Movilidad dental La sujecin de los dientes en el hueso (maxilar superior y mandbula) se conoce como articulacin alvolo-dentaria.

Las fibras del ligamento periodontal son fibras colgenas que se insertan en el interior del cemento de la raz y del hueso alveolar. En ambas zonas de insercin los extremos de las fibras quedan rodeados del mineral propio del diente y del hueso, asegurando la estabilidad. En la zona ms prxima a la corona del diente, existen tambin fibras que forman lo que se denomina el ligamento supra-alveolar. Esta zona es especialmente importante porque aqu es donde comienza la destruccin de las estructuras de soporte del diente (ligamento, cemento de la raz y hueso alveolar). Ahora vamos a describir cmo se inicia la prdida de estas fibras. La parte de la enca ms prxima al diente est firmemente adherida a la superficie dentaria mediante la denominada adherencia epitelial. La placa bacteriana tiende a acumularse en la vecindad e incluso en el interior del surco gingival continuamente. El cepillado meticuloso varias veces al da elimina estas bacterias. Si no es as, las bacterias ganan la batalla, se introducen, proliferan y se organizan en el interior del surco. La enca se inflama en una fase inicial (gingivitis). Cuando las bacterias destruyen la adherencia epitelial y posteriormente el tejido en profundidad, comienza la periodontitis, con la formacin de la lesin propia: la bolsa periodontal. La consecuencia lgica de la prdida progresiva de los tejidos de soporte del diente es la movilidad dental. Pero aqu deberamos aclarar un concepto bsico, porque todos los dientes se mueven, lo percibamos o no. Precisamente por la elasticidad que confieren las fibras del ligamento, los dientes tienen cierta movilidad y esta es necesaria para distribuir de forma armnica las cargas sobre el diente. Lo contrario, la ausencia total de movilidad, se denomina anquilosis (fusin de la raz con el hueso, sin tejido adicional entre ambas superficies) y es una alteracin. El clnico bien entrenado es capaz de diferenciar hasta seis grados de movilidad creciente. Se distingue visualmente al desplazar el diente con dos instrumentos rgidos, como pretendiendo balancearlo. Sin embargo, y por desgracia, la persona que tiene movilidad en sus dientes solo es capaz de percibir los dos grados ms acusados de movilidad. (Cuando un paciente nos dice que nota movilidad en sus dientes, pensamos que eso puede ser mala seal, identificndolo con una fase ya avanzada de la enfermedad).

Existen mquinas que nos permiten detectar la movilidad con mayor precisin y a ttulo de curiosidad, diremos que incluso existen mquinas tan sofisticadas como para medir la movilidad de los implantes dentales. Cierto, porque aunque admitimos que los implantes no se mueven (al menos no los vemos moverse) ya que forman una unin ntima con las clulas del hueso (como si fuera una anquilosis deseada), la realidad es que todo en la naturaleza est en movimiento, desde los planetas hasta las partculas subatmicas. La naturaleza se reserva un espacio mnimo de unos cuantos Amstrongs entre dos superficies que parezcan estar ntimamente unidas. Pero volvamos al tema que nos ocupa. A esta persona le urge saber qu va a pasar con sus dientes y a estas alturas del artculo, tenemos la informacin suficiente como para saber que estamos ante un problema serio.

Pese a la movilidad marcada en la mayora de dientes, se consigui controlar la situacin, disminuyendo la movilidad conforme desapareci la inflamacin y tuvo lugar la reparacin de los tejidos. Incluso pudo regenerarse el tejido perdido en varias zonas. Tan solo dos incisivos fracasaron.

La movilidad clnicamente visible que pueda tener un diente depende de los siguientes factores: lo larga que es la raz, la carga oclusal o fuerza de cierre de los dientes y la cantidad de tejido de soporte perdido por la periodontitis. Identificar estos factores y el grado de movilidad es un dato importantsimo para hacer el diagnstico (la causa de la movilidad), el plan de tratamiento (la estrategia para controlar esa movilidad, si es posible) y sobre todo el pronstico periodontal. Con este pronstico se pretende anticipar qu va a pasar con cada diente que se mueve y o que presenta prdida de soporte. Para ello, se barajan mentalmente una serie de factores generales ( gravedad de la enfermedad, hbitos que puedan repercutir negativamente, etc.) y locales propios de cada diente (el tejido de soporte perdido o que queda, la profundidad de la bolsa periodontal, la longitud y forma de la raz y por supuesto, la movilidad). La movilidad es uno de los factores pronstico clave en la evolucin de un diente y su importancia es obvia, puesto que es el resultado de la participacin de los factores pronstico locales que acabamos de mencionar. Los modelos de prediccin concluyen que la movilidad marcada aumenta entre dos y cinco veces la probabilidad de que el diente se pierda pese a realizar el tratamiento. Las esferas del grfico siguiente representan los factores pronstico ms relevantes y se trata, simplemente, de un intento de aproximacin a la realidad. El tamao relativo de las esferas se corresponde con el impacto de cada factor pronstico en la prdida dentaria, segn los valores estadsticos obtenidos mediante anlisis de regresin logstica multivariante publicados en la literatura. La esfera central transparente de mayor dimetro representa el resultado final de la participacin del conjunto de factores pronstico: la prdida dentaria. En la siguiente imagen concretamos qu factores pronstico corresponde a cada esfera. No cuesta mucho encontrar la movilidad dentaria. Podemos entretenernos comparando los dimetros de las esferas.

La superposicin de estas esferas podra sugerirnos algo. Tal vez la falta de espacio en la imagen, pero tambin la suposicin natural de que estos factores pronstico no andan cada uno por su lado, sino interactuando. Podra ser as, porque estas esferas no dejan de ser un artefacto. La representacin de lo que nuestra limitacin alcanza a ver. Y aqu nos permitimos retomar la reflexin que antes nos distrajo sobre la movilidad. Sabiendo que todo est en movimiento, tan solo percibimos una parte. De igual forma, a la hora de aventurar si un diente se perder, barajamos las partes, aunque no el todo. Pero nuevamente, no es este el asunto, sino la necesidad de predecir, lo mejor posible, si un diente dbil se salvar o se perder, y en tal caso, ms o menos cuando. Ya hemos comentado que la movilidad resulta de la participacin de diversos factores locales. Pues ahora vamos a ampliar el espectro, plantendonos si existen factores pronstico generales que puedan influir paralelamente en la movilidad y la prdida dentaria. Tenemos dos esferas azules a la izquierda del grfico anterior. Son el tabaco y el apretamiento excesivo de los dientes (apretamiento-bruxismo). Sabemos por la literatura que la probabilidad de perder un diente se duplica con la participacin de cada uno de estos dos factores. Fumar y apretar los dientes son dos entidades independientes, pero en el intento de estudiar el todo, en lugar de las partes, nos planteamos analizar la accin combinada de ambos factores. (La literatura actual comienza a demostrar que determinados factores pronstico cobran relevancia cuando se asocian con otros). Intentando responder la pregunta que planteamos, tenemos la fortuna de poder contar nuestra propia experiencia. Llevamos aos estudiando el pronstico periodontal, por lo que disponemos de una amplia muestra de unos 500 pacientes que tratamos y pudimos revisar peridicamente, durante un promedio de 20 aos. La informacin que puede extraerse de una muestra as es valiossima. Podemos intentar dar respuesta a muchos interrogantes, como el que acabamos de plantear. Sin nimo de complicar las cosas con anlisis estadsticos ms complejos, detallaremos una estadstica descriptiva y plantearemos una hiptesis. En la tabla siguiente se describe el porcentaje de pacientes que pierden dientes con movilidad dependiendo de la participacin o no de los factores tabaco y trauma. Estos resultados preliminares demuestran que vale la pena estudiar en mayor profundidad el tema, y en eso llevamos ya tiempo. Cerca de la mitad de los pacientes en los que coincide el tabaco y el apretar los dientes, acaban perdiendo tres o ms dientes, frente a los porcentajes mucho menores de los otros grupos. Aunque podemos justificar este resultado en base al efecto aditivo de los dos factores, nos parece atractiva la idea de descartar las partes en el intento de concebir el todo. La hiptesis sera que uno de los efectos nocivos del tabaco es la alteracin de las fibras colgenas en general y las del ligamento periodontal en concreto. En el contexto de un metabolismo alterado de las fibras del ligamento, la sobrecarga adicional del apretamiento-bruxismo, llevara al ligamento a una situacin de incompetencia.

Aunque as lo entendemos, estemos o no en lo cierto y llegando al final del artculo, desearamos haber aportado un grano de arena a la mejor comprensin de la movilidad dentaria. Conocemos el significado de la movilidad dental cada vez mejor. Estamos en el camino de explicar la prdida dentara y pronosticarla ms certeramente, aunque no parece fcil. En este artculo no hemos hablado de otros factores que tambin parecen ser clave: la predisposicin gentica a la periodontitis y en general, las alteraciones inmunitarias que puedan predisponer. Nuevamente el efecto del tabaco, pero esta vez sobre la inmunidad. Nos hubiera gustado haber podido incluir estos ltimos factores. Destacaremos seguidamente algunas conclusiones ms relevantes: 1. La movilidad dentaria es un factor pronstico clave para predecir la prdida dental. 2. El factor movilidad resulta de la participacin de otros factores locales importantes, pero con menor peso especfico que la movilidad (profundidad de bolsa, prdida de soporte del diente, forma y longitud de las races, etc.) 3. La combinacin de todos los factores anteriores representa un factor pronstico general clave: la gravedad. 4. Dos factores generales adicionales, el tabaco y el apretamiento-bruxismo, especialmente si interactan, se relacionan ntimamente con la movilidad y predicen la prdida dentaria.