REPUBLICA BOLIVARIANA DE VENEZUELA MINISTERIO DEL TRABAJO INSTITUTO NACIONAL DE PREVENCION, SALUD Y SEGURIDAD LABORALES

PLANILLA PARA EL REGISTRO DE DELEGADOS O DELEGADAS DE PREVENCIN REGISTRO ACTUALIZACIN DE DATOS

SOLO PARA EL USO DEL INPSASEL NMERO DE IDENTIFICACIN DEL REGISTRO DEL DELEGADO O DELEGADA
UBICACIN GEOGRFICA

ENTIDAD
EMPRESA

MUNICIPIO

GRAN DIVISIN

OCUPACIN DIVISIN
CONTRATISTA

AGRUPACIN

ACTIVIDAD ECONMICA (CDIGO CIUU) GRAN DIVISIN DIVISIN AGRUPACIN

INTERMEDIARIO ETT

SECTOR PRODUCTIVO
COOPERATIVA

CORRELATIVO

INSTITUCIN

I. DATOS DEL DELEGADO O DELEGADA DE PREVENCIN

1. NOMBRES Y APELLIDOS: JONATHAN VIEIRA MARQUEZ . C!DULA DE IDENTIDAD: V E 20.327.236 ". FECHA DE NACIMIENTO: #$%1#%1&1# '. FECHA EN LA QUE FU! ELECTO: (. NMERO DE VOTOS CON LOS QUE FU! ELECTO: ' %# % #1' # DOS ). FECHA EN LA QUE SE AUTORIZ EL REGISTRO DEL COMIT!(SOLO EN CASO DE ACTUALIZACIN DE DATOS) : $. GRADO DE INSTRUCCIN: 'TO DIVERSIFICADO *.+ T,TULO OBTENIDO: B-./01

&. OCUPACIN:MARTILLERO 1#. DIRECCIN DE HABITACIN: CALLE * LOS JARDINES DEL VALLE2 CASA ( Y ) 4. MUNICIPIO: LIBERTADOR 5. PUNTO DE REFERENCIA ESTACION DEL METRO LOS JARDINES 6. TEL!FONO HABITACIN: 7. TEL!FONO CELULAR: #'1 #&*''(( 8. E+93/:: 0. PARROQUIA: EL VALLE 3. ESTADO: DISTRITO CAPITAL

II. DATOS RELATIVOS AL CENTRO DE TRABAJO%ESTABLECIMIENTO%UNIDAD DE E;PLOTACIN

1. NOMBRE DEL CENTRO DE TRABAJO%ESTABLECIMIENTO%UNIDAD DE E;PLOTACIN: CORPORACIN VERSACORP C.A. . NMERO DEL RIF: J+"1 *$")+( ". NMERO DEL NIT: 1& )&#+1 '. NMERO DE TRABAJADORES:

(.NMERO DEL IVSS D+1(('&)(1

). DIRECCIN DEL CENTRO DE TRABAJO%ESTABLECIMIENTO%UNIDAD DE E;PLOTACIN: CALLE !0 LOS JARDINES DEL VALLE 4. MUNICIPIO: LIBERTADOR 0. PARROQUIA: LIBERTADOR

3. ESTADO: DISTRITO CAPITAL

5. TEL!FONO: # 1 )* *

'

6. FA;: # 1 +$) #) (

7. E+93/:: 01<=1<30/1>?6<.301<=@893/:.019

$. ACTIVIDAD ECONMICA A LA CUAL SE DEDICA : CONSTRUCCIN CIVIL Y MECANICA

III. DATOS RELATIVOS A LA EMPRESA%INSTITUCIN%COOPERATIVA

1. DENOMINACIN O RAZN SOCIAL DE LA EMPRESA%INSTITUCIN%COOPERATIVA: : CORPORACIN VERSACORP C.A. . NMERO DEL RIF: CORPORACIN VERSACORP C.A. (.NMERO DEL IVSS: D+1(('&)(1 $. DIRECCIN DE LA EMPRESA: ". NMERO DEL NIT: 1& )&#+1 '. NMERO DE TRABAJADORES: "22# VEINTI DOS ). NMERO DE ESTABLECIMIENTOS QUE POSEE LA EMPRESA: 1

AV. 53 56 :3. D6:/0/3. 6>A<6 AV S1:3>1 B L/46<A351< E5/7/0/1 P1<A3: P:3C3 P/.1 MZZ OF " URB L3. D6:/0/3.
3. ESTADO: DISTRITO CAPITAL 0. TEL!FONO: # 1 +$) $)$ 5. FA;: # 1 +$) #) ( *. ACTIVIDAD ECONMICA A LA CUAL SE DEDICA : CONSTRUCCIN CIVIL Y MECANICA NOMBRE Y APELLIDO DEL DELEGADO(A) DE PREVENCIN: C!DULA DE IDENTIDAD: FIRMA: FECHA NOMBRE Y APELLIDO DEL FUNCIONARIO: C!DULA DE IDENTIDAD: FIRMA: FECHA 4. MUNICIPIO: SUCRE 6. E+MAIL: 01<=1<30/1>?6<.301<=@893/:.019