Ocular emergency

ผู้ช่วยศาสตราจารย์นายแพทย์ธวัช ตันติสารศาสน์
ภาควิชาจักษุวิทยา คณะแพทยศาสตร์ มหาวิทยาลัยสงขลา
นครินทร์

เวลาทีแ
่ พทย์เวชปฏิบต
ั ิทัว
่ ไปต้องเผชิญกับภาวะเร่งด่วนทางตา
นัน
้ สิง่ สำาคัญทีส
่ ุด คือการแยกโรคที ่ ร้ายแรงกับ
โรคทีไ่ ม่ร้ายแรงออกจากกัน โรคทีไ่ ม่มีความร้ายแรงสามารถให้การ
รักษาไปได้เลยส่วนโรคทีร่ ้ายแรงต้องให้การรักษาเบือ
้ งต้นและรีบส่ง
ต่อแพทย์เฉพาะทางหรือโรงพยาบาลทีม
่ ีความพร้อมกว่าโดยเร็ว
ผ้ป
้ ่ วยโรคตาทีเ่ ป็ นกรณีฉุกเฉิน เราสามารถแบ่งอย่างง่าย ๆ ว่า
จำาเป็ นต้องรีบด่วนมากน้อยเพียงใด ได้ดังนี ้
1. True emergency พบในกรณีสายตาลดลงมากหรือ
ปวดตามากทันทีทันใด ผ้้ป่วยจำา เป็ นต้องได้รับการรักษา
อย่างรีบด่วนทันที ในเวลาเป็ นนาท ี ตัวอย่างเช่น
1.1 สารเคมีเข้าตา
1.2 Central retinal artery occlusion
2. Very urgent situations พบในกรณี trauma, ตามัว
หรือมีอะไรในตา ผ้้ป่วยจำาเป็ นต้องได้รับการรักษาในเวลา
ไม่กีช
่ ัว
่ โมง ตัวอย่างเช่น
2.1 Perforation or ruptured globe
2.2 Acute glaucoma
2.3 Sudden congestive proptosis เ ช่ น จ า ก
orbital hemorrhage
 2

3. Urgent situation พบในกรณีตาแดงเฉียบพลัน,

trauma หรือร้ม่านตาโตไม่เท่ากัน ผ้ป
้ ่ วยจำาเป็ น ต้องได้
รับการรักษาในเวลาไม่กีช
่ ัว
่ โมงถึงหนึง่ วัน ตัวอย่างเช่น
3.1 Corneal abrasion
3.2 Corneal ulcer
3.3 Corneal foreign body
3.4 Gonococcal conjunctivitis
3.5 Acute iritis
3.6 Traumatic hyphema
3.7 Orbital cellulitis
3.8 Orbital injury
3.9 Cavernous sinus thrombosis
3.10 Intraocular foreign body
3.11 Acute retinal detachment (impending
macular involvement)
3.12 Endophthalmitis
3.13 Herpes zoster ophthalmicus
3.14 Lid laceration
3.15 U.V Keratitis

4. Semiurgent situation โรคเหล่านีผ

้ ้ป่วยจำา เป็ นต้อง
ได้รับการรักษาในเวลาไม่กี ว
่ ันหรือสัปดาห์
4.1 Optic neuritis
4.2 Optic nerve injury
4.3 Blow out fracture

Block : Emergency / 27 มิ.ย 46

 3

4.4 Open angle glaucoma

4.5 Old retinal detachment
4.6 Ocular tumor
4.7 Acute exophthalmos
4.8 Strabismus with amblyopia in young
children
4.9 Retinopathy of prematurity

ขูอบ่งชีใ้ นการส่งต่อจักษุแพทย์
ประวัติดังต่อไปนี ้
1. ตามัวลง
2. มองเห็นภาพบิดเบีย
้ ว (metamorphopsia)
3. ลานสายตาแคบลงหรือหายไป
4. มองเห็นภาพซ้อน
5. เ ห็น เ ง า ดำา ล อ ย ไ ป ม า (floater) หรื อ เ ห็น แ ส ง ไ ฟ
แลบ(flash of light)
6. สารเคมีเข้าตาโดยเฉพาะพวกด่างหรือกรดทีร่ ุนแรง

การตรวจพบทางตาดังต่อไปนี ้
1. สายตาลดลง หรือลานสายตาแคบลง
2. ตาทะลุหรือแตก
3. เปลือกตาฉีกขาดบริเวณขอบตา, ถ้กทางเดินนำ้าตา
หรือทำาให้หนังตาตก

Block : Emergency / 27 มิ.ย 46

 4

4. วั ต ถุ แ ปลกปลอมฝั งกระจกตาที ม
่ ี ข นาดใหญ่ ห รื อ
สงสัยว่าอย่ใ้ นตา
5. ภายในล้กตามีการอักเสบ
6. ร้ม่านตาไม่กลมหรือไม่มีปฏิกิริยาต่อแสง
7. Relative afferent pupillary defect
8. กลอกตาไม่ได้
9. มองเห็นภาพบิดเบีย
้ ว (จาก amsler grid)
10. เลือดออกในนำา
้ วุ้นล้กตา
11. ตรวจไม่ พ บอะไรผิ ด ปกติแ ต่ผ้ ป่ วยยัง บ่ น เรื่อ งตามั ว
หรือปวดตา

หลักทัว
่ ไปในการ approach ocular emergency
1. ลดอาการปวด (ถ้ามี) โดยหยอดยาชา (tetracaine eye
drop) เพือ
่ ให้ผ้ป่วยสามารถลืมตาได้เอง และ ลด
blepharospasm
2. ซักประวัติโดยถามลักษณะของ injury, เวลาทีเ่ กิด,
อาการปวดตา, ตามัว, อาการคล้ายมีวัตถุแปลกปลอมในตา
เป็ นต้น
3. ตรวจตาโดยใช้ไฟฉายทีส
่ ว่างประกอบกับเลนส์ขยายจะ
ช่วยได้มาก และบันทึกสิง่ ตรวจพบให้ละเอียด
4. กรณีผ้ป่วยเด็กให้นัง่ ตักแม่และต้องพยายามอดทน พร้อม
กับใช้การสังเกตุให้มากทีส
่ ุดก่อนสัมผัสเด็กซึง่ อาจจะร้องได้
ง่าย อาจใช้ของเล่นหลอกล่อ บางครัง้ อาจจำาเป็ นต้องใช้ผ้า
ห่อตัวเด็ก และใช้ eye speculum หรือ retractor แต่ในกรณี

Block : Emergency / 27 มิ.ย 46

 5

สงสัยตาแตกให้ sedation เพือ

่ ให้หลับก่อนหรือดมยาตรวจ
ห้ามมัดตัวเด็กแน่น เพราะอาจทำาให้ความดันล้กตาส้งและ
เนือ
้ เยือ
่ ภายในล้กตาออกมาได้
5. พยายามบันทึกสายตา (visual acuity, VA) เพือ
่
ประโยชน์ทาง medicolegal และการติดตามการรักษาต่อไป
ถ้าไม่มีแผ่นป้ ายวัดสายตา อาจใช้ near vision card หรือนับ
นิว้ มือทีร่ ะยะใกล้ ๆ แทนได้
6. ในกรณีของ true emergency ให้รีบให้การรักษาเบือ
้ งต้น
ไปเลย แล้วค่อยซักประวัติภายหลัง
7. ในกรณีภยันตรายต่อตา พยายามวาดร้ปอธิบายผ้้ป่วย
และญาติซึง่ จะแสดงถึงตำาแหน่งและขอบเขตของแผลได้ชัดเจน
กว่าอธิบายด้วยปากเปล่า
8. พยายามให้มีพยานระหว่างการอธิบายกับผ้้ป่วยหรือญาติ

ต่อ ไปนีจ
้ ะกล่า วเฉพาะ true emergency, very urgent situations
และ urgent situations, semiurgent situations บางโรคเท่านัน
้

สารเคมีเขูาตา (Chemical burn)

สารเคมีเข้าตาก่อให้เกิดภยันตรายต่อตาซึง่ ความรุนแรงขึน
้ กับ
1.1 บริ เ วณที ถ
่ ้ ก สารเคมี ทั ้ง กรดและด่ า ง ทำา ให้ epithelial
cell บริเวณผิวทีถ
่ ้กสารเคมีตายซึง่ สามารถตรวจได้จากติด
สีฟล้ออเรสซีน บริเวณกระจกตา หรือเยือ
่ บุตา สิง่ สำาคัญ
ที ่ต้ อ งตรวจด้ คื อ เศษสารเคมี ที ่อ าจตกค้ า งในบริ เ วณ

Block : Emergency / 27 มิ.ย 46

 6

superior fornix โดยเฉพาะกรณี ป้ น พลาสเตอร์ ที อ

่ าจเป็ น
แหล่งทีท
่ ำาให้เกิดภยันตรายต่อพืน
้ ผิวตาเพิม
่ เติม
1.2 ความลึกของการซึมผ่าน โดยทัว
่ ไปด่างมักจะซึมผ่าน
มากกว่ากรด เวลาสารเคมีผ่านเข้าไปในเนือ
้ กระจกตาจะ
ทำาให้เกิดการขุ่นขาวขึน
้ และทำาให้ความดันล้กตาส้งขึน
้
หากเป็ นเอมโมเนียจะผ่านเข้าในช่องหน้าตาเกือบจะทันที
หลังจากถ้กแอมโมเนีย แต่ถ้าเป็ นโซดาไฟ (Na OH) จะใช้
เวลาประมาณ 3 - 5 นาทีกว่าจะเข้าไปในช่องหน้าตา
ทำาให้ความดันล้กตาส้งขึน
้
1.3 Limbal stem cell injury ห ลั ง จ า ก ที ่ epithelium ข อ ง
กระจกตาถ้ กทำา ลายจำา เป็ นที จ
่ ะต้องมี epithelium ที ส
่ ร้ า ง
ขึน
้ มาแทนทีโ่ ดยได้จาก stem cell บริเวณ limbus

การรักษา
1. หยอดยาชา
2. ล้างตาทันที ด้วย NSS นาน 15 - 30 นาที
3. พลิกเปลือกตาและล้างบริเวณ fornix
4. ตรวจด้ pH หลังล้างตาจนได้ pH 7.0
5. กรณีมเี ศษสารเคมีในบริเวณ fornix ให้ใช้ไม้พันสำาลีทำาให้
ชุ่มด้วย NSS พยายามกวาดในช่อง fornix ทัง้ บนและล่าง
6. วัดสายตา
7. debride กระจกตาทีต ่ ายออกด้วยไม้พันสำาลีปราศจาก
เชือ
้ ทำาให้ชุ่มด้วยยาหยอดตาปฏิชีวนะ
8. ประเมินด้ความรุนแรง โดยด้จากความใสของกระจกตา
และ limbal ischemia Roper Hall
แบ่งความรุนแรงของสารเคมีเข้าตา ออกเป็ น

Block : Emergency / 27 มิ.ย 46

 7

เกรด 1 กระจกตาไม่ขุ่ น ไม่มี limbal ischemia การ

พยากรณ์โรคดีมาก
เกรด 2 กระจกตาขุ่น แต่ยงั เห็นรายละเอียดของ
ม่านตา ischemia น้อยกว่า 1/3 ของ limbus
การพยากรณ์โรคดี
เกรด 3 กระจกตาขุ่ น ขาวจนบั ง รายละเอี ย ดของ
ม่านตา ischemia 1/3 ถึง 1/2 ของ limbus
การพยากรณ์โรคแย่
เกรด 4 กระจกตาขุ่นจนบังรายละเอียดของม่านตา, ร้
ม่านตา ischemia มากกว่า
1/2 ของ limbus การพยากรณ์โรคแย่ทีส
่ ุด
ผ้้ป่ วยเกรด 1 แพทย์ในเวชปฏิบัติ ทั่ว ไปสามารถให้ก ารรั ก ษา
ต่อเนือ ่ งได้เลย โดยให้
- หยอดยาตาสเตียรอยด์ วัน ละ 4 ครัง้ เพื่อลดการ
อักเสบ
- หยอดยาตาปฏิชีวนะ วันละ 4 ครัง้ เพือ
่ ป้ องกันการ
ติดเชือ
้
- ใ ห้ ห ยุ ด ย า ไ ด้ ถ้ า เ ยื่ อ บุ ต า ไ ม่ อั ก เ ส บ ห รื อ ผิ ว
กระจกตาหายดี
ผ้้ป่วยเกรด 2 - 4 ควรส่งต่อจักษุแพทย์

อุบัติเหตุต่อตา
ปั จจุบัน Birmingham eye trauma Terminology (BETT) ได้
ให้คำาจำากัดความต่าง ๆ ทีเ่ กีย ่ วกับอุบตั ิต่อตา เป็ นทีย
่ อมรับกันอย่าง
กว้างขวางและมีประโยชน์ในการทีจ ่ ะให้คำาจำากัดความเกีย ่ วกับ
ภยันตรายทุกชนิด เพือ ่ ให้เป็ นระบบและทุกคนสามารถใช้สือ ่ กันได้
อย่างเข้าใจ นอกจากนีว้ ารสารบางเล่มได้ยอมรับให้เป็ นมาตรฐาน
อีกด้วย เช่น Journal of eye trauma, Ophthalmology

Block : Emergency / 27 มิ.ย 46

 8

คำาและคำาจำากัดความ
Eye wall sclera and cornea
Closed globe injury no full-thickness of eye wall
Open globe injury Full thickness wound of eye wall
Contusion There is no (full thickness) wound
Lamellar laceration Partial-thickness wound of eye
ball
Rupture Full thickness wound of the eye wall,
caused by a blunt object
Laceration Full thickness wound of eye wall,
caused by a sharp object
Penetrating injury Entrance wound, retained foreign
objects
Perforating injury Entrance and exit wounds
จากคำานิยามของ BETT และการสนับสนุนการวิจัยของ
National center for injury Prevention ของสหรัฐอเมริกา ได้มี
การพัฒนานำา Ocular trauma score เพือ
่ ใช้พยากรณ์โรค หลัง
เกิดอุบต
ั ิเหตุต่อตา ดังนี ้

ตาราง 1 การคำานวณ Ocular trauma score

ตัวแปร คะแนนดิบ

Initial vision
มองไม่เห็นแสง 60
เห็นแสง/เห็นมือไหว 70
ๆ 80
1/200 - 19/200 90
20/200 - 20/50 100
≥20/40 -23

Block : Emergency / 27 มิ.ย 46

 9

Rupture -17
Endophthalmitis -14
Perforating injury -11
Retinal detachment -10
Afferent pupillary defect

ตาราง 2 การนำาค่า Ocular trauma score เพือ

่ นำาไปใชู
พยากรณ์ค่าสายตาสุดทูายหลังอุบัติเหตุ
ทางตา
รวม LP/H 1/200 20/200 ≥20/40
OTS NLP
คะแนนดิบ M -19/200 - 20/50
0 - 44 1 74% 15% 7% 3% 1%
45 - 65 2 27% 26% 18% 15% 15%
66 - 80 3 2% 11% 15% 31% 41%
81 - 91 4 1% 2% 3% 22% 73%
92 - 100 5 0% 1% 1% 5% 94%

(ตาราง 1, 2 คัดลอกจาก Kuhn F, Pieramici DJ. Ocular Trauma :

st
Principles and Practice. 1 . ed. New York : Thieme, 2002 ; 11)

การใช้ Ocular trauma score ทำาได้โดย นำาคะแนนดิบมารวม

กัน ยกตัวอย่างเช่น ผ้้ป่วยถ้กไม้ทิม
่ ตา VA 20/200 มี Rupture eye
ball คะแนนจะ = 90 + (-23) = 67 คะแนน จากนัน
้ นำาไป
เทียบ ตารางพอจะบอกการพยากรณ์โรคได้ว่า โอกาสทีผ
่ ้ป่วยจะ
ตาบอดสนิทมี 2% และโอกาสทีส
่ ายตาจะได้ ≥20/40 มี 41%

Block : Emergency / 27 มิ.ย 46

 10

Ocular trauma score นีจ

้ ะมีประโยชน์สำาหรับทัง้ ผ้้ป่วย, จักษุ
แพทย์ และเจ้าหน้าทีด
่ ้านสาธารณสุข คือ
1. ผ้้ป่วย จะช่วยคลายความวิตกกังวล,ประเด็นทาง
คุณภาพชีวต
ิ และการตัดสินใจทางเศรษฐศาสตร์
2. จักษุแพทย์หรือแพทย์ มีประโยชน์ทางด้านการให้
คำาปรึกษา, การจัดลำาดับความสำาคัญ เร่งด่วน
การรักษา, การรักษา, การฟื้ นฟ้สมรรถภาพ และการ
วิจัย
3. เจ้าหน้าทีด
่ ้านสาธารณสุข มีประโยชน์ในการ
วิเคราะห์ภาพรวมภยันตรายต่อตาทัง้ ระดับท้องถิน
่ และ
ระดับชาติ, ช่วยในการวางแผนกลยุทธ์ทีเ่ กีย
่ วข้องและ
การประเมินผลโครงการทีเ่ กีย
่ วข้อง

Block : Emergency / 27 มิ.ย 46

 อุบัติเหตุต่อตา
ซักประวัติ,ตรวจตา

ถ้กกระแทกโดยของไม่มีคม
ของมีคมหรือวัตถุแปลกปลอมเข้าตา

ผนังล้กตาไม่ฉีกขาด ผนังล้กตา เปลืตรวจ

อก RAPD
วัตถุแปลก

ตรวจ RAPD ปลอม ที ่

มี ไม่มี
เยือ
่ บุตา
ส่งฟิ ล์ม AP-Lateral ท่า
มี ไม่มี - จอตาล
มองขึน
้ -มองลง
กลอกตาไม่สุด อก
มีFB นอ มี ไม่
- จอตาล
- เส้น
มี
มองเห็ ไม่มี อน
นภาพซ้
อก กระ Irregular corneal ประสาท
- เส้น ด้ก light reflex หรือย้อม
ประสาทตา เบ้าต
- กระทบ มี ไม่มี
มี ด้มีเไม่
ลือมดช่
ี องหน้าตา
กระจกตา
เลือด ไม่ต้องทำาอะไร
ออกช่อง
แผนภาพที ่ 1
 เวลาทีแ
่ พทย์เวชปฏิบต
ั ิทัว
่ ไปเผชิญผ้้ป่วยอุบต
ั ิเหตุทางตาสิง่
สำาคัญอันดับแรกคือต้องแยกให้ได้ว่า ผ้ป
้ ่ วยมี
ล้กตาแตกและวัตถุแปลกปลอมอย่้ในตาหรือไม่ ซึง่ สามารถดำาเนิน
การตรวจตามแนวทางในแผนภาพที ่ 1 อย่างเป็ นขัน
้ ตอนตาม
ลำาดับ

ผนังตาฉีกขาด (Rupture or laceration of eye ball)

อาจเกิดได้ทัง้ จากของมีคม, ไม่มีคม หรือวัตถุแปลกปลอมก็
เป็ นได้
อาการ ปวดตา ตามัว
อาการแสดงสำาคัญ
กรณีกระจกตาฉีกขาด
1. เห็นรอยฉีกขาด
2. ช่องหน้าล้กตาตืน
้ กว่าอีกข้าง
3. ร้ม่านตาไม่กลม
4. มีม่านตามาอุดทีร่ อยฉีกขาด
กรณีตาขาวฉีกขาด
1. เห็นรอยฉีกขาด
2. ช่องหน้าล้กตาลึกกว่าอีกข้าง
3. ร้ม่านตาไม่กลม
4. มี intraocular content มาอุดทีแ
่ ผล เช่น ciliary body,
choroid, retina หรือ vitreous
5. เยือ
่ บุตามีเลือดออกใต้เยือ
่ บุตามากและบวมนำา
้
(chemosis)
 6. ตานิม
่ มาก
การรักษา
1. ครอบ eye shield (ห้ามปิ ด eye patch เพราะจะกดตา)
2. งดอาหารและนำา
้
3. ยาแก้ปวด เช่น Pethidine 1-2 mg/kg หรือ morphine
0.1 mg/kg IM
4. ยาหยอดตาปฏิชีวนะ
5. ส่งต่อจักษุแพทย์

เปลือกตาฉีกขาด
อาการแสดงสำาคัญ เปลือกตาฉีกขาด
แพทย์ทัว
่ ไปควรตรวจด้ว่า
1. มีผนังล้กตาฉีกขาดร่วมด้วยหรือไม่
2. ตรวจด้ว่าเปลือกตาฉีกขาดถึงขอบตา, โดนทางเดินท่อ
นำา
้ ตา หรือโดน levator muscle หรือไม่

การรักษา
1. ถ้ามีความผิดปกติอืน
่ ร่วมดังข้างต้น ให้ส่งต่อจักษุแพทย์
2. ถ้าไม่มีความผิดปกติอืน
่ ร่วม สามารถเย็บแผลเองได้
3. นัดตัดไหม 5 วัน

จอตาลอก (Retinal detachment)

ปั จจัยเสีย
่ ง ได้แก่
 1. สายตาสัน
้
2. Aphakia
3. Pseudophakia
4. มีประวัติ trauma
5. เคยผ่าตัดตามาก่อน
6. เคยมีประวัติจอตาลอกในตาอีกข้าง
อาการ เห็นแสงไฟแลบ เห็นจุดดำาลอยไปมา (floater), เห็น
เป็ นเงาหรือม่านบังตาในส่วนใดส่วนหนึง่ ของลานสายตา,
สายตาลดลง
อาการแสดงสำาคัญ จอตาน้นลอยขึน
้ มาและพบจอตาฉีกขาด
(retinal hole หรือ retinal tear)
อาการแสดง ความดันตาตำ่า เลือดออกในนำา
้ วุ้นตา Afferent
pupillary defect
การรักษา รีบส่งต่อจักษุแพทย์เพือ
่ ทำาผ่าตัด

เสูนประสาทตากระทบกระเทือน (Traumatic optic neuropathy)

เส้นประสาทตามักจะโดนกระทบกระเทือนมากทีส
่ ุดในส่วน
ของ Visual pathway ส่วนใหญ่มักเกิดจากอุบัตเิ หตุรถยนต์, รถ
จักรยานยนต์ หรือรถจักรยาน แต่บางรายอาจเกิดจากการกระทบ
บริเวณศีรษะหรือบริเวณด้านบนเบ้าตา
อาการ ตามัว
อาการแสดงสำาคัญ Afferent pupillary defect
อาการแสดง สายตาลดลงมาก บางรายมองไม่เห็นแม้กระทัง่ แสง
การมองเห็นสีผิดปกติ ผ้้ป่วยอาจบอกว่าเห็นสีจางลง
หรือไม่สามารถบอกสีได้, ลานสายตาผิดปกติแบบ
central scotoma หรือ nerve fiber bundle defect จอ
ตาอาจพบ central retinal artery occlusion, หลอด
 เลือดหดตัว, ขัว
้ ประสาทตาบวมมีรอยฉีกขาดขอบขัว
้
ประสาทตา หรืออาจพบเป็ นปกติ ก็ได้
การตรวจเพิม
่ เติม 1. MRI มีประโยชน์กรณีมีพยาธิสภาพที ่
intracanalicular, intracranial ของเส้นประสาท
ตา หรือมีก้อนเลือด
2. CT มีประโยชน์กรณีสงสัยวัตถุแปลกปลอม,
optic canal fracture
การรักษา 1. รับตัวไว้รก
ั ษาในโรงพยาบาล
2.พิจารณาให้ Intravenous megadose corticosteroid
เช่น dexamethasone 2 mg/kg/d แบ่งให้ intravenous
ทุก 6 ชัว
่ โมง 3 วัน (บางการศึกษาให้ 60 mg - 7g/d)
the National Acute spinal cord injury แนะนำาให้
Methylprednisolone 30 mg/kg intravenous loading
dose ตามด้วย 5.4 mg/kg/hr
3. ถ้าสายตาไม่ดีขึน
้ หรือดีขึน
้ แล้วแย่ลง แนะนำาให้ส่งต่อ
เพือ
่ ทำา optic canal decompression
4. กรณีสายตาดีขึน
้ ให้ oral steroid ต่อนาน 2 - 4
สัปดาห์

กระจกตาถลอก (Corneal abrasion)

อาการ ปวดตามาก นำา
้ ตาไหล กลัวแสง (การหยอดยาชาจะ
ทำาให้หายปวดและตรวจง่ายขึน
้ )
อาการแสดงสำาคัญ Irregular corneal light reflex และ
กระจกตาย้อมติดสีฟล้ออเรสซีน
อาการแสดง เยือ
่ บุตาแดง เปลือกตาบวม
 การตรวจเพิม
่ เติม 1. พลิกเปลือกตาด้ว่ามีวัตถุแปลก
ปลอมติดอย่้หรือไม่
2. ตรวจด้ว่ามีผนังล้กตาฉีกขาดหรือไม่
การรักษา1. หยอดยาพวก Cycloplegic เช่น 0.5% - 1%
cyclopentolate (ปั จจุบันไม่แนะนำาให้ปิดตาแน่น
เนือ
่ งจากจะทำาให้การหายของกระจกตาช้าลง เพราะ
ทำาให้ออกซิเจนไปเลีย
้ ง epithelium ของกระจกตาน้อย
ลง และทำาให้อุณหภ้มิบริเวณกระจกตาส้งขึน
้ ทำาให้ติด
เชือ
้ ได้ง่าย)
2. หยอดยาตาปฏิชีวนะวันละ 4 ครัง้
3.ป้ ายยาตาปฏิชีวนะขีผ
้ งึ้ ก่อนนอน
4. นัดมาตรวจตาทุกวัน ว่ากระจกตาหายเป็ นปกติหรือไม่
หากกระจกตามี infiltrate หรือขุ่นขาวมากขึน
้ ให้นึกถึง
corneal ulcer และรีบรักษาแบบ corneal ulcer ต่อไป

เลือดออกช่องหนูาตา (hyphema)
มักเกิดจากวัตถุทือ
่ กระแทกเบ้าตา หรือ จากการเล่นกีฬา
อาการ ปวดตา ตามัว ตาแดง
อาการแสดงสำาคัญ เลือดในช่องหน้าตา (บางรายเป็ นน้อย
มาก มีแค่เม็ดเลือดแดงในช่องหน้าตาซึง่ ต้อง
อาศัย Slit lamp biomicroscope ในการตรวจ
วินิจฉัย เรียกว่า microscopic hyphema)
อาการแสดง สายตาลดลง, อาจมีความดันส้ง
การตรวจเพิม
่ เติม 1. ตรวจด้ให้แน่ใจว่าไม่มีผนังล้กตาฉีกขาด
 2. บันทึกระดับของเลือดในช่องหน้าตาเป็ นค่าเบือ
้ ง
ต้น
การรักษา1. รับไว้ในโรงพยาบาล
2. นอนหัวส้ง 30 องศา
3. ครอบ eye shield ตาข้างทีเ่ ป็ น
4. หยอดยาตา 1% atropine BID
5. Aminocaproic acie (amicar ) PO 50 mg/kg ทุก 4
R

ชัว
่ โมง 5 วัน เพือ
่ ป้ องกัน secondary bleeding
6. ให้ยาแก้ปวด acetaminophen เมือ
่ จำาเป็ น ห้ามให้
แอสไพริน หรือ NSAID
7. ยาลดความดันตา เช่น topical beta-blocker BID หรือ
acetazolamide (250 mg) QID ในกรณีความดันตาส้ง
มากให้ oral หรือ intravenous hyperosmotic agent
เช่น glycerin 1 cc/kg oral, manitol intravenous 1
gm/kg
8.ส่งต่อจักษุแพทย์ ถ้า
 ควบคุมความดันล้กตาทีส
่ ้งไม่ได้ผล (ผ้ป
้ ่ วยมี
อาการปวดตาตลอด)
 มี secondary bleeding ซึง่ มักจะเกิดวันที ่ 2 - 5
 เลือดออกเต็มหรือเกือบเต็มช่องหน้าตา

 หลังจากเลือดถ้กด้ดซึมหมด เพราะอาจมี late

complication เช่น angle recession glaucoma
หรือ จอตาลอกภายหลังได้
 วัตถุแปลกปลอมทีก
่ ระจกตา (Corneal foreign body)
แพทย์ในเวชปฏิบต
ั ิทัว
่ ไปควรใช้แว่นขยายประกอบไฟฉายตรวจ
ด้ว่าวัตถุแปลกปลอมทีฝ
่ ังกระจกตาอย่้ลึกหรือไม่ หากอย่้ลึกควรส่ง
ต่อจักษุแพทย์ ในคนปกติกระจกตาตรงกลางจะมีความหนา
ประมาณ 0.5 มิลลิเมตร บริเวณขอบ ๆ จะหนาประมาณ 0.7
มิลลิเมตร
อาการ ร้้สึกมีอะไรในตา นำา
้ ตาไหล กลัวแสง ตามัว
อาการแสดงสำาคัญ วัตถุแปลกปลอมฝั งกระจกตา
อาการแสดง เยือ
่ บุตาแดง เปลือกตาบวม
การรักษา 1. ประเมินด้ความลึกของวัตถุแปลกปลอม หากไม่
ลึกมาก
2.หยอดยาชา
3. ให้ผ้ป่วยนอนราบบนเตียง จากนัน
้ ใช้ eye speculum หรือ eye
retractor หรือใช้หัวแม่มือกับนิว้ ชีซ
้ ้ายคอยถ่างตาออก
4. ใช้เข็มเบอร์ 25 ขนาด 1 นิว้ สวมติดกับไซริงก์ค่อย ๆ เขีย
่ วัตถุ
แปลกปลอมออกในแนวเฉียง ๆ กับกระจกตา
5.หยอดยาตาปฏิชีวนะ
6. สัง่ ให้ยาหยอดตาปฏิชีวนะไปหยอดทุก 2 ชัว
่ โมง
7.นัดด้ตาวันรุ่งขึน
้

กระด้กเบูาตาล่างแตก (Orbital blow out fracture)

มักเกิดจากของไม่มีคมกระแทกบริเวณเบ้าตา (ควรวัดสายตาด้
ด้วย ถ้าสายตาลดลงถือเป็ นภาวะฉุกเฉินมาก ซึง่ อาจจากหนองใน
 เบ้าตา, Optic nerve sheath hematoma, วัตถุแปลกปลอมในเบ้าตา
ทีโ่ ดนเส้นประสาทตา, ล้กตาแตก)
อาการ เห็นภาพซ้อน, ชาบริเวณใต้เปลือกตาล่าง
อาการแสดงสำาคัญ ตายุบเข้า (Enophthalmos) forced
duction test positive (ทำาได้โดยหยอดยาชา หรือ
ใช้ไม้พันสำาลีจุ่ม 4% xylocaine แตะบริเวณ inferior
rectus insertion ใช้ toothed forceps จับเยือ
่ บุตา
บริเวณ lower limbus แล้วโยกขึน
้ ถ้าไม่สามารถ
โยกขึน
้ แสดงว่ามีกล้ามเนือ
้ ตาติดอย่้บริเวณกระด้ก
แตก
อาการแสดง periocular ecchymosis
การส่งตรวจ 1. Water's view
2. CT Orbit (ถ้ามี)
ส่งต่อเพือ
่ ทำาผ่าตัดกรณี 1. เห็นภาพซ้อน ในท่ามองตรง
หรือมองลงล่าง
2. ตายุบเข้ามากกว่า 2 มิลลิเมตร

หมายเหตุ 1. อาการชาบริเวณเปลือกตาล่างมักค่อย ๆ ดีขึน

้
ในเวลา 6 - 12 เดือน
2. อาการภาพซ้อนถ้าดีขึน
้ เรือ
่ ย ๆ อาจไม่จำาเป็ นต้อง
ผ่าตัด

ตูอหินเฉียบพลัน (Acute glaucoma)

 ผ้้ป่วยต้อหินเฉียบพลันในประเทศไทยส่วนใหญ่เกิดจาก
primary angle closure glaucoma ซึง่ เกิดใน คนทีม
่ ีโครงสร้าง
ล้กตาเล็ก, ช่องหน้าล้กตาตืน
้ หรือเลนส์อ้วน ซึง่ เกิดจากอายุมาก
ขึน
้ ทำาให้เกิด relative pupillary block ได้ง่าย ทำาให้เกิดความดัน
ตาส้งใน posterior chamber และยกม่านตาส้งขึน
้ (iris bombe)ไป
อุดตันตะแกรงระบายนำา
้ ทีม
่ ุมตา ทำาให้ความดันล้กตาส้งขึน
้ กลาย
เป็ นต้อหินเฉียบพลัน
อาการ ปวดตา ตามัว เห็นเป็ นสีรุ้งรอบดวงไฟ (Halo) ปวด
ศีรษะ คลืน
่ ไส้อาเจียน
อาการแสดงสำาคัญ ความดันล้กตาส้ง กระจกตาบวม ร้
ม่านตา semidilate fixed ช่องหน้าล้กตาตืน
้
อาการแสดง Ciliary injection (ตาแดงรอบ ๆ บริเวณรอบ
กระจกตา)
การรักษา 1.หยอดยา 0.5% Timolol
2. กินยา acetazolamide (250 mg) 2 tab (กรณีไม่
แพ้ยากลุ่มซัลฟา)
3. hyperosmotic agent เช่น glycerine (cc/kg)
ผสมนำา
้ มะนาวเท่าตัวกิน ถ้ากินไม่ได้หรืออาเจียน
มากให้ Manitol 1 - 2 cc/kg IV ช้า ๆ
4. รอประมาณ 30 นาทีเพือ
่ ให้ความดันตาลดล
งก่อนแล้วให้ยาหยอดตา 2% Pilocarpine 15 นาที
2 ครัง้
5. ยาหยอดตาสเตียรอยด์ เช่น 1% Prednisolone
acetate หยอดทุกชัว
่ โมง
 6. ส่งต่อจักษุแพทย์เพือ
่ ทำา laser iridotomy ทัง้ 2
ตา

วัตถุแปลกปลอมในล้กตา (Intraocular foreign body)

มักมีประวัติวต
ั ถุแปลกปลอมกระเด็นเข้าตา โดยเฉพาะเวลาใช้
ค้อนทุบตะป้หรือเจียระไนเหล็ก
อาการ ปวดตา ตามัว หรือไม่มีอาการอะไรเลย
อาการแสดงสำาคัญ กระจกหรือตาขาวแตกหรือมีร้เข้า
วัตถุแปลกปลอมบนม่านตา, เลนส์, มุมช่องหน้าล้ก
ตา, ในนำา
้ วุ้น, บนจอตา
อาการแสดง ร้ม่านตาไม่กลม เลือดออกในนำา
้ วุ้น ม่านตามีร้
เข้า
การตรวจเพิม
่ เติม ส่งฟิ ล์มเอกซเรย์ ท่ามองขึน
้ -ลง หรือ CT
scan (ถ้ามีหรือจำาเป็ น)
การรักษา 1. ครอบ eye shield
2. งดอาหารและนำา
้
3. ยาหยอดตาปฏิชีวนะถี ่ ๆ ทุก 15 นาที - 1 ชัว
่ โมง
4. ส่งต่อจักษุแพทย์เพือ
่ ผ่าตัดเอาวัตถุแปลกปลอมออก

Ultraviolet keratopathy
ผ้้ป่วยมักมีประวัติเชือ
่ มเหล็กมาก่อนประมาณ 6 - 12 ชัว
่ โมง มัก
มาหาเวลาคำา
่ หลังเลิกงาน และมีอาการ, อาการแสดงทัง้ 2 ตา
อาการ ปวดตา ร้ส
้ ึกคล้ายมีอะไรในตา นำา
้ ตาไหล ส้้แสงไม่ได้
อาการแสดงสำาคัญ กระจกตาเป็ นจุด ๆ ติดสีฟล้ออเรสซีน
กระจายทัว
่ กระจกตา
อาการแสดง เปลือกตาบวม ตาแดง
 การตรวจเพิม
่ เติม 1. หยอดยา cycloplegic เช่น 1 - 2%
cyclopentolate (ถ้ามี)
2. ป้ ายยาปฏิชีวนะขีผ
้ งึ้ หลังปิ ดตาแน่น 24 ชัว
่ โมง ทัง้ 2 ตา ถ้าผ้้ป่วย
มาคนเดียวอาจปิ ดตาข้างทีเ่ ป็ นมากกว่า และให้ป้ายยาตาปฏิชีวนะอีก
ข้างเมือ
่ กลับบ้าน วันละ 4 ครัง้
3. ยาแก้ปวด
4. นัดเปิ ดตาวันร่งุ ขึน
้ ถ้าดีขึน
้ ให้ยาหยอดตา
ปฏิชีวนะต่ออีก 1 - 2 วัน

กระจกตาเป็ นแผล (Corneal ulcer)

ผ้้ป่วยมักมีประวัติ trauma, หยอดยาพวกเสตียรอยด์, ใส่
เลนส์สัมผัสนอนข้ามคืน, ผ้ป
้ ่ วยอุบัตเิ หตุ ที ่
หลับตาไม่สนิทหรือมีขนตาเก เป็ นต้น
อาการ ปวดตา ตามัว กลัวแสง มีขีต
้ า
อาการแสดงสำาคัญ 1. จุดสีขาวในกระจกตา (infiltrate)
2. แผลทีก
่ ระจกตาย้อมติดสีฟล้ออเรสซีน
อาการแสดง กระจกตาบาง, หนองในช่องหน้าล้กตา
(hypopyon), posterior synechia
การตรวจเพิม
่ เติม 1. ซักประวัติ trauma, หยอดยาพวกส
เตียรอยด์, ใส่เลนส์สัมผัส (ถ้ามี นึกถึงเชือ
้
pseudomonas auriginosa)
2. หยอดยาชาและข้ดกระจกตาทีฐ
่ านและขอบแผล
ด้วยใบมีดเบอร์ 15 เพือ
่ ทำา gram stain, KOH,
ส่งเพาะเชือ
้ ลง plate โดยใช้ blood agar สำาหรับ
 เชือ
้ แบคทีเรีย และ sabouraud agar สำาหรับเชือ
้
รา

การรักษา1. รับไว้ในโรงพยาบาล
2. ครอบ eye shield
3. หยอดยา 1 % atropine เช้า-เย็น
4. กรณีพบเป็ น
 เชือ
้ แบคทีเรีย
1. แ ผ ล ข น า ด เ ล็ก ก ว่า 2 มิล ลิเ ม ต ร ห ย อ ด
ciprofloxacin (ciloxan ) ทุ ก 1 ชั่ ว โ ม ง ห รื อ


neomycin-polymyxin B ทุก 1 ชัว

่ โมงและค่อย ๆ
ลดยาเมือ
่ อาการดีขน
ึ้
2. แ ผ ล ข น า ด ใ ห ญ่ ห ย อ ด tobramycin ห รื อ
gentamicin 15 mg/ml สลับ cefazolin 50 mg/ml
ทุก 1 ชัว
่ โมง 1 - 3 วัน แล้วค่อย ๆ ลดความถี ่
ลงเมือ
่ อาการดีขึน
้
 เชือ
้ รา
- หยอด amphotericin B 1 - 1.25 mg/ml หรือ
natamycin 50 mg/ml ห รื อ miconazole 10
mg/ml ทุก 1 ชัว
่ โมง 1 - 3 วันแล้วค่อย ๆ ลด
ความถีล
่ ง
- กรณีเป็ นมากให้กิน Ketoconazole 200 - 400
มิลลิกรัมต่อวันร่วมด้วย
 หมายเหตุ ในกรณีไม่พบเชือ
้ ให้รักษาแบบ
แบคทีเรียไปก่อน
การผสมยาเพือ
่ ให้ได้ความเข้มข้นยามากขึน
้ (fortified)
1. Fortified tobramycin (or gentamicin) ใช้ไซริงก์ด้ด
ยา tobramycin หรือ (gentamicin) ขนาด 40 mg/ml
จำานวน 2 ซีซี ลงในขวด ยาหยอดตา tobramycin
(หรือ gentamicin) 0.3 %. ขนาด 5 ซีซี
จะได้ส่วนผสมประมาณ 15 mg/ml เก็บไว้ในต้้เย็นได้ 7
วันจะหมดอายุ
2. Fortified cefazolin เติม sterile water
ลงใน 500 mg ของ cefazolin dry powder
จนเป็ น 10 ml จะได้ 50 mg/ml เก็บไว้ในต้้ใช้ได้ 4 วัน
จะหมดอายุ
การติดตามการรักษา - ตรวจตาผ้้ ป่ วยทุ ก วั น ถ้ า ตอบสนอง
ต่อการรักษาจะพบว่า
1. ปวดตาน้อยลง
2. ขนาดแผลเล็กลง
3. ขนาดและความลึกของ infiltrate ลดลง
4. ปฏิ กิ ริ ย าในช่ อ งหน้ า ล้ ก ตาลดลง เช่ น
hypopyon ลดลงหรือหายไป
5. ตาแดงลดลง
- ถ้าไม่ดีขึน
้ ควรส่งต่อจักษุแพทย์

ง้สวัสดิ์ข้ึนตา (Herpes zoster ophthalmicus)

อาการ ไข้, ปวดศีรษะ, ปวดแสบ ปวดร้อนตาม CN V1, V2
dermatome , ปวดตา ตาแดง ปวดเมือ
่ ยตาม ตัว, ตามัว
อาการแสดงสำาคัญ acute vesicular skin rash ตาม
dermatome ของเส้นประสาทสมองที ่ 5 บริเวณ
หน้าผาก ไม่ข้าม midline
อาการแสดง ตาแดง, กระจกตาอักเสบ, ม่านตาอักเสบ
ต่อมนำา
้ เหลืองโต
การตรวจเพิม
่ เติม 1. ควรซักประวัติวา
่ เป็ น
immunocompromised หรือมี risk factor
สำาหรับ AIDS หรือไม่
2.ถ้าผ้้ป่วยอายุ < 40 ปี อาจเป็ น
immunocompromised ควรหาสาเหตุทาง
systemic เพิม
่
ถ้าผ้้ป่วยอายุ 40-60 ปี ไม่ต้อง (ยกเว้นสงสัยจาก
ประวัต)ิ
ถ้าผ้้ป่วยอายุ > 60 ปี ถ้าไม่มี
immunocompromised, เบาหวานหรือวัณโรค
พิจารณาให้สเตียรอยด์เพือ
่ ลด postherpetic
neuralgia โดยให้กิน
prednisone 60 mg 3 วัน
40 mg 3 วัน
20 mg 4 วัน
+ ranitidine 150 mg BID
3. ประคบอุ่น BID
4. ป้ ายยาปฎิชีวนะขีผ
้ งึ้ bacitracin BID
5. กิน antiviral acyclovir 800 mg วันละ 5 ครัง้
นาน 10 วัน ถ้าเป็ น immunocompromised ให้
 acyclovir 10 -12 mg/kg/d แบ่ง IV ทุก 8 ชัว
่ โมง
นาน 10-14 วัน
6. ให้กิน amitriptyline 25 mg TID เพือ
่ รักษา
depression ทีม
่ ักเกิดในช่วงแรกของการติดเชือ
้
ไวรัส และมีประโยชน์ในเรือ
่ ง post herpetic
neuralgia
7. ผ้้ป่วยทีม
่ าหาหลังจากขึน
้ ผืน
่ มากกว่า 7 วัน
และแผลผิวหนังไม่ active ไม่จำาเป็ นต้องให้
acyclovir
8. ให้แยกผ้้ป่วยเพราะอาจแพร่เชือ
้ ไปยังผ้้อืน
่ ทีย
่ งั
ไม่เคยเป็ นโรคอีสุกอีใส (chicken
pox)
การติดตามการรักษา ถ้าลุกลามไปทีต
่ าควรส่งต่อจักษุแพทย์

Retinopathy of prematurity (ROP)

ปั จจัยเสีย
่ ง 1. เด็กคลอดก่อนกำาหนด โดยเฉพาะทีอ
่ ายุครรภ์
น้อยกว่า 32 สัปดาห์
2. นำ้ า ห นั ก แ ร ก ค ล อ ด น้ อ ย ก ว่ า 1,500 ก รั ม โ ด ย
เฉพาะทีน
่ ้อยกว่า 1,250 กรัม
3. ได้รับ oxygen therapy
อาการแสดงสำาคัญ avascular peripheral retina
อาการแสดง ร้ ม่ า น ต า ข ย า ย ย า ก , demarcation line, ridge ที ่
peripheral retina, extraretinal fibrovascular
proliferation, หลอดเลื อ ดดำา และแดงขยายบริ เ วณ
posterior pole, เลือดออกในนำา
้ วุ้นล้กตา, จอประสาท
ตาลอก, leukocoria
การรักษา กรณีทีพ
่ อจะตรวจได้ เนือ
่ งจากโรคนีม
้ ีพยาธิสภาพที ่
บริเวณ peripheral retina ดังนัน
้ จึงเป็ นการยากทีแ
่ พทย์
 ในเวชปฎิบัตท
ิ ัว
่ ไปจะตรวจด้พยาธิสภาพ และจำาแนก
ระยะของโรคว่าถึงระยะเวลาทีค
่ วรจะให้การรักษาด้วย
เลเซอร์หรือจีค
้ วามเย็นหรือไม่ มีหลักง่าย ๆ ว่า ถ้า
ขยายร้ม่านตาด้วย 2.5% phenylephrine หรือ 1%
tropicamide และตรวจด้ด้วย direct ophthalmoscope
แล้วพบหลอดเลือดดำาและแดงบริเวณ posterior pole มี
การขยายตัวและคดเคีย
้ ว แสดงว่าถึงระยะ plus disease
ซึง่ มีความเป็ นไปได้ส้งว่าควรจะต้องให้การรักษา
ในกรณีไม่สามารถตรวจได้หรือไม่แน่ใจควรปรึกษา
จักษุแพทย์ทุกระยะ แม้ว่าผ้้ป่วยเด็กจะต้อง on
respirator ก็ตาม เพราะโรคนีถ
้ ้าจะลุกลามเด็กจะตาบอด
อย่างถาวรได้ โดยส่งปรึกษาเมือ
่ เด็กมีอายุหลังคลอดได้
ประมาณ 4 - 6 สัปดาห์

------------------------------------------------------------------------------------------
-----------------------------------------------

บรรณานุกรม

1. Kuhn F, Pieramici DJ. Ocular Trauma : Principles and

Practice. 1 . ed. New York : Thieme, 2002.
st

2. Rhee DJ, Pyfer MF. The Wills Eye Manual : Office and
Emergency Room Diagnosis and Treatment of eye Disease.
3 . ed. Philadelphia : Lippincott Williams and Wilkins, 1999.
rd
3. Deutsch TA, Feller DB. Paton and Goldberg's Management
of Ocular injuries. 2 . Ed. Philadelphia : WB Saunders,
nd

1985.