FORMULIR PERMOHONAN BEASISWA

UNIVERSITAS SRIWIJAYA
TAHUN 2014
No. Registrasi: 32479248
Hal: Permohonanan Beasiswa PPA/BPP-PPA/Beasiswa lainnya tahun 2014
Yth. Rektor
u.p Pembantu Rektor III
Universitas Sriwijaya
Dengan hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini saya:
Nama : AVIA NUGRAHESTY
NIM : 05101002043
Fakultas : FAKULTAS PERTANIAN
Jurusan/Program Studi : TEKNIK PERTANIAN
Semester : 8
IPK : 3.10
Tempat Lahir : KETIAU
Tanggal Lahir : 12 JULI 1992
Anak Ke : 1 DARI 3 BERSAUDARA
Alamat Mahasiswa : JL.BURAI NO.2 KEC. TANJUNG BATU OGAN ILIR 30664
Status Tempat Tinggal : IKUT ORANG TUA
No. Rek. BNI
(a.n. mahasiswa ybs)
: 0198328194
No. Telepon : 085367148565
No. HP : 08984343677
Nama Orang Tua : HARJIMAN
Pekerjaan Orang Tua : WIRASWASTA
Penghasilan Orang Tua
(Per Bulan)
: RP. 1.000.000,00
Jumlah Tanggungan : 3
Alamat Orang Tua : JL.BURAI NO.2 KEC. TANJUNG BATU OGAN ILIR 30664
Dengan ini mengajukan permohonan kepada Ibu Rektor Universitas Sriwijaya untuk mendapatkan beasiswa BPP-PPA
tahun 2014.
Sebagai bahan pertimbangan bersama ini saya lampirkan persyaratan sebagai berikut:
1. Mengajukan permohonan tertulis kepada Rektor c/q Pembantu Rektor III.
2. Fotokopi Kartu Pengenal Mahasiswa (KPM).
3. Kartu Pengenal Mahasiswa (KPM) asli.
4. Fotokopi Kartu Rencana Studi semester genap 2013/2014.
5. Fotokopi KHS semester akhir 2013/2014 dengan IPK minimal 3,00 untuk Beasiswa PPA dan 2,50 untuk BPP-PPA
yang telah dilegalisir.
6. Surat Pernyataan tidak sedang menerima beasiswa lain yang diketahui oleh Pembantu Dekan III.
7. Rekomendasi dari Pimpinan Fakultas minimal dari Pembantu Dekan III
8. Surat keterangan penghasilan orang tua/wali pemohon yang disahkan oleh pihak yang berwenang (bagi pegawai
negeri/Polri/BUMN/swasta melampiran slip gaji terakhir yang disahkan oleh Bagian Keuangan dan yang bukan
pegawai negeri/swasta disahkan oleh Lurah/Kepala Desa).
9. Surat keterangan tidak mampu atau layak mendapat bantuan yang dikeluarkan oleh Lurah/Kepala Desa untuk
beasiswa Bantuan Biaya Pendidikan PPA (BPP-PPA).
10. Fotokopi Kartu Keluarga (Model A) orang tua mahasiswa yang bersangkutan.
11. Fotokopi piagam atau bukti prestasi lainnya (ko-kurikuler dan atau ekstra kurikuler) yang diselenggarakan oleh
Kemdikbud dan atau organisasi lain baik tingkat nasional, regional maupun internasional.
12. Fotokopi nomor rekening Bank BNI yang masih aktif a.n. mahasiswa yang bersangkutan.
Demikianlah permohonan ini, atas bantuan Ibu Rektor saya ucapkan terima kasih.
Mengetahui,
Pembantu Dekan III
Fakultas Pertanian
...................................................
NIP.

Indralaya, 20 Februari 2014
Hormat saya,
AVIA NUGRAHESTY
NIM. 05101002043