Sumber Ilmu

Make it easy to get knowledge

MINGGU, 07 APRIL 2013
ASKEP HNP (Hernia Nukleolus Pulposus)
TINJAUAN TEORI
A. Pengertian
Hernia Nukleolus Pulposus adalah suatu keadaan damana tulang anulus dan nukleus
berkurang keelastisannya hingga mengakibatkan herniasi dari nukleus hingga anulus
yang menekan serabut saraf spinal dan menimbulkan rasa sakit ( Long, 1!"
Hernia Nukleolus Pulposus adalah hernia yang ter#adi pada sumsum tulang belakang.
Hernia ini ter#adai karena nukleus pulposus yang berada diantara dua tulang belakang
menon#ol keluar ( $swari, %&&& "
Hernia Nukleolus Pulposus adalah herniasi yang banyak ter#adi pada L' ( L) atau
tulang antara L) ( *1 yang menimbulkan nyeri punggungbawah disertai dera#at
gangguan sensorik dan motorik ( +runner , *uddarth, %&&1 "
-ari beberapa definisi di atas dapat disimpulkan bahwa Hernia Nukleolus Pulposus
adalah suatu keadaan dimana terganggunya saraf.saraf tulang belakang khususnya
daerah lumbal sehingga menyebabkan perasaan nyeri daerah punggung yang dapat
men#alar ke daerah ekstremitas.
+. Patofisiologi
Herniasi -is/us 0nter1ertebralis ke segala arah dapat ter#adi akibat trauma atau
stres fisik. Herniasi ke arah superior atau inferior melalui lempeng kartilago masuk ke
dalam korpus 1ertebra dinamakan sebagai Nodul */hmorl ( biasanya di#umpai se/ara
insidentil pada gambaran radiologi atau otopsi ". 2ebanyakan herniasi ter#adi pada arah
posterolateral sehubungan dengan faktor.faktor 3 nukleus pulposus yang /enderung
terletak lebih #auh di posterior dan adanya ligamentum longitudinalis posterior yang
/enderung memperkuat anulus fibrosus di posterior tengah. Peristiwa ini dikenal #uga
dengan berbagai sebutan lain seperti 4 ruptur anulus fibrosus, hernia nulleus pulposus,
ruptur dis/us, hernia dis/u/ dan saraf ter#epit.
Mula.mula nukleus pulposus mengalami herniasi melalui /in/in konsentrik anulus
fibrosus yang robek, dan menyebabkan /in/in lain di bagian luar yang masih intak
menon#ol setempat ( 5okal ". 2eadaan seperti ini dinamakan sebagai Protusio -is/us.
+ila proses tersebut berlan#ut, sebagai materi nukleus kemudian akan menyusup keluar
dari dis/us ( dis/us 6kresi " ke anterior ligamen longitudinalis posterior ( herniasi dis/us
fragmen bebas ".
+iasanya protusio ekstraksi dis/us posterolateral akan menekan akar saraf
ipsilateral pada tempat keluarnya saraf dari kantong de1a ( masalnya herniasi dis/us L'
( L) kiri akan men#epit akar saraf L) kiri ". 7epitan saraf akan menampilkan ge#ala dan
tanda redikuler sesuai dengan distribusi persarafannya. Herniasi dis/us sentral yang
signifikan dapat melibatkan beberapa elemen 2auda 68uina pada kedua sisi, sehimgga
menampilkan r9adiokulopatia bilateral atau bahkan #uga gangguan sfingter seperti
retensio urine.
2lasifikasi Hernia -is/us tergantung pada lokasi yang terkena adalah L), nyeri
yang ter#adi di atas sendi sakroiliaka, panggul, lateral paha dan betis, medial kaki ( nyeri
yang men#alar turun dari panggul dan tungkai disebut Ishalga "
2elemahannya dapat mengakibatkan 5oot drop dan kerusakan melakukan
dorsofleksi kaki dan atau ibu #ari kaki kesukaran ber#alan pada tumit, parastenia ter#adi
di lateral tungkai bagian distal kaki dan antara ibu #ari tengah kaki. Atropi tidak #elas,
refleks biasanya tidak nyata, refleks lutut atau pergelangan kaki dapat hilang.
:. Penatalaksanaan
Penatalaksanaan pada Hernia Nukleolus Pulposus terdiri dari penatalasanaan
medis ( penatalaksanaan pembedahan " dan penatalaksanaan keperawatan pre dan
post oporasi.
a. Penatalaksanaan Medis ( pembedahan " pada region lumbal meliputi eksisi dis/us
lumbal melalui Lamine/tomy posterolateral dan tehnik Mikrodisektomy baru dan
-isektomy perkutaneus. Mikrodisektomy menggabungkan operasi dengan Mikroskop
untuk melihat potongan yang terganggu dan menekan akar saraf. 0ni dilakukan dengan
sayatan ke/il ( %,) /m "dan kehilangan darah sedikit dan dilakukan sekitar ;& menit.
<mumnya menbutuhkan waktu perawatan di rumah sakit dalam waktu yang pendek dan
pasien lebih /epat pulih.
-isektomy perkutaneus merupakan pengobatan alternatif pada herniasi potongan
0nter1ertebral pada spinal lumbal tingkat L' ( L). *alah satu pendekatan dalam
pelaksanaannya denagn menyayat %,) /m daerah di atas kepala 0liaka. *ebuah selang,
trokar atau kanul dimasukkan dengan bantuan sinar = melalui ruang 9etroperitoneal
untuk masuk ke dalam ruang diskus. Pan#ang instrumen harus digunakan untuk
mengangkat diskus. $perasi menggunakan waktu sekitar 1) menit. 2ehilangan darah
dan nyeri minimal dan pasien umumnya keluar dalam dua hari setelah pembedahan.
2erugian prosedur ini meliputi kemungkinan kerusakan pada lokasi struktur yang dilalui
dalam pembedahan.
b. Penatalaksanaan keperawatan
1. Pre operasi
2ebanyakan pasien takut dilakukan pembedahan pada bagian spinal. -an dengan
demikian membutuhkan keyakinan ( bahwa pembedahan tidak melemahkan bagian
belakang tubuh " dan men#elaskan seluruh proses. +ila data dikumpulkan berupa
riwayat kesehatan beberapa keluhan nyeri, parastersia, dan spasme otot perlu di/atat
untuk memberikan dasar sebagai perbandingan setelah pembedahan. Pengka#ian pra
operasi harus #uga meliputi e1aluasi pada gerakan eksstremitas. -emikian pula fungsi
kandung kemih dan usus besar. <ntuk memfasilitasi prosedur membalik pra operasi
pasien dia#arkan berbalik dengan /ara serempak satu kesatuan ( digelinding " sebagai
bagian persiapan pra operasi. +entuk.bentuk lain /ara yang dilakukan pas/a operasi
yang harus dilatih sebelum pembedahan adalah nafas dalam, batuk, dan latihan otot.
otot yang akan membantu mempertahankan tonus otot.
%. Pas/a operasi
*etelah eksisi lumbal dis/us, maka perlu dilakukan penge/ekan dengan sering
terhadap tanda.tanda 1ital dan luka terhadap adanya perdarahan karena /idera 1askular
adalah komplikasi pembedahan diskus perlu #uga die1aluasi sensasi dan kekuatan
motorik pada ekstremitas bawah se/ara teratur dan spesifik deemikian pula dengan
warna dan temperatur kaki dan sensasi #ari.#ari kaki. *elain itu penting #uga untuk
mengka#i kemungkinan retensi urine. >anda.tanda yang mungkin , ter#adi kerusakan
neurologik. -apat dia#arkan kepada klien tentang bagaimana membalikkan tubuh di atas
tempat tidur dan di#elaskan agar melkukan latihan se/ara rutin. Hindarkan duduk ke/uali
untuk defekasi. Posisi lutut yang fleksi sedikit dapat memberikan relaksasi otot bagian
belakang tubuh. 2lien dibantu untuk bergerak dari satu sisi ke sisi yang lain yang
bertu#uan untuk mengurangi tekanan. >etapi lebih dahuklu diyakinkan bahwa tidak ada
/idera yang diakibatkan oleh perpindahan posisi. Membalikkan klien dilakukan dengan
tubuh sebagai kesatuan unit ( digelindingkan " tanpa adanya lekukan pada bagian
punggung.
-. Pengka#ian
Pengka#ian pada klien dengan Hernia Nukleolus Pulposus menurut Marillyn 6.
-oenges, %&&1 adalah 3
1. Akti1itas? istirahat
2lien mempunyai riwayat peker#aa yang perlu mengangkat benda berat,
dudukmengemudi dalam waktu lama. Membutuhkan papan atau metras keras saat tidur,
penurunan rentang gerak dari ektremitas pada salah satu bagian tubuh. >idak mampu
mekukan akti1itas yang biasanya dilakukan. Atrofi otot pada bagian tubuh yang terkena
dan gangguan dalam ber#alan.
%. 6leminasi
2onstipasi, mengalami kasakitan dalam defekasi, adanya inkontinensia? retensi urine.
;. Neurosensori
2esemutan, kekakuan, kelemahan tangan dan kaki, penurunan refleks tendon dalam,
kkelemahan otot, hipotonia, nyeri tekan,? spasme otot para1ertebralis dan penurunan
persepsi nyeri.
'. Nyeri? ketidaknyamanan
Nyeri seperti tertusuk pisau yang akan semakin memburuk dengan adanya batuk,
bersin, membungkukkan badan, mengangkat, defekasi, mengangkat kaki, atau fleksi
pada leher. Nyeri yang tidak ada hentinya atau adanya episode nyeri yang lebih berat
se/ara intermitten, nyeri yang men#alar ke kaki, bokong ( lumbal " atau bahu? lengan,
kaku pada leher ( ser1i/al ".
>erdengar adanya suara @krekA saat nyeri bahu timbul? saat trauma atau merasa
@punggung patahA, keterbatasan untuk mobilisasi? membungkuk ke depan. *ikap 3
dengan /ara bersandar pada bagian tubuh yang terkena. Perubahan /ara ber#alan,
ber#alan dengan terpin/ang.pin/ang. Pinggang terangkat pada bagian tubuh yang
terkena.
). 2eamanan
Adanya riwayat masalah @punggungA yang baru sa#a ter#adi.
!. Pembela#aran
Baya hidup monoton atau hiperaktif.
9en/ana pemulangan 3 mungkin memerlukan bantuan dalam transportasi, perawatan
diri dan menyelesaikan tugas.tugas rumah.
6. Pemeriksaan penun#ang
1. 5oto 9onsen spinal 3 memperlihatkan adanya perubahan degeneratif pada tulang
belakang? ruang inter1ertebralis atau mengesampingkan ke/urigaan petologis lain
seperti tumor, osteomielitis.
%. 6lektromielografi 3 dapat melokalisasi lesi pada yingkat akar saraf spinal utama yang
terkena
;. Cenogram epidural 3 dapat dilakukan pada kasus dimana keakuratan dari Miografi
terbatas.
'. 5ungsi lumbal 3 mengesampingkan kondisi yang berhubungan, infeksi, adanya darah.
). >anda Le *e8ue (tes dengan mengangkat klaki lurus ke depan " mendukung diagnosa
awal dari herniasi -iskus 0nter1ertebralis ketika mun/ul nyeri pada kaki posterior.
!. :> */an 3 dapat menun#ukkan kanal spinal yamg menge/il, adanya potensi -is/us
0nter1ertebralis.
D. M90 3 pemeriksaan non inpasif yang dapat menun#ukkan adanya perubahan tulang dan
#aringan dan dapat memperkuat bukti adanya Herniasi -is/us.
E. Mielogram 3 mungkin normal atau memperlihatkan @penyempitanA dari ruang dis/us
menentukan lokasi dan ukuran Herniasi se/ara spesifik.
5. -iagnosa 2eperawatan
-iagnosa keperawatan yang mun/ul pada Hernia Nukleolus Pulposus adalah 3
1. Nyeri akut? kronis yang dapat dihubungkan dengan agen pen/edera fisik, kompresi
saraf, /edera otot.
%. 2erusakan mobilitas fisik yang dapat dihubungkan dengan nyeri dan ketidaknyamanan,
spasme otot, terapi restriktif misalnya 3 tirah baring, traksi, kerusakan neuro1askuler.
;. AnFietas? koping, indi1idual, takefektif yang dapat dihubungkan dengan situasi krisis,
ststus sosioekonomik, peran fungsi gangguan berulang dengan nyeri terus menerus ,
ketidak adekuatan relaksasi, latihan sedikit atau tidak sama sekali, ketidak adekuatan
metode koping.
'. 2urang pengetahuan mengenai kondisi, prognosis dan tindakan yang dapat
dihubungkan dengan keselahan informasi, keselahan interpretasi, informasi kurang
mengingat, tidak mengenal sumber.sumber informasi.
B. Peren/anaan
*etelah diagnosa keperawatan ditemukan dilan#utkan dengan penyusunan
ren/ana untuk masing.masing diagnosa yang meliputi prioritas dagnosa keperawatan,
penetapan tu#uan dan kriteria e1aluasi sebagai berikut 3
1. Nyeri akut? kronis yang dapat dihubungkan dengan agen pen/edera fisik, kompresi
saraf, spasme otot
Tu!ua" # Nyeri akut? kronis hilang? berkurang
$r%era hasl #
a". 2lien tampak rileks dan melaporkan nyeri hilang? berkurang
b". Mengungkapkan metode yang memberikan penghilangan.
/". Mendemonstrasikan penggunaan inter1ensi terapeutik ( mis 3 keterampilan relaksasi
modifikasi prilaku " untuk menghilankan nyeri.
I"%er&e"s 'e(era)a%a" #
a". 2a#i adanya keluhan nyeri, /atat lokasi, lama serangan, faktor pen/etus? yang
memperberat. Minta pasien untuk menetapkan pada skala & ( 1&
b". Mempertahan tirah baring selama fase akut. Letakkan pasien pada posisi semi fowler
dengan tulang spinal, pinggan dan lutut dalam keadaan fleksi4 posisi terlentang dengan
atau tanpa meninggikan kepala 1&G . ;&G atau pada posisi lateral.
/". Bunakan logroll ( papan " selama melakukan perubahan posisi.
d". +antu pemasangan bra/e? 2orset.
e". +atasi akti1itas selama fase akut sesuai dengan kebutuhan.
f". Letakkan semua kebutuhan, termasuk bel panggil dalam batas yang mudah di#angkau
oleh pasien.
g". 0nstruksikan pasien untuk melakukan tehnik relaksasi? 1isualisasi
h". 0nstruksikan untuk melkukan mekanika tubuh? gerakan yang tepat.
i". +erikan kesempatan untuk berbi/ara? mendengarkan masalah pasien.
I"%er&e"s '*lab*ras #
a". +erikan tempat tidur ortopedik? letakkan papan di bawah kasur? matras.
b". +erikan obat sesuai dengan kebutuhan.
/". Pasang penyokong fisik seperti +ra/e lumbal, 2olar ser1ikal.
d". Pertahankan traksi #ika diperlukan.
e". 2onsultasikan dengan ahli terapi fisik.
f". +erikan instruksi tertentu pada pas/a prosedur Mielografi #ika perlu seperti 3 #aga #angan
sampai aliran terlalu /epat, posisi tidur datar atau ditinggikan ;&G sesuai indikasi selama
beberapa #am.
g". +antu untuk persiapan pemasangan >6N*.
h". 9u#uk ke klinik nyeri
%. 2erusakan mobilitas fisik yang dapat dihubungkan dengan nyeri dan ketidaknyamanan,
spasme otot terapi restriktif misalnya 3 tirah baring, tra#si, kerusakan neuro1askuler.
Tu!ua" # >idak ter#adi kerusakan mobilitas fisik.
$r%era e&aluas #
a". 2lien mengungkapkan pemahaman tentang situasi? faktor risiko dan aturan pengobatan
indi1idual.
b". Mendemonstrasikan tehnik prilaku yang mungkin
/". Mempetahankan atau meningkatkan kekuatan dan fungsi bagian tubuh yang sakit dan
atau kompensasi.
I"%er&e"s ma"+r #
a". +erikan tindakan pengamanan sesuai indikasi dengan situasi yang spesifik.
b". :atat respon emosi? prilaku pada imobilisasi. +erikan akti1itas yang sesuai dengan
pasien.
/". 0kuti akti1itas? prosedur dengan metode istirahat. An#urkan pasien untuk tetap
ikutberperan serta dalam akti1itas sehari.hari dalam keterbatasan indi1idu.
d". +antu pasien untuk melakukan latihan rentang gerak aktif atau pasif.
e". An#urkan pasien untuk melatih kaki bagian bawah? lutut. Nilai adanya edema, erytema
pada ekstremitas bawah.
f". +antu pasien dalam melakukan akti1itas ambulasi progresif.
g". -emonstrasikan penggunaan alat penolong seperti alat bantu #alan, tongkat.
h". +erikan perawatan kulit dengan baik, masase titik yang tertekan setelahsetiap
perubahan posisi. Periksa keadaan kulit di bawah +ra/e, dengan periode waktu tertentu.
I"%er&e"s $*lab*ras #
a". +erikan obat menghilangkan nyeri kira.kira ;& menit sebelum memindahkan? melukukan
ambulasi pasien.
b". Pakaikan stokoing anti emboli
;. AnFietas? koping, indi1idual, takefektif yang dapat dihubungkan dengan krisis situasi,
status sosioekonomi, peran fungsi. Bangguan berulang dengan situasi nyeri terus
menerus, ketidak adekuatan relaksasi, latihan sedikit atau tidak sama sekali, ketidak
adekuatan metode koping.
Tu!ua" # :emas? anFietas hilang? berkurang.
$r%era e&aluas #
a". 2lien tampak rileks dan melaporkan anFietas berkurang pada tingkat dapat diatasi.
b". Mengidentifikasi ketidak efektifan prilaku koping dan konsekuensinya.
/". Mengka#i situasi terbaru dengan akurat.
d". Mendemonstrasikan keterampilan peme/ahan masalah.
e". Mengembangkan rem/ana untuk perubahan gaya hidup yang perlu.
I"%e&e"s ma"+r #
a". 2a#i tingkat anFietas pasien.
b". +erikan informasi yang akurat dan #awab dengan #u#ur.
/". +erikan kesempatan kepada pasien untuk mengungkapkan masalah yang dihadapinya
seperti kemungkinan paralisis, pengaruh terhadap fungsi seksual, perubahan dalam
peker#aan? finansial, perubahan peran dan tanggung #awab.
d". 2a#i adanya masalah sekunder yang mungkin merintangi keinginan untuk sembuh dan
mungkin menghalangi proses penyembuhannya.
e". :atat prilaku dari orang terdekat? keluarga yang meningkatkan @peran sakitA pasien.
I"%er&e"s $*lab*ras #
9u#uk pada kelompok penyokong yang ada, pelayanan sosial, konselor pinansial?
konselor ker#a, psikoterapi dan sebagainya.
'. 2urang pengetahuan mengenai kondisi, prognosis dan tindakan yang dapat
dihubungkan dengan kesalahan informasi, kesalahan interpretasi, informasi kurang
mengingat, tidak mengenal sumber.sumber informasi.
Tu!ua" # 2lien mengetahui, mengerti, tentang kondisi, prognosis dan tindakan yang akan
dilakukan.
$r%era e&aluas #
a". 2lien dapat mengungkapkan pemahaman tentang kondisi, prognosis dan tindakan.
b". Melakukan kembali perubahan gaya hidup.
/". +erpartisipasi dalam aturan tindakan.
I"%er&e"s ma"+r #
a". 7elaskan kembali proses penyakit dan prognosis serta pembatasan kegiatan seperti
hindari mengemudikan kendaraan dalam periode waktu yang lama.
b". +erikan informasi tentang berbagai hal serta instruksikan pasien untuk melakukan
perubahan @dinamika tubuihA tanpa bantuan dan #uga melakukan latihan termasuk
informasi mengenai mekanika tubuh sendiri untuk berdiri, mengangkat dan
menggunakan sepatu penyokong.
/". -iskusikan mengenai pengobatan dan beberapa efek sampingnya.
d". An#urkan untuk menggunakan papan? matras yang keras. +antal ke/il yang agak datar
di bawah leher, tidur miring dengan lutut difleksikan hindari posisi terlungkup.
e". -iskusikan mengenai kebutuhan diet.
f". Hindari pemakaian pemanas dalm waktu yang lama.
g". Lihat kembali pemakaian kolar leher yang lunak.
h". An#urkan untuk melakukan e1aluasi medis se/ara teratur.
i". +erikan informasi mengenai tanda.tanda yang perlu untuk dilaporkan pada e1aluasi
berikutnya seperti nyeri tusuk, kehilangan sensasi? kemampuan untuk ber#alan.
#". 2a#i kemungkina untuk melakukan penanganan alternatif seperti 2emonukleolisis,
inte1ensi pembedahan.
H. 0mpelentasi 2eperawatan
0mplementasi merupakan tindakan mandiri dasar berdasarkan ilmiah., masuk
akal dalam melaksanakan tindakan keperawatan yang bermanfat bagi klien,
berhubungan dengan dignosa keperawatan dan tu#uan yang telah ditetapkan..
Pelaksanaan merupakan pengelolaan dan perwu#udan dari ren/ana tindakan
keperawatan yang telah disusun pada tahap peren/anaan. >indakan keperawatan yang
dilakukan pada klien dfapat berupa tindakan mandiri maupun kolaborasi.
-alam pelaksanaan tindakan, langkah.langkah yang dilakukan adalah mengka#i
kembali keadaan klien, 1alidasi ren/ana keperawatan, menentukan kebutuhan dan
bantuan yang diberikan serta menetapkan strategi tindakan yang akan dilakukan. *elain
itu #uga dalam pelaksanaan yang dilakukan pada pasien dan persepsi pasien harus
didokumentasikan dalam /atatan keperawatan. -alam pendokumentasian /atatan
keperawatan hal yang perlu didokumentasikan adalah waktu tindakan dilakukan,
tindakan dan respon klien serta diberi tanda tangan sebagai aspek legal dari
dokumentasi yang dilakukan.
0. 61aluasi
61aluasi merupan tahap akhir dari proses keperawatan yang berguna untuk
mengukur seberapa #auh tu#uan yang telah ditetapkan telah ter/apai berdasarkan
standar?kriteria yang telah ditetapkan. 61aluasi merupakan aspek penting dalam proses
keperawatan karena menghasilkan kesimpulan apakah inter1ensi keperawatan diakhiri
atau ditin#au kembali dan dimodifikasi.61aluasi harus memahami ob#ektifitas, reliabilitas
dan 1aliditas dapat dipertahankan agar keputusan yang diambil tepat.
61aluasi keperawatan ada dua ma/am yaitu e1aluasi formatif ( proses " yaitu
e1aluasi yang dilakukan segera setelah tindakan dilakukan dan didokumentasikan pada
/atatan keperawatan. *edangkan e1aluasi sumatif ( hasil " adalah e1aluasi yang
dilakukan untuk mengikur se#auh mana pen/apaian tu#uan yang ditetapkan dan
dilakukan pada akhir pemberian asuhan.
,A-TAR PUSTA$A
+runner and suddart. ( %&&% ). Text Book of medical Surgical Nursing ( Agung,
Pener#emah ". Philadelphia 3 9a1en ( sumber asli diterbitkan 1D "
:arpenito Lynda 7uall. ( %&&& ". Hand Book of Nursing Diagnosis. ( Moni/a 6ster,
Pener#emah" Philadelphia. PA 11&!.<*A ( sumber asli diterbitkan 1 "
-oengoes, m ( %&&& ". Nursing Care Planns ( 0 made, Pener#emah ".Philadelphia. 5.A -a1is
:ompany. ( sumber asli diterbitkan %&&% "
6. $suwari ( %&&& ". Bedah dan Perawatanna. +alai Penerbit 52<0 7akarta
-iposkan oleh +ayu -arma +estari di %&.'%
2irimkan 0ni lewat 6mail +log>hisH +erbagi ke >witter +erbagi ke 5a/ebook +agikan ke Pinterest
Label: A*26P, 2M+
Tidak ada komentar:
Poskan Komentar
Posting Lebih +aru Posting Lama +eranda
Langganan3 Poskan 2omentar (Atom"
INSERT $E./OR,
:ari
TRANSLATE
Powered by Tra"sla%e
LI$E SUM0ER ILMU
JOIN US 1-REE2
3ATEGOR.
A*26P (;!"
H6AL>H (1!"
70IA ('"
2M+ (;&"
ARSIP 0LOG
J %&1' (%"
K %&1; (;%"
o J Mei (1E"
o K April (1'"
A*26P HAL<*0NA*0
A*26P P2 (Perilaku 2ekerasan"
A*26P 0*$* (0solasi *osial"
A*26P H-9 (Harga -iri 9endah"
A*26P H0P696M6*0* B9AC0-A9<M
A*26P HNP (Hernia Nukleolus Pulposus"
A*26P 2A- (2etoasidosis -iabetik"
A*26P 65<*0 PL6<9A
0NBA> 0N0 H
A*26P 59A2><9
A*26P *NN> (*trauma Nodosa Non >oksik"
A*26P A>96*0A AN0
A*26P L6<26M0A
A*26P +PH (+enigna Prostat Hiperplasia"
J %&1% (%%"
MENGENAI SA.A
0a4u ,arma 0es%ar
Lihat profil lengkapku
ONE -RE5UEN3.
S6ARE IT
>emplate Pi/ture Iindow. -iberdayakan oleh +logger.