MANAGEMENTUL INFORMAIEI N SPITAL O PROVOCARE PENTRU SPITALELE DIN ROMNIA

Florin STAMATIAN Cristiana CIORTEA Drago George SAUCIUC Ctlin DEHELEAN

Florin STAMATIAN (*autor corespondent) Prof. dr., Universitatea de Medicin i Farmacie Iuliu Haieganu, Information Management in Hospitals Clinica de Obstetric i Ginecologie I, Cluj Napoca, Romnia A Challenge for the Romanian Health System Tel: 0040264-450115 E-mail: orin_stamatian@yahoo.com
Abstract eHealth is a very complex domain in a continuous change that is very hard to model. Romania has many actors involved in this domain that dont communicate with each other and this is one of the reasons why Romania is on the end of the list with countries members of European Union in eHealth domain. The use of a hospital information system for the management of information will lower the total costs but in the same time will improve the medical act and will lower the rate of errors. Creating a complete hospital information system can be done only by using different software products from different vendors that are interoperable on semantic level. For creating hospital information system, Romania needs to create a proper legislation that will specify the most important parameters of software products from eHealth domain. Key-words: eHealth, hospital information systems, interoperability

Cristiana CIORTEA Dr., Spitalul Clinic Judeean de Urgen Cluj, Cluj-Napoca, Romnia Drago George SAUCIUC Ing., Universitatea Tehnic din Cluj-Napoca, Romnia Ctlin DEHELEAN Drd., Universitatea Tehnic din Cluj-Napoca, Romnia

Revista Transilvan de tiine Administrative 1 (25)/2010, pp. 215-224

215

1. Introducere n ultimii ani utilizarea tehnologiei informaionale i a unor sisteme informaionale integrate n domeniul sntii publice i a servicilor de sntate a cptat o importan din ce n ce mai mare, n special din perspectiva costurilor servicilor medicale i a nivelului de siguran oferit. Organizaia Mondial a Sntii a identificat 3 scopuri principale ale unui sistem de sntate modern capabil s rspund nevoilor actuale (Aggod-Feko, 2010, p. 456): Responsivitate capacitatea sistemului de a se adapta la nevoile n continu schimbare ale cetenilor, inclusiv respectarea demnitii i confidenialitii pacienilor; Reprezentativitate capacitatea sistemului de a oferi un acces ct mai ridicat tuturor categoriilor sociale; Echitate contribuia ctre sistem s fie realizat n mod echitabil innd cont de specificul categoriilor sociale reprezentate. Este evident faptul c n aceast idee, modalitatea de utilizare a informaiei i sistemele folosite n acest sens joac un rol extrem de important. Un Sistem Informaional Integrat (HIS) este n msur s adune, s transmit i s evalueze informaia astfel nct cele trei mari principii menionate anterior s fie respectate asigurnd n acelai timp un nivel ct mai ridicat al calitii serviciilor. Sistemul informaional integrat, care face parte din conceptual mai larg al e-Sntate, n cadrul unui spital (HIS) este un sistem complet, care cuprinde informatizarea tuturor departamentelor unui spital: administrativ, financiar i clinic. Un astfel de sistem este relativ dificil de realizat datorit nivelului mare de informaie implicat care trebuie sa fie disponibil pentru o perioad lung de timp (informaia clinic trebuie s fie disponibil cel puin pe durata de via a pacientului), de asemenea HIS are un grad ridicat de securitate fiind vorba de date financiare i clinice. Domeniul medical este mai greu de informatizat comparativ cu alte domenii i din cauza numrului mare de actori implicai: Pacieni se pune accentul pe securitatea i confidenialitatea informaiilor; Medici principalele chestiuni adresate fiind acurateea informaiei, dar i posibilitatea de a utiliza o platform electronic standard (comun tuturor spitalelor); Companii de asigurri; Ministerul Sntii rol important n reglementare; Companii farmaceutice. Fiecare actor folosete propriul produs informatic care de cele mai multe ori este incompatibil (nu folosesc standarde pentru comunicare ori aceleai standarde pentru colectarea datelor). Implementarea unui HIS va spori considerabil calitatea actului medical scznd n acelai timp costurile de ngrijire. Cu toate acestea domeniul eSntate (eHealth) nu are nc succesul scontat n anumite pri ale globului, dar mai ales n Romnia 216

datorit costurilor iniiale mari, a toleranei sczute a utilizatorului la schimbri, lipsa unei direcii clare i lipsa standardelor de comunicare. Romnia din pcate se afl la nceput de drum n ceea ce privete utilizarea pe scar larg a unor astfel de sisteme. Lucrarea de fa i propune s analizeze cadrul legal i instituional existent pornind de la situaia curent n Romnia comparativ cu alte state din cadrul Uniunii Europene, actorii co-interesai de un astfel de sistem i propune un model de implementare a acestuia la nivelul spitalelor, o soluie pentru realizarea unui astfel de sistem n cadrul unui spital. De asemenea, se ia n considerare i strategia Romniei pe termen scurt i mediu din cadrul domeniului eSntate. 2. e-Sntate n Romnia. Organizaii i instituii de profil din Romnia n Romnia exist nenumrate instituii oficiale care conlucreaz n acest domeniu. n acest articol o s enumerm cele mai importante instituii care colectez date n mod direct de la instituii spitaliceti sau cele mai importante instituii non-guvernamentale. 2.1. Centrul Naional pentru Organizarea i Asigurarea Sistemului Informaional i Informatic n Domeniul Sntii (CNOASIIDS) CNOASIIDS are una dintre activiti colectarea i gestionarea setului minim de date la nivel de pacient (SMDP) n regim de spitalizare continu i de zi de la toate spitalele din Romnia. Activitile desfurate n cadrul centrului constau n elaborarea unui standard la nivel naional pentru SMDP colectat i transmis de spitale, centralizarea i procesarea datelor la nivel de spital, furnizarea de rapoarte privind clasificarea n grupe de diagnostice si validarea cazurilor raportate de spitale. Un domeniu important l ocup analiza activitii spitalelor, prin monitorizarea evoluiei activitii acestora, prin calcularea i raportarea unor indicatori privind activitatea clinic desfurat i a acurateii datelor colectate n format electronic. Sistemul de clasificare n grupe de diagnostice (Diagnosis Related Groups DRG) reprezint o schem de clasificare a pacienilor n funcie de diagnostic. Acest sistem este asemntor sistemului de clasificare internaional a bolilor (International Classification of Diseases ICD), n care diagnosticele sunt clasificate n clase i subclase. Spre deosebire de acesta, n sistemul DRG se utilizeaz un criteriu suplimentar de clasificare, i anume costul resurselor consumate pentru ngrijirea pacientului. Acest sistem faciliteaz i efectuarea plilor ctre spital innd cont de serviciile prestate de ctre acesta. Sistemul DRG folosit astzi n spitale se bazeaz pe versiunea australian. n acest moment exist mai multe ri ce folosesc sisteme similar DRG (n paralel cu alte sisteme): SUA, Belgia, Frana, Irlanda, Spania, Ungaria, Germania, Singapore, Norvegia, Finlanda, Suedia, Danemarca, Portugalia, Australia. Implementarea sistemului DRG n Romnia a avut, nc de la inceput, un scop mult mai larg dect acela de a schimba modul de finanare a spitalelor, prin sistemul DRG se dorea i colectarea unui set minim de date clinice i demografice ale unui pacient. 217

Datele se colecteaz cu ajutorul unei aplicaii Access cu o baz de date Access (mdb). Dezavantajul acestui sistem este lipsa colectrii datelor administrative, financiare i a unor date medicale. 2.2. Casa Naional de Asigurri de Sntate (CNAS) Casa Naional de Asigurri de Sntate este o instituie public al crei principal obiect de activitate l reprezint asigurarea funcionrii unitare i coordonate a sistemului asigurrilor sociale de sntate din Romnia. CNAS implementeaz Sistemul Informatic Unic Integrat al Asigurrilor Sociale de Sntate (SIUI). SIUI are rolul de a colecta, consolida i procesa eficient i sigur datele din ntregul sistem de asigurri sociale de sntate. i acest produs software nregistreaz un set de date medicale i demografice minimal, raportarea datelor nu respect nici un standard medical. Nu se pot transmite date ntre SIUI i DRG i mai mult datele colectate sunt incompatibile. Diagnosticele n DRG se raporteaz conform ICD 10 AM V3, pe cnd n SIUI se raporteaz conform CIM 10. ntre cele dou codificri nu se poate face o mapare. 2.3. Societatea Romn de informatic medical (SRIM) SRIM este o organizaie tiinific, profesional i non-guvernamental care i propune s promoveze cercetarea activ i dezvoltarea comunitilor informaticii medicale n domeniul academic, comercial i medical att n ar ct i n strintate. SRIM este membr a European Federation for Medical Informatics (EFMI) i International Medical Informatics Association (IMIA). 2.4. Asociaia Romn pentru Evidena Electronic a Datelor Medicale (PROREC) PROREC este o asociaie non-guvernamental care are ca principal scop promovarea, adoptarea i extinderea folosirii dosarului electronic de sntate al pacientului ntr-o form standardizat la scar naional. PROREC este membr al European Institute for Health Records (EUROREC). 3. Situaia curent n Romnia comparativ cu Europa Health Consume Powerhouse (HCP) este o companie privat originar din Suedia care monitorizeaz i compar domeniul sntii din 35 de ri, inclusiv toate statele membre UE folosind 20 indici de performan. n cadrul raportului Euro Health Consumer Index (Bjrnberg i Garrof, 2009, pp. 13-15) publicat n 2009 HCP a efectuat un studiu pe 33 de ri, toate rile UE dar i Norvegia, Elveia, Croaia, Macedonia, Albania i Islanda. n acest raport au fost luai n considerare 6 subdomenii, Romnia ocupnd pentru fiecare subdomeniu unul din locurile din a doua jumtate a clasamentului: 1. drepturile pacienilor i informarea lor: locul 28 la egalitate cu Lituania; 2. eSntate: ultimul loc la egalitate cu Grecia; 218

3. timpul de ateptare pentru tratament al pacienilor: locul 18 la egalitate cu Slovenia, Lituania, Letonia, Italia, Irlanda, Estonia, Danemarca, Croaia i Bulgaria; 4. rezultate (decese datorate infarctului, moarte infantil etc): locul 29 la egalitate cu Frana; 5. gama de serviciii asigurat i rspndirea lor: locul 30 la egalitate cu Lituania; i 6. produse farmaceutice: locul 26 la egalitate cu Cipru i Grecia. Datorit punctajului mic obinut n special n cadrul domeniul eSntate per total, Romnia a ocupat locul 32 din cele 33 ri. Pe primul loc n clasamentul general a fost clasat Olanda. ri ca Danemarca, Olanda, Marea Britanie sunt printre cele mai avansate din punctul de vedere al eSntii, bazndu-se pe reele de telecomunicaii naionale dedicate eSntii. n Uniunea European, ca n toate rile dezvoltate, se desfoar o intens activitate de dezvoltare i promovare a serviciilor electronice din domeniul sntii. Informatizarea domeniului medical n Romnia poate reduce semnificativ incidena efectelor adverse, neintenionate i evitabile, ale actului medical. n acelai timp se obine o cretere important a calitii vieii cetenilor i a serviciilor medicale oferite pacienilor, iar actul medical va ajunge s coste mai puin. n ultimii ani odat cu aderarea Romniei la UE se ncearc o armonizare a legislaiei Romniei cu cea european dar innd cont i de recomandrile Organizaiei Mondiale a Sntii (OMS). Totui nu exist prevederi care s specifice parametrii unui produs software medical (stocare date, interoperabilitate). n acest context orice spital poate s achiziioneze sau s dezvolte intern propria soluie software. n prezent pe piaa din Romnia exista un numr mare de soluii software destinate sistemului sanitar, dar nici o soluie software nu poate fi folosit drept o soluie 100% complet ca un sistem informatic unic integrat n cadrul unui spital. Aplicaiile din domeniul eSntate se specializeaz de obicei pe un anumit domeniu sau subdomeniu de activitate, datorit nivelului mare de informaie care trebuie colectat i care e ntr-o continu schimbare. Aceste produse din pcate sunt incompatibile de cele mai multe ori i astfel se ajunge s se introduc aceleai date de mai multe ori de ctre utilizatori. n momentul de fa exist un Sistem Informatic Unic Integrat al Asigurrilor de Sntate (SIUI) care are urmtoarea structur (CNAS, 2009): Sistemul este construit ntr-o structur ierarhic avnd n vrful piramidei Casa Naional de Asigurri de Sntate, care recepioneaz, colecteaz i proceseaz date sintetice la nivel naional, coordoneaz activitile Caselor Judeene de Asigurri de Sntate, oferind n acelai timp i o interfa ntre sistemul de asigurri de sntate i celelalte sisteme naionale de eviden (Ministerul de Interne, Ministerul Sntii, Ministerul Finanelor Publice etc.). La nivelul intermediar sunt Casele de Asigurri Sociale de Sntate, care deruleaz activitile de baz n cadrul sistemului asigurrilor sociale de sntate. 219

 La baza piramidei, din punctul de vedere al sistemului informatic, se afl furnizorii de servicii medicale i farmaceutice, care colecteaz i prelucreaz att informaiile medicale ale asiguratului, ct i informaiile cu caracter administrativ care vor sta la baza decontrilor dintre furnizorii de servicii medicale i Casele Judeene de Asigurri de Sntate.

Sursa: Casa Naional de Asigurri de Sntate Figura 1: Sistem Informatic Unic Integrat al Asigurrilor de Sntate din Romnia 4. Strategia eSntate n Romnia pe termen scurt i mediu Prezenta strategie propune realizarea, pe termen scurt i mediu (aproximativ 10 ani), a unui Sistem Informatic Integrat al Sntii (SIIS) la nivel naional. Pentru realizarea SIIS s-au stabilit neajunsurile sistemului actual: 1. standardizare insuficient; 2. lipsa colaborrii ntre actorii implicai n sntate; 3. lipsa interoperabilitii ntre sistemele existente; 4. lipsa echipamentelor; 5. lipsa unei infrastructuri centrale.

220

Acest raport identific i urmtoarele soluii la problemele identificate: 1. Stabilirea cadrului de standardizare, care presupune dezvoltarea standardelor IT din domeniul sntii. 2. ntrirea CNOASIIDS cu dezvoltarea i ntreinerea standardelor naionale obligatorii de eSntate i administrarea SIIS. 3. Dezvoltarea componentelor eSntate: 3.1 Cardul electronic naional de sntate; 3.2 Sistemul de prescripie electronic (ePrescripie); i 3.3 Dosarul electronic al pacientului (EHR); 4. Dezvoltarea SIIS ca structur comun informaional i tehnic. Sistem informaional integrat n cadrul unui spital n stabilirea strategiei de informatizare n cadrul unui spital se pot lua in discuie cel puin 2 puncte cheie privind decizia politic: Utilizarea de aplicaii software dezvoltate intern sau extern Dezvoltarea intern de aplicaii software necesit personal de diferite categorii, n numr relativ mare, comparativ cu utilizarea de aplicaii de la un furnizor extern, ns de multe ori costurile sunt comparabile. n general, datorit costurilor foarte mari induse de dezvoltarea intern, majoritatea unitilor sanitare prefer achiziionarea de aplicaii de la furnizori externi. Contractarea unui singur furnizor sau a mai multor furnizori Sistemele cu furnizor unic au avantajul c sunt integrate, iar pachetele de aplicaii sunt proiectate s fie complementare; dezavantajul lor este c aplicaiile nu pot avea acelai grad de performant n toate domeniile de aplicabilitate dintr-un spital. Sistemele cu furnizori multipli au avantajul, pentru spital, c acesta poate alege cele mai bune aplicatii care s le indeplineasc nevoile; dezavantajul major al acestor sisteme este numrul mare de interfee complexe, care s integreze aplicaiile, precum i necesitatea de a actualiza sau chiar rescrie interfeele odat cu modificarea aplicaiilor de baz, astfel nct ntreinerea i costurile asociate acestor interfee devin o problem important. Soluia propus cuprinde mai multe produse software unele dezvoltate extern, altele intern, produse specializate pe anumite domenii (ori subdomenii): clinic, financiar sau administrativ, dar care s fie integrate folosind standarde de comunicare ntr-un singur produs care reprezint sistemul informaional integrat. Produsele software trebuie s comunice ntre ele n timp real. Iar din punct de vedere hardware trebuie s existe o soluie de rezerv a datelor i a reelei de comunicare. Mai jos este prezentat o soluie a unui astfel de sistem pentru domeniul clinic. Pentru un sistem complet n cadrul domeniului clinic putem s folosim mai multe produse specializate pe una sau mai multe ramuri ale acestui domeniu: 1. date demografice despre pacient; 2. dosarul medicului; 3. dosarul asistentei; 4. farmacie; 5. imagistic; 6. laborator; 7. management utilizatori; 8. statistic; i 9. decont pacient. Comunicarea ntre aceste aplicaii se poate face utiliznd servicii web. Serviciile web pot folosi protocolul Hypertext Transfer Protocol Secure (HTTPS) care encripteaz datele care se transmit folosind un sistem de chei publice-private; astfel se asigur securitatea datelor transmise. 221

Informaiile coninute n dosarele electronice de sntate ale pacientului trebuie s fie nelese corect atunci cnd sunt comunicate ctre alte locaii, sisteme sau limbi. Aceasta se numete interoperabilitate. Produsele software medicale interoperabile sunt definitorii pentru realizarea unui sistem de ngrijire centrat pe pacient, o punte de legtur pentru continuitatea ngrijirii i asigurarea mobilitii pacienilor. n raportul de interoperabilitate semantic a Comisiei Europene (Comisia European, 2008) din luna ianuarie 2009 sunt descrise patru nivele de interoperabilitate, dou dintre ele fiind legate de interoperabilitatea semantic. Cele patru nivele de interoperabilitate sunt: 1. Nivelul 0: lips total de interoperabilitate; 2. Nivelul 1: interoperabilitate tehnic i sintactic; 3. Nivelul 2: dou nivele ortogonale de interoperabilitate semantic: 3.1 Nivelul 2a: interoperabilitate semantic unidirecional; i 3.2 Nivelul 2b: interoperabilitate semantic bidirecional. 4. Nivelul 3: interoperabilitate semantic complet, context utilizabil de ambele pri, cooperabilitate total. Datele ncapsulate trebuie s fie interoperabile. Unul dintre cele mai folosite standarde de comunicare a datelor medicale la nivel mondial este Health Level 7 (HL7). Un standard relativ nou care se poate folosi este EN/ISO 13606. Uniunea European a luat o decizie n favoarea acestui nou standard de comunicare n domeniul sntii, pentru c prezint mai multe avantaje fa de standardul HL7. Cele mai importante avantaje sunt: 1. Pstrarea nelesului clinic original dat de autor; 2. Reflectarea confidenialitii datelor conform dorinei autorului i pacientului; 3. Modelarea pe dou niveluri (informaiile clinice sunt separate de informaiile tehnice); 5. Modele clinice comune; 6. Suport multilingv; 7. Facilitatea nelegerii i implementrii. Cu toate c datele sunt interoperabile utilizarea n comun a informaiilor i colectarea de date despre pacieni pentru cercetri clinice tot este dificil. O aplicaie specific achiziioneaz doar un anumit set de date specializate pe subdomeniile lor. Diveri productori de software folosesc modele de date diferite ct i un mod diferit de a nregistra datele clinice. Utilizarea unui model propriu nu este o metod bun pe termen lung pentru obinerea unei soluii viabile i n plus devine foarte greu pentru colectarea, comunicarea i validarea datelor medicale ale pacientului. Pentru a se realiza o stocare a datelor clinice durabil i utilizabil n comun, se impune, din ce n ce mai mult, necesitatea utilizrii n domeniul sntii a unui model informaional standard i independent de vnztor [openEHR] (open Electronic Health Record) (Beale i Heard, 2010) este un standard deschis pentru stocarea datelor de sntate. Modelul Standardului informaional openEHR pentru domeniul sntii 222

descrie managementul i stocarea datelor de sntate n Dosare Electronice de Sntate a Pacientului (DESP). n openEHR, toate datele de sntate pentru o persoan sunt stocate ntr-un singur dosar electronic al pacientului pe ntreaga durat de via a acestuia, independent de vnztor i centrat pe pacient. Specificaiile openEHR sunt pstrate de Fundaia openEHR. EN/ISO 13606 este bazat pe standardul openEHR. Implementarea unui model informaional openEHR presupune n mod automat conformarea cu Standardul European EN/ISO 13606. Standardul openEHR poate folosi terminologii, astfel se pot crea nomenclatoare care s fie unice la nivel naional: toate spitalele vor folosi aceleai terminologii (coduri de diagnostice, proceduri, medicamente etc.). Printre beneficiile directe ale unui astfel de sistem menionm: Acces rapid i capacitate de stocare sporit, transmisie i acces la informaii medicale pentru toi actorii co-interesai din domeniul sntii publice (actori instituionali, companii farmaceutice, pacieni, cercettori etc); Creterea accesului la servicii medicale, calitii servicilor i a capacitii de sntate n special n zonele rurale; Creterea eficienei financiare prin reducerea costurilor de livrare a servicilor; Eficientizarea procesului de comunicare att la nivel intra-instituional (ntre diverse uniti de sntate), ct i la nivelul comunicrii cu pacientul. 5. Concluzii Un spital este format din mai multe clinici care au la baz anumite specializri. Fiecare specializare are particularitiile ei. innd cont i de rapiditatea cu care domeniul medical evolueaz i de cantitatea mare de date colectate putem ajunge la concluzia c numai pentru domeniul clinic al unui spital avem nevoie de mai multe aplicaii care s modeleze toate aspectele specializrilor. Pentru a putea avea un management eficient al informaiei n cadrul unui spital avem nevoie de asemenea de una sau mai multe aplicaii de suport administrativ, financiar i decizional. Toate aceste aplicaii trebuie s comunice n timp real i s fie interoperabile semantic. Pentru a se asigura consistena datelor este nevoie de un suport hardware pe msur. Transmisiile de date ntre aplicaii trebuie s fie sigure i protejate de accesul neautorizat. Pentru asigurarea comunicrii inter-spitaliceti trebuie ca la nivel naional s se asigure un cadrul legislativ care s impun anumii parametri aplicaiilor folosite, mai ales parametrii legai de comunicare. Dac la nivel naional se va impune utilizarea standardului EN/ISO 13606 pentru comunicarea datelor medicale, Romnia va face un pas mare n fa i va ncuraja un mediu sntos pentru crearea de aplicaii software medicale interoperabile. Guvernul Suediei a luat deja aceast decizie n februarie 2008, fiind doar o chestiune de timp pn cnd i alte ri vor urma aceast direcie. Crearea unui sistem informaional integrat n cadrul unui spital este un obiectiv foarte greu de atins, implic un cost iniial foarte mare, un cost de ntreinere mare 223

innd cont de multitudinea de aplicaii necesare, dar scade costurile totale ale unui spital mbuntind n acelai timp calitatea actului medical i rata de erori prin accesul imediat la informaii vitale.

Bibliografie: 1. Aggod-Feko, A., The Role of Hospital Information Systems in Successful Health and e-Health Services in Hungary and in International Dimension, 2010, LESIJ, nr. xvii, vol. 1/2010, pp. 456-466. 2. Comisia European, Commission Recommendation of 2 July 2008 on CrossBorder Interoperability of Electronic Health Record Systems, [Online] disponibil la http://ec.europa.eu/information_society/newsroom/cf/document. cfm?action=display&doc_id=513, accesat la data de 27 mai 2010. 3. Beale, T. i Heard, S., openEHR Architecture Architecture Overview, [Online] disponibil la http://www.openehr.org/releases/1.0.1/architecture/overview.pdf, accesat la data de 4 iunie 2010. 4. Bjrnberg, A., Garrof, B. C. i Lindblad, S., Euro Health Consumer Index 2009, 2009, Health Consumer Powerhouse AB, [Online] disponibil la http://www. healthpowerhouse.com/files/Report-EHCI-2009-090925-final-with-cover.pdf, accesat la data de 4 iunie 2010. 5. Ministerul Sntii, Strategia de e-Santate a Ministerului Sntii, 2010. 6. http://www.ccss.ro/public_html/html/home.html, accesat la data de 17 mai 2010. 7. http://www.drg.ro, accesat la data de 17 mai 2010. 8. http://www.cnas.ro, accesat la data de 17 mai 2010. 9. http://medinfo.umft.ro/rsmi/ro/index.htm, accesat la data de 17 mai 2010. 10. http://www.prorec.ro/index.php, accesat la data de 17 mai 2010.

224