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Carrera de Fonoaudiologa
ANAMNESIS
ANTECEDENTES PERSONALES:
Nombre:__________________________________________________
Apellidos:_________________________________________________
Fecha de Nacimiento:________________________ Edad:____________________
Domicilio:___________________________________________________________
Escolaridad:__________________________________________________________
Nacionalidad:_________________________________
Telfono:_______________________ Celular:______________________
Fecha:_____________________________
MOTIVO DE CONSULTA:
Consulta Voluntaria:_______________Habla poco:_______________________
No pronuncia fonemas:____________Deforma palabras:__________________
Derivado por:______________________________________________________
Otro:____________________________________________
ANTECEDENTES FAMILIARES:
Nombre del Padre:_____________________________________________
Escolaridad:____________________________________________________
Edad:________________________________________
Ocupacin:___________________________________
Nombre de a Madre:____________________________________________
Escolaridad:____________________________________________________
Edad:_________________________________________
Ocupacin:____________________________________
Hermanos:_____________________________________________________
Escolaridad:______________________________________________
Edad:_________________________________________
ANTECEDENTES PERINATALES:
Semanas de gestacin:_________Prematuro:_________Trmino: ______
Parto: ______ Normal ______ Inducido ______ Ictericia ______ Asfixia
Otra_______________________
Peso:_____________Talla: ______________Apgar:________________
ANTECEDENTES POST-NATALES:
d)Alimentacin:
e)Hbitos Orales :
ANTECEDENTES MORBIDOS:
Enfermedades Infecciosas:_______Si________No.
Pestes:________Si___________No.
Epilepsia:______Si__________No.
Operaciones:________________________________________________
Hospitalizaciones:____________________________________________
Problemas de Audicin:_______Si _________No.
Problemas de Visin:_________Si _________No.