Dr. Miguel ngel Pantoja M.

Departamento de Obstetricia y Ginecologa Facultad de Medicina UFRO 2010

Claves a considerar
La mujer como paciente Establecer buena comunicacin: Afectuosa y comprensiva Escuchar con atencin Conocimientos expertos Confianza Confidencialidad Respetuosa con valores, creencias y hbitos. Honestidad

Tcnicas de entrevista y examen fsico y ginecolgico

Captulo 1: Valoracin inicial y comunicacin. Pgs. 3 16. Ginecologa Novak 13 Edicin, 2004

Pauta para elaborar Historia clnicas

1. -Anamnesis. El alumno deber incluir, en forma seleccionada, todos los elementos tiles para las conclusiones diagnsticas.
Identificacin. Edad y paridad. Anamnesis prxima: Lograr una organizacin lgica, con letra legible gramtica y ortografa adecuada y uso juicioso de las abreviaturas. Historia menstrual: Ciclo menstrual, fecha de ltima regla, uso de anticonceptivos, etc. Anamnesis remota personal. Historia obsttrica: detalle de embarazos, partos y abortos previos. Historia ginecolgica: menarquia, morbilidad y tratamientos previos, etc. Historia de vida sexual Historia social: Educacin, estado civil, empleo, etc. Anamnesis remota familiar.

Motivos de consulta
Deseo de mtodo anticonceptivo

Alteraciones de la sexualidad
Sndrome premenstrual Infertilidad

Molestias del climaterio

Control ginecolgico Dolor pelviano Alteracin de los flujos rojos Alteracin de los flujos blancos otros

Sntomas ms frecuentes
1.- Flujo vaginal: aspecto, color, cantidad, olor, prurito

vulvovaginal, ocasiones anteriores, vida sexual, posible sintomatologa de la pareja, tratamientos recibidos, etc. Flujos blancos Flujos rojos

Sntomas ms frecuentes
2.- Hemorragia Genital (genitorragia)
Tipo menstrual (menorragia), o intermenstrual; postcoital (sinusorragia), postmenopusica, antecedida de amenorrea (retraso menstrual), con o sin dolor abdominal (contracciones uterinas), cantidad, fluida o con cogulos, color. Por ltimo, si es un sntoma nico, o parte de cuadro polisintomtico.

Existen 2 tipos de genitorragias: con reglas (menorragias) y las que ocurren entre reglas (metrorragias). Tambin existen combinaciones por que no se puede aclarar si comenz con regla o no, o por lo extenso de su duracin, o sea, meno-metrorragia

Sntomas ms frecuentes
3.- Alteracin Menstrual: (+ f )

Polimenorrea (menstruaciones + frecuentes) Menorragia (menstruacin abundante) Hipomenorrea (menstruacin con menor frecuencia) Oligomenorreas (menstruacin en menor cantidad de lo normal) (actualmente no se hace distincin entre hipomenorreas y oligomenorreas Amenorrea (retraso o desaparicin de la menstruacin) (por lo tanto no existe la amenorrea menor de 4 semanas)

Flujo rojo: regla

Ciclos normales ocurren con una frecuencia de entre 21 y 35 das:
Ciclos de menos de 21 das: polimenorrea Ciclos de ms de 35 das : oligomenorrea

Menstruacin normal dura entre 2 y 8 das. Menstruaciones mayores de 7 das se denominan menorragia. Metrorragia: sangrado sin relacin a la menstruacin. Sinusorragia: sangrado genital con la relacin sexual.

Causas de Metrorragia
Orgnicas: Traumticas Tumorales Infecciosas Inflamatorias Disfuncionales
Alteraciones del embarazo

Sntomas ms frecuentes
4.- Amenorrea:
Amenorrea Primaria: nunca ha tenido menstruacin. Amenorrea Secundaria: menstruaciones establecidas, pero

luego se suspendieron. Esclarecer si se acompaa de otros sntomas, si tiene relacin con el inicio de la actividad sexual, si al examen fsico existe o no desarrollo sexual secundario, etc Nota: Amenorrea secundaria en mujer en edad frtil: primer planteamiento diagnstico: embarazo.

Amenorrea fisiolgica
Prepuberal
Embarazo Lactancia Postmenopausia

Sntomas ms frecuentes
5.- Dolor Pelviano:
Analizar ubicacin, irradiacin, intensidad, forma de comienzo, evolucin, horario, periodicidad, tipo (punzante, clico, miccional), relacionado con las reglas (dismenorreas).
Dismenorrea Dispareunia Dolor agudo, en pualada
Ruptura de absceso tubo ovrico Torsin anexial Ruptura embarazo ectpico Mioma complicado Salpingitis aguda

Dolor pelviano crnico

Dismenorreas:
Primaria (desde primera regla) Secundaria (aparicin reciente).

Se clasifican en grados:
grado I (leve-mod, responde a AINE oral). grado II (mod-severo, responde total o parcialmente a

AINE oral, se mantiene capacidad funcional). grado III (severo, sin respuesta AINE oral, generalmente con incapacidad funcional).

Sntomas ms frecuentes
6.- Otros Sntomas:

Sensacin de peso o cuerpo extrao vaginal Incontinencia urinaria (de esfuerzo, o de urgencia) Sntomas urolgicos. Quistes o procesos inflamatorios vulvares. Prurito vulvovaginal Infertilidad (asintomtico)

Sntomas ms frecuentes
7.- Sintomatologa Mamaria:
Mastodinia (dolor de 1 o ambas mamas) Galactorrea (secrecin por pezn, uni o bilateral)

Sntomas ms frecuentes
8.- Sntomas climatricos:
Menstruaciones irregulares (alteracin de los flujos rojos) Trastornos vasomotores:

Bochornos Sudoraciones Cefaleas palpitaciones Depresin Sequedad vaginal Dolores seos Insomnio Cambios del nimo (irritabilidad-depresin) Disminucin de la lbido

Sntomas ms frecuentes
9.- Leucorrea o flujos Blancos (fisiolgica y patolgica)
Nota: Genitales hmedos normalmente por: Glndulas del introito: Bartholino y Skene transudacin vaginal Descamacin vaginal Secrecin glndulas cervicales Secrecin endometrial Secrecin tubaria

Leucorrea fisiolgica:
En la prepuber: descamacin vaginal
En la mitad del ciclo menstrual (mucorrea) En la excitacin sexual: glndulas introito y

transudado vaginal En la recien nacida

Leucorrea patolgica:
Inflamatorias: alergia vulvovaginal
Infecciosas: bacterias, hongos, parsitos Tumorales

Sntomas ms frecuentes
10. Trastornos de la sexualidad: disfuncion sexual:
Trast.del deseo sexual: deseo hipoactivo aversion

sexual Trast. De la excitabilidad. Trast. Orgasmo Dolor sexual: dispareunia vaginismo dolor sexual no coital

Sntomas ms frecuentes
11. Infertilidad/Esterilidad
Incapacidad de lograr una gestacin en ausencia de mtodo

anticonceptivo por 12 meses (menores de 35 aos)

Incapacidad de llevar un embarazo hasta la viabilidad fetal

en dos oportunidades sucesivas (aborto habitual)

Sntomas ms frecuentes
12. Deseo de Anticoncepcin

Mtodos tradicionales
Ritmo Barrera Jaleas Condn Diafragma

Mtodos hormonales Dispositivos intrauterinos Definitivos: esterilizacin

Antecedentes gineco / obsttricos 1

Menarquia: Edad aparicin de la primera menstruacin
Telarquia: Edad aparicin botn mamario Adrenarquia: Edad aparicin vello pubiano Pubarquia: Edad de desarrollo puberal Menopausia :Fecha ltima menstruacin

Climaterio

Antecedentes gineco / obsttricos 2

Menstruaciones:
duracin / intervalo cuanta dolor (dismenorrea)

Numero de embarazos y destino de ellos:

N embarazos, partos y abortos (frmulas) G-P-A 10/01/00/1 Complicaciones de partos. Causa de Cesrea, complicaciones. Pesos de RN Complicaciones puerperales

Antecedentes gineco / obsttricos 3

Uso de mtodo anticonceptivo (MAC)
Fecha del ltimo examen ginecolgico Fecha del ltimo Papanicolau

Fecha ltima mamografa (segn edad o antecedentes)

Historia sexual

Antecedente familiar de Cncer de Mama

Antecedentes Mrbidos

TBC DM Endocrinopatas y mesenquimopatas ETS Enf cardiovasculares, dislipidemias, vrices Nefropatas Cncer Alergias (medicamentos) Antecedentes quirrgicos Enfermedades psiquitricas Consumo de frmacos (anticoagulantes, corticoides) o drogas

 2.-

Examen fsico. El alumno deber desarrollar las habilidades necesarias para utilizar las diferentes tcnicas de examen fsico utilizados en la especialidad.

Examen segmentario general de la mujer Examen de mamas Abdomen y genitales: Inspeccin: * Abdomen en la mujer embarazada. * Genitales externos y perin Especuloscopa: Diferenciar caractersticas normales y patolgicas de vagina y cuello uterino, flujos normales y patolgicos. Tacto vaginal: Identificacin de caractersticas normales y patolgicas de tero y anexos, tabique recto-vaginal y parametrios.

Examen Ginecolgico
Es fundamental: Una buena anamnesis y un completo examen ginecolgico proporciona, en la gran mayora de los casos el diagnstico ginecolgico. Debe tener 3 caractersticas: Sistematizada Completa Indolora (relajacin)

Examen Ginecolgico
Local del examen: Debe proporcionar privacidad, iluminacin, comodidad para que la paciente se desvista, uso de bata o sabanilla.
Elementos necesarios: Mesa ginecolgica, con escalinata Lmpara Piso Mesa portainstrumental: guantes, vaselina,espculos, instrumental (pinzas Fester, Possi, curacin), esptulas de Ayre y fijador para citolgico PAP.

Palpacin

Inspeccin

Espculos

Pinzas

Citologa exfoliativa PAP

PORCIN VAGINAL DEL CUELLO DEL TERO

 3.-

Procedimiento y exmenes especficos. El alumno debe utilizar adecuadamente las tcnicas de:

Papanicolau Histerometra Otras dependientes las unidades especficas, como

interpretacin de amnioscopas, ecografas, etc. Interpretacin de los exmenes de laboratorio utilizados en las diferentes unidades.

Laparoscopa

Histerosalpingografa

4.Hiptesis diagnstica y plan de manejo. Debe recordarse que los diagnsticos son la conclusin de todos los elementos semiolgicos utilizados:
Elaboracin de hiptesis diagnstica que incluya todos los problemas

que la paciente presenta, acercndose lo ms posible a los diagnsticos etiolgicos. Debe tenerse presente que los diagnsticos son las conclusiones de la historia clnica. Proponer un plan de manejo adecuado y concordante con el conocimiento actual de los problemas de salud que presenta la paciente.