Prticas em Farmcia Clnica

Daniela Vieira Baldini Batista Farmacutica Clnica

Programa
Histrico das Atividades Clnicas Farmacuticas no Brasil; Aplicaes da Farmcia clnica; Atuao do Farmacutico Clnico nas Unidades de Terapia Intensiva;

Histrico das Unidades de Terapia Intensiva;

Atividades dos profissionais da Terapia Intensiva; Importncia da equipe multidisciplinar; A farmcia clnica na Terapia Intensiva; Atividades desenvolvidas pelo farmacutico na Terapia Intensiva.
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Programa
Importncia da Farmcia Clnica;
Segurana no Uso de Medicamentos; Seguimento Farmacoteraputico; Evoluo Farmacutica em Pronturio; Gesto de Risco; Como eu Fao?
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HISTRICO DAS ATIVIDADES CLNICAS FARMACUTICAS

Histrico das Atividades Clnicas Farmacuticas

A Farmcia Clnica um conceito ou uma filosofia que enfatiza o uso
seguro e adequado de medicamentos em pacientes. Ela coloca a nfase do medicamento sobre o paciente e no sobre o produto. Isto apenas alcanado interagindo responsavelmente com todas as disciplinas de sade que esto de alguma forma envolvidos com medicamentos
(PARKER, 1967 citado por FRANCKE, 1969).
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Histrico das Atividades Clnicas Farmacuticas

Nos Estados Unidos, a perda do papel do farmacutico nas farmcias aps a industrializao foi solucionada no mbito hospitalar atravs de uma nova disciplina que pretendia resgatar a participao do farmacutico na equipe de sade, a Farmcia Clnica.

Histrico das Atividades Clnicas Farmacuticas no Brasil

Estados Unidos 1960
Chile 1972 Brasil 1979 2013

Em 15 de janeiro de 1979, instalao do primeiro Servio de Farmcia Clnica e do primeiro Centro de Informao sobre Medicamentos (CIM) do Pas Hospital Universitrio Onofre Lopes (Universidade Federal do Rio Grande do Norte), em Natal (RN).
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Histrico das Atividades Clnicas Farmacuticas

A Farmcia Clnica constituiu-se: Primeiro como um princpio, ou conjunto de princpios ... Em torno do qual se organizou um tipo de prtica, um conjunto de atividades profissionais... Para em seguida configurar-se como um campo disciplinar, ou uma disciplina cientfica....

Histrico das Atividades Clnicas Farmacuticas

Objetivo:
Que os farmacuticos assumissem "novos padres de prtica para a farmcia" para alm das "atividades administrativas clssicas", incorporassem a responsabilidade pelas atividades de cuidado ao paciente (Kalman e Schlegel, 1979).

Ateno Farmacutica
A participao ativa do farmacutico na assistncia ao paciente na
dispensao e seguimento do tratamento farmacoteraputico,

cooperando com o mdico e outros profissionais de sade, a fim de

conseguir resultados que melhorem a qualidade de vida dos pacientes. Tambm prev a participao do farmacutico em atividades de promoo sade e preveno de doenas.
Consenso sobre Atencin Farmacutica-2001

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Ateno Farmacutica
um conceito de prtica profissional no qual o paciente o
principal beneficirio das aes do farmacutico. A ateno o compndio das atitudes, dos comportamentos, dos

compromissos, das inquietudes, dos valores ticos, das funes,

dos conhecimentos, das responsabilidades e das habilidades do farmacutico na prestao da farmacoterapia, com objetivo de alcanar resultados teraputicos definidos na sade e na qualidade de vida do paciente.
Conselho Federal de Farmcia
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Panorama em So Paulo Incio dos trabalhos

H. Israelita Albert Einstein 1999 Hospital Universitrio (USP) - 1999 HC- Instituto da Criana - 2000

H. Servidor Pblico Estadual - 1996 H. da Cruz Azul de So Paulo - 2007

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Farmcia Clnica
Paciente

Farmacutico Clnico

Medicamento

Prescrio

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Bases da Farmcia Clnica

o ponto culminante das atividades de um profissional da rea hospitalar; Est sustentada nas bases da farmcia hospitalar, e que, sem as aes assistenciais desta, a farmcia clnica est fadada ao insucesso; No Brasil, mais ou menos como as equipes multiprofissionais, que todos intitulam de grupos, mas poucos agem em grupo, com objetivos comuns e somatrios de conhecimentos, deixando de lado suscetibilidades e melindres.
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Farmcia Clnica
Cincia da sade cuja responsabilidade assegurar, mediante a aplicao de conhecimentos e funes relacionados ao cuidado

dos pacientes, que o uso dos medicamentos seja seguro e

apropriado; necessita portanto, de educao especializada e interpretao de dados, da motivao pelo paciente e de

interaes multiprofissionais.

(Comit de Farmcia Clnica ASHP)

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APLICAES DA FARMCIA CLNICA HOSPITALAR

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Aplicaes
Acompanhamento Ambulatorial;
Acompanhamento nas Unidades de Internao;

Acompanhamento nas Unidades de Terapia Intensiva;

Desfecho Clnico
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UNIDADES DE TERAPIA INTENSIVA

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Histrico das UTIS

A Terapia Intensiva ou Cuidados Intensivos evoluiu do reconhecimento histrico que os pacientes com doenas agudas e graves podiam ser melhor tratados se eles fossem agrupados em reas especficas do hospital. Bjorn Ibsen estabeleceu a primeira UTI em Copenhagen em 1953, em resposta epidemia de Poliomielite. Na dcada de 60 foi reconhecida a importncia das arritmias cardacas como fonte de morbimortalidade no IAM, o que levou ao uso rotineiro de monitorizao.
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Histrico das UTIS

Em 1960, quase todos os hospitais americanos possuia uma UTI. Em 1970, foi fundada a Sociedade Americana de Terapia Intensiva. No Brasil a Sociedade Brasileira de Medicina Intensiva foi fundada em So Paulo, em 1980. Hoje existem diversos tipos de UTIs: Neonatal Peditrica Coronria Cirrgica
Aberta Fechada Intermediria

Neurolgica / Neurocirrgica
Queimados Trauma
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Critrios de Admisso
Recuperabilidade: O mdico assistente deve estabelecer se o paciente tem uma expectativa de qualidade de vida adequada, caso o cuidado intensivo seja bem sucedido. Monitorizao e cuidados gerais: O caso requer cuidados ou monitorizao, mdica ou de paramdicos, contnua ou a intervalos inferiores a 2 horas. Ventilao Mecnica: Dependncia de ventilao mecnica. Drogas vasoativas: Existe a necessidade atual do emprego de drogas vasoativas, em doses reajustadas.
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 Antiarrtmicos: necessrio o emprego de antiarrtmicos em infuso contnua. Cirurgias de Emergncia: O paciente encontra-se nos preparativos para cirurgia de emergncia ou existe a possibilidade de cirurgia de emergncia nas prximas 24horas. Acessos Arteriais: O paciente possui um acesso arterial com finalidade teraputica ou diagnstica. Monitorizaes Especiais: O paciente encontra-se monitorizado com cateter pulmonar ou cateter de presso intracraniana.
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23

Atividades dos profissionais da Terapia Intensiva

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Mdico
Em 1986 foi reconhecida a especialidade em Terapia Intensiva (intensivista) nos EUA.

No Brasil, a primeira prova para Ttulo de Especialista foi em 1982 e a especialidade foi reconhecida em 1994. Hoje h necessidade de Residncia em Terapia Intensiva e Prova de Ttulo de Especialista pela Associao de Medicina Intensiva Brasileira.

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Mdico
Treinamento voltado para: Suporte ventilatrio Suporte hemodinmico Suporte nutricional Tratamento de infeces graves Suporte renal e metablico

Suporte neurolgico
Procedimentos e Monitorizaes para os itens acima
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Mdico Atividades Assistenciais

Admisso do Paciente na UTI e Prescrio Inicial Evoluo Diria no Pronturio Solicitao de Exames Complementares Comunicao com Mdico Assistente Integrao da Equipe Multidisciplinar Comunicao com os Familiares Treinamento da Equipe Mdica e da Equipe Multidisciplinar do CTI Visita Conjunta Horizontal Resumo de Alta da UTI

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Mdico Atividades Assistenciais

Prescrio Mdica Diria
Prescrio de Drogas Vasoativas Prescrio de Hidratao e de Suporte Nutricional

Prescrio de Antibiticos
Avaliao da Analgesia e Sedao Prescrio de Profilaxias (TVP, HDA, Convulses, Antibiticos)

Desmame da Ventilao Mecnica

Controle da Hipertenso Intracraniana Reanimao Cardiorrespiratria
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Mdico - Procedimentos
Cateterizao de Veias Profundas (jugular, subclvia, femoral);
Cateterizao do Bulbo Jugular; Cateterizao arterial (radial, femoral);

Induo de Hipotermia Moderada;

Instalao de Marca-passo Cardaco Externo; Cardioverso Eltrica; Puno Pericrdica; Cateterizao da Artria Pulmonar;
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Enfermeiro
Admisso do Paciente no CTI Orientao ao Paciente e Familiares durante a Internao Boletim de Ocorrncias Adversas Implementao dos Protocolos de Preveno de Infeco Escala Diria dos Funcionrios Passagem / Recebimento do Planto Treinamento de Enfermeiros e Tcnicos de Enfermagem Descarte de Medicamentos Controlados Transferncia do Paciente Aes aps bito
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Enfermeiro
Medidas para Preveno de Broncoaspirao

Avaliao Neurolgica
Balano Hdrico Transferncia do Paciente Aes aps bito Controle de Sinais Vitais

Monitorizao Hemodinmica
Cuidados com a Presso Intracraniana
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Enfermeiro
Cuidados com Drenagem Ventricular Externa Realizao de Eletrocardiograma Monitorizao Invasiva da Presso Arterial Monitorizao da Presso Venosa Central Protocolo de Administrao de Insulina Protocolo de Heparinizao Cuidados com Terapia Dialtica
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Fisioterapeuta
Oxigenoterapia Ventilao mecnica (VM)/ Desmame da VM Ventilao no-invasiva (VNI) Manobras de higiene brnquica Medidas ventilatrias Treinamento muscular

Transporte de pacientes em VM ou VNI

Assistncia durante a Intubao Traqueal Fixao da Cnula Traqueal
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Fisioterapeuta
Manobras de Recrutamento Alveolar
Medidas Ventilatrias Coleta de Secreo Traqueal

Extubao
Assistncia durante manobras de RCP Fisioterapia Motora Acompanhamento de exames Posicionamento Mobilizao
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Farmacutico

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Atividades fundamentais e desejveis do farmacutico na Terapia Intensiva

Dedicar-se exclusivamente rea na maior parte de seu tempo de trabalho, com poucas atividades fora da UTI;
Participar dos rounds clnicos com a equipe; Avaliar a terapia medicamentosa quanto indicao adequada, dose, interaes medicamentosas, alergias e reaes adversas; Trabalhar em conjunto com o nutricionista e/ou nutrlogo recomendaes de nutrio parenteral adequadas dos pacientes; nas

Crit Care Med 2000 Vol. 28, No. 11

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Atividades fundamentais e desejveis do farmacutico na Terapia Intensiva

Identificar e auxiliar na gesto e preveno de reaes adversas a medicamentos -RAM- como tambm na reduo de erros de medicao; Informar sobre a terapia intravenosa adequada para a equipe de enfermagem e mdica; Participar dos programas de qualidade e acreditao da UTI; Identificar os custos de medicamentos utilizados na UTI e implementar medidas de conteno dos custos; Atuar como uma ligao entre a farmcia, mdicos e enfermagem na educao das polticas, procedimentos e orientaes relacionadas aos medicamentos.
Crit Care Med 2000 Vol. 28, No. 11
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IMPORTNCIA DA FARMCIA CLNICA AO PACIENTE CRTICO

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Paciente Crtico
Sepsis grave/choque sptico Hipoalbuminemia Derrame de serosas Queimaduras Leucemia TCE Carga de fluidos Uso de dilise peritoneal/hemodilise Drogas vasoativas
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QUAL A IMPORTNCIA DA FARMCIA CLNICA???

Como Iniciar os Trabalhos???

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Farmcia Clnica Intervencionista

Round clnico;

Intervenes;
Antimicrobianos; Interaes medicamentosas; Erros de Medicao; Terapia Intravenosas.
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Round Clnico
Nmero de leitos; Taxa de ocupao; Mdia de idade dos pacientes; Mdia medicamentos por prescrio.

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Classificar a Unidade em Especialidades...

Atende ps cirrgicos? (protocolos de antibioticoprofilaxia)

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Importante: Compilar Dados

Nmero de pacientes avaliados;

Quantificar e Qualificar as intervenes realizadas;

Realizar estudos comparativos com publicaes

Realizar Benchmarking com outros servios.

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SEGURANA NO USO DE MEDICAMENTOS

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Anlise diria das Prescries

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Medicamentos mais Prescritos

Sedao;
Drogas vasoativas; Profilaxia para lcera de stress; Controle de glicemia; Profilaxia para TVP;

Analgsico/antitrmico;
Antibiticos.

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Anlise da Prescrio
Dose: ajuste (idosos, hepatopatas, nefropatas);
Medicamentos injetveis: diluente, volume de diluio e tempo de infuso;

Via de administrao ( EV, IM, VO e SONDAS);

Profilaxias; Tempo de tratamento; Indicao; Incompatibilidades.
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Dose
Medicamentos no tem doses, pacientes que tem doses

Individualizao da terapia;

O que considerar???
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Uso de medicamentos em Nefropatias

Medicamentos com excreo renal: podem acumular efeito txico;
Pacientes Idosos Funo renal diminuda; Exemplos de frmacos excretados quase inalterados pela urina: Metotrexato; Digoxina; Furosemida.
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Ajuste de doses conforme funo renal

Funo renal alterada: parmetro: clearance de creatinina (mL/min): Guidelines de ajuste de dose para maioria dos medicamentos; Preocupao: associaes de frmacos.

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Ajuste de doses conforme funo renal Cockcroft-Gault

Ref: http://www.kidney.org/professionals/kdoqi/guidelines.cfm

Clin. Pharmacokinet., 1997, v. 32, n. 1, p. 31-57

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Ajuste de doses conforme funo renal MDRD

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Uso de medicamentos em Nefropatias

Ateno: Pacientes Dialticos

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Uso de medicamentos em nefropatias

Medica/o Amoxicilina Anfotericina Ampicilina FG (mL/min) __ < 10 mL/min < 50 mL/min < 10 mL/min Recomendao _ Reduzir dose Evitar Reduzir dose Evitar Reduzir dose Reduzir dose Reduzir dose Reduzir dose Reduzir dose Riscos Erupo cutnea Nefrotxica Erupo cutnea Reteno > sensibil. SNC > sensibil. SNC Maior efeito Toxicidade Toxicidade
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Antiinflamatrios < 50 mL/min Antipsicticos Ansiolticos Atenolol Azatioprina Aztreonan < 10 mL/min < 10 mL/min < 20 mL/min < 10 mL/min < 20 mL/min

Uso de medicamentos em hepatopatias

Dificuldade Poucos estudos relacionados;

Hipoalbuminemia - (risco: Fenitona e Prednisolona);

Hipoprotrombinemia - (risco: Anticoagulantes orais);

Edema e ascite (risco: Corticides).

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Uso de medicamentos em hepatopatias

Medicamentos Acetaminofen Andrgenos anabolizantes. Anticido Anticoagulantes Anticoncepcionais orais Antidepressivos Anti-histamnicos Observaes Evite doses elevadas Toxicidade dose-dependente Cautela nos com sdio e alumnio Evitar Evitar Maior efeito sedativo cautela Evitar, podem precipitar coma

Antiinflamatrios
Antipsicticos Ansiolticos Azatioprina Cetoconazol

Maior risco de sangramentos

Podem precipitar coma Podem precipitar coma Reduzir dose Evitar
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Vias de Administrao de Medicamentos

Endovenosa / Intravenosa;
Intramuscular; Subcutnea;

Oral;
Sonda Nasoenteral.
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Via Endovenosa
Fatores a serem analisados: pH da mistura
Complexao Luz Proporo de diluio Tempo

Diluentes
Temperatura Ordem da mistura
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Importncia dos particulados

Substncias particuladas (componente da poluio do ar) tm sido associadas com morte sbita e doenas respiratrias;
Substncias particuladas so recobertas com biocontaminantes (endotoxinas , plen etc) com atividade de radical livre com prejuzo lipdico, ac. nucleicos e proteico celular com estmulo liberao de citocinas.

Condies prvias : asma , tabagismo, diabticos , gestantes , portadores de doena cardaca;

Circ Res 2006;99:692-705
60

O dano das substncias particuladas

Embolia microvascular pulmonar fatal por precipitao de uma soluo de nutrientes.
Morte de dois pacientes que receberam NPT no Centro Mdico Militar de Tripler; A autpsia mostrou material amorfo contendo clcio obstruindo o microvascular pulmonar de cada paciente; Algumas solues de NPT tambm causaram a morte em animais.
Hill, et al. J Par Ent Nutr 1996; 20: 81 - 87
61

Injeo intravenosa de Acetaminofen/Hidrocodone (Vicodin)

Paciente com fibrose cstica,18 anos de idade com declnio progressivo da funo pulmonar.
Sintomas : dor torcica, tontura, ansiedade, colapso e morte; Autpsia Microvascular obstrudo com partculas identificadas como Crospovidona, (desintegrante de comprimido).

62 Smith, et al. Pediatrics 2006; 118: e924 e928

Substncias particuladas insolveis de Ca com uso de Ceftriaxona em neonatos

Morte de neonatos associadas com precipitados de clcio-ceftriaxona nos pulmes e rins1 Ceftriaxone ou solues contendo clcio foram administradas por diferentes vias e em horas diferentes1 Em 5 de julho de 2007, o FDA colocou um alerta de segurana no seu site da internet MedWatch fornecendo diretrizes que afirmamRocephin e solues com Ca no deveriam ser misturadas ou coadministradas para nenhum paciente, independente da idade, mesmo atravs de linhas de infuso e sitios diferentes.
REF: 1. http://www.fda.gov/medwatch/safety/2007/may07.htm. 2. http://www.fda.gov/medwatch/safety/2007/safety07.htm#Rocephin 63

Substncias Particuladas
Substncia particulada consiste de substncias estranhas, mveis, de fontes aleatrias que no podem ser quantificadas por anlise qumica devido a pequena quantidade de material que representa.

Solues injetveis, incluindo solues constitudas de slidos estreis destinadas a uso parenteral, devem ser essencialmente livres de substncias particuladas que podem ser observadas em uma inspeo visual.
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Procedncia das substncias particuladas

Exgenos
Ampolas Tampas Conjuntos de IV Diluentes

Endgenos
Partculas geradas depois da reconstituio Degradao do Produto Reaes cido/Base Incompatibilidades Fsico/Qumicas
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Particulate Matter Contamination of Intravenous Antibiotics Aggravates Loss of Functional Capillary Density in Postischemic Striated Muscle
Contaminao com Substncias Particuladas Flebite Infusional; Granulomas Pulmonares; Leses Arteriais Pulmonares; Grave Disfuno Pulmonar; Perda da densidade capilar funcional do msculo estriado psisqumico;

Morte.

Lehr HA, et al. Am J Resp Crit Care Med. 2002;165:178. This study was conducted in an animal model.
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Implicao das substncias particuladas e danos teciduais

Granulomas pulmonares detectados em autpsias:
Von Glahn WC, Hall JW. The reaction produced in the pulmonary arteries by emboli of cotton fibres.Am J Pathol 1949;25:575584. Jacques WE, Mariscal GG. A study of the incidence of cotton emboli. Bull Int Ass Med Mus 1951;32:6372. Bruening EJ. Origin and significance of intra-arterial foreign body emboli in lungs of children.Virchows Arch 1955;327:460479. Sarrut S, Nezelof C. Une complication de la therapie intraveneuse. Larterite pulmonaire macrophagique a cellules geantes.Presse Med1960;68:375377. Garvan JM, Gunner BW. Intravenous fluids: a solution containing such particles must not be used .Med J Austr 1963;50:140145.
67

Infarto tecidual local

Silberman J, Cravioto H, Feigin I. Foreign body emboli following cerebral angiography.Arch Neurol 1960;3:711717.

Schubert GE, Reifferscheid P, Flach A. Mikroembolien von Fremdmaterial nach Angiographien und intravensen Infusionen. Dtsch Med Wschr 1972;97:17451748.

Ghatak NR, Husain MM. Unusual intravascular material in the brain. Am J Clin Pathol 1976;65:508512.
68

Disfuno pulmonar grave e bitos

Mosely RV, Doty DB. Death associated with multiple pulmonary emboli soon after battle injury. Ann Surg 1970;171:336338.

Daschner F. Infektise Komplikationen bei Infusionstherapie. Klin Anaesthesiol Intensivmed 1977;14:121127.

Walpot H, Franke RP, Burchard WG, Agternkamp C, Muller FG, Kittermayer C, Kalff G. Particulate contamination of infusion solutions and drug additives within the scope of long-term intensive therapy. Energy dispersion electron images in the scanning electron microscopeREM/EDX. Anaesthesist 1989;38:544548.
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Mecanismos fisiopatolgicos
Obstruo mecnica de arterola e capilares pequenos;
Ativao de plaquetas e/ou neutrfilos; Gerao de microtrombos oclusivos; Propriedades de estimulao imunolgica de partculas; Efeitos indiretos na atividade vasomotora.
Lehr HA, et al. Am J Resp Crit Care Med. 2002;165:514-520 Estudo feito em um modelo Animal.
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Importante...
Todos os medicamentos parenterais contm substncia particulada e a quantidade de substncia particulada depende de muitos fatores... Estes incluem o tipo de produto parenteral, o pH da soluo final e o tipo de veculo;

As partculas se distribuem em todo o corpo baseadas no tamanho e no potencial de imerso pelos macrfagos;
Se forem dadas partculas suficientes, dano potencial pode ocorrer. Fato demonstrado em modelos humanos e animais; O farmacutico deve avaliar solues com o nvel mais baixo possvel de particulados.
Dr. Amaury Mielle 71 Hosp. Sta Catarina Blumenau

Via Sonda Nasoenteral

Via alternativa a via Oral; Ateno s formas farmacuticas incompatveis com esta via; Dar preferncia a dissoluo;

Ateno lavagem da sonda ps administrao;

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Profilaxias

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Give Your Patient a Fast Hug (at Least) Once a Day

Feeding Dieta Analgesia Analgesia Sedation Sedao

Thromboembolic prophylaxis Profilaxia Tromboembolismo

Head of bed elevation Decbito 30 Ulcer prophylaxis Profilaxia lcera Glucose control Controle de glicemia
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Profilaxias
Antibioticoprofilaxia;

Profilaxia de lcera de stress;

Profilaxia para TVP;

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QUAIS AS ATIVIDADES DO FARMACUTICO NA UNIDADE DE TERAPIA INTENSIVA?

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Atividades do Farmacutico
Avaliar toda terapia de drogas quanto indicao, dose, via de administrao e apresentao;
Verificar interaes e alergias; Avaliar a terapia quanto a maximizar custo-eficcia (farmacoeconomia);

Monitoramento quanto eficcia da droga;

Monitorar e prevenir quanto toxicidade;

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Atividades do Farmacutico
Avaliar adequao da terapia nutricional;
Monitorizao farmacocintica; Prover de informaes tcnicas; Participar da treinamentos e educao da equipe. Detectar, avaliar e reportar eventos adversos; Buscar informaes quanto ao histrico do paciente em relao aos medicamentos de uso.
Crit Care Med 2001 Vol. 29, No. 10 2019

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Exames laboratoriais

Exames que permitem acompanhar a resposta ao tratamento farmacoteraputico, auxiliando correes de dose, posologia e na tomada de deciso sobre eventuais substituies.

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Interpretao
Identificao do problema;

Priorizao do problema;

Seleo das alternativas teraputicas para cada paciente.

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Acompanhamento de Exames Laboratoriais

IMPORTNCIA:
Acompanhamento da resposta ao tratamento;

Correo da dose e posologia;

Orientam a troca do medicamento;

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Principais Exames
Hemograma;

Bioqumica;

Culturas.
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INTERVENO FARMACUTICA

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Interveno Farmacutica

um ato planejado, documentado e realizado junto ao usurio e profissionais de sade, que visa resolver ou prevenir problemas que interferem ou podem interferir na farmacoterapia, sendo parte integrante do processo de acompanhamento/seguimento farmacoteraputico.

Consenso Brasileiro de Ateno Farmacutica

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Interveno farmacutica na Prtica Clnica

Consistem na necessidade de reavaliao da prescrio por parte da Equipe Mdica/e ou Enfermagem no intuito de orientar esquemas teraputicos garantindo um tratamento farmacolgico adequado, efetivo e seguro.

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Anlise Farmacutica da Prescrio

Falha de prescrio; Aprazamento das drogas; Prazo de tratamento com antimicrobianos; Protocolo de profilaxia com antimicrobianos;

Incompatibilidades farmacolgicas e fsico-qumicas;

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Anlise Farmacutica da Prescrio

Posologia ideal;
Via de administrao;

Reconciliao medicamentosa;
Interaes medicamentosas; Ajustes de dose para pacientes com insuficincias; Uso racional de medicamentos.
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Detectando inconsistncias...
Interveno Farmacutica: Abordagem ao profissional responsvel;

Formalizao atravs da evoluo farmacutica em pronturio.

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Para realizar a interveno necessrio:

Conhecimento total da informao prestada; Conhecimento da fonte de obteno da informao; Segurana para esclarecimento da informao;

Se possvel apresentar alternativas;

COERNCIA NA INTERVENO.
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Resultados...
Importncia da Interveno Farmacutica na Terapia Medicamentosa de Pacientes internados em Terapia Intensiva.

Autores:Batista, D.; Fromhertz, B.; Costa,J. Jr.; Cunha, J.; Abechain, L.; Giusti, R.; Haag, F. Jr.

Centro de Terapia Intensiva Adulto Hospital Cruz Azul de So Paulo

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OBJETIVO
Demonstrar a relevncia da assistncia farmacutica juntamente com a equipe mdica atravs da anlise tcnica das prescries, otimizando a terapia medicamentosa dos pacientes em tratamento.

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RESULTADOS
F alha de pres crio 34,1% 4,3% 5,2% 5,7% 2,8% 1,9% 0,5% 34,1% P os ologia ideal 24,2% D os e de todas as drogas 14,2% P razo de tratam ento com antim icrobianos 7,1% Ajus tes de dos e para pacientes com ins uficincias 5,7% Interaes m edicam entos as 5,2% Incom patibilidades farm acolgicas e fs icoqum icas 4,3% P rotocolo de profilaxia com antim icrobianos 2,8% Aprazam ento das drogas 1,9% 24,2% Via de adm inis trao 0,5%

7,1%

14,2%

Figura 2.- Percentual das intervenes farmacuticas realizadas

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CONCLUSO
A interveno farmacutica em parceria com a equipe multiprofissional no que se refere a terapia medicamentosa, so fundamentais para o sucesso dos tratamentos institudos ao paciente, refletindo cada vez mais em tratamentos seguros e efetivos, inserindo o farmacutico clnico como um diferencial para a assistncia de alta qualidade.

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SEGUIMENTO FARMACOTERAPUTICO

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Seguimento Farmacoteraputico
um componente da Ateno Farmacutica e configura um processo no qual o farmacutico se responsabiliza pelas necessidades do usurio relacionadas ao medicamento, por meio da deteco, promoo e resoluo de Problemas Relacionados aos Medicamentos (PRM), de forma sistemtica, contnua e documentada, com o objetivo de alcanar resultados definidos, buscando a melhoria da qualidade de vida do usurio (OPAS/OMS, 2002 ). FASES PRINCIPAIS: Anamnese farmacutica, Interpretao de dados e Processo de orientao.
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Introduo
Principal atividade da ateno farmacutica;

necessrio que se estabelea um mtodo rigoroso de trabalho, sistematizando as aes e padronizando mtodos de avaliao.

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Definio
Prtica profissional na qual o farmacutico se responsabiliza pelas necessidades do paciente relacionadas aos medicamentos;

Realiza-se atravs da deteco, preveno e resoluo de PRMs, com o objetivo de alcanar resultados concretos de melhoria na qualidade de vida do paciente.

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Fases do Seguimento
Anamnese;

Interpretao de dados;

Orientao.
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Anamnese
Informaes demogrficas;
Informaes dietticas; Hbitos sociais;

Prescrio atual;
Prescries passadas; Medicamentos sem prescrio;

Uso passado desses medicamentos;

Alergias; Dados de adeso.
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EVOLUO FARMACUTICA EM PRONTURIO

100

Evoluo Farmacutica em Pronturio

Envolve a participao do farmacutico clnico em todas as questes relacionadas ao uso de medicamentos no hospital;
Relaciona-se com a anlise da prescrio mdica, visita multiprofissional e implantao de protocolos; Aps a identificao do problema relacionado ao medicamento, o farmacutico contata o mdico, realiza a interveno e, aps registra a conduta no pronturio do paciente.

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GESTO DE RISCO EM UNIDADES CRTICAS

102

Erros de Medicao
Prescrio; Ateno a prescrio ; Unitarizao ; Separao ; Dispensao ; Omisso ; Horrio; Administrao; Medicamento imprprio para uso .

103

Prescrio
Escolha incorreta do medicamento (de acordo com a indicao, contra-indicao, alergias conhecidas e outros fatores);
Via de administrao;

Apresentao;
Dose; Quantidade; Velocidade de infuso; Concentrao;
104

Prescrio
Frequncia;
Ilegibilidade;

Abreviaes;
Similaridade dos nomes; Instrues inadequadas de uso e ordens telefnicas que possam induzir a erros. Equvocos na transcrio da prescrio mdica manual para o sistema de prescrio eletrnica.
105

Ateno Prescrio

Falha na reviso da prescrio mdica no detectando problemas como incompatibilidade, interao e dose.

106

Unitarizao

Falha na identificao quando o medicamento unitarizado e reembalado.

107

Omisso

No administrao de uma dose prescrita ao paciente.

108

Horrio

Administrao do medicamento fora do intervalo de tempo pr-definido.

109

Administrao
Administrao em outras formas farmacuticas que no a prescrita;

Procedimento ou tcnica inapropriados na administrao do medicamento;

Doses administradas pela via incorreta ou pela via correta, mas no local errado.
110

Medicamento imprprio para uso

Medicamento formulado ou manipulado incorretamente (diluio ou reconstituio incorreta, misturas incompatveis e armazenamento inadequado);

Administrao de um medicamento vencido ou cuja integridade fsica ou qumica esteja comprometida.

111

Preveno
COMO EVITAR ERROS RELACIONADOS A MEDICAMENTOS?

112

Medicamentos Envolvidos com Erros

113

Sons e grafias semelhantes

http://www.ismp.org/Tools/confuseddrugnames.pdf
114

Sistema Complexo que depende de todos...

CONHECIMENTO DO SISTEMA: Desde a aquisio at a administrao. Executar todas as rotinas e questionar o que no faz parte da rotina. CONHECER OS ERROS: identificar as possibilidades de falha nos processos da farmcia. APROVEITAR OS ERROS: Elaborar estratgias para que outros erros no ocorram. NOTIFICAR OS ERROS: Estabelecer programas para a notificao dos erros ou buscar conhec-los envolvendo a equipe multidisciplinar.

115

Estratgias...
Protocolos gerenciados;

Padronizao de Processos;

Rotinas estabelecidas;

Comisso de Farmcia e Teraputica.

116

Protocolos Gerenciados
OBJETIVO:
Padronizar condutas; Padronizar custos;

Reduzir infeco;
Reduzir erros e eventos adversos.
117

Protocolos Gerenciados
Diluio Padro;
Protocolos de abordagem: - IAM; - Heparinizao; - Sulfatao; - Sedao.

118

Comisso de Farmcia e Teraputica

Formular e implementar polticas institucionais relacionadas com a seleo, prescrio e uso racional de medicamentos, em um processo dinmico, participativo, multiprofissional para assegurar teraputica eficaz e segura e consequente melhoria na qualidade da assistncia prestada sade.

119

Comisso de Farmcia e Teraputica

Racionalizar o uso de medicamentos;
Adquirir produtos com qualidade comprovada;
Valor teraputico Resultados Clnicos / Eficincia

Controlar os itens em estoque;

Logstica Distribuio
120

Comisso de Farmcia e Teraputica

Favorecer o uso correto dos recursos

Treinamento dos usurios

121

Atribuies da CFT
Atualizar periodicamente a lista de medicamentos;
Revisar periodicamente as normas de prescrio; Fixar critrios para a obteno de medicamentos noselecionados;

Validar protocolos de tratamento elaborados pelos diferentes servios;

122

Atribuies da CFT
Estimular a promoo do uso racional de medicamentos: boletins, cursos, fruns de debates etc;
Estar atento a alertas e informes dos rgos regulamentadores nacionais ( ANVISA, VISA estadual) e internacionais ( FDA, EMEA, WHO);

Estabelecer rede de comunicao para os alertas emitidos por estes rgos.

123

 Grande variedade de produtos;

Gerenciamento de materiais e medicamentos

Se no h uma seleo, no h como determinar o que deve ser programado e comprado; A reduo do custo dos estoques da farmcia hospitalar pode ser obtida atravs do adequado abastecimento em produtos e servios.

124

SEPSE
Por que o tema to relevante na terapia intensiva?

125

Sepse

126

127

128

Identificao das Disfunes orgnicas

Cardiovascular: PA s < 90 ou PAM < 70 por pelo menos 1 hora, mesmo aps ressuscitao volmica Ou necessidade de drogas vasopressoras para manter PAs=90 ou PAM=70 Respiratrio: Se foco infeccioso pulmonar. PaO2/FiO2< 200. PaO2/FiO2<250 Se foco infeccioso de outra origem.

Renal: Diurese < 0,5 ml/Kg/h por pelo menos 1 hora mesmo aps ressuscitao volmica. Metablico: pH 7,30 ou excesso de base < - 5mEq com lactato plasmtico 1,5 vezes o normal.

Hematolgico: Plaquetas < 80.000mm3 ou com queda de 50% ou + nas ltimas 72 horas ( 3 dias).

129

Aspectos Clnicos das Disfunes Orgnicas

Respiratria Taquipnia, Ortopnia, Cianose, ventilao mecnica.
Renal Oligria, Anria, dilise.

Cardiovascular Taquicardia, Hipotenso, Arritmias, uso de inotrpicos.

Hematolgica Sangramentos, Eventos trombticos.

Neurolgica Alterao de conscincia.

130

Sepse
The Surviving Sepsis Campaign: Results of an international guideline-based performance improvement program targeting severe sepsis Crit Care Med. 2010 Feb;38(2):367-74 and Intensive Care Med. 2010 Feb;36(2):222-31. Epub 2010 Jan 13. R. Phillip Dellinger; Mitchell M. Levy; JeanM. Carlet; Julian Bion;Margaret M. Parker;Roman Jaeschke; Konrad Reinhart; Derek C. Angus;Christian Brun-Buisson; Richard Beale; Thierry Calandra;J ean-Francois Dhainaut; Herwig Gerlach Maurene Harvey; John J. Marini; John Marshall; Marco Ranieri; Graham Ramsay; Jonathan Sevransky; B. Taylor Thompson Sean Townsend; Jeffrey S. Vender; J niceL. Zimmerman; Jean-Louis Vincent.
Intensive Care Med DOI 10.1007/s00134-007-0934-2
131

132

133

134

135

Tempo Clula!!!
IMPORTANTE:
Diagnstico e interveno precoces. Treinar equipe para identificar e tratar. Reduzir tempo de chegada do paciente na UTI. Implementar/Adequar gama de terapias disponveis. Avaliao constante da implementao resposta do pacientes s terapias implementadas.

136

137

138

Reposio Volmica
Fazer reposio volmica agressiva e repetitiva na presena de hipotenso;
lactato elevado induzidos pelo quadro sptico. Recomendao forte;

Todo paciente com lactato aumentado acima de duas vezes o valor normal;
hipotenso deve receber imediatamente pelo menos 20m/k se soluo cristalide;

ou seu equivalente em colides;

Fundamentos; importante ofertar na quantidade adequada e rapidamente.
139

Os pacientes com sepse grave e choque sptico podem apresentar volume circulante insuficiente decorrente de vasodilatao (arterial e venosa), aumento da permeabilidade capilar e/ou comprometimento da funo cardaca.

Os leitos teciduais mal perfundidos geram hipxia tecidual, que frequentemente associada a nveis elevados de lactato srico. Nvel srico de lactato > 4 mmol/L(36 mg/dL) est correlacionado gravidade da doena e ao pior prognstico, mesmo que a hipotenso no esteja presente. Dessa forma, pacientes hipotensos ou que apresentam lactato acima de 4 mmol/L (36 mg/dL) necessitam de fluido intravenoso (cristaloide ou colide) para expandir seus volumes circulantes e restaurar efetivamente a presso de perfuso, at que se resolvam o processo inflamatrio sistmico e as alteraes dinmicas da micro e da macrocirculao.

140

 A preciso da infuso de fluidos no facilmente determinada, de modo que repetidas reposies devem ser administradas e reavaliadas.

A ressuscitao volmica inicial (primeiras 6 horas) deve ser diferenciada da maior necessidade de administrao de fluidos de manuteno (primeiros dias), que ocorre tambm nesses pacientes.

Na reposio inicial, grandes quantidades de fluido so administradas rapidamente (infuso livre), em curtos intervalos de tempo, enquanto se observa a resposta clnica.

No existem evidncias de superioridade entre cristalides ou colides.

141

Coloides x Cristaloides
Pr Coloides Hemodiluio com cristaloides (protenas plasmticas, fatores da coagulao, eritrcitos): risco de maior sangramento.

Pr Cristaloides Repe volume intersticial, junto com volemia;

Na hiperpermeabilidade capilar -comum no doente crtico coloides podem passar para o interstcio; Custo muito inferior ao das solues coloidais.

Maior persistncia vascular dos coloides seria o maior benefcio.

Polmica h mais de meio sculo. Consenso: Cristaloides requerem maior volume para ressuscitao e no tm reaes anafilactides.
142

Terapia Antimicrobiana
Terapia Apropriada

Infeco
Erradicao Aumento da resistncia Terapia bacteriana

inapropriada

Disseminao

Falha na erradicao bacteriana Seleo de resistncia

Maximizar o desfecho Minimizar potencial de resistncia

143

Terapia Antimicrobiana
Antibiticos
Conceitos de PK/PD : propriedades e influncias ,concentraes sricas e tissulares -> desfecho clnico Monitoramento teraputico Iniciar a terapia (conhecimento prvio/alvo etc) e ajustar diante das intercorrncias/ ateno para o tempo Minimizar a resistncia e melhorar o desfecho

144

Ateno s doses para Obesos

Obesidade : problema mundial (WHO) / indices mais do que dobraram desde 1980.
Em 2008, no mnimo 1.4 bilhes adultos no mundo -> sobrepeso e 500 milhes -> obesos.
World Health Organization. Obesity and overweight. Geneva,Switzerland: WHO; 2012.

1/3 americanos obesos e 1 em 17 : obesidade mrbida.

Flegal KM, Carroll MD, Ogden CL, Curtin LR. Prevalence and trends in obesity among US adults, 1999 2008. JAMA 2010;313:23541.

Neste ritmo em 2030 : 50% dos adultos (USA) e 40%(UK) sero obesos
Wang YC, McPherson K, Marsh T, Gortmaker SL, Brown M. Health and economic burden of the projected obesity trends in the USA and the UK. Lancet 2011;378:81525.

145

CONSIDERAES SOBRE ANTIBIOTICOTERAPIA NO PACIENTE CRTICO

146

Fatores que afetam a farmacocintica no paciente crtico

Sepsis grave/choque sptico Hipoalbuminemia Derrame de serosas Queimaduras Leucemia TCE

Carga de fluidos Uso de dialise peritonial/hemodialise Drogas vasoativas

147

Farmacocintica dos antimicrobianos na sepse

Sepsis grave / Choque sptico : dano capilar induzido por mediadores inflamatrios produzidos pelo paciente em resposta a toxinas bacterianas e etc.
Lee WL, Slutsky AS. Sepsis and endothelial permeability. N Engl J Med 2010; 363: 689-91.

Resultado
Consequncia : Reposio de volume / Drogas Vasoativas Expanso dos fluidos extracelulares com aumento do VD (volume de distribuio) das drogas.
148

Antibiticos hidroflicos

Antibiticos lipoflicos

Parmetros PK
Baixo Vd Clearance renal Baixa penetrao intracelular

Parmetros PK
Alto Vd Clearance hepatico Boa penetrao tecidual

Vd ou clearance penetrao intersticial

AMGs Beta-lactmicos Carbapenmicos Glicopeptdeos Colistina

Mudanas PK paciente crtico

Vd ou clearance penetrao intersticial

Quinolonas Macroldeos Tigeciclina Clindamicina Linezolida
149

Sepse
Dano capilar Clearance renal aumentado Cl renal diminudo

Extravasamento fluidos > Cl para Abs Cl renal Reposio fludos > Vd Abs hidroflicos >MD Abs Cl renal < Cl para Abs Cl renal

>LD Abs hidroflicos

< MD Abs Cl renal

150

Volume de Distribuio e antibiticos hidroflicos

Distribudos exclusivamente no compartimento extracelular; Expanso dos fludos extracelulares : alta diluio dos antimicrobianos;
Relevante : deciso de dose de ataque.

151

 Pacientes com mdia Apache II de 21, a LD de Vancomicina para atingir nveis teraputicos na concentrao de 15 - 20 mg/L foi de 25 ou 35 mg/kg
Roberts JA, Taccone FS, Udy AA, et al. Vancomycin dosing in critically ill patients: robust methods for improved continuous infusion regimens. Antimicrob Agents Chemother 2011; 55: 2704-9.

Pacientes com PAV tratados com teicoplanina : para se atingir concentraes de no mnimo 10 mg/L nos primeiros 4 dias de tratamento a dose de ataque foi de 12 mg/kg 12/12 hs por dois dias.
Mimoz O, Rolland D, Adoun M, et al. Steady-state trough serum and epithelial lining fluid concentrations of teicoplanin 12 mg/kg per day in patients with ventilator-associated pneumonia. Intensive Care Med 2006; 32: 775-9.
152

Volume de Distribuio e Antibiticos Lipoflicos

No existe relevante aumento no Vd para agentes lipoflicos na presena de sepse grave/choque sptico Vd e Cmax de Linezolida aps dose de 600 mg em voluntrios saudveis (51.47 9.51 L;12.84 2.57 mg/L) e pacientes com sepsis grave (57.15 17.8 L; 14.23 3.45 mg/L) ou choque sptico (60.37 13.92 L;14.23 4.13 mg/L)
Thallinger C, Buerger C, Plock N, et al. Effect of severity of sepsis on tissue concentrations of linezolid. J Antimicrob Chemother 2008; 61: 173-6.

Acmulo da droga intracelular (reservatrio) : difuso passiva compensatria para qualquer diluio intersticial.
153

Sepsis
Antibiticos hidroflicos
AMGs Beta-lactmicos Glicopetdeos Lipopeptdeos Equinocandinas

Antibiticos lipoflicos
Quinolonas Glicilciclinas Macroldeos Oxazolidinonas Anfotericina B

Perfil Farmacocintico alterado

Perfil farmacocintico pouco alterado

154

Hidroflicos

Lipoflicos

Beta-lactmicos Glicopeptdeos Aminoglicosdeos

Macroldeos Quinolonas

Linezolida
Tetraciclinas

Limitado Vd Incapaz de passar membrana celular

Largo Vd Livre difuso membrana celular Eliminao heptica

155

Eliminados via renal

COMO EU FAO???
Farmcia Clnica Intervencionista

156

Obrigada!
danielafarma@uol.com.br danielafarma.clinica@gmail.com

157

Qualidade em Sade
Necessidade da implantao da Farmcia Clnica

158

Bases da Farmcia Clnica

FARMCIA CLNICA: o ponto culminante das atividades de um profissional da rea hospitalar; Est sustentada nas bases da farmcia hospitalar, e as aes assistenciais; desta, a farmcia clnica est fadada ao insucesso; No Brasil, mais ou menos como as equipes multiprofissionais, que todos intitulam de grupos, mas poucos agem em grupo, com objetivos comuns e somatrios de conhecimentos, deixando de lado suscetibilidades e melindres.
159

que, sem

Objetivo da Farmcia Clnica em UTI

Otimizar a terapia medicamentosa, visando efetividade, segurana e farmacoeconomia na terapia instituda.

160

Como justificar nossa presena na UTI: Impacto econmico e em qualidade

De acordo com Kane-Gill et al, 2006, em unidade de terapia intensiva, o gasto com medicamento pode contribuir com pelo menos 38% do total de gasto com medicamentos de um hospital, dessa forma importante ter o farmacutico atuando no acompanhamento do consumo, na contribuio do uso racional e na preveno de eventos adversos relacionados a medicamentos.
161

Atividades Desenvolvidas Atualmente

Anlise Tcnica das Prescries mdicas; Avaliao das Interaes Medicamentosas; Avaliao junto ao SND das Interaes com nutrientes; Anamnese Farmacutica; Acompanhamento dos resultados laboratoriais; Acompanhamento da utilizao de Antimicrobianos e clculo da DDD; Realizao do seguimento farmacoteraputico; Participao no Round Clnico; Reconciliao Medicamentosa; Acompanhamento dos protocolos institudos; Acompanhamento das SNE; Evoluo em pronturio; Orientao de alta hospitalar.

162

Objetivo Farmacutico x Equipe

Maximizar os benefcios da terapia e minimizar custos

163

Anlise da Prescrio
Dose: ajuste (idosos, hepatopatas, nefropatas); Medicamentos injetveis: diluente, volume de diluio e tempo de infuso; Via de administrao ( EV, IM, VO e SONDAS) Profilaxias; Tempo de tratamento.
164

Anlise da Prescrio
Farmacovigilncia Reaes adversas a medicamentos;

Interaes (droga x droga; droga x nutriente e exame).

165

Paciente: _________________ Prescrio mdica Data ____/_____/_____ Passagem _______Leito_______

Pronturio ______________

Febre? Outro foco?

FREQUENCIA HORRIOS em 24h 12/12h agora e aps 12/12h

HORA 7:39 Teraputico? Profiltico? Tempo de Tratamento

PRESCRIO 1.Dieta por SNE 2.Vancomicina SG5% 3.Maxcef D1/D10 4.Flagyl

DOSE 1000ml 2g 100ml

VIA VS EV EV

1g EV agorade e aps 8/8h Compatibilidade 500mg EV agora e aps 8/8h medicaes

40 mg SC 1X Coleta de culturas e 5. Clexane Introduo antibitico 6. Losec 40mg EV 1x assim que possvel 7. Insulin R 50UI/SF100mL conf. Protocolo Funo renal 8. Morfina 2mg EV SN Laxante? 9 Precedex

2ap 100mL

EV

em 24 h

Soro fisiolgico 10. Dextro 4/4h

Efeito adverso: febre, rash, tremores, diarria, convulso, flebite.........

166

Interaes medicamentosas
Cruzamento dos medicamentos em software;

Anlise de relevncia;

Evoluo em Pronturio.

167

Interaes Droga-nutrientes
Interaes droga nutriente: Anlise de Relevncia
Gravidade; mecanismo de ao; conduta acordada com a equipe multiprofissional.

168

Anamnese Farmacutica

Entrevista com paciente e/ou responsvel para preenchimento de Formulrio Prprio e posterior seguimento farmacoteraputico.

169

Medicamentos via sonda

Indstria possui pouca informao Via no usual para os slidos orais Problemas: Obstruo sonda
Estabilidade dos medicamentos Interao drogas x dieta

170

Acompanhamento dos resultados laboratoriais

Bioqumica clculo de cleareance para correo de doses quando necessrio.

Culturas- guiar terapia antimicrobiana.

171

Acompanhamento da utilizao de Antimicrobianos e clculo da DDD

Preenchimento de planilha de controle.
Guiar terapia; Escalonar ou descalonar terapia;

Garantir exatido no perodo e dose adequada para tratamento.

172

Realizao do seguimento farmacoteraputico

Conhecer o paciente integralmente;

Estabelecer terapias individualizadas;

Iniciar a orientao de alta na internao.

173

Participao no Round Clnico

Discusso dos casos;
Realizao de ajustes; Farmacovigilncia; Inefetividade teraputica.

174

Reconciliao Medicamentosa

Procedncia Lote Validade Armazenamento

175

Acompanhamento dos protocolos institudos

Despertar dirio;

Antibioticoprofilaxia;
Preveno TVP; Preveno lcera de stress.
176

Evoluo em pronturio
Garantia da informao para a equipe de sade;

Segurana no estabelecimento de conduta.

177

De posse da informao, o que fazer?

O que devo saber alm da informao a respeito da interao localizada?

Como fazer a abordagem equipe?

178

Educao Continuada
Prestar informao relacionada ao objetivo comum: Como contribuir?

O paciente

Elaborao de listas para compatibilidade diluio e tempo de infuso de antimicrobianos; Farmacocintica clnica; Criao de alertas teraputicos; Treinamento sobre reaes adversas mais prevalentes.
179

Podemos concluir:
Trabalhar com segurana nos traduz a certeza de assistncia completa;

o ciclo do medicamento que se manifesta em diversas reas e a qualidade e a segurana vem sendo requerida cada dia mais;

Devemos ter a prudncia da Ateno Farmacutica na ntegra para o nosso paciente, em todos os nveis de assistncia.

180

Para refletir...
No incio, as pessoas se recusam a acreditar que uma coisa nova e estranha possa ser feita; em seguida, elas comeam a desejar sua realizao e analisar se h algum empecilho implementao; ento elas percebem que se pode realmente fazer, e todo o mundo se pergunta.
PORQUE AQUILO NO FOI FEITO ANTES?
181

Referncias

www.sccm.org -Society of critical care medice www.ashp.org - American Society of Health-System pharmacist www.escpweb.org - Sociedade Europia www.cdc.gov www.globalrph.com - clinicians ultimate guide to drug therapy www.whocc.no - OMS www.medscape.com/pharmacist www.errorsmedicacio.org www.sti-hspe.com.br www.amib.org.br www.sepsisnet.org -ILAS Give your patient a fast hug (at least) once a day Crit care med 2005 vol 33 n6 Surviving Sepsis Campaign Guidelines for management of severe sepsis and septic shock. Mielle, Amaury Filho - Otimizao no uso de antimicrobianos na era da multirresistncia / 2013. Arajo, RQ. Atuao da Farmcia Clnica na Sepse. In: Renata Andrea Pietro Pereira Viana. (Org.). Sepse para Enfermeiros - As Horas de Ouro - Identificando e cuidando do paciente sptico. 1 ed. So Paulo: Atheneu, 2008, v. 1, p. 63-72.
182