RENCANA KEPERAWATAN

DX.I
Nama pasien : Ny. T
No. Rekam Medik : 01273831
Ruang Rawat : Ruang 103 Lantai 4 Gedung !o". #oe$a!to
Tanggal No. NDX TUJUAN RENCANA TINDAKAN RASIONAL
02%01%2014 1. Nyeri
aku
!."
agen
in#ury
$%i&ik'
NOC (
ain Le&e$'
pain (ont!o$'
(om"o!t $e&e$
#ete$a) di$akukan tindakan
kepe!awatan se$ama 1 * 24 +am nye!i
dapat ,e!ku!ang' dengan k!ite!ia )asi$:
Mampu mengont!o$ nye!i -ta)u
penye,a, nye!i' mampu menggunakan
te)nik non"a!mako$ogi untuk mengu!angi
nye!i' men(a!i ,antuan.
Me$apo!kan ,a)wa nye!i ,e!ku!ang
dengan menggunakan mana+emen
nye!i
NIC (
)an"iri
1. Lakukan pengka+ian nye!i
se(a!a komp!e)ensi"
te!masuk $okasi'
ka!akte!istik' du!asi'
"!ekuensi' kua$itas dan
"akto! p!esipitasi
2. /,se!&asi !eaksi non&e!,a$
da!i ketidaknyamanan
3. 0antu pasien dan ke$ua!ga
untuk men(a!i dan
menemukan dukungan
4. 1ont!o$ $ingkungan yang
1. asien ,iasanya me$apo!kan
nye!i diatas tingkat (ede!a
2. Mengka+i !espon nye!i
3. Tindakan a$te!nati"
mengont!o$ nye!i digunakan
untuk keuntungan
emosiona$
4. Tindakan a$te!nati"
Mampu mengena$i nye!i -ska$a'
intensitas' "!ekuensi dan tanda
nye!i.
Menyatakan !asa nyaman sete$a)
nye!i ,e!ku!ang
Tanda &ita$ da$am !entang no!ma$
Tidak menga$ami gangguan tidu!
dapat mempenga!u)i nye!i
sepe!ti su)u !uangan'
pen(a)ayaan dan
ke,isingan
2. 1u!angi "akto! p!esipitasi
nye!i
3. 1a+i tipe dan sum,e! nye!i
untuk menentukan
inte!&ensi
7. 4+a!kan tentang teknik non
"a!mako$ogi: napas da$am'
!e$aksasi' dist!aksi'
komp!es )angat5 dingin
8. Tingkatkan isti!a)at
6. 0e!ikan in"o!masi tentang
nye!i sepe!ti penye,a,
nye!i
1o$a,o!asi :
1. 0e!ikan T!amado$ untuk
mengont!o$ nye!i
2. Mengu!angi nye!i yang
tim,u$
3. 7nte!&ensi dapat ditentukan
+ika diketa)ui sum,e!nya
7. Mem"okuskan kem,a$i
pe!)atian' meningkatkan
!asa kont!o$' dan dapat
meningkatkan kemampuan
koping
8. Mengu!angi pen(etus nye!i
6. engeta)uan dapat
mem,atnu pasien
menentukan inte!&ensi
mandi!i
1. 8i,utu)kan untuk
meng)i$angkan spasme 5
2. Meti$p!edniso$on 3*1 ta,
nye!i otot atau untuk
meng)i$angkan ansietas dan
meningkatkan isti!a)at
2. 8i,utu)kan untuk anti
in"$amasi -mengatasi
pe!adangan. pada sistem
neu!o$ogi.
RENCANA KEPERAWATAN
DX.II
Nama pasien : Ny. T
No. Rekam Medik : 01273831
Ruang Rawat : Ruang 103 Lantai 4 Gedung !o". #oe$a!to
Tanggal No. NDX TUJUAN RENCANA TINDAKAN RASIONAL
02%01%2014 *. +a,!aan
,o!ilia& %i&ik
!." gangguan
neuro,u&kular
NOC (
1. 9oint mo&ement : a(ti&e
2. Mo,i$ity $e&e$
3. #e$"(a!e : 48Ls
4. T!ans"e! pe!"o!man(e
#ete$a) di$akukan asu)an kepe!awatan
se$ama 2 minggu' kekuatan otot
meningkat dengan k!ite!ia )asi$ :
1. 1$ien meningkat da$am akti&itas
"isik
2. Menge!ti tu+uan da!i peningkatan
mo,i$itas
3. Mengungkapkan pe!asaan da$am
meningkatkan kekuatan dan
kemampuan ,e!pinda)
4. Mampu penggunaan ku!si !oda
dengan aman
NIC (
)an"iri
1. Monito!ing tanda% tanda
&ita$ se,e$um dan sesuda)
$ati)an dan $i)at !espon
pasien saat $ati)an
2. 1a+i kemampuan pasien
da$am am,u$asi
3. 4+a!kan ke$ua!ga
,agaimana me!u,a) posisi
dan ,e!ikan ,antuan +ika
dipe!$ukan
4. 8ampingi dan ,antu
pasien saat mo,i$isasi dan
,antu penu)i 48L
2. Lati) pasien me$akukan
R/M
1. Mengeta)ui konsisi
tu,u) pasien sese$um dan
sesuda) mengikuti $ati)an
2. mengeta)ui ,atas !entang
ge!ak yang dapat di$akukan
o$e) pasien
3.mengu!agi !esiko tekanan
pada dae!a) yang te!tekan
4.memuda)kan pasien da$am
me$akukan akti&itas
2.R/M di$akukan untuk
meningkatkan kekuatan otot
1o$a,o!asi:
1. Lati)an peningkatan
kekuatan otot dengan
"isiote!apis
dan !entang ge!ak pasien.
1. meningkatkan kekuatan otot
yang me$ema)
RENCANA KEPERAWATAN
DX. III
Nama pasien : Ny. T
No. Rekam Medik : 01273831
Ruang Rawat : Ruang 103 Lantai 4 Gedung !o". #oe$a!to
Tanggal No. NDX TUJUAN RENCANA TINDAKAN RASIONAL
03%01%2014 -. inkoninen&ia
urin !."
gangguan
neurologi&
#ete$a) di$akukan asu)an
kepe!awatan se$ama 1 * 24 +am'
tidak adanya distensi kandung
kemi)
1::
% menun+ukkan kontinensia
u!in
% Me$akukan 7; mandi!i
% 0e!kemi) pada tempat yang
$ayak
% 0e!kemi) $e,i) da!i 120 m$
setiap waktu
% Te!,e,as da!i in"eksi
sa$u!an kemi) -$eukosit
ku!ang da!i 100.000.
NIC
Mandi!i:
1. 1a+i kemampuan untuk
mengena$i u!gensi
,e!kemi)
2. 7denti"ikasi po$a ,e!kemi)
3. Lakukan 7; sesuai dengan
+adwa$
4. antau wa!na' ,au' dan
ke+e!ni)an u!in se!ta
$akukan u!inana$isis se(a!a
te!atu! untuk memantau
in"eksi
2. 4+a!kan tanda dan ge+a$a
in"eksi sa$u!an kemi)
-misa$nya demam'
1. Mengena$i ke,utu)an
tindakan
2. Mengidenti"ikasi "ungsi
kandung
kemi)-pengosongan
kandung kemi) dan
keseim,angan (ai!an.
3. Menge$ua!kan u!in !esidu
dan me$ati) kemampuan
untuk ,e!kemi) spontan
4. Tanda%tanda in"eksi sa$u!an
pe!kemi)an dapat
menye,a,kan sepsis
2. Mengena$i in"eksi se(a!a
dini
menggigi$' nye!i pinggang'
)ematu!ia' pe!u,a)an
konsistensi dan ,au.
3. 7ngatkan pasien untuk
men(o,a mena)an u!ine
sampai +adwa$ waktu
e$iminasi
7. e!ta)ankan asupan (ai!an
sekita! 2000 m$5 )a!i
3. Meningkatkan "ungsi
s"ingte!
7. Meningkatkan )id!asi
untuk me!angsang
penge$ua!an u!in dan
mem,antu
mempe!ta)ankan "ungsi
gin+a$
RENCANA KEPERAWATAN
DX. I.
Nama pasien : Ny. T
No. Rekam Medik : 01273831
Ruang Rawat : Ruang 103 Lantai 4 Gedung !o". #oe$a!to
Tanggal No. NDX TUJUAN RENCANA TINDAKAN RASIONAL
02%01%2014 /. Ri&iko NOC : NIC : En0iron,en
Ce"era
!."
kele,a1an
"an
i,o!ili&a&i
3. Risk 1ont!o$
4. 7mmune status
2. #a"ety 0e)a&io!
#ete$a) di$akukan tindakan
kepe!awatan se$ama 1 * 24
+am 1$ien tidak
menga$ami in+u!y dengan
k!ite!ia
)asi$:
1$ien te!,e,as da!i (ede!a
1$ien mampu men+e$askan
(a!a5metode untuk
men(ega) in+u!y5(ede!a
1$ien mampu men+e$askan
"a(to! !isiko da!i
$ingkungan5pe!i$aku
pe!sona$
Mampu memodi"ikasi
gaya )idup untuk
men(ega) in+u!y
Menggunakan "asi$itas
kese)atan yang ada
)anage,en $)ana#e,en
lingkungan'
1. #ediakan $ingkungan yang
aman untuk pasien
2. 7denti"ikasi ke,utu)an
keamanan pasien' sesuai
dengan kondisi "isik dan
"ungsi kogniti" pasien dan
!iwayat penyakit te!da)u$u
pasien
3. Memasang side !ai$ tempat
tidu!
4. Menyediakan tempat tidu!
yang nyaman dan ,e!si)
2. Mengan+u!kan ke$ua!ga untuk
menemani pasien.
3. Mengont!o$ $ingkungan da!i
ke,isingan
7. Meminda)kan ,a!ang%,a!ang
yang dapat mem,a)ayakan
8. 0e!ikan pen+e$asan pada
1. Men(ega) te!+adinya
komp$ikasi
2. Men(ega) te!+adinya (ede!a
sesuai dengan kete!,atasan
pasien
3. Men(iptakan keamanan ,agi
pasien
4. Mem,e!ikan kenyamanan
pasien
2. 8engan adanya o!ang $ain dapat
mem,antu pasien akti&itas dan
mengu!angi !esiko (ede!a
3. 1e,isingan dapat mem,uat
pasien tidak nyaman
7. Meng)inda!kan pasien da!i )a$
yang mem,a)ayakan
8. engeta)uan akan penye,a,
Mampu mengena$i
pe!u,a)an status
kese)atan
pasien dan ke$ua!ga atau
pengun+ung adanya pe!u,a)an
status kese)atan dan penye,a,
penyakit.
dan ke,utu)an dapat mem,uat
pasien dan ke$ua!ga dapat
menentukan tindakan se(a!a
mandi!i
RENCANA KEPERAWATAN
DX. .
Nama pasien : Ny. T
No. Rekam Medik : 01273831
Ruang Rawat : Ruang 103 Lantai 4 Gedung !o". #oe$a!to
Tanggal No. NDX TUJUAN RENCANA TINDAKAN RASIONAL
02%01%2014 2. Re&iko
keru&akan
inegria&
kuli !."
i,o!ili&a&i
%i&ik
NOC :
% Tissue 7nteg!ity : #kin and
Mu(ous
Mem,!anes
% #tatus Nut!isi
% Tissue e!"usion:pe!i"e!
% 8ia$iysis 4((ess 7nteg!ity
#ete$a) di$akukan tindakan
kepe!awatan se$ama 1 * 24 +am
Gangguan integ!itas ku$it tidak
te!+adi dengan k!ite!ia )asi$:
7nteg!itas ku$it yang ,aik
,isa dipe!ta)ankan
Me$apo!kan adanya
gangguan sensasi atau nye!i
pada dae!a) ku$it yang
menga$ami gangguan
NIC ( Pre&&ure )anage,en
1. :inda!i ke!utan pada tempat
tidu!
2. 9aga ke,e!si)an ku$it aga!
tetap ,e!si) dan ke!ing
3. Mo,i$isasi pasien -u,a) posisi
pasien. setiap dua +am seka$i
4. Monito! ku$it akan adanya
keme!a)an
2. /$eskan $otion atau
minyak5,a,y oi$ pada dae!a)
1. 1e!utan tempat tidu! dapat
menim,u$kan ke!usakan
integ!itas ku$it
2. 1u$it yang ,e!si) dan ke!ing
tidak akan (ende!ung
menga$ami ke!usakan
3. Meningkatkan si!ku$asi pada
ku$it dan mengu!angi tekanan
pada dae!a) tu$ang yang
menon+o$
4. 1u$it ,iasanya (ende!ung !usak
ka!ena pe!u,a)an si!ku$asi
pe!i"e!
2. Me$indungi pe!mukaan ku$it
dapat mengu!angi u$se!si
Menun+ukkan pema)aman
da$am p!oses pe!,aikan ku$it
dan men(ega) te!+adinya
(ede!a ,e!u$ang
Mampu me$indungi ku$it
dan mempe!ta)ankan
ke$em,a,an ku$it dan
pe!awatan a$ami
#tatus nut!isi adekuat
#ensasi dan wa!na ku$it
no!ma$
yang te!tekan
3. Monito! akti&itas dan
mo,i$isasi pasien
7. Monito! status nut!isi pasien
8. Memandikan pasien dengan
sa,un dan ai! )angat
6. Gunakan pengka+ian !isiko
untuk memonito! "akto! !isiko
pasien -0!aden #(a$e' #ka$a
No!ton.
10. 7nspeksi ku$it te!utama pada
tu$ang%tu$ang yang menon+o$
dan titik%titik tekanan ketika
me!u,a) posisi pasien.
11. 9aga ke,e!si)an a$at tenun
3. Mo,i$isasi menstimu$asi
si!ku$asi
7. Nut!isi yang ,aik
meningkatkan kese)atan
+a!ingan
8. Mengu!angi 5 men(ega) i!itasi
pada ku$it
6. Mengu!angi !esiko
10. Me$indungi ku$it dan
mengu!angi !esiko u$se!asi
11. Mengu!angi 5 men(ega) i!itasi
pada ku$it
RENCANA KEPERAWATAN
DX. .I
Nama pasien : Ny. T
No. Rekam Medik : 01273831
Ruang Rawat : Ruang 103 Lantai 4 Gedung !o". #oe$a!to
Tanggal No. NDX TUJUAN RENCANA TINDAKAN RASIONAL
02%01%2014 3. De%i&i
4era5aan "iri
!." gangguan
neuro,u&kula
r
NOC (
#e$" (a!e : 4(ti&ity o"
8ai$y Li&ing -48Ls.
#ete$a) di$akukan tindakan
kepe!awatan se$ama 2 minggu
8e"isit pe!awatan di!i te!atas
dengan k!ite!ia )asi$:
1$ien te!,e,as da!i ,au
,adan
Menyatakan kenyamanan
te!)adap kemampuan
untuk me$akukan 48Ls
8apat me$akukan 48L#
dengan ,antuan
NIC (
#el% Care a&&i&ane ( ADL&
1. Monito! kemampuan k$ien
untuk pe!awatan di!i yang
mandi!i.
2. Monito! ke,utu)an k$ien
untuk a$at%a$at ,antu untuk
ke,e!si)an di!i' ,e!pakaian'
,e!)ias' toi$eting dan
makan.
3. #ediakan ,antuan untuk
me$akukan se$"%(a!e.
4. 8o!ong untuk me$akukan
se(a!a mandi!i' tapi ,e!i
,antuan ketika k$ien tidak
1. Menentukan ke,utu)an
,antuan pemenu)an
ke,utu)an )idup
2. Menu!unkan ke$e$a)an'
meningkatkan pa!tisipasi
da$am pe!awatan di!i pasien
3. Memenu)i ke,utu)an yang
,e$um dapat dipenu)i se(a!a
mandi!i
4. 8ukungan dapat
meningkatkan keinginan
pasien
mampu me$akukannya.
2. 0e!ikan akti&itas !utin
se)a!i% )a!i sesuai
kemampuan.
2. 1ua$itas )idup pasien te!$i)at
meningkat ketika pasien
mampu me$aksanakan
kegiatannya