EYE STRAIN

(ASTHENOPIA, EYE-RETATED HEADACHE)

. .
ผศ พญ สุจิตรา กนกกันฑพงษ์

Definition eye strain คืออาการปวดตาซึ่งเกิดจากการใช้สายตาเพ่งมองวัตถุในระยะใกล้เป็ นเวลานาน ยิ่งใช้

สายตานานจะทำาให้ตาปวดมากขึ้น โดยที่ตรวจตาแล้วไม่พบสิ่งผิดปกติ The appearance of

the eye must be normal but complaints increase duri
ng the course of the day or with extended close work.
Symptom and signs
จะมีอาการมากเมื่อทำางานในระยะใกล้และใช้สายตาเพ่งเป็ นเวลานาน ทำาให้เกิดอาการ

- ปวดศีรษะ, ปวดตา

- ตามัว, เห็นภาพซ้อน (diplopia) บางครัง้

- ต้องใช้สมาธิมากในการบังคับตาเพ่งมองวัตถุ

- ตาลายเวลาดูภาพที่เคลื่อนที่

- ยิ่งมีอาการมากขึ้น ถ้ารู้สึกอ่อนเพลีย ไม่สบาย, อารมณ์ไม่ดี บางครัง้ ถึงกับเวียนศีรษะ คลื่นไส้ อาเจียน

Physiology of near vision ประกอบด้วย

1. convergence
2. accommodation
3. miosis
ทัง้ หมดทำางานโดยผ่าน cranial nerve 3
 2

Etiology
I. Environmental factors
II. Ocular factors
III. Physical factors
IV IV. Psychological factors
IV V. Miscellaneous
I. Environmental factors
1.1 Illumination
1.1.1 quantity ควรจะมีแสงสว่างพอเพียง แต่ไม่จา้ จนเกินไป ทำางานในห้องทีโ่ ต๊ะทำางานควรใช้แสง

ประมาณ 40 f.c. (f.c. = foot candle)

1.1.2 quality ควรเป็ นแสงนวล ไม่แสบตา ไม่ใช้ไฟกระพริบขณะอ่านหนั งสือ

1.1.3 distribution ถ้าเป็ นคนถนั ดขวา ควรให้แสงเข้าจากด้านหลังทางไหล่ซ้าย เพื่อไม่ให้บังเป็ น

เงาขณะเขียนหนั งสือ ไม่ควรให้แสงเข้าด้านหน้ ากระทบตาโดยตรงจะทำาให้แสบตาเวลาดู
โทรทัศน์ควรเปิ ดไฟให้สว่างทัว่ ห้อง ถ้าปิ ดไฟดูนาน ๆ จะปวดตา

1.1.4 The nature of the objects

1.1.5 size (visual angle) ขนาดเล็กมากทำาให้อ่านยาก

1.1.6 contrast (brightness-color) ถ้าใช้สีตัดกัน ทำาให้เห็นภาพชัด

1.1.7 movement ถ้าเคลื่อนไหวเร็ว ทำาให้ตาลาย

II. Ocular factors

1. Accommodative asthenopia
2. Muscular asthenopia
Accommodative asthenopia
1. Uncorrected ametropia

Block : Ambulatory care/15 มี.ี ค 46

 3

- Hyperopia
- Astigmatism
- Myopia (overcorrected)
Improper glass - power & Pd.
2. Changes in range of accommodation
- Presbyopia
- Accommodative paralysis
- Accommodative spasm
- Tonic accommodation
3. Insufficiency from disuse
- Anisometropia
- Amblyopic or blind eye
- Anisoseikonia
Muscular asthenopia
1. Heterophoria
2. EOM paresis
3. Convergence insufficiency
4. Hysteric (voluntary) nystagmus

Accommodative asthenopia
1. Uncorrected ametropia + Improper glasses
ส่วนมากเกิดในคนที่มี hyperopia และ astigmatism ซึ่งต้อง

Block : Ambulatory care/15 มี.ี ค 46

 4

accommodate เพื่อให้เห็นภาพชัด

1. Hyperopia
a) refractive hyperopia - cornea plana,
subluxated lens
b) Axial hyperopia - congenital - small
eye
- flalten
AC, angle closure glaucoma
-
acquired - orbital tumor, hyperopia > 5.0 D. ass. c amblyopia
2. Astigmatism เกิดจาก refractive surface ของ cornea ไม่ symmetrical
รอบ 360 องศา จะมีอาการดูใกล้หรือดูไกลไม่ชัด

Regular astigmatism - the axes of greatest and

least refractive power are at right angles
Irregular astigmatism - is usually the result of
distortions in the anterior corneal surface
(scarring, ectasia, edema, ulcer, post inflam
matory process, surgery)
3. Myopia มักจะไม่มีอาการของ eye strain เพราะดูใกล้ชัดอยู่แล้ว นอกจากใน high myopia
ส่วนใน overcorrected myopia เท่ากับ artificial hyperopia ทำาให้ต้อง

accommodate เพื่อให้ดูภาพในระยะไกลชัด

Improper glasses

Block : Ambulatory care/15 มี.ี ค 46

 5

1. incorrect power and Pd (Pd = interpupillary distance)

1.1 Excess minus sphere (= hyperopia)
1.2 Astigmatism (incorrect cylinder lenses)
1.3 Heterophoria (prismatic effect of decentered
glasses)
2. Changes in range of accommodation
Presbyopia ่ อาการดูใกล้ไม่ชดั เมือ่ อายุ 38-40 ปีขนไป
จะเริมมี ึ้ เนือ
่ งจากเลนส์มก
ี ารแข็งตัวขึน
้

accommodative ability จะลดลงเมือ่ อายุมากขึน

้

อายุ 10 ปี จะมี 15.0 D, อายุ 20 ปี จะมี 10 D,

อายุ 40 ปี จะมี 4 D, อายุ 60 ปี จะมี 0 D.
ในพวก uncorrected hyperopia จะมีอาการของ

presbyopia เร็วกว่าปกติ, uncorrected myopia จะมีอาการช้ากว่าปกติ คนที่ไม่ใส่แว่น pres

byopia สมำ่าเสมอก็เกิดอาการตึงเครียดและปวดตา

Accommodative paralysis
Symptom and signs : inability to do close work (reading)
because objects become blurred; micropsia occurs
Etiology
1. direct trauma to the eye : traumatic mydriasis;
subluxation of the lens

Block : Ambulatory care/15 มี.ี ค 46

 6

2. internal opthalmoplegia after the use of

parasympatholytic agents eg. atropine, homatropine, scopo
lamine, belladeonna derivatives (including systemic use)
3. infection and inflammation eg.
- botulism (bilateral ophthalmoplegia ass. c
gastroenteritis)
- tertiary or CNS syphilis (tabetic paralysis)
- encephalitis, polioencephalitis
- inflammation of ciliary body such as in sympathetic
ophthalmia or edema of the ciliary body such as
with choroidal detachment
4. oculomoter paralysis due to tumor or aneurysm
5. drug intoxication eg. INH (transient decrease in
accommodative ability, EOM paralysis, mydriasis, nystagm
us and optic neuritis) PAS transient loss of accommoda
tion, piperazine and antihelminthines
6. miscellaneous eg.
- DM, chronic alcoholism, lead poisoning,
ergotism
Accommodative spasm
1. brain damage & tumor eg. pineal tumors, paresis of
the sympathetic system

Block : Ambulatory care/15 มี.ี ค 46

 7

2. cholinergics (parasympathomimetics)
3. intoxication eg. morphine, alcohol
4. psychotic reaction with marked accommodation
and miosis (even convergence is possible) eg. childre
n having problems in school or with their parents or who
are afraid of punishment, failure etc.
Tonic accommodation
In Adie's syndrome (tonic pupil), one finds a prolongation
(3-15 sec.) of time required for accommodation as well as for
pupillary contraction or near gaze
3. Insufficeincy from disuse
3.1 Anisometropia
ปกติ V.A. ต่างกัน 2.0 D จะมี fusion และ steropsis ยาก ในเด็กอาจ

จะทนได้ถึง 3.0 - 4.0 D ตาข้างที่ more hyperopic มักจะเกิด

amblyopia
3.2 Amblyopic or blind eye
การใช้ตาเดียวทำาให้เกิดภาพแค่ 2 มิติ กะระยะผิดและปวดตาง่าย

3.3 Aniososeikonia
Binocular function จะเกิดขึ้นไม่ได้ถ้าภาพขนาดต่างกันเกิน 5% ถ้า

มากกว่าจะมีอาการเกิดภาพซ้อนและปวดตา , อาการจะหายไปทันที ถ้าปิ ดตาข้างใดข้างหนึ่ ง

อาจเกิดในกรณี

a) difference in the refractive power of

the two eyes (corrected or uncorrected) al
Block : Ambulatory care/15 มี.ี ค 46
 8

so difference in pupillary diameter,

accommodation, optical axis of the cornea,
lens
b) monocular aphakia ถ้าแก้ด้วย CL ภาพจะขยาย 6%
แต่ถ้าแก้ด้วยแว่น ภาพจะขยายประมาณร้อยละ 30 หรือ 3 เท่าของตาอีกข้าง

จะทำาให้เกิดภาพซ้อน ปั จจุบันแก้โดยการใส่ IOL จะดีท่ีสุด

Muscular asthenopia
1. Heterophoria
- incidence about 75% of population, but high
percentage is asymptomatic
- test by cover-uncover test or Maddox rod, prism and
the patient must wear proper glasses
- ESO, EXO, Hyper, Hypo or Cyclophoria
- If fusion is normal, the heterophoria is compensated
by increase tone of selected muscles
- Improper fitting glasses that produce prismatic effect
may create an artificial heterophoria
- Esophoria is least symptomatic because near work
convergence takes place normally
- Hyperphoria tends more often to be symptomatic since
vertical range of fusion is limited
2. EOM paresis (ophthalmoplegia)

Block : Ambulatory care/15 มี.ี ค 46

 9

S & S - early - diplopia

- late - anomalous head
posture in the direction of the paretic muscle
Causes :-
1. Vascular (aneurysm, DM)
2. Trauma (orbital fracture or hematoma in the
orbit)
3. Intracranial neoplasm
4. Orbital cellulitis secondary to sinusitis
5. Ophthalmic migrain
6. Myasthenia gravis
3. Convergence insufficiency
- most prevalent in weak, anemic, or emotionally
exhausted persons with a decrease in fusional capac
ity
- exophoria is frequently present
Causes :-
a) hypokinesis of MR
การดูใกล้ต้องอาศัย MR ทำาให้ตา converge เข้า และต้องมี constant
good muscular balance ทำาให้มี fusion ที่ดี ถ้าเสียไปเกิด diplo
pia ได้

b) disharmony convergence and accommodation

Block : Ambulatory care/15 มี.ี ค 46

 10

เวลาดูใกล้ ciliary muscle จะ contract ทำาให้เลนส์โป่ งออก เพื่อให้ดูภาพใน

ระยะใกล้ได้ชัด และต้องสัมพันธ์กับการทำางานของ MR ที่ทำาให้ตา converge เข้า

ทำาให้เกิด fusion และ steropsis ที่ดี ถ้าเกิด disharmony of AC/

A ratio ทำาให้เกิด eye strain ได้ (ปกติ AC/A = 3:1)
4. Hysteric (voluntary) nystagmus
พบอาการผู้ป่วยที่มีปัญหาทางด้านจิตใจ ผู้ป่วยจะพยายามบังคับให้ตา

converge เข้า pupils constric และจะมี very fine, rapid ocular oscillati
on (500 - 1,200 cycles per minute) ถ้าอยู่ในสภาพนี้ นาน ๆ โดยที่มี maximal acc
ommodative and convergence effort จะทำาให้เกิดความตึงเครียดและปวดตาได้

III. Physical factors

general disease or debility due to illness, toxic
conditions, pregnancy, lactation โรคต่อไปนี้ ทำาให้เกิดอาการ eye strain และ

อาจร่วมกับ involvement of cranial nerve 3, 4, 6 ทำาให้การทำางานของ ocular m

uscle เปลี่ยนแปลงไป

3.1 Metabolic disorder eg. DM นอกจากทำาให้เกิด DR อาจ involve

CN.3, 6 โดย spare pupil ไว้

3.2 Endocrine disorder eg. thyrotoxicosis มักทำาให้เกิด fibrosis of

IR and MR ทำาให้ upward gaze or abduction ไม่ได้ อาจมี conver
gence paresis, all EOM may be involved
3.3 Intranasal disorder eg. sinusitis
3.4 Neurological disorder eg. increase ICP, brain tumors,
meningitis, aneurysms, parinaud syndrome, loss of voluntary
upward gaze, paralysis of convergence เนื่ องจาก involvement ที่ p

Block : Ambulatory care/15 มี.ี ค 46

 11

retectal area เช่น จาก pinealoma

3.5 Systemic disease eg. hypertension

IV. Psychological factors
Psychogenic instability - anxiety, worry
V. Misscellaneous :-
- Myasthenia gravis 10% of case begin before puberty,
onset begins with ptosis and diplopia, S & S worse in the
evening ; followed by
- paresis of individual muscle, usually paresis or
weakness of MR
- Migrain
- May with partial or complete CN.3 palsy
during attack but resolution occurred
- Temporal arteritis
- Specific eye disease eg. uveitis, glaucoma,
conjunctivitis, meibomeitis, opthalmic zoster

Diagnosis
1. Orthophoria in the distance
2. The periodic increase of divergence as the near point
in approached
3. Near point of convergence > 9.5 cms.
4. Low prism convergence and normal prism divergence
(at 33 cms.) the normal patient can tolerate abducting p
rism of 4 D. adducting prism of 8 D.

Block : Ambulatory care/15 มี.ี ค 46

 12

5. Enlargement of the pupil when the near point is

reached despite the continued approach of the object is
striking
Treatment of eye strain
1. Improving physical or psycological health not working
in poor condition or under strain
2. Spectacles
hypermetropes - undercorrection

particulary for reading

myopes - fully corrected
3. Orthoptic training
a) near point of convergence exercise by fixating an
object (the finger or a pencil)
b) vergence exercise with or without stereograms, the use
of prisms, synoptophore, diploscope and Remy separator
IF exercise fail :-
4. Prism base-in should be prescribed in spectacles for near
work
5. Operation in heterophoria
เป็ นวิธีสุดท้าย ควรทำา resection of the MR only in exophoria of
the convergence - weakneass type

สรุป เมื่อพบผู้ป่วยมาหาด้วยเรื่องปวดตา ควรจะทำาดังนี้

1. History

Block : Ambulatory care/15 มี.ี ค 46

 13

- Age
- onset, duration, time of the day, frequency
- S & S ocurred when looking at near or at far,
environment
- unilateral or bilateral
- occupation systemic disease, medication
- intoxication
- psycological problem
- associated symptoms
2. Physical examination, ดู general apperance
1. VA, with PH, with glasses
2. general eye exam.
- anterior segment
- pupil-including in direct and consensual light reflex
- Macus-gunn pupil
- Hirschberg-reflex ดู primary position of the eyes
included cover-uncover test or alteruate cover test
- EOM
- NPC
3. Ophthalmoscopy
- unknown cases of headache ควรดู eye ground ทุกราย

4. Slit lamp

Block : Ambulatory care/15 มี.ี ค 46

 14

5. intra ocular pressure

6. visual field by confrontation test or Goldman
perimeter
7. BP
3. Investigation เพื่อ R/O โรคต่าง ๆ ที่สงสัย เช่น

- X-ray paranasal sinuses, skull series

- CBC, urine exam, FBS
- Ultrasonography
- CT Scan
ถ้าตรวจพบผู้ป่วยมี ophthalmoplegia ให้นึกถึงโรคดังต่อไปนี้

1. vascular (aneurysm, DM)

2. trauma (orbital fracture or hematomas in the
orbit)
3. intracranial neoplasm
4. orbital cellulitis secondary to sinusitis
5. ophthalmic migraine
6. myasthenia gravis
ก่อนที่จะสรุปว่า ผู้ป่วยเป็ น eye strain ควรจะตรวจให้แน่ ใจว่า ผู้ป่วยไม่ได้เป็ นโรคร้าย

แรงอะไรอย่างอื่น ถ้าไม่แน่ ใจควรจะแนะนำ าให้ผู้ป่วยมา follow up เพื่อตรวจร่างกายให้ ละเอียดอีกครัง้ หรือ

further investigation

Block : Ambulatory care/15 มี.ี ค 46

 15

----------------------------------------------------------------------------------------
------------------------------------------- The end

เอกสารอ้างอิง

1. Albert E. sloan : Manual of Refraction pg. 37-38, 168

2. Sorsby Arnold : Modern Ophthalmology III 44-45, 336-337
3. Daniel Vaughan : General Ophthalmology pg.41, 202-203,
330, 386-387
4. DUKE-ELDER : System of Ophthalmology vol. V pg.
559-577
5. DUKE-ELDER : System of Ophthalmology vol. VI pg.
536-542, 546-572
6. DUKE-ELDER : System of Ophthalmology vol. XII pg.
576-578, 960
7. Orthoptics and Ocular examination technique pg. 121-122,
306-321 by William E Scott
8. Visual Opthic and Refraction : ichaels pg. 158-160, 275-279
9. Orthoptics : Sally Moore, Joyce Mein, Lynn Stock Bridge,
Varietes of Prism Application in Strabismus Therapy. William R
ubin MD. pg.191-193, 173-177
10. "Investigation of heterophoria" Hand book of Orthoptic
principles pg.23-33 by Cashell G.T., Isobel M. Durran

Block : Ambulatory care/15 มี.ี ค 46

 16

11. "Lighting Illumination Level" pg.434-456 Human factors

design handbook by Wesby E Woodson
12. Differential diagnosis of eye diseases by Hans PAU

Block : Ambulatory care/15 มี.ี ค 46