airan peroral ; parenteral -, hal ini penting untuk mengurangi produksi mukus kental yang dapat menyumbat jalan nafas yang sudah menyempit. Selain hidrasi, humidifikasi juga bisa dilakukan untuk mengen(erkan dahak. !ON"ODILATO! :bat . obat bronkodilator yang digunakan dalam pengobatan asma meliputi < . 2 agonist, aminophilin dan antikolinergik.

2 agonist o =erupakan bronkodilator paling efektif, dengan merangsang en2im adenylate (y(lase dan selanjutnya dan selanjutnya mengurangi tonus otot polos. Albuterol + salbutamol - merupakan < . 2 agonist selektif yang digunakan untuk pengobatan standart asma serta bronkospasme pada umumnya sediaanya berupa aerosol.
o

"pinefrin dan isoproterenol selain menyebabkan bronkodialtasi, juga merangsang < . 1 (ardia( reseptor yang dapat menyebabkan disritmia terutama pada keadaan hipoksemia dan hiperkarbi. #soetharine, metaproterenol, albuterol + salbutamol dan terbutalin kurang menimbulkan efek pada jantung. < . 2 agonist dapat menyebabkan hipokalemia oleh karena terjadinya redistribusi kalium intrasel. :bat . obat ini harus diberikan se(ara hati . hati pada ibu hamil karena dapat melemahkan kontraksi uterus.

Aminophilin
o

=erupakan garam ethylenediamina dari theophylline, dan sebagai obat standar bronkospasme. :bat ini dapat diberikan se(ara intra ena dengan dosis permulaan % mg;kg 44 yang diberikan selama > 1% menit, yang diikuti dengan pemberian per infus 9,% . 1 mg;kg 44 sebagai infus yang berkelanjutan. Kelemahan dari obat ini adalah bila konsentrasi palsma lebih dari 29 mg ; 8 dapat menimbulkan kejang-kejang dan gangguan kardio askuler berupa aritmia. 4eberapa kondisi seperti infeksi infeksi irus yang akut, gangguan jantung kongestif, penyakit hepar dan pemberian seperti (imetidin dapat meningkatkan kadar aminophilin dalam darah, sehingga dianjurkan mengurangi ke(epatan infus aminophilin selama teranestesi. Aminophilin dengan mudah dapat mele'ati sa'ar plasenta dan dapat menyebabkan toksisitas pada bayi yang ibunya mendapat obat ini selama persalinan. 6esiko ini lebih tampak pada bayi prematur karena lebih banyak aminophilin yang diubah menjadi kafein. Perubahan kedalaman anestesi perlu dipertimbangkan karena pada pasien asma, bronkospasme dapat terjadi karena pasien teranestesi se(ara dangkal.

Antikolinergik
o

Kurang disukai karena kadang-kadang dapat menyebabkan iritasi endobronkial dan edema dinding bronkus, yang akhirnya justru memperberat bronkokonstriksi.

Anti inflamasi
o

#nflamasi yang kronis tampaknya penting dalam patogenesis asma, maka perlu penggunaan obat anti inflamasi seperti kortikosteroid dan (romolyn untuk menekan inflamasi. :bat-obat ini dipandang sebagai profilaksis, karena obat ini tidak memberi efek bronkodilator yang (epat.

Kortikosteroid
o

)apat diberikan denagn (ara inhaler. *etapi obat ini jarang digunakan karena penggunaan < . 2 agonist lebih (epat berefek bronkodilatornya. Se(ara luas obat ini dipergunakan untuk eksaserbasi akut dan juga digunakan untuk rumatan pada asma yang asimtomatis. "fek obat ini dapat mengurangi pelepasan histamin dari mast (ell, makrofag dan eosinofil berdasar efek stabilitas membran sel.

Cromolyn
o

:bat ini dapat diberikan se(ara inhaler dengan dosis yang telah terukur, dan merupakan obat anti inflamasi piliahn pada anak-anak, sementara kortikosteriod lebih terpilih untuk pasien de'asa. =ekanisme aksi obat ini ang pasti tidak diketahui, tetapi mungkin dengan (ara men(egah pelepasan mediator kimia dari mast (ell, makrofag dan eosinofil berdasar efek stabilitas membran.

PENANGANAN ANESTESI PADA ASMA !ON"HIALE Penanganan anestesi untuk penderita asma memerlukan pemahaman tentang patofisiologi dan farmakologi obat-obat yang digunakan untuk pengobatan penderita asma. o " aluasi sebelum pembedahan.

6i'ayat frek'ensi eksaserbasi dan hebatnya serangan menunjukkan berat ringannya penyakit. Kebiasaan merokok sebaiknya dihentikan sebelum dilakukan operasi, karena dapat menyebabkan iritabilitas jalan nafas. *erapi asma agar dilanjutkan sampai menjelang operasi. *idak adanya 'hee2ing dan sesak nafas menunjukkan pasien tidak sedang mengalami serangan asma. Pengamatan jumlah eosinofil darah berhubungan dengan tingkat inflamasi an sensitifitas jalan nafas yang dapat memberikan gambaran mengenai keadaan penyakit pasien tersebut. *es faal paru sebelum dan sesudah terapi bronkodilator dapat dilakukan pada pasien yang menderita asma bronkial yang akan melakukan operasi elektif. /isioterapi, hidrasi sistemik, pemberian antibiotik yang tepat serta terapi bronkodilator dapat memperbaiki komponen-komponen asma yang beersifat menetap sebelum dilakukan operasi. /oto thorak dibandingkan dengan foto thorak sebelumnya dapat digunakan untuk membandingkan status dari proses penyakit. Analisa ags darah diindikasikan apabila ada permasalahan tentang ketepatan oksigenasi.

Premedikasi

*idak ada penelitian yang menegaskan obat atau kombinasi yang disukai pada penderita asma. Pemakaian obat antikolinergik perlu dipertimbangkan se(ara indi idual, mengingat bah'a obat ini dapat menyebabkan kenaikan iskositas dari sekret, sehingga menyulitkan untuk menghilangkannya dari jalan nafas. 4anyak obat-obatan yang dapat diberikan sebagai premedikasi, seperti dia2epam, pethidin, prometasin, atropin, namun tidak ada satupun yang dianggap paling baik. *idak ada keterangan pemberian opioid dapat menyebabkan bronkokonstriksi atau menstimuli asoaktif dari mast (ell . Salah satu pertimbangan memberikan opioid adalah kemungkinan mendepresi sistem pernafasan. :bat-obat bronkodilator yang digunakan untuk pengobatan asma haus dilanjutkan sampai menjelang operasi, biasanya diberi aminopilin peroral atau suposituria 1 jam sebelum operasi.

#nduksi dan 6umatan

*ujuan induksi dan rumatan anestesi pada penderita asma adalah menekan reflek jalan nafas dengan obat-obat anestesi untuk menghindari terjadinya bronkokonstriksi sebagai akibat stimulasi mekanik. "ndobronkial intubasi potensial menyebabkan problem pada pasien asma. Anestesi yang dangkal munkin menyebabkan keadaan yang buruk seperti bronkospasme, terutama bila ada stimulasi fisik di trakhea, karina atau bronkus karena pipa endotrakhea atau karena udara dingin, #nhalasi anestesi yang menyebabkan jalan nafas kering. Semua keadaan ini dapat di(egah dengan memberikan lidokain 2 $ 1,% mg ; kg 44 intra ena diikuti dengan anestesi yang daalm. 4isa juga dengan pemberian lidokain spray sebelum dilakukan intubasi, dan pemberian obat-obat atropin untuk men(egah reflek agal. ?angan melakukan hiper entilasi pada asien ini karena dapat menyebabkan barotrauma. @ipokarbi dapat menyebabkan bronkokonstriksi. "kstubasi dalam dianjurkan pada apsien dengan asma 'alaupun hal ini tidak terlau penting. 6egional anestesi merupakan pilihan pada pada operasi yang superfisialdan pada daerah ekstremitas, seandainya kita harus melakukan anestesi umum penggunaan 8=A dapat dijadikan pilihan jika ingin menghindari dilakukannya intubasi trakhea. #nduksi anestesi dengan barbiturat, ben2odia2epin, propofol dan etomidate dapat diterima, tetapi harus diingat obat-obat ini tidak dapat menekan reflek jalan nafas se(ara tepat, atau bahkan menambah kemungkian terjadinya bronkospasme. Setelah oksigenasi,ketamin 1 . 2 mg ; kg 44 yang mempunyai efek bronkodilator dan simpatomimetik dapat sebagai pilihan untuk men(egah terjadinya kenaikan resistensi jalan nafas dibandingkan dengan theopental. Antuk men(egah hipersali asi dapat diberikan atropin. 4ila terjadi serangan asma sebelum pasien diinduksi, maka tindakan pertama adalah memberikan obat bronkodilator. 4ila operasi elektif maka harus ditunda untuk persiapan yang lebih baik, jika keadaan emergensi induksi dilakukan setelah serangan teratasi dan pengobatan dilanjutkan selama operasi. Segera setelah reflek bulu mata hilang, langsung diberikan (ampuran gas dengan olatile anestesi untuk men(apai stadium anestesi yang dalam, oleh karena light anestesi dukan pilihan untuk dilakukan intubasi. @alotan paling banyak dipilih oleh karena mempunyai efek bronkodilatasi , namun demikian halotan bukan merupakan obat yang ideal. "fek meningkatkan sensiti itas otot jantung akibat stimulasi < seperti < agonist dengan pemberian aminophlin dapat menyebabkan disritmia jantung. "nfluran dan isofluran dapat sebagai alternatif untuk menghindari disritmia tersebut diatas. "nfuran an isofluran sama efektifnya denagn halotan dalam pemulihan bronkospasme yang disebabkan oleh alergen. Penggunaan lidokain 2 $ 1,% mg ; kg 44 dapat

diberikan kurang lebih 1 menit sebelum intubasi, untuk menekan reflek jalan nafas pada saat intubasi.

Pelumpuh otot yang dapat digunakan adalah e(uronium. :bat pelumpuh otot yang menimbulkan histamin release seperti suksinilkolin, pan(uronium, atra(urium dan d . tubo(urarin sebaiknya dihindari. Pada akhir operasi re erse dari pelumpuh otot non depolarisasi dengan anti kolinesterase dapat menimbulkan bronkospasme, untuk menghindarinya dianjurkan menggunakan pelumpuh otot yang disesuaikan dengan kebutuhan dan lama operasi. #ntra operatif untuk mempertahankan oksigenasi arterial dapat dilakukan dengan entilasi kontrol. #nspiratory flo' rate yang lambat menyebabkan distribusi entilasi lebih optimal dan 'aktu yang (ukup untuk ekshalasi untuk men(egah terjadinya air trapping, dengan demikian possiti e end e0piratory pressure bukan tehnik yang ideal pada jalan nafas yang menyempit. )iberikannya (ampuran gas yang lembab dan hangat melalui humidifier, juga (airan yang (ukup selama operasi akan lebih baik. "kstubasi dilakukan bila anestesi masih dalam atau asien dalam keadaan sadar penuh.

Pas(a operasi

Pemberian analgetik yang adekuat atau infiltrasi lokal pada sekitar luka irisan operasi dapat diberikan untuk menghindari nyeri yang dapat menimbulkan stress pada pasien. )emikian juga oksigenasi pas(a operasi dan hidrasi yang (ukup harus diperhatikan.

!ON"OSPASME INT!A OPE!ATIF 4ronkospasme intra operatif biasanya dapat disebabkan oleh karena berbagai faktor selain asma, penyebabnya antara lain. o - Penyumbatan "* oleh akrenatertekuk, sekret atau herniasi dari (uff "* .
o o o o o

- 8ight anestesi yang merupakan penyebab tersering. - "ndobronkial intubasi - Aspirasi (airan lambung. - "dema paru. - Pneumothorak.

4ronkospasme yang terjadi intra operatif maka penanganan yang paling logis adalah mendalamkan anestesi dengan olatile dan obat pelumpuh otot , lalu naikkan /i:2. 4ronkospasme yang diseabkan oleh asma biasanya membaik denagn mendalamkan anestesi. Apabila denagn mendalamka anestesi gagal atau tetap terjadi bronkospasme,pemberian < . 2 agonist harus dipertimbangkan

Albuterol + salbutamol - dapat dimasukkan kedalam jaan nafas dengan (ara menempatkan inhaler dosis terukur dengan menggunakan * konektor atau dengan menggunakan small bore (atheter yang ditempatkan pada ujung distal "*. Selanjutnya hilangkan stimulasi mekanik, lakukan su(tioning, dan pastikan "* tidak tertekuk. 4alon "* dikempeskan, tarik 9,% . 1 (m, lalu balon dikembangkan kembali. Kadang-kadang "* terlalu masuk sehingga merangsang karina, hal ini yang menyebabkan bronkospasme pada keadaan anestesi yang dangkal. 6angsangan bedah yang menyebabkan agal reflek dihentikan sebentar. #nter ensi mediakmentosa selanjutnya diberikan bila hal tersebut diatas tidak memperbaiki bronkospasme. Aminophilin #5 dapat diberikan denagn dosis % mg ; kg 44 disuntikkan selam 1% menit, dilanjutkan pemberian perinfus 9,% . 1 mg ; kg 44. 4ila tidak ada respon terhadap terapi diatas dan pasien menjadi sianotik, dapat dipastikan sudah terjadi asidosis oleh karena retensi 7:2 dan laktat asidosis oleh karena hipoksia jaringa. Batrium bikarbonat dapat diberikan untuk mengoreksi keadaan asidosis, oleh karena aminophilin maupun < agonist tidak bekerja efektif dalam keadaan asidosis.

!ING"ASAN Asma bronkial adalah suatu penyakit paru obstruktif yang diderita oleh ! . % $ populasi. &% $ gejala timbul pada usia kurang dari % tahun, dan penderita pria lebih banyak dari 'anita. Penyakit ini seringkali dihadapi oleh dokter anestesi, dan dapat menimbulkan penyulit pada 'aktu preoperatif, intra meupun pas(a operatif. Sebenarnya penyebab penyakit asma ini sangat heterogen dan sukar untuk menentukan penyebab yang pasti, tetapi pada dasarnya keadaan umum yang terjadi adalah terdapatnya hiperiritabilitas yang non spesifik dari traktus trakheobronkial. Se(ara klinin asma diklasifikasiakn menjadi ! kelompok : alergi, idiopatik dan (ampuran.

*erapi bronkodilator harus optimal dan tetap diberikan sampai menjelang induksi. 6egional anestesi dapat dipilih untuk menghindari perangsangan jalan nafas. Anestesi umum harus diingat bah'a anestesi yang dangkal + light anestesi - harus dihindari, selain itu kitajuga harus menghindari obat-obat yang menyebabkan histamin release. Antuk rumatan + maintenan(e -, halotan, enfluran dan isofluran sama efektifnya dalam men(egah dan mengatasi bronkospasme. 4ronkospasme intra operatif dapat diatasi dengan : mendalamkan anestesi, hilangkan rangsangan mekanik, terapi dengan obat bronkodilator.

Dit$lis Oleh % ser&asi$s e'i

Anda Sedang =emba(a Artikel ANESTESI PADA PENDE!ITA ASMA !ON"IAL. Author =embolehkan Anda meng(opy paste atau menyebar-luaskan artikel ini, namun jangan lupa untuk meletakkan link diba'ah ini sebagai sumbernya