Medicina Legal

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medicina legal tomo nico

)
educacin a distancia (instituto universitario de la P.F.A.)
Rector: Dr. Luis Mara Desimoni
Vicerrector: Comisario Gral. (r) Lic. Carlos Daniel Musso
Decano de la Fac. de Cs. Jurdicas y Sociales: Dr. Horacio Toms Aracama
Secretario Acadmico: Dr. Hugo Alberto Mndez
Secretario Administrativo: Comisario Gral. (r) Angel Juan Antonio Ramrez
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autoridades
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tomo nico medicina legal
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tu
)
educacin a distancia
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medicina legal
(
Autor: Dr. Roberto Foyo
Directora: Dra. Mara Evangelina Trebolle
Diseo Grco: Mariela Acorinti y Ariel Ballart
Diagramacin: Gabriela Garcia
Correctora Jurdica y de Estilo: Dra. Mara Alicia Muract Gola
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(
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)
( CARTA DEL PROFESOR )
Como expresara hace tres siglos un eminente mdico francs, Ambrosio Par,
los jueces juzgan segn se les informa. Este pensamiento valora, de manera adec-
uada, la importancia de los peritos a la hora de medir una prueba, definir la utilidad
de un indicio o, simplemente, tratar de conocer los hechos y su modo de produccin.
Precisamente, por tratarse de conocimientos tcnicos ajenos a la rbita de los magis-
trados, la contribucin que las distintas ramas del saber podrn efectuar al servicio del
Derecho, no tiene un fundamento menor: de ello puede depender el esclarecimiento
de un hecho, condenar a un culpable, absolver a un inocente y poder aplicar, en el
fuero del que se trate, los principios soberanos de la Ley.
La Medicina Legal constituye uno de esos auxiliares al servicio del Magis-
trado; de su aporte se podrn derivar consecuencias importantes: inimputabilidad,
conocimiento sobre los mecanismos de produccin de lesiones y de la muerte, vio-
laciones, abortos; definicin de criterios para la muerte enceflica y su aplicacin en
los trasplantes de rganos; aptitud de una persona para dirigirse o administrar sus
bienes; evaluacin de la data de muerte; diagnsticos diferenciales entre suicidios,
homicidios y accidentes, etc.
Pinsese solamente en las dificultades que un Juez habra de encontrar para
emitir un fallo acerca de cualquier cuestin vinculada al mbito mdico si no fuera por
la posibilidad (y en casos, la necesidad) de recurrir al aporte pericial. Por esa causa, se
apoya en el dictamen pericial para definir el nexo causal o la idoneidad del mecanismo
implicado, con la consecuencia evaluada. As, y reafirmando el concepto del mdico
francs ya citado los peritos son los ojos del Juez.
Ahora bien, su contribucin a la Justicia no se limita a las esferas mencionadas.
Cuando el actuar mdico est en duda, cuando se plantea la necesidad de juzgar la
praxis mdica, no se puede objetar que el Juez necesitar del aporte del especialista
que pueda definir si ese actuar investigado es acorde a lo habitualmente aceptado o,
en cambio, forma parte del mbito del error inexcusable, por lo que se le impondr
una pena.
6
(
Por todo lo expuesto, la Medicina Legal se constituye en un aliado fundamental
del Derecho, para que los hechos definidos por el idneo sean analizados en funcin
de las circunstancias, desde la ptica de lo veraz y al servicio de la Justicia. Dado pues
que se trata de una especialidad mdica que pretende dar respuesta a los problemas
del Derecho o que se suscitan en su mbito, la Medicina Legal ofrecer respuesta a
esas cuestiones derivadas del ejercicio de la funcin judicial, ya sea por asesoramiento
al Magistrado o a las partes. Su importancia es evidente, de all que sea importante,
tanto para el abogado que ejerce como para el estudiante en formacin, conocer los
aspectos ms importantes del aporte que hace la Medicina Legal; saber utilizarlos
en tiempo y forma le redundarn en su capacidad profesional y en el desarrollo de
su tarea.
Desde aqu invito a Ud., estimado alumno, a ingresar en los terrenos de esta
especialidad mdica observndola, no como un obstculo que deba superar para
recibirse, sino como un futuro y muy importante aliado en su profesin; si ejerce de
manera liberal, para poder medir adecuadamente las pruebas que se presenten y
poder calibrarlas facilitando su accionar, si lo hace desde la estructura judicial, para
que, lejos de considerarse limitado por sus definiciones, pueda valerse de ellas a la
hora de dictar sentencia e impartir justicia.
Este desafo busca exclusivamente brindarle elementos tiles para su actuar
profesional. De lograrlo, ser ello la mejor recompensa.

Dr. Roberto Foyo
7
)
( AGRADECIMIENTOS )
Permtaseme expresar mi profundo agradecimiento a quienes han hecho posible
que los contenidos de este texto lleguen hoy a sus manos.
En primer lugar a la Dra. Trebolle por la confianza depositada; a m Maestro
el Profesor Dr. Luis Alberto Kvitko por alentar en m la pasin por la Medicina Legal
sumando amistad inquebrantable, consejos paternales y enseanza rigurosa; al Dr.
Daniel Silva por su estmulo continuo, confianza permanente y por todas las opor-
tunidades brindadas; al Dr. Carlos Flores por su aporte, aliento y por el culto a una
gran amistad, al Dr. Csar Barral a cuyas charlas tanto debo; al Dr. Jorge Bermdez,
brillante como legista y como amigo; a la Dra. Mara Barreto por su afecto y herman-
dad, al Dr. Amlcar Fernndez Llerena por ser mi espejo en la Medicina y en la vida;
al Dr. Mariano Espsito, al Sr. Horacio Espsito, a la Lic. Marta Scoccozza, y a la
Lic. Gabriela Abita, por su asesoramiento legal y pedaggico pero, sobre todo por su
calidez humana y familiar, al Profesor Dr. Fernando Verd Pascual que desde la lejana
Valencia tanta influencia ha tenido en mi formacin; a todo el Instituto Universitario
de la Polica Federal Argentina y a todos aquellos que pueden encontrar en este texto
alguna utilidad.
8
(
9
)
( CURRICULUM VITAE )
ROBERTO OSCAR FOYO
Ttulo Universitario:
Mdico (egresado de la Facultad de Medicina - Universidad de Buenos Aires).
Ttulo de Posgrado:
Mdico Legista (Especialista en Medicina Legal, Universidad Catlica Argen-
tina).
Magister en Medicina Forense (Universidad de Valencia. Espaa).
Actividad Docente:
Universidad de Buenos Aires. Facultad de Medicina
Docente Adscripto. Jefe de Trabajos Prcticos. Ctedra de Medicina Legal y
Deontologa Mdica.
Instituto Universitario de la Polica Federal Argentina
Facultad de Abogaca. Asignatura: Biopsicologa General y Criminal. Profesor
Adjunto. Desde marzo de 2000.
Facultad de Abogaca. Asignatura: Criminologa. Profesor Titular. Desde marzo
de 2004.
Facultad de Ciencias de la Criminalstica. Carrera: Licenciatura en Criminalstica
Asignatura: Medicina Legal. Profesor Adjunto. Desde marzo de 2000.
Facultad de Ciencias de la Criminalstica. Carrera: Licenciatura en Criminalstica.
Asignatura: Criminologa. Profesor Adjunto Desde marzo de 2000.
Facultad de Ciencias de la Criminalstica. Carrera: Calgrafo Pblico. Asignatura:
Anatoma y Fisiologa del Sistema Nervioso Central. Profesor Titular. Desde abril
de 2005.
Facultad de Ciencias de la Criminalstica. Carrera: Perito en Papiloscopa. Asig-
natura: Anatoma e Histologa. Desde abril de 2006.
Universidad de Ciencias Sociales y Empresariales (UCES) Universidad La Sapienza
(Roma Italia)
Maestra Internacional en Ciencias Criminolgico Forenses. Asignaturas: Crimi-
nologa. Clnica Forense de Familias. Profesor Titular. Desde abril de 2006.
10
(
Instituto Universitario del Hospital Italiano
Facultad de Medicina. Asignatura: Medicina Legal. Profesor Adjunto. Desde abril
de 2004.
Universidad Catlica Argentina
Facultad de Postgrado en Ciencias de la Salud. Curso Interdisciplinario en
Criminologa. Docente. Desde abril de 2000.
Libros publicados:
Aspectos Legales en la Prctica Mdica. Noviembre 2005. Jornadas Multidisci-
plinarias de Salud. Hospital Vlez Srsfield.
Membresas
Miembro Honorario de la Sociedad Peruana de Medicina Legal. Desde julio
de 2004.
Membership de la Academia Internacional de Medicina Legal. Desde el 9
de octubre de 2004.
Miembro Titular de la Asociacin Latinoamericana de Medicina Legal y
Deontologa Mdica e Iberoamericana de Ciencias Forenses. Desde abril
de 2003.
11
)
Comprender los distintos mecanismos que explican las causas, efectos y re-
sultados de procesos mdicos de inters legal.
Rescatar los elementos de mayor inters de un dictamen mdico con repercusin
legal.
Diferenciar los puntos principales de los accesorios en toda pericia mdica.
Conocer el lenguaje mdico legal para evaluar un informe, redactar puntos de
pericia de manera adecuada y solicitar puntos de forma clara.
Poseer conocimientos bsicos de la Medicina Legal en beneficio de la tarea
profesional.
og)
objetivos generales
abogaca a distancia
12
(
13
)
La asignatura consta de 8 unidades temticas en las cuales se exponen los
conceptos bsicos y necesarios para la comprensin de la misma. Cada unidad po-
see una definicin de los objetivos puntuales, un esquema grfico conceptual, una
serie de actividades destinadas a permitir que el alumno analice, previo a la lectura
y luego posterior a ella, los diferentes puntos planteados. El nico objetivo de estas
actividades es el de ejercitar los conceptos vertidos y estimular la participacin con
opinin de los distintos puntos, en la introduccin y al final de la misma. Presenta, as
mismo cada Unidad, un Glosario de los principales trminos con criterio orientador.
Con el objeto de estimar la utilidad de los datos expuestos, se incorpora para cada
captulo una actividad de autoevaluacin destinada a que el alumno pueda ponderar
la fijacin de los puntos y el cumplimiento de los objetivos propuestos. Esta actividad
se completa con la realizacin de un trabajo prctico cuyas condiciones se exponen
en cada Unidad temtica. Para finalizar se ofrece la Bibliografa recomendada para
ese captulo, ya sea en forma bsica como ms detallada para quienes deseen pro-
fundizar sus conocimientos.
pa)
presentacin de la asignatura
abogaca a distancia
14
(
15
)
Unidad 1 (introduccin al estudio de la medicina legal)
Definicin de Medicina Legal, Disciplinas que la integran, Relacin con otras
Ciencias, Peritos. Pericias. Futuro de la Medicina Legal.
Unidad 2 (aspectos legales del ejercicio de la medicina)
Ejercicio Legal de la Medicina, Ejercicio Ilegal de la Medicina, Secreto Profe-
sional, Documentacin de valor Mdico Legal, Responsabilidad Profesional.
Unidad 3 (lesiones)
Aspectos jurdicos de las lesiones. Aspectos Mdicos. Tipos y mecanismos de
produccin de las lesiones. Lesiones por armas de fuego, lesiones contusas, cortantes,
punzantes, punzocortantes y cortopunzantes. Lesiones por corriente elctrica, por
calor, por fro, por cada, por mordedura, por atropello.
Unidad 4 (tanatologa)
Concepto de muerte. Legislacin sobre el cadver. Fenmenos cadavricos
inmediatos, fenmenos de conservacin cadavrica. Fenmenos de reduccin ca-
davrica.
Unidad 5 (asfixias)
Concepto. Asfixias de causas biolgicas. Asfixias de causas txicas. Asfixias
de causas mecnicas. Ahorcadura, Estrangulamiento, Sumersin, Sofocacin, Con-
finamiento, Compresin tracoabdominal, Crucifixin, Suspensin inversa, Oclusin
de vas areas superiores.
pr)
programa
abogaca a distancia
16
(
Unidad 6 (aborto)
Concepto. Normativa legal. Causas de no punibilidad. Mecanismos en su pro-
duccin.
Unidad 7 (delitos contra la integridad sexual)
Concepto. Formas. Diagnstico mdico legal de acceso carnal o abuso sexual.
Tratamiento adecuado de indicios.
Unidad 8 (psiquiatria medicolegal)
Nociones bsicas sobre las funciones psquicas. Inimputabilidad. Aspectos
mdicos que la definen. Emocin Violenta. Estado de Peligrosidad. Capacidad civil.
Criterios mdicos que la definen. Incapacidad. Inhabilitacin.
17
)
oa)
orientacin general del aprendizaje
abogaca a distancia
El desarrollo temtico de las 8 unidades que componen la asignatura ha sido
elaborado buscando no tanto el cmulo de datos sino la practicidad y utilidad de los
mismos.
Para el alumno que no est familiarizado con trminos mdicos, se recomienda
observar, antes de comenzar con el desarrollo de cada unidad, la lectura de las
actividades introductorias previstas porque es una forma de tomar contacto desde
el conocimiento previo (amplio, limitado o escaso) que pudiere tener del tema. No
debe desalentarse con las dificultades que estos puntos ofrecen; la lectura del tem
Desarrollo de cada Unidad permitir generar, ampliar o fortalecer los conocimientos,
los cuales sern ms completos con el cumplimiento de las actividades propuestas
para la ltima parte de la Unidad (actividad de desarrollo, de autoevaluacin, trabajo
prctico).
Dado lo complejo de ciertos temas, lo recomendable es una primera lectura
completa de la unidad y luego, una ms detallada de cada punto a fin de fijar con-
ceptos particulares conociendo el contexto general.
No se deje impresionar por el tiempo que pueda insumir una unidad o sus par-
tes, considere que todo lo que le lleve cada tema ser lo necesario para integrarlo. Si
surgen en el curso de la asignatura dificultades o consultas que desee aclarar, tenga
presente que el docente estar a su disposicin para evacuarlas.
El objetivo final de la materia no es formar mdicos legistas sino aportar cono-
cimientos bsicos a su profesin que le permitan calibrar para cada caso la importancia
de una pericia, de un dato surgido en ella, y toda otra valoracin que pueda brindarle
un apoyo profesional amplio.
18
(
19
)
( BIBLIOGRAFA GENERAL )
1. Patit, J. A. y cols.; Tratado de Medicina Legal y Elementos de Patologa Fo-
rense; Editorial Qurum; Bs. As.; 2004.
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3. Basile, A., Lesiones; Editorial Universidad, Bs. As.; 1994.
4. Gisbert Calbuig, J. A.; Medicina Legal y Toxicologa; Editorial Masson, Espaa,
5 edicin, 2006.
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7. Raffo, O., Tanatologa, Editorial Universidad, Bs. As.; 1 edicin, 2006
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1984.
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Bs. As.; 2 edicin, 1984.
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15. Di Maio, V.Dana, S., Manual de Patologa Forense, Editorial Daz de Santos,
Espaa, 2003.
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17. Siegel, J.; Enciclopedia de Ciencias Forenses, Academic Press, 1 edicin,
2000.
18. Etxeberria Gabilondo, F., Gutirrez Hoyos, A.; Curso de Patologa Forense,
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2000.
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20
(
21. Donna, E.A.; Delitos contra la integridad sexual Rubinzal Culzoni Editores,
Bs. As.; edicin actualizada, 2002.
22. Cdigo Penal de la Nacin, Editorial AZeta, Bs As.; 2006.
23. Cdigo Civil de la Nacin, Editorial AZeta, Bs As.; 2006.
24. Cdigo Procesal Penal de la Nacin, Editorial AZeta, Bs As.; 2006.
25. Cdigo Procesal Civil y Comercial de la Nacin, Editorial AZeta, Bs As.;
2006.
26. D. S. M. IV (Manual Estadstico de Enfermedades Mentales de la Asociacin
Americana de Psiquiatra), Masson, Barcelona, 1996.
27. Kvitko, L.A., El himen, estudio medicolegal, Editorial La Rocca, Bs. As.; 1
edicin, 2005.
28. Kvitko, L.A.; La violacin, peritacin medicolegal en las presuntas vctimas del
delito; Editorial Trillas, Mxico, 3 reimpresin, 1998.
29. Delgado Bueno, S.; Psiquiatra Legal y Forense, Editorial Colex, Madrid,
1994.
30. Garay, O.E. y otros., Responsabilidad profesional de los mdicos, Editorial
La Ley, 2003.
31. Marc Rib, Mart Tusquets, Psiquiatra forense, Editorial Espaxs, Barcelona,
2000.
32. Casas Snchez, J., Rodrguez Albarrn, M.S., Manual de medicina legal y
forense; Editorial Colex, Madrid, Espaa, 2002.
33. Vignolo, M., Cornaglia, C., Crnicas medico forenses, Dos y Una Ediciones,
Bs. As., 1 edicin, 2005.
34. Teke, A. Medicina Legal, 2 edicin, Editorial Mediterrneo, Chile, 2001.
35. Thoinot, L., Tratado de Medicina Legal, Miralles Edit., Barcelona, 1923.
36. Oviedo Grazn, S., Medicina Legal; Univ. Tcnica Particular de Loja, CS.
Jurdicas, Ecuador, 1999.
37. Rojas, N.; Medicina Legal, Editorial El Ateneo, Bs. As.; 1971.
38. Montanelli, N., Responsabilidad criminal mdica, Edit. Garca Alonso, Bs.
As., 1 edicin, 2004.
39. Vzquez Fanego, H. O., Investigacin medicolegal de la muerte, Editorial
Astrea, Bs As 2003.
40. Vallejos Ruiloba, J., Introduccin a la Psicopatologa y a la psiquiatra, 5
edicin, Editorial Masson, Barcelona, 2003.
41. Correa Ramrez, I. A.; La odontologa como ciencia forense, U.A.del Estado,
Mxico, 2002.
42. Von Hofmann, E., Tratado de Medicina Legal; Biblioteca de la Revista de
Medicina y Ciruga Prcticas; Madrid, Espaa, 1801.
21
)
43. Verd Pascual, F.; Qu dice el forense?; Editorial Comares; Granada, Es-
paa, 2002.
44. Verd Pascual, F.; Glosario de Psiquiatra Forense, MassonSalvat; Barcelona
Espaa, 1995.
45. Millon, Th.; Trastornos de la personalidad, ms all del DSM IV, Masson
Barcelona Espaa, 1998.
46. Simonin, C.; Medicina Legal Judicial; Editorial JIMS, Barcelona, 1947.
47. Fraraccio, J.A.V.: Medicina Forense Contempornea; Editorial DosyUna, Bs.
As.; 2005.
48. Trezza, F.; La data de muerte: las transformaciones cadavricas; Editorial
DosyUna, Bs. As., 2006.
49. Silva, D. H. y Torre, R. O.; Homicidas seriales; Editorial Garca Alonso; Bs.
As.; 2004.
50. Silva, D. H. y Torre, R. O.; Perfiles criminales; Editorial Garca Alonso; Bs.
As.; 2004.
51. Lossetti, O.; La exhumacin mdicolegal; Editorial DosyUna Bs. As., 2006.
23
)
u1
unidad uno
introduccin al estudio de
la medicina legal
) (
25
)
UNIDAD I
( INTRODUCCIN AL DERECHO DE LA MEDICINA LEGAL )
Mencin sinttica de los contenidos
Definicin de Medicina Legal.
Disciplinas que la integran.
Relacin con otras Ciencias.
Peritos. Formas. Funciones.
Informe Pericial.
Futuro de la Medicina Legal.
26
(
27
)
oa
objetivos de aprendizaje
abogaca a distancia
)
a) Establecer un lenguaje comn entre la Medicina Legal y el Derecho.
b) Definir los conceptos fundamentales que habrn de utilizarse durante el mdulo.
c) Comprender su ubicacin en el mbito mdico y en el de otras ciencias.
d) Conocer la interacciones que posee la Medicina Legal con otras ramas del saber.
e) Evaluar los aportes que realiza y la importancia de los mismos a la hora de impartir
justicia.
28
(
29
)
Patologa Forense
Psiquiatra Forense
Medicina Legal Laboral
Tocoginecologa Forense
Sexologa Forense
Gentica Forense
Pediatra Forense
Toxicologa (*)
Tanatologa
( ESQUEMA CONCEPTUAL DE LA UNIDAD I )
Biologa
Fsica
Qumica
Criminalstica
Estadstica
Derecho
Odontologa
Mecnica
Antropologa
Toxicologa (*) no todos la consideran rama de la Medicina Legal
MEDICINA LEGAL
RAMAS CIENCIAS
TAREA PERICIAL
PERITOS
Tipos de tarea
Certificado
Consulta
Pericia
Pericia
Aceptada
Impugnada
Nulidad
Desglose
Ampliada
Nueva
Clasificacin
De oficio
De parte
Consultor Tcnico
Segn institucin
Oficiales / No oficiales
30
(
31
)
ai
)
actividad introductoria
abogaca a distancia
Aqu ingresamos en el mbito de la Medicina Legal. La interaccin con el
Derecho es tan ntima que iremos encontrando permanentemente puntos en comn.
Para comenzar:
a) Intente elaborar una definicin de Medicina Legal y de su vnculo con el Derecho,
b) Comprela con las definiciones que encontrar a lo largo de la Unidad y considere
cun similares son las mismas.
c) Describa el concepto que tiene del perito, sus funciones y su tarea.
32
(
33
)
DESARROLLO DE LA UNIDAD I
( DEFINICION )
La Medicina Legal es la especialidad mdica que utiliza los conocimientos pro-
pios para brindar respuestas a cuestiones jurdicas. Tal como se puede desprender de
lo antedicho, en el ejercicio de la administracin de Justicia se plantean, a menudo,
casos que ofrecen dificultades en su evaluacin, por tratarse de temas que requieren
un conocimiento tcnico especializado como, por ejemplo, la data de muerte, el me-
canismo productor de una lesin o de la muerte, la capacidad para comprender la
criminalidad del acto y la direccin de las acciones, la incapacidad para administrar
bienes y dirigir su persona, las incapacidades laborativas, etc.
Todas estas cuestiones le ofrecen al Juez dificultades que podran ser in-
salvables de no contar con el aporte de la Medicina Legal para clarificar las causas,
mecanismos, consecuencias y condiciones en las cuales se genera el injusto penal,
el dao civil o laboral.
Dado que los magistrados no son especialistas en estas lneas de conocimiento,
es necesario que la Medicina, como lo hacen las distintas ramas del saber, concurra
al auxilio del Tribunal para aclarar, explicar o analizar lo que es parte de su ciencia.
El ejercicio de la Medicina, como tal, no es suficiente para poder explicar y
abarcar los puntos que se investigan: es necesario que a esa gama de conocimientos
se agregue la interpretacin mdico legal, lo cual no significa que el mdico deba
hacer las veces de magistrado ni pretender reemplazarlo, solo que el galeno debe
intentar explicar los fenmenos sometidos a su consideracin, de la manera ms clara
y accesible para el conocimiento de los letrados, dejando de lado consideraciones
innecesarias y remitindose exclusivamente a explicar lo que se le pregunta.
El desconocimiento del arte mdico por parte del juez lo lleva a requerir de
quien supone idneo (el mdico), la explicacin que de l recibir para conocer los
hechos. Si fuera errnea, viciosa o tendenciosa, puede significar una condena in-
justa o una absolucin incorrecta. Por lo expuesto, cabe entender la importancia del
perito (idneo, capacitado, experto) en una ciencia (Medicina o cualquier otra) dado
el requerimiento que de l puede efectuarse para explicar fenmenos relacionados
con su arte, con lo cual adems se remarca la elevada responsabilidad que la funcin
pericial genera.
34
(
La Medicina Legal requiere el conocimiento terico y prctico, adems de una
capacitacin adicional para estar en condiciones de establecer las consideraciones
mdico legales de manera apropiada. De nada servir conocer profundamente la
anatoma, la fisiologa y la patologa si no se puede interpretar una lesin en cuanto
a su mecanismo de produccin y sus aspectos mdico legales y si no se cuenta con
la capacidad para volcar de manera clara, las explicaciones al magistrado.
A manera de sntesis, podemos interpretar a la Medicina Legal como la
especialidad mdica que pretende dar respuesta a los problemas planteados en el
mbito del Derecho, proveyendo explicacin y anlisis tcnicos especficos ajenos a
otra profesin.
A travs de estos conocimientos, el Derecho podr cubrir todos los aspectos
que se le planteen y que tengan relacin con la Medicina.
Disciplinas que la componen
Para poder cumplir con su cometido, la Medicina Legal recurre a todas las
especialidades mdicas que le permiten estudiar las cuestiones especficas de su
rbita e interpretarlas desde el marco legal. As se habla de:
a) Patologa forense o lesionologa: es la rama de la Medicina Legal que estudia
las lesiones, su mecanismo de produccin, evolucin, caractersticas, variantes
y condiciones.
b) Asfixiologa: es la rama de la Medicina Legal que estudia los mecanismos asfcticos
de tipo mecnico, txico o biolgico, produzcan o no la muerte.
c) Tocoginecologa medicolegal: es la rama de la Medicina Legal que estudia lo relacio-
nado a embarazo, aborto, parto y puerperio, y sus implicancias medicolegales.
d) Sexologa medicolegal: es la rama de la Medicina Legal que aborda el estudio de los
delitos sexuales desde la ptica mdica, los signos caractersticos que presentan las
vctimas, el diagnstico, como as tambin la problemtica de las patologas sexolgi-
cas, su tratamiento, causas y condiciones.
e) Medicina laboral: es la rama de la Medicina Legal que explica las condiciones y con-
secuencias de los infortunios laborales, las enfermedades suscitadas en y por esa
actividad, las normas relativas a la higiene y seguridad laboral y las incapacidades
emergentes en ese mbito.
f) Tanatologa: es la rama de la Medicina Legal que estudia los cambios que se generan
en torno a la muerte.
35
)
g) Psiquiatra medicolegal: es la rama de la Medicina legal que entiende en cuestiones
relacionadas con la conducta desde el punto de vista psquico, la personalidad y sus
caractersticas frente a hecho de ndole penal (inimputabilidad o atenuantes) o civil
(capacidad, inhabilitacin, rehabilitacin)
h) Pediatra medicolegal: es la rama de la Medicina Legal que analiza las caractersticas
anatmicas, fisiolgicas y patolgicas de los nios as como tambin las caractersticas
normales, anormales y patolgicas de su evolucin
i) Gentica medicolegal: es la rama de la Medicina Legal que interviene en los procesos
de identificacin de personas y establece claridad para cuestiones de parentesco,
paternidad y hasta la comisin de delitos (violaciones, etc.)
Finalmente, todas las especialidades podrn orientar en distintos conflic-
tos legales con su aporte, entre estos ejemplos podemos citar: otorrinolaringologa
(dao auditivo, sordera, trauma acstico), oftalmologa (disminucin o prdida de la
visin por traumas laborales, qumicos, fsicos, incapacidad resultante de la ceguera,
condiciones de conservacin para el trasplante de crnea), neurologa (enfermedades
neurolgicas degenerativas y sus incapacidades resultantes, dao motor o sensitivo,
simulacin, etc.), neumonologa (enfermedades pulmonares profesionales, crnicas),
traumatologa (estudio de los mecanismos que originan, agravan condicionan un
trauma o agresin, efectos a nivel osteo artro muscular de una cada en altura, de
una fractura, incapacidad laborativa por una enfermedad articular, agravamiento o
simulacin de estas patologas en el mbito laboral), los mtodos de diagnstico
complementarios (radiologa, tomografa, ecografas, etc.) permiten llegar a la identifi-
cacin, determinacin de la edad sea (muy til adems en la presuncin de edad en
un cadver) o estudios a nivel lesionolgicos, traumatolgicos y tanatolgicos, y as
con todas las especialidades que, adems de atender especficamente a un aspecto
de inters medicolegal, suman aportes a las especialidades en los otros puntos.

Su Relacin con otras ciencias
La Medicina Legal no se basta por s sola para contribuir a dilucidar temas de
inters mdico legal. Es cierto que determinados rasgos de personalidad condicionan
determinadas conductas, pero no menos cierto es que, por ello solo no se define un
criminal en el sentido del estudio criminolgico, o bien que un estudio de ADN, para
identificar al autor de un delito, no se puede hacer sin haber cumplido con los pasos
recomendados por la Criminalstica para la obtencin de las muestras de manera
36
(
adecuada. Por tal motivo, adems de contar con las subdivisiones que vimos antes, la
Medicina Legal suministra conocimientos y recibe otros de distintas ramas del saber
con las cuales se complementa.
As, el Derecho proveer los elementos que constituyen el Derecho Mdico y
los puntos que l entiende (secreto profesional, ejercicio legal e ilegal de la medicina,
responsabilidad profesional, jurisprudencia mdica, documentacin medicolegal y su
valor, el acto mdico, derechos y obligaciones de los profesionales, los pacientes y
las instituciones, y todos aquellos tpicos que tengan vnculo entre la norma jurdica
y el acto profesional asistencial y de investigacin, regulados legalmente)
La Criminalstica, por su cuenta, interacciona aportando las tcnicas de identi-
ficacin: dactiloscopa, ADN, odontologa forense, identificacin cadavrica, manchas,
indicios pelos, su conservacin, obtencin, cuidado y transporte.
La Criminologa permite incorporar un saber multidisciplinario entre el Dere-
cho, la Sociologa, la Medicina Legal, para explicar conductas criminales, elaborar un
diagnstico, un pronstico y eventual tratamiento, y sobre todo para disear planes
de cara a la reinsercin futura del delincuente
La Estadstica asegura el anlisis matemtico de las variables que en la inves-
tigacin medicolegal pueden surgir, su adecuado procesamiento, la capacitacin para
evitar sesgos, errores interpretativos y para procesar los datos de manera cientfica
y til.
La Odontologa colabora con los signos que definen una adecuada identifi-
cacin pero analiza, adems, las condiciones de mordeduras, su diferencia entre las
humanas y animales, las defensivas y ofensivas, etc.
La Arqueologa y Antropologa colaboran con los hallazgos y estudios en reas
en las cuales se obtienen restos para luego definir si son humanos o no, rasgos antro-
pomorfos raciales, biotipologa, sexo, hasta mecanismo de muerte, conservacin o
reduccin cadavrica a partir de sus formas y lugares de enterramiento.
La Toxicologa permite comprender el mecanismo de accin de un agente
txico o veneno y as determinar su participacin en un hecho investigado.
37
)
La Mecnica especializada permite profundizar en los estudios accidentolgicos
para complementar los hallazgos en el lesionado o en el cadver.
La Qumica permite explicar las reacciones en los tejidos a partir de un com-
puesto dado, como as tambin la evolucin de los pigmentos y de los reactivos
utilizados en la fase de investigacin, entender los efectos a nivel molecular y su
explicacin, disminuir o erradicar el error diagnstico por reacciones.
La Fsica contribuye con el estudio de las variables dinmicas y estticas en
accidentes, traumatismos, cintica de un objeto agresor, mecanismo generador de
un efecto, cambio o dao corporal, etc.
Tarea percial
La tarea pericial constituye el aporte de colaboracin que la Medicina Legal
brinda al Derecho. Como ya se expresara, toda vez que al Juzgador se someten
cuestiones que requieren una explicacin tcnica o un conocimiento especfico de
tipo mdico para poder ser explicados, analizados y juzgados, interviene la Medicina,
a travs de los peritos.
Como ocurre en toda disciplina, perito es el idneo, es decir, el profesional que
posee conocimientos no comunes a otras actividades y que surgen de su formacin
acadmica, o emprica. En todo mbito, pues, existirn personas capacitadas para una
actividad que poseen conocimientos no comunes, estos conocimientos sern puestos
a disposicin del Juez de manera clara y completa para que le provean seguridad a
la hora de impartir justicia.
Para que estos puedan ser tiles y efectivos, ser el Juez el que requerir lo que
le interesa o necesita saber sobre una cuestin o problema. De tal forma, consultar
al perito para que se le explique lo necesario para su sana crtica y conviccin.
Dada la funcin del perito y su importancia en todo proceso, encontraremos
distintas formas de efectuar la tarea asesora la cual puede llevar a hablar, segn el
organismo de pertenencia, de dos tipos: peritos oficiales y peritos no oficiales. Los
primeros son los que pertenecen a instituciones cuya funcin es primordial o exclu-
sivamente pericial, por ejemplo el Cuerpo Mdico Forense de la Justicia Nacional, las
38
(
Divisiones de Medicina Legal de la Polica Federal Argentina o de Polica Cientfica
en las Policas Provinciales.
Los peritos no oficiales son aquellos que pertenecen a instituciones cuya
funcin no es originariamente la pericial pero, debido a su conocimiento o prestigio
acadmico pueden y suelen ser consultadas, como por ejemplo las Facultades, So-
ciedades Cientficas, Academias, etc.
Los peritos son tambin mencionados habitualmente segn su propuesta o
designacin en: peritos de oficio, peritos de parte y consultores tcnicos.
Los peritos de oficio son aquellos designados por el Juez a fin de obtener
asesoramiento sobre tpicos de tecnicismo profesional. Como expresa el artculo 253
del Cdigo Procesal Penal de la Nacin, el juez podr ordenar pericias siempre que,
para conocer o apreciar algn hecho o circunstancia pertinente a la causa, sean nec-
esarios o convenientes conocimientos especiales de una ciencia, arte o tcnica.
Ya sea a travs de sorteo, por eleccin en una lista, por constituir peritos ofi-
ciales, el Magistrado elige a su idneo para la tarea, en los dos primeros casos el
perito designado deber estar inscripto en listados renovables anualmente.
A excepcin de los peritos oficiales (cuyo juramento prestan cuando son des-
ignados), los peritos designados por el Juez lo son para ese caso especfico (aunque
podrn ser peritos en varias causas) y debern aceptar el cargo luego de haber sido
notificados de su designacin de manera fehaciente, y comprometerse a desempear
fielmente el cargo salvo que poseyeran un grave impedimento, el cual deber ponerse
en conocimiento del magistrado al ser notificado de la designacin. Si no acudiere a
la citacin o no presentare el informe a debido tiempo sin causa justificada, incurrir
en las responsabilidades sealadas para los testigos por los artculos 154 y 247 del
Cdigo Procesal Penal (C.P.P.N.)
Si existen condiciones que puedan llevar a suponer (no es necesario esperar
que ello ocurra) que el perito puede inclinar su dictamen en un sentido favorable o
desfavorable para cualquiera de las partes, si se sospecha imparcialidad o inters, en
definitiva si la tarea pericial posee, de manera fundada, un manto de duda que em-
paa la objetividad, honestidad, rigor cientfico o cualesquiera de las condiciones que
requiere tal funcin, el perito puede verse apartado por dos incidentes: la excusacin
y la recusacin.
39
)
En el primero, la excusacin, el perito solicita, con causa fundada, ser apartado
de la tarea para la cual ha sido designado. Para plantearlo deben existir causales
equivalentes a las establecidas para los jueces (como determina el artculo 256 del
Cdigo Procesal Penal de la Nacin) o los incapaces, los que deban o puedan absten-
erse de declarar como testigos o que hayan sido citados como tales en la causa, los
que hayan sido eliminados como tales en los registros respectivos por sancin, los
condenados y los inhabilitados. El incidente ser resuelto por el juez, odo el interesado
y previa averiguacin sumaria sin recurso alguno (artculo 255 del C.P.P.N.)
En lo que respecta a las causales que tambin asisten para la inhibicin de
los magistrados, la fija el artculo 55 del Cdigo Procesal Penal, y en ellas se deter-
mina:
Si hubiera intervenido como denunciante, querellante, perito, o conocido el
hecho como testigo, o si en otras actuaciones judiciales o administrativas hubiera
actuado profesionalmente a favor o en contra de alguna de las partes involucradas, si
como juez hubiere intervenido o interviniere en la causa algn pariente suyo dentro
del cuarto grado de consanguinidad o segundo de afinidad, si fuere pariente en los
grados preindicados con algn interesado, si l o alguno de dichos parientes tuviere
inters en el proceso, si fuere o hubiere sido tutor o curador o hubiere estado bajo
tutela o curatela de alguno de los interesados, si l o sus parientes en los grados
preindicados tuvieren juicio pendiente iniciado con anterioridad o sociedad o co-
munidad con alguno de los interesados salvo la sociedad annima, si su cnyuge,
padres o hijos, u otras personas que vivan a su cargo, fueren acreedores, deudores
o fiadores de alguno de los interesados, salvo que se trataren de bancos oficiales
o constituidos bajo la forma de sociedades annimas, si antes de comenzar el pro-
ceso, hubiere sido acusador o denunciante de alguno de los interesados, o acusado
o denunciado por ellos, si hubiere a consejos o manifestado extrajudicialmente su
opinin sobre el proceso a alguno de los interesados, si tuviere amistad ntima o
enemistad manifiesta con alguno de los interesados, si su cnyuge, padres, o hijos,
u otras personas que vivan a su cargo, hubieran recibido o recibieren beneficios de
importancia de alguno de los interesados, o si despus de iniciado el proceso, el
hubiere recibido presentes o ddivas, aunque sean de poco valor
Si el perito de oficio al cual le correspondan cualquiera de las condiciones antes
reflejadas no solicita su excusacin, la o las partes podrn interponer el recurso de
recusacin por los mismos motivos fundados. Estos recursos sern resueltos por el
magistrado que lo ha designado (tanto la excusacin como la recusacin).
40
(
La tarea pericial debe ser llevada adelante con el cuidado que las normas
imponen sobre el secreto profesional, el cual tambin asiste en esta funcin (no es
solo una condicin presente en la prctica asistencial mdica cotidiana). As, cabe
considerar que el perito debe guardar reserva de todo cuanto conociere con motivo
de su actuacin para no incurrir en violacin de secreto o en otras figuras delictivas,
pudiendo ser sancionado con medidas disciplinarias por parte del juez, en casos de
negligencia, inconducta, o mal desempeo de sus funciones, y an sustituirlos sin
perjuicio de las responsabilidades penales que pudieren corresponder.
Por la compleja funcin que desempean, los peritos debern tener ttulo de
tales en la materia a la que pertenezca el punto sobre el que se han de expedirse. Si
no estuviere reglamentada la profesin o no hubiere peritos diplomados o inscriptos
en los listados que la autoridad judicial posee, deber designarse a personas de
conocimiento o prctica reconocidos, tal cual recomienda el artculo 254 del Cdigo
de forma.
En cuanto a las atribuciones que los magistrados tienen para designar a sus
asesores, nombrar de oficio un perito salvo que considere indispensable que sean
ms. Notificar su resolucin al ministerio fiscal, a la parte querellante y a los defen-
sores antes que se inicien las operaciones periciales bajo pena de nulidad, a menos
que haya suma urgencia o que la indagacin sea extremadamente simple. A su vez,
notificar al perito que puede hacer examinar sus resultados por medio de otro perito
y pedir, si fuere posible, su reproduccin. A partir de las respectivas notificaciones,
en el trmino de 3 (tres) das, cada parte podr proponer, a su costa, otro perito
legalmente habilitado conforme a lo dispuesto en el artculo 254 de la codificacin
procesal nacional en material penal.
El perito de oficio debe tener presente que quien dirigir la pericia es el juez,
ser quien formular concretamente las cuestiones a elucidar (puntos de pericia),
fijara el plazo en que ha de expedirse el perito y, si lo juzgare conveniente, asistir a
las operaciones que requiera.
Podr ser autorizado el perito por el juez para proceder a examinar las actua-
ciones o para asistir a determinados actos procesales siempre que sean necesarios
para el fundamento de la pericia.
41
)
Como producto de su tarea, los peritos nombrados de oficio o a pedido del
ministerio pblico tendrn derecho a cobrar honorarios, a menos que posean un sueldo
por cargos oficiales desempeados para tal funcin, como garantiza el artculo 267
del Cdigo Procesal Penal.
En sede civil, la designacin del perito de oficio tambin corresponde al magis-
trado, segn el Cdigo Procesal Civil y Comercial de la Nacin, en su artculo 469:
el perito aceptar el cargo ante el oficial primero dentro del tercer da de
notificado su designacin. Se lo citar por cdula o por otro medio autorizado por
el Cdigo. Si el perito no aceptare o no concurriere dentro del plazo fijado, el juez
nombrar otro en su reemplazo, de oficio y sin otro trmite. Las pericias estarn a
cargo del perito, los consultores tcnicos; las partes y sus letrados podrn pres-
enciar las operaciones tcnicas que se realicen y formular las observaciones que
consideren pertinentes.
El perito de oficio presentar su dictamen por escrito, con copias para las par-
tes. El mismo contendr explicacin detallada de las operaciones tcnicas realizadas
y de los principios cientficos en que se funden estas, respondiendo a los puntos de
pericia planteados por el magistrado. Los consultores tcnicos de las partes, dentro
del plazo fijado al perito, podrn presentar por separado sus respectivos informes
cumpliendo los mismos requisitos.
La prueba pericial estar a cargo de un perito nico designado de oficio por el
juez salvo cuando una ley especial establezca un rgimen distinto. Cada parte tiene
la facultad de designar un consultor tcnico, que equivale a lo que en fuero penal se
denomina perito de parte (ver ms adelante). Las partes asumen el compromiso del
pago de honorarios a los peritos propuestos (en calidad de peritos de parte o de con-
sultores tcnicos segn el fuero) o bien pueden integrar la condena en costas mientras
que los honorarios de los peritos de oficio sern regulados por el magistrado.
El compromiso de la condicin pericial es de tal magnitud que el perito puede
ser reconvenido en su tarea pero adems puede presentar mrito para una accin
penal en su contra como por ejemplo si incurre en falso testimonio. Para tal figura,
contemplada en el artculo 275 y 276 del Cdigo Penal, se impone una pena de prisin
para el testigo, perito o intrprete que afirmare una falsedad o que negare o callare
la verdad en todo o en sus partes en el informe hecho ante la autoridad competente
agravndose la pena si se trata de una causa criminal y esa falsedad redunda en
perjuicio del imputado, agregndose en todos los casos la inhabilitacin absoluta
42
(
por el doble del tiempo de la condena. Si la falsedad se ejecutare por haber mediado
cohecho se impondr una multa equivalente al doble de lo percibido o prometido al
perito que falsifique el informe.
Adems de la intervencin del perito de oficio, el proceso puede contar con
peritos designados a propuesta de las partes (propuesta que puede o no ser aceptada
por el magistrado en funcin de idoneidad, moralidad o pautas de procedimiento), los
cuales son designados como peritos de parte o consultores tcnicos (estos ltimos
en el fuero civil).
Tal como se refiriera anteriormente, el Cdigo Procesal Penal del la Nacin
regula, en su artculo 259 la capacidad de propuesta de estos peritos que asiste a las
partes. Segn el mismo Cdigo, en su artculo 262 se dispone que:
los peritos practicarn unidos el examen, deliberarn en sesin secreta, a
la que solo podr asistir el juez y si estuvieren de acuerdo, redactarn su informe en
comn. En caso contrario harn por separado sus respectivos dictmenes. Si los
informes discreparen fundamentalmente, el juez podr nombrar ms peritos, segn
la importancia del caso, para que los examine, e informen sobre su mrito o, si fuere
factible y necesario, realicen otra vez la pericia
En el fuero civil, el Cdigo Procesal del mbito otorga la capacidad de desig-
nar un consultor tcnico a la parte, el cual podr ser reemplazado por la parte que lo
design, no pudiendo el nuevo consultor designado pretender una intervencin que
importe retrogradar la prctica de la pericia.
Los consultores tcnicos podrn formular las observaciones que consideren
pertinentes sobre las operaciones tcnicas que se desarrollen en la pericia. La po-
sibilidad de presentacin de un informe por parte de los consultores tcnicos es
optativa. Si las consideraciones de los peritos de oficio fueran dadas por escrito las
observaciones de los consultores tcnicos, o en su defecto de las partes, podrn
ser formuladas dentro del plazo que marca la Ley, si se trata de una audiencia, los
consultores tcnicos, de hallarse presentes, podrn con autorizacin del juez, hacer
las observaciones que consideren pertinentes sobre lo peritado.
43
)
Informe pericial o pericia
El perito emite su opinin mediante un informe tcnico brindado por escrito o
en forma oral. Su extensin estar relacionada a la importancia de caso, a la multi-
plicidad de factores que deba analizar, a la cantidad de puntos de pericia que el juez
requiera o acepte como tales por lo cual no existe un preconcepto sobre la extensin
de la pericia.
Existen tres tipos de informes: los certificados, las consultas u opiniones y
los informes propiamente dichos, informe pericial o pericia.
El certificado es un documento pericial simple, elemental, sencillo, bsico,
que testimonia respecto de un hecho mdico y sus consecuencias, sin requisitoria ni
juramento previo. La consulta u opinin es llevada a cabo por uno o varios mdicos,
a pedido de autoridades judiciales o de las partes, para estimar y juzgar una cuestin
medicolegal. Se trata, sobre todo, de acceder a la opinin de expertos sobre algn
tpico, a los cuales se convoca para efectuar consideraciones en virtud de la causa
(frecuentemente se consulta a Sociedades, Facultades, Asociaciones con tal fin).
El informe pericial o pericia analiza un hecho determinado estableciendo sus
caractersticas y extrayendo conclusiones. Es la frmula ms frecuente de la tarea
pericial.
Antes de comenzar las pruebas, el juez fijar a los peritos todas aquellas cues-
tiones, denominadas puntos de pericia, que crea oportunos y necesarios, las partes
tambin tienen el derecho de plantear las cuestiones que les estimen convenientes las
cuales, no obstante, debern quedar a criterio del juez para autorizarlas como puntos
a responder (puede, asimismo, considerar como innecesarios o intrascendentes los
puntos propuestos).
A los efectos prcticos, las pericias que requieren una evaluacin o examen
del periciado suelen ser divididas en cinco partes, con el nico fin de organizar, de la
mejor manera, toda la informacin y datos expuestos y analizados.
Se trata de:
1. prembulo, encabezamiento o proemio, en el cual se presenta el perito con sus datos
estableciendo la causa en la que fuera designado y el juzgado interviniente,
2. antecedentes de autos de inters medicolegal: trascripcin de los elementos que
44
(
figuran en autos vinculables pericialmente a la cuestin en estudio y que representan
antecedentes dignos de destacar para el caso
3. estudio medicolegal del caso, visum et reportum o descripcin de los hechos: se
trata de la evaluacin actual que se practica, el examen clnico con pruebas comple-
mentarias
4. consideraciones medicolegales: anlisis de todos los hallazgos, antecedentes y
datos obrantes con una ptica medicolegal, es decir estableciendo el nexo causal,
origen y consecuencia de los elementos disponibles, su diagnstico diferencial y toda
otra consideracin til para avalar las conclusiones, con el sustento de las mismas y
su fundamento
5. conclusiones: dictmenes puntuales, precisos y claros, no muy extensos, que afirman
o niegan la existencia, inexistencia o factibilidad de una enfermedad, una lesin, un
hecho periciado o del motivo de la pericia.
Si, por el contrario, la pericia cuenta con puntos de pericia especficos que no
requieren un dictamen tan amplio como el anterior, el perito se limita a responderlos
de la manera ms clara, simple pero completa que le sea posible.
El informe pericial puede seguir varios derroteros. Si todos los peritos estn
de acuerdo en todos los puntos periciales o en las conclusiones elaboradas, consig-
nan con sus firmas la aceptacin y se entrega al juez para su ilustracin. Si alguno o
varios puntos presentan diferencias, se firman en disconformidad pudiendo la parte
presentar su propio informe.
El informe del perito de oficio puede ser aceptado por el juez a pesar de la
o las opiniones de la parte (recordemos que lo que pretende la pericia es ilustrar al
magistrado para poder fallar en consecuencia y con conocimiento) como as tambin
puede ser impugnado en todos o algunos puntos. Frente a estas impugnaciones que
plantean las partes, el juez puede o no aceptarlas. En el primer caso solicitar al perito
que responda a las impugnaciones que se le plantean. Por otra parte, el informe puede
ser declarado nulo si no se han seguido con los pasos procesales normados, o bien se
puede pedir el desglose (desdoblamiento) de uno o varios puntos. Tambin se puede
solicitar la ampliacin del informe por ser insuficiente o por aparecer nuevos datos o
dudas en relacin al caso. Si surgen nuevos puntos que el juez requiere comprender se
pueden agregar nuevos puntos periciales a los cuales el perito dar su respuesta. Por
ltimo, la pericia puede ser repetida o hecha nuevamente si lo permiten las cuestiones
a periciar ya sea por el mismo perito o por designacin de otro perito de oficio.
45
)
Finalmente, cabe acotar que todo informe pericial no es vinculante, es decir
las consideraciones, conclusiones o dictmenes que en ellos se ofrecen pueden o
no ser aceptados por el magistrado. En s la funcin primordial de las pericias, es
poder instruir sobre temas tcnicos alejados del mbito del Derecho y de aspectos
comunes, no obstante el juez podr utilizar esos datos para analizar desde la sana
crtica el aporte de la pericia. No le asiste al perito derecho a ningn reclamo si el
fallo no sigue plenamente las lneas de la pericia. El perito es, ante todo, colaborador
judicial, asiste, informa pero no juzga ni decide por lo cual tampoco debe expresar en
su informe consideraciones o tipificaciones, ello es atributo exclusivo del magistrado.
Mucho menos puede hacer consideraciones que salgan del mbito exclusivo de su
ciencia ni calificar o descalificar a las partes o al periciado.

Futuro de la medicina legal
Desde comienzos del siglo XX, el desafo planteado a la Medicina Legal consista
principalmente en dar explicacin a los fenmenos lesivos y tanatolgicos, siendo en
las dos primeras dcadas del siglo pasado cuando han aparecido los aportes ms
contundentes en torno a ellos.
Luego se traslad el objetivo a la descripcin de la personalidad con el aporte
de la Psiquiatra, la cual introdujo conceptos claves para entender la inimputabilidad,
la incapacidad y la madurez psquica.
En la segunda mitad del siglo, se han perfeccionado las tcnicas tanatolgicas
y los estudios sobre sexologa a travs de lo cual se pudieron describir conductas de
instintos desviados y hasta definir formas delictivas relacionadas con ello.
Pero, sin duda, el desarrollo crtico lo aport la gentica al servicio de la identi-
ficacin con inters penal (identificacin de homicidas, violadores, autores de lesiones
a travs de muestras obtenidas en la vctima o en su entorno), civil (paternidad, iden-
tificacin de cadveres, reclamos filiatorios), histrico (la identificacin de los restos
de la familia Romanov por ejemplo), todo ello logrado a travs del ADN. El avance
de la gentica en las ltimas dos dcadas posibilit descartar tcnicas imprecisas,
con poca especificidad por mtodos que con escassimas muestras pueden definir
situaciones que, de otro modo pasaran sin determinar.
46
(
El reciente desciframiento del Cdigo Gentico plantea las futuras orientacio-
nes de la Medicina Legal: gentica al servicio de identificacin de txicos y causa de
muerte, estimacin de data de muerte y lesiones por medios bioqumicos, el estudio
de las causas de enfermedades psquicas a nivel molecular, determinacin de frmulas
qumicas, genticas para modificaciones postmortem, entre otras.
La clonacin, por su cuenta, se ha convertido en un dilema tico pero tambin
jurdico y mdico no solo por sus regulaciones, prohibiciones, licencias y lmites sino
tambin por las causas civiles y penales que pueden tener lugar por la manipulacin
o falsificacin de datos pueden realizarse. De all que, en no mucho tiempo, ingrese
a la consideracin de la especialidad.
La contribucin mdica al Derecho se incrementar con la evolucin del cono-
cimiento y la aparicin de nuevas tcnicas. No obstante por ms fructfera que fuera
la imaginacin, seguramente en los prximos aos habr una serie de conocimientos
distantes hoy a ser considerados como posibles.
47
)
sf
sntesis nal
abogaca a distancia
)
La Medicina Legal es la aplicacin del conocimiento mdico a los problemas
judiciales. Cuenta con la colaboracin de todas las especialidades mdicas que
aportan su saber para dilucidar todas las cuestiones de su competencia sometidas
al dictamen de la Justicia. A su vez, rene datos y conocimientos de otras ciencias
con las cuales interacciona para cumplir su cometido.
La funcin de asesoramiento propia de la Medicina Legal, se ejerce a travs
del informe pericial o pericia. Este puede ser de tres tipos: certificado, consulta u
opinin e informe propiamente dicho. Este ltimo puede responder solamente pun-
tos de pericia o bien puede constar de 5 partes definidas: prembulo, antecedentes
de valor medicolegal, evaluacin, consideraciones medicolegales y conclusiones. La
pericia no tiene condicin vinculante para el juez.
En su confeccin participa el perito de oficio (designado por el magistrado)
pudiendo haber peritos de parte o consultores tcnicos (este ltimo en el fuero civil).
Los dos ltimos son designados por el juez (pueden no ser aceptados) a propuesta
de las partes.
El perito de oficio debe guardar condiciones de objetividad, imparcialidad y
veracidad en su informe; en caso de existir elementos fundados que permitan presumir
que las dos primeras exigencias no estn presentes o no estn garantizadas, debe
excusarse (solicita ser apartado de la funcin) o bien podr ser recusado (la o las
partes solicitan su alejamiento). En el supuesto de no cumplir con el tercer requisito
(la veracidad) se le plantea la imputacin de falso testimonio.
48
(
49
)
ac
actividad complementaria
abogaca a distancia
)
El maestro de la Medicina Legal argentina, Nerio Rojas elabor un declogo de
gran utilidad que transcribimos. En la integracin bibliogrfica volveremos sobre l:
1. El perito debe actuar con la ciencia del mdico, la veracidad del testigo y la ecuanimi-
dad del juez.
2. Es necesario abrir los ojos y cerrar los odos
3. La excepcin puede ser de tanto valor como la regla
4. Desconfiar de los signos patognomnicos (especficos de una enfermedad)
5. Hay que seguir el mtodo cartesiano
6. No fiarse de la memoria
7. Una autopsia no puede rehacerse
8. Pensar con claridad para escribir con precisin
9. El arte de las conclusiones consiste en la medida
10. La ventaja de la Medicina Legal est en no formar una inteligencia exclusiva y estre-
chamente especializada
50
(
51
)
lc
lectura complementaria
abogaca a distancia
)
Los siguientes son breves fragmentos de dos textos de reconocido valor en
el mbito medicolegal. Le permitirn tener una visin ms amplia de la Unidad. Lu-
ego de leerlos compare sintticamente los conceptos ms importantes de ellos y su
actual valor:
La Medicina Legal es medicina aplicada y esta circunstancia asegura su posicin en
la serie de asignaturas mdicas. La Medicina Legal, a pesar de perseguir fines esencialmente
forenses, no se separa nunca del terreno comn de la Ciencia Mdica, que le sirve de base,
con la cual crece y se desarrolla, conservando las cuestiones que estudia y las doctrinas que
sienta, siempre un carcter puramente mdico por ms que estn destinadas a servir prepon-
derante y hasta exclusivamente a los fines forenses......
La aplicacin de los conocimientos mdicos en el foro debe hacerse en forma deter-
minada para que el juez pueda aprovecharlos.
En semejantes casos (audiencia o juicio oral) importa sobre todo conservar la serenidad
y presencia de espritu y no dejarse intimidar por la importunidad de los interrogantes, ni por la
tctica que suelen seguir de objetar todas las posibilidades imaginables. En particular, debe el
perito procurar mantenerse con sus declaraciones siempre en el terreno rigurosamente mdico
y no salirse nunca de su posicin de perito..... El Mdico forense se guardar bien, siempre,
de presentar conclusiones positivas cuando carece de premisas perfectamente claras
Von Hofmann, E; Tratado de Medicina Legal, 1891
La Medicina Legal es una ciencia que sirve de unin a la medicina con el derecho y
recprocamente aplica a una y otro las luces de los conocimientos mdicos y jurdicos...
Los magistrados judiciales se encuentran, con frecuencia, ante problemas cuya so-
lucin requiere conocimientos especiales ajenos a su preparacin jurdica, y en tales casos
recurren a tcnicos en la materia correspondiente, a los cuales piden su opinin sobre el
punto por aclarar.
El perito debe haber agotado la investigacin, analizar con mucha prudencia los da-
tos suministrados por las partes, estudiar objetivamente los hechos, no embanderase en el
pleito confundiendo su funcin con la del abogado, saber que su imperativo de imparcialidad
existe tambin aunque haya sido propuesto por una de las partes, no precipitarse a formar
una opinin sobre los hechos antes de someterlos a una meditacin prolongada, que nada
es ms peligroso en estas cuestiones, nada desnaturaliza tanto las funciones periciales, como
52
(
ir a desempearlas con un prejuicio cientfico o moral, con una idea preconcebida a la cual,
an inconscientemente puede sacrificarse la rectitud y la verdad. El lenguaje empleado debe
ser sencillo. El mdico legista debe adems ser siempre verdico, an con ms razones que
un testigo, dada la importancia de su palabra en el juicio. La sinceridad, la veracidad, han de
ser culto en l, no solo para escapar a las sanciones penales del falso testimonio, sino para
cumplir con el imperativo moral que condiciona su funcin ante la justicia
Rojas, N.; Medicina Legal, 10 edicin, 1971.
53
)
gl
glosario
abogaca a distancia
)
Medicina Legal: especialidad mdica que brinda respuesta a los problemas judicia-
les.
Perito: idneo, experto. Persona que posee conocimientos empricos y tericos sobre
una actividad, ciencia o arte y que no son comunes al saber general.
Perito de oficio: Perito designado por el Juez.
Perito de parte: perito propuesto por la parte.
Consultor Tcnico: perito propuesto por la parte en el Fuero Civil.
Puntos de pericia: puntos concretos que el Tribunal requiere del informe pericial para
ser contestados y as permitirle una mayor comprensin del problema.
Pericia: tarea desarrollada por el perito para cumplimentar su funcin. Puede ser escrita
o verbal.
54
(
55
)
Responda sintticamente:
1. Definicin de Medicina Legal.
2. Funcin de los peritos.
3. Obligaciones de los peritos.
4. Partes que integran una pericia.
aa
actividad de autoevaluacin
abogaca a distancia
)
56
(
57
)
( BIBLIOGRAFIA DE LA UNIDAD I )
Patit, J. A. y cols.; Tratado de Medicina Legal y Elementos de Patologa Forense;
Editorial Qurum; Bs. As.; 2004.
Basile, A.; Manual de Medicina Legal, Editorial Universidad, Bs. As., 2004.
Gisbert Calbuig, J. A.; Medicina Legal y Toxicologa; Editorial Masson, Espaa, 5
edicin, 2006.
Vargas Alvarado, E.; Medicina Forense y Deontologa Mdica, Editorial Trillas, 3
edicin, Costa Rica, 1991.
Bonnet, E.F.P.; Medicina Legal, Editorial Lpez Libreros, Bs. As.; 2 edicin, 1984.
Knight, B.; Medicina Forense de Simpson, Editorial El Manual Moderno, Mxico;
1999.
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Cdigo Penal de la Nacin, Editorial AZeta, Bs As.; 2006.
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59
)
u2
unidad dos
aspectos legales del
ejercicio de la medicina
) (
60
(
61
)
UNIDAD II
( ASPECTOS LEGALES DEL EJERCICIO DE LA MEDICINA )
Ejercicio Legal de la Medicina.
Ejercicio Ilegal de la Medicina.
Secreto Profesional.
Documentacin de valor mdico legal.
Consentimiento informado.
Responsabilidad Profesional.
62
(
63
)
oa
abogaca a distancia
)
Interpretar el marco legal de ejercicio de la medicina.
Analizar las obligaciones y prohibiciones de los mdicos.
Distinguir las formas de ejercicio ilegal.
Considerar los lmites al secreto profesional y el derecho de ampararse en l segn el
caso.
Diferenciar la justa causa.
Valorar la importancia de la documentacin medicolegal.
Analizar los aspectos generales de la responsabilidad aplicados a la Medicina.
64
(
65
)
EJERCICIO LEGAL
( ESQUEMA CONCEPTUAL DE UNIDAD II )
SECRETO CONSENTIMIENTO RESPONSABILIDAD
EJERCICIO DE LA MEDICINA
EJERCICIO ILEGAL
Ley 17.132
Ley bsica de Salud (G.C.B.A.)
Art. 208 (C.P.)
Art. 247 (C.P.)
Obligaciones Prohibiciones Curanderismo
Charlatanismo
Cesin de ttulo
o prestacin de nombre
Usurpacin de ttulo
66
(
67
)
ai
)
abogaca a distancia
Desarrolle en no ms de una carilla los conceptos que posee sobre Ejercicio
Legal, ejercicio ilegal, secreto profesional, documentacin medicolegal, consentimiento
informado y responsabilidad profesional, para luego compararla con lo expresado en
el texto.
68
(
( DESARROLLO DE LA UNIDAD II )
Ejercicio legal de la medicina
Si bien las primeras regulaciones de la prctica mdica en la Argentina datan
del protomedicato, en las distintas etapas organizadas institucional y normativamente,
se aplicaron las leyes disponibles para los casos (escasos, por cierto) en los cuales
se suscitaron cuestiones y cuestionamientos sobre el ejercicio profesional galnico.
La complejidad del tema hizo que fuera necesario actualizar la norma reguladora de
todas las actividades relacionadas con la salud. Tanto el Tribunal de Medicina (antes
de 1852), como el Consejo de Higiene Pblica (desde entonces y hasta 1880) fueron
los organismos que vigilaban el ejercicio de la medicina, de la farmacia y dems ramas
del arte de curar.
La primera Ley que regul formalmente la prctica en todo el pas fue la 2.829
del ao 1891, la cual constituye la nacionalizacin de la ley de la provincia de Buenos
Aires que rega desde 1877. As, se cont por primera vez con una norma vlida para
todo el territorio nacional, hasta que en 1944 que se dict el Decreto 6.216, confirmado
por la Ley 12.912 en el ao 1947 y que reemplazaba a la precursora... Esta norma tuvo
vigencia hasta la sancin de la Ley 17.132, el 24 de enero de 1967. Esta ltima mantiene
hoy en da su vigencia y ha podido, hasta el momento, regular el ejercicio de la Medicina,
Odontologa y actividades de colaboracin en la Capital Federal y al entonces Territorio
Nacional de Tierra del Fuego, Antrtida e islas del Atlntico sur, siendo reglamentada por
medio del decreto N 6.216. En la dcada del 70 una serie de Decretos se han agregado
a la norma bsica con el fin de regular a la Pedicura, Agentes de Propaganda Mdica
y Fonoaudiologa. Ya en los aos 90 surge la Ley 24.004 que extrae a la Enfermera de
la Ley 17.132 y le da un cuerpo legal propio.
La Ley 17.132 consta de 144 artculos divididos en 10 ttulos. (Parte General,
De los mdicos, De los odontlogos, De los anlisis, De los establecimientos, De
los practicantes, De los colaboradores, De las sanciones, De la prescripcin, Del
procedimiento).
El primer aspecto de inters de esta Ley lo marca el artculo 2 que define el
ejercicio legal de la Medicina como anunciar, prescribir, indicar o aplicar, cualquier
procedimiento, directo o indirecto, de uso en el diagnstico, pronstico y / o tratamiento
70
(
de las enfermedades de las personas, recuperacin, conservacin o preservacin de la
salud de las mismas, el asesoramiento pblico o privado y las pericias que practiquen los
profesionales.
El trmino anunciar equivale a dar noticia o aviso; prescribir es preceptuar, or-
denar, determinar, recetar u ordenar alguna cosa; indicar es dar a entender, sealar o
significar; aplicar es emplear alguna cosa o los principios o procedimientos que le son
propios a la Medicina.
Cuando se menciona cualquier procedimiento directo o indirecto se alude a todo
mtodo aceptado como tal, ya sea que este dirigido a, o bien como hallazgo colateral,
que apunte a diagnosticar, pronosticar o tratar enfermedades, su rehabilitacin, manten-
imiento y conservacin de la salud pero tambin asesorar tanto a instituciones pblicas
oficiales o privadas y colaborar como idneo (perito) en su rea.
El segundo artculo de particular inters el 4 el cual prohbe, expresamente, el
ejercicio de la medicina a toda persona que no este comprendida en lo dispuesto por la
Ley, sin perjuicio de las penalidades impuestas por el Cdigo Penal.
El artculo 5 ordena la inscripcin de los ttulos o certificados habilitantes ante la
autoridad sanitaria la cual otorga la matrcula o autorizacin para el ejercicio.
Los artculos 6, 7 y 8 marcan la regulacin de control, fiscalizacin, de la activi-
dad y de los locales y establecimientos e inhabilitacin que ejerce la autoridad sanitaria
nacional.
El artculo 10 determina condiciones para anuncios o publicidad que no pueden
exceder la reglamentacin, no pudiendo anunciarse precios de consulta, ventajas econmi-
cas gratuidad de servicios, anuncio de formas de tratamiento, diagnostico o pronstico
ni sntomas que integren la patologa de una especialidad, no siendo aceptado que los
anuncios excedan el tamao fijado, solo siendo pasible ser expresado de manera autor-
izada por la autoridad y solo permitindose letreros luminosos en los establecimientos
con servicio de guardia permanente.
El artculo 11 impone que todo aquello que llegue a conocimiento de las per-
sonas cuya actividad se reglamenta, con motivo o en razn de su ejercicio, no podr
darse a conocer salvo en los casos que otras leyes as lo determinen o cuando se
71
)
trate de evitar un mal mayor y sin perjuicio de lo previsto en el Cdigo Penal sino a
instituciones, sociedades, revistas o publicaciones cientficas, prohibindose facilitarlo
o utilizarlo con fines de propaganda, publicidad, lucro o beneficio personal.
El artculo 13 autoriza el ejercicio de la medicina a: los que tengan ttulo vlido
otorgado por Universidad Nacional, Privada habilitadas por el Estado Nacional; los
que tengan ttulo otorgado por una Universidad extranjera y que, en virtud de trata-
dos internacionales en vigor hayan sido habilitados por Universidades Nacionales; los
profesionales de prestigio internacional reconocido que estuvieran en trnsito en el
pas y fueran requeridos en consulta sobre asuntos de su exclusiva especialidad (esta
autorizacin ser concedida a solicitud de los interesados por un plazo de seis meses
que podr ser prorrogado a un ao como mximo, podr ser nuevamente concedida
a una misma persona cuando haya transcurrido un plazo no menor de cinco aos
desde su habilitacin anterior); los profesionales extranjeros contratados por institu-
ciones pblicas o privadas con finalidades de investigacin, asesoramiento, docencia,
y/o para evacuar consultas de dichas instituciones durante la vigencia de su contrato
no pudiendo ejercer la profesin privadamente; los profesionales no domiciliados en
el pas llamados en consulta asistencial debern serlo por profesional matriculado y
limitarn su actividad al caso para el cual han sido especialmente requeridos.
El artculo 17 especifica que los que ejerzan la medicina podrn certificar las
comprobaciones y/o constataciones que efecten en el ejercicio de su profesin, con
referencia a los estados de salud o enfermedad, a administracin, prescripcin, indi-
cacin, aplicacin o control de los procedimientos a que se hace referencia en el artculo
2 precisando la identidad del titular, en las condiciones que se reglamenten.
El artculo 18 cita: los profesionales que ejerzan la medicina no podrn ser simul-
tneamente propietarios parciales o totales, desempear cargos tcnicos o administra-
tivo, aunque sean honorarios, en establecimientos que elaboren, distribuyan o expendan
medicamentos, especialidades medicinales, productos dietticos, agentes teraputicos,
elementos de diagnstico, artculos de uso radiolgico, artculos de ptica, lentes y/o
aparatos ortopdicos. Se exceptan de las disposiciones anteriores los profesionales
que realicen labores de asistencia mdica al personal de dichos establecimientos.
El artculo 19 es uno de los ms importantes dado que regula las obligaciones
de los mdicos. En sus 9 incisos expresa que los profesionales estn obligados a:
1. Prestar la colaboracin que le sea requerida por las autoridades sanitarias, en caso de
epidemias, desastres u otras emergencias.
72
(
2. Asistir a los enfermos cuando la gravedad de su estado as lo imponga y hasta tanto,
en caso de decidir la no prosecucin de la asistencia, sea posible delegarla en otro
profesional o en el servicio pblico correspondiente.
3. Respetar la voluntad del paciente en cuanto sea negativa a tratarse o internarse, salvo
los casos de inconsciencia, alienacin mental, lesionados graves por causa de acci-
dentes, tentativas de suicidios o delitos. En las operaciones mutilantes se solicitar la
conformidad por escrito del enfermo, salvo cuando la inconsciencia o alienacin o la
gravedad del caso no admitiera dilaciones. En los casos de incapacidad, los profesio-
nales requerirn la conformidad del representante del incapaz.
4. No llevar a cabo intervenciones quirrgicas que modifiquen el sexo del enfermo, salvo
que sean efectuadas con posterioridad a una autorizacin judicial.
5. Promover la internacin en establecimientos pblicos o privados de las personas que
por su estado psquico o por los trastornos de su conducta signiquen peligro para s
mismos o para terceros.
6. Ajustarse a lo establecido en las disposiciones legales vigentes para prescribir alcaloides.
7. Prescribir o certicar en formularios que debern llevar impreso en castellano su nombre,
apellido, profesin, nmero telefnico cuando corresponda. Solo podrn anunciarse
cargos tcnicos o ttulos que consten registrados en la Secretara de Estado de Salud
Pblica en las condiciones que se reglamenten. Las prescripciones y/o recetas debern
ser manuscritas, formuladas en castellano, fechadas y rmadas. La Secretara de Estado
de Salud Pblica podr autorizar el uso de formularios impresos solamente para regmenes
dietticos o para indicaciones previas a procedimientos de diagnstico.
8. Extender certificados de defuncin de los pacientes fallecidos bajo su asistencia, debi-
endo expresar los datos de identificacin, la causa de muerte, el diagnostico de la ltima
enfermedad, de acuerdo con la nomenclatura que establezca la Secretara de Estado
de Salud Pblica y los dems datos que con fines estadsticos les fueran requeridos
por las autoridades sanitarias.
9. Fiscalizar y controlar el cumplimiento de las indicaciones que imparta a su personal
auxiliar y, asimismo, de que stos acten estrictamente dentro de los lmites de su au-
torizacin, siendo solidariamente responsables si por insuficiente o deficiente control
de los actos por estos ejecutados resultare un dao para terceras personas.
Las prohibiciones estn marcadas en el artculo 20 de la Ley el cual establece
la no autorizacin para:
1. Anunciar o promover la curacin fijando plazos.
2. Anunciar o prometer la conservacin de la salud.
3. Prometer el alivio o la curacin por medios secretos o misteriosos.
73
)
4. Anunciar procedimientos, tcnicas o teraputicas ajenas a las enseanzas que se im-
parte en las Facultades de Ciencias Mdicas reconocidas del pas.
5. Anunciar agentes teraputicos de efectos infalibles.
6. Anunciar o aplicar agentes teraputicos inocuos atribuyndoles accin efectiva.
7. Aplicar en su prctica privada procedimientos que no hayan sido presentados o considerados
o discutidos o aprobados en los centros universitarios o cientficos reconocidos del pas.
8. Practicar tratamientos personales utilizando productos especiales de preparacin ex-
clusiva y/o secreta y/o no autorizada por la Secretara de Estado de Salud Pblica.
9. Anunciar por cualquier medio, especializaciones no reconocidas por la Secretara de
Estado de Salud Pblica.
10. Anunciarse como especialista no estando registrado como tal en la Secretara de
Estado de Salud Pblica.
11. Expedir certificados en los que se exalten o elogien virtudes de medicamentos o cu-
alquier producto o agente teraputico de diagnostico o profilctico o diettico.
12. Publicar falsos xitos teraputicos, estadsticas ficticias, datos inexactos o cualquier
otro engao.
13. Realizar publicaciones con referencia a tcnicas o procedimientos personales a medios
de difusin no especializados en medicina.
14. Publicar cartas de agradecimientos de pacientes.
15. Vender cualquier clase de medicamentos.
16. Usar en sus prescripciones signos, abreviaturas o claves que no sean los sealados
en las Facultades de Ciencias Mdicas reconocidas del pas.
17. Ejercer la profesin mientras padezcan enfermedades infectocontagiosas.
18. Practicar intervenciones que provoquen la esterilizacin sin que exista indicacin
teraputica perfectamente determinada y sin haber agotado todos los recursos con-
servadores de los rganos reproductores. (modificada por Ley
19. Inducir a los pacientes a proveerse en determinadas farmacias o establecimientos de
ptica u ortopedia.
20. Participar honorarios.
21. Obtener beneficios de laboratorios de anlisis, establecimientos que elaboren, distribuyan,
comercien o expendan medicamentos, cosmticos, productos dietticos, prtesis o cualqui-
er elemento de uso en el diagnstico, tratamiento o prevencin de las enfermedades.
22. Delegar en su personal auxiliar, facultades, funciones o atribuciones inherentes o priva-
tivas de su profesin.
23. Actuar bajo relacin de dependencia con quienes ejerzan actividades de colaboracin
de la medicina u odontologa.
24. Asociarse con farmacuticos, ejercer simultneamente su profesin con la de farmacu-
tico o instalar su consultorio en el local de una farmacia o anexado a la misma.
74
(
25. Ejercer simultneamente su profesin y ser director tcnico o asociado a un laboratorio
de anlisis clnicos. Se exceptan de esta disposicin aquellos profesionales que, por
la ndole de su especialidad deben contar necesariamente con un laboratorio auxiliar y
complementario de la misma.
El empleo del ttulo de especialista y su anuncio como tal est contemplado en
el artculo 21 el cual establece el requisito de ser profesor universitario en la materia,
poseer el ttulo de especialista otorgado por Universidad Pblica, Privada recono-
cida por el Estado, poseer el ttulo de especialista otorgado por Colegio o Sociedad
reconocida, o poseer certificado de especialista otorgado por al Secretara de Estado
de Salud Pblica previa certificacin de antigedad por cinco aos en el ejercicio de
la especialidad en servicios hospitalarios aprobados y previamente reconocidos por
la Secretara de Estado de Salud Pblica.
Sobre las generalidades, habilitaciones, propiedad, direccin, tcnica de esta-
blecimientos, todos estos puntos estn regulados por los artculos que van desde el
34 hasta 40.
En este ltimo artculo, el 40, le impone la responsabilidad al director, del
cumplimiento de las leyes, disposiciones y reglamentaciones vigentes en el mbito de
actuacin del establecimiento debiendo controlar que, los que se desempeen como
profesionales y/o colaboradores estn habilitados para el ejercicio de su actividad y autor-
izados; controlar que las actividades de los profesionales especialistas y/o colaboradores
se realicen dentro de los lmites de la respectiva autorizacin; controlar que el ejercicio
profesional sea realizado exclusivamente por aquellos que acrediten idoneidad; velar por
que los pacientes reciban el ms correcto, adecuado y eficaz tratamiento; promover a
que se enven a otros establecimientos a los pacientes para cuyo diagnstico y/o trata-
miento se requieran elementos humanos y/o o materiales con los que no se cuenta en el
de su dependencia; adoptar las medidas necesarias para una adecuada conservacin y
archivo de las Historias Clnicas y de que no se vulnere el secreto profesional; adoptar
los recaudos necesarios para que se confeccionen las historias clnicas de los pacientes;
denunciar a la autoridad policial o judicial hechos y/o actos que pudiesen tener carcter
delictuoso; efectuar la correspondiente denuncia y recabar la intervencin policial cuando
se produzcan accidentes de trabajo del personal del establecimiento.
Sobre los practicantes, la normativas estn reflejadas en el artculo 41 que reza: se
consideran practicantes los estudiantes de medicina u odontologa que habiendo aprobado
las materias bsicas de sus respectivas carreras realicen actividades de aprendizaje en
75
)
instituciones asistenciales oficiales o privadas. Su actividad debe limitarse al aprendizaje
y en ningn caso puede realizar funciones de las denominadas por la presente Ley, de
colaboracin. Los practicantes de medicina solo podrn actuar bajo la direccin y control
personal directo y responsabilidad de los profesionales designados para su enseanza y
dentro de los lmites autorizados en el prrafo anterior.
Las sanciones previstas se reflejan en el artculo 126 e incluyen: apercibimiento,
multa inhabilitacin de 1 mes a 5 aos y clausura total o parcial, temporaria o permanente
del consultorio, clnica, sanatorio.
La segunda norma que regula el ejercicio de la medicina en el mbito de la Ciudad
de Buenos Aires es la Ley Bsica de Salud que lleva el nmero 153. Consta de 4 ttulos
(Disposiciones Generales, Sistema de Salud de la Ciudad de Buenos Aires, subsector
estatal de salud, Regulacin y fiscalizacin). Segn el artculo 2, las disposiciones de la
Ley rigen en todo el territorio de la Ciudad y alcanzan a todas las personas sin excepcin
sean o no residentes en la Ciudad. Esta Ley pretende garantizar el derecho a la salud
integral, mediante la regulacin y ordenamiento de todas las acciones. Sobre los derechos
y obligaciones de las personas, el artculo 4 enumera el respeto a la personalidad, inex-
istencia de discriminacin de cualquier orden, intimidad, confidencialidad y privacidad de
la informacin, acceso a la historia clnica y recibir informacin completa y comprensible
sobre el proceso de salud con derecho a recibir informacin por escrito al egreso, libre
eleccin del profesional, requerimiento del consentimiento informado previo a la realizacin
de estudios y tratamiento, simplicidad y rapidez en turnos y trmites, internacin conjunta
de madre nio, acceso a las vas de reclamo, ejercicio de los derechos reproductivos
incluyendo el acceso a la informacin, en caso de urgencia, a recibir los primeros auxilios
en el sector ms cercano, perteneciente a cualquiera de los subsectores.
A su vez, se estipulan en el artculo 6, las siguientes obligaciones: ser cuidadoso
en el uso y conservacin de las instalaciones, los materiales y equipos mdicos que se
pongan a su disposicin, firmar la historia clnica y el alta voluntaria si correspondiere
en los casos de no aceptacin de las indicaciones diagnstico teraputicas, prestar
informacin veraz sobre sus datos personales.
76
(
77
)
sp
sntesis parcial
abogaca a distancia
)
El ejercicio legal de la Medicina cuenta con la Ley 17.132 como norma esencial.
sta regula, define y estipula las condiciones de la prctica profesional.
Se define al ejercicio de la Medicina como el acto de anunciar, prescribir, indi-
car o aplicar, cualquier procedimiento, directo o indirecto, de uso en el diagnstico,
pronstico y/o tratamiento de las enfermedades de las personas, recuperacin,
conservacin o preservacin de la salud de las mismas, el asesoramiento pblico
o privado y las pericias que practiquen los profesionales. Adems se menciona la
preservacin del secreto mdico salvo justa causa, la regulacin de la matrcula, su
obtencin, la certificacin de los resultados de su actividad profesional, las condi-
ciones de los practicantes.
No obstante, los dos artculos ms significativos son el 19 y el 20, acerca de
obligaciones y prohibiciones. Las obligaciones incluyen la colaboracin con la auto-
ridad sanitaria cuando fuera requerida en caso de emergencias, la asistencia de todo
paciente cuyo estado lo amerite hasta que pueda ser delegada a otro profesional o
al servicio de asistencia pblica, la obligacin de respetar la voluntad del paciente
en cuanto fuese negativa a tratarse o internarse salvo estados de inconsciencia,
alienados, vctimas de delitos, tentativa de suicidio y lesiones graves por accidentes.
Si se trata de intervenciones mutilantes, se requiere contar con el consentimiento
informado del paciente, salvo que se trate de alienados, inconscientes o cuyo estado
de gravedad no permitiere dilaciones. Si el paciente fuera un incapaz cobra valor la
decisin a travs del representante legal. En el mismo artculo se impone la obligacin
de proveer a la internacin de alienados cuando su estado de peligrosidad para s o
para terceros as lo imponga. Presenta adems, de manera clara, la desautorizacin
para efectuar operaciones que modifiquen el sexo sin una autorizacin judicial previa,
prescripcin de certificados de defuncin de pacientes que hayan estado bajo su
asistencia y fiscalizar y controlar la actividad de sus auxiliares.
En relacin a las prohibiciones, el listado incluye todas las conductas que de-
muestren actitudes o presunciones de intereses que excedan el marco profesional y
que tengan fines comerciales (inducir a los pacientes a proveerse en determinadas
farmacias u ortopedias, exaltar a travs de certificados productos o agentes terapu-
ticos, vender cualquier clase de medicamento, publicar cartas de agradecimiento de
78
(
pacientes, publicar falsos xitos teraputicos, estadsticas ficticias, datos inexactos,
anunciar y/o aplicar agentes inocuos atribuyndoles accin teraputica, anunciar agen-
tes teraputicos de efectos infalible, actuar bajo relacin de dependencia con quienes
ejerzan actividades de colaboracin, infringir las normas que imponen obligaciones
de medios y no de resultados (prometer la cura por mtodos secretos, infalibles, la
conservacin de la salud o la curacin fijando plazos), desconocer las normativas
propias de regulacin de la autoridad sanitaria (anunciar especialidades no existentes,
anunciarse como especialista sin serlo, delegar funciones propias a personal auxiliar,
aplicar en su prctica privada procedimientos no autorizados, discutidos o presentados
en Centros Universitarios reconocidos en el pas, practicar tratamientos personales
utilizando productos de preparacin exclusiva, usar prescripciones, signos, abreviatu-
ras o claves que no sean los sealados en las facultades de ciencias mdicas, ejercer
la profesin padeciendo enfermedades infectocontagiosas, practicar intervenciones
esterilizantes sin agotar los recursos teraputicos conservadores previamente, efec-
tuar publicaciones en medios no especializados sobre tratamientos, diagnsticos o
aspectos de inters y discusin dentro del mbito cientfico).
Esta Ley permite regular la prctica asistencial y cientfica dentro del mbito
de las ciencias de la salud de manera completa y amplia y por tal motivo mantiene
plena vigencia.
79
)
ap
actividad del proceso
abogaca a distancia
)
A partir de lo ledo defina de manera sinttica los puntos ms importantes de la Ley
17.132 y compare las definiciones por Ud. elaboradas en la Actividad Introductoria con
las que surjan en este momento.
Elija dos incisos del artculo 19 (obligaciones) y dos del artculo 20 (prohibiciones) y
justifique segn sus conceptos y parecer su importancia.
80
(
81
)
( DESARROLLO DE LA UNIDAD )
Ejercicio ilegal de la medicina
El ejercicio ilegal de la Medicina es una de las figuras previstas en el Cdigo
Penal de la Nacin en la cual no es necesario esperar un dao resultante de este
acto sino que se configura como tal ante la prctica mdica de los no autorizados o
cuando los profesionales exceden el marco de las autorizaciones o ceden su ttulo a
quien no lo posea para el ejercicio galnico.
La figura se halla prevista en el artculo 208 del citado Cdigo de fondo,
contando con tres incisos referidos al tema. El primero de ellos apunta a lo que se ha
denominado curanderismo o intrusismo. Concretamente prev una pena de prisin
de 3 meses a 2 aos al que, sin ttulo ni autorizacin para el ejercicio de un arte o
excediendo los lmites de su autorizacin, anunciare, prescribiere, administrare
o aplicare habitualmente medicamentos, aguas, electricidad, hipnotismo, o cu-
alquier otro medio destinado al tratamiento de las enfermedades de las personas,
an a ttulo gratuito. De tal forma, el Estado busca a travs de este inciso, que los
actos mdicos sean realizados de manera exclusiva por quienes estn legitimados y
con autorizacin para ello. Si la actividad es desarrollada por personas que ejercen
prcticas curativas sin ser mdicos (no poseen ttulo) o que ejerce la actividad supe-
rando el lmite que la reglamentacin fija (por ejemplo una enfermera), se encuadran
en esta figura aunque no exista nimo de lucro (no es necesario que constituya un
medio de vida para el infractor o que lo efecte en nombre de altruismo y, por ello,
con gratuidad). Lo que s se requiere es la habitualidad en la accin ante lo cual un
nico hecho, o algunos en forma aislada no constituyen delito. Obviamente, si ante
un acto nico el resultado es daoso, se imputar el mismo fuera de lo dispuesto en
esta figura (constituir lesiones u homicidio segn el caso).
El segundo inciso del mismo artculo se ocupa de los mdicos que garantiza-
ren resultados. Hemos visto, en el tem anterior, cuando aludimos a las prohibiciones
reflejadas en la Ley 17.132 que esta norma era muy clara al respecto, al margen de su
disposicin el mdico es pasible de una sancin penal si incurre en ella. Concretamente
el Cdigo impone una pena de 15 das a 1 ao para el que, con ttulo o autorizacin
(mdico con matrcula) para el ejercicio de un arte de curar, anunciare o prometiere
la curacin de enfermedades a trmino fijo o por medios secretos o infalibles.
82
(
La forma aqu prevista es el denominado charlatanismo y consiste en actuar
rechazando las obligaciones de medios que posee el profesional y reemplazndolas
por garantas de resultados en lo temporal (tiempo fijo) o con sus medios (secretos,
ocultos ajenos al conocimiento de la comunidad cientfica o bien perfectos, infalibles).
Esta actitud supone que el profesional engaa con lo que no puede o no debe prom-
eter (por estar obligado a garantizar medios y no resultados y porque todo mtodo
teraputico tiene un margen propio de falibilidad, comn a una ciencia no exacta como
la Medicina). Aqu no se hace mencin, como en el inciso anterior a la habitualidad del
acto, el anuncio o promesa por s solo es delito ms all de su efectividad, gratuidad
u otra condicin.
El tercer inciso del artculo 208 condena la llamada cesin de ttulo o prsta-
mo de nombre. Se condena de 15 das a 1 ao al que, con ttulo o habilitacin para
el ejercicio de un arte de curar, prestare su nombre a otro que no tuviere ttulo
o autorizacin para que ejerza los actos previstos en el primer inciso.
De all se requiere que se trate de un mdico habilitado y matriculado que en-
trega su nombre, ttulo o matrcula a una persona que no lo tuviere para poder realizar
curanderismo mediando un engao (el curanderismo) facilitado por la accin de un
profesional que entrega o autoriza el uso de su ttulo, matrcula, habilitacin o nombre
a fin de que se cometa un delito.
Finalmente, se prev tambin una figura que se halla incluida no ya entre los
delitos contra la Salud Pblica, como la forma prevista en el artculo 208, sino entre
los Delitos contra la Fe pblica. Se trata de la usurpacin de ttulo, observada en el
artculo 247 del Cdigo Penal que establece condena para el que, sin poseer cargo,
distincin acadmica, funcin, etc. se arroga pblicamente derechos e incluso
la identidad de quien s los tiene.
As engaa a quienes, por la fe pblica que otorga credibilidad a los honores,
ttulos, distinciones, menciones, etc., confan en la identidad de quien engaa y con
ello puede obtener (aunque no sea necesario que ello ocurra) un beneficio personal
de cualquier tipo. Puede adems de gozar de privilegio, obsequios u otras prebendas
favorecido por el renombre o prestigio de otro a quien suplanta sin conocimiento del
mismo.
83
)
sp
sntesis parcial
abogaca a distancia
)
El ejercicio ilegal de la Medicina est reflejado en dos normas penales previstas,
sin desmedro de las normas civiles y hasta las previstas en la Ley de ejercicio de la
Medicina.
Se trata de los artculos 208 y 247 del Cdigo Penal. El primero (Delito contra
la Salud Pblica) est constituido por tres incisos: curanderismo, charlatanismo y
cesin de ttulo o prstamo de nombre. La primera de estas formas requiere la aus-
encia de ttulo o autorizacin, la segunda exige que el infractor sea un mdico que
promete o garantice resultados con mtodos no conocidos infalibles o en tiempo fijo
y la ltima que se haga entrega del nombre ttulo o autorizacin al que no lo tuviere
para ejercer.
El artculo 247 (Delitos contra la Fe Pblica) condena la usurpacin de ttulo y
honores por quien no los posee y que los utiliza pblicamente.
84
(
85
)
ap
abogaca a distancia
)
Elija un ejemplo prctico para cada uno de los tres incisos del artculo 208 y uno para
el artculo 247 (ya sean imaginados o reales)
Compare brevemente la influencia de los medios de comunicacin en la difusin de
estas prcticas prohibidas (sobre todo publicidad). Sin necesidad de establecer nom-
bres, observe cmo estos ejemplos conviven con lo cotidiano.
86
(
87
)
Secreto profesional
El trmino secreto proviene, etimolgicamente, de la raz cerniere que
significa separar, segregar. Para la Real Academia Espaola, el secreto es lo que,
cuidadosamente, se tiene reservado y oculto. Autores como Achaval, dicen que se
trata del silencio de aquello que se nos dice o sabemos para no comunicar a otro,
es cosa que se tiene que encubrir y no sabida de alguien o de ciertas personas. Es lo
oculto ignorado escondido y separado de la vista o conocimiento de los dems, es
lo que esta oculto o debe ocultarse.
Llegado a este punto, se puede intentar una definicin del Secreto Profesional
considerndolo como: la obligacin, deber y derecho que tiene todo profesional
de guardar silencio sobre las cuestiones de cuya existencia toma conocimiento en
virtud o en ocasin del ejercicio lcito de su profesin.
Caben aqu algunas consideraciones:
1. El secreto mdico es una forma particular o variedad de secreto profesional. No
hay diferencia con lo dispuesto para otras actividades. De all que algunos autores
consideren ms apropiado hablar de Secreto Profesional, por ser la manera con la
cual la Ley se refiere en todo momento.
2. Es una obligacin (establecida por leyes y el Derecho) y un deber (dado por la tica
profesional) impuesta a ttulo de exigencia ineludible, pero tambin es un derecho
(reglamentado) que asiste al profesional.
3. En el mbito del arte de curar, quedan incluidos en la consideracin del Secreto,
todos los profesionales que cumplan con las condiciones marcadas por la Ley de
Ejercicio de la Medicina, Odontologa y actividades de colaboracin (Ley 17132).
4. El secreto profesional se vincula a todo aquello que el profesional tomare cono-
cimiento antes, durante o como consecuencia directa o indirecta, de las actividades
propias de su trabajo, empleo, arte o profesin. Se excluye de tal modo, todo aquello
que surgiere como resultado de comentarios, alusiones, citas o referencia lejana
ajenas a la tarea asistencial.
Se reconocen tres clases de secretos:
Natural (independiente de todo contrato, descubierto por azar, por investigacin o por
confidencia y se ampara en el precepto moral de no perjudicar: primun non nocer).
88
(
Prometido (promesa efectuada luego de haber obtenido el conocimiento).
Confiado (promesa tcita o expresa que se genera antes de haber tomado conocimiento
de algo). Este puede ser Confidencial (hecho a un sujeto para dar ayuda o consejo sin
relacin con el mbito profesional) o Profesional (por asistencia profesional con adver-
tencias y cuidados). Este ltimo puede ser de tipo absoluto (impone callar siempre) o
relativo (hablar cuando exista justa causa y callar cuando no exista).
La escuela francesa introdujo recientemente una variable que no se opone
a las anteriores sino que es una forma particular: el secreto compartido. En l, se
encuentran comprendidos los casos de profesionales mdicos que, en virtud de la
necesidad de compartir datos y elementos obtenidos en el examen del paciente
con otros colegas, lo ponen en conocimiento de estos a los cuales les corresponde,
tambin, el compromiso de guardar secreto de igual manera que al primero. Ejemplo
claro de esta forma es la Ley de S.I.D.A.
Tal como se expresara previamente, el anlisis del secreto profesional se debe
observar desde tres pticas interrelacionadas:
1. Legal: marcada por las disposiciones que hacen alusin a sanciones por incumplimiento,
excepciones, alcances de la obligacin de mantener reserva, etc.
2. tica: lo determinado por los Cdigos de tica y por planos morales y de conciencia
que debe respetar el profesional durante su ejercicio
3. Mdico asistencial: la problemtica del secreto se vincula no solo a exigencias que
el paciente pueda formular sino tambin a garantizar un vnculo ms eficaz y una em-
pata que favorezca la relacin mdico paciente, es por eso que se puede pensar que
el secreto profesional nace, se sustenta y tiene su razn de ser como un elemento ms
de la prctica profesional.
Aspecto legal
En lo referente a este punto se deben recordar las distintas normas jurdicas
que involucran al secreto.
En primer lugar podemos mencionar a la Ley 17.132 o Ley del ejercicio de
la Medicina, Odontologa y actividades de colaboracin.Es esta la norma que
regula el accionar de las actividades del arte de curar y se ocupa, entre otras cosas,
del Secreto. En su artculo 11, menciona directamente: todo aquello que llegase a
conocimiento de las personas cuya actividad se reglamenta en la presente ley, con
89
)
motivo o en razn de su ejercicio, no podr darse a conocer - salvo en casos que otras
leyes as lo determinen, o cuando se trate de evitar un mal mayor y, sin perjuicio de lo
dispuesto en el Cdigo Penal - sino a instituciones, sociedades, revistas o publicaciones
cientficas, prohibindose facilitarlo o utilizarlo con fines de propaganda, publicidad,
lucro o beneficio personal.
Tal cual queda expresado, esta norma rectora del accionar mdico contempla
la prohibicin de divulgar (dar a conocer) lo que se conociere por circunstancias in-
herentes al desempeo profesional, a excepcin de lo que la Ley ordene.
En concordancia con lo antedicho se expresa el Cdigo Penal. Es este el cuerpo
legal que legisla puntualmente sobre el Secreto y los dos extremos en los cuales se
puede comprometer el accionar mdico: el encubrimiento, por un lado, y la violacin
de secreto, por el otro. Tanta importancia tiene lo que plantea este Cdigo de fondo
que es, de por s solo, el ms claro respaldo al accionar mdico. De l se desprenden
los lmites de esta obligacin.
El Cdigo Penal trata este delito en su artculo 156
La Justa Causa Legal a que alude dicha norma, esta comprendida por todas
aquellas normas que el mdico esta obligado a observar en el desempeo de su
actividad. En casos bien determinados, ya vistos en las asignaturas especficas, el
profesional mdico tiene la obligacin de denunciar.
La Ley, a travs del artculo 177 del Cdigo Procesal Penal de la Nacin, se
refiere a ellos:
Tendrn obligacin de denunciar los delitos perseguibles de oficio:
............
1. Los mdicos, parteras, farmacuticos y dems personas que ejerzan cualquier
rama del arte de curar, en cuanto a los delitos contra la vida y la integridad fsica que
conozcan al prestar los auxilios de su profesin, salvo que los hechos conocidos estn
bajo el amparo del secreto profesional
Esta obligacin de denuncia no encierra contradiccin con la obligacin de
reserva (secreto); cuando se produce el llamado choque de bienes jurdicos tutelados
(enfrentamiento de dos principios, aparentemente opuestos) la solucin privilegia el
bien jurdico ms importante (la vida, la seguridad pblica, la salud pblica, etc.).
90
(
Por otra parte, la denuncia a la cual esta obligado el profesional se encuadra en
un aviso formal, verbal o escrito, efectuado en forma personal, por representante o ante
autoridad competente (polica, juez, fiscal) sobre un delito de accin pblica presenciada
o del que tuviera conocimiento.
Estando los profesionales de la salud obligados a denunciar los delitos per-
seguibles de oficio (homicidios, lesiones graves o gravsimas, intoxicaciones, aborto
criminal, intento de suicidio), el incumplimiento de este deber coloca al mdico o al
auxiliar, en la figura penal del encubrimiento, delito contemplado por el Cdigo Penal
en su artculo 277 que expresa:
Ser reprimido con prisin de 15 das a 3 aos el que, sin promesa anterior
al delito, cometiere despus de su ejecucin alguno de los siguientes hechos:
...6 Dejar de comunicar a la autoridad las noticias que tuviere acerca de la comis-
in de algn delito, cuando estuviere obligado a hacerlo por su profesin o empleo
En general, el problema se plantea con la omisin de denuncias por error de inter-
pretacin del secreto profesional, dado que incorrectamente se teme la posible sancin
por violacin de secreto cuando ste es superado por la obligatoriedad de denunciar.
Para muchos autores, la citacin judicial releva al profesional de la obligato-
riedad de guardar secreto, y el artculo 244 agrega el concepto que ....Sin embargo
estas personas (los mdicos, parteras, farmacuticos y dems auxiliares del arte
de curar) no podrn negar su testimonio cuando sean liberadas del deber de guardar
secreto por el interesado.
Existe un grupo normativo especial que obliga a los mdicos a efectuar denuncias
o notificaciones sobre situaciones particulares a las cuales debe prestar cumplimiento
en forma estricta. Son ellas las leyes 14.586 (denuncias de nacimientos y defunciones),
11.359 (lepra), 11.843 (peste), 21.231 (enfermedades venreas), 15.465 (enfermedades
contagiosas o transmisibles), 23.798 (SIDA), 24.193 (trasplantes), 24.417 (violencia
familiar). En todos estos casos, lo estipulado por cada ley tiene carcter obligatorio
no siendo su cumplimiento razn para alegar violacin de secreto.
En los casos en los cuales se manifiesta un Estado de necesidad, se plantean
situaciones crticas de valor medicolegal en la praxis mdica y en relacin al secreto.
El accionar del galeno, en forma muy frecuente, y a veces, en forma cotidiana, se
sostiene gracias a este principio que es el excluyente de mala praxis o al menos de
sancin penal y civil. El estado de necesidad implica la produccin de un dao o mal
91
)
para evitar uno mayor al cual se ha sido ajeno. Es claro que el mdico, en su tarea
diaria, provoca daos (pinsese simplemente en la incisin que efectue el cirujano
para poder operar. Para la ley este corte o incisin, si no obedeciera a la necesidad
de efectuarse para intervenir al paciente, sera una lesin leve o hasta grave). Estos
daos (maniobras invasivas, tcnicas cruentas, inyecciones, etc.) son posibles en
nombre de este principio. Aplicado al tema del secreto, el estado de necesidad permite
fundar el principio de la justa causa legal (y hasta la tica), para evitar un mal al cual
el mdico ha sido ajeno en su produccin, se ocasiona uno menor (la divulgacin a la
autoridad competente de un delito o de un hecho o circunstancia que deba obrar en
conocimiento de la Ley). Este estado de necesidad se hace ms slido por implicar,
en muchas ocasiones, formas de proteccin contra el mismo sujeto o contra terceros,
no siendo alcanzable de otra forma. Es un recurso que permite elegir el bien jurdico o
tico ms importante ms all de que, por esta eleccin, se menoscabe un derecho
(por ejemplo: denunciar un estado de abandono sobre un incapaz, menor, etc. por
parte del representante legal, evita el peligro en la vida o en la salud de la vctima a
pesar de que el victimario considere la figura como violacin de secreto)
(6)
. De manera
destacada, el principio de estado de necesidad se sustenta en dos extremos: por un
lado, una situacin crtica que no admite dudas ni ofrece excesivo tiempo para el ac-
tuar. Por otro lado, una ausencia de opciones, o la presencia de varias de estas que
no constituyen males o daos menores a los infrangibles por el camino optado. Para
todos los casos, el profesional debe ser ajeno a la causa que coloc a la vctima en
este estado. De all, mediante la divulgacin de un dato que pudiera causar un dao, si
esta revelacin fuera hecha para evitar un mal mayor, el infractor quedara amparado
por el inciso 3 del artculo 34 del Cdigo Penal (causales de no punibilidad).

Consideraciones sobre el dao
Lo enunciado hasta aqu, hace consideracin al secreto y los delitos que en su
relacin se pueden cometer. Todo ello pertenece al mbito de accin del fuero penal,
en base a l, se analizar las conductas y se establecer la ubicacin precisa del acto
mdico. Pero, no obstante la posible sancin que de l se genere, puede concurrir otro
grupo de figuras, no ya de ndole penal, sino dentro del fuero civil. En l, ya no se busca
definir acciones tpicas, antijurdicas y culpables sino determinar si hubo un dao y, a
partir de all, medir el resarcimiento correspondiente.
El Derecho Civil considera al dao como el principal de los cuatro presupu-
estos para determinar la sancin: si hubo dao hay obligacin de reparar, al menos
92
(
de manera estimativa, con un valor resarcitorio. Si bien la culpa, la antijuridicidad y
la relacin causal con lo alegado son los otros tres presupuestos que intervienen,
ninguno tiene tanta fuerza como el dao.
El basamento del pedido de resarcimiento econmico propio del Derecho Civil
aplicable a este caso esta dado por los artculos 1068 y 1078 del Cdigo Civil.
Cabe destacar que la actividad mdica (en cuyo ejercicio se puede presentar un
caso de violacin de secreto) es habitualmente (excepto en Anatoma Patolgica y Ciruga
Plstica) un conjunto de obligaciones de medios y no de resultados. Por tratarse de un
vnculo contractual, las obligaciones que de ella surgen, lo llevan al facultativo a contem-
plar dos datos: por un lado, cuanto mayor sea el deber de obrar con prudencia, y pleno
conocimiento de las cosas, mayor ser la obligacin que resulte de las consecuencias
posibles de los hechos. (Art. 902 del Cdigo Civil). Esto lleva a concluir que, a mayor
dao generado por la violacin de un secreto o por el incumplimiento en la denuncia
cuando esta hubiese correspondido, mayor resarcimiento indemnizatorio.
De tomas maneras, si la obligacin del profesional desde el punto de vista
legal, ha sido cumplida, mantuvo la reserva cuando correspondi o bien efectu la
denuncia cuando le era exigible, no puede haber ningn tipo de sancin civil, dado
que su accin se ha enmarcado en los requisitos dispuestos por Ley.
Circunstancias especiales
En el marco de la actividad profesional, se pueden encontrar casos puntuales
especiales cuya ubicacin con respecto al Secreto no es opuesta a lo que la Ley exige.
En el caso de los mdicos que se desempean en compaas de seguros, tiene valor
para ellos los mismos conceptos generales que se comentaron con anterioridad (legal y
tica). Solo se puede argumentar que la obligacin de informar a la compaa aseguradora
estar determinada por su situacin contractual, el carcter particular que tenga la evalu-
acin que se pretenda desde la compaa, en estos casos no suele haber violacin del
Secreto al comunicar. Es decir, ajustable a cada caso, de acuerdo al motivo del examen
del paciente, pero siempre dentro de los lmites que marca la Ley (Secreto, violacin del
mismo, encubrimiento, falso testimonio, etc.).
Sobre el caso de Pericias, cabe considerar que, en casos de peritos oficiales (Cu-
erpo Mdico Forense, Polica, etc.), al igual que peritos de oficio (designados por el juez),
el cumplimiento de su accin pericial est dado por su funcin de asistente y colaborador
93
)
de la Justicia: debe su razn de ser a la necesidad de contar con un profesional idneo
que pueda analizar con una capacidad tcnica especfica, un hecho que escapa, por sus
caractersticas, al conocimiento del juez y del Derecho. Por eso, la funcin de los peritos
es colaborar para llegar al conocimiento de la verdad, as el juez podr juzgar con la
colaboracin de la ciencia, de manera ajustada a Derecho. Si bien el dictamen pericial
no es vinculante, tal cual expresaba Lacassagne, el juez juzga segn se le informa.
De all que sea claro el deber de actuar, por parte del perito, conforme a su saber, con
responsabilidad. Todo lo que plantee el resultado de una pericia no puede, por ende,
ser sometido a consideracin sobre secreto. La funcin pericial, asignada por la Justicia
es, de por s, justa causa para informar al Tribunal de todo lo periciado (la consideracin
efectuada en cada causa se limita al trabajo pericial, al motivo de la pericia).
Otro punto especial lo imponen los accidentes laborales. La obligatoriedad de de-
nuncia esta fijada por Ley, lo cual excluye la obligacin de guardar secreto. La exigencia
de las distintas normas jurdicas que se ocuparon del tema, demuestran claramente que
hay obligacin de denuncia al empleador y a la Aseguradora de Riesgos de Trabajo, de
manera ineludible. Esto ltimo tambin representa una seguridad para el empleado; de
no existir denuncia hecha, no tendr forma de alegar consecuencias mediatas o inmedi-
atas de hechos daosos surgidos como en virtud de un accidente. Adems de ello, la
Ley prev sanciones administrativas, que no excluyen a la posible accin civil y penal,
para el incumplimiento de esta obligacin.
En el caso de los certificados mdicos, los mismos deben limitarse a expresar la
verdad de un hecho que le conste al profesional como producto de su tarea asistencial,
que no constituya una falsedad (falso testimonio), pero que no exceda el lmite natural
que debe poseer para no incurrir en violacin de secreto.
En los certificados mdicos oficiales (nacimiento, defuncin, prenupcial, etc.),
donde el mdico informa lo que la Ley exige de manera completa y veraz de acuerdo a
un formulario preimpreso, no se suele presentar dificultades a menos que el galeno oculte
deliberadamente algo que supiere, lo que lo colocar en figuras delictivas de ndole penal.
En los certificados mdicos ordinarios, (de asistencia a un servicio, de una patologa
por la cual fue asistido, etc.), el profesional debe ceirse a consignar, exclusivamente,
aquello que le conste, que sea veraz y que no represente, an de manera potencial, un
hecho daoso para el paciente.
94
(
Jurisprudencia
Como ejemplo del secreto profesional caben citar tres referencias sobre ste.
La primera surge de la jurisprudencia americana, el caso conocido como Doctrina
Tarasoff. El homicidio perpetrado por un sujeto que haba declarado su voluntad de real-
izarlo a psiclogos de la Universidad de California y que, luego de efectuarse la denuncia
qued en libertad dado que no se haba cometido ningn ilcito hasta que cumpli con
su intencin, dio lugar al dictamen de la Corte que consider:
El deber de confidencialidad termina donde comienza el peligro para la
comunidad
El derecho no existe si el profesional tiene elementos que, razonablemente,
hagan creer que el paciente, por su estado mental, puede ser peligroso para s, para
terceros o para sus bienes. Revelar el secreto es necesario para evitar un dao
El segundo caso hace referencia al juicio que iniciara el famoso tenor italiano Enrico
Caruso a su mdico que lo oper de cuerdas vocales. La demanda invocaba la violacin de
secreto pero el Tribunal de Miln consider que tal figura no exista dado que el cantante
haba comentado pblicamente su intencin de operarse. As, el Tribunal consider:
La violacin de secreto no existe cuando el secreto falta
Si bien el cantante no autorizo la divulgacin al cirujano, l mismo haba brindado
detalles de su intencin por lo que puso en conocimiento pblico datos que as escap-
aban a la condicin de secreto.
La tercer referencia es la opinin de dos eminencias del campo jurdico argentino
cuya expresin y claridad hace redundante cualquier comentario:
El deber jurdico de denunciar surge de lo dispuesto en el art. 165 del CPP.
Esta ultima norma no confiere al medico la facultad de optar o no por denunciar a partir
de su criterio personal sobre la procedencia.... Es suficiente que el hecho revista la
apariencia objetiva de un delito para que nazca el deber, sin que al mdico le sea
dado entregarse a la apreciacin de circunstancias Basta tener conciencia de que
se trata de un delito para que, con justa causa, se lo denuncie. (Fras Caballero)
La ley protege el secreto profesional y nada ms. No impone la reserva sino que la
autoriza, creando una excepcin al principio genrico (Rodolfo Moreno).
95
)
sp
sntesis parcial
abogaca a distancia
)
El mdico tiene derecho, deber y obligacin de guardar silencio respecto de lo
que ha visto odo o hecho, en virtud o como consecuencia del ejercicio de su profesin
siempre que no exista justa causa para divulgarlo (denuncia). El secreto jurado y deber
de denuncia no es violado si la revelacin se hace a las autoridades competentes, en
casos donde prima el inters pblico y donde hay exigencia legal. El concepto prevalente
para la Justicia a la hora de medir la obligacin de guardar secreto y la justa causa para
su revelacin es el legal y no el tico. La justa causa esta impuesta por la Ley (enferme-
dades), motivos forenses (obligacin de testimoniar), causas morales (circunstancias de
revelacin, condiciones de personas que dan y reciben revelacin, beneficios y perjuicios
de la misma, etc.). El delito de violacin de secreto es un delito de accin privada y solo lo
puede denunciar el ofendido o su representante legal. La revelacin justificada necesita,
para ser tal, un objetivo justificado: que el inters legal buscado con la revelacin del
secreto sea superior al inters de reserva del mismo, que la revelacin sea necesaria para
proteger un bien superior o bien que sea ordenado por Ley, en todos los casos genera la
justa causa. La justa causa es la excepcin natural a la obligacin de guardar secreto,
su incumplimiento genera encubrimiento, incumplimiento de deberes de funcionario p-
blico o, si hay dolo o intencin, la condicin de partcipe necesario en la comisin de un
delito. La divulgacin de un secreto sin motivo justificado genera la violacin de secreto.
El contexto de la justa causa se encuadra en lo que se pretende reservar; si es delito,
situacin, enfermedad o hecho denunciable, no corresponde la reserva.
96
(
97
)
ap
actividad de proceso
abogaca a distancia
)
Establezca ejemplos (al menos dos) para la justa causa y analice su importancia dentro
de las excepciones de guardar secreto.
Compare con la bibliografa y los textos que figuran en el acpite Anexos, los diferentes
conceptos entre el secreto absoluto y el relativo, y la importancia que tiene este ltimo
para el Derecho.
98
(
99
)
Documentacin de valor mdicolegal
HISTORIA CLINICA
La Historia Clnica es el documento ms trascendente de la prctica mdica.
Es en ella donde quedan plasmados todos los actos mdicos surgidos en virtud y en
ocasin de la relacin asistencial. Sobre ella se generan continuamente algunas dudas
de cuya resolucin depende la posibilidad de un juicio y eventualmente una condena.
Todo anlisis de la Historia Clnica plantea una serie de puntos a considerar:
1. Propiedad de la Historia Clnica
Los datos obrantes en la Historia Clnica son propiedad del paciente, ya sea por consti-
tuir datos que este aport, como por referirse a aspectos relacionados con su salud o
enfermedad. De all que el derecho del paciente a acceder a su Historia Clnica cuando lo
crea conveniente es un derecho indiscutido. Lo que corresponde al profesional, durante
el curso de su relacin con el paciente, es el cuidado y custodia sobre la Historia Clnica
y los datos que esta contiene. La divulgacin de los mismos, si no estuviera justificada
por justa causa o no fuera por autorizacin o pedido del paciente, constituye el delito de
violacin de secreto profesional.
La Ordenanza 51.459 del ex Concejo Deliberante dispone la exhibicin obligatoria frente
a la expresa y acreditada peticin del interesado, su representante legal o su apoderado o
sus herederos, en caso del fallecimiento del mismo, pudiendo extraer fotocopias a su costo,
quedando expresamente prohibido su prstamo a los interesados por cualquier motivo.
2. Responsabilidad profesional frente a la Historia Clnica
La prdida, rotura o adulteracin total o parcial de la Historia Clnica reporta una figura
que puede variar en un hecho culposo (por impericia, imprudencia, negligencia o inobser-
vancia de los deberes y reglamentos a su cargo) hasta un hecho doloso (falsificacin de
documento pblico, usurpacin de ttulo y nombre, etc.) en el plano penal.
En el plano civil la responsabilidad se mide por los alcances de la Ley 17.132 (de ejercicio
de la Medicina) y de la obligacin de cuidado que le compete por la cosa a su cargo.
El mdico est obligado a dejar constancia en ella de todo cuanto concerniere a la atencin
del paciente, siendo tambin responsable de incorporar a la Historia los consentimientos
informados cuando procedan al igual que todas las autorizaciones que brinde el paciente.
Del mismo modo, se acreditan las negativas para tratamiento y toda otra actitud que surja
durante la atencin del paciente.
100
(
3. Responsabilidad Institucional
En la prctica asistencial, el deber de cuidado y proteccin de la misma corresponde al
Director de la Institucin siendo ste quien debe proveer el lugar y las condiciones de archivo
de este documento (incisos L y M del artculo 40 de la Ley 17.132). El incumplimiento de esta
norma implica una falta a la Ley 17.132 y a normas penales (relativas a la inobservancia de
deberes y reglamentos a su cargo, delitos contra la fe pblica, falsificacin de documento
pblico, etc.), y a normas civiles (la responsabilidad por el cuidado de la cosa).
4. Conservacin de la Historia Clnica
Debido a que el tiempo de prescripcin del derecho de reclamo por daos en relaciones
contractuales (el tiempo en el que desaparece el derecho al reclamo) es de diez aos
para la Ley Civil Argentina, y por entenderse que la prctica profesional es generalmente
contractual (hay excepciones), se considera necesario archivar las Historias Clnicas por
un lapso nunca menor a 10 aos. De todas formas, en la Ciudad de Buenos Aires, por
Resolucin 4182/85 las Historias Clnicas deben conservarse por un plazo de 15 aos. A
nivel nacional, la Resolucin 648/86 del Ministerio de Salud Pblica fij el mismo plazo.
La Resolucin 149/90 del Ministerio de Salud y Accin Social autoriza a los establecimientos
asistenciales de su dependencia la utilizacin de un sistema de microfilmacin e impresin
que garantice la inalterable reproduccin del contenido de las Historias Clnicas.
La Resolucin 670/93 estableci que la microfilmacin tiene valor jurdico cuando in-
cluye el foliado de cada documento y una sntesis final certificada por el Director del
Establecimiento.

5. Secuestro de Historia Clnica
Se trata de una medida judicial a travs de la cual un juez con competencia en un hecho
que se investiga (que puede o no tener relacin con la prctica mdica), procede a or-
denar el retiro de la Historia Clnica de una Institucin, Consultorio, etc. Este acto debe ir
precedido por la entrega del auto de secuestro judicial siendo derecho del mdico y de la
Institucin, proveerse de una copia de la Historia Clnica secuestrada. Dado que la orden
judicial faculta al uso de la fuerza para encontrar y secuestrar este documento, no puede
negarse la entrega de la misma al Tribunal bajo ningn pretexto.
6. Estudios Complementarios
Los estudios complementarios, de rutina o extraordinarios deben permanecer en la Historia
Clnica. En caso de que estos fueran retirados por el paciente (porque los ha abonado, por
desear presentrselo a otro profesional, o por cualquier otro motivo) se debe consignar en
la Historia el destino que han tenido esos estudios, con la firma del paciente que los ha
retirado acreditando el hecho pero dejando trascripto el informe del estudio si lo tuviera
o bien la copia autenticada del estudio o de su informe.
101
)
7. Secreto profesional
Los datos contenidos en la Historia Clnica son parte del Secreto Profesional. Su divul-
gacin puede darse en forma activa (por comentarios, referencias del mdico a terceros)
o pasiva (en caso en que las Historias posean de forma visible datos o elementos acerca
de un paciente y su patologa). En ambos casos, no es necesario que la divulgacin cause
un dao para merecer una sancin penal. Basta que la divulgacin pueda causar ese dao
para que se constituya la violacin del secreto. Durante la relacin asistencial, le compete
al mdico la obligacin de cuidar de la Historia Clnica, sin divulgar datos de ella ms que
al paciente, a su representante legal o a toda persona que el paciente desee y solicite ex-
presamente que se refiera el dato. Luego de su archivo, la divulgacin de datos a partir de
la prdida, sustraccin, lectura sin razn adecuada o justa causa constituye una violacin
del secreto y la responsabilidad recaer en aquellos que tienen mayor responsabilidad
en su cuidado.
8. Medidas de Seguridad
Toda Historia Clnica debe estar foliada, iniciada o firmada en uno de sus extremos por
quien la confecciona, con la indicacin del da y la hora de cada una de las evoluciones,
interconsultas, etc., sin tachaduras ni borrado. Ante un error se debe salvar en el lateral
del folio de referencia debiendo firmar y sellar la aclaracin que se efecta.
Si por algn motivo se salteare algn folio o algn segmento del mismo, se debe cruzar
con una lnea que abarque la totalidad del segmento anulado. Toda enmienda debe ser
aclarada, si fuera necesario agregar algn resultado anterior a la fecha en la que se informa
se debe iniciar la aclaracin con la fecha en la que se efecta la accin, debiendo luego
transcribir el resultado del estudio y la fecha de realizado el mismo.
9. Consentimiento Informado
Es la autorizacin que presta el paciente, un familiar responsable o su representante legal
previo haber sido informado por el mdico del tipo y naturaleza de la prestacin mdica
que habr de realizarle y los posibles riesgos y resultados.

Certificado medico
Es el documento extendido por un mdico habilitado en el cual se acredita un
hecho o circunstancia que le consta al profesional o de la cual da fe de su veracidad,
que puede relacionarse con un acontecimiento acaecido en relacin con el proceso
salud enfermedad, en forma actual o pasada.
102
(
Los certificados pueden ser de dos tipos: los oficiales o por imperativo legal
y los comunes u ordinarios. Los primeros son aquellos que la Ley exige con carcter
obligatorio y que poseen un valor con repercusin jurdica del acto que avalan. Los
segundos estn destinados a acreditar una asistencia, enfermedad, estado de salud,
capacidad para una actividad, etc.
Dentro de los llamados certificados legales se hallan todos aquellos que conforman
una certificacin en un formulario para ser completado de manera uniforme a todos los
casos, elaborado en imprentas oficiales y poseedores de pautas obligadas en su confec-
cin. Expresan un acontecimiento de importancia o con repercusin legal.
En todos los casos el mdico debe completarlo, con letra clara, legible, sin en-
miendas, correcciones, abreviaturas, con la misma tinta para la totalidad del documento,
salvando al costado o en su margen toda modificacin que se efecte en l, con su firma
y aclaracin. Todo certificado oficial debe ser llenado por profesional mdico, independi-
entemente de su especialidad. No es vlida como excusa al cumplimiento de lo antedicho
la no pertenencia al mbito de la especialidad.
Entre los certificados oficiales se destacan:
a. De nacimiento: brinda constancia de la existencia de signos de vida, sin importar si naci
por va natural, frceps o cesrea. Tampoco es trascendente si se trata de un recin nacido
a trmino o prematuro y si fallece o no luego de nacer. Se requiere pues que exista respi-
racin espontnea o asistida con latido cardaco positivo lo cual diagnostica vitalidad. A
travs de este certificado consta que un profesional mdico o una obsttrica han observado
estos signos y garantizan su nacimiento con vida.
b. De defuncin fetal: se reserva a todos los fetos no nacidos vivos, la ausencia de signos vi-
tales en la expulsin o en la extraccin del feto indica este certificado. As pues no hubo vida
extrauterina, como se expresa de manera gramaticalmente incorrecta naci muerto.
c. De defuncin: se completa en todos aquellos casos de fallecimiento independientemente
de la edad y de las causas de muerte. El mdico es el nico habilitado para hacerlo. An
en aquellos casos claros e indubitables en los cuales cualquier sujeto puede considerar
como fallecido a otro, solo el galeno puede argumentar cientficamente el diagnstico.
La confeccin del certificado de defuncin es obligatoria para el profesional que hubiere
asistido al paciente durante el curso de su ltima enfermedad y en el caso que le conste la
cadena de sucesos que llev al deceso. Si desconoce la causa o la misma es de carcter
violento, el mdico que asiste se limitar a dar constancia de la muerte (ausencia de signos
vitales) no certifica la causa ingresando en las formas llamadas muerte de causa dudosa
o causa de muerte, dudosa nunca muerte dudosa dado que la duda opera sobre la cau-
103
)
salidad no sobre la muerte en s y en la forma de causa de muerte violenta toda muerte
accidental, suicida u homicida o que se presuma como una de tales. En los supuestos de
causa de muerte violenta se debe solicitar siempre la intervencin judicial a fin de efectuar
la correspondiente autopsia medicolegal, as fuera claro el incidente que ocasion la muerte
por la certificacin de los testigos o por la multiplicidad de lesiones. Frente a una causa de
muerte dudosa (la denominacin completa es causa de muerte dudosa o muerte de causa
dudosa de criminalidad) la certificacin de la misma obliga a una autopsia medicolegal
siempre. El certificado de defuncin en estos ltimos dos casos lo confecciona el mdico
que efectu la necroscopia luego de lo cual se puede proceder a inhumar al cadver. En el
caso de amputaciones traumticas o quirrgicas de la totalidad o de parte de un miembro,
debe confeccionarse siempre un certificado de defuncin de miembro amputado. Utilizando
el mismo formulario que en el caso anterior solo se consigna el segmento amputado y la
causa del mismo con la correspondiente identidad de la vctima.
d. Certificado de internacin psiquitrica (ver Captulo 8)
e. Certificado prenupcial: da cuenta de la ausencia de enfermedades de transmisin
sexual previa a contraer vnculo civil.
f. Certificado de cremacin: complementa al de defuncin cuando la voluntad del occiso
o de su familia as lo dispone siempre y cuando no existan dudas sobre la criminalidad
posible de la muerte (muerte de causa dudosa) o sobre la violencia en la gnesis de la
muerte (causa de muerte violenta). Se completa en el mismo momento en que se realiza
el de defuncin, con la misma firma y el mismo contenido del anterior. No pueden existir
divergencia entre ambos, de lo contrario no se efecta la cremacin.
g. De matrimonio in extremis: cuando existe una enfermedad terminal que no permite
esperar la tramitacin del certificado prenupcial o sus tiempos, cuando uno o ambos
contrayentes presentan un estado de muerte inminente, se pueden obviar los requisitos
formales y mediante una certificacin de ese estado (llamada matrimonio in extremis)
autorizar el enlace.
Los certificados ordinarios o comunes tienen valor de instrumento en el cual el
mdico acredita lo que le consta y cuyo conocimiento lo obtiene en virtud o durante el
ejercicio de la profesin y que, a pedido del interesado, sirve como afirmacin, negacin
o constancia.
La extensin de un certificado mdico con un contenido falso se encuentra
prevista en el cdigo Penal en su artculo 295, siendo el sujeto activo el mdico ha-
bilitado que extiende y entrega un certificado atinente a su profesin cuyo contenido
es falaz, acreditando o negando la existencia o inexistencia de enfermedades, estado
de salud o concurrencia obrndose con engao intencionado, ocasionando as un
104
(
dao concreto salvo que el certificado tenga como consecuencia una internacin con
lo cual no es necesario que la misma se produzca, representa el peligro de la misma
lo que califica a la figura.
Otras documentaciones de valor mdico legal la constituyen los Libros de En-
fermera, los Libros de Farmacia, los libros de Donantes de Sangre, los partes mdicos
(documentos breves mediante los cuales se comunica un hecho a una autoridad o al
pblico), las recetas, y los oficios o memorando (medio habitualmente empleado para
comunicarse con las autoridades o subordinados, en forma escrita). Todos los cuales
contribuyen para acreditar o negar algo, siendo valiosos elementos de prueba.
105
)
sp
sntesis parcial
abogaca a distancia
)
La Historia Clnica es el documento medicolegal por excelencia que acredita el
actuar profesional y su relacin con el paciente y con la institucin. Todo cuanto acontezca
en la asistencia debe quedar plasmado en ella con lo cual reviste importancia profesional,
cientfica, estadstica pero sobre todo legal. Es el primer (y a veces nico) documento
requerido por la autoridad judicial ante todo caso que requiera la intervencin de los
tribunales. El paciente posee derechos sobre la Historia Clnica (reclamar la copia de la
totalidad o de parte, segn la Ley Bsica de Salud de la Ciudad de Buenos Aires), es el
dueo de los datos que en ella figura y es acreedor del derecho de confidencialidad. El
profesional posee el derecho al reconocimiento de la elaboracin intelectual y el proc-
esamiento de datos que ello implica, adems le asiste el derecho a tener garantizada la
custodia de los mismos. Las Historias deben permanecer en archivo y custodia por un
perodo no menor a 15 aos, (10 aos si se tratare de instituciones pblicas o privadas o
si no existiere regulacin al respecto). Las historias clnicas informatizadas an no poseen
una regulacin y garanta absoluta de inviolabilidad con lo cual se torna muy difcil poder
establecer su condicin probatoria y su preferencia sobre las manuscritas.
Los certificados mdicos son instrumentos que acreditan la veracidad y existencia
de una comprobacin a la cual ha tenido acceso el profesional en virtud o durante su
prctica asistencial. Pueden ser de dos tipos: legales o por imperativo legal y ordinarios,
comunes o habituales. Entre los primeros hallamos a los certificados de nacimiento, de
defuncin fetal, de defuncin, de cremacin, de matrimonio in extremis, prenupcial y
de internacin psiquitrica. Entre los ordinarios todo tipo de certificacin redactada por
profesional que acredite estado de salud, enfermedad o asistencia.
106
(
107
)
Considere en no ms de 5 puntos la utilidad de la Historia Clnica para el abogado y
para el Derecho.
Evale brevemente la cuestin de la propiedad de la Historia Clnica considerando su
condicin de documento especial.
Cite las caractersticas que, a su juicio, debe tener un certificado comn y el valor legal
que el mismo tiene como ente probatorio.
ap
abogaca a distancia
)
108
(
109
)
Consentimiento informado
Segn la Asociacin de Abogados de Buenos Aires (Congreso Internacional de
Derecho de Daos y Responsabilidades en el siglo XXI), el Consentimiento Informado es
una declaracin de voluntad realizada por el paciente al profesional, mediante la
cual aquel decide prestar su asentimiento o conformidad para que se practique un
tratamiento o intervencin quirrgica, cientficamente aconsejable por la ciencia
mdica, luego de haber recibido adecuadamente la informacin suficiente y nec-
esaria para tomar su decisin.
Etimolgicamente podemos decir que: Consentimiento deriva del verbo consentir,
del latn Consentir, que quiere decir estar de acuerdo.
Para el Manual de tica del Colegio Mdico Americano, Consentimiento es: expli-
cacin a un paciente atento y mentalmente competente, de la naturaleza de la enfermedad,
as como del balance entre los efectos de la misma y los riesgos y beneficios de proced-
imientos teraputicos recomendados, para a continuacin solicitarle su aprobacin para
ser sometido a ese procedimiento. La presentacin de la informacin al paciente debe ser
completa y no sesgada: la colaboracin del paciente debe ser conseguida sin coercin, el
mdico no debe sacar partido de su potencial dominio psicolgico sobre el paciente.
Desde el punto de vista mdico, Consentimiento Informado es: Proceso gradual
y verbal, en el seno de la relacin mdico paciente, en virtud del cual, el paciente
acepta, o no, someterse a un procedimiento diagnstico o teraputico o participar
en un estudio en particular (trabajo de investigacin), despus que el mdico le haya
informado sobre la naturaleza, los riesgos y los beneficios que conlleva, as como
sus posibles alternativas y beneficios.
El Consentimiento Informado deja paso solo al obrar en caso de urgencia a travs
del Estado de Necesidad. Este estado nace como legitimacin que hace el Derecho e
determinadas situaciones. Es cierto que no toda situacin de necesidad constituye un
estado, solo lo ser en la medida que el Derecho lo legitime.
El Estado de Necesidad es la excepcin legal y el lmite natural de la obligacin
de contar con el Consentimiento. Consiste en generar un dao o mal a fin de evitar uno
110
(
mayor al cual se ha sido ajeno. El dao generado debe ser elegido entre las opciones
posibles como la de menor gravedad de todas y busca, en todos los casos atenuar,
tratar, revertir, evitar, modificar algn otro mal que tiene ms repercusin en el cuerpo
o en la salud que el primero. Es condicin absoluta para ello que el autor de este dao
menor (el mdico para el caso) haya sido ajeno a la produccin del mismo y que no sea
evitable por otro medio.
En concreto, en el Estado de Necesidad se plantea un caso que, debido a la
urgencia, inconsciencia o imposibilidad de obtener el consentimiento, es obligado pri-
orizar el deber de actuar (en nombre del principio de beneficencia y no-maleficencia y
en cumplimiento de observaciones y deberes inherentes a la prctica mdica) a riesgo
de incurrir en un acto doloso (con intencin de provocar el dao) como es la omisin de
auxilio. Para constituirse tal figura, un sujeto no cumple con mnimos deberes de asis-
tencia cuando la vctima estuviere impedida de hacerlo, existiendo un riesgo por una
causa anterior al acto omisivo.
La Jurisprudencia Argentina ofrece algunos ejemplos claros del actuar mdico
frente a la falta de consentimiento, su forma negativa y su aceptacin parcial o total,
los cuales pueden ser de inters comentar brevemente.
El primero de ellos lo constituye un fallo de la Suprema Corte de Justicia de la
Nacin conocido como Bahamondez, Marcelo s/ recurso de amparo. Este paciente
haba ingresado en 1989 en un Hospital de Ushuaia presentando una Hemorragia Digestiva
Alta (vmitos de sangre). Sugerida la transfusin de sangre, el paciente de 26 aos se
opuso a ello en razn de sus creencias religiosas. El mdico asistente solicit, va recurso
judicial, una autorizacin a travs de un recurso de amparo. En primera instancia y en
apelacin el fallo favoreci a los profesionales. El caso lleg al mximo tribunal de justicia
del pas quien sent con su fallo, jurisprudencia. El fallo consideraba que se debe actuar
en concordancia con la Ley 17.132 (artculo 19, inciso 3), y su privilegio a la decisin libre
del paciente. El fallo consideraba que la decisin se puede basar en aspectos o motivos
religiosos, polticos, filosficos, etc. debiendo ser estos respetados en la medida que se
ajusten al discernimiento normal.
El segundo fallo digno de mencin es el del Juez Pedro Damin Hoft, de Mar del
Plata, quien no autoriz una amputacin quirrgica de un paciente que presentaba una
neuropata diabtica con severo compromiso de su cuadro general. Los profesionales
que haban solicitado la medida se limitaron a brindar ante la negativa del paciente, la
asistencia que ste acepte y el soporte de sus signos vitales, falleciendo al tercer da.
111
)
La jurisprudencia internacional tambin aporta algunos fallos de inters. En un no-
table trabajo, Kvitko rescata antecedentes ya desde los griegos y egipcios pero menciona
a la primer sentencia moderna en 1850, en el caso Elter c/Baler y Stapleton, a travs del
cual la condena contra los dos mdicos intervinientes tiene lugar por no haber informado
al paciente de la teraputica que se iba a aplicar para tratar su fractura de peron.
La segunda referencia jurisprudencial internacional de inters tiene que ver con
el fallo del juez Bray quien, en 1957, en California, utiliza por vez primera en un fallo la
expresin consentimiento informado (Informed Consent) en el caso Salgo c/ Stranford
como procedimiento que deba haber cumplido el mdico previo a la teraputica utilizada.
En 1960 se hace referencia en el caso Natanson c/ Kline, de la obligacin de dar infor-
macin mnima y bsica agregando que la cantidad de informacin que debe recibir un
paciente determinado queda bien marcada por las que un mdico razonable revelara en
dichas circunstancias. En 1969, en el caso Berkey c/ Anderson se ampla la cantidad
de informacin a dar, no hablando ya de mnimo sino de informar lo necesario para
que el paciente decida. Debe ser objeto de informacin todo aquello que pudiera influir
significativamente en la decisin de una persona que, de conocerlo, pudiera llevarle a
rectificar su actitud previa..
El razonamiento planteado para el caso es el siguiente: ...si resulta que la persona
apropiada para aceptar o rechazar un determinado procedimiento es el propio paciente,
entonces la informacin que el mdico tendr que revelarle a ste vendr determinada por
lo que una hipottica persona razonable deseara conocer en las mismas circunstancia
en las que se encuentra el paciente y no por lo que otro hipottico mdico razonable
considerara adecuado revelar. La dificultad estriba obviamente en determinar que se
entiende por persona razonable.
En el ao 1976, la Asamblea Parlamentaria del Consejo de Europa aprob un
documento en el que se invitaba a los estados miembros a tomar medidas para que los
pacientes estn completamente informados sobre sus dolencias y los tratamientos pre-
vistos y recomendaba a los estados a armonizar los criterios sobre los derechos de los
pacientes (entre los derechos bsicos figuraban entonces el Consentimiento Informado),
acepta la obligacin profesional de contar con el consentimiento informado.
En 1985, la Cmara de los Lores, en la sentencia del caso Sideway c/Bethlem
Royal Hospital profundiza el criterio considerando no solo una falta profesional la ausencia
de consentimiento sino que agrega que no informar es delito. Adems considera que
la informacin y los riesgos que deben ser advertidos a los pacientes son, en principio,
112
(
materia de juicio clnico .Pero a la vez se debe reconocer que un juez puede concluir,
en ciertas circunstancias, que es tan obvio que un riesgo debi ser advertido que no es
razonable que el mdico no lo haya hecho.
A la hora de definir las condiciones de este elemento propio del acto mdico, se
debe tener en cuenta que no es recomendable la utilizacin de documentos genricos
que no permitan individualizar riesgos y/o complicaciones para cada paciente, aunque
estos elementos preformados son mejores frente a la Ley que la ausencia absoluta
de Consentimiento.
El Consentimiento no exime nunca de las responsabilidades profesionales, ticas y
legales de los profesionales. El rechazo o la negativa a otorgar el consentimiento no debe
originar ningn tipo de obligaciones por parte del paciente ni alterar el deber de cuidado
cuando ste fuera inexcusable. La informacin otorgada debe ser completa, accesible
para el nivel cultural de cada paciente y debe ofrecerse la posibilidad de que el paciente
consulte con sus allegados si lo desea para formalizar luego la decisin.
En s, todo Consentimiento debiera contar con:
1) Lugar, da y hora en el que se efecta la lectura o en el que se entrega al paciente y/o
su representante legal, el Consentimiento para su lectura.
2) Datos del paciente (nombre y apellido, nmero de documento, fecha de nacimiento, etc.).
3) Descripcin breve y sencilla, sin tecnicismo, sobre su patologa.
4) Tcnica diagnstica, instrumental o teraputica que debe utilizarse.
5) En caso de existir alternativas teraputicas o diagnsticas, aclarar cuales son.
6) Riesgos generales, probables y eventuales que presenta el procedimiento y/o sus
alternativas.
7) Riesgos particulares probables y eventuales (adaptados al estado de salud de ESE paciente)
sin generalizacin, particularizando el caso tanto para el mtodo ms factible como para
sus alternativas, si existieran.
8) Beneficios generales y especficos del tratamiento esperable aunque no garantizables.
9) Preguntas que el paciente desee formular y las respuestas brindadas.
10) Declaracin del paciente o su representante legal acerca de la comprensin de todo lo
que le han explicado, dejando en claro que ha podido efectuar consultas y que estas han
sido respondidas, que toda la informacin brindada fue acorde al nivel cultural que posee,
que le han explicado que los profesionales se comprometen a utilizar todos los medios a
su alcance para obtener un resultado pero que ste no se puede garantizar.
11) Aclaracin de que cualquier otra duda o consulta que desee formular, deber ser respondida
del mismo modo sin que esto genere compromisos ni obligaciones de su parte.
113
)
12) Autorizacin o negativa total o parcial (y en este caso qu es lo que autoriza y qu no)
para la prctica de determinado estudio y/o tratamiento.
13) Aclaracin por parte del paciente si ha habido o no coaccin, presiones, exigencias
o cualquier otra situacin que haya llevado a elegir un mtodo en especial o, si por el
contrario, la eleccin fue absolutamente libre y voluntaria.
14) Firma, aclaracin de firma del paciente o su representante legal y fecha en la que este
acto se efecta (puede ser distinta a la que figura como la de recepcin del formulario).
15) Firma, aclaracin de firma, sello y matrcula del mdico informante, con da y hora en la
que efecta ese acto.
16) Firma, aclaracin de firma y nmero de documento de 2 (dos) testigos hbiles que acred-
iten la formalidad del acto, con da, y hora de realizacin del acto (los testigos pueden ser
elegidos por el paciente o si el paciente lo desea especialmente, los puede elegir el mdico
dentro del plantel asistencial como forma de resguardar el secreto profesional).
17) Apartado final para observaciones que deban incluirse.
El consentimiento puede ser dado a leer por el paciente, puede ser ledo por el
mdico o si la preferencia del enfermo se ajustare a ello por algn familiar que l decida que
se lo lea. Se debe garantizar adems que, en virtud de la obligacin de guardar silencio en
calidad de secreto profesional, los datos, dudas, planteos y toda otra circunstancia ser
mantenida bajo absoluta reserva a menos que el mismo paciente solicite su comentario
y solamente a aquellos que este autorice.
Ser conveniente entregar una copia del Consentimiento al paciente o su rep-
resentante debiendo guardarse en la Historia Clnica el original firmado.
Cabe destacar que lo ideal sera poder filmar el momento de la relacin mdico-
paciente en el que el profesional explica todo segn se ha mencionado y sugerido en
esta explicacin y en el que paciente repite lo entendido, eventualmente se explica
y se vuelve a pedir que repita y as sucesivamente hasta que consienta o no que le
realicen los estudios y/o tratamientos de los que se est hablando. Como es obvio
suponer, ste sistema hara muy complicada la obtencin de un Consentimiento In-
formado en la mayora de los mbitos donde los profesionales de la salud de nuestro
pas estamos acostumbrados a trabajar, motivo por el cual consideramos que con
menos tecnologa, podramos acercarnos mucho a lo que sera un CI obtenido de forma
ptima, solicitndole a los pacientes o sus representantes legales, que escriban al final
del documento preimpreso, lo que han entendido y las preguntas que les surjan.
114
(
115
)
sp
sntesis parcial
abogaca a distancia
)
El Consentimiento Informado forma parte del acto mdico, es por lo tanto
indelegable, imprescindible e irreemplazable en todos y cada uno de los casos en
que pudiera y debiera aplicarse. Las nicas excepciones que justifican la falta de un
Consentimiento Informado estn dadas por el Estado de Necesidad y los imperativos
legales inexcusables.
En su redaccin debe ser lo ms individualizado posible para el caso, permitiendo
al paciente expresar sus dudas por escrito y respondiendo a ellas de la misma forma. No
exime de responsabilidad, pero su falta presume una grave falla para el actuar mdico.
116
(
117
)
ap
abogaca a distancia
)
Analice la utilidad del Consentimiento Informado para el letrado defensor del mdico
imputado.
Analice la utilidad del Consentimiento informado para el letrado de la querella.
Analice la utilidad del Consentimiento informado para el juez.
118
(
119
)
Responsabilidad profesional
En los ltimos aos se ha suscitado, a raz de las demandas de mala praxis, un
inters creciente en el campo mdico por los temas de ndole legal, con acento especial
en la responsabilidad profesional. As, el mdico ha ido aprendiendo que su obligacin
de asumir los alcances de los daos que genere actuar profesional no es delegable y
se enmarca en los dictados de la ley para los juicios por responsabilidad profesional.
La misma se evala en el fuero civil y en el penal de manera particular. En el prim-
ero, se valora la existencia de dao como consecuencia de un acto profesional surgiendo
a partir de ella la obligacin de reparar el mismo. Ese menoscabo que sufre el sujeto,
en el orden e intensidad que fuere, tambin obliga a establecer a la lgica relacin de
causalidad entre el acto mdico y el dao alegado, el factor de culpabilidad y la antijuri-
dicidad o no del hecho. Rige tambin aqu la necesidad de apreciar la existencia o no de
las excepciones naturales de la responsabilidad: el estado necesidad legalmente vlido,
el caso fortuito (lo no previsto o previsible o que si ha sido previsto no pudo ser evitado,
entre ellos se ubica la iatropatogenia) y la culpa grave de la vctima (quien gener el efecto
no deseado por su accionar).
En relacin al ejemplo predominante en el caso fortuito la iatropatogenia autores
como Kvitko han reconocido su importancia y la diferencia entre el errneo concepto
llamado iatrogenia. Este ltimo trmino proviene de la fusin de dos vocablos iatros
(del griego: mdico) y genia (origina). La iatrogenia sera entonces el acto mdico
como tal, por lo cual lo correcto es llamar a la forma dominante en el caso fortuito como
iatropatogenia iatros mdico patos enfermedad- genia generado, originado) es
decir es la enfermedad o el dao, no buscado, que surge de la aplicacin de los medios
y mtodos aceptados cientficamente como vlidos pero que, en ese caso han dado
lugar a un efecto adverso el cual no ha podido ser previsto (las llamadas reacciones
idiosincrsicas no esperables, desconocidas o sin elementos razonablemente slidos
para esperarlas) o si fue previsto y se intent evitarlo ello no ha sido posible.
La naturaleza de las obligaciones que surgen del actuar mdico es habitualmente
de medios y no de resultados. Por no tratarse de una ciencia exacta, el profesional no
puede garantizar el resultado exigido ni mucho menos prometerlo (el mismo Cdigo Penal
y la Ley 17.132 se lo prohbe) sobre todo considerando que muchos efectos adversos
120
(
surgen de una amplia gama de condiciones no previsibles o que relativizan todo acto
teraputico (todo frmaco tiene ms de un efecto dice una ley de la farmacologa).
No obstante, se reconocen hoy en da tres especialidades donde s pueden existir
obligaciones de resultados: la ciruga plstica, la anatoma patolgica y la psiquiatra. En
la primera por existir un compromiso entre el o la paciente con el cirujano cuando el acto
mdico tiende a ser esttico y no reparador (en ese ltimo caso s es de medios porque el
mdico intenta regenerar un tejido, la piel que ha sido daada previamente, por ejemplo,
por quemaduras sin contar con la seguridad de que el proceso responder de acuerdo a
lo esperado). El compromiso se basa en un acuerdo tpicamente contractual y las partes
actan sobre el resultado convenido. En el caso de la anatoma patolgica, se espera un
informe (no el resultado querido sino la determinacin de lo que las tcnicas aplicables
le permiten inferir al mdico) que puede ser directamente diagnstico o bien definido
como insuficiente la muestra o dudosa calidad de la misma (ello de por s tambin es
un resultado). Y la psiquiatra se ha visto, ltimamente, en esta condicin dado que, en
circunstancias debe ofrecer resultados, no desde el logro teraputico de un frmaco sino
desde su intervencin ante ciertos pacientes (resultado obligado: internacin) ms an
teniendo en cuenta que la ley le exime y hasta obliga a no aceptar la voluntad del paciente
alienado respecto de su internacin, si presenta estado de peligrosidad.
Otro punto a considerar en este tema es la naturaleza contractual o extracontrac-
tual del vnculo. Salvo en el caso de la emergencia en la cual puede no existir expresin
de voluntad de la vctima (por ejemplo, por estar inconsciente) y que la lleva al plano
extracontractual, el resto de la prctica asistencial, sobre todo cuando es convenida,
se rige por las pautas de contractualidad. Esto es importante si se analiza el tiempo de
prescripcin de la accin (10 aos para el ltimo caso) con lo cual durante ese tiempo
puede existir riesgo de litigio por su actuar profesional.
Por su parte, dada la extracontractualidad que representa el incumplimiento
del pago de honorarios convenidos, permite al galeno demandar durante un perodo
de 2 aos luego del cual rige la prescripcin.
Finalmente, la responsabilidad se medir en funcin de circunstancias de per-
sona, tiempo y lugar. Cuanto mayor fuera el prestigio, cargo, experiencia del mdico,
mayor ser su exigencia de cuidado y mayor ser la obligacin de reparacin. En lo que
se refiere a las circunstancias de tiempo, cuanto mayor haya sido el mismo disponible
para tomar los recaudos y para estudiar al enfermo, mayor exigencia frente al dao que
se pudiera causar. Y en lo que cuenta al lugar, a mayor complejidad, mayor calidad y
121
)
cantidad de mtodos, asistentes, posibilidades de interconsulta, mayor responsabilidad
para el caso de dao.
Si el dao fuera ocasionado por los instrumentos o condiciones de las que se valiera
el facultativo en su prctica, tambin se le trasladar a ttulo de la responsabilidad por la
guarda o cuidado de la cosa o elementos empleados (artculo 113 del Cdigo Civil).
La responsabilidad en este plano puede ser individual o bien solidaria. En este
ltimo caso, se extiende el deber de reparar a todos aquellos a quienes asista esta ob-
ligacin por haber participado en el acto o en el complejo de actos que dieron origen o
agravaron el dao. A su vez se habla tambin de la responsabilidad del jefe de equipo (si
se trata de una operacin ste es siempre el cirujano) salvo que la profesin pueda ser
considerada como autnoma (el caso de los anestesilogos). La exigencia de reparacin
puede apuntar a un plano institucional.
Desde la ptica penal, el dao causado por la accin asistencial se reporta en
calidad de lesiones culposas u homicidio culposo. Siempre ser culposa toda infraccin
que resulta del acto mdico dado que no est prevista la intencin de dao en ningn acto
profesional ni lo puede estar por los principios que marcan el ejercicio de la profesin y
porque ninguna profesin que prevea el dao intencional puede ser lcita.
Algunas conductas de profesionales habilitados pueden ser tpicamente dolosas,
esto no significa que el acto mdico lo pueda ser, es ms, no es de por s acto mdico el
que es provocado por dolo. Se trata pues de conductas intencionales ejecutadas por mdi-
cos que abusan de su ciencia para ejecutar conductas delictivas. As no ser mala praxis,
sern directamente lesiones u homicidio doloso. (Hasta eventualmente agravado).
Sintetizando, se puede argumentar que los elementos constitutivos de los hechos
relacionados con la responsabilidad mdica son cinco:
1. el autor (profesional del arte de curar).
2. el acto profesional (accin en su carcter profesional)
3. el elemento subjetivo (culpa grave inexcusable dada por impericia, imprudencia, in-
observancia de deberes y reglamentos y negligencia).
4. el elemento objetivo (dao).
5. la relacin causal.
Estos elementos, citados por Nerio Rojas, definen la responsabilidad profe-
sional.
122
(
123
)
sp
sntesis parcial
abogaca a distancia
)
La responsabilidad mdica es una forma ms de responsabilidad profesional que
se gua por los mismos preceptos en todos los casos. Desde la ptica civil se busca de-
terminar la existencia de dao y que ste tenga nexo causal con la conducta demandada.
La obligacin de reparar se guiar por condiciones de persona, tiempo y lugar; por las
obligaciones de medios (salvo cirugas estticas, anatoma patolgica y el incumplimiento
del deber de internar en casos de psiquiatra). La contractualidad del vnculo profesional
(excepto en casos de urgencias) sirve para tener presente el tiempo de prescripcin.
La responsabilidad puede ser individual, como solidaria. sta puede tender a
englobar a todo o parte del grupo de asistentes o apuntar a un plano institucional.
La responsabilidad mdica desde el fuero penal se mide de manera individual e
indelegable en funcin de las dos figuras posibles: lesiones y homicidio, ambos culpo-
sos. Dados por un actuar imperito, imprudente, negligente e inobservante de deberes y
reglamentos, estos hechos no deseados se denominan habitualmente mala praxis. Por
definicin excluyen a los hechos dolosos los cuales no son actos mdicos sino actos
ejecutados por mdicos que abusan de su ciencia utilizando sus conocimientos para
cometer un delito.
Para la existencia de mala praxis, debe haber error grosero o grave, no admisible.
Si este no es demostrable o no existe como tal, si no hubo otra opcin para el actuar
galnico, no habr condena.

124
(
125
)
ap
abogaca a distancia
)
Ejemplifique condiciones de persona tiempo y lugar para evaluar la responsabilidad
profesional.
Evale la responsabilidad solidaria para un equipo quirrgico.
Ejemplifique actos dolosos cometidos por mdicos que abusan de su ciencia (cite al
menos tres).
126
(
127
)
sf
sntesis nal
abogaca a distancia
)
El ejercicio de la medicina representa una actividad regulada legalmente (ley 17.132)
con obligaciones y prohibiciones definidas. El incumplimiento de las mismas (asegurar
resultados, falta de supervisin de sus auxiliares, etc.) adems de estar previstos en la
Ley de Ejercicio Legal de la Medicina se encuentra previsto en el Cdigo Penal en su
artculo 208 y en el 247, refiriendo respectivamente, como ejercicio ilegal de la medicina
(en sus tres formas) y usurpacin de ttulo y honores.
En la misma norma legal se resalta la importancia y obligacin del cuidado,
confeccin y archivo de la Historia Clnica (documento de valor probatorio que rene la
totalidad de circunstancias relacionadas con la asistencia de un paciente). Es la Historia
Clnica el principal instrumento de valor mdico legal, posee un rango especial porque,
si bien incluye datos que afectan a la intimidad del paciente, requiere una elaboracin y
procesamiento intelectual por parte de quienes lo asisten.
Dentro del mbito de la documentacin, existen los certificados mdicos. Estos
son impuestos por ley siendo la misma norma reguladora del ejercicio profesional la que
plantea su confeccin. Los certificados oficiales y los comunes deben poseer como el-
emento capital, la veracidad de los datos all expresados, ya sea en la certificacin de un
hecho con repercusin jurdica (nacimiento, defuncin, matrimonio) como la acreditacin
de salud, enfermedad o asistencia.
El consentimiento informado constituye la prueba que aporta el profesional acerca
del cumplimiento del deber de informacin para que el paciente o su representante legal
autoricen una prctica determinada. No exime de responsabilidad, simplemente demuestra
el normal cumplimiento de una obligacin. Su falta s es penada.
Todo lo antedicho se engloba en la responsabilidad profesional. El normal
cumplimiento de todos los puntos indicados (desde ejercicio legal hasta consentimiento)
demuestra el actuar, perito, prudente, diligente y de cumplimiento de normas. Su falta, en
el fuero civil, se medir en funcin del dao ocasionado, con nexo causal comprobable,
por no haber tomado en cuenta las obligaciones de medios, en un vnculo contractual
especfico pudiendo ser individual o solidario, por el acto propio o por el dao ocasionado
por elementos de los cuales se vale el profesional. Se evala siempre en funcin de las
circunstancias de persona, tiempo y lugar.
128
(
En la esfera penal, la responsabilidad ser a ttulo culposo si surge de un acto
mdico o en un profesional que utiliza su saber con un fin delictivo.
129
)
af
actividad nal
abogaca a distancia
)
Compare de manera sinttica la responsabilidad penal con el secreto mdico y la respon-
sabilidad civil con la historia clnica (disee algunos ejemplos a partir del supuesto de un
profesional demandado por transgredir algn aspecto de los citados en las premisas).
Compare las definiciones que brind la principio (actividad introductoria) con las que surgen
de su elaboracin final: seale dos diferencias y semejanzas.
130
(
131
)
gl
glosario
abogaca a distancia
)
Certificado: Dcese de toda constancia escrita en la cual se acredita, a ttulo de verdadero,
algo que le consta al profesional que la emite. Puede ser oficiales o comunes.
Historia Clnica: documento medicolegal de gran valor en el que consta la totalidad de
prcticas, procedimientos y circunstancias acaecidas durante la atencin de un paciente.
Charlatanismo: prctica desarrollada por un profesional que excede el lmite de sus
autorizaciones sobre tratamientos y promete lo que la Ley prohbe.
Curanderismo: ejercicio de la medicina por parte de personas no habilitadas.
Cesin de ttulo: acto de entregar o facilitar el ttulo o la matrcula a quien no lo posee
a fin de que efectue una prctica profesional.
Autorizacin: habilitacin otorgada bajo el nombre de matrcula por parte de la autoridad
sanitaria a quien este en condiciones de recibirla a fin de efectuar tareas profesionales.
Ttulo: certificacin de cumplimiento del plan de estudios correspondiente a una carrera
universitaria.
Justa causa: condiciones legal o ticamente vlidas que limitan la obligacin del secreto
profesional.
Estado de necesidad: condicin que permite generar un dao a fin de evitar un mal
mayor e inminente al cual el autor ha sido ajeno.
Impericia: ausencia de conocimientos consagrados como bsicos en un arte, oficio,
empleo o profesin.
Imprudencia: obrar con exceso, sin recaudos ni prudencia.
Inobservancia de deberes y reglamentos: incumplimiento de reglamentaciones y/o
deberes inherentes a una funcin.
Negligencia: obrar displicente, sin inters.
Consentimiento informado: autorizacin conferida por el paciente luego de habrsele
puesto en conocimiento o sugerido, un tratamiento o mtodo diagnstico necesario y
que aquel avala. Es expresin legalizada del principio de autonoma.
Fallo Bahamondez: fallo de la Corte en el cual se avala el derecho de decisin sobre
tratamiento de transfusiones de sangre en quien, por causa religiosa, no lo aceptaba.
Se aplica por analoga a tratamientos de cualquier ndole en los cuales el paciente no
autoriza su realizacin.
132
(
133
)
( ANEXOS )
SECRETO
Los Defensores de la doctrina del secreto absoluto se basan en que el secreto es una
convencin establecida concreta o tcitamente entre el mdico y sus enfermos. Y agregan que
solo con esta garanta el paciente tiene confianza y revela todo al facultativo. El mdico es solo
un depositario, el secreto no le pertenece y por consiguiente su obligacin de callar es absoluta
y permanente. Boruardel ha dicho: el secreto es un deber imperioso. Si un mdico se encuadra
ante un criminal que viene a pedirle sus cuidados, cualquiera que sea su emocin, su indignacin,
debe recordar que la legislacin ha querido que el hombre, por indigno que sea, pueda recibir
cuidados con toda seguridad aun cuando el silencio comprometa el inters de la justicia. El mdico
no debe ver en este hombre sino un enfermo, el no puede convertirse en su denunciante. La
obligacin del secreto no es facultativa sino obligatoria, no es un derecho que vosotros juzgareis
bueno usar o no usar, es un deber
Otra doctrina es la del secreto relativo que adopta a su vez dos posiciones: el secreto inex-
istente ante la justicia y el secreto ante la conciencia del mdico. El fundamento jurdico del secreto
profesional no es un contrato de inters privado entre el mdico y el enfermo sino una disposicin
de orden pblico y en todo caso de orden pblico relativo o secundario. Por consiguiente, es
fundamento de la institucin una razn de orden pblico o social que impide el carcter absoluto
del secreto. El secreto es, pues, relativo. Una de las consecuencias de este carcter relativo es
que el secreto desaparece ante la justicia, el no puede en este caso ser invocado por el mdico.
La posicin doctrinaria de esta forma tiene su apoyo, adems del argumento jurdico general, en
razones morales y prcticas. Autorizar el silencio puede ser un medio para la complicidad con la
inmoralidad o el delito que apareceran de tal modo amparados.
Una tercera posicin es la del secreto ante la conciencia del mdico. Es una forma de
secreto relativo y tiene los mismos fundamentos generales. Su conciencia le dir si debe hablar
o callar, sea ante la justicia o ante situaciones privadas.
Segn nuestro Cdigo el secreto absoluto es un cadver doctrinario y es necesario
enterrarlo para siempre
Rojas, N. Medicina Legal, 1971, 010 edicin, captulo 40, Pg. 498 501.
134
(
La obligacin de los medios que tiene todo mdico se cumple poniendo toda la ciencia,
diligencia y prudencia en la atencin del enfermo y en cuanto a la conexin con el resultado, la
autora se determina cuando la obra no impide el dao al bien jurdico, valorndose que era exi-
gible otra actuacin que aquella que se tuvo C. De Apel. en lo Crim. y Correc., Sgo. del Estero,
Cra. 04, Luna, Turk, Seiler. V. Moreno c/ Lacherre A. J. S/Homicidio culposo, 2001, citado por
Montanelli, N. en Responsabilidad Criminal Mdica, Ed. Garca Alonso, 2005.
Hay cosas confiadas en secreto que son de tal naturaleza que el hombre esta obligado a
manifestarlas en el momento en que llegara a su conocimiento, por ejemplo si afectan la corrupcin
espiritual o corporal de la multitud, si han de causar grave dao a alguna persona o producir otro
efecto parecido. En estos casos todo el mundo est obligado a revelar el hecho ya por medio de
testimonio o de denuncia, y la obligacin del secreto no puede prevalecer aqu contra ese deber
en razn de que se encuentra comprometido el propio bien comn de la sociedad...
CSJ de St.a Fe, Insaurralde M. S/ recurso de inconstitucionalidad aborto provocado, 12/8/98
citado por Montanelli, N. en Responsabilidad Criminal Mdica, Ed. Garca Alonso, 2005
El inc. 2 del art. 177 del C.P.P. impone a los mdicos el deber de denunciar los delitos
de accin pblica, salvo que los hechos conocidos estn bajo el amparo del secreto profesional
y si la comisin del aborto no fue inferida cientficamente a partir del estado de la paciente, sino
que fue confiada por sta a quien le prestaba el auxilio de su profesin
Sequeridos Ismael no sent. C.2748 sala VII 04/05/95, citado por Montanelli, N. en Responsabilidad
Criminal Mdica, Ed. Garca Alonso, 2005
135
)
FALLO BAHAMONDEZ
La Corte Suprema de Justicia de la Nacin hizo lugar en Bahamondez, a la pretensin
de un paciente testigo de Jehov que se haba negado a recibir una transfusin por razones
religiosas. En sus puntos salientes dice el fallo:
La recta interpretacin de la citada interpretacin legal (se refiere al inc. 3 del artculo
19 de la ley 17.132) aventa toda posibilidad de someter a una persona mayor y capaz a cualquier
intervencin en su propio cuerpo sin su consentimiento. Ello con toda independencia de la natu-
raleza de las motivaciones de la decisin del paciente, en la que obviamente le es vedado ingresar
al tribunal en virtud de lo dispuesto por el artculo 19 de la Constitucin Nacional. De all que no
resultara constitucionalmente justificada una resolucin judicial que autorizara a someter a una
persona adulta a un tratamiento sanitario en contra de su voluntad cuando la decisin del individuo
hubiera sido dada con pleno discernimiento y no afectara directamente derechos de terceros.

136
(
137
)
1. Cul debe ser la conducta de un mdico si un paciente con un infarto o con cualquier
enfermedad coronaria grave se niega a internarse?
2. Cul debe ser la conducta del mdico (en trminos de obligaciones) frente a un paciente
herido por disparo de arma de fuego en miembro inferior que se niega a su tratamiento?
3. Cul debe ser la conducta del mdico que no es reemplazado por un colega una vez
que finaliz su horario de guardia?
4. Cul debe ser la conducta del mdico que se encuentra frente a un sujeto fallecido
en su domicilio (respecto del certificado de defuncin)?
5. Cul debe ser la conducta de un mdico frente a una persona que le solicita una
intervencin quirrgica para modificar su sexo?
6. Cul debe ser la conducta frente a un paciente que niega al mdico la comunicacin
a la autoridad la comisin por su parte de un delito de instancia pblica?
7. Cul debe ser la conducta del mdico frente a un familiar que solicita la Historia Clnica?
8. Cul debe ser la conducta del mdico frente a un paciente que solicita el original de la
Historia Clnica para efectuar (l mismo) su fotocopiado?
9. El abandono de persona, constituye una mala praxis, por qu?
10. Cul debe ser la conducta del mdico si el paciente se niega a firmar el consentimiento
informado?
aa
abogaca a distancia
)
138
(
139
)
( BIBLIOGRAFIA DE LA UNIDAD II )
Patit, J. A. y cols.; Tratado de Medicina Legal y Elementos de Patologa Forense; Editorial
Qurum; Bs. As.; 2004.
Gisbert Calbuig, J. A.; Medicina Legal y Toxicologa; Editorial Masson, Espaa, 5 edicin,
2006.
Knight, B.; Medicina Forense de Simpson, Editorial El Manual Moderno, Mxico; 1999.
2003.
Casas Snchez, J., Rodrguez Albarrn, M.S., Manual de medicina legal y forense; Edito-
rial Colex, Madrid, Espaa, 2002.
Ecuador, 1999.
Montanelli, N., Responsabilidad criminal mdica, Edit. Garca Alonso, Bs. As., 1 edicin,
2004.
Fraraccio, J.A.V.: Medicina Forense Contempornea; Editorial DosyUna, Bs. As.; 2005.
140
(
141
)
u3
unidad tres
lesiones
) (
142
(
143
)
UNIDAD III
( LESIONES )
Aspectos jurdicos de las lesiones.
Aspectos Mdicos.
Tipos y mecanismos de produccin de las lesiones.
> lesiones por armas de fuego,
> lesiones contusas,
> cortantes,
> punzantes,
> punzo cortantes y
> cortopunzantes.
> lesiones por corriente elctrica,
144
(
145
)
oa
abogaca a distancia
)
Conocer los criterios que mantiene la Ley sobre el tema.
Definir e incluir en cada forma (debilidad o prdida) las lesiones observables.
Establecer la relacin directa entre una lesin en su aspecto jurdico y su contraparte
mdica.
Describir las principales lesiones segn su mecanismo de produccin.
Diferenciar entre distintos tipos lesivos.
Explicar los mecanismos a partir de la lesin.
Comprender la importancia de los signos especficos de cada lesin.
Establecer diagnstico diferencial entre cada una de las lesiones.
146
(
147
)
( ESQUEMA CONCEPTUAL DE LA UNIDAD III )
ASPECTOS JURIDICOS
LESIONES
ASPECTOS MEDICOS
Lesiones Contusas
Cortantes
Contusocortantes
Punzocortantes
Punzantes
Leves
Graves
Gravsimas
Culposas
Atenuantes
Agravantes
OTROS MECANISMOS
Temperatura
Electricidad
Casticos
Vehculos
148
(
149
)
ai
)
abogaca a distancia
Elabore una definicin sobre Lesiones, basada en los conocimientos obtenidos
en el curso de su carrera, y comprela con la nocin que, sobre las mismas, se posee
coloquialmente. Piense, para ello, si las lesiones deben ser definidas por el impacto sobre
la vctima o exclusivamente, por su mecanismos de accin y efectos. Para profundizar,
elabore un listado, en el orden que prefiera, sobre lesiones frecuentes y, luego de leer
la Unidad, comprela con los conocimientos adquiridos.
150
(
151
)
DESARROLLO DE LA UNIDAD III
( LESIONES )
Concepto mdico legal de las lesiones
El estudio de las lesiones constituye uno de los captulos ms amplios de la
Medicina Legal puesto que requiere conocimientos fisiopatolgicos, clnicos y legales
del problema. Es por ello fundamental que el mdico conozca estos tres enfoques para
poder comprender, y estar en condiciones de informar a la Justicia sobre las causas,
mecanismos y caractersticas del caso sometido a su estudio y as colaborar para que
el Juez pueda efectuar el encuadre jurdico adecuado.
Para realizar el abordaje del tema, se debe considerar a las lesiones en sus as-
pectos jurdicos y mdicos.
Aspectos jurdicos
El concepto jurdico de lesin que la Legislacin Argentina acepta, considera como
tal a todo dao en el cuerpo o en la salud. Esta definicin demuestra claramente la
utilizacin de un criterio amplio que abarca, por un lado la integridad anatmica y fisi-
olgica somtica y por otro, la afrenta psquica que cause el hecho.
S dao generado es irreparable, se debe analizar la magnitud y naturaleza de
este dao con relacin a los factores anatmicos, fisiolgicos, econmicos y sociales.
Si es reparable, adquiere relevancia el tiempo de incapacidad laboral y el peligro para la
vida de la vctima.
En el Cdigo Penal se presentan 6 artculos referidos a lesiones, a los que se les
impone diferente sancin segn sus caractersticas, estando contenidos ellos en los
artculos 89, 90, 91, 92, 93 y 94.
Los tres primeros artculos lesiones leves (art. 89), graves (art. 90) y gravsimas
(art. 91), definen el tipo bsico de delito (es decir, las condiciones que configuran el
ilcito, sin agravantes ni atenuantes), y fijan la pena correspondiente para el autor.
152
(
Los artculos 92 y 93 describen atenuantes y agravantes y el artculo 94 la lesin
culposa. De la reforma que la Ley hizo a este artculo, la responsabilidad mdica por mala
praxis se ha visto incrementada. Ya el delito no es excarcelable y la pena de inhabilitacin
puede llegar a 10 aos. Esa reforma, si bien tuvo como punto de mira las lesiones causa-
das por los conductores de vehculos y cuando hubiera pluralidad de vctimas, incluy a
todas las formas de lesiones culposas al elevar las penas.
Implicancias en la prctica mdica general
Para las acusaciones contra los mdicos, tal cual se citara previamente, las lesiones
que se originen en el actuar profesional son siempre culposas. Y esto ser as, dado que
el ejercicio legal de la Medicina no contempla ninguna conducta daosa intencional (es
decir dolosa, con intencin de provocar un mal), por ser una actividad basada en prin-
cipios cientficos y ticos que no aceptan el dao como razn de su aplicacin. No solo
se basa en consideraciones bioticas este concepto, si la Medicina fuera una actividad
que buscara intencionalmente el dao, no sera una profesin lcita, dado que la Ley no
puede amparar prcticas dolosas (que generan dao de manera intencional) ni aceptarlas
como vlidas. Por ese motivo, si un acto mdico genera un dao, cabe observar tres
excepciones naturales. Si hubo causa que justifique este actuar (el llamado estado de
necesidad, es decir causar un dao para evitar otro mayor al cual se ha sido ajeno), si
se trata de iatropatogenia (un dao no querido, generado como producto de la prctica
mdica por efectos adversos de la teraputica o por desconocimiento cientfico, incluye
lo no previsto o que si fue previsto no pudo ser evitado) o cuando mediare culpa grave
de la vctima. A excepcin de estas formas, todo acto mdico que genere un dao ser
considerado culposo.
Cabe aclarar que hay conductas realizadas por algunos mdicos (abortos, eutana-
sia, abandono de persona u omisin de auxilio) que representan delitos dolosos (conllevan
intencionalidad de resultados) pero de por s no constituyen actos mdicos, son actos de
mdicos, pero dentro de un actuar delictivo, fuera del marco legal de la profesin y de los
principios que sustentan la misma. Por eso hay que diferenciar el acto mdico (siempre
culposo si llega a originar dao) y el acto de un mdico (no respaldado por el marco
legal del ejercicio de la profesin), que se basa en el conocimiento que le ha brindado su
profesin, para ejecutar una conducta criminal.
En el caso de lesiones culposas, sobre el profesional se colocan dos sanciones:
la pena principal (prisin o multa) ms la accesoria de inhabilitacin. Dado que la pena
153
)
de prisin es inferior a tres aos, puede cumplirse, en caso de condena, en la llamada
forma de libertad condicional (es decir que el mdico no es privado de su libertad). El
agregado o accesoria a la pena principal (la inhabilitacin especial) lleva a la prohibicin
para el ejercicio del arte, oficio, empleo o profesin que gener el dao. As, un mdico
que genere una lesin como producto de su actuar profesional, recibir en caso de con-
dena, una inhabilitacin que se aplica al ejercicio de su profesin. Si el mdico genera
lesiones culposas como producto de la prctica de una actividad particular no profesional
(conduciendo un vehculo, por ejemplo) la inhabilitacin se centra en la prohibicin de
conducir, es decir no afecta su desempeo profesional. Por eso, la inhabilitacin especial
(es decir, especfica de la accin que origin el dao) es, para muchos profesionales, el
aspecto ms agresivo de la pena. El acto profesional culposo (mala praxis) representa
un tiempo extenso sin poder ejercer el oficio.
Acerca de la visin del Derecho sobre las lesiones, merece destacarse la opinin
de un jurista como Jimnez de Asa:
En el ordenamiento jurdico argentino, es dentro del legtimo ejercicio de
un derecho donde deben ser incluidos las lesiones y las muertes causadas por
profesionales del arte de curar en el ejercicio de su profesin, an cuando pueda
importar algunas veces el cumplimiento de la ley y en general, la justificante deba ser
completada con el consentimiento del interesado. Es preciso que los actos de quien
ejerce alguna rama del arte de curar, tengan por objeto el mejoramiento de la salud
del que consiente o de un tercero. Esa finalidad es esencial a la licitud del hecho, con
independencia de que el fin perseguido se logre o no.
Obligaciones de los mdicos
Obligacin de denuncia: Los mdicos que asistan a pacientes con lesiones, estn
obligados a registrar en la Historia Clnica correspondiente, los hallazgos que efec-
tuaren. La obligacin de denuncia constituye un compromiso de quienes, en algunos
casos, tuvieren funciones, oficios o cargos que as lo reglamenten, pero que tambin
pueden darse en todo sujeto que haya tenido conocimiento de la existencia de un
delito de instancia pblica. Las lesiones graves y gravsimas constituyen delitos de
esta naturaleza, de all que la omisin de la denuncia, cuando exista obligacin de
hacerlo, constituye un delito reflejado en el Cdigo Penal a ttulo de Encubrimiento.
Este delito es contemplado en los artculos 277, 278 y 279 del Cdigo. El primero de
estos artculos determina una pena de prisin de 6 meses a 3 aos al que, sin promesa
anterior, omitiere denunciar el hecho estando obligado a hacerlo. As, para estos casos,
154
(
la voluntad de la vctima en relacin con la efectivizacin o no de la denuncia deja
paso al deber de realizarla que todo profesional tiene. Debe recordar el mdico que
la Historia Clnica que documenta la atencin del paciente, ser el primer elemento
documental probatorio que el Juez solicitar al profesional o a la Institucin, debido a
que all deben estar acreditadas las condiciones fsicas y/o psquicas que motivaron
su asistencia, la teraputica utilizada, las complicaciones, la evolucin, el pronstico
y todas aquellas condiciones que influyeron durante la asistencia.
El informe mdico del mdico asistencial y del mdico legista en los casos de lesiones:
el informe mdico frente a las lesiones debe estar limitado a la descripcin de aquellas
injurias que presente la vctima. Consideraciones acerca de la autora, responsabilidad
y otras condiciones que excedan el marco asistencial y pericial deben ser evitadas por
el mdico, toda vez que constituyen un marco ajeno a su competencia. La descripcin
debe centrarse en la cantidad, forma, lmites, caractersticas de sus mecanismos de
produccin y su ubicacin en el contexto mdico legal.
155
)
sp
sntesis parcial
abogaca a distancia
)
Las lesiones se definen como todo dao en el cuerpo o en la salud. El criterio que
utiliza el Cdigo Penal es exclusivamente funcional y cronolgico, no importa tanto la
unidad anatmica sino la funcin que sta desempea. En funcin de ello se habla de
lesiones leves, graves o gravsimas segn afecten de manera temporal con debilitacin
de la funcin, si la debilidad funcional se torna permanente, o si se ha perdido la capa-
cidad ejecutora o fisiolgica que reportaba o bien una inutilidad para el trabajo menor,
mayor al mes, o permanente respectivamente para cada caso. El Cdigo citado ofrece
en los artculos 89, 90 y 91 las sanciones para estos hechos.
A su vez, se prev en el artculo 94, la figura de lesiones culposas cuando mediare
imprudencia, impericia, negligencia o inobservancia de deberes y reglamentos del cargo
por quien produce la lesin.
156
(
157
)
ap
abogaca a distancia
)
A partir de lo ledo considere las ventajas de la utilizacin de un criterio funcional
como el que expresa el Cdigo Penal, para calificar las lesiones y diferncielo de la visin
habitual (lega) de las mismas.
158
(
159
)
Aspectos medicos
Desde el aspecto mdico, se puede decir que Lesin es el resultado de una
violencia externa que comporta un dao anatmico o fisiolgico, es decir una per-
turbacin en el equilibrio funcional o en la integridad fsica (N. Rojas).
Cualquier dao corporal, fsico o psquico, que se produzca por la aplicacin de
una fuerza mecnica, txica, por agentes fsicos, qumicos, biolgicos, o de cualquier
otra ndole, constituye una lesin. En el caso de acciones mecnicas, si la intensidad de
la fuerza aplicada supera la capacidad de adaptacin o de resistencia tisular, se produce
el compromiso lesivo.
Para evaluar toda lesin es imprescindible tener en cuenta que existen condiciones
propias del elemento agresor (tamao, peso, constitucin, velocidad de desplazamiento,
etc., que determinan la forma y consecuencias del impacto), y condiciones de la vctima
(edad, sexo, tipo corporal, defensa frente a la agresin, etc.) que explican las condiciones
individuales que cada injuria puede tener, as como tambin las diferencias evolutivas
para una misma agresin en dos sujetos.
Dado que el principio fundamental para entender estos hechos se sustenta en el
concepto que la fuerza aplicada es directamente proporcional a la masa y al cuadrado
de la velocidad que posee el elemento ofensor o el sujeto que se dirige en direccin al
mismo, se puede entender como pequeos objetos pueden producir gran nivel lesivo, de
all que una piedra de 500 gramos de peso, simplemente presionada sobre la cabeza, no
produzca lesin, pero lanzada a 20 metros por segundo, puede originar una fractura. Por
otro lado, la elasticidad de la piel le confiere una resistencia frente a la presin y a la trac-
cin, sumado a la movilidad que le permite deslizarse sobre el tejido celular subcutneo,
a todo lo cual debe agregarse la elasticidad muscular, la resistencia del tejido conectivo
y la sea, puntos a tener en cuenta en el momento de explicar un resultado violento.
De esta manera, todo mecanismo que acte sobre un sujeto vivo, de manera
accidental o provocada, de causalidad intencional o no, comprometiendo, alterando
o modificando la integridad y el equilibrio previo del sujeto en su aspecto biopsquico,
genera una lesin, la cual depender de la resistencia que ese organismo pueda ofrecer,
de las caractersticas propias del factor agresivo y de las condiciones externas a ellos
(ambiente, planos interpuestos, etc.).
160
(
El enfoque mdico analiza tambin como lesin, al dao objetivo localizado (equi-
mosis, herida, quemadura) estudiado en el vivo o en el cadver, con independencia de la
calificacin legal del hecho. (Suicidio, homicidio, accidente)
Lesiones contusas
Las lesiones contusas son todas aquellas que se producen por un mecanismo
de choque o golpe con o contra un cuerpo duro y romo. El concepto de choque o golpe
remite a la forma en que se produce el impacto: choque representa la idea de un sujeto
que posee un desplazamiento en direccin al elemento contundente, va al encuentro
del objeto (el sujeto posee la fuerza activa, lleva una cintica contra un objeto esttico.
Un ejemplo de ello lo constituye el caso del sujeto que tropieza y cae al piso). En cambio,
el concepto de golpe ofrece la idea de que es el objeto contundente el que ejercer
su impacto a partir de poseer una cintica de desplazamiento con la que se dirige al
encuentro de la vctima, (ejemplo de ello es la piedra arrojada sobre un sujeto).
El otro elemento que define a estas lesiones es la falta de filo o de accin de corte o
seccin que ejerza el elemento incriminado, es su condicin de romo la que le confiere
las condiciones particulares a su actuar lesivo.
Segn las caractersticas de los cuerpos contundentes y la cuanta de la fuerza
viva, los efectos sobre el organismo varan en su grado dando lugar a diferentes tipos de
lesiones contusas. Los efectos resultantes en el cuerpo son directamente proporcionales a
la magnitud de la violencia, sobre todo si se tiene en cuenta que la fuerza est determinada
por el producto de la masa y la aceleracin. En el encuentro violento ente el instrumento
agresor y la superficie corporal, la accin traumtica puede ser el resultado de una fuerza
que se ejerce perpendicularmente bajo la forma de presin o percusin, o bien realizarse
en un sentido tangencial a la superficie corporal en forma de frotamiento o, incluso, reunirse
ambos componentes con una participacin igual o distinta. Tambin puede presentarse
el mecanismo de traccin (tironeamiento) como complemento de las anteriores.
Todas las formas de lesiones contusas pueden tener un origen provocado (con o
sin intencin), accidental o autoinflingido. Las contusiones son lesiones muy frecuentes
en la prctica mdico legal, tanto aislada como unidas a lesiones de otro origen. Cuando
el mecanismo de produccin es nico (presin) se habla de contusiones simples, si el
mecanismo productor asocia dos o ms formas, se habla de complejas.
161
)
Lesiones contusas simples. Lesiones contusas simples superficiales
Las lesiones contusas simples presentan un nico mecanismo en su produccin
(presin, traccin o deslizamiento). Su definicin remite a aquellas contusiones con un
nico mecanismo en su produccin, que asientan y son visibles a nivel superficial.
En el estudio de las contusiones cabe reconocer una condicin fundamental que
determina las diferentes presentaciones. La piel posee un nivel de resistencia y elasticidad
otorgado por sus fibras elsticas que le permitir adaptarse a los cambios de presin y
traccin en forma eficaz. Cuando esta elasticidad y su producto directo, la resistencia,
son superadas, se presentan compromisos variables segn la cualidad e intensidad
del agente agresor. Resultado de esta alteracin o prdida de su principal mecanismo
defensivo, la piel (y eventualmente los planos internos) sufrir las consecuencias de la
agresin. Surgen as las diferentes lesiones contusas.
Segn tales condiciones, es tambin factible establecer diferencias entre la lesin
propiamente dicha y la herida. Las lesiones contusas propiamente dichas se caracterizan
por respetar la integridad de la piel ms all de las modificaciones en su coloracin (la
resistencia de la piel no es vencida por el trauma, es decir la piel no se corta).
Por el contrario, las heridas contusas son lesiones en las cuales la integridad de la
piel no est respetada, dando lugar a una solucin de continuidad a partir de ser superada
la capacidad de resistencia y cuyas caractersticas se mencionarn ms adelante. Esta es
una de las grandes diferencias con los otros tipos de lesiones (incisas, contuso cortantes)
las cuales, por su mecanismo de produccin, conllevan la existencia de una solucin de
continuidad u orificios de entrada en la piel, en todos los casos.
Las lesiones contusas simples pueden ser, a su vez, superficiales o profundas,
segn su localizacin. Dentro de las lesiones contusas simples superficiales merecen
distinguirse:
a) Equimosis: tambin llamada cardenal, es una contusin caracterizada por una solucin
de continuidad de los vasos sanguneos en el espesor de los tejidos, con hemorragia e
infiltracin en zona circundante a la zona lesionada, de plasma y elementos circulares san-
guneos. Esta definicin, elaborada por Romanese, describe con gran precisin la etiologa
de las equimosis. De ella surge que el impacto contuso tiene la idoneidad suficiente para
producir la seccin (rotura) de los vasos sanguneos sin alterar la integridad de la piel (no hay
corte); como consecuencia de la afrenta, la sangre extravasada se distribuir por aquellos
162
(
intersticios o sectores que le ofrezcan menor resistencia, hacindolo en forma laminar, en
forma de napa, disecando los distintos planos que posee la piel.
Pueden clasificarse en superficiales (o cutneas) y profundas (o viscerales). Se trata
de una lesin eminentemente vital, dado que requiere circulacin sangunea y presin arte-
rial adecuada para garantizar el flujo sanguneo en la zona, pero que, adems tiene un valor
mdico legal privilegiado toda vez que, en funcin de la coloracin que presente, podr
estimarse la data aproximada de la lesin. A medida que transcurren los das, la coloracin
de las equimosis se transforma dado que el pigmento que las define va siendo degradado
por accin de unas protenas llamadas enzimas. Considerando que la contusin provoc
la ruptura de los pequeos vasos de la regin, la sangre extravasada se ubicar en los
intersticios o espacios del tejido celular subcutneo en forma de un derrame infiltrado.
En las primeras 72 horas, la hemoglobina (protena presente en los glbulos rojos
que se une al oxgeno) se desprende de los glbulos rojos extravasados pasando a los
tejidos vecinos y por ello, la coloracin de la piel adquiere un tinte negruzco o rojo lvido.
El color es mayor en el centro que en la periferia. Por accin enzimtica, la hemoglobina
se transforma en un compuesto llamado hemosiderina, el cual brinda una coloracin
azulada a la piel debido a su contenido en hierro. Este proceso, que se extiende entre el
cuarto y sexto da aproximadamente, es continuado por la formacin de hematoidina entre
el sptimo y duodcimo da. Este pigmento dominante en este estadio carece de hierro y
determina una coloracin verdosa de la piel. Desde el decimotercer da y hasta el vigsimo
primero, la coloracin vira al amarillo a raz de la presencia de hematina, marcando el fin
del proceso equimtico.
Hay dos excepciones para estos caracteres cromticos evolutivos: las equimosis
subconjuntivales (en el ojo) y las subungueales (en las uas). Las primeras no cambian de
color sino que lo atenan progresivamente hasta desaparecer, las segundas pueden oscu-
recerse pero persisten luego hasta su eliminacin por el crecimiento ungueal, que por ser
de muy lento recambio, puede insumir varios meses en reemplazar el tejido contundido.
La forma de las equimosis es variable, depende del instrumento y del modo como
este haya sido manejado. Las ms frecuentes son redondas, alargadas (bastones, palos,
cinturones, ltigos), cuadrangulares (martillo), digitadas (dedos). Los contornos son netos
al principio, convirtindose en ms irregulares con el tiempo, a medida que la sangre sigue
su mecanismo infiltrativo distorsionando los lmites originales.
La presencia de equimosis obliga a considerar situaciones diferenciales posibles
como son las contusiones sin equimosis (presentes si el vaso se resiste al desgarro, si hay
muerte inmediata, cuando media una envoltura del instrumento contundente en un cuerpo
blando que suaviza la aspereza sin atenuar la violencia del golpe, por ejemplo, guante de
boxeo), las equimosis sin contusiones (por enfermedades que provocan hemorragias con
sangrado espontneo y, en algunos casos, desproporcionado).
Modelo tpico de esta lesin: el moretn
163
)
b) Equimoma: es una lesin contusa simple superficial, que posee una extensin ms am-
plia que la equimosis, es de gran tamao pudiendo ocupar toda una regin topogrfica y
aparece, fundamentalmente, en los accidentes de trnsito. Su mecanismo de produccin
es el mismo de la equimosis.
c) Sugilaciones: representan un tipo de lesin caracterstica, a partir de un mecanismo de
succin o de presin negativa aplicada sobre una regin corporal, se genera una equimosis
de succin en la cual se reproduce la forma ovalada del orificio bucal. Vulgarmente de-
nominadas chupn, tienen enorme repercusin en los delitos contra la integridad sexual y
en todas las formas de agresin o vnculo con connotacin sexual o ergena. En su origen
tiene importancia no solo la intensidad del mecanismo succionador, sino tambin la mayor
o menor fragilidad de la piel de quien la porta. As, esta presin negativa aplicada genera
la ruptura vascular al no ofrecerse una resistencia parietal mayor, con lo cual esta lesin,
de rpida conformacin, quedar como testimonio de una prctica ertica o amorosa.
d) Petequias: son equimosis de pequeas dimensiones, reunidas a menudo en conjunto
o agrupaciones llamadas punteados hemorrgicos, se generan por ruptura capilar, por
aumento de la presin dentro de los capilares sanguneos o por deterioro de su pared.
Pueden plantear dificultades en relacin a la atribucin de causas delictivas puesto que,
en circunstancias, representan signos de enfermedades de la sangre y de otra ndole.
e) Hematoma: es una coleccin o acumulacin de sangre en una bolsa subcutnea. Para su
formacin es necesario que se rompan vasos de mayor calibre que en la equimosis, se
dan ms a menudo en los traumatismos tangenciales en los que se facilita el desgarro de
los vasos. Tambin se produce en los traumatismos verticales de gran intensidad, por el
aplastamiento de los tejidos sobre los huesos subyacentes.
Provocada la ruptura vascular, la sangre se extravasa pero, en lugar de distribuirse
de manera laminar (napa o lmina) como en la equimosis, constituye una coleccin de
sangre localizada.
Clnicamente se reconoce por la coloracin variable, que sigue el mismo principio
que en la equimosis, por un abultamiento localizado y a veces por la existencia de fluctu-
acin o movimiento. La sangre se absorbe ms o menos rpidamente segn se trate de
un derrame difuso o enquistado (formando un quiste). Si el hematoma asienta en un plano
slido, resistente y con contacto con la piel como puede ser hueso, esta coleccin tender
a sobreelevar en forma localizada a la piel, sin producir solucin de continuidad en ella
(chichn). Se conoce como bolsa sangunea, variable del hematoma comn, aunque de
mayores dimensiones, formando acentuada prominencia de la superficie de la piel.
164
(
La cuanta de la extravasacin en todas las lesiones contusas, depende de la violen-
cia del golpe y de la extensin de la regin traumatizada. Pero, a igualdad de estos factores,
la modifican dos clases de condiciones: condiciones locales (plano seo subyacente al
punto traumatizado, as como la vascularizacin o sea la cantidad de vasos sanguneos de
la regin, la disposicin anatmica del tejido celular subcutneo) y generales (edad, sexo,
constitucin individual, estando ms expuestos los nios, los viejos, mujeres y pacientes
con enfermedades hemorrgicas).
f) Derrame seroso de Morell Lavallee: esta lesin contusa simple superficial se observa en
traumatismos tangenciales sobre una superficie poco amplia del cuerpo; en ella, la piel
y el tejido celular subcutneo (tejido situado por debajo de la piel de amplia distribucin)
se deslizan sobre una superficie resistente con el desgarro consecuente dado que este
plano no presenta capacidad de desplazamiento, llegndose, de tal forma, a producir el
despegamiento de tejidos ms flojos. Puede observarse este tipo de lesin, en el paso de
una rueda de vehculo de automvil afectando la cara externa del muslo y la regin dorso
lumbar. Imagnese, para ms precisin, dos planos (uno profundo o muscular y otro super-
ficial o la piel) que son sometidos a una fuerza que determina la movilidad del superficial
sobre el profundo (el cual permanece sin desplazarse).
Al examen, el afectado presentar una coleccin liquida formada por un fluido lla-
mado linfa mezclado con escasa sangre, que no crepita, fluctuante, con insensibilidad (no
hay dolor) por desgarro de los filetes sensitivos de la zona, que se hace visible entre los 9
y 12 das y que no tiende a su reabsorcin espontnea, siendo de tratamiento quirrgico.
Su mecanismo es la seccin de los vasos linfticos durante este despegamiento de los
planos superficiales.
g) Erosiones: estas lesiones contusas superficiales de la piel, se originan por la accin de
frotamiento. La erosin implica la prdida de sustancia de la capa ms superficial del la piel,
respetando las capas ms profundas. No obstante, para Romanese, esta sera una lesin
no traumtica que solo se evidenciara como producto de una enfermedad cutnea.
h) Escoriacin: es una lesin superficial en la cual existe un levantamiento de un plano de la
piel llamado dermis. Su mecanismo es tangencial o presivo intenso, de manera de genera la
prdida de planos de la epidermis (capa ms superficial de la piel) sin representar solucin
de continuidad en la ltima. La epidermis esta conformada por cuatro capas de las cuales
se comprometen, en este tipo lesivo, las primeras tres quedando respetada la ltima (ms
profunda, desde donde se inicia el proceso de reparacin y cicatrizacin).
La afrenta comentada lleva a la confluencia, en la zona injuriada, sangre para res-
taurar el dao, esta sangre se deseca y forma as la costra, elemento definitorio de lesin
165
)
escoriativa y de la vitalidad de la misma (la costra requiere vitalidad para su formacin). En
un lapso de entre 10 y 15 das tienden a curar sin secuelas. En las contusiones mortales
no hay tiempo para la formacin de la costra, habr apergaminamiento como lesin car-
acterstica (vase ms adelante), a raz de la deshidratacin.
En las zonas declives con livideces hipostticas (acumulacin posicional de sangre
en los cadveres, ver Tanatologa), las erosiones postmortales pueden llegar a generar
costras, si los insectos que atacan al cadver producen erosiones, sobre todo a nivel de
la comisura de los labios, estando favorecido el proceso, en caso de existencia de hume-
dad. De todas formas, estas costras son ms oscuras que las que definen a las lesiones
escoriativas en los vivos.
Un tipo de lesin especial es la banda escoriativa, lesin generada por aposicin de
elementos como la ua, que actan por presin y deslizamiento, determinando la formacin
de lesiones simtricas, paralelas entre s, en forma lineal, de ndole defensiva u ofensiva
(llamada tambin rasguos).
i) Apergaminamiento: a raz de la compresin ejercida sobre la piel con la destruccin de
capas de esta y de la oclusin por aplastamiento de los vasos capilares y linfticos ms
pequeos y superficiales, se origina una lesin contusa, simple, superficial que posee un
valor mdico legal destacado. La capa afectada, llamada crnea, habitualmente protege
a la piel de los efectos de la desecacin y su desaparicin y la consecuente ausencia de
irrigacin, determina la condicin definitoria de la misma, es decir la adopcin, por parte
de la zona contundida, de una caracterstica similar al pergamino (de all su nombre),
desecada y sin hidratacin.
El apergaminamiento es el resultado final de una compresin ocurrida inmediata-
mente antes de la muerte, es una lesin evidenciable en el cadver. Aparece rpidamente
despus de la muerte, entre minutos u horas. Su explicacin se encuentra en la falta de
irrigacin sangunea.
Se presenta como una placa amarilla, seca, de consistencia similar al pergamino,
de tipo coricea (cuero). Un ejemplo ilustrativo de este tipo de contusiones lo reporta
el fondo del surco del ahorcado. De tal manera, la lesin resultante en una mecanismo
compresivo con destruccin epidrmica, ser la excoriacin, si el individuo sobrevive, o
el apergaminamiento, si muere.
j) Heridas contusas: las lesiones contusas respetan la integridad de la piel dado que el me-
canismo de presin no logra vencer la resistencia que poseen las fibras elsticas de la piel.
Cuando la agresin logra vencer dicha resistencia, se origina una solucin de continuidad
o lesin abierta. El mecanismo de ruptura cutnea puede darse de afuera hacia adentro o
de adentro hacia fuera o ambos a la vez.
166
(
Las caractersticas que definen este tipo de heridas son: la presencia de bordes
irregulares, con puentes y bridas de tejidos (sectores de la herida en los cuales no
hay ruptura o desgarro de los tejidos), con existencia de sangre en el fondo y en los
bordes de la herida.
Si bien la agresin se puede efectuar en un nico episodio, la piel tiene distinta
resistencia segn los planos que se afecten, por lo cual en aquellos tejidos o planos con
menor resistencia al impacto, la ruptura ser mayor y ms segura. En cambio, en las zo-
nas ms resistentes, si el impacto puede ser asimilado por las fibras elsticas, no habr
separacin de planos y as ese segmento o tejido permanece intacto. Los restos de los
puentes de tejidos representan un signo caracterstico de estas lesiones, marcan sectores
que resistieron la presin por poseer un ndice de elasticidad mayor. Un ejemplo tpico de
estas lesiones est representado por el golpe de puo en la cara (no siempre provoca la
herida a pesar de ser siempre contuso).
Lesiones contusas simples profundas
Si la violencia aplicada es elevada y en la zona contundida no hay planos seos
subyacentes, la piel, a travs de sus fibras elsticas, escapa a la naturaleza traumtica
producindose, en cambio, lesiones en rganos y tejidos profundos. Las equimosis
profundas son contusiones que se originan por transmisin de la energa necesaria para
su produccin hacia los planos internos, son mviles y emigran a planos superficiales
llegando a hacerse evidenciables al 4 o 5 da. En este caso, la lesin se hace visible
en un punto que no coincide con la zona del impacto, toda vez que la migracin hacia
la superficie se lleva a cabo siguiendo los distintos planos anatmicos y obedeciendo a
la ley de la gravedad. Si la muerte ha sido rpida, hay que buscarlas en profundidad, en
su migracin hacia la superficie habrn de detener ese proceso evolutivo migratorio en
el plano en el que se ubique al momento del deceso.
Las equimosis viscerales se observan en contusiones muy violentas en las cuales,
la onda de choque atraviesa la pared de las cavidades con contenido visceral. Si se trata
de un rgano slido resistente (hgado), la lesin resultante podr ser una fisura o ruptura,
total o parcial. En orden de vulnerabilidad decreciente deben destacarse en primer lugar
el hgado, luego bazo, riones, pulmones y cerebro.
El desgarro, fragmentacin o ruptura puede ser tambin resultado de un mecanismo
indirecto como en el caso que el impacto repercuta en los componentes seos que con-
forman la pared de la cavidad en la cual est alojada la vscera (rgano), producindose
la fractura del mismo componente seo, y sus esquirlas son las que provocan la lesin.
167
)
En el caso de tratarse de vsceras huecas, el compromiso contuso determina, si la
vscera esta llena, la posibilidad del estallido de la misma con la posible exteriorizacin del
contenido que poseen. La posibilidad de estallido es mayor a mayor contenido y tensin
parietal del rgano, as la fuerza que provoca el estallido es proporcional pero en sentido
distinto a la presin ejercida por la contusin. Ejemplos de rganos en estas condiciones
son: estmago, intestino, vejiga, corazn, vescula.
Lesiones contusas complejas
Estas lesiones contusas reconocen la coexistencia de dos o ms mecanismos en
su produccin: presin, traccin, frotamiento o percusin. Las formas posibles son:
a) Arrancamiento: mediante la traccin violenta de la piel y tejidos subyacentes, se produce
la separacin en extremidades o partes salientes, del sector involucrado. Pueden involucrar
todos los planos o solo los superficiales. Son irregulares en superficie por la diferencia de
resistencia y elasticidad. Es frecuente en sapiencias corporales como pabelln auricular,
nariz, etc.
b) Aplastamiento: mediante un mecanismo de compresin ejercida por dos superficies entre
las cuales se ubica el sujeto, se genera este tipo lesivo. Puede darse la accin activa de
una o de ambas superficies contra las cuales el individuo ser comprimido. Su modalidad
ms frecuente es la accidental o la intencional, siendo las formas suicidas o autolesivas,
en general, poco frecuentes. Los compromisos generados por este mecanismo pueden
ser de escasas lesiones externas, aunque las internas pueden ser de extrema gravedad,
siendo los responsables de la muerte.
Una variable de gran inters la constituye el llamado Crush Syndrome o sndrome
de Bywaters. Descrito con motivo de los bombardeos de Londres durante la 2 Guerra
Mundial, este cuadro se caracteriza por el aplastamiento de los miembros inferiores con la
aparicin de sntomas locales en un primer perodo; seguido luego de un segundo perodo
en el que predomina el shock y el dao renal agudo y, finalmente, una ltima etapa eviden-
ciable entre el 10 y 13 da, en la cual predomina la disminucin de orina emitida (oliguria),
con coloracin caoba de la orina, hipertensin arterial, presencia de una protena llamada
mioglobina en la orina y muerte.
Si el sujeto supera el perodo crtico (2 semanas) puede tener lugar la regresin
del cuadro.
168
(
c) Mordeduras: son lesiones contusas generadas por accin defensiva u ofensiva de los
dientes sobre una regin corporal. El mecanismo de accin combina la forma punzante,
cortante o dislacerante o de presin y la traccin.
Pueden diferenciarse, segn su autora, en humanas y animales. Las primeras se
localizan en zonas descubiertas o accesibles al cuerpo: rostro, nariz, labios, orejas, manos,
preferentemente, esencialmente las ofensivas, aunque tambin pueden involucrar vesti-
mentas, sobre todo en casos de defensa.
Las mordeduras humanas presentan, como impronta, el llamado doble signo de
parntesis opuesto especfico de la arcada humana.
La lesin semilunar est rodeada por una zona contuso equimtica que define la
vitalidad de las mismas, estas semilunas que forman el doble signo del parntesis opuesto,
se enfrentan por sus concavidades. La existencia de algn rasgo individual (como la aus-
encia de alguna pieza dentaria) puede ser un elemento que permita la identificacin del
autor, comparando la impronta de la arcada con la marca lesiva incriminada.
En animales, las formas ms frecuentes estn dadas por las mordeduras de
cnidos, felinos, equinos y ofidios.
En las causadas por perros, pueden darse dos formas: colgajo y arrancamiento de
la parte mordida (formas ofensivas) y la huella de caninos e incisivos (formas relacionadas
con expresiones de fastidio o malestar del animal). La impronta tiene forma de acento
circunflejo o V invertida, pero puede presentar distintas variables segn la forma y motivo
de la mordedura.
En los gatos, a pesar de no ser el mecanismo ms frecuente de manifestacin ofen-
siva de estos felinos, merece destacarse que son lesiones profundas sin llegar a producir
desgarros. Los rasguos suelen acompaarlas, con lo cual se ajusta el diagnstico.
En los ofidios, se aprecia la impronta dada por el diente inoculador que determina,
en los ofidios venenosos, una lesin punzante rodeada por un halo contuso. En los no
venenosos, la falta de este diente inoculador genera una lesin con un arco superior con-
tuso escoriativo que posee gran nmero de soluciones de continuidad y un arco inferior
de menor extensin.
Las mordeduras de caballos, si bien son infrecuentes, son muy graves dado que,
debido a la potencia de los masticadores y al mecanismo de lateralizacin del maxilar
inferior, llegan a producir fractura y trituracin de la regin (inclusive hueso).
d) Contusiones por martillo: el impacto contuso por martillo puede generar lesiones cu-
tneas y esquelticas, en el primer caso, las equimosis pueden reproducir de manera
aproximada la forma del objeto contundente.
Las lesiones esquelticas ms frecuentes estn dadas por fracturas originadas a
partir de la contusin. Las craneales se presentan con fracturas en sacabocado (o signo de
169
)
Strassmann) en las cuales se produce el hundimiento y desprendimiento del segmento seo
golpeado; la fractura en mapamundi (signo de Carrara) caracterizado por el hundimiento
uniforme y parcial, con mltiples fisuras que, en forma de arcos y meridianos, parten del
ncleo de fractura; y la fractura en terraza (signo de Hofmann) en la cual un golpe tangencial
ocasiona una fractura triangular con uno de los lados adheridos a la porcin sea vecina y
presentando, a ese nivel, una serie de fisuras escalonadas mientras que el vrtice de ese
tringulo se halla desprendido y dirigido hacia el interior de la cavidad craneal.
e) Cada: este tipo de lesin contusa ocurre en el sujeto que, estando en contacto con la
superficie de sustentacin (sentado, acostado, parado), es impulsado por mecanismos
activos o pasivos hacia ese plano de apoyo.
La denominada forma activa se presenta cuando el sujeto se moviliza y, debido al
encuentro de un obstculo o al golpe que reciba de algn elemento que se dirige en su
direccin, pierde el equilibrio y cae.
La forma pasiva se da cuando el sujeto estando en posicin fija o de quietud,
pierde el equilibrio o recibe el impacto del objeto sobre l, cayendo como consecuencia.
A priori, las formas activas pueden presentar ms complicaciones que las pasivas dado
que a la contusin en s se le debe agregar la cintica que el sujeto presenta en ocasin
de su desplazamiento.
Las cadas en altura reciben denominacin diferente segn la cantidad de metros
que la separe del punto final de la trayectoria y las condiciones en su cada. En todos los
casos, el plano de choque es ms bajo que el de sustentacin. As se puede tratar de:
e.1. Defenestracin: cuando la altura desde la cual parte el sujeto es menor a 50 metros.
e.2. Precipitacin es aquella en la que la altura desde la cual cae el individuo es mayor a
50 metros.
e.3. Jumping: es aquella cada en altura en la cual el sujeto acompaa su desplaza-
miento con movimientos de sus miembros superiores e inferiores agitndolos de manera
ostensible mientras efecta su trayectoria, responde a la denominacin anglosajona
aunque la distancia que recorre sea de tipo precipitacin o defenestracin.
Las cadas en altura pueden ser directas o indirectas. La cada directa es la que
acontece cuando, entre el punto de partida y la superficie de impacto no hay obstculos.
En las formas indirectas, el sujeto va colisionado, interrumpiendo o fraccionando su recor-
rido contra otras superficies, de manera que secciona o fragmenta su caa, sumando a las
sucesivas contusiones que recibe por tal condicin al impacto final de la cada. Se puede
considerar a priori que la gravedad del cuadro por cada indirecta depender del tipo de
superficie con la cual amortige o rebote, siendo en algunos casos muy grave, e incluso
mortal, y en otros frenando la velocidad y el impacto ltimo de su cada en altura.
170
(
Desde hace ms de un siglo, Thoinot reconoca que estos cadveres presentan
integridad de la piel, pero se fragmenta de modo mltiple el esqueleto (signo de la bolsa
de nueces), que justifican la mortalidad del episodio.
S la cada en altura es a predominio caudal (sentado), la vctima puede presentar
lesiones severas por la proyeccin de la columna vertebral hacia el interior del crneo por
hundimiento occipital, que le ocasiona la muerte, y fracturas de las vrtebras dorsales y
lumbares por aplastamiento de los cuerpos vertebrales entre s.
Cuando la vctima cae de pie (a predominio podlico) presenta aplastamiento de
los huesos del pie (astrgalo y calcneo), y el signo de Piga o de cudruple fractura,
representado por la fractura de ambas piernas y de ambos brazos, a raz de la proyeccin
de la energa del desplazamiento por las extremidades, perforacin de las cavidades de la
cadera con lesin muy severa, penetrando en la pelvis parte del hueso del muslo, el fmur,
siendo lesiones con graves complicaciones, con gran frecuencia mortales.
f) Enclavamiento: es una variedad de herida contusa por penetracin de un objeto duro con
eje mayor longitudinal, que ingresa por cualquier regin del organismo a excepcin de
la regin anal y perineal (regin anatmica que separa la regin genital de la anal). En el
caso que la penetracin tenga como puerta de entrada la regin perineal y anal, se habla
de empalamiento. El enclavamiento puede ser pasivo (cuando el cuerpo recibe el impacto
del objeto que posee una cintica) o activo (cuando el cuerpo se traslada al encuentro
del objeto). Origina por si misma, una lesin con compromiso visceral muy importante,
asocindose con la ruptura, desgarro o perforacin de las vsceras y estructuras que, a
su paso, encuentre el objeto, a menudo con altsima mortalidad. El concepto de empala-
miento, que en ltima instancia slo difiere del anterior por la puerta de entrada, tambin
se asocia a compromisos lesionales, en muchos casos, letales. Su origen puede ser ac-
cidental, provocado y en menor cantidad de casos, autoinflingido (en el empalamiento con
posible contenido ertico).
Los cuatro grupos lesivos siguientes se caracterizan por la accin de un elemento
agresor que posee punta o filo o ambos, agrediendo as, la superficie corporal de manera
activa o pasiva. Si el instrumento lesivo es manipulable, se denomina arma blanca.
Lesiones incisas o cortantes
Se denominan lesiones incisas, inciso cortantes o cortantes a todas aquellas
generadas por un objeto que acta por su filo a travs de un mecanismo de presin y
deslizamiento. Los objetos que las determinan pueden desplazarse por accin externa
(un individuo que la porte y la desplace) o generar el dao de manera pasiva (cuando
la vctima se desplaza por propia cintica sobre el elemento inciso que permanece fijo).
171
)
Ejemplo de ello sera, en el primer caso, un homicida que porta un cuchillo para degollar
a la vctima, y en el segundo caso, se podra referir a una persona que, por su propio
impulso atraviesa a estructura filosa. Estos instrumentos causales poseen una hoja de
escaso espesor y seccin triangular que le permite obrar solo por el filo. Ejemplos tpicos
de agentes cortantes son los cuchillos, las navajas, los bistures, lminas delgadas de metal
o trozos de vidrio, etc. El objeto es apoyado sobre la piel y se produce el desplazamiento
en cualquier sentido dividiendo la piel.
Las heridas suscitadas en estos casos pueden ser de tres tipos: lineales, en colgajo
o mutilantes. Las primeras presentan una agresin perpendicular del objeto sobre la piel
produciendo un corte. Por efecto de la elasticidad de los tejidos seccionados, la herida
tiende a abrirse adquiriendo la forma de valo alargado cuyos extremos es frecuente que
se hagan ms superficiales. Estas lesiones tienden a ser ms superficiales que profundas,
y se sustentan en el corte a un plano (como la piel) que no ofrece resistencia al corte. La
totalidad de la superficie corporal se halla rodeada de fibras elsticas: estas le permiten
a todo el cuerpo adaptarse al cambio de posicin o al mecanismo de presin o apoyo.
Si as no fuera, la sola presin sobre la piel generada por una mano que comprime esa
regin, terminara rompiendo la piel porque esta sera muy inflexible o deprimindola si
fuera muy laxa. Por ese motivo, las fibras elsticas permiten que toda presin, traccin
o fuerza que acte sobre la piel sea soportada sin ruptura. Estas fibras elsticas (sobre
las cuales despus ampliaremos) son rotas por el corte que las secciona en sentido del
corte y as se genera la lesin.
Toda lesin lineal con estas condiciones posee dos bordes y dos colas o coletas.
Los bordes son caractersticamente regulares, simtricos (iguales a ambos lados), limpios
en sus bordes (es decir sin restos de tejidos) se separan ms o menos segn la direc-
cin de la agresin y la zona corporal interesada. Las fibras elsticas determinan cuando
la separacin puede ser mayor dado que estas fibras se distribuyen por la superficie
corporal no en forma aleatoria sino que siguen una distribucin localizada regional (para
un sector corporal determinado, todas las fibras tienen la misma direccin). Cuando el
corte es perpendicular a la distribucin o direccin que las fibras tienen en ese lugar, la
separacin ser mayor. En cuanto a los bordes, puede decirse que estos se forman en
los puntos de inicio y de finalizacin del corte, estos suelen hacerse ms superficiales
y alargados porque disminuye la presin ejercida sobre la piel por el agresor y pueden
terminar en una delgada lnea que no siempre tiene la misma direccin que el corte. A
estos extremos se los llama cola o coleta: inicial, la de comienzo o ataque, y terminal, la
de salida. Ambas colas pueden ser iguales o desiguales y an faltar en los extremos del
corte, en la mayora de los casos la cola ms larga es la ltima producida en el corte, al
172
(
ir perdiendo contacto el instrumento con los planos de la piel, lo cual permite indicar la
direccin o sentido en que fue producido. Es la llamada cola o coleta terminal o cola de
ratn. La cola inicial es ms profunda y corta.
Esta heridas cortantes suelen ser superficiales pero, en algunos casos pueden
tener profundidad dando lugar a la formacin de dos paredes que confluyen hacia abajo,
dibujndose una seccin triangular de vrtice inferior (pinsese en que la hoja presenta su
filo el cual representa el punto de unin, en un ngulo agudo, de las dos caras de objeto).
Por tal motivo, las paredes sern lisas y regulares careciendo de restos de puente de
tejidos. La piel y los tejidos ubicados por debajo de ella, tienen una diferente elasticidad,
resistencia y estructuras (algunos en capas o niveles). Esa diferencia hace que algunos
tejidos soporten con ms facilidad que otros las agresiones externas. Si el elemento
agresor corta por su filo, todos los tejidos expuestos a la hoja, sern seccionados sin dejar
restos o sectores de tejido sano entre la herida (esto ltimo es lo denominado restos de
puente de tejidos, que como vimos, son condiciones propias de las heridas contusas). Si
el plano de corte involucra un hueso, el elemento cortante puede no tener la capacidad
de seccionarlo por lo cual su nivel y profundidad de corte alcanzar hasta donde ese
elemento de mayor resistencia le permita.
La segunda forma de heridas incisas son las llamadas en colgajo las cuales se
producen cuando el objeto cortante penetra en forma oblicua con lo que uno de los
bordes queda cortado de manera tal que se forma una lmina con borde fino o libre que
permanece unida al resto de la piel (se realiza con cortes tangenciales, cortando como
en rebanadas).
El tercer tipo son las heridas mutilantes que se producen cuando el instrumento
ataca a una parte saliente del cuerpo (oreja, punta de la nariz, dedos). De tal manera se
da lugar a la separacin completa.
Lesiones punzantes
Son las producidas por instrumentos de forma alargada, de dimetro variable, de
seccin circular o elptica, que terminan en punta ms o menos aguda. Estos elementos
pueden ser naturales o artificiales. Entre los primeros se destacan espinas, aguijones,
entre los segundos cabe mencionar alfileres, agujas, clavos, flechas, lanzas, etc.
173
)
Los instrumentos punzantes o preforantes penetran en los tejidos actuando a
modo de cua, disociando y rechazando lateralmente los elementos anatmicos del
tejido atravesado. Lo fundamental en la accin de estos instrumentos es la punta que
concentra la fuerza viva en una superficie muy limitada.
Las heridas producidas por estos mecanismos se definen por la existencia de un
orificio de entrada, por un trayecto ms o menos largo y, si traspasan por completo una
zona del cuerpo, por un orificio de salida.
El orificio de entrada asienta habitualmente en la piel pudiendo quedar limitado
a un punto rojizo o rosceo que desaparece en dos a tres das. La levedad del orificio
no prejuzga la gravedad ni el pronstico de la herida puesto que lesiones de apariencia
insignificante pueden tener consecuencias graves por alcanzar rganos profundos im-
portantes. Si el instrumento es de mayor grosor y si su dimetro sobrepasa el lmite de
elasticidad de los tejidos (capacidad de estiramiento y deformacin de la piel por las fibras
elsticas) el orificio adopta una forma de hendidura de ngulos ligeramente redondeados
o en forma de ojal. Los ngulos son ntidos e iguales y la direccin del eje mayor de la
hendidura esta condicionada a la misma direccin que tengan las fibras elsticas en esa
regin. Dicho de otro modo, considerando que el cuerpo est rodeado por fibras elsticas
que le permiten mantener la tensin de la piel, una lesin punzante no las cortar sino que
simplemente las deformar, el orificio resultante resultar de la traccin que las mismas
fibras realizan tratando de cerrar el orificio con lo que al traccionar en el sentido que les
es propio (recordemos que en cada regin del organismo las fibras tienen un sentido y
direccin nico, no se hallan mezcladas ni superpuestas), todo lo cual hace que el eje
mayor sea producto de esa traccin y adopte necesariamente la misma direccin.
Buena parte del diagnostico del instrumento responsable de la lesin radica en
la forma y direccin del orificio de entrada. Desde mediados del siglo XIX se cuenta con
una serie de principios que explican estos fenmenos. Son conocidos estos principios
con el nombre de leyes de Filhos Langer, en honor a los dos mdicos hngaros que
las describieron.
La primera ley de Filos explica que la lesin producida por una arma cilindro cnica
(punzante) simula a la que producira un arma aplanada y con dos filos (por el orificio de
entrada con dos bordes y dos ngulos agudos). En segundo lugar en una regin determi-
nada, las lesiones producidas por este tipo de arma tienen siempre la misma direccin,
mientras que las producidas por armas corto punzantes con dos filos pueden presentar las
ms diversas direcciones. Finalmente la ley propuesta por Langer determina que cuando
174
(
un instrumento punzante lesiona un punto en el cual convergen diversos sistemas de fibras
de direccin divergente, la herida toma una forma triangular o en punta de flecha.
As, la direccin del orificio esta determinada por la que tengan las fibras elsticas
en la dermis cutnea. Si se conoce este dato puede preverse la direccin del orificio en
distintas regiones del cuerpo y si coinciden ambas direcciones sirve como comprobacin
de que la herida ha sido producida por un instrumento punzante diferencindolas de los
instrumentos bicortantes. Si la lesin se ubica en el lugar en el cual las fibras cambian
de direccin, las fibras traccionaran en su sentido respectivo dando lugar a dos o hasta
tres direcciones de traccin diferente con lo cual dan como resultado un orificio en punta
de flecha.
El trayecto de las heridas debidas a instrumentos punzantes se constituye por un
canal que atraviesa los distintos tejidos interesados por la lesin. Si la lesin no logra
ingresar a una cavidad (trax, abdomen por ejemplo) se denomina punzante, si logra in-
gresar se denominar penetrante (por lo general estas ltimas tienen peor pronstico).
El orificio de salida cuando existe suele ser ms irregular que el de entrada pues
la piel, al perforarse de adentro a afuera da lugar a una especie de estallido con lo que
suelen producirse roturas y fisuras... Su tamao suele ser inferior al del orificio de entrada
lo que se debe a la forma cilindro cnica del objeto, dado que su extremidad libre es de
menor dimetro que la parte ms prxima de la empuadura.

Heridas cortopunzantes
La parte lesiva de los instrumentos corto punzantes esta constituida por una lmina
ms o menos estrecha terminada en punta y recorrida por una, dos o ms aristas afiladas
y cortantes. Segn el nmero de estas aristas los instrumentos se llaman monocortantes,
bicortantes o pluricortantes. Entre los instrumentos corto punzantes ms frecuentes deben
citarse navajas, cuchillos de punta, puales, etc.
El modo de obrar de los instrumentos punzo cortantes puede considerarse como
la suma del efecto cortante y punzante por cuanto actan simultneamente por punta y
por filo. En estas heridas cabe distinguir un orificio de entrada, una trayectoria (nica o
mltiple), y un orificio de salida (no es constante, y si existe suele ser de menor dimetro
que el de entrada). Estas lesiones pueden presentar un signo caracterstico de gran valor
medicolegal. Cuando se utilizan estas armas, la profundidad de la lesin no depender del
175
)
largo de la hoja, as fuera que haya sido introducida en su totalidad. Si la agresin tiene
lugar en un plano corporal depresible (como el abdomen) puede observarse que la mag-
nitud del dao puede ser mayor y ms profunda que la hoja en s. Esto se explica porque
al ingresar el arma al cuerpo de la vctima, la fuerza y velocidad con la que se efecta la
afrenta provocarn la depresin o hundimiento de los planos corporales depresibles. Estos
pueden responder de esta manera a la agresin gracias a la ausencia de planos rgidos
(como puede ser hueso) lo que facilita que, ante la presin externa en la cara anterior del
abdomen, este pueda ir en profundidad, por su elasticidad. Al ingresar el arma, como no
hay planos que le ponga obstculo a la presin, sta se hunde deprimiendo con fuerza
la pared, haciendo que la profundidad sea mayor. As, el punto de mayor profundidad
estar dado por la longitud de la hoja sumada a la mxima depresin de la pared. Esto ha
generado lo que un autor francs llamado Lacassagne denomin, signo del acorden,
dado que la pared anterior del abdomen se aproxima al plano posterior por accin de la
presin que sobre ella se ejerce generando lesiones en rganos con mayor profundidad
que la esperada por la hoja en s.
Lesiones contusocortantes
Se denominan as a las provocadas por instrumentos filosos pero que poseen
peso considerable por lo que a su efecto cortante se suma el de una gran fuerza viva.
Son ejemplos representativos de ellos los sables, los cuchillos pesados, las hachas y la
guillotina.
Estos instrumentos renen la accin contusa del peso y la cortante por lo cual no
suele haber accin de deslizamiento y as no presenta coleta de entrada y salida sino dos
extremos similares. A mayor peso del objeto, ms va a predominar el factor contuso y la
profundidad del mismo. Existe pues, una separacin de los tejidos o planos interpuestos
al paso del objeto junto a la contusin y laceracin, dependiendo del espesor de la hoja
y del estado del borde cortante. No respeta, por lo general, partes duras, la profundidad
es mayor que la de las incisas y de las contusas de manera individual.
Las contusiones en estas heridas (sobre todo en sus bordes) no son tan acentuadas
como las de las lesiones contusas simples, carecen de puentes de unin como s poseen
las heridas contusas dado que su filo genera corte directamente ms all de la mayor o
menor resistencia que cada tejido le pueda oponer.

176
(
Problemas medicolegales de las heridas por arma blanca:
Entre las cuestiones diferenciales de inters medicolegal de las heridas provocadas
por armas blancas cabe destacar la diferenciacin de vitalidad de la herida o su condicin
de postmortem, en primer lugar. Este diagnostico se basa en la existencia de hemorragia
externa o interna, la retraccin de los bordes de la herida y su intensidad (mayor en vivos),
la existencia de cogulos sanguneos ntimamente adheridos a los tejidos que resisten
la prueba del lavado. De estar presente estos signos, el diagnostico es de vitalidad de la
lesin, es decir la misma ha sido ocasionada en vida.
El segundo grupo de diagnsticos que se impone es de la causalidad suicida,
accidental u homicida. Ninguna regla general permite establecer con certeza la etiologa
medicolegal de una herida de arma blanca. No obstante hay elementos indicativos que
dependen del tipo de herida (por ejemplo en las heridas punzantes y punzocortantes la
localizacin solo puede indicar datos de probabilidad tales como zonas de ubicacin de
rganos de importancia y accesibles en el suicidio).
La existencia de lesiones de defensa marca la presencia de una agresin, dado
que se producen cuando la vctima intenta defenderse o desarmar al agresor. La cantidad
de heridas plantea la posibilidad de multiplicidad en las formas homicidas aunque no es
regla absoluta (puede haber una nica agresin homicida o mltiples intentos suicidas).
La multiplicidad de las heridas, en especial cuando son graves, excluye el suicidio y
seala su etiologa homicida. Cobra importancia tambin el examen de las vestimentas
sobre todo si estn desgarradas por signos de lucha (homicidio) o si se ha desvestido la
vctima en la zona de la herida (suicidio).
En relacin al origen accidental, existen pocas normas de carcter general que
las oriente. Salvo condiciones muy especiales, una herida de direccin descendente no
puede considerarse accidental, lo mismo si posee un trayecto mltiple.
En lo que respecta a las heridas incisas plantean diagnsticos diferenciales entre
el suicidio y el homicidio, sobre todo en sus tres formas ms frecuentes: degello, sec-
cin de venas y decapitacin.
El primero es la seccin de la regin anterior y lateral del cuello. En el suicidio la
direccin del corte suele ser de arriba abajo, de atrs adelante y a la bsqueda de la mano
hbil del suicida (si es diestro el corte va de izquierda a derecha), la profundidad suele
ser mayor en la coleta inicial que en su coleta terminal en la cual el suicida ha perdido
177
)
gran parte de su energa. Como consecuencia de ello los grandes vasos del cuello solo
suelen estar seccionados en el lado correspondiente al corte siendo muy difcil que la
seccin supere la lnea media. En las formas suicidas se destaca, adems, la existencia
de lesiones superficiales, simtricas que rodean o coronan el punto de iniciacin de la
herida principal, se trata de las retomas, retomes o heridas de tanteo que demuestran el
intento que efecta el suicida antes de dotar con la fuerza y presin necesaria y superando
el dolor generado. Adems se pueden generar cortes irregulares por las desigualdades
debidas a los movimientos de la mano. La vestimenta aparece manchada de sangre o ha
sido previamente eliminada por el suicida para que no interrumpa en el procedimiento.
Se puede observar, en algunos casos, el llamado signo del espejo, es decir la impronta
de la mancha de sangre en un espejo cercano a la vctima, en el cual esta observ la
realizacin de su acto y que por proximidad, determin que la sangre impulsada al sec-
cionar las arterias del cuello, salga impulsada hasta el objeto en el cual impacta y luego
discurre. Finalmente, en la mano que ha empuado el arma se recibe el derramamiento
de sangre de los grandes vasos por lo cual aparece siempre ensangrentada.
Respecto de la seccin de venas, esta suele ser tpica del suicidio, siendo la forma
ms frecuente la seccin de la cara anterior de la mueca y en segundo lugar la flexura
del codo.
En lo que se refiere a la decapitacin, esta se origina con objetos contuso cortantes
que pueden seccionar estructuras seas y hasta la mdula, llegando a la separacin de
la cabeza del resto del cuerpo.
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(
179
)
sp
sntesis parcial
abogaca a distancia
)
Las lesiones desde el punto de vista mdico, pueden ser clasificadas segn
el mecanismo que posee el elemento productor en cinco grupos: contusas, incisas,
punzantes, contuso cortantes, y punzo cortantes. Las primeras reciben el impacto
de un cuerpo duro y romo que puede o no generar prdida de continuidad en la piel
(en este caso origina la herida). Las lesiones contusas pueden clasificarse en simples o
complejas acorde a la cantidad de mecanismos en su produccin y a la vez en super-
ficiales o profundas segn su ubicacin. Las lesiones simples superficiales (equimosis,
hematomas, sugilaciones, derrame seroso de Morell Lavallee, excoriaciones, erosiones
y apergaminamiento) requieren vitalidad siendo en algunas de ellas factible estimar
la data aproximada de la afrenta. Las complejas (mordeduras, cadas, empalamiento,
enclavamiento) presentan dos o ms mecanismos en su produccin siendo en algunos
casos de extrema gravedad. Las heridas incisas se producen por objetos que actan
por filo a travs de un mecanismo de presin y deslizamiento, dando lugar a una herida
superficial con bordes y colas inicial y terminal.
Las punzantes se originan por la utilizacin de un objeto que acta por la punta
dejando un orificio de entrada cuya forma ser simtrica y paralela en su orientacin al
eje de las fibras elsticas corporales en ese plano.
Las contusos cortantes combinan los dos elementos, la presin dada por la masa
del objeto y el filo que provoca seccin.
Las punzocortantes poseen condiciones de los dos mecanismos que combinan.
Se destaca en ellas la posibilidad de producir una lesin con una profundidad mayor que
la longitud de la hoja sobre todo si se trata de una regin corporal depresible.
180
(
181
)
ap
abogaca a distancia
)
Elabore un cuadro sinptico en el cual se destaquen las diferencias entre las lesio-
nes contusas y contusocortantes, entre las incisas y cortopunzantes y entre el concepto
de lesin y herida.
182
(
183
)
Lesiones por armas de fuego
Se conocen como heridas por arma de fuego aquellos efectos lesivos que produ-
cen sobre el organismo los disparos realizados con armas cargadas de diversos tipos de
plvora u otros explosivos. Por razones prcticas, estudiaremos en este punto exclusi-
vamente el efecto de los proyectiles sobre la humanidad del sujeto, obviando el estudio
de balstica interna (estudio de los procesos que experimenta el proyectil en el interior
del arma), balstica externa (procesos que acontecen con el proyectil desde su salida).
Solo nos interesar, pues la balstica de arribo, es decir el estudio de las lesiones que
determina el impacto.
Estos proyectiles son enviados por instrumentos de dimensiones y formas variadas
destinados a lanzar violentamente los proyectiles aprovechando la fuerza expansiva de
los gases que se desprenden al inflamarse en forma instantnea sustancias explosivas en
un espacio confinado, y que reciben el nombre de armas de fuego. Producido el disparo,
los elementos que lo integran podrn impactar sobre el plano cutneo (piel desnuda o
expuesta sin ropas que la protejan) o sobre el plano de vestimenta. Este detalle es im-
portante porque la existencia de vestimenta permitir retener en ella los componentes del
disparo. La ausencia de la misma no contribuir a producir los efectos que determinarn
la forma de las lesiones. Se trata de un elemento importante en la investigacin del hecho
ya que la existencia de estas vestimentas obliga a buscar tales adyuvantes en ellas y no
solo en el cuerpo.
Las lesiones que se originen estn, en gran parte, determinadas por la energa
cintica que el proyectil posee. Esta energa est relacionada con el peso, multiplicado
por el cuadrado de la velocidad, dividido por el doble de la aceleracin gravitacional.
Esta frmula permite observar que la velocidad juega un papel mucho ms relevante en
relacin a los otros valores que originan la energa cintica del proyectil.
En su camino, sobre todo en el interior del cuerpo, el proyectil va perdiendo parte
de su energa cintica. Si la bala penetra en el cuerpo pero no sale, toda la energa cintica
va a ser empleada en la formacin de la herida. Si lo atraviesa, en cambio, solo parte de
la energa cintica ser usada con ese fin.
184
(
Las heridas provocadas por disparo de armas de fuego son penetrantes o bien
perforantes. Se las denomina penetrantes cuando el proyectil no posee orificio de salida,
si lo posee ser una perforante. No obstante todas poseen la caractersticas de ser con-
tusas (representan un cuerpo duro y romo que choca o golpea el cuerpo).
Dependiendo de la distancia a la que se halle el arma en el momento del disparo,
se habla de heridas por contacto, por contacto cercano, intermedio o distante.
En los disparos que impactan directamente sobre un plano cutneo (piel desnuda),
se puede observar la existencia de un orificio de entrada, considerar la trayectoria y
eventualmente definir la existencia de orificio de salida.
El orificio de entrada es el signo especfico de contacto del proyectil con la piel
u orificio natural por el que ingresa. En l se estudian: su nmero, forma, dimetro y los
elementos que lo acompaan.
En relacin a su nmero, la relacin ideal es 1:1, es decir un orificio de entrada
por cada proyectil impactado. Sin embrago, puede encontrarse variantes a esta frmula:
pueden existir 2 o ms orificios de entrada por cada proyectil, puede darse que 2 o ms
proyectiles penetren por el mismo orificio o puede no ser evidente el orificio de ingreso.
En el supuesto de la relacin 2:1 (dos orificios de entrada para el mismo proyectil) esto
se puede evidenciar cuando el mismo ha ingresado por un sector corporal (por ejemplo
el brazo), saliendo del cuerpo y volviendo a ingresar por otro plano (por ejemplo sale
por la cara interna del brazo y reingresa por el trax). En definitiva, equivale a decir en-
tr sali volvi a entrar. Como ms adelante veremos, ser uno de esos signos que
acompaan al orificio los que permitirn saber cual es el orificio de entrada original o
primario (el primero).
En el supuesto de la relacin 1:2 es decir uso o ms proyectiles penetran por el
mismo orificio este fenmeno no es tan frecuente como el anterior. Puede darse en armas
ametralladas o bien cuando la presin en el gatillo en primera instancia no da lugar al
disparo y luego, al volver a accionar, los proyectiles salen empotrados, es decir juntos
e ingresan por el mismo orificio.
La ltima opcin es compleja, 0:1, es decir la ausencia aparente de orificio de
entrada y la existencia de un proyectil. Esto se explica por el hecho de que el orificio
de entrada est constituido por una cavidad natural (boca, conducto auditivo, ano,
vagina), por all ingresa el proyectil penetrando e instalndose o an saliendo del cu-
185
)
erpo. No pensar en ella, dado que a veces la cavidad que le brind entrada no est
necesariamente deformada, puede complicar la investigacin al encontrar un proyectil
si conocer su va de acceso.
En relacin a su forma, la misma es altamente dependiente del ngulo de inciden-
cia del proyectil, es decir cual es el ngulo que se forma entre el proyectil cuando llega y
contacta la piel, con sta. Generalmente son redondeadas u ovales. Cuanto ms perpen-
dicular sea la incidencia, ms redondeado es el orificio pero no alcanza a la perfeccin en
su circunferencia dado que la accin de las fibras elsticas tiende a reparar el orificio. En
las heridas hechas a gran distancia, el orificio adopta la forma de un ojal, por el contrario
cuando la distancia es mnima y el plano asienta sobre un plano seo (por ejemplo en el
crneo), la lesin adopta una forma particular segn veremos ms adelante.
En cuanto a su dimetro podemos afirmar que ofrece alguna variedad depen-
diendo de la forma del proyectil, de la distancia del disparo, de la fuerza viva que an
empujaba a la bala al llegar al blanco y de las deformaciones que hubiera podido sufrir
en su trayectoria al atravesar otros cuerpo (paredes, cortinas, etc.).
Como rasgo general (a excepcin de lo que vamos a ver ms adelante como golpe
de mina de Hofmann), el orificio de entrada es de dimetro menor al del proyectil que lo
gener, dado que cuando este alcanza la piel en su trayectoria, primero la hunde gracias
a las fibras elsticas que amortiguan el impacto deformando hasta su mxima resistencia
la piel. Cuando el hundimiento es mximo (forma un capuchn o dedo de guante) lo per-
fora por su vrtice. Es decir que el proyectil por su velocidad y por el trayecto rectilneo
u oblicuo sumado al circungirante que lleva (gira sobre su eje como forma de resistir la
fuerza de gravedad) no perfora con el solo roce sino requiere vencer la resistencia de la
piel. Cuando el proyectil super esta barrera, la piel tiende a readquirir su posicin normal
tal como ocurre con cualquier cuerpo que ha sido sometido a mxima tensin siendo
parcialmente deformable. Al hacerlo, el orificio se restringe y tiende a ser cerrado por las
fibras elsticas que buscan restaurar el estado previo. As, la diferencia entre el dimetro
del orifico y el calibre de la bala es tanto ms acentuada cuanto ms elstica es la piel
(mayor deformidad y mayor reparabilidad), mayor espesor tienen las partes blandas (tejido
adiposos y muscular) atravesado y ms escasa sea la velocidad del proyectil.

Los elementos que acompaan al orificio pueden ser, para su presentacin, de-
pendientes o independientes de la distancia de disparo (tambin puede clasificrselos
como dependientes o independientes de planos interpuestos).
186
(
Entre los independientes de la distancia de disparo caben mencionar dos (uno de
ellos independiente de los planos atravesados y otro dependiente): se trata del anillo o
halo de contusin, halo o anillo excoriativo, cintilla erosiva o de contusin, halo equimtico
excoriativo, todos nombres que ilustran el mismo fenmeno. El impacto del proyectil en
un sujeto vivo da lugar a una contusin con el resultado del derrame infiltrado a nivel de
los planos de la piel que hace que la sangre se distribuya en forma de napa separando
los planos.(ver contusiones simples superficiales). Sumado al mismo se puede encontrar
el segundo signo (este s dependiente de la existencia de planos previos atravesados
por la bala), se trata del halo o anillo de enjugamiento el cual no es otra cosa que el
depsito de todas las impurezas que rodean al proyectil desde su salida del nima del
arma (las cuales se hallan en el interior de la misma y el agente lesivo al efectuar un
movimiento giratorio gracias a las estras del interior del cao, logra envolverse con estas
suciedades hasta atravesar otro cuerpo en el cual se limpian). Este halo de enjugamiento,
entonces, representa ese depsito efectuado al presionar, hundir, girar y atravesar la piel,
mecanismos de penetracin que posee la bala. Cuando coexisten estos dos elementos
se habla de la existencia del halo o anillo de Fisch el cual, para ser sintticos, garantiza
tres conclusiones: se trata de un orificio de entrada, el disparo fue vital (por el anillo de
contusin) y el proyectil no atraves otros planos previamente (halo de enjugamiento). El
dimetro de estos halos es pequeo (1 3 mm.) de color oscuro y a veces ennegrecido
por la plvora. Cuando el disparo es perpendicular puede adoptar una forma redondeada,
cuando el disparo es oblicuo adopta una forma de semiluna (al igual que las formas ms
ovoides que adquiere el orificio). Para determinar, en este caso, la direccin del disparo,
se debe observar en que extremo se halla la mayor intensidad del halo de contusin; esta
marcar la direccin del mismo al ser el primer punto en contacto con el proyectil y de
all el que tendr mayor intensidad en la exposicin.
Adems de estos signos, pueden estar presentes otros que pueden ser dependi-
entes de la distancia de disparo a la vez que tambin lo son para los planos interpuestos.
Se trata del tatuaje, la quemadura y el pseudotatuaje. El tatuaje est representado por el
depsito de los grnulos de plvora incombusta alrededor del orificio. Estos grnulos, que
tambin surgen con el proyectil al momento del disparo, representan pequeas forma-
ciones esfricas de plvora que no complet su combustin, los cuales pueden penetrar
a la capas ms externas de la piel (epidermis) o ms profundamente (la capa siguiente o
dermis). Estos grnulos, redondeados, de color azul violceo a rojizo marrn, consti-
tuyen lesiones puntuales que se distribuyen de manera excntrica o simtrica alrededor
del orificio dependiendo del ngulo formado por el arma y el blanco en el momento de la
descarga, la naturaleza del blanco y cualquier cobertura de la piel. En rigor de verdad no
se trata de quemaduras sino de abrasiones o excoriaciones puntuales.
187
)
Segn expresan autores como Di Maio: el tatuaje de plvora es un fenmeno
antemortem e indica que el sujeto estaba vivo en el momento del disparo. Si un individuo
est muerto antes del disparo, aunque la plvora pueda producir marcas en la piel, estas
marcas tienen un aspecto gris lluvioso o amarillo ms que la coloracin de una herida
ante mortem.
El autor (Di Maio) nunca ha observado verdadero tatuaje en las palmas de las
manos o en las plantas de los pies.
El tatuaje, llamado tambin verdadero no desaparece con el lavado dado que
estos grnulos se ubican en planos de la piel de suficiente profundidad que no puede
ser desplazado por la accin ms superficial de un lquido. Son signos que acompaan
a los disparos a corta distancia y a distancias definidas como intermedias (50 cm aproxi-
madamente).
La quemadura esta originada por la llamarada que se proyecta en forma de cono
identificable en los disparos muy cercanos, que dan lugar a quemaduras en la piel de
primer grado (ver lesiones por quemadura, en este mismo captulo); se observa con mayor
nitidez en zonas de piel delgada y no pigmentada (tpica en el cabello o vello que rodea
al orificio de entrada).
El ltimo signo de acompaa al orificio de entrada es el ahumamiento, falso tatuaje
o pseudo tatuaje. Raffo lo define as: Consiste en el depsito de partculas o residuos
slidos en el orificio y sus adyacencias: es una mancha uniforme cuyo color y densidad
dependen de la calidad de la plvora empleada. A menudo enmascara y cubre todo el
orificio pero es deleble, o sea, desaparece con el lavado, condicin fundamental que lo
diferencia del verdadero tatuaje. La huella del humo se aprecia solo en los disparos cer-
canos, sobrepasa en algunos centmetros la accin de la llama pero su alcance es mucho
menor comparado con el tatuaje.
Cuando el can apoya directamente sobre la piel pueden presentarse variantes
de lo antedicho. Si se produce por contacto fuerte (presin intensa del arma sobre la piel)
tiene lugar un signo particular llamado de Puppe Werkgartner. Este signo consiste en
la reproduccin en la piel de la impronta de la boca del arma.
Cuando el disparo se produce a muy corta distancia (boca de jarro, quemarropa)
pero la piel apoya sobre un plano seo y por lo tanto resistente (como por ejemplo en
crneo), el ingreso de los gases encuentra el freno que le impone el hueso con el cual
chocan refluyendo y originando un extenso estallido en la piel que intenta por salir por
188
(
un plano que no ofrezca tanta resistencia. Esta herida, llamada golpe de mina o boca
de mina de Hofmann, se caracteriza por ser irregular, de dimetro mayor que el orificio
de entrada ennegrecida por el depsito de negro de humo y grnulos de plvora que
manchan las anfractuosidades de la lesin.
Estas mismas partculas negro de humo y grnulos de plvora de combustin
incompleta pueden entonces depositarse alrededor del orificio que el proyectil labra
en el hueso (en su trayectoria ste sigue su recorrido, los elementos que lo acompaan
van quedando en el camino conforme encuentren obstculos que los detengan). Este
depsito se conoce con el nombre de signo de Benassi el cual tiene la particularidad
que es resistente a los fenmenos putrefactivos lo cual indica la proximidad del disparo
y la condicin de orificio de entrada.
Trayectoria
La trayectoria esta determinada por el recorrido de la bala en los tejidos. Puede
ser nico o mltiple en caso de haberse fragmentado la bala en su paso. Por su direc-
cin, se reconocen trayectos rectilneos y desviados (en cuyo caso el proyectil no sigue
la direccin del disparo sino que choca, rebota y cambia de trayecto).
El calibre del trayecto no suele ser uniforme sino que se ensancha a medida que
se traslada por las deformaciones del proyectil y por la masa de tejidos impactados, ar-
rastrados y desplazados por la cintica de la bala. Dentro del estudio de la trayectoria
no es conveniente pensar que una lnea recta que una el orificio de entrada con el de
salida. Esta, en sus formas desviadas puede ser objeto de mltiples recorridos y lesionar
distintos rganos, an sin estar en la lnea supuesta de viaje. Por tal motivo se reconocen,
dentro de las formas desviadas, tres grupos: circungirantes, migratices y de rebote.
Las circungirantes son aquellas que ingresan al cuerpo y siguen el trayecto de algn
rgano o estructura curva con lo cual se apoyan en ellos y viajan hasta encontrar un
tope o perder su energa cintica. Como ejemplo vale recordar lo que pasa cuando un
proyectil ingresa en la cara anterior del trax y sigue el canal que poseen las costillas en
su cara posteroinferior hasta detenerse en o a nivel de la columna vertebral. Desde una
visin errnea, puede pensarse que el proyectil atraves todo el pulmn considerando
que ingresa por un plano anterior y se detiene en uno posterior. Sin embrago, en este
ejemplo, el pulmn est intacto, el proyectil lo rode sin lesionarlo.
189
)
La trayectoria migratriz se da cuando el proyectil ingresa en una cavidad o con-
ductos que lo desplazan a distancia con lo que puede ser enviado a travs de la sangre
por ejemplo a una ubicacin distinta de la original.
Las trayectoria de rebote la generan los proyectiles que chocan y desvan su
trayectoria en contacto con estructuras u rganos a los cuales lesionan mnimamente
ubicndose a distancia por modificar el ngulo de salida con el rebote y no tener nec-
esariamente gran capacidad perforante.
Orificio de salida
No suele verse en todos los casos. Presentan grandes variaciones de forma y de
tamao. Sus caractersticas sern altamente dependientes de la calidad de tejidos que
hayan atravesado: hueso, cerebro, sumado a los vasos sanguneos que destruy a su
paso. Los bordes suelen ser evertidos (hacia afuera) en funcin de su trayectoria (empujan
a la piel para salir desde adentro) depositando a su alrededor restos de esos tejidos des-
plazados (astillas de huesos, sangre, rganos). Si el sector de salida del proyectil asienta
sobre un plano resistente constituido por algo slido como por ejemplo un cinturn, la
contusin que origina marcar la existencia de un halo llamado signo de Romanese por
ser este autor italiano quien lo describiera, y que representa el gran diagnostico diferen-
cial de los orificios de entrada (por ser un halo desecado y parduzco similar al halo de
contusin pero que carece de todos los otros elementos del orificio de entrada).
Heridas por perdigones
En los disparos de escopeta se debe tener presente la caracterstica especial de
los proyectiles usados y que producirn lesiones distintivas. Cada uno de los perdigones
dar lugar en la piel a un orificio de entrada propio, pero que ser dependiente de la dis-
tancia de disparo para definir la extensa distribucin de los mismos.
En los disparos a corta distancia (aproximadamente 60 cm.) todos los perdigones
se proyectan en una nica lnea que los renen, lo que se denomina hacer bala, luego
de lo cual, a mayores distancias comienzan a dispersarse ocupando el mayor espacio
disponible. As, con distancias aproximadas de hasta 5 metros, la superficie de disper-
sin equivale a la cara, a distancias de hasta 10 metros, la superficie de dispersin es
equivalente a la cara y el cuello, cuando la distancia alcanza los 15 metros, su dispersin
190
(
se estima en un equivalente a cara, cuello y trax. Finalmente, si la distancia es de 25
metros, la superficie se iguala a la cara, cuello, trax y abdomen. A este fenmeno de
expansin de los elementos lesivos se denomina rosa de dispersin.
Proyectiles de alta velocidad
En estos casos la liberacin de energa en sentido centrfugo a su eje genera una
fuerza de aceleracin para los tejidos atravesados, surgiendo as una cavidad temporal
que se produce por un fenmeno cuya explicacin excede nuestro inters, denominada
pulsacin de la cavidad.
191
)
sp
sntesis parcial
abogaca a distancia
)
Las heridas producidas por disparos de armas de fuego representan un tipo de
heridas, en principio contusas, con una variedad perforantes o penetrantes (segn posean
o no, orificio de salida). Si el proyectil impacta directamente sobre plano cutneo se pu-
eden presentar una serie de signos especficos que no sern observables en caso de que
el plano de vestimenta sea el primero en interrumpir la trayectoria balstica externa.
En toda herida por disparo de arma de fuego se estudian tres elementos: el
orificio de entrada, la trayectoria y el orifico de salida. En el orificio de entrada se de-
termina la forma, el tamao, el nmero y los elementos acompaantes (halo de Fisch,
tatuaje, quemadura, falso tatuaje). La trayectoria depender de mltiples condiciones
y podr ser rectilnea o desviada en cuyo caso se diferenciar en circungirante, mi-
gratriz y de rebote.
El orificio de salida es el elemento ms inconstante de los tres, presenta habitual-
mente restos de tejidos arrastrados durante su desplazamiento pero puede presentar un
halo contuso que obliga al diagnstico diferencial con el de entrada y que est generado
cuando contunde el proyectil en su trayectoria, es el signo de Romanese.
En relacin a los disparos por escopeta, estos presentan la particularidad de dar
lugar a lesiones en las cuales, al aumentar la distancia aumenta el efecto lesivo por ser
ms extenso el radio de distribucin de los perdigones.
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(
193
)
ap
abogaca a distancia
)
Analice brevemente las diferencias entre los signos propios del orificio de entrada
por disparo de proyectil de arma de fuego remarcando cmo influyen las distancias en
la presentacin de los mismos.
194
(
195
)
Lesiones por diferencia de presin atmosfrica
Las variaciones de la presin atmosfrica pueden darse en un medio lquido, en
el aire o en tierra. En el agua, el momento crtico est dado cuando el sujeto asciende
bruscamente. La descompresin debe realizarse en forma lenta y paulatina debido a las
diferencias de presin atmosfrica imperante (por cada 10 metros de profundidad, la
presin aumenta a razn de 1 atmsfera, es decir, 760 mm de Hg,).
Los sntomas que desarrolla un sujeto en una descompresin brusca pueden ir
de formas leves (vrtigo, visin doble, cefaleas, nauseas, vmitos), moderada (dolores
articulares sobre todo en los hombros y piernas, dolores odontolgicos por la formacin
de burbujas de gas en la pulpa del diente, dolor de odos y sangrado por ambos odos),
y formas graves (artritis, fatiga, falta de aire, parlisis, ceguera, confusin mental, coma,
dificultad en la pronunciacin de las palabras y muerte).
Cuando el individuo se encuentra sometido a presiones mayores a 4 atmsferas,
puede presentar un cuadro de obnubilacin y de desorientacin, con disminucin de las
reacciones, seguidas por un cuadro de euforia, a raz del efecto narctico del nitrgeno.
La cantidad de burbujas de nitrgeno que se formen estar en relacin con la profundidad
y el tiempo de la presin, con la cantidad de tejido adiposo en el cual puede disolverse
el nitrgeno y con la velocidad de descompresin.
Si es muy rpida la descompresin, se forman, con ms facilidad, estas burbujas
que ejercern efecto a travs de la embolia gaseosa consecuente. Las burbujas generan
calambres en un lapso no mayor a las 24 horas, tos intensa y dolor de pecho, pero pueden
desencadenar el bito en forma rpida.
En el medio areo, la disminucin de la tensin de oxgeno a medida que se
produce el ascenso del sujeto, determina el mal de altura o mal de los aviadores. Este
se manifiesta por disnea, nauseas, obnubilacin, taquicardia, prdida de conocimiento,
estado confusional.
Debe considerarse tambin que, al efecto de la disminucin parcial del oxgeno
por la altura, hay que adicionar el efecto concurrente de la disminucin de la temperatura,
la cual desciende 0.56 o C por cada 100 metros.
196
(
La muerte se produce por edema agudo de pulmn, las formas leves generan
incoordinacin motora, somnolencia, irritabilidad, delirio y estado confusional.
La descompresin brusca por picada (en aviacin) puede generar la muerte por
ruptura de la arteria aorta abdominal en un tercio de los casos, hecho este relacionado
con la recompresin brusca del medio o cabina del piloto, sumado a la explosin snica
al superar la velocidad del sonido.
A la inversa de lo que ocurre con los buzos, en el caso de cadas de aeronaves
o en picada se produce una recompresin, dado que el individuo pasa de una presin
atmosfrica menor a una significativamente mayor, sin tiempo ni forma de adaptacin.
Los sntomas en estas formas recompresivas pueden ser leves (fatiga, taquicardia,
palpitaciones, ansiedad, sensacin de muerte inminente, obnubilacin y coma) o formas
graves (parlisis, ceguera, fatiga, dificultad en la articulacin de las palabras y muerte)
Lesiones vinculadas a accidentes de trnsito:
Accidentes por vehculos: Debido a la frecuencia y gravedad de los accidentes de
trnsito, la accidentologa vial creci en los ltimos aos, constituyndose en una dis-
ciplina independiente. De los distintos aspectos que enfoca, las lesiones ocurridas por
accidentes de trnsito merecen especial consideracin. En todo accidente de trnsito
se deben considerar aquellas condiciones propias del conductor, las caractersticas del
transporte o vehculo, aspectos del comportamiento del peatn, causas imputables a la
ruta y causas relacionadas con las condiciones meteorolgicas.
Para analizar el resultado lesivo de estos accidentes hay que contemplar dos situa-
ciones: si la vctima es peatn y es impactado por el vehculo, o si se trata del conductor
o sus acompaantes.
En el caso del impacto en el peatn, los accidentes de trnsito presentan dos
formas probables: la llamada completa y la incompleta. La primera se caracteriza por
poseer las cuatro fases que integran un atropello: 1) choque, 2) cada, 3) proyeccin,
derribamiento o aplastamiento y 4) arrastre.
El primer tiempo consiste en el embestimiento o choque, el impacto de una parte
del vehculo sobre una regin corporal, por accin accidental o intencional, debindose
197
)
sumar en la consideracin de la gravedad, las lesiones generadas por el objeto (trans-
porte) que se desplaza a una cierta velocidad poseyendo una masa propia. A esta fase
le sigue una relacionada con la cada o, al menos, la alteracin del equilibrio del individuo
contundido, que es desplazado en un sentido determinado por la cintica del impacto.
La tercera de las etapas involucra la posibilidad de que el individuo sea proyectado
(enviado a un punto distante del de origen) hacia delante, a los costados y, an hacia atrs
(con la contusin sobre otras partes del vehculo), que sea derribado, lo que representa
la prdida de equilibrio, que sea aplastado (el vehculo atraviesa en todo o en parte su
cuerpo, por compresin en el piso, ejercida por los neumticos), o que sea arrollado, lo
que implica una repeticin giratoria sobre el eje longitudinal del cuerpo de la vctima a
partir de la accin del vehculo, siendo esta condicin la responsable de las lesiones por
arrancamiento de tendones y masas musculares.
La cuarta etapa implica el arrastre, es decir el traslado a distancia a partir de un
punto de contacto del vehculo con un sector corporal del cual el individuo queda sujeto y
que lo coloca a merced de las condiciones del terreno, dando lugar a lesiones equimtico
escoriativas lineales tpicas llamadas lesiones de arrastre, que asientan con preferencia
en la espalda, regin lumbar, regin coxofemoral o genitales, etc.
El llamado atropello incompleto se da en cualquier caso en el cual falte alguna de
las etapas anteriormente mencionadas.
Para las consideraciones sobre la gravedad y consecuencias del hecho se debern
tener en cuenta todos los factores que determinan el elemento dinmico que representa el
accidente: velocidad, caractersticas del vehculo, posicin del peatn, regin impactada,
caractersticas del camino, etc.
Las lesiones que presentan los conductores y acompaantes estn ms relacio-
nadas con los traumatismos y contusiones que reciban en la desaceleracin brusca,
originadas al pasar de una velocidad determinada a un estado esttico final con velocidad
igual a cero. Las lesiones pueden relacionarse con factores compresivos (por cinturones
de seguridad, atrapamiento en el interior del vehculo, puertas, asientos, etc.), por efectos
de la cintica y de la desaceleracin brusca.
Si el vehculo es una moto o bicicleta, es importante destacar que el cuerpo del
conductor y de sus acompaantes, en su totalidad ofrecen su superficie como primer
elemento de impacto, as la proyeccin es mucho ms frecuente en estos casos, con
198
(
las graves consecuencias que determina detener la trayectoria con el propio cuerpo sin
sistemas de defensa.
El impacto en caso de ausencia de elementos protectores (cascos colocados en
la cabeza) es mucho ms grave, siendo en muchas oportunidades, mortal.
Otra lesin caracterstica, a nivel cutneo, es la placa apergaminada estriada, es-
pecialmente cuando el vehculo ha pasado por encima de la vctima. Puede reproducir la
impronta de los neumticos con gran fidelidad, con lo que se obtiene un elemento de in-
calculable valor identificatorio del tipo posible de vehculo y hasta de su individualidad.
Accidentes Ferroviarios: presentan lesiones habitualmente de gran magnitud, en
funcin del tamao, peso y caractersticas de las ruedas y la imposibilidad de efec-
tuar maniobras de esquives. Se plantean a estos medios, por tanto condiciones de
elevada morbimortalidad frente a un accidente. Las lesiones as generadas son de
tipo contusas, cortantes, contuso cortantes o mixtas, agregndose en algunos casos
otros mecanismos ofensivos como la acin de la electricidad en vas electrificadas,
contusin por el impacto directo sobre los rieles o sobre partes de la carrocera. Estos
accidentes o actos intencionales pueden originarse de manera directa (la vctima se
arroja, es arrojada o cae directamente ante el paso de la formacin) o por mecanis-
mos indirectos (la cercana extrema de su posicin original hace que sea impulsado
por la onda de succin negativa que rodea al transporte durante su paso a velocidad,
impulsando al individuo al impacto con el vagn).
Cursa con lesiones mutilantes, fracturas, decapitaciones, contusiones mltiples
y graves, a menudo con consecuencias irreversibles luego de un actuar suicida,
homicida o accidental.
Accidentes Nuticos: la mayora de estas lesiones se producen por atropello, aplasta-
miento y amputaciones por hlices o partes salientes. Los mecanismos injuriantes
involucran choque, deslizamiento y arrollamiento. Las lesiones presentes no difieren
sustancialmente en sus consecuencias de las formas comentadas antes. El impacto
a gran velocidad contra el agua agrega una conusin de gran valor toda vez que el
lquido se comportar como un elemento romo.
Accidentes Areos: los adelantos tcnicos y de seguridad en aviacin han logrado
convertir esta forma de transporte en muy segura aunque sus accidentes, cuando
existen, suelen ser de elevado componente letal. Por cada 300 situaciones crticas,
199
)
solo 1 desemboca en un accidente, pero por su magnitud es de altsima mortalidad.
Los cuadros lesionales ms frecuentes en estos casos son (en orden decreciente):
lesiones mltiples, desintegracin corporal, quemaduras, lesiones cervicales, hemor-
ragias, asfixias, descompresin brusca de cabina, embolia gaseosa, causa natural.
Quemaduras:
Representan un conjunto de lesiones originadas por la accin de agentes fsicos,
qumicos o biolgicos que, actuando sobre los tejidos, dan lugar a procesos reaccionales
y generales, cuya gravedad guarda relacin con su extensin o profundidad (Benaim).
Sus causas pueden ser dolosas, culposas, accidentales, suicidas o por cremacin.
La afrenta de la piel a partir de esta accin, ofrece una gama de resultados diversos
dependiendo de factores tales como: la superficie corporal involucrada, la existencia de
vestimentas protectoras, las cualidades del agente agresor, etc.
Las quemaduras por agentes que actan a travs del calor, segn las caracter-
sticas del agente trmico, adoptaran formas diferentes; en el caso de llamas y materias
inflamadas, las quemaduras son anchas, extensas, irregulares y mal contorneadas, con
una direccin de abajo a arriba; si se trata de gases en ignicin, las quemaduras son ex-
tensas pero poco profundas respetando las partes cubiertas por vestidos, su pronstico
es ms grave. Los vapores producen flictenas (ampollas), los lquidos calientes dan
forma de surcos, canales y grietas con direccin descendente o radiadas (si se trata de
salpicaduras), los slidos dan quemaduras limitadas a la regin aplicada.
Segn el cuadro clnico que originen, las quemaduras se pueden clasificar en:
quemaduras de:
1 grado (eritema superficial sin flictenas, generados por dilatacin de los vasos san-
guneos)
2 grado (eritema y flictenas con lquido),
de 3 grado (escaras que lesionan piel y msculos, por necrosis y coagulacin) y
de 4 grado (carbonizacin).
Por su parte, Benaim clasifica a las lesiones en: tipo A (superficiales), AB (in-
termedias) y B (profundas).
200
(
El eritema (1 grado) consiste en el enrojecimiento del rea cutnea afectada, solo
es observable en el vivo.
La flictena (2 grado) consiste en vesculas formadas por el levantamiento de la
epidermis hasta la capa basilar.
La escara (3 grado), de color negro apergaminado en su aspecto, implica la destruc-
cin de la epidermis y de la dermis, poco dolorosa o indolora, a diferencia de las
anteriores.
La carbonizacin (4 grado) es producto del contacto directo con fuego, puede ser
parcial o total.
En los cadveres carbonizados aparece la posicin descripta por Devergie como
de boxeador, caracterizada por rigidez flexora de las extremidades, a la cual se agrega
el color negro de la piel, la cual se convierte en seca, con resueno de tambor al gopear
(como el redoblante), con retraccin labial que permite ver los dientes que se tornan
mviles y frgiles, la crnea se torna opalescente, ocasionadas todas estas lesiones por
exposicin al fuego directo.
En el caso de una carbonizacin, el cadver presenta menos volumen por la re-
traccin flexora y la deshidratacin resultante. El calor produce un rpido incremento de
la presin intracraneal con estallido seo, desplazamiento de los segmentos hacia fuera,
o con desecacin y fractura estrellada sin desplazamiento.
Segn establece la ley de Dupuytren, lo que vale a la hora de medir la gravedad,
no es la profundidad sino la extensin. Quemaduras de ms del 40 % de la superficie
corporal son letales, las que alcanzan el 30 % presentan pronstico sombro, el pronstico
es severo en el 20 % de la superficie corporal, a medida que es menor el porcentaje de
extensin de rea quemada involucrada, el pronstico mejora.
El riesgo de vida para quemaduras de cabeza y cuello es de 10 %, en trax es de
20 %, en abdomen es de 50 %, en brazo o muslo es de 15 % y en antebrazo o pierna,
el riesgo de vida es de 15 %.
Para Simonin, la quemadura que involucra el 50 % de la superficie corporal, lleva
a la muerte en un perodo de 6 a 16 horas, si la superficie involucrada es del 30 %, la
muerte sobreviene en un perodo de 20 a 36 horas. En el caso de los nios de hasta 4
aos, el pronstico es peor.
201
)
La temperatura crtica es de 50 dado que, a partir de entonces, se presentan
cambios en la permeabilidad vascular y los primeros fenmenos de coagulacin proteica,
con la consecuente formacin de ampollas.
Para estimar la superficie corporal, el uso de la regla de los 9 elaborada por Pu-
laski y Tennisson, es sumamente til, consiste en aplicar mltiplos de 9 a los diferentes
segmentos topogrficos corporales (cabeza 9%, trax 18%, miembros superiores 18%,
miembros inferiores, 18% - 9% cada uno por su cara anterior y otro tanto por su cara
posterior - y 1% restante para regin genital).
La muerte se produce por la prdida aguda de plasma protenas, por accin
txica a travs de la desintegracin de la protena llamada albmina, que contina con
disminucin de la sangre circulante, anemia, insuficiencia renal, falla generalizada de los
rganos vitales llamada falla multiorgnica).
Las quemaduras recientes no presentan pus, ni tumefaccin, si datan de menos
de 36 horas. Si hay coleccin purulenta bajo las costras, la data de la quemadura no
excede algunos das, las costras formadas por desecacin se desprenden al cabo de
una semana a 15 das.
En relacin al efecto del calor sobre distintos tejidos, es dable mencionar que, en
el caso de las piezas dentarias, las naturales, an calcinndose, mantienen su integridad
estructural, en el caso del cabello, para su carbonizacin total, se requiere de temperaturas
de 400 C, por debajo de las cuales sufre, en forma progresiva, procesos de degener-
acin ampollosa (a partir de los 175 C), siendo indemne a modificaciones morfolgicas
por debajo de 150 C. Estas dos piezas (dientes y cabellos) tienen un significativo valor
criminalstico y su preservacin es de indudable contenido mdico legal.
Lesiones por fro:
Como consecuencia de la accin del fro, se genera la llamada heladura (si es
localizada) y congelamiento (en formas generalizadas).
En un primer intento por neutralizar el efecto del fro, se produce una vasoconstric-
cin perifrica para evitar la prdida de calor corporal, si este mecanismo es insuficiente
se agregan contracciones tnicas y clnicas musculares estriadas para generar calor.
Superados estos recursos, la hipotermia es el resultado final, con vasodilatacin y prdida
de calor consecuente.
202
(
En la heladura, la secuencia involucra vasoconstriccin, luego vasodilatacin,
cianosis, anestesia, aumento de temperatura local, edema, hipoxia y necrosis o muerte
celular.
En el congelamiento, la temperatura corporal por debajo de 31 genera trastornos
termorreguladores severos que limitan, y hasta incapacitan, las posibilidades adaptativas.
Una vez superadas las respuestas motoras frente al fro, el sujeto entra en un coma por
temperatura baja con bradicardia, disminucin en la frecuencia respiratoria, hipotensin
arterial, aumento en la rigidez muscular y, finalmente, un tipo de alteracin del ritmo
cardaco muy severo llamada fibrilacin ventricular (a partir de los 26 C de temperatura
corporal) que lo lleva a la muerte.
Las lesiones y su magnitud tambin dependen de la temperatura ambiental, la pres-
encia de viento, de humedad, la presin atmosfrica y la altura, edad, sexo, constitucin,
estado nutricional, inmovilidad, patologa de base, etc. El fro lesiona por vasoconstriccin
y por alteracin en el medio interno. La lesin endotelial de los vasos sanguneos puede
generar la salida de sangre de ellos y edema.
Cuando se produce el recalentamiento puede haber agregacin de plaquetas,
formacin de trombos en el interior de los vasos, isquemia (disminucin de la circulacin
con el sufrimiento de los tejidos afectados) y necrosis (muerte celular). Otras complica-
ciones pueden ser locales como la gangrena y sistmicas como la sepsis.
Lesiones por electricidad industrial:
La corriente elctrica se genera cuando dos cuerpos de distinta concentracin
electrnica, se unen por un conductor pasando los electrones de un tomo a otro.
Las fuentes de esta corriente pueden ser industriales o atmosfricas. La primera
puede ser continua o alterna, segn que la corriente de electrones se dirija en igual o
diferente sentido. Segn su tensin puede ser de baja tensin (domstica, hasta 120
voltios), media tensin (industrial, hasta 1200 voltios) o alta tensin (industrial, ferrocar-
riles, ms de 1200 voltios).
Otro factor importante a tener en cuenta a la hora de medir la condicin lesiva, es
la intensidad elctrica. Se trata del caudal de corriente, es decir de la cantidad de elec-
tricidad que atraviesa un conductor en una unidad de tiempo, y su unidad de medida es
el amperio.
203
)
El tercer elemento vinculado con la corriente elctrica es la resistencia. Se trata de
la oposicin que un conductor ofrece al paso de electrones, a mayor resistencia, menor
paso de corriente, o sea menor intensidad; su unidad es el ohmio.
Las leyes fsicas que rigen la accin de la electricidad son: la de Ohm, el efecto
Joule y la ley de Joule.
La ley de Ohm dice que la intensidad es directamente proporcional a la fuerza
electromotriz (tensin, medida en voltios) e inversamente proporcional a la resistencia
(medida en ohm). Por tal motivo, la mayor resistencia que se pueda ofrecer al paso de
una corriente (malos conductores) obliga a aumentar la intensidad aplicada o, de otra
manera, protege contra los efectos de esa corriente.
El efecto Joule explica que el pasaje de una corriente elctrica a travs de un
conductor determina la produccin de calor (concepto fundamental a la hora de entender
lesiones como las quemaduras).
La ley de Joule dice que el calor desarrollado por una corriente elctrica es pro-
porcional a la resistencia del conductor, al cuadrado de la intensidad y al tiempo durante
el cual pasa por el conductor. Es por ello que la intensidad potencia significativamente
la produccin de calor.
El contacto de un cuerpo con una corriente puede ser unipolar o por corriente
derivada (el sujeto toca un conductor y deriva la corriente hacia la tierra, descargndola
despus de que ha atravesado su cuerpo), contacto bipolar o por cortocircuito (el cuerpo
esta entre dos conductores y en contacto con la tierra), o por contacto a distancia, arco
elctrico o arco voltaico (la fuente elctrica que no esta en contacto con el cuerpo entra
en relacin con l a travs de un conductor que establece vnculo).
La magnitud del dao que una corriente elctrica puede producir depende de
elementos tales como la intensidad, la resistencia y de un concepto fundamental: la cor-
riente elctrica no sigue el camino ms corto en su recorrido, sino el de menor resistencia,
por eso toma la va sangunea y, de all, sus rpidos efectos letales.
La resistencia del cuerpo al paso de la corriente puede ser superficial (o cutnea,
ofrecida por la piel) y corporal (interna o profunda, ofrecida por otras estructuras). La
resistencia corporal superficial, sumada a la profunda, determina la resistencia total.
204
(
La piel tiene una resistencia de 5000 a 12000 ohm por pulgada cuadrada, en
condiciones normales. La piel negra es ms resistente por ser ms gruesa.
Con piel hmeda, la resistencia baja hasta 1200 ohmios, sumergida en una baera
puede llegar a 500 o 400. Esto explica por qu a una misma intensidad, se provocan lesio-
nes ms graves en sujetos con humedad en su superficie corporal o en sus prendas que
aquellos que estn secos. La humedad es muy buena conductora de la corriente. La piel
callosa, por el contrario, puede elevar la resistencia hasta 50000 ohm. En otras palabras,
la peligrosidad de una corriente elctrica reside en su intensidad o caudal elctrico.
Los sntomas estarn en relacin con la intensidad de la corriente y con la mayor o
menor resistencia que, a su paso, pueda ofrecer la piel. Menos de 1 mA (miliamperios) no
ocasiona sntomas, de 1 a 8 mA se originan cosquilleos y alteraciones en la sensibilidad
de la zona expuesta, de 8 a 15 mA puede haber dolor aunque la vctima puede soltar el
cable o el objeto conductor, de 15 a 20 mA se presenta dificultad para soltar el cable con
shock elctrico doloroso, 20 a 50 mA hay contracciones musculares y arritmias, de 50 a
100 mA aparecen arritmias (leves hasta fibrilacin ventricular), por arriba de 200 mA, se
registra el arco voltaico.
La aplicacin de corriente elctrica con una tensin de 220 voltios, actuando sobre
la piel normal, genera sntomas propios de una intensidad de carga elctrica de 18 mA,
esa misma tensin, en un sujeto con piel hmeda, da lugar a una corriente elctrica pro-
pia de una intensidad de 200 mA, y con piel callosa y seca, la intensidad de la corriente
aplicada con una tensin de 220 voltios, equivale a 4 mA. Esto ltimo demuestra que, a
igualdad de tensin de la carga, la intensidad variar, y con ello los sntomas, segn las
condiciones de humidificacin de la piel que contribuirn modificando las condiciones
de la corriente y los daos que la misma pueda generar.
Las articulaciones de muecas y tobillos, por otra parte, tambin dificultan el paso
de la corriente al convertirse en malos conductores.
Segn lo visto hasta aqu, la intensidad es el factor dominante, a la vez que es
inversamente proporcional a la resistencia (mecanismo de defensa para la conduccin
de la carga y el menor efecto lesional).
205
)
Las lesiones que se pueden originar a partir de una carga elctrica industrial,
tambin llamadas electrocucin, pueden ser:

LESIONES LOCALES
Lesin electro especfica o marca electro especfica: definida por Stefan Jellinek, es
la impronta dejada en la piel, por el pasaje de corriente elctrica, a modo de marca de entrada.
Su inexistencia o la falta de observacin de la misma, no invalida el pasaje de corriente toda vez
que puede darse esta ausencia en casos de resistencia mnima de la piel como por ejemplo piel
hmeda.
La marca electro especfica tiende a reproducir al objeto conductor causante. Posee un
relieve con depresin en el centro, es redondeada o elptica, de 4 a 5 mm, sin rubicundez ni signos
inflamatorios. De color gris claro en el centro o blanco amarillento, posee una consistencia dura,
es adems, indolora. La forma acentuada puede presentar aspecto apergaminado, gris oscuro.
La placa se elimina con escasa secrecin, de una vez o por fragmentos. La cicatrizacin es fcil,
favorable, careciendo el tejido cicatrizal resultante, de capacidad retrctil. Su profundidad es vari-
able, en algunos casos se producen enormes destrucciones que llegan, incluso, al plano seo.
En los msculos subyacentes que quedan abarcados en el campo elctrico, se puede observar
tumefaccin a partir del edema resultante dando lugar al llamado edema elctrico de Jellinek.
Durante el proceso de curacin, los lmites iniciales de la lesin son superados, tanto
en extensin cuanto en profundidad, eliminndose los tejidos afectados en forma de necrosis
asptica, alcanzando a afectar zonas que originalmente eran indemnes. Este proceso cicatrizal se
acompaa de un proceso de deshidratacin que atraviesa tres etapas: coagulacin, desecacin
y destruccin por volatilizacin.
El proceso evolutivo de esta lesin est marcado por tres fases sucesivas: escarificacin
(formacin de escaras o costras), eliminacin y cicatrizacin. Las lesiones superficiales dejan
cicatrices que son notables por su regularidad, flexibilidad, ausencia de bridas o adherencias
profundas. Cuando se afectan planos profundos, la reparacin es ms difcil, dejando retracciones
y deformidades como regla.
Lesin cutnea por pasaje microzonal de electricidad: la aplicacin de dos electrodos
metlicos de escasas dimensiones, permite el paso de corriente continua cuya fuente de origen
suele ser una batera de automvil, o corriente elctrica alterna de 220 voltios, la cual se aplica
sobre regiones corporales (como en el caso de la denominada picana elctrica). No obstante,
en casos en los cuales se apliquen toallas, telas o se humedezca la zona corporal a afectar se
evita la constitucin de lesiones externas por lo cual el diagnstico se dificulta.
An sin ser perceptible a nivel externo, el examen histopatolgico podr contribuir a di-
agnosticar el paso de corriente microzonal teniendo en cuenta que se pueden originar cambios
histopatolgicos detectables hasta un perodo de entre 15 y 25 das del momento del paso de
la corriente.
206
(
Metalizacin elctrica: impregnacin metlica de los estratos superficiales (epitelial y
crneos epidrmicos) de metal en el polo positivo, con la corriente continua o alterna en la zona
que rodea el punto de entrada de la corriente. Desaparece con la descamacin cutnea, entre 3
a 5 das aunque pueden enquistarse partculas.
Quemadura elctrica: su origen est dado por el calor que se desprende con el paso de
la corriente elctrica (efecto Joule), por las chispas elctricas que se desprenden cuando el cuerpo
de la vctima acta como un arco voltaico o arco elctrico, o por el incendio de la vestimenta, si
esto se produce. Sus caractersticas son las que corresponden con otras formas de quemaduras
generadas por cualquier otra fuente de calor, y presentan cualquiera de sus respectivos grados
(eritema, flictena, escara, etc.).
En funcin de la profundidad que alcancen, puede hablarse de: cutnea (escara negra,
apergaminada, en sacabocado, de bordes netos, con piel no sangrante dura sin reaccin per-
ilesional), sea (en huesos planos, pequeos desprendimientos que, al enfriarse, adoptan forma
esfrica perlas seas), muscular o visceral.
LESIONES GENERALES
Faciales: la muerte por mecanismo asfctico confiere al electrocutado, un aspecto externo que
puede presentar dos formas: el electrocutado azul (con intensa cianosis o sea la coloracin
azulada de la piel) y el electrocutado blanco (sin cianosis, plido). En algunos casos aparece
un falso hongo de espuma al emerger por la boca, gran cantidad de espuma procedente de
la congestin y edema pulmonar. En estas formas faciales cianticas, se presenta la llamada
mscara equimtica de Morestin.
Cutneos: contusiones por cadas y por convulsiones por tetanizacin generalizada (posicin
de rigidez propia de algunos procesos).
seos: fracturas por la misma causa de lo descrito antes.
Viscerales: congestin pulmonar, equimosis, dilatacin de las cavidades cardacas, oclusiones
vasculares, hemorragias cerebrales.
El 30% presenta alteraciones electrocardiogrficas, por lo cual es de buena prctica
efectuar este estudio a todo paciente con electrocucin y tener en cuenta estas alteraciones
propias del sistema conductor. A nivel neurolgico se describen irritacin cerebral cortical y
edema cerebral.
Luego de una electrocucin, se presenta una leve hipotensin y paro cardiorrespiratorio
o hipertensin arterial. La presin venosa aumenta durante la contraccin muscular y se genera
una mscara con puntillado petequial (coloracin azulada de la piel con puntillado rojizo).
En caso de sobrevida, los dolores musculares persisten por 2 das cediendo espontnea-
mente. Las secuelas ms importantes son: fotofobia (malestar y rechazo a la luz), cataratas, ir-
ritacin de los nervios, atrofias o disminucin del tamao muscular, impotencia funcional de los
brazos y piernas, alucinaciones, delirios, estados confusionales, amnesia y excitacin psicomotriz.
En caso de muerte, no se lo considera cadver hasta que presente rigidez y enfriamiento.
207
)
La muerte en la electrocucin puede ser instantnea o tarda, despus de un intervalo de
varias horas. Durante ese tiempo, el sujeto permanece inconsciente, con inhibicin temporal y
aparente de las funciones vitales, a la que luego se sumarn los mecanismos que lo llevarn a la
muerte: asfixia, edema cerebral, edema pulmonar, etc.
En la muerte inmediata, las causas son: inhibicin de los centros nerviosos (corrientes
superiores a los 5000 voltios), asfixia (cuyo resultado es la rigidez de los msculos respiratorios,
sobre todo los del trax y abdomen y de la musculatura de la trquea y de los bronquios), al-
teraciones circulatorias y arritmias (fibrilacin ventricular, cuando el corazn queda incluido en la
trayectoria de la corriente) o bien por accin mixta o por paro cardiorrespiratorio.
En casos de corriente continua, con una intensidad de entre 40 y 500 mA, se produce
fibrilacin ventricular, si la corriente es alterna de baja frecuencia, con una intensidad de entre
20 y 150 mA, el bito se produce por un mecanismo mixto (fibrilacin ventricular y tetanizacin)
y si la corriente alterna es de alta frecuencia e intensidad de entre 150 a 350 mA, la muerte se
produce por fibrilacin ventricular.
La anatoma patolgica muestra la lesin electro especfica de Jellinek, si la hubiera (es
de recordar que la ausencia de esta, no excluye la muerte por electrocucin), y, en el examen
del sistema nervioso central se observa el signo de Piacentino dado por hemorragias pequeas,
localizadas, de dimensiones puntiformes, mltiples o escasas y de dimetro de entre 1 a 15 mm.
Tal cual expresara Honorio Piacentino, estas micro hemorragias son signos diagnsticos espe-
cficos de muerte por electrocucin.
Es de destacar que existen elementos secundarios para el diagnstico de muerte por
electricidad industrial: el puntillado petequial hemorrgico en cuello y espalda, en cara lateral del
trax, a la vez que la existencia de micro y macro hemorragias en mdula, congestin y edema
agudo de pulmn, cavidades cardacas llenas de sangre liquida.
Electricidad atmosfrica:
Se entiende por fulguracin a los efectos de la electricidad atmosfrica. Cuando
esta descarga tiene lugar sobre el hombre se producen lesiones internas y externas que
a menudo conducen a la muerte. La intensidad de la carga elctrica es de 300.000 a
100.000.000 ohm. Las lesiones externas pueden ser:
Traumatismos por accin directa o indirecta (el cuerpo es enviado a distancia), consisten en
fracturas, mutilaciones, contusiones, etc. En conjunto se las denomina lesiones de electro
colisin
Heridas y contusiones: las denominadas lesiones electromecnicas presentan contusiones
con hemorragias, quemaduras, perforaciones en la planta del pie; se localizan en los puntos
de entrada y de salida de la descarga en el organismo.
208
(
Una quemadura tpica es la arborizacin de Lichtenberg, caracterizada por ser
lineal, de varios centmetros de longitud y ancho variable, de color violceo, aspecto
ramificado que, segn la ptica de algunos autores, respondera a una dilatacin de los
vasos en los puntos de las regiones correspondientes al recorrido que realiza la descarga.
Para otros autores, se originara en la liberacin de una sustancia llamada histamina a
nivel local frente al mismo estmulo. En caso de sobrevida, la arborizacin desaparece
entre uno y tres das en forma espontnea.
Las secuelas que suelen quedar en caso de que la vctima no fallezca, pueden ser
precoces o tardas. Las primeras son las que se instalan en forma inmediata luego de
producida la descarga; consisten en coma de duracin variable, con presencia de estado
similar a la ebriedad al despertar, amnesia retrgrada y reaccin de pnico.
Entre las secuelas tardas cabe mencionar las cataratas (entre el 7 y 12 da) por
desprendimiento de la lmina anterior de la cpsula del cristalino, a partir de la irradiacin
del calor, y por accin de los rayos infrarrojos que son absorbidos por el cristalino con el
consecuente recalentamiento del mismo.
Como secuelas neurolgicas se destacan la parlisis de los pares craneanos,
hemiplejias, movimientos musculares bruscos involuntarios, convulsiones, dificultades
para vocalizar, trastornos deglutorios, cefaleas, alteraciones auditivas.
Las secuelas cardiocirculatorias consisten en cianosis (color azulado de piel y
mucosas), rubicundez, palidez, edemas, dolor de pecho. Las secuelas psquicas pueden
ser variables desde estados confusionales hasta cuadros demenciales.
Si se produce la muerte, las causas son mecnicas (cada, proyeccin), elctrica (in-
hibiciones), trmicas (quemaduras), onda expansiva (lesiones viscerales), accin txica.
Explosin:
Consiste en la ruptura de recipientes que contienen vapores o gases comprimi-
dos, o bien la transformacin qumica brusca de sustancias con produccin de gases
(Thoinot).
Las lesiones pueden ser directas (causadas por la onda expansiva en s), o indi-
rectas (por el impacto de elementos proyectados a partir de la explosin, como paredes,
muebles, rboles, etc.).
209
)
Las causas estn relacionadas con la accin del polvo, los lquidos en ebullicin,
el gas comprimido, lquidos gasificados, gases que combustionan rpidamente, mezclas
de sustancias detonantes y explosivas y desintegracin atmica. La combustin de un
explosivo a una velocidad de milmetros a centenares de metros por segundo (es la lla-
mada explosin), si la velocidad de combustin es de millares de metros por segundo, se
habla de detonacin. De esta manera, una enorme masa de gas, con temperatura elevada
en un espacio restringido, es liberada violentamente con un volumen muchos millares de
veces superior al que tena el explosivo en su origen.
El llamado blast injury es el conjunto de lesiones contusas de cualquier ndole,
provocadas por ondas resultantes de la explosin de proyectiles de gran poder, en el
aire, en el agua o en la tierra.
La explosin en ambientes cerrados es ms peligrosa que en lugares abiertos,
teniendo en cuenta que la energa concentrada en el limitado espacio cerrado, se impulsa
con fuerza liberando en todas direcciones esta energa contenida, a diferencia de lugares
abiertos en los cuales la expansin puede proyectarse en un espacio ms amplio y, a
la vez, hay menos riesgos de contusiones con otros elementos, hasta igualar la presin
atmosfrica circundante.
Las lesiones se originan de la proyeccin de restos provenientes de aparatos
explosivos por accin de la onda expansiva, por la destruccin o derrumbe de las con-
strucciones situadas en el lugar de la explosin y por el calor o el fuego.
El blast o rfaga, golpe de aire, o sacudida origina el desplazamiento brusco de una
masa con un efecto de empuje (o positivo), hacia delante, con la velocidad del sonido y
con impacto neurolgico, torcico abdominal, ocular, auditivo y psiquitrico. La velocidad
que pueden alcanzar los gases alcanza a 1500 metros por segundo, llegando a su fuerza
expansiva mxima en una dcima de segundo. Luego tiene lugar un segundo tiempo u
onda negativa (de succin), con enorme potencial lesivo, que es generada por el vaco
producido luego del desplazamiento de la masa de aire por la onda expansiva tendiendo
a equilibrar la presin atmosfrica.
En las lesiones por explosin, la ropa se levanta por expansin violenta de los
gases ubicados entre los vestidos y la piel, ocasionando adems lesiones equimticas
por fenmeno aspirativo sobre el sujeto. Si la explosin es muy cercana, puede haber
despedazamiento corporal o bien, desintegracin. A mayor distancia, la piel puede quedar
intacta an en cadveres.
210
(
Las lesiones resultantes, en caso de supervivencia, podrn ser externas (heridas,
fracturas, etc.) o internas (pulmones de onda expansiva, shock, fatiga, dificultad respi-
ratoria, hemorragias torxicas y abdominales, hemotrax (acumulacin de sangre en el
interior del trax), neumotrax (presencia de aire en trax fuera de los pulmones), presencia
de aire en el abdomen, sangre oculta en la materia fecal, sangre en la orina (hematuria),
hemorragias menngeas, ruptura de aorta, etc.).
El blast acutico suma el desplazamiento de la masa de agua como factor lesivo,
existiendo una onda positiva (por el desplazamiento pero con un movimiento menor que
en el aire), y una onda de reflexin. Las lesiones de explosiones acuticas son mayores
en los rganos con aire que en aquellos con contenido lquido.
Desde el punto de vista psiquitrico, las ms destacadas secuelas se relacionan
con crisis de pnico, rigidez, temblor, crisis de ansiedad, confusional o delirante.
Radiacin:
Las lesiones agudas estn constituidas por las radiodermitis (procesos irritativos e
inflamatorios de la piel por radiaciones) y por sustancias radioactivas de primer, segundo
y tercer grado. La primera incluye cada de cabello, proceso temporario que dura aproxi-
madamente hasta un mes, puede haber prurito (picazn) con pigmentacin oscura. Su
nica consecuencia es una pigmentacin cutnea, cura en forma espontnea.
Las de segundo grado es eritematoampollosa (formacin de ampollas y enrojeci-
miento) con ulceracin por ruptura de la ampolla. Luego de una latencia de 1 a 2 semanas,
la piel se edematiza (hincha) y convierte en eritema. Dura de 3 a 6 semanas, dejando
como secuela temporal, la pigmentacin, descamacin superficial y alopecia (prdida del
cabello). Curan sin dejar secuelas.
La de tercer grado es definida por necrosis o sea muerte celular (llamadas lceras
de Roentgen), la latencia es de 1 semana, comienza con un eritema rojo azulado, alope-
cia, dolor. Dura de 6 a 12 semanas, dejando pigmentacin, sequedad de piel y alopecia
permanente.
Puede haber quemaduras de 4 grado con eritema, vesculas y excoriaciones
acompaadas de lceras profundas, dolorosas, bien limitada, alopecia, y deformaciones
cicatrizales.
211
)
La dosis mortal de estas radiaciones ionizantes se dan a partir de la administracin
de 600 rad (unidad de radiacin), a partir de 450 rad el 50 % muere y el resto desarrolla
leucemia.
Las lesiones crnicas pueden ser locales (cutneas como lceras, edema con po-
sible evolucin a formacin tumoral) o generales (repercusin sangunea como leucemias,
digestiva, cardiaca, ocular, neoplsica, letal y abortiva).
cidos y lcalis:
Tanto los cidos como los lcalis pueden ejercer su accin lesiva por proyeccin
o por ingestin. La accin ofensiva de los cidos fuertes depende del ion H, responsable
de los efectos custicos por coagulacin de la albmina. Su origen puede ser accidental,
suicida u homicida.
Su mecanismo de accin se basa en la accin coagulante de las protenas llama-
das albminas orgnicas, as la piel y las mucosas adquieren un aspecto escartico, con
posibilidad de perforacin de los rganos.
En el caso de la participacin del cido sulfrico (tambin denominado vitriolage
debido a la antigua denominacin de este cido: vitriolo), las escaras resultantes son
secas, negras. Si se compromete rostro, especialmente los ojos, se produce por accin
de este cido, conjuntivitis y opacidad de la crnea.
Si se da la ingestin del mismo, la mucosa esofgica, gstrica e intestinal toma un
color negro perforndose. Si la vctima sobrevive, se forman cicatrices deformantes con
disminucin del calibre de las vas respiratorias o digestivas, si hubo ingesta.
En el caso del cido clorhdrico, debido a su menor causticidad, no ejerce su accin
inmediatamente ya que en los primero momentos, la piel ofrece una resistencia idnea,
las escaras son grises o negruzcas.
En el cido ntrico, a nivel digestivo, al igual que en la conjuntiva y crnea ocular,
se producen ulceraciones y perforaciones, las escaras son de coloracin amarillentas.
En soluciones diluidas, los cidos fuertes ocasionan eritemas y congestin mucosa. A
mayor concentracin, se ven escaras y perforaciones.
212
(
En el caso de los lcalis (soda custica, amonaco), la accin lesiva se halla a cargo
del in OH. Las bases se combinan con las protenas orgnicas formando protenatos y
con grasas formando jabones, de all las lesiones blanquecinas y untuosas al tacto, a la
vez que blandas. A dosis bajas, generan lesiones en forma de vesculas, a altas concen-
traciones, congestin y necrosis.
Se denomina custico a aquellas sustancias que, puestas en contacto con tejidos
orgnicos reaccionan qumicamente con ellos, produciendo su desorganizacin ms o
menos profunda, llegando a su destruccin.
Las quemaduras por custicos presentan caractersticas uniformes sin diferencia
de intensidad en su superficie, lesionando todos los puntos en contacto; de igual manera
no suelen tener forma regular, generando regueros caractersticos, por ser lquidos que
actan por proyeccin.
Las generales pueden ir a quemaduras, shock, y dao renal grave.
En casos de ingesta, las soluciones ms concentradas o a altas dosis provocan
necrosis con intensa congestin y desprendimiento en formas de colgajos, en caso de
supervivencia quedan importantes reacciones cicatrizales en el esfago y bronquios.
La concentracin marca las diferencias: diluidas, eritema, y concentradas, que-
madura. Todos los cidos producen escaras secas, los lcalis producen escaras depen-
dientes de cul se trate.
El pronstico depende de las infecciones, cicatrices y lesiones oculares.
213
)
sp
sntesis parcial
abogaca a distancia
)
Las lesiones por diferencia de presin atmosfrica se presentan cuando se produce
una modificacin brusca de los cambios ambientales sea en profundidad o en medio areo.
Estos cambios van desde sntomas inespecficos hasta la prdida de conocimiento y la
muerte de manera inmediata o generando complicaciones a largo plazo.
Las lesiones por accidentes de trnsito representan hoy una de las causas lesivas
y de mortalidad ms importante. Si bien las lesiones que presentan los accidentados
pueden responder a las condiciones generales estudiadas en otros puntos, se pueden
clasificar los atropellos completos e incompletos segn posean o no las cuatro fases
que la integran: choque, proyeccin, aplastamiento y arrastre. La gravedad depender
de mltiples factores: velocidad, carrocera del vehculo, lugar y forma del impacto. Para
los conductores y sus acompaantes las lesiones se vincularn al tipo y caracterstica del
vehculo contundente, la velocidad que llevaba el que viajaba y los sistemas de protec-
cin ante impactos.
Las lesiones por quemaduras pueden ser de gravedad extrema, este punto est
determinado por la extensin corporal de la zona quemada (a mayor extensin, mayor
gravedad y peor pronstico). Las quemaduras pueden clasificarse en grados o tipos pero
la regla de los 9 (regla porcentual que otorga a regiones corporales el 9 % del total) es
efectiva y muy prctica para medir la gravedad y compromiso del incidente.
Las lesiones por fro se relacionan al compromiso funcional que puede dar lugar
pero, sobre todo, a la prdida de temperatura corporal con la desaparicin de la capacidad
de regular la temperatura que posee toda persona. A ciertas temperaturas extremas el
sujeto pierde el estado de conciencia y muere. La muerte tambin puede ser instantnea
por contacto con fro por un reflejo brusco que ser estudiado en el captulo asfixias.
Las lesiones por electricidad deben ser estudiadas segn se trate de electricidad
industrial o natural (fulguracin). El concepto ms trascendente en este punto es que
la corriente elctrica sigue el camino de menor resistencia por lo cual todo aquello que
mejore su conductividad (la humedad por ejemplo) potencia el efecto.
214
(
Las lesiones por radiacin tienden a ser acumulativas y dependen de la fuente e
intensidad de exposicin. Oscilan desde alteraciones orgnicas y funcionales severas
hasta en la produccin de enfermedades tumorales.
Las lesiones por explosivos deben ser estudiadas desde la onda expansiva como
as tambin desde la onda negativa secundaria que se origina luego de la anterior con lo
cual el resultado surge de consecuencias contusas, cortantes, trmicas, mecnicas por
la liberacin brusca de energa contenida en un ambiente muy restringido.
Las lesiones por corrosivos son eminentemente drmicas (afectan a la piel) o di-
gestivas (por ingesta). Tienen una elevada mortalidad y en bajas dosis sus efectos son
importantes.
215
)
ap
abogaca a distancia
)
Analice, de las lesiones vistas, los puntos comunes que presentan y sintetice
de cada una tres elementos fundamentales en su diagnstico.
216
(
217
)
sf
sntesis nal
abogaca a distancia
)
Las lesiones deben ser conceptuadas desde el punto de vista legal y desde el
punto de vista mdico. En el primer caso, cabe ubicarlas segn el grado de compromiso
funcional temporal en tres formas: leves, graves y gravsimas. Adems, segn la intencio-
nalidad existente o no por parte del autor, las lesiones pueden clasificarse en culposas
o dolosas reflejadas en los artculos 94 para las primeras y 89, 90 y 91 del Cdigo Penal
para las ltimas.
En relacin al aspecto mdico, a las lesiones se las puede estudiar segn el agente
productor clasificndoselas en contusas, incisas, punzantes, punzo cortantes y contuso
cortantes. Salvo en el primer caso donde el concepto de lesin es diferente al de herida,
en el resto de las formas son equivalentes. Cada una de ellas tiene elementos diferen-
ciales que le otorgan su identidad: irregularidad de la herida contusa, bordes y coletas
inicial y terminal en las cortantes, orificio de entrada de direccin equivalente a las fibras
elsticas (punzantes) signo del acorden (punzocortantes) y corte con profundidad y hasta
separacin corporal (contuso cortantes).
218
(
219
)
af
actividad nal
abogaca a distancia
)
Compare las diferencias entre debilitamiento temporal, permanente y la prdida de la
funcin o del rgano.
Establezca brevemente las diferencias y similitudes entre lesiones contuso cortantes
y cortantes.
Cite elementos que le permiten diferenciar un orificio de entrada de proyectil de arma
de fuego respecto de uno de salida.
Considere cul es el riesgo de permanecer en una pileta de natacin un da de tor-
menta.
220
(
221
)
aa
abogaca a distancia
)
1. La amputacin de una mano (corte que la separa del cuerpo), es una lesin leve, grave
o gravsima, y por qu?
2. La prdida de un ojo, qu tipo de lesin es y por qu?
3. Segn el Cdigo Penal, la prdida de la funcin de la mano derecha en un sujeto diestro,
es agravante?
4. Qu condiciones le marcan las lesiones contusas? (considere el tiempo de la lesin
y sobre quien se produce)
5. Como diferencia una lesin contusa de una contuso cortante?
6. Cules de los signos de los disparos por proyectil de ama de fuego que se encuentran
en el orificio de entrada le permite orientar a la distancia de disparo y por qu?
7. Cules son los signos que le permiten distinguir un degello suicida de uno homicida?
222
(
223
)
gl
glosario
abogaca a distancia
)
Lesiones: todo dao en el cuerpo o en la salud.
Lesiones Leves: lesiones que no desarrollan debilitacin permanente ni con criterio tem-
poral mayor a un mes.
Lesiones graves: lesiones que desarrollan debilitacin permanente, o con criterio tem-
poral mayor a un mes, desfiguracin de rostro o que hayan puesto en peligro la vida del
lesionado.
Lesiones gravsimas: lesiones que originan una prdida en una funcin, una inutilizacin
permanente, genere una incapacidad para engendrar o concebir, o una enfermedad mental
o corporal cierta o presuntamente incurable.
Lesiones culposas: son aquellas generadas por imprudencia, impericia, negligencia o
inobservancia de deberes y reglamentos.
Lesiones contusas: son aquellas generadas por choque o golpe con o contra cuerpo duro
y romo.
Lesiones incisas: lesiones provocadas por objetos que actan por su filo.
Lesiones punzantes: lesiones provocadas por objetos que actan por su punta.
Lesiones contuso cortantes: lesiones provocadas por objetos que actan por su masa
pero con filo.
Lesiones punzocortantes: lesiones provocadas por objetos con punta y filo.
Leyes de Filhos Langer: leyes que explican las caractersticas de los orificios de entrada
en lesiones punzantes.
Signo de Romanese: llamado tambin signo del acorden, permite explicar la profundidad
de una herida punzocortante con una hoja de menor longitud que la herida.
Equimosis: lesin contusa tpica y elemental.
Apergaminamiento: lesin contusa simple y premortem, determina un mecanismo lo
suficientemente grave para provocar la muerte.
Tatuaje: impronta de los gases de plvora incombusta en el orificio de entrada en lesiones
por disparos de arma de fuego, es indeleble y determina la distancia.
Pseudotatuaje: impronta de los gases de la combustin en los disparos de arma de fuego,
es removible con el lavado.
Anillo de Fisch: halo formado por el anillo de contusin y el de enjugamiento.
Enjugamiento, anillo del: limpieza en los mrgenes del orificio de entrada con el depsito
de todas la impurezas que acompaan al proyectil desde su salida.
Equimtico, anillo: halo vital que rodea el orificio de entrada en los disparos de proyectiles
de arma de fuego.
224
(
Hoffman, golpe de mina de: signo especfico de disparos de armas de fuego a muy
corta distancia por efecto de los gases que laceran la piel al rebotar con un plano seo
resistente.
Jellinek, marca electroespecfica: signo diagnstico de ingreso de corriente elctrica
por piel.
Necrosis: muerte celular.
Fulguracin: Descarga elctrica atmosfrica.
Eritema: enrojecimiento de la piel.
Marca electroespecfica: Puerta de entrada de la corriente en la piel.
Blast injury: Dao por efecto de la onda expansiva en una explosin.
Alopecia: prdida del cabello.
Arborizacin: Lesin en piel en forma de rbol resultante del efecto de la fulguracin.
225
)
( BIBLIOGRAFIA DE LA UNIDAD III )
Bibliografa general
Basile, A., Lesiones; Editorial Universidad, Bs. As.; 1994.
2006.
Ri, J., Tavella de Ri, G.; Lesiones, Editorial Lema, Bs. As., 1994.
Raffo, O.; La muerte violenta, Editorial Universidad, Bs. As, 1993.
Aso Escario, J.; Traumatismos de crneo, aspectos medicolegales y secuelas; Editorial
Masson, Barcelona, 1999.
Vargas Alvarado, E.; Medicina Forense y Deontologa Mdica, Editorial Trillas, 3 edicin,
Costa Rica, 1991.
Di Maio, V. Heridas por armas de fuego, Editorial La Rocca, Bs. As, 1 edicin 1999.
Di Maio, V. Dana, S., Manual de Patologa Forense, Editorial Daz de Santos, Espaa,
2003.
Etxeberria Gabilondo, F., Gutirrez Hoyos, A.; Curso de Patologa Forense, Ftad de Me-
dicina, Universidad del Pas Vasco, 2002.
Cdigo Penal de la Nacin, Editorial AZeta, Bs As.; 2006
Cdigo Civil de la Nacin, Editorial AZeta, Bs As.; 2006
Cdigo Procesal Penal de la Nacin, Editorial AZeta, Bs As.; 2006
Ecuador, 1999.
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2003.
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Correa Ramrez, I. A.; La odontologa como ciencia forense, U. A. del Estado, Mxico,
2002.
Verd Pascual, F.; Qu dice el forense?; Editorial Comares; Granada, Espaa, 2002.
227
)
u4
unidad cuatro
tanatologia
) (
228
(
229
)
UNIDAD IV
( TANATOLOGIA )
Concepto de muerte.
Legislacin sobre el cadver.
Ley de trasplantes.
Fenmenos cadavricos inmediatos.
Fenmenos de conservacin cadavrica.
Fenmenos de reduccin cadavrica.
230
(
231
)
oa
objetivos del aprendizaje
abogaca a distancia
)
Analizar el concepto de muerte a partir de las distintas formas.
Conocer los fundamentos de los distintos procesos cadavricos.
Diferenciar los signos especficos que presenta el cadver y explicar su origen.
Comprender la influencia de factores ambientales, de enfermedades, etc. en el proceso.
Conocer los criterios de muerte enceflica y sus caractersticas.
Conocer los alcances de la Ley de Trasplantes y su reforma.
232
(
233
)
( ESQUEMA CONCEPTUAL DE LA UNIDAD IV )
INMEDIATOS
FENMENOS CADAVRICOS
TARDIOS
Reductores
Fase cromtica
Fase enfisematosa
Fase reductiva
F. de esqueletizacin
F. de mineralizacin
Livideces
Espasmo
Rigidez
Cambios en la temperatura
Deshidratacin
Conservadores
Momificacin
Embalsamiento
Congelamiento
234
(
235
)
ai
abogaca a distancia
)
Cuntas veces ha odo o ledo sobre el hallazgo de cadveres en distintos esta-
dos de conservacin?. Reflexione sobre los procesos que, segn Ud., y sin necesidad
de conocimientos previos, pueden existir para producir esos cambios. Considere si
estos cambios le permitiran arrojar luz sobre algn punto relacionado con la data de
muerte y con su causa. Luego de ledo el desarrollo, vuelva a reflexionar, esta vez con
sus conocimientos ya incorporados, y comprelo con las primeras impresiones.
236
(
237
)
( DESARROLLO DE LA UNIDAD IV )
Tanatologia
La muerte representa un proceso con efectos jurdicos y repercusin mdicolegal.
En relacin con lo primero, caber mencionar que la muerte es considerada, a nivel del
Cdigo Civil, como el trmino de la existencia real de las personas.
Segn el artculo 103 del citado Cdigo, la existencia de las personas termina por
la muerte natural de ellas, aclarando que la muerte civil no tendr lugar en ningn caso,
ni por pena ni por profesin en las comunidades religiosas.
Por su cuenta, el artculo 109 del Cdigo de fondo mencionado, aclara que si
dos o ms personas hubiesen fallecido en un desastre comn o en cualquier otra cir-
cunstancia, de modo que no se pueda saber cual de ellas falleci primero, se presume
que fallecieron todas al mismo tiempo, sin que se pueda alegar transmisin alguna de
derechos entre ellas.
Como se puede suponer, el efecto jurdico de la muerte es de gran trascendencia
dado que repercute en el derecho sucesorio, en el ejercicio de las disposiciones que la
Ley habilita para los herederos y el cese definitivo de aptitudes que el sujeto poseyera en
vida. As, herencias, disposiciones administrativas, patrimoniales y de vnculos familiares
tienen una forma de resolucin frente a posibles conflictos, o al menos, estas respuestas
legales estn ya contempladas.
No obstante, la norma civil tambin resuelve situaciones vinculadas con la muerte,
como la ausencia con presuncin de fallecimiento (sin noticias del mismo durante seis aos
ininterrumpidos a partir del da de la ausencia, o tres aos si media catstrofe en el lugar
o el medio en el que se encontraba) admitiendo, para el caso, que el cadver no ha sido
hallado. En tales circunstancias, mediante pasos legales, el cnyuge y dems herederos
podrn solicitar esta presuncin de fallecimiento que operar, una vez concluido, con el
mismo valor que el fallecimiento comprobado.
Respecto de las implicancias mdicolegales cabe aqu citar dos aspectos: por
un lado el diagnstico (cuyos elementos se analizan en Tanatologa), y por otro, las
consideraciones mdicas de valor legal.
238
(
Histricamente, una de las grandes preocupaciones mdicas ha sido la de buscar y
establecer signos indubitables de muerte, como forma de garantizar, a travs de la clnica
y actualmente de mtodos complementarios, que no se inhumar a un sujeto vivo.
La Ley 14.586 dispone, por tal efecto, dos plazos, uno mnimo de 12 horas (dado
que en este tiempo ya surgen, en un cadver, los primeros fenmenos cadavricos
inmediatos que confirman el diagnstico) y uno mximo, de 36 horas (relacionado con
condiciones higinicas del cadver y con el proceso putrefactivo iniciado). Este plazo
debe ser respetado para proceder a la inhumacin de todo cadver, no pudiendo, salvo
cuestiones legales o de inters pericial, modificarse estos plazos.
Una de las razones para establecer estos perodos es la de descartar la llamada
muerte aparente. Se trata de una situacin temida, poco frecuente, en la cual el organismo
manifiesta su funcionamiento en forma mnima, con signos vitales imperceptibles, lo cual,
sin recaudos adecuados, puede llevar a suponer la muerte en un sujeto vivo. El examen
continuado, clnico e instrumental, ayudar a descartar esta condicin. En estos casos, la
muerte es supuesta por la falta de respuesta a estmulos externos, condiciones en las que
se encontraba el cuerpo, o por procesos patolgicos o lesivos que presentara la vctima.
Se describen en casos de epidemias, accidentes masivos, accidentes elctricos (ver el
punto Lesiones por electricidad), de congelacin (donde la temperatura corporal se halla,
en estos casos, en un lmite mnimo dentro del metabolismo), asfcticos, intoxicaciones,
o en fenmenos que cursen con un perodo agnico prolongado.
Su origen puede estar determinado por la prisa en el diagnstico, la insuficiente
diligencia en la observacin en cada caso, falta de examen del cuerpo, referencias de
terceros sobre apneas (falta de respiracin) prolongadas o casos de delegacin de de-
beres en sujetos no idneos. Cabe aqu aclarar que, de acuerdo a la Ley, el nico profe-
sional idneo (capacitado) para determinar este diagnstico es el mdico, siendo sta su
responsabilidad indelegable y absoluta, no pudiendo ser reemplazado por ninguna otra
persona que desarrolle alguna actividad del arte de curar, para certificar la muerte, sus
causas y los signos que ella presente.
Todo esto dado que, en funcin de su conocimiento, es el nico que puede interpretar
los signos positivos de muerte y los negativos de vida, tal como lo expresara C. Simonin.
As, hablar de muerte aparente implica hablar de la abolicin aparente o presunta
de las funciones vitales, por mecanismos fisiopatognicos (que generan la enfermedad
o cuadro) que minimizan el estado de vida funcional, a extremos de semejar una muerte.
239
)
Tal cual lo sugera Xavier Bichat, la muerte es un proceso cronolgico que conduce a
una catstrofe fisiolgica. Sumado a ello, la trascendencia de este diagnstico, tena y
tiene repercusin legal, mdica y cultural. Esto ha suscitado miedos y mitos acerca del
error que poda originar la muerte aparente. Sobre todo si se tiene en cuenta que en
ciertos casos de epidemias y catstrofes obligaban a enterramientos masivos y rpidos,
sin el tiempo apropiado para esperar signos cadavricos inmediatos, se puede entender
que este estado fuera motivo de especial inters para la Medicina Legal.
El origen de las cmaras mortuorias y los premios consagrados a los mejores
trabajos sobre el tema, reflejan claramente la preocupacin que generaban estos casos.
Hoy, con el conocimiento clnico, el aporte instrumental diagnstico y los mrgenes legales
ya comentados (e incluso vigentes en la mayora de los pases) se minimiza la posibilidad
de error para las inhumaciones prematuras al igual que el diagnstico por exclusin que
tiene lugar en ciertos estados de muerte aparente (sumersin, hipotermia, electrocucin),
tras el fracaso, durante un tiempo suficiente, de las maniobras de reanimacin.
Teniendo en cuenta que la muerte est marcada por la desaparicin permanente
de todo signo espontneo de vida, la constatacin de ella (muerte biolgica) es atribucin
exclusiva del mdico quien debe reportar las causas, segn norma la legislacin, en el
correspondiente certificado de defuncin. En l, importa la causa (condicin morbosa o
proceso patolgico que produjo la defuncin). La certificacin de la muerte es un acto
mdico obligatorio segn dispone la Ley 17.132 en su artculo 19, inciso 8 y la Ley 14.586,
artculo 54. Pero esta obligacin encuentra un lmite preciso: cuando la causa de muerte
fuera violenta (accidental, suicida u homicida), o cuando su causa fuera desconocida o
dudosa de criminalidad (causa de muerte dudosa), debe el mdico dar aviso correspon-
diente a la autoridad judicial o policial, no expidiendo el correspondiente certificado de
defuncin por su cuenta (el mismo ser extendido por los peritos que realicen la autopsia
mdico legal). As, el mdico asistencial debe saber que, frente a una sospecha en
las causas que generaron la muerte, que no le reporten seguridad en cuanto a lo no
criminal de la misma o frente a delitos, no puede extender el certificado de defuncin
y debe, siempre dar cuenta a la autoridad competente a fin de proceder conforme lo marca
la Ley, siendo inexcusable el incumplimiento de estos preceptos. (E.F.P. Bonnet)
Es comn escuchar o leer referencias a trminos vinculados con la muerte que
tienden a calificarla o precisar datos sobre ella. En realidad se trata de distintas formas de
arribar al mismo resultado, se establece referencia de ellas para distinguir la modalidad.
Entre ellas, se destacan:
240
(
Muerte sbita: se entiende por tal, a aquel deceso originado de forma brusca, en un su-
jeto que no presentaba, en forma sintomtica condiciones que pudiera sugerir un estado
patolgico o la proximidad de su bito. Oliveira Sa y Concheiro la definen como: la muerte
imprevista, aparentemente de causa natural, pero de patologa desconocida, habitualmente
rpida, que puede ser en todo caso, sospechosa de haber tenido eventualmente una causa
violenta. Es preciso subrayar que la causalidad violenta no es ms que una posibilidad lejana
pero, a pesar de todo, admisible.
Segn trabajos estadsticos, afecta preferentemente a los hombres (72 % vs. 28 %
de mujeres), siendo su mayor incidencia en la sexta y sptima dcada de la vida, existiendo
tambin un pico marcado en el primer ao de vida (sobre todo desde el nacimiento hasta
los seis meses). En ms de la mitad de los casos, el fallecido no se encontraba realizando
ninguna tarea o esfuerzo. Surge con ms frecuencia en poca invernal sin que influya el
horario. Entre el 70 a 80 % de las causas (segn V. Di Maio) son cardiovasculares. En
general, las causas ms frecuentes son:
1. Cardiovasculares:
a. Enfermedad coronaria: aterosclerosis coronaria (dos vasos ocluidos en ms del 75 % de
su luz, si se ocluye solo una arteria coronaria, esta suele afectarse en la parte proximal).
Tambin se han descrito infartos y anomalas coronarias de tipo congnito. Si no se encuen-
tran estrecheces (disminucin del calibre) en las arterias coronarias ni signos de infarto, se
considera la posibilidad de que las arterias efecten movimientos espasmdicos, bruscos.
Uno de los factores de riesgo ms destacado para la muerte sbita es la hipertensin arte-
rial con aumento en el tamao del corazn.
b. Enfermedades del msculo cardaco como las miocardiopatas.
c. Enfermedades de las vlvulas del corazn.
d. Procesos inflamatorios del corazn como las miocarditis: las ms importantes son las
virales, pero cualquier otra forma tiene idoneidad para provocar la muerte.
e. Malformaciones cardacas congnitas.
f. Arritmias (alteracin del ritmo cardaco).
g. Contusivas: contusin directa sin lesiones en las costillas, golpe brusco.
h. Roturas de los vasos sanguneos.
2. Neurolgicas:
a. Hemorrgicas
b. Epilepsia
c. Procesos tromboemblicos (cogulos que se desprenden del sector de las arterias en el
cual estn adheridos y que son trasladados a distancia hasta que obstruye una arteria de
calibre menor)
241
)
3. Respiratorias:
a. Tromboembolismo pulmonar (impacto en las arterias pulmonares de trombos es decir for-
maciones slidas que se obstruyen un vaso sanguneo pulmonar luego de haber recorrido
cierta distancia desde su sitio de origen).
b. Hipertensin pulmonar primaria (presin de la arteria pulmonar elevada).
c. Asma bronquial.
d. Neumotrax espontneo (presencia de aire en el trax, fuera del plumn).
4. Digestivas:
a. Hemorrgicas: vrices esofgicas, infarto intestinal, (prdida de sangre por hemorragia).
b. Pancreatitis aguda (inflamacin del pncreas), peritonitis (inflamacin del peritoneo).
c. Ruptura espontnea de esfago (el esfago constituye un rgano tubular que comunica
la boca y la faringe con el estmago, su ruptura sin causa predisponente origina este
cuadro).
5. Endocrinas:
a. Diabetes descompensada.
6. Genitales femeninos:
a. Rotura de un embarazo ectpico (implantacin del embrin fecundado fuera del tero).
La muerte sbita plantea un dilema mdico con repercusin legal. Tal cual se
expresara, se requiere una muerte inesperada y brusca, de la cual, pudiendo existir una
causa justificante, esta es desconocida para el sujeto o para su mdico. En base a ello,
es importante considerar que an tratndose del mdico que asiste habitualmente al
paciente, en bastantes ocasiones no se puede precisar a partir de la historia clnica, la
verdadera causa de muerte. Por otro lado, considerando lo rpido e inesperado del hecho,
es necesario tener en cuenta que la muerte pudo haber tenido una causa especfica que
el mdico desconoce, por no estar presente en el momento del deceso. De all que un
certificado de complacencia puede ocultar, aunque fuera poco probable, una muerte con
implicaciones judiciales.
La muerte sbita da lugar, por todo lo expuesto, a la autopsia mdico legal, dado
que se trata, en el fondo, de una causa de muerte dudosa. Ser luego de la prctica de la
necropsia medicolegal que se dilucidar si hay una base lesional para esa muerte sbita,
si es funcional con base patolgica o si es funcional exclusivamente. No obstante, hay
un 10 % aproximadamente de autopsias que no son concluyentes, es lo que Brouardel
llam autopsias blancas. En la prctica mdico forense, de acuerdo a Gisbert Calabuig,
es tan importante como el diagnstico positivo de la causa de muerte, la exclusin del
origen violento de esta.
242
(
Estn reconocidas, adems, causas ocasionales que pueden facilitar las muertes
sbitas. Se describen condiciones tales como el fro, los esfuerzos fsicos, estados emo-
cionales, embriaguez, etc.
Ya desde fines del siglo XIX y principios del XX, Lacasagne y Martin propusieron un
procedimiento para diagnosticar la muerte sbita. Se basa en las llamadas docimasias
hepticas (presencia de glucgeno heptico en la muerte sbita que no est presente en
las muertes con perodo agnico), docimasias suprarrenales (existencia de sustancias
llamadas catecolaminas como por ejemplo la adrenalina, presentes en la muerte sbita
y ausentes en las que hubo sufrimiento o agona).
Un punto digno de mencin es la llamada muerte sbita del lactante. Su mxima
incidencia se halla entre los 2 y 4 meses, siendo poco frecuente antes del mes y despus
del ao. Ms frecuente en varones, durante el sueo y en invierno. Se refieren en ocasio-
nes, historias de infeccin respiratoria leve o sntomas gastrointestinales en la semana
previa. Es ms frecuente en casos de lactancia artificial que en materna. Se asocia como
factores de riesgo: pretrminos (nios nacidos antes de trmino) pequeos, neonatos
con anoxia neonatal (falta de oxigenacin en recin nacidos), reflujo gastroesofgico
(pasaje del jugo gstrico desde el estmago al esfago lo cual no debe ocurrir normal-
mente), postura prona al dormir (dormir boca abajo), y antecedentes de apnea (pequeos
perodos sin respiracin). En las autopsias han sido descriptos algunos cambios como
aumento de tamao de algunos ganglios en el abdomen, disminucin del tamao de las
glndulas suprarrenales presencia de moco, sangre o espuma en boca o nariz y otros,
aunque ninguno especfico.
Muerte violenta: es la generada por una causa externa, ligada a dolo o culpa, y la muerte
accidental. Todo mecanismo que acte sobre un sujeto, independientemente de su condicin
de sano o enfermo, y que en forma directa (por su accin) o en forma indirecta (por sus
consecuencias), de lugar al fallecimiento, se entender como muerte violenta. Frente a ella,
es deber ineludible del profesional mdico que tome conocimiento del caso, dar aviso a la
autoridad judicial o policial competente, a fin de iniciar la instruccin, es decir el proceso
penal respectivo para la investigacin del caso. Si el mdico supiere de una muerte violenta,
y estando obligado a denunciarlo no lo hiciere, se coloca en calidad de encubridor, en la
medida que no existiere promesa remuneratoria previa, o en partcipe necesario, secundario
o hasta autor o coautor, si tuvo que ver con el hecho. No existen razones exculpatorias que
justifiquen al mdico que deba denunciar la muerte violenta.
243
)
Se entender pues por muerte violenta, a toda forma homicida, suicida o acciden-
tal y, en todos los casos, debe dar lugar a la autopsia mdico legal. La muerte violenta
requiere adems, el aporte pericial mdico legal para diagnosticar de manera diferencial,
los tres posibles mecanismos (accidental, suicida u homicida).
La investigacin mdico legal se inicia en el lugar del hecho (analizando la posicin
del cadver, signos que presente, presencia de elementos con idoneidad para producir
la muerte, etc.). Contina en la sala de autopsias, con la descripcin y el anlisis del
cuerpo en su totalidad, de las lesiones que presente, de la vitalidad de las mismas, de
los hallazgos macroscpicos y luego microscpicos, del posterior estudio toxicolgico,
de las pruebas o mtodos complementarios solicitados (paneo radiogrfico, etc.), el in-
forme de anatoma patolgica, etc. Con estos datos, sumados a condiciones ambientales
que pudieran ser requeridas (temperatura ambiental, caractersticas de las vestimentas,
resultados de las pericias complementarias como las balsticas, qumicas, fotogrficas,
etc.), el informe pericial mdico legal podr proveer una adecuada interpretacin de los
mecanismos fisiopatolgicos que generaron la muerte.
La muerte real es aquella efectiva, de la cual se puede afirmar en forma categrica su
condicin y que no ofrece dudas.
Muerte de causa dudosa: se identifica como tal a toda muerte que ofrece dudas sobre la
secuencia que le dio origen, en la o las causa o causas intermedias, predisponentes o des-
encadenantes, o en la cual no existe certeza sobre la falta de criminalidad que la origin. Luego
de la obligada autopsia mdico legal, se aclarar si se trata de una causa natural, patolgica
o bien si es la culminacin de un acto accidental, suicida u homicida. Dado que, en no pocos
casos, las conductas criminales no son tan evidentes, o al menos tan notables como para hablar
de causa de muerte violenta, se debe considerar que hay bitos que, sin dejar una secuela
externa marcada, pueden responder a una accin no natural sino externa. En esos casos, solo
el informe pericial de la autopsia ser concluyente al respecto, en algunos casos como punto
de confirmacin y en otros, como punto de partida para una investigacin penal.
Caben considerar, llegado a este punto, una serie de eventualidades que, para el
mdico asistencial, pueden plantearse y que requieren una clara visin del deber.
Si se tratara de un paciente que estuviera internado a consecuencia de un acto
violento y falleciere por ello, la autopsia tambin debe ser solicitada toda vez que es la
muerte, la consecuencia final de un acto delictivo.
244
(
En aquellos casos que el mdico fuere llamado a asistir a un enfermo y cuando
llegare estuviere muerto o bien falleciere durante la asistencia, sin haber podido quedar
en claro la causalidad de bito, tambin corresponde la accin judicial, toda vez que el
mdico no pueda acreditar el mecanismo que llev a este resultado y que el mismo no
sea delictivo.
Si el paciente es ingresado al hospital muerto o en paro cardiorrespiratorio de
causa desconocida (y luego falleciere), el mdico tampoco puede acreditar la secuencia
y la falta de criminalidad en el desenlace, debe por tanto proceder a la denuncia.
Si la muerte se produjera en una ambulancia mientras es trasladado al nosocomio
por un cuadro de origen desconocido, el actuar mdico debe ser el mismo que el descrito
antes.
Si el fallecido es trasladado en un vehculo particular al centro asistencial, la de-
nuncia tendr como efecto el realizar la autopsia pero adems, el secuestro del rodado
para su inspeccin.
En un cadver encontrado en la va pblica, en el interior de un vehculo o en un
inmueble, se considera muerte de causa dudosa (a menos que la forma violenta sea
evidente por los signos que presenta o por referencia de testigos).
El mdico asistencial no debe modificar el lugar del hecho ni alterar la posicin,
pertenencias o condiciones del cadver y, de ser posible, no debe autorizar a ninguna otra
persona a efectuar cambios hasta que no se constituya en el lugar, la autoridad a la cual
debi dar parte y que tomar, bajo su responsabilidad, el cuidado del lugar del hecho.
En caso que el mdico asistencial sospeche que un paciente internado ha fallecido
por causas ajenas a su ingreso y presume que pudo haber habido una accin externa en
su bito, debe solicitar la autopsia mdico legal correspondiente, ms all que el paciente
estuviere bajo sus asistencia o la de otro colega.
Como conclusin es importante remarcar que frente a toda muerte violenta o de
causa dudosa, el mdico debe siempre denunciar el hecho para dar lugar a la autopsia
mdico legal, generando una intervencin de oficio que no puede ser anulada por nin-
guna circunstancia. El mdico concurre, en este caso, como testigo de lo que encuentra,
siendo su deber declaran conforme a lo que a l le conste.
245
)
El hospital asistencial y la prctica de la autopsia clnica y antomo clnica: Cuando existan
dudas sobre la intimidad de un proceso patolgico pero no sobre las causas finales, o bien
si hubiere un inters cientfico en el esclarecimiento de un caso dado, el mdico asistencial
puede solicitar la autorizacin familiar para efectuar la autopsia antomo clnica.
A diferencia de la autopsia mdico legal que se practica en casos de muerte
violenta o de causa de muerte dudosa, que es siempre judicial, y que da origen a la in-
struccin de sumario para averiguar las causales que llevaron al fallecimiento, en el caso
de la autopsia antomo clnica, no hay dudas sobre la causa no delictiva ni sospechosa
de la muerte, solo se pretende conocer ms la intimidad de un proceso o sus caracter-
sticas puntuales. La negativa de la autorizacin familiar no invalida la confeccin del
certificado de defuncin por parte del mdico asistencial, toda vez que la no realizacin
de la misma, no condiciona la entrega del cadver para su inhumacin.
Si hubiera dudas sobre la causa efectiva de la muerte no se puede realizar autopsia
clnica sino el mdico legal. Por ello se debe recordar que esta ltima no reemplaza a la
primera, ni la complementa, la autopsia medicolegal se realiza con fines judiciales, la clnica
con fines cientficos o mdicos en casos sin sospecha de violencia o en cumplimiento de
norma municipal en el mbito de la Ciudad de Buenos Aires. La autopsia clnica no requi-
ere intervencin judicial y se realiza por los anatomopatlogos del hospital. En cambio, la
mdico legal es indiferente si se presta autorizacin familiar (basta la orden judicial ante
una denuncia) y se realiza en el mbito que disponga la autoridad competente.
Legislacin municipal en casos de muerte sbita o de causa dudosa (Dec. 7436/69 MCBA):
en el mbito de la Ciudad Autnoma de Buenos Aires, rige desde el 28 de octubre de
1969, el Decreto N 7436/69, publicado en el Boletn Municipal no 13670, que regula el
actuar de los Hospitales dependientes de la entonces Municipalidad de la Ciudad de
Buenos Aires. En el 1 artculo dispone que los mdicos anatomopatlogos de los Hospitales
Municipales extendern el certificado de defuncin, previo reconocimiento y autopsia del cadver
de las personas fallecidas en la va pblica o domicilios particulares, que no haya sido certificada
por un mdico y que, siendo presumiblemente dudosa, sea constatada por un mdico del Departa-
mento de Urgencia de los hospitales municipales, quien solicitar la autopsia indicando las causas
probables del fallecimiento. En los casos de fallecimiento en que, a criterio del Jefe de Guardia de
Da, no ofrezca dudas la determinacin de la causa del mismo, el certificado de defuncin podr
ser extendido por dicho Jefe, siempre que no hubiera intervencin policial.
En su artculo 2, expresa que, en los casos de muerte natural de personas internadas o
asistidas en los hospitales municipales o cuyo fallecimiento hubiese ocurrido durante su traslado a
246
(
aquellos, podr realizarse la autopsia de los cadveres con el consentimiento expreso de los deudos
(vese autopsia antomo clnica), salvo en los supuestos en que hubiera razones de diagnstico
dudoso o incierto la hagan necesaria, cuando el deceso se haya producido a consecuencia de
una enfermedad infectocontagiosa, cuando exista una orden judicial que disponga la autopsia
de un cadver, este deber ser remitido a ese efecto a la Morgue Judicial. Ser igualmente com-
petencia de los mdicos anatomopatlogos, entre otras cosas: el reconocimiento y la autopsia
de los cadveres de las personas atendidas por los mdicos del Departamento de Urgencia y,
cuyo fallecimiento, haya ocurrido durante el traslado de los mismos o al llegar al Hospital, cuando
no hubiera certificado de defuncin extendido por otro facultativo, la autopsia de fetos y recin
nacidos, provenientes de domicilios particulares o encontrados en la va pblica y que hayan sido
llevados a los servicios hospitalarios para ser posteriormente inhumados, estableciendo en forma
obligatoria si ha nacido con vida o muerto lo que ser comunicado al Registro Civil, las autopsias
de cadveres perfectamente identificados y que son destinados a la cremacin, la prctica del
reconocimiento del cadver y la autopsia cuando obre en su poder el pedido correspondiente
firmado por el mdico del Departamento de Urgencia que comprob la muerte y la circunstancia
de la misma que en l constatare. Si el mdico anatomopatlogo encontrare signos que hagan
suponer la perpetracin de un delito, lo debe poner en conocimiento del Director del estableci-
miento para la correspondiente denuncia a las autoridades policiales. Si en el transcurso de una
autopsia fuesen descubiertos signos que permitieran suponer la existencia de un hecho delictuoso,
el profesional interviniente suspender la necropsia y comunicar la novedad al director o al jefe
de guardia, debiendo concretar en forma precisa, las comprobaciones realizadas. La direccin del
establecimiento pondr en conocimiento de la Justicia competente, por intermedio de la seccional
policial que corresponda, las circunstancias que motivaron dicho procedimiento y el cadver se
enviar en el estado en que se encuentre, a la morgue judicial.
Por otra parte, el Decreto 2/6/942 dispone que no se har entrega de cadveres de
personas accidentadas salvo en los casos de orden de juez competente, sin que se presente una
comunicacin escrita de la comisara que intervino en el hecho, en la cual se transcriba ntegra-
mente la orden pertinente del Juez que intervenga.
Homicidio culposo y su relacin con el acto mdico
El Cdigo prev una sola forma de homicidio culposo reflejndola en el artculo 84.
Condena a una pena principal de 6 meses a 3 aos de prisin, con la accesoria de inhabilitacin
especial, en su caso, de 5 a 10 aos, al que por imprudencia, negligencia, impericia en su arte o
profesin o inobservancia de los reglamentos o deberes a su cargo, cause a otro la muerte.
247
)
La pena es significativamente menor que en las formas dolosas por la ausencia
de intencin de resultado, pero agrega una inhabilitacin por un tiempo sustancialmente
mayor a la condena para el ejercicio de la actividad que desencaden el acto.
Las muertes que se atribuyen a actos mdicos son siempre de tipo culposas, el
dolo como tal no puede aceptarse como parte de un acto mdico. La profesin mdica
prev prevencin, tratamiento y rehabilitacin de la salud, nunca puede prever como causa
nica, la gnesis de un dao. Si as fuera, constituira de por s, una profesin ilegal.
Pero si bien el acto mdico es, en caso de generar dao o muerte, siempre cul-
poso, el acto de un medico puede ser culposo o doloso. El profesional puede usar su
conocimiento al servicio de actos ilcitos, algunos de ellos reflejados en legislaciones
especficas como aborto, eutanasia, ligaduras de trompas sin justificacin teraputica,
etc. Son actos dolosos pero que no forman parte de la teraputica, ni del ejercicio lcito
de la profesin; son actos directamente delictivos que agravan la pena del imputado por
aprovechar su conocimiento y ponerlo a disposicin de la comisin de un delito.
Diagnstico mdico legal y diferencial del homicidio
A la hora de intentar el diagnstico mdico legal de las formas homicidas compara-
das con las accidentales o suicidas, en algunos casos lograr esta determinacin no siempre
es fcil. El perito se orientar al conjunto de signos, aunque ninguno sea especifico.
Si se analiza la forma de la muerte puede observarse que, en principio, la ahorca-
dura es un indicio de suicidio; la estrangulacin de homicidio; la sumersin, de suicidio
o accidente; la muerte por ferrocarril, de accidente o suicidio, las precipitaciones o de-
fenestraciones, de suicidio, accidente u homicidas. La complicacin de la forma empleada
para quitarse la vida, sugiere la hiptesis del homicio.
Segn la clase de arma utilizada, se puede argumentar que las blancas y las de
fuego suelen utilizarse en cualquiera de las tres formas (suicidas, homicidas y acciden-
tales), en cambio, las contusas suelen responden a homicidios o accidentes.
La existencia de signos de violencia fuera de la lesin mortal, habla a favor del
homicidio.
248
(
En virtud del sitio de la herida, debe destacarse que la regin temporal derecha
(lateral derecha del crneo, a la altura del odo) es ms utilizada para armas de fuego; las
punzantes o las punzo cortantes; el pliegue del codo, cuello y cara anterior del antebrazo,
para las cortantes. A su vez, estos son los sitios predilectos para suicidio.
El ingls Taylor aconsejaba mover la mano derecha del cadver, con un arma
anloga, y llevarla a la posicin y altura necesaria para tal herida y ver si ella era posible.
En sitios cubiertos por ropas, el suicida suele previamente desnudarlo para que no pueda
ofrecer obstculos en su intencin. No obstante cualquier observacin, es obligatorio
considerar que no hay sitio suicida que no pueda responder a un crimen.
Teniendo en cuenta el nmero de heridas, puede aceptarse que una y dos heridas
pueden responder a un suicidio u homicidio, un nmero mayor de lesiones indica homi-
cidio, sobre todo si son de diversas armas.
Para Strassmann, varias heridas de la misma arma, en la misma regin, sobre todo
en la precordial, juegan a favor del suicidio.
En relacin con la variedad de las heridas, se debe pensar que el uso de diferentes
armas es signo de homicidio, aunque un suicida fracasado en el primer intento, puede
recurrir al uso de otras armas que considere ms efectivas. La existencia de dos heridas
graves, fatalmente mortales, justifica la idea homicida aunque tambin puede darse en
formas suicidas.
En virtud de la direccin de las heridas, las mismas revelan datos importantes. Por
ejemplo, en el degello suicida, la direccin es, habitualmente, en sentido descendente,
de atrs a delante y buscando la mano hbil (es decir si se trata de un sujeto diestro,
el corte ir de izquierda a derecha y en los zurdos, en sentido opuesto). En el homicidio,
la ubicacin del corte suele ser horizontal o hacia arriba (esto vara segn la posicin de
la cabeza al recibir la agresin), pudiendo atravesar la lnea media anterior del cuello (lo
cual no es tan comn en las formas suicidas), con una direccin que tambin ser, ms
frecuentemente desde atrs a adelante (salvo que la vctima no ofreciere resistencia, lo
que facilitara el accionar homicida desde un plano anterior) y dirigindose tambin en la
bsqueda de la mano hbil del autor.
En las incisiones tpicas, la parte terminal de la misma va hacindose ms super-
ficial (cola de ratn de Lacasagne) al disminuir la presin ejercida por el autor, mientras
que el comienzo es ms profundo y corto. Suele haber retomas en las formas suicidas
249
)
(lesiones superficiales producidas por un arma blanca que inicia un corte pero que lo
interrumpe para recomenzar en su proximidad).
La regularidad de los bordes de la herida incisa es un factor que indicara suicidio,
salvo que la vctima sea tomada por sorpresa, por detrs o dormida.
Las heridas de defensa y los signos de lucha en el lugar del hecho, son favorables
al homicidio. El desarrollo de un espasmo cadavrico puede orientar hacia un suicidio o
un homicidio (el sujeto mantiene sujeta el arma en su mano o bien expresa en su gesto
o posicin, la inminencia del ataque ofensivo mortal).
Para deducir el suicidio, hay que relacionar este dato con el sitio de la herida, la
naturaleza de esta y el trayecto recorrido.
El espasmo no puede simularse colocando el arma en la mano cerrada por ser una
contraccin voluntaria (y por ende, vital) localizada de un grupo muscular, no reproduc-
ible por falta del tono muscular, en un cadver y, de acuerdo con Lacassagne, porque
este intento simulado nunca es tan completo en su presin comparado con la forma
autntica.
Otros elementos que colaboran para diferenciar las formas suicidas de las homi-
cidas son: la identificacin del arma usada, la presencia de marcas de disparo prximos
(Strassmann habla de rastros de plvora en la mano como testigos del suicidio), la profun-
didad de la herida, (es mayor en el degello homicida), la variedad de armas (homicidio), los
exmenes de ropas en el lugar del hecho, las manchas de sangre en el cadver, etc.
A la hora de analizar las diferencias entre lesiones vitales y las ocasionadas post-
mortem, debe tenerse en cuenta que las vitales se caracterizan por hemorragia, coagu-
lacin e infiltracin sangunea de los tejidos.
La supervivencia y los movimientos posibles durante el perodo final de la agresin
que lo llevar a la muerte, reconocen un intervalo libre en el cual, la vctima parece no sentir
las consecuencias del traumatismo y ataca a su vez o realiza determinados actos. Por
regla general, una lesin que interesa rganos nobles, mata o inmoviliza rpidamente.
La muerte ms rpida es la determinada por heridas en el cerebro cuando el
traumatismo es grave, en segundo lugar, aquellas que se dan en el corazn, en tercer
trmino, las de los grandes vasos, luego las de ubicacin abdominal y, finalmente, en
250
(
los pulmones y miembros. En las lesiones cardacas, la lesin inmoviliza y mata ms
rpidamente si: es de la cavidad cardiaca llamada aurcula, cuando atraviesa el rgano,
si es de arma de fuego.
Teniendo en consideracin la posicin de la vctima y del agresor puede es-
tablecerse que, por lo general, las heridas anteriores y posteriores indican que el
agresor estaba delante y detrs respectivamente.
En armas blancas, hay que considerar tambin la direccin, las formas de corte y
la posibilidad de respuesta o no de la vctima (si esta estuviera adormecida, inconsciente
o bajo accin txica depresora, anestesia previa de Brouardel, el autor pude efectuar
un corte en un plano anterior, incluso intentando simular un acto suicida).
En el uso de armas de fuego, la direccin del proyectil y la posicin del agresor,
son deducidos por los orificios de entrada y de salida, si hubiere.
De acuerdo al nmero de agresores, cabe pensar que, con armas de fuego, la diver-
sidad de calibres presupone diversidad de agresores. Cuando las heridas son de la misma
clase de armas pero de distintos caracteres, hay que suponer ms de un agresor.
Vinculado al orden de las heridas, es dable destacar que una con franca hemorragia
y la otra exange hacen pensar que aquella fue primera en producirse.
Con el uso de arma de fuego, si la distancia de la descarga esta ms all del al-
cance del brazo, el disparo suele ser homicida. La falta de armas en el lugar, presupone
un homicidio.
En los suicidas se observa el empleo de sitios de eleccin, y hasta de una conducta
y orden preparatorios para el acto. Un solo tiro o ms de uno, no excluye el suicidio. Hay
ciertos tipos de disparos que se asocian a sitios tradicionales de ejecucin.
En las muertes por asfixias, la autoestrangulacin suele ser rara. Las prcticas
masoquistas o sexuales, llevan a la muerte de manera accidental. En los nios se dan
muchos casos accidentales. La sumersin obliga a un diagnstico diferencial con la
hidrocusin (ver asfixias).
En conductas suicidas, anteojos y gorras suelen ser dejados al igual que la ropa al
lado, o en proximidad al lugar del acto. El hecho que est atado de manos o piernas, no
251
)
excluye directamente el suicidio, algunos sujetos intentan evitar poder nadar, de todas
formas es ms relacionable con formas homicidas.
La muerte por intoxicacin puede establecerse en cualquiera de los tres supu-
estos: homicida, suicida o accidental. Dependiendo del tipo de txico, la cantidad y
las circunstancias de la ingesta, se orienta la causal de la muerte.
Suicidio:
Se define como tal a la accin de ocasionar la propia muerte. El trmino suicidio
fue creado por Desfontaines, quien lo conceptuara como acto mediante el cual una
persona se quita, voluntariamente, la vida. Emile Durkheim, en 1897, lo entendi como
toda muerte que resulta inmediata o mediata a un acto positivo o negativo, llevado
a cabo por la propia vctima, que sabe que tal resultado ocurrir. Para Halbwachs,
debe distinguirse del sacrificio.
Pueden clasificarse sus causas, en: factores exgenos o socioambientales (con-
mociones polticas, religiosas, sociales, guerras, miserias, desintegracin familiar, comis-
in de delitos, trasplantes ambientales) y factores endgenos o biolgicos (psquicos,
neurolgicos, txicos, infecciosos, clnicos, quirrgicos).
Respecto de los factores exgenos, merece destacarse que la organizacin socio-
econmica favorece que los hombres se suiciden tres veces ms frecuentemente que las
mujeres, en cambio estas hacen ms tentativas que concluyen en fracasos. Las situaciones
externas que superan la capacidad de adaptacin del sujeto, ya sea por que el individuo
estuviera muy comprometido con la circunstancia que se presente, o porque represente
una crisis vital que no pudiera superar a partir de sus propios mecanismos adaptativos,
llevan a realizar estos actos. Participan aqu tambin, elementos rituales o de sacrificio,
filosficos, msticos o heroicos, en los cuales se registran ms las cartas que piden ayuda
tarda, amor o dan explicaciones por su decisin. Es un acto vital de comunicacin.
En relacin con los factores endgenos, se reconoce que se requiere una activi-
dad psicomotora sin la cual, no se supera la expresin de deseos, y no siempre el acto
y su consecuencia son deseados. Se observa de manera ms frecuente en estados de
alienacin tales como depresiones, esquizofrenia, epilepsia, adicciones, trastornos psi-
copticos de la personalidad, o sujetos con afn de notoriedad.
252
(
La depresin con variacin del ritmo de sueo, despertar temprano y decaimiento
matinal, se halla en riesgo presuicida. Hay alucinados que, al huir de sus alucinaciones,
se defenestran, precipitan o caen bajo vehculos, lo cual no constituye suicidio sino
accidente.
Dos criterios opuestos marcaron el origen de las explicaciones sobre el suicidio:
el criterio psiquitrico y el sociolgico.
El primero, defendido por Esquirol, es el resultado de una enfermedad o delirio
agudo. Los suicidios ms reflexionados y ms minuciosamente preparados, resultan de
una determinacin delirante. Segn Chavigny, todo suicidio debe ser interpretado desde
el punto de vista psicopatolgico, por ser un acto psictico.
Por el contrario, para la teora sociolgica, sustentada por Durkheim, se subordina
a lo ambiental. Es el medio social el representante de la causa ntima productora del
fenmeno. Toda sociedad acta sobre sus individuos ejerciendo una doble fuerza: de
cohesin y de equilibrio. La exageracin o debilitamiento origina 4 posibilidades: suici-
dio altruista (exageracin de la cohesin social, por deber, altruismo, lealtad), suicidio
egosta (debilitamiento de la cohesin), suicidio fatalista (exageracin del equilibrio,
pareja que no puede encontrar matrimonio por razones econmicas) suicidio anmico
(debilitamiento del equilibrio, espritu de rebelda).
Hay dos suicidios, para Durkheim: el normal (vlido, social) y el psiquitrico. As,
para Holbachs, es un fenmeno social determinado por motivos individuales.
El homicidio - suicidio se observa en dos extremos de la vida (en los jvenes en
su forma pasional, y el depresivo en los ancianos).
La frecuencia mayor, en edad, toma dos grupos: de 20 a 30 aos y el de 50 a 70
aos. La profesin no tiene incidencia pero es mas frecuente en los que hay o hubo activi-
dad intelectual mayor. La integracin social permite reprimir el conflicto del paciente si el
ambiente acepta al individuo, en cambio la falta de solidaridad aumenta el riesgo. Las faltas
de crculo ocupacional, social o econmico tambin aumentan el riesgo. Los antecedentes
familiares con tentativas y consumacin favorecen la presentacin del suicidio.
En las cartas de despedida se analiza, pericialmente, el aspecto formal del escrito,
tipo de escritura, longitud del mensaje, su contenido, etc. Son frecuentes las explicaciones
breves o el pedido de perdn, manifestando las causas o responsabilizando a alguien
por una accin u omisin del supuesto culpable.
253
)
Importan tambin, las etapas de mayor riesgo, sobre todo en pacientes que ini-
cian un tratamiento antidepresivo. Un depresivo importante, a pesar de tener ideas de
autodestruccin, carece del impulso necesario para llevarlo a cabo. Si inicia tratamiento,
mejora antes su impulso fsico que su carga vivencial, y si, en el perodo inicial contina
con su ideacin y recupera su capacidad de actuacin, el riesgo es mayor.
En los pacientes alienados son comprobables tentativas suicidas mltiples, espe-
cialmente coincidiendo con crisis o brotes de su enfermedad.
En los menores, el suicidio responde a formas emotivas e impulsivas (pena,
miedo despecho, clera, venganza, o sea reacciones afectivas presuntivas de displacer).
Ejemplos del origen de estas conductas pueden verse en la accin suicida luego de, o
por miedo a castigos por malas notas, discusiones con los padres, venganza contra los
padres, etc. Pero tambin pueden verse en los llamados suicidios imaginativos, por
imitacin, fuga o curiosidad, aquellos de tipo pasional, ante el fracaso por el primer amor
finalmente, en el suicidio simulado.
El acto suicida puede presentarse de manera colectiva, por induccin a una o
varias personas para ejecutar el acto en el mismo momento y por mecanismo idntico,
obligando a un diagnstico diferencial con un homicidio unido a un suicidio simulado.
Otra forma de presentacin es el llamado suicidio en corto circuito, el cual se da
cuando un individuo, tras la recepcin de una noticia desagradable, o bajo la impresin
de un suceso, pierde el control de sus actos y se suicida. Estos casos que escapan a la
reflexin y de tal manera al control de sus impulsos, son ms frecuentes en mujeres.
El llamado suicidio balance, surge como resultado de una evaluacin por actos,
logros, dificultades y sus alternativas. Para estos casos, el suicida considera que el re-
sultado es totalmente negativo pero, sobre todo, que no hay forma de superarlo. Puede
presentarse en personalidades depresivas pero tambin en sujetos que frente a una situ-
acin consideran que el suicidio es el acto ms potable (por ejemplo, delincuentes que,
durante o luego de cometer un delito, van a ser detenidos y juzgados. El resultado de la
sancin que les espera es ms grave que la situacin o adaptacin a que pueda llegar).
Para completar el anlisis de la muerte y sus circunstancias, en algunos lugares se
efecta la llamada autopsia psicolgica, descripta por Shnerdman y Farberow, en 1961
para discutir las conclusiones mdico forenses sobre la muerte de etiologa dudosa.
Clasifica la naturaleza de la muerte que se centra en aspectos psicosociolgicos de la
254
(
misma. Es una tcnica biogrfica que intenta reconstruir las circunstancias de un bito.
Se trata de un proceso de coleccin de datos, anlisis, con el nfasis puesto en el examen
de eventos en la vida del fallecido, inmediatamente antes de su muerte. Su aplicacin
fundamental ha sido la de caracterizar a los sujetos que cometen suicidios y obtener, de
esta forma, factores de riesgo para el suicidio en adultos, adolescentes y nios. Consta de
una minuciosa investigacin retrospectiva dirigida a determinar la intencin del fallecido,
en cuanto a su propia muerte, y en la que la informacin se obtiene entrevistando a indi-
viduos que conocieron las acciones, conducta y caracteres del difunto.
Para la legislacin argentina, la tentativa no es punible. En el Cdigo Penal se
expresa, en el artculo 83: Ser reprimido con prisin de uno a cuatro aos, el que insti-
gare a otro al suicidio o le ayudare a cometerlo, si el suicidio se hubiese tentado o con-
sumado. Como se ve, lo que se castiga es la instigacin (convencer, presionar, inducir
o facilitar) o la ayuda (suministro de elementos materiales para ejecutar la accin). Si esta
colaboracin se realiza en forma directa (participar en el mecanismo letal), constituye la
figura de homicidio.
Los suicidios pueden ser: dobles (por el mismo mecanismo y al mismo tiempo,
mediante un nico acto), coincidente (en el mismo instante, por mecanismo idntico o
no pero divisible en dos actos) o diferido (mediato o inmediato).
255
)
sp
sntesis parcial
abogaca a distancia
)
La muerte, en sus diversas formas, plantea para la Medicina Legal, uno de
los captulos ms extensos. Desde la definicin, las distintas formas de estudiarla, la
norma jurdica vinculada a ella, las legislaciones que se relacionan (trasplante) y los
diagnsticos diferenciales entre las distintas maneras de producirla (suicidio, homicidio
y accidente) son parte de los estudios de la Tanatologa.
256
(
257
)
ap
abogaca a distancia
)
Analice brevemente las diferentes aplicaciones del concepto de muerte y su
importancia para el Derecho.
258
(
259
)
Otros aspectos
LEY DE TRASPLANTES
Pocos temas vinculados con aspectos medicolegales, han tenido, en los ltimos
aos, ms difusin meditica y popular que los trasplantes de rganos. Terminar con
prejuicios sobre el diagnstico de muerte y su relacin con el comercio de rganos por
parte de la poblacin, y reforzar los criterios mdicos de muerte por parte de los mdicos
han sido (y en muchos casos siguen siendo) dificultades maysculas en este tema.
Desde fines de la dcada de los 60, se ha impuesto el criterio de muerte enceflica
para definir estados en los cuales no se haba presentado an el paro cardiorrespiratorio
pero exceda los lmites de la definicin del coma. Este criterio es el central a la hora de
definir a sujetos en condicin de donantes cadavricos.
La norma legal que regula los trasplantes de rganos en la Argentina esta siendo
sujeta a cambios a partir de proyectos de Ley que modificaron el concepto de donante
expreso por el de donante presunto.
Este cambio toma como referencia la norma usada en Espaa a partir de la cual
toda persona se presume donante a menos que hubiera expresado su oposicin previa-
mente.
La norma nacional 24.193 (sancionada en marzo de 1993) ha sido modificada por
la Ley 26.066 del 22 de enero de 2006, dispone en su artculo 2:
La ablacin e implantacin de rganos y materiales anatmicos podrn ser realizadas
cuando los otros medios y recursos disponibles se hayan agotado, o sean insuficientes o incon-
venientes como alternativa teraputica de la salud del paciente. Estas prcticas se considerarn
de tcnica corriente y no experimental. La reglamentacin podr incorporar otras que considere
necesarias de acuerdo con el avance mdico-cientfico.
La Ley exige a travs de su artculo 13:
Los jefes y subjefes de los equipos, como asimismo los profesionales a que se refiere el
artculo 3 debern informar a los donantes vivos y a los receptores y en caso de ser estos lti-
mos incapaces, a su representante legal o persona que detente su guarda, de manera suficiente,
clara y adaptada a su nivel cultural, sobre los riesgos de la operacin de ablacin e implante
260
(
-segn sea el caso-, sus secuelas fsicas y psquicas ciertas o posibles, la evolucin previsible y
las limitaciones resultantes, as como las posibilidades de mejora que, verosmilmente, puedan
resultar para el receptor.
En caso de que los donantes y receptores no se opongan, la informacin ser suministrada
tambin a su grupo familiar en el orden y condiciones previstos por el artculo 21 de la ley 24.193
y modificatoria.
Luego de asegurarse que la informacin ha sido comprendida por los sujetos destina-
tarios de la misma, dejarn a la libre voluntad de cada uno de ellos la decisin que corresponda
adoptar. Del cumplimiento de este requisito, de la decisin del dador, de la del receptor y de la
del representante legal cuando correspondiere, as como de la opinin mdica sobre los men-
cionados riesgos, secuelas, evolucin, limitaciones y mejora, tanto para el dador como para el
receptor, deber quedar constancia documentada de acuerdo con la normativa a establecerse
reglamentariamente.
De ser incapaz el receptor o el dador en el caso de transplante de mdula sea, la infor-
macin prevista en este artculo deber ser dada, adems, a su representante legal. En los supuestos
contemplados en el Ttulo V el lapso entre la recepcin de la informacin y la operacin respectiva
no podr ser inferior a CUARENTA Y OCHO (48) horas. Tratndose del supuesto contemplado en
el artculo 21, respecto de donantes cadavricos, la informacin ser suministrada a las personas
que all se enumeran, en las formas y condiciones que se describen en el presente artculo, al
solo efecto informativo.
La garanta legal del trasplante como ltimo recurso teraputico est reflejada en
el artculo 14 que expresa: La extraccin de rganos o materiales anatmicos en vida
con fines de trasplante entre personas relacionadas conforme a las previsiones de los
artculos 15 y concordantes de la presente ley, estar permitida slo cuando se estime
que razonablemente no causar un grave perjuicio a la salud del dador y existan per-
spectivas de xito para conservar la vida o mejorar la salud del receptor. Esta extraccin
siempre deber practicarse previo cumplimiento de lo dispuesto en el artculo anterior.
La reglamentacin establecer los rganos y materiales anatmicos que podrn ser
objeto de ablacin, excepto los incluidos especialmente en esta ley.
Para los donantes vivos, se mantienen una serie de restricciones basadas en el
vnculo tal como cita el artculo 15.
Slo estar permitida la ablacin de rganos o materiales anatmicos en vida con fines
de trasplante sobre una persona capaz mayor de dieciocho (18) aos, quien podr autor-
izarla nicamente en caso de que el receptor sea su pariente consanguneo o por adopcin
hasta el cuarto grado, o su cnyuge, o una persona que, sin ser su cnyuge, conviva con el
donante en relacin de tipo conyugal no menos antigua de tres (3) aos, en forma inmedi-
ata, continua e ininterrumpida. Este lapso se reducir a dos (2) aos si de dicha relacin
hubieren nacido hijos.
261
)
De todo lo actuado se labrarn actas, por duplicado, un ejemplar de las cuales que-
dar archivado en el establecimiento, y el otro ser remitido dentro de las setenta y dos
(72) horas de efectuada la ablacin a la autoridad de contralor. Ambos sern archivados
por un lapso no menor de diez (10) aos.
En los supuestos de implantacin de mdula sea, cualquier persona capaz mayor
de dieciocho (18) aos podr disponer ser dador sin las limitaciones de parentesco estab-
lecidas en el primer prrafo del presente artculo.
Los menores de dieciocho (18) aos -previa autorizacin de su representante legal-
podrn ser dadores slo cuando los vincule al receptor un parentesco de los mencionados
en el citado precepto.
El consentimiento del dador o de su representante legal no puede ser sustituido ni
complementado; puede ser revocado hasta el instante mismo de la intervencin quirrgica,
mientras conserve capacidad para expresar su voluntad, ante cuya falta la ablacin no ser
practicada. La retractacin del dador no genera obligacin de ninguna clase
Para las disposiciones sobre donantes cadavricos (personas que una vez
fallecidas recibirn la ablacin de sus rganos para implante en vivos) la nueva Ley
dispone en su artculo 19:
Toda persona podr en forma expresa:
1. Manifestar su voluntad negativa o afirmativa a la ablacin de los rganos o tejidos de su
propio cuerpo.
2. Restringir de un modo especfico su voluntad afirmativa de ablacin a determinados
rganos y tejidos.
3. Condicionar la finalidad de la voluntad afirmativa de ablacin a alguno o algunos de los
fines previstos en esta ley -implante en seres humanos vivos o con fines de estudio o
investigacin
A su vez incorpora los artculos 19 bis y ter en los cuales dispone:
ARTICULO 19 BIS: La ablacin podr efectuarse respecto de toda persona capaz mayor de
DIECIOCHO (18) aos que no haya dejado constancia expresa de su oposicin a que despus
de su muerte se realice la extraccin de sus rganos o tejidos, la que ser respetada cualquiera
sea la forma en la que se hubiere manifestado. Este artculo entrar en vigencia transcurridos
NOVENTA (90) das de ejecucin de lo establecido en el artculo 13 de esta ley.
ARTICULO 19 TER - En caso de fallecimiento de menores de DIECIOCHO (18) aos, no
emancipados, sus padres o su representante legal, exclusivamente, podrn autorizar la ablacin
de sus rganos o tejidos especificando los alcances de la misma.
El vnculo familiar o la representacin que se invoque ser acreditado, a falta de otra prueba,
262
(
mediante declaracin jurada, la que tendr carcter de instrumento pblico, debiendo acom-
paarse dentro de las CUARENTA Y OCHO (48) horas la documentacin respectiva. La falta
de consentimiento de alguno de los padres eliminar la posibilidad de autorizar la ablacin
en el cadver del menor.
En ausencia de las personas mencionadas precedentemente, se dar intervencin al Ministerio
Pupilar, quien podr autorizar la ablacin.
De todo lo actuado se labrar acta y se archivarn en el establecimiento las respectivas constan-
cias, incluyendo una copia certificada del documento nacional de identidad del fallecido.
El concepto de donante expreso se refleja en el artculo 21.
En caso de muerte natural, y no existiendo manifestacin expresa del difunto, deber re-
querirse de las siguientes personas, en el orden en que se las enumera siempre que estuviesen en
pleno uso de sus facultades mentales, testimonio sobre la ltima voluntad del causante, respecto
a la ablacin de sus rganos y/o a la finalidad de la misma.
a) El cnyuge no divorciado que conviva con el fallecido, o la persona que sin ser su cnyuge
conviva con el fallecido en relacin de tipo conyugal no menos antigua de TRES (3) aos,
en forma continua e ininterrumpida;
b) Cualquiera de los hijos mayores de DIECIOCHO (18) aos;
c) Cualquiera de los padres;
d) Cualquiera de los hermanos mayores de DIECIOCHO (18) aos;
e) Cualquiera de los nietos mayores de DIECIOCHO (18) aos;
f) Cualquiera de los abuelos;
g) Cualquier pariente consanguneo hasta el cuarto grado inclusive;
h) Cualquier pariente por afinidad hasta el segundo grado inclusive;
i) El representante legal, tutor o curador;
Conforme la enumeracin establecida precedentemente y respetando el orden que all se
establece, las personas que testimonien o den cuenta de la ltima voluntad del causante que
se encuentren en orden ms prximo excluyen el testimonio de las que se encuentren en un
orden inferior. En caso de resultar contradicciones en los testimonios de las personas que se
encuentren en el mismo orden, se estar a lo establecido en el artculo 19 bis.
El artculo 22 dispone el actuar en caso de muerte violenta:
ARTICULO 22: En caso de muerte violenta la autoridad competente adoptar los recaudos
tendientes a ubicar a las personas enumeradas en el artculo anterior a efectos que los mis-
mos den cuenta o testimonien la ltima voluntad del causante, debiendo dejar debidamente
acreditada la constancia de los medios y mecanismos utilizados para la notificacin en tiempo
y forma a los familiares a efectos de testimoniar o dar cuenta de la ltima voluntad del presunto
263
)
donante. El juez que entiende en la causa ordenar en el lapso de SEIS (6) horas a partir del
fallecimiento la intervencin del mdico forense, policial o quien cumpla tal funcin, a fin de
dictaminar si los rganos o tejidos que resulten aptos para ablacionar no afectarn el examen
autopsiado. Aun existiendo autorizacin expresa del causante o el testimonio referido en el
artculo 21 dentro de las SEIS (6) horas de producido el deceso, el juez informar al Instituto
Nacional Central Unico Coordinador de Ablacin e Implante (INCUCAI) o al organismo juris-
diccional correspondiente la autorizacin para llevar a cabo la realizacin de la ablacin, a
travs de resolucin judicial fundada, con especificacin de los rganos o tejidos autoriza-
dos a ablacionar de conformidad con lo dictaminado por el mismo forense. La negativa del
magistrado interviniente para autorizar la realizacin de la ablacin deber estar justificada
conforme los requisitos exigidos en la presente ley.

Otro punto incorporado a la Ley se expresa en el artculo 22 bis:
El equipo de profesionales mdicos a que se refiere el artculo 4 en ningn caso actuar
juntamente con los mdicos forenses, debiendo quedar a lo que resulte de la decisin judicial. El
jefe, subjefe o el miembro que aqullas designe el equipo que realice la ablacin deber informar
de inmediato y pormenorizadamente al juez interviniente:
a) Los rganos ablacionados en relacin con los autorizados a ablacionar.
b) El estado de los mismos, como as tambin el eventual impedimento de ablacionar alguno
de los rganos autorizados.
c) Las dems circunstancias del caso que establezca la reglamentacin.
En el cumplimiento de lo dispuesto en los prrafos anteriores sern solidariamente respon-
sables la totalidad de los profesionales integrantes del equipo de ablacin.
Para el diagnstico de fallecimiento se incorporan los criterios controlados por el
INCUCAI que se expresan en el artculo 23:
El fallecimiento de una persona se considerar tal cuando se verifiquen de modo acu-
mulativo los siguientes signos, que debern persistir ininterrumpidamente seis (6) horas despus
de su constatacin conjunta:
a) Ausencia irreversible de respuesta cerebral, con prdida absoluta de conciencia;
b) Ausencia de respiracin espontnea;
c) Ausencia de reflejos ceflicos y constatacin de pupilas fijas no reactivas;
d) Inactividad enceflica corroborada por medios tcnicos y/o instrumentales adecuados
a las diversas situaciones clnicas, cuya nmina ser peridicamente actualizada por el
Ministerio de Salud y Accin Social con el asesoramiento del Instituto Nacional Central
nico Coordinador de Ablacin e Implante (INCUCAI).
264
(
La verificacin de los signos referidos en el inciso d) no ser necesaria en caso de paro car-
diorrespiratorio total e irreversible.
Como se ve, existen dos formas de donantes: los vivos (personas que donan sus
tejidos a sujetos vinculados salvo el caso de donacin de mdula sea en mayores de
18 aos en cuyo caso no hay limites impuestos; siempre considerando que la medida
no compromete la vida del donante) y los cadavricos (a los cuales la Ley atribuye el
derecho de decidir sobre donar o no a cada persona capaz, quedando ante la ausencia
de consentimiento la posibilidad de decidir por parte de los reconocidos en el artculo 21
pero admite tambin la forma presunta en su artculo 19 bis). As pasa a existir una forma
expresa (negativa o afirmativa es respetada como expresin de voluntad), una presunta
o tcita (se considera que se podr actuar en ausencia de negativa) y ante una muerte
de causa natural, la ausencia de expresin facultando a sus familiares.
Para proceder a considerar a un cadver en condiciones de donar sus rganos,
se aplican los criterios de muerte enceflica. Estos se basan en la aplicacin de cuatro
puntos cardinales:
a) Ausencia irreversible de respuesta cerebral, con prdida absoluta de conciencia;
b) Ausencia de respiracin espontnea; (paciente conectado a sistemas de asistencia respi-
ratoria mecnica)
c) Ausencia de reflejos ceflicos y constatacin de pupilas fijas no reactivas (demuestra un
dao cerebral irreversible al igual que el primer punto);
d) Inactividad enceflica corroborada por medios tcnicos y/o instrumentales adecuados
a las diversas situaciones clnicas, cuya nmina ser peridicamente actualizada por el
Ministerio de Salud y Accin Social con el asesoramiento del Instituto Nacional Central
nico Coordinador de Ablacin e Implante (INCUCAI). Este punto permite complementar
el diagnstico clnico con el aporte de los mtodos diagnsticos que avalarn la ausencia
definitiva del funcionamiento enceflico sin posibilidad de recuperacin.
La verificacin de los signos referidos en el inciso d) no ser necesaria en caso de
paro cardiorrespiratorio total e irreversible.
Estos puntos han dado lugar a la formulacin de definiciones de muerte bajo crite-
rios neurolgicos con protocolos complejos que buscan determinar si el sujeto se halla en
muerte enceflica: un estado irreversible y definitivo de muerte por compromiso cerebral
que afecta a todas las estructuras neurolgicas. La conexin a sistemas artificiales hace
que el paciente mantenga su latido cardaco respiracin solo por medios artificiales, sin
posibilidad de recuperacin. Solo en ese estado se define la muerte enceflica.
265
)
sp
sntesis parcial
abogaca a distancia
)
La Ley de Trasplantes nmero 24.193 (sancionada en marzo de 1993) ha sido
modificada por la Ley 26.066 del 22 de enero de 2006 que ampla los criterios de
donantes cadavricos a la forma denominada presunta (se presume que quien no ha
manifestado su postura negativa acepta su condicin de donante), aunque mantiene
la forma expresa.
Por otra parte conserva los postulados para los donantes vivos, regulando el
consentimiento y estableciendo sanciones y disposiciones normativas para profesio-
nales y establecimientos
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(
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ap
abogaca a distancia
)
Analice brevemente las diferencias entre consentimiento presunto y expreso
que establece la Ley de Trasplantes y su reforma.
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)
Fenomenos cadavericos
Se designan con este nombre a todos los procesos y cambios que tienen lugar en
el cadver debido a influencias ambientales, biolgicas y evolutivas naturales o artificiales.
Estos fenmenos pueden reconocer dos tiempos: los inmediatos (que acontecen en un
perodo que se origina en torno a la muerte y que se extiende hasta las primeras 24 36
horas) y los mediatos y tardos (que continan a los anteriores y que, a su vez, pueden
seguir dos caminos: los de reduccin cadavrica y los de conservacin).
Los fenmenos inmediatos comienzan con la muerte misma y son altamente de-
pendientes de las condiciones ambientales, de enfermedades que padeciera el fallecido,
la edad, la causa de muerte, etc.
Si bien su presentacin es simultnea, para simplificar su estudio, se los suele
describir en forma individual. Son cinco: enfriamiento cadavrico, rigidez, livideces, des-
hidratacin y espasmo cadavrico.
Enfriamiento Cadavrico:
El hombre tiene la capacidad de regular su temperatura corporal gracias a una serie
de mecanismos y procesos qumicos orgnicos, los cuales le permiten mantener valores
ms o menos constantes a pesar del cambio de temperatura ambiental. La desaparicin de
estos procesos reguladores que se dan a partir de la muerte, permitir que el cadver quede
expuesto a las condiciones climticas generales lo que, a su vez, dar lugar a un enfriamiento
progresivo por prdida de calor. De all que un cadver es un cuerpo que pierde temperatura
de manera gradual hasta igualarse con la del medio ambiente.
En los primeros momentos del proceso existe un perodo llamado de equilibrio trmico
en el que el enfriamiento no es constante dado que el mismo comienza en la periferia y luego
se dirige al centro o eje del cuerpo. Pasadas las dos horas de muerto, el enfriamiento ya es
marcado en el eje corporal luego de lo cual el descenso de la temperatura es regular. En
algunos casos en los cuales ha habido antes de la muerte una produccin excesiva de calor
(insolacin, convulsiones, infecciones) puede haber un aumento de la temperatura corporal
luego de la muerte (llamada hipertermia postmortal) que no se mantiene ms de dos horas
alcanzando su punto mximo a los 45 minutos despus de la muerte.
El enfriamiento se inicia por los pies, las manos y cara y zonas expuestas desnudas
los cuales estn fros a las dos horas despus de la muerte. Se extiende luego a las extremi-
dades, pecho y dorso finalizando en abdomen, axilas y cuello.
270
(
La marcha del enfriamiento, como ya viramos se ve condicionada por factores di-
versos. Se consideran entre ellos: la causa de muerte (las enfermedades crnicas y hemor-
ragias, intoxicaciones por arsnico y alcohol, el congelamiento, las quemaduras lo aceleran;
en cambio disminuyen la velocidad de enfriamiento las enfermedades agudas, la insolacin,
el golpe de calor, las asfixias), factores individuales (nios, desnutridos, ayuno, ancianos se
enfran ms rpido), factores ambientales (temperatura ambiental baja, humedad elevada,
ventilacin elevada, un nico plano de vestimentas o desnudo aceleran el enfriamiento). No
obstante, como regla general, admite Gisbert Calabuig, que el tiempo que tarda el cadver
en igualar su temperatura con la del medio ambiente depender ms de la diferencia entre
la temperatura corporal en el momento de la muerte y la temperatura ambiental que de los
valores absolutos de ambas temperaturas.
Siguiendo a este autor espaol podemos afirmar que la temperatura se pierde ms
rpidamente en las primeras horas lentificndose cada vez ms a medida que se acerca a la
temperatura ambiental hasta igualarla. No obstante si las condiciones ambientales cambian
durante el enfriamiento, cambiarn tambin los tiempos empleados para este proceso.
Se han intentado establecer frmulas prcticas para el clculo de la data de muerte
a partir de las modificaciones trmicas. El problema para estas frmulas es que no pueden
adaptarse a los cambios que pudieron tener lugar desde el momento de la muerte hasta
cuando es hallado el cadver, con lo cual las frmulas seran aptas en algunos casos solo
para situaciones en las cuales no existieran modificaciones.
As, la frmula ms cmoda es la de Bouchut que habla del descenso de 1 C. pro-
medio por hora de fallecido hasta las 12 horas para luego descender 0.5 C cada hora hasta
igualar la temperatura ambiente. Como se ha dicho, la sola modificacin de la temperatura
ambiental durante una hora en el lugar, modifica totalmente este clculo.
La otra frmula, ms trabajada matemticamente y que considera ms las distintas
variables, es la de Glaister. Este autor ingls estipul que la data de tiempo que lleva en
estado cadavrico se calcula restando la temperatura rectal considerada normal a la cual se
le sustrae la temperatura rectal de ese cadver y se lo divide por un ndice (1,5). El problema
para la aplicacin de esa frmula es que el ndice est calculado para temperaturas medidas
en la escala Farenheit debindose utilizar en la escala centgrada el ndice 0.83. No obstante,
como ya comentramos, estas frmulas poseen un margen de error muy elevado.
Como conclusin cabe expresar que la prdida de temperatura no sigue un patrn
lineal y no es uniforme ni constante influyendo en ella el ejercicio, la temperatura ambiente,
las enfermedades, las vestimentas y la superficie sobre la cual contacta el cuerpo

Deshidratacin Cadavrica:
La evaporacin de los lquidos cadavricos se presenta por accin de las condicio-
nes ambientales extremas caracterizadas por elevadas temperaturas y fuerte ventilacin,
271
)
condiciones menos extremas pueden dar lugar a un cierto grado de deshidratacin ca-
davrica. Este proceso se evidencia en fenmenos generales como la prdida de peso y
en fenmenos locales como el apergaminamiento cutneo, desecacin de las mucosas y
fenmenos oculares.
La prdida de peso es un fenmeno constante aunque muy variable en su intensidad,
segn las influencia exteriores. Como la prdida de peso que sufre el cadver es escasa
solo se hace evidente en el recin nacido y en el nio de corta edad en los que se pierde
unos 8 gramos por cada kilo de peso por da. En adultos la disminucin de peso suele ser
intrascendente salvo en la momificacin (que ya estudiaremos).
El apergaminamiento cutneo es un proceso de desecacin especial de la piel con
la formacin de una placa amarillenta, seca, dura, espesa, con consistencia y aspecto como
pergamino. La desecacin rpida de las mucosas se produce sobre todo en los labios donde
se origina un ribete o reborde pardo rojizo o pardo negro que ocupa su zona ms externa.
Los fenmenos oculares representan uno de los cambios ms llamativos. Se trata
de la prdida de la transparencia de la crnea con la formacin de una tela y la formacin
de una mancha en la esclertica. La primera de ellas, o sea la prdida de la transparencia
de la crnea se explica por la misma deshidratacin. La crnea es una estructura que se
ubica en la parte anterior del ojo, arqueada y transparente. Habitualmente luego de la muerte
la crnea pierde su transparencia de modo precoz pero con diferencias segn el cadver
hubiera permanecido con los ojos abiertos o con los ojos cerrados. En el primer caso, la
crnea aparece turbia a los 45 minutos, en el segundo es necesario esperar hasta 24 horas
a partir de la muerte para que se produzca el fenmeno (es necesario recordar que la crnea
normalmente, en el sujeto vivo, no presenta esa turbidez, es ms permite ver sin dificultades
la pupila el punto central en la parte anterior del ojo y el iris la zona coloreada -). Con
la muerte se depositan restos de las capas superficiales de clulas de la crnea que se han
desprendido y reblandecido, por granos de polvo y otras materias microparticuladas que en
el sujeto vivo son removidas con las lgrimas y con el parpadeo. El resultado de lo expuesto
es la formacin de una pequea tela transparente u opaca que da una imagen como de
plegamiento o de arrugado de la crnea.
El segundo proceso ocular es la aparicin de una mancha en la esclertica. Esta es
una capa que puede observarse en la parte anterior del ojo (aunque lo recubra en su totalidad
(es la parte blanca del mismo). En ella se inicia poco despus de la muerte la aparicin de
una simple mancha negra, de contornos mal limitados que se va extendiendo despus hasta
adquirir una forma redondeada u oval, ms raramente triangular surgiendo primero en el lado
externo del ojo y luego naciendo otra en el lado interno. Ambas manchas tienen tendencias
a extenderse y llegan a unirse. Tambin depende su existencia de la permanencia con ojos
cerrados o abiertos. Procede del desecamiento de esta capa (esclertica) que se adelgaza y
se vuelve transparente con lo que a su vez puede observarse un pigmento que se encuentra
272
(
en otra capa interna llamada coroides. De tal forma, esta mancha esclertica (llamado signo
de Sommer Larcher) no es otra cosa que la visualizacin del pigmento de una capa interna
del ojo cuando la esclertica (su capa ms externa) se vuelve transparente por desecacin.
Livideces Cadavricas:
Con el cese de la actividad cardiaca se inicia un amplio desplazamiento de toda la
masa sangunea determinado por la posicin del cuerpo y su relacin con la gravedad. La
sangre pues ir ocupando las zonas declives del cuerpo al no ser impulsadas ms como lo
era cuando se mantena en vida por la contraccin del corazn (bomba cardiaca). Al faltar
este impulso, la sangre se estanca en esta posicin influida por la gravedad distiende los
vasos que la contienen y produce en la superficie de la piel manchas de color rojo violceo
llamadas livideces cadavricas. Estas constituyen un fenmeno constante que no falta an ni
en la muerte por hemorragia si esta no ha sido tan abundante para provocar antes la prdida
de todo el contenido sanguneo. Se comienza a formar poco despus de la muerte y progresa
de manera continua en la medida que no se modifique la posicin del cuerpo. El color puede
ir variando del rojo violceo hasta el rojo claro o el azul oscuro. Estas variaciones dependen
del color de la sangre al momento de la muerte. Su intensidad depende de la fluidez de la
sangre siendo mayor en aquellos casos en los que la sangre no se coagula con rapidez y es
menos marcada en la muerte por anemia y en el caso en los que la coagulacin se acelera.
Su distribucin apunta a todas las zonas declives que no estn expuestas a presin,
si el cadver esta boca arriba las manchas se forman en toda la superficie dorsal (la espalda)
con excepcin de los puntos de apoyo (codos, cadera, nalgas, talones, etc.). La posicin de
las livideces marca entonces la posicin del cadver (obviamente la opuesta a su localizacin).
En todos aquellos casos en los cuales hay puntos de presin, apoyo o contacto o bien el-
ementos que compriman esa superficie corporal, no se formarn dado que la presin que
esto ejerce redistribuye la sangre a otros puntos declives no comprimidos (imagine el lector
el efecto de compresin de un pomo dentfrico en el que se desplaza el contenido a otros
puntos no comprimidos). Aparecen como pequeas manchas aisladas que van confluyendo
paulatinamente hasta abarcar grandes reas. Cuando el cadver esta boca arriba aparece
en la regin posterior del cuello pudindose ver entre los primeros 20 y 45 minutos despus
de la muerte, en las primeras 12 horas ya ocupa todo el plano inferior del cadver. Una vez
establecidas no suelen cambiar espontneamente de forma ni de coloracin hasta que se
inician los fenmenos putrefactivos, momento en el que las livideces se van invadiendo por
el tiente oscuro y negruzco de estos. Si se comprime fuertemente la regin que presenta
livideces o a sta, se produce su desaparicin momentnea mientras dure la presin, luego
de lo cual, se recupera gradualmente la coloracin. Este proceso tambin se produce si se
modifica la posicin del cadver, el fenmeno de transporte o desplazamiento de las manchas
durante cierto tiempo despus de su formacin se denomina transposicin de las livideces.
273
)
Al desplazar la sangre a los vasos no comprimidos en el primer caso o a hacia los planos
ms bajos en el segundo explica el cambio en la coloracin. Si se cambia la posicin en las
primeras 10 a 12 horas, las livideces irn desapareciendo gradualmente en las zonas en las
cuales estaban instaladas e irn surgiendo en las nuevas zonas declives lo cual es diagnostico
del cambio de posicin del cadver.
Transcurrido un cierto plazo las maniobras comentadas se tornan negativas, all surge
la fijacin de las livideces es decir la falta de respuesta en trminos de cambios posiciones de
las livideces instaladas las cuales se tornan permanentes en el lugar en el que se han formado.
Reiteramos que este proceso de fijacin ocurre al cabo de 10 a 12 horas de la muerte.
Puede darse el supuesto de encontrar en los cadveres livideces en dos planos dis-
tintos y an opuestos. Ello tiene lugar cuando se cambia la posicin del cadver habiendo
comenzado ya el proceso de fijacin sin haberse completado del todo. En tal caso, las livide-
ces formadas en primer lugar correspondientes a la primitiva posicin del cadver palidecen
sin llegar a desaparecer del todo y al mismo tiempo se forman unas segundas livideces en
el nuevo plano declive que tampoco alcanzarn la total intensidad de su coloracin. Estas
dobles livideces que ocurren durante el cambio del perodo de livideces mviles (las primeras
10 a 12 horas) al de livideces fijas (perodo siguiente) constituyen un indicio seguro de que se
ha cambiado de posicin un cadver unas10 o 12 horas despus de la muerte.
Las livideces adems asientan siempre en zonas declives no comprimidas lo cual no
tiene porque ocurrir si se trato de una lesin equimtica producida en vida.
Las livideces tienen una importancia medicolegal mayscula: permiten realizar un
diagnostico de muerte cierta, ayudan a determinar la data de muerte (recordar las livideces
fijas vs. las mviles, es decir mayor a antes de las 12 horas promedio) y su progresividad,
la posicin del cadver (transposicin de las livideces), cambios segn la modificacin, en
especial encontrando livideces en los planos opuestos indicando transposicin despus de
las 12 horas de fallecimiento pero anterior a las 24 horas. Despus de las 24 horas ningn
cambio de posicin genera aparicin de livideces.
La acumulacin de sangre en las partes declives puede evidenciarse tambin
en las vsceras dando lugar a lo que se denomina hipostasis viscerales. (Hgado, bazo,
pulmn, corazn, rin y cerebro).
Rigidez Cadavrica:
Inmediatamente despus de la muerte se produce, en circunstancias ordinarias, un
estado de relajacin y flaccidez de todos los msculos del cuerpo. Estos, en vida mantienen
un tono normal (tonismo muscular) que acompaa las posiciones de las regiones corporales
diversas. Con la muerte ese tono se pierde llevando a un estado de flaccidez total (elevar el
brazo de un cadver y soltarlo permite observar la cada brusca del mismo hasta contactar
con la superficie de apoyo). Pero, al cabo de un tiempo variable aunque en general breve, se
274
(
inicia lentamente un proceso de rigidez muscular llamado rigor mortis o rigidez cadavrica.
Un autor francs, Lacassagne lo defini como estado de dureza, de retraccin y de tiesura
que sobreviene en los msculos despus de la muerte.
Dicho estado aparece constantemente en los cadveres variando solamente el tiempo
en que se presenta que, excepcionalmente puede ser muy precoz (3 horas) o muy tardo (ms
de 12 horas). Se produce en toda la serie animal. Afecta a todos los msculos voluntarios
(aquellos que participan en la realizacin de un movimiento o de una contraccin de modo
voluntario como los msculos de las extremidades) pero tambin afecta al msculo cardaco
(el corazn es un msculo) al diafragma (el principal msculo de la respiracin) y a los invol-
untarios (regulan las funciones de las vsceras, digestivas, por ejemplo).
El momento de iniciarse la rigidez es variable segn diversas circunstancias. Los
distintos sistemas entran en rigidez en un orden determinado: aparecen primero en los
msculos involuntarios y en el corazn para concluir con los msculos voluntarios (llamados
estriados por el tipo de fibras musculares que poseen). En el corazn y en el diafragma se
inician ordinariamente de media hora a dos horas despus de la muerte. En la musculatura
estriada voluntaria se inicia entre las 3 y 6 horas de la muerte empezando en los msculos de
la mandbula y los que ocluyen los prpados (orbiculares de los prpados), despus afecta
a cara, el cuello, trax, brazos, tronco y piernas, en ese orden progresivo.
Si el cadver ha sido colocado en posicin declive con la cabeza a nivel inferior de
los pies, la rigidez tiene un orden ascendente (o sea opuesto al descrito).
La rigidez se hace completa en un perodo de 9 a 12 horas, alcanza su mxima
intensidad a las 24 horas y casi siempre inicia su desaparicin a las 36 horas siguiendo el
mismo orden en el cual se gener.
Cuando la rigidez esta establecida, los msculos que realizan movimientos de flexin
y de extensin aparecen contrados simultneamente neutralizndose sus efectos aunque
con un ligero predominio flexor, las masas musculares se hacen duras al tacto y el cuerpo
queda envarado formando un bloque por lo que puede levantarse por un extremo como una
tabla de madera. La contraccin se vence en muchos casos solo mediante la fractura dado
la resistencia que presentan incluso con la aplicacin de fuerza o tensin. En la primera fase
o fase de instauracin, que va desde el inicio de la rigidez hasta su mxima intensidad, la
rigidez puede vencerse aplicando cierta fuerza recuperando el miembro su flacidez, pero al
cabo de cierto tiempo, se reinicia el proceso volvindose a poner rgidos los miembros. La
segunda fase, llamada estado de rigidez, es invencible. En la tercera fase o de resolucin, al
vencerse la resistencia, ya no vuelven las masas musculares a su estado anterior. La rigidez
de los msculos involuntarios explica algunos fenmenos que han originado, incluso explica-
ciones particulares: la rigidez del diafragma provoca la expulsin del aire pulmonar originando
oscilaciones en la va area superior y como consecuencia un ruido apagado especial que
ha sido llamado sonido de la muerte, la estimulacin de un msculo piloerector del vello
275
)
provoca la falsa sensacin del crecimiento del vello, cabello y barba del cadver sumado a
la deshidratacin que retrae los planos de la piel y colabora con esta sensacin.
En cuanto a las variaciones que se pueden dar en este fenmeno constante cabe
mencionar: edad (nios y ancianos presentan rigidez precoz dbil y corta), desarrollo muscular
(en los individuos atlticos es ms tarda e intensa), cansancio (rigidez precoz y dbil), causa
de muerte (violenta y sbita es tarda duradera e intensa), hemorragias (intensas dan rigidez
precoz, corta y dbil), intoxicaciones (ser precoz intensa y duradera para algunos txicos
como arsnico y tarda con otros como cocana), electrocucin (precoz e intensa), por calor
(precoz, intensa y corta), por fro (precoz intensa y duradera).
Espasmo Cadavrico:
Constituye un fenmeno especial que se manifiesta de forma instantnea es decir sin
que tenga lugar la fase de relajacin muscular previa que sigue a la muerte, y precede a la
instauracin de la rigidez ordinaria. El espasmo contina a la ltima contraccin vital fijando
la actitud o postura que tena el cuerpo en el momento de la muerte. Por lo tanto es una ex-
presin vital, premortem, implica una contraccin muscular localizada mas o menos amplia y
voluntaria que antecede de forma inmediata a la muerte no permitiendo que a esa contraccin
la contine un proceso de relajacin previo al deceso. Puede ser generalizado conservando
la posicin que tena el cuerpo o localizado donde se incluyen ciertos grupos musculares
aislados: cara, mano, etc. Su presentacin se origina por la emocin o extraordinaria tensin
nerviosa en que sorprende la muerte o causa particulares de muerte (convulsiones, accidentes,
suicidios, homicidios, hemorragias cerebrales masivas, fulguracin).
Procesos mediatos y tardios
Superados los fenmenos cadavricos inmediatos se presentan dos procesos
posibles de todo cadver: los fenmenos destructores o los de conservacin.
Los primeros son una serie de fenmenos que se inician en el mbito celular pero
que abarcan luego la totalidad del cuerpo y que, con el paso del tiempo, completarn el
fenmeno de putrefaccin.
En un primer momento, las bacterias que integran normalmente la flora bacteri-
ana intestinal en todo sujeto que es relativamente fija, inicia los procesos putrefactos,
es decir, un proceso de fermentacin llevando a transformaciones cadavricas dirigidas
a su destruccin. Finalizado el proceso, solo persisten las partes esquelticas dientes,
uas y pelos. Las bacterias que actan en primer trmino son aerbicas (aquellas que
276
(
para sus funciones y metabolismo requieren la presencia de oxgeno) las cuales absor-
ben el oxgeno con gran rapidez. Luego se desarrollan grmenes aerbicos facultativos
(no requieren de manera estricta oxgeno, se pueden adaptar a la ausencia del mismo
para sus funciones y proliferacin) las cuales acaban por consumir el poco oxgeno que
resta, permitiendo as el desarrollo de los anaerobios (aquellos que para su metabolismo
pueden actuar sin oxgeno). En la mayor parte de los casos, los grmenes comienzan su
generalizacin en el organismo penetrando por el aparato digestivo en venas, arterias y
linfticos del abdomen y producen gran cantidad de gases.
La presin intrabdominal que estos originan da lugar a una verdadera circulacin
post mortem por presin de los vasos sanguneos que diseminan los grmenes por todo
el organismo observndose a nivel externo como si fueran vasos marcados con un color
azul intenso. Estas bacterias, que en estado normal se hallan en el intestino, continan
proliferando luego de la muerte y perforan la pared del intestino saliendo a la cavidad
abdominal e invadiendo la pared del abdomen. Este fenmeno se observa con la apar-
icin del primer signo orientativo de fenmenos de destruccin cadavrica: el periodo
cromtico. Se observa la imagen de una mancha verde localizada en el abdomen en
la regin llamada fosa ilaca derecha (regin lateral derecha a partir de una lnea que
cruza transversalmente el ombligo y que se orienta hasta la espina ilaca antero superior
(saliencia sea a nivel de la cadera). Desde esa regin (conocida tambin como regin
apendicular) luego se extiende a todo el cuerpo. Esta primera coloracin verdosa se va
oscureciendo progresivamente hasta asumir un color pardo negruzco. Este perodo se
inicia de ordinario a las 24 a 36 horas despus de la muerte, dura varios das (hasta 15
das), puede aparecer en regiones variables en causas de muerte especficas (pecho y
cuello en la sumersin, cuello, cara y trax en fetos) y se van aadiendo poco a poco los
fenmenos propios de la segunda fase.
sta se denomina perodo enfisematoso, el cual se caracteriza por el desarrollo
de gran cantidad de gases que abomban y desfiguran todas las partes del cadver. La
infiltracin gaseosa invade todos los tejidos superficiales, sobre todo el subcutneo
(debajo de la piel): hincha la cabeza protuyendo los ojos y proyectando la lengua hacia
el exterior. Los genitales masculinos adoptan volmenes muy grandes, y todo el cuerpo
se distiende adquiriendo morfologa deforme. Esta fase que dura de varios das (3 a 5)
hasta un par de semanas (2 a 4), es seguida por la fase colicuativa o reductiva en la
cual la piel en su capa ms superficial, se despega por reblandecimiento formndose
ampollas de dimensiones variables llenas de lquido de color parduzco. La piel comienza
a desprenderse formando colgajos y se desprenden uas y pelos, comienza el efecto de
licuefaccin es decir el proceso de reblandecimiento de los tejido y rganos que pierden
277
)
a s su consistencia para formar masas deformes y gelatinosas. Los gases se irn es-
capando y el cuerpo ira perdiendo su aspecto gigantesco que present en el perodo
anterior. Los ojos se hunden se aplastan las alas de la nariz se destruyen las partes blan-
das de la cara, el abdomen que estuvo ampliamente distendido pasa a tener soluciones
de continuidad que permiten que los gases que estaban a tensin y que hinchaban el
cuerpo salgan al exterior con un olor ptrido caracterstico. Todos los rganos ya estn
reblandecidos aunque permanecen individualizados y su continuidad esta intacta. Esta
fase puede durar hasta 10 meses.
El perodo siguiente es llamado de reduccin esqueltica, que oscila entre 3 a 5
aos donde todas las partes blandas irn despareciendo transformndose en una materia
parda oscura adherente llamada putrlago. La cabeza se desprende del tronco cuando
desparecen los elementos de unin (ligamentos, cartlagos, discos vertebrales, msculos,
etc.. Los rganos ms resistentes a estos fenmenos y que ms perduran son el tero
(hasta un ao) seguido por el corazn. A los 5 aos la esqueletizacin ser completa.
Este proceso se puede modificar por condiciones individuales: constitucin fsica
obesa, edad, nios, enfermedades, siendo ms rpida en ellos como as tambin en heri-
das graves, infecciones, muerte tras lenta agona, ambientales (a igualdad de condiciones
de temperatura 1 semana de putrefaccin en el aire equivale a 2 semanas en el agua y
a 8 en la tierra). La humedad, la temperatura y la aireacin tienen un punto ptimo como
condiciones de putrefaccin por encima y por debajo de la cual se modifica su marcha
y pueden aparecer fenmenos conservadores.
Procesos conservadores del cadaver
No siempre la putrefaccin acaba destruyendo el cadver en un plazo relativamente
breve. En determinadas circunstancias, el proceso putrefactivo se detiene una vez ya
iniciado, otras veces directamente se impide su comienzo llegando, como consecuencia,
a formas de conservacin. Las circunstancias que detienen el proceso putrefactivo una
vez iniciado determinan los llamados procesos naturales conservadores y son la momi-
ficacin, la saponificacin y la codificacin. Entre las causas que impiden el inicio del
proceso en forma natural figura el congelamiento y, en forma artificial, el embalsama-
miento.
278
(
PROCESOS NATURALES CONSERVADORES
Momificacin:
La momificacin consiste en la desecacin del cadver por evaporacin del agua de
sus tejidos, lo que da lugar a que stos sufran una transformacin especial gracias a la cual
persisten sus formas exteriores de un modo prolongado, a veces notablemente.
El hecho esencial de este proceso radica en la rpida desecacin del cuerpo que, al
privarle del agua, hace imposible el desarrollo de los grmenes, por lo cual detiene e impide
que contine la putrefaccin ordinaria.
La momificacin puede ser natural o artificial. La primera es la nica que posee inters
medicolegal y puede ser parcial o total, segn la extensin en que afecta al organismo.
La momificacin natural comienza por las partes expuestas del organismo tales
como cara, manos y pies extendindose luego sucesivamente al resto del cadver, incluso
los rganos internos. Conforme van afectndose las partes, se observa como asumen una
coloracin parda, los rganos internos se hacen duros, disminuyen su tamao con lo cual el
resultado es una disminucin del volumen del peso del cuerpo tornndose frgil y quebradizo.
Si no esta protegido, se va desmoronando gradualmente en polvo por efecto de la erosin
ambiental, pero de estar protegido puede persistir mucho tiempo. La totalidad del proceso
lleva hasta 12 meses dependiendo de las condiciones ambientales y del tamao corporal.
Para producirse se requiere climas secos, calurosos y aireados con facilidad y abundancia.
Las condiciones individuales requieren edad preferentemente corta, constitucin delgada.
Sus rasgos principales son la prdida de peso, la consistencia de la piel, la cual toma aspecto
de cuero curtido resonando por percusin, se conserva y es durable.
Saponificacin:
Es un proceso transformativo que conduce a la formacin de una coraza grasa, un-
tuosa y viscosa en estado hmedo, pero que despus de haberse secado al aire, adquiere
consistencia dura, granulosa de color gris blanquecino.
Se efecta desde el exterior al interior del cuerpo rodeando el tronco y el esqueleto
en las extremidades. Puede ser parcial o aislada y total o generalizada.
Tambin denominada adipocira (por sugerir una mezcla de grasa y cera), comienza en
aquellas partes del cuerpo con mayor contenido en grasa (mejillas y glteos). Paulatinamente
se va extendiendo la sustancia grasa por el resto del cuerpo siendo los rganos internos los
menos favorecidos por estos cambios siguiendo stos su evolucin normal dentro de los
procesos putrefactivos.
Difcilmente ha comenzado antes de la sexta semana. Y siempre est precedido de
maceracin y putrefaccin de intensidad variable. Se completa su formacin luego del ao
de iniciado el proceso.
279
)
La saponificacin forma una sustancia blanca, si ha tenido lugar en el agua o ligera-
mente amarilla si lo hizo en tierra hmeda, cambiando con el tiempo lo que permite diferenciar
una adipocira reciente de una antigua. La primera es untuosa o viscosa al tacto, se modela
con los dedos, tiene consistencia que Castilla Gonzalo la compara con el queso blando. La
antigua es dura, seca y al intentar partirla se desmenuza, su transformacin de la primera a
la segunda es lenta, sin lmites cronolgicos claros.
Entre las condiciones para su produccin se requiere humedad extrema, estar sum-
ergido o en contacto con otros cadveres en fosas comunes y/o en suelo arcillosos. Es mas
frecuente en nios pequeos, los obesos, alcohlicos y cirrticos. Predomina la falta de ac-
ceso de aireacin y debe existir un adecuado componente graso en el cadver.
Corificacin:
Descrito en cadveres en contacto con zinc, la piel adquiere caractersticas similares
al cuero teniendo una coloracin amarillenta griscea, flexible, blanda, con abdomen dep-
rimido, articulaciones mviles. Se manifiesta hacia fines del primer ao y en el segundo en
su permanencia continua con zinc (por ejemplo con atad hecho con ese metal) Comienza
en ellos el proceso putrefactivo el cual se interrumpe por falta de las condiciones apropiadas
y as se garantiza el proceso de conservacin.
Congelacin:
El enfriamiento a temperaturas extremas de 40 o C a 176 o C en nitrgeno lquido
permiten alcanzar, de manera indefinida, la conservacin que a su vez permitir la identifi-
cacin del cadver. Producida la descongelacin, los fenmenos cadavricos se aceleran.
Es un medio de conservacin muy prctico, que puede darse en un clima especfico que lo
provoque (forma natural) o en un medio artificial que lo induzca.
Embalsamamiento:
Constituye un proceso artificial que induce una deshidratacin progresiva del cuerpo
con la utilizacin de mtodos lquidos o en seco. Consiste en inyectar en una arteria un lquido
fijador y conservador, drenando simultneamente la sangre venosa, introduciendo a la vez
en las cavidades un lquido fijador o conservador. Su resultado permite la conservacin
indefinida del cadver en estado antemortem, debindose iniciar todo el proceso inmediata-
mente despus del fallecimiento (el inicio de los fenmenos cadavricos putrefactivos impide
el embalsamamiento).
Entomologa cadavrica:
En los primeros instantes que siguen a la muerte, ciertos insectos acuden a deposi-
tar sus huevos sobre los cadveres, sobre todo en la hendidura palpebral (prpados), en la
comisura de los labios y en otras cavidades.
280
(
Los insectos se van presentando en distintos grupos o cuadrillas, reemplazndose
entre s, atrados cada grupo por una etapa especial de la fermentacin cadavrica, variando
en funcin del lugar poca del ao y del clima.
Se analiza el estadio que presenta el insecto (pupa, prepupa, insecto) y las condiciones
del medio llevndolo al estudio del bilogo o del entomlogo que se encargaran de dilucidar
las condiciones y la presunta data a partir de estos fenmenos. No obstante su inters, es-
capa con mucho al enfoque de la asignatura.
281
)
sp
sntesis parcial
abogaca a distancia
)
Los fenmenos cadavricos constituyen el conjunto de procesos que atraviesa
un cuerpo a partir de la muerte. En un primer momento son fenmenos cadavricos
inmediatos (desarrollan en pocas horas y das) siendo simultneos (livideces, rigidez,
cambios trmicos, deshidratacin y en algunos casos, espasmos cadavricos).
Posteriormente se desarrollan los fenmenos tardos o mediatos que pueden orien-
tarse, segn las condiciones ambientales y causa de muerte hacia dos caminos posibles:
los de destruccin cadavrica (putrefaccin) y los de conservacin cadavrica.
Ellos son estudiados en conjunto con el anlisis de las condiciones ambientales
y de la flora y fauna cadavrica.
282
(
283
)
ap
abogaca a distancia
)
Los fenmenos cadavricos inmediatos poseen una gran importancia para definir
data y, en algunos casos, orientar sobre la causa de muerte. En base a ello, cmo podra
Ud. fundamentar el cambio de posicin de un cadver fallecido hace ms de 12 horas
pero menos de 24?.
284
(
285
)
af
actividad nal
abogaca a distancia
)
Resuma las principales condiciones de los fenmenos cadavricos inmediatos
Diferencie los mecanismos de conservacin comprados con los de reduccin cadav-
rica.
Analice brevemente el efecto del fro en estos fenmenos
286
(
287
)
aa
abogaca a distancia
)
1. Diferencias entre espasmo y rigidez cadavrica.
2. Cmo determinara el cambio de posicin de un cadver en las primeras 12 horas y
por qu? .
3. Cul es el fundamento de que algunos cadveres sigan un camino reductivo y otros
se conserven?
4. En que momento (perodo) puede un cadver incrementar su volumen a partir de los
gases formados?
288
(
289
)
gl
glosario
abogaca a distancia
)
Tanatologa: rama de la Medicina Legal que estudia los fenmenos relacionados con la
muerte.
Livideces cadavricas: fenmeno cadavrico inmediato relacionado con el depsito
de sangre en zonas declives.
Espasmo cadavrico: contraccin voluntaria que orienta a una causa violenta de
muerte.
Rigidez cadavrica: fenmeno cadavrico inmediato constante marcado por un proceso
que se generaliza con el correr de las horas.
Deshidratacin: proceso cadavrico inmediato que disminuye el peso del cadver.
Fase cromtica: inicio de los fenmenos cadavricos tardos caracterizados por la
aparicin de la mancha verde abdominal.
Fase enfisematosa: perodo caracterizado por la deformacin del cuerpo a partir de la
formacin y acumulacin de gases.
Putrlago: masa amorfa, reblandecida y maloliente formada por los procesos putrefactivos
que afectan a los distintos rganos.
Embalsamamiento: fenmeno de conservacin cadavrica artificial.
Momificacin: fenmeno de conservacin cadavrica natural basado en la deshidratacin
masiva en un mbito seco y rido.
Congelamiento: fenmeno de conservacin cadavrica basado en el efecto del fro
Saponificacin o adipocira: fenmeno cadavrico basado en la formacin de grasas por
efecto de la humedad intensa.
Corificacin: fenmeno cadavrico consistente en la transformacin de la piel en una
estructura similar al cuero.
Entomologa cadavrica: rama de la biologa que estudia a los insectos que intervienen
en los procesos putrefactivos.
290
(
291
)
( BIBLIOGRAFIA DE LA UNIDAD IV )
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Gisbert Calbuig, J. A.; Medicina Legal y Toxicologa; Editorial Masson, Espaa, 5
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292
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Trezza, F.; La data de muerte: las transformaciones cadavricas; Editorial DosyUna,
Bs. As., 2006.
Lossetti, O.; La exhumacin mdicolegal; Editorial DosyUna Bs As 2006.
293
)
u5
unidad cinco
asxias
) (
294
(
295
)
UNIDAD V
( ASFIXIAS )
Concepto.
Asxias de causas biolgicas.
Asxias de causas txicas.
Asxias de causas mecnicas.
> Ahorcadura.
> Estrangulamiento.
> Sumersin.
> Sofocacin.
> Connamiento.
> Compresin traco abdominal.
> Crucixin.
> Suspensin inversa.
> Oclusin de vas areas superiores.
296
(
297
)
oa
abogaca a distancia
)
Conocer los mecanismos implicados en la produccin de las asfixias.
Diferenciar los distintos tipos de muerte por asfixias.
Reconocer una ahorcadura en comparacin con estrangulamiento.
Explicar los distintos modos de llegar a una asfixia a predominio respiratorio.
Establecer los signos que presenta un cadver muerto por asfixia.
298
(
299
)
( ESQUEMA CONCEPTUAL DE LA UNIDAD V )
TXICAS
ASFIXIAS
BIOLGICAS
Circulatorio
Ahorcadura
Estrangulamiento
MECNICAS
A PREDOMINIO
Respiratorio
Sumersin
Sofocacin
Compresin
Confinamiento
Cuerpos Extraos
Cruxificcin
Monxido de Carbono
Acido Cianhdrico
300
(
301
)
ai
abogaca a distancia
)
Cul es el concepto que posee de las asfixias? Rena en un listado las distintas
formas que considere que corresponden a ellas y reflexione, antes de comenzar, en
las ms frecuentes. Si en ese listado incluy la ahorcadura y el estrangulamiento, trate
de diferenciar entre ellas, si no lo hizo, introdzcalas y piense en ellas.
302
(
303
)
( DESARROLLO DE LA UNIDAD V )
Asfixias
Las asfixias representan una causa de muerte o lesiones que, desde el punto de
vista mdico legal tiene una importancia capital. Para ingresar al estudio de las asfixias
es necesario efectuar unas breves consideraciones previas acerca del proceso fisiolgico
que distribuye en un sujeto normal el oxgeno por todo el organismo.
El oxgeno respirado ingresa por la va area para dirigirse a los pulmones mediante
un proceso llamado inspiracin. Ya sea por las fosas nasales (orificios pares ubicados en
la nariz) o por la boca, el oxgeno que se halla en el ambiente, recorre la va area superior
e inferior (laringe, faringe, trquea y bronquios, bronquolos) hasta llegar a los alvolos
pulmonares donde, por un mecanismo de difusin, pasa la membrana e ingresa en los
capilares (minsculos vasos sanguneos que se hallan limitados, a manera de pared,
por una delgada capa membrana). Una vez en el torrente circulatorio el oxgeno, unido
a una protena que se encuentra en el interior de los glbulos rojos llamada Hemoglo-
bina, se traslada, por efecto de la bomba impulsora que constituye el corazn, a travs
de las arterias y arteriolas por todo el organismo, ingresando a las clulas, las cuales lo
utilizarn en una serie de reacciones qumicas que tienen como resultado la obtencin
final de energa.
Sin esa energa que se conserva en molculas qumicas complejas, ninguna funcin
biolgica sera posible, y el oxgeno es usado para recibir los H (hidrgeno o protones)
producidos como consecuencia de estas reacciones de las que resulta agua, sin lo cual
ninguna clula sobrevivira a estas reacciones. De tal forma, podemos concluir que el
oxgeno que respiramos sirve para efectuar la neutralizacin de la reaccin qumica que
produce la obtencin de energa celular. De all que, sin l, se produce la muerte porque
ninguna clula sobrevivira.
Este recorrido del oxgeno se puede alterar en cualquiera de sus pasos, con lo
cual sus efectos seran, en ltima instancia, los mismos aunque por distintos medios: la
produccin de una hipoxia (disminucin del oxgeno circulante o utilizable en la sangre y
en los tejidos) por diferentes mecanismos.
304
(
Puede as disminuir la concentracin de oxgeno en el ambiente, pueden existir
impedimentos para que el oxgeno llegue al lugar de intercambio entre la membrana del
alvolo y la membrana del capilar (es decir el intercambio entre la va area y la va san-
gunea) por accin externa o interna compresiva, enfermedades, etc, puede alterarse el
traslado de la sangre y de all el del oxgeno (por ejemplo con la disminucin de glbulos
rojos circulantes), finalmente puede alterarse la utilizacin del oxigeno en el interior de la
clula (como en ciertas intoxicaciones).
Como resultado de ello ingresamos pues, al estudio de las asfixias dejando en claro
que se trata de una diversidad de procesos y caminos que concluyen el mismo punto:
el impedimento de la adecuada utilizacin del oxgeno con su consecuente disminucin
(proceso que llamaremos hipoxia).
Las asfixias pueden ser divididas para su estudio en tres grupos: biolgicas,
txicas o mecnicas. Las primeras renen a todos aquellos procesos originados por
enfermedades cardacas, respiratorias, vasculares o de cualquier otro origen, que imp-
iden el desarrollo del proceso descrito de manera adecuada. As, las asfixias biolgicas
poseen un inters relativo para la Medicina Legal: descartar una causa accidental, suicida
u homicida u orientar a una mala praxis, el resultado final de un abandono de persona u
omisin de auxilio.
Las asfixias txicas son todas aquellas que estn causadas por el uso de txicos
y venenos (analizaremos algunos, ms adelante) que intervienen en cualquier instante del
mecanismo de distribucin o uso del oxgeno.
Las asfixias mecnicas sern analizadas con detalle en esta unidad: se trata de
todas aquellas que son producidas por la accin externa compresiva, oclusiva o ambiental,
de elementos ajenos al individuo y cuya accin tiene un inters mdico legal primordial.
Las asfixias mecnicas han sido divididas por los autores (principalmente Bonnet)
en aquellas a predominio respiratorio y a predominio circulatorio. Para analizarlas
se debe aclarar que el concepto predominio alude a la principal estructura que se ve
afectada en cada caso, sin excluir que puedan afectarse ambas.
Las asfixias mecnicas a predominio circulatorio renen dos tipos: la ahor-
cadura y el estrangulamiento. Ambas tienen en comn la existencia de un elemento
constrictor que comprime, rodea o acta a nivel del cuello afectando a los vasos y nervios
que se hallan all ubicados con la consecuente alteracin circulatoria y la gnesis de
lesiones o de muerte.
305
)
Ahorcadura
La ahorcadura es una asfixia mecnica a predominio circulatorio que se produce
por la existencia de un agente constrictor o lazo que rodea el cuello pero sin poseer por
s mismo efecto compresivo; efectivamente no ser el lazo el que desempee el principio
activo o la fuerza, el lazo se halla sujeto a un punto fijo y el cuerpo en su desplazamiento
origina la fuerza necesaria para provocar la muerte o las lesiones.
Por lo expuesto, en la ahorcadura el cuerpo se desplaza en sentido gravitatorio
y ese desplazamiento se ve impedido o dificultado por el lazo que intenta mantener
retenido al cuerpo a travs de su unin al cuello.
Con el desplazamiento, el cuerpo con su propio peso se dirigir siempre en sentido
de la fuerza de gravedad, el lazo intenta impedirlo dando lugar a dos fuerzas: una activa
que lleva el cuerpo hacia la superficie de sustento y otra pasiva que intenta impedirlo.
As tiene lugar la constriccin sobre el cuello y por ende en sus estructuras del cuello y
el resultado obtenido.
Segn lo que comentamos, el cuerpo tiene a dirigirse atrado por la fuerza de
gravedad en sentido descendente lo cual no significa que el individuo deba permanecer
o ser proyectado desde una altura determinada, es suficiente que el lazo del cuello y de
las estructuras vasculares quede por debajo o a distancia del punto de fijacin y que esta
distancia sea equivalente a la longitud mxima del lazo, para que se d el mecanismo.
Por tal motivo, se habla de dos tipos de ahorcadura: completa e incompleta. En la
primera el cuerpo permanece colgado sin tomar contacto en ninguna de sus partes con
ningn elemento del lugar (piso, mesas, sillas, etc.). En la segunda forma, la incompleta,
parte del cuerpo toma contacto o apoya con elementos o estructuras de su cercana. Esto
da lugar a una explicacin importante: una persona puede suicidarse o bien puede ser
ahorcada en una habitacin, celda o en cualquier lugar sin necesidad de ser suspendido
del techo, basta que exista un punto de fijacin medianamente resistente (una viga, cao,
cerradura, caera, etc.) para que a ella se una el lazo y que este rodee el cuello, cuando
el cuerpo se desplaza o es desplazado hacia un plano inferior o distante del punto de
unin o fijacin, el mismo cuerpo presenta la fuerza necesaria para producir el efecto de
la ahorcadura.
Esto ltimo permite explicar como se produjeron suicidios en celdas o habitaciones
en los cuales el occiso se hallaba rodeado por un lazo sujeto a estructuras que estaban
306
(
a una altura inferior a la suya propia, encontrndoselo de rodillas o recostados pero con
lazos fijados a planos superiores no muy elevados (consideracin fundamental para no
tomar como homicida a una ahorcadura por tener estas caractersticas sin analizar otros
elementos).
A este primer elemento tenido en cuenta (la altura o posicin del punto de fijacin)
se debe agregar el lazo y sus condiciones. Cualquier elemento que rodee el cuello uni-
endo sus cabos, cruzndose entre ellos y formando un nudo, constituye un lazo idneo
para la ahorcadura.
El lazo, habitualmente flexible, al unirse en sus cabos y formar el nudo, da lugar a
un elemento de inters mdicolegal capital: la definicin de una ahorcadura simtrica o
asimtrica y de una ahorcadura tpica o atpica.
La posicin del nudo en el cuello permite establecer las diferencias entre estas
dos formas. La primera, simtrica o asimtrica, se define por la posicin central o lateral
del nudo en el cuello del ahorcado. Si el nudo se encuentra en la lnea media o central
(ya sea en la nuca o en la parte anterior del cuello pero siempre en su lnea media) se la
denomina simtrica. Si se encentra en cualquiera de los dos laterales (izquierdo o dere-
cho), se habla de asimtrica.
En cambio las formas llamadas tpicas son siempre simtricas posteriores, es
decir que el nudo se halla ubicado en la regin cervical posterior, en la lnea media (en la
nuca, en el centro de ella). Cualquier otra ubicacin se denominar atpica (cara anterior
de la regin cervical, sobre la nuez de Adn) o las formas laterales, con lo cual es claro
que toda forma asimtrica es atpica al igual que las simtricas anteriores.
ETIOLOGA
Las causas pueden ser accidentales, suicidas u homicidas. En algunos pases y
sobre todo en la antigedad se agregaba una quinta causa que era la judicial.
MECANISMO DE MUERTE
En el cuello existen una serie de estructuras, vasos y nervios, que desempean un
rol fundamental en el proceso vital. Tanto en el lateral derecho como en el izquierdo existe
el llamado paquete vsculo nervioso del cuello, denominado as por que se encuentran
juntos una vena, una arteria y un nervio. La arteria (que es un vaso sanguneo que traslada
la sangre desde el corazn a los distintos rganos) lleva la sangre oxigenada (en este caso
hacia el cerebro y hacia todas las estructuras del crneo y de la cara). Esta arteria es la
307
)
cartida, llamada, en su primera parte, cartida principal hasta que se bifurca o divide
en dos ramas: la cartida interna y la cartida externa.
La primera ingresar al crneo para formar un sistema complejo con el fin de irrigar
las estructuras enceflicas. La segunda, arteria cartida externa, irrigar las estructuras
faciales y bucales (cara, paladar, etc). Esto se da tanto en la mitad derecha como en la
mitad izquierda del cuello en su plano anterior (visto de frente).
La vena, que tiene una ubicacin ms externa es decir ms hacia fuera que la arteria,
es el vaso que trae la sangre de retorno al corazn de los distintos rganos: en el caso
que estudiamos, la principal vena del cuello es la llamada yugular interna, la cual traslada
la sangre que vuelve del crneo. Vale como ejemplo comparativo sencillo pensar que las
arterias y las venas son las avenidas que permiten el traslado de la sangre (trnsito) de y
hacia un centro principal (corazn) pero que poseen cada una un solo sentido.
El nervio que acompaa a estos vasos para formar el paquete vsculo nervioso del
cuello es el llamado neumogstrico o nervio vago, el cual provee filetes nerviosos para
distintos rganos, entre ellos el corazn.
Llegado a este punto podemos imaginar cmo la presin que se genera en estas
estructuras cuando el cuerpo por su propio peso ejerce traccin, dar lugar a todos los
compromisos.
Un autor francs calcul cual era la presin necesaria para afectar cada estructura:
as determin que con presiones de tan solo 2 kilos sobre el cuello se colapsa (se ocluye)
la vena yugular. Al hacerlo, la sangre que debe volver al corazn no lo puede hacer por
esta va, quedando detenida y estancada en los planos superiores al lugar de oclusin
(recordando la analoga del trnsito, piense en lo que sucede cuando una avenida impor-
tante de mano nica queda totalmente interrumpida, estancando y acumulando ms all
de la detencin). No obstante el flujo ceflico arterial, es decir la sangre que circula por las
arterias, no tiene porque verse interrumpida con lo cual podemos simplificar considerando
que la sangre se dirige hacia la cara y el crneo pero no puede retornar. Esta sangre que
queda concentrada y acumulada, le dar a la piel la coloracin azulada tpica llamada
cianosis (trmino que significa coloracin azulada de la piel y de las mucosas) y que
muestra uno de los signos ms descriptos en las ahorcaduras. Las cianosis representan
el estancamiento de la sangre por efecto compresivo sobre las yugulares.
308
(
Cabe aqu efectuar una consideracin, hemos mencionado que existe un paquete
vsculonervioso a la izquierda y otro a la derecha de la lnea media cervical anterior. Para
ocluirse las yugulares, tanto derecha como izquierda, se requiere que la fuerza aplicada
sobre toda la superficie sea aproximadamente equivalente, eso ocurre cuando el nudo
se halla en condicin tpica (central posterior, es decir simtrica posterior o simtrica
anterior). Dado que el nudo no ejerce presin, como ms adelante comentaremos, la
fuerza y presin necesaria mxima (efecto compresor) se dar en el plano opuesto al
nudo (en su mxima expresin) y en los laterales con intensidad similar entre ellos. As,
con un nudo simtrico, los planos laterales recibirn una presin homognea para cada
lado garantizando la oclusin venosa. Si el nudo tiene una posicin asimtrica (lateral), la
oclusin ser clara en uno de los lados (el opuesto a la ubicacin del nudo por ser, como
comentamos, en el lugar donde la presin o traccin es mayor). El sector que coincide
con el nudo no recibir presin por lo que el retorno venoso esta garantizado solo por
esa va, como conclusin podemos pensar que la cianosis ser ms intensa cuando la
oclusin es completa y ser menor aunque existir cuando es unilateral.
Cuando la presin ejercida sobre el cuello y sus estructuras por el desplazamiento
del cuerpo es de 5 kilos o ms, la oclusin de las arterias se presentar como resultado.
Al comprometerse las arterias, la sangre no posee la va ms importante (aunque no
la nica) de abastecimiento para las estructuras enceflicas. Dada la importancia de
las arterias cartidas en la nutricin e irrigacin del encfalo, ste se ve afectado pro-
ducindose desde inconsciencia hasta la muerte por este efecto. Consideremos que la
sangre no podr abastecer con oxgeno y nutrientes a las estructuras intracerebrales,
fundamentalmente al cerebro.
Como resultado de ello, si la compresin es simtrica, comprimir con similar
intensidad ambas estructuras con lo cual no habr (o lo ser mnimo y por otra va) flujo
sanguneo arterial cerebral. As se ver la palidez como regla dando lugar al llamado
ahorcado blanco (por oposicin al ahorcado azul con el que se identifica al que posee
cianosis).
Si la posicin del lazo es asimtrica, el flujo arterial ceflico estar comprometido
en el sector opuesto al lazo, tal como ocurriera con el plano venoso, existiendo as flujo
sanguneo al crneo y la cara solo por el sector no comprimido.
En la compresin arterial existir, pues, palidez si es bilateral, y puede existir
cianosis aunque no tan intensa como la oclusin venosa completa, si existe una va ga-
rantizada, preferentemente vena y arteria.
309
)
Esta anoxia o hipoxia (ausencia o disminucin del oxgeno) en el encfalo lleva
en muy poco tiempo a un compromiso irreversible evolucionando desde la prdida de
conocimiento hasta la muerte.
Los individuos que han experimentado la etapa reversible, (la primera, la que an
no lleva a la muerte) han referido que comenzaron sintiendo una sensacin de congestin
ceflica, visin borrosa, acompaada de cefalea y sensacin vertiginosa para luego ir
perdiendo la conciencia. Dependiendo del tiempo en que tarda en recuperarse el flujo de
sangre al cerebro y dems estructuras enceflicas de las consecuencias, cuanto mayor
fuera el tiempo y ms intensa la compresin ser mayor la secuela o la gravedad.
En lo referido al tiempo, se habla de pocos segundos como suficientes para producir
la inconciencia, para llegar luego a la etapa irreversible y de la cual, en caso de super-
vivencia por ser retirado la vctima del efecto, quedar con dao neurolgico irreversible
y absoluto. No obstante, de prolongarse hasta algunos pocos minutos, la muerte es el
resultado final del proceso.
En la etapa irreversible pueden presentarse dos cuadros con gran valor mdico-
legal: las convulsiones y la eyaculacin. Las convulsiones son generalizadas pudiendo
darse, (no siempre lo hacen ni es diagnstico de ahorcadura) cuando el sufrimiento por
falta de oxgeno es mayor. As reflejan que estructuras enceflicas expresan la ausencia o
disminucin de oxgeno con los movimientos convulsivos generalizados y con la prdida
de conciencia. La gran importancia mdico legal que poseen estriba en que al agitar de
manera violenta el cuerpo durante esta fase, el cuerpo puede golpear con objetos que
se hallen en cercanas o en contacto (mesas, paredes, marcos de puertas, etc.) dando
as lugar a lesiones contusas (se debe considerar que el sujeto todava no muri aunque
agonice, con lo cual el choque o golpe originar equimosis, hematomas, excoriaciones,
etc.). Podemos concluir que no todo cuerpo con contusiones mltiples que presenta
una muerte por ahorcadura, fue agredido previamente. Pudo haber convulsivado y as
provocarse las lesiones por s mismo.
En relacin al segundo signo, la eyaculacin, ste tampoco es constante pero
puede presentarse con agonas ms prolongadas, es decir en las cuales el intervalo entre
el inicio del proceso asfctico y la muerte es mayor, (no obstante seguimos hablando de
pocos minutos). La falta de oxgeno por el mecanismo constrictivo provoca la descarga
de las vesculas seminales (formaciones en forma de saco que almacenan semen) con lo
cual las contracciones espasmdicas de las mismas impulsan su contenido al exterior con
la salida de semen. Este signo marca un proceso agnico por falta de circulacin debida
310
(
a compresin cervical que ha sido descripta por un autor francs y se la conoce como
signo de Devergie. (no confundir con el signo homnimo descrito en las carbonizaciones
y que se refiere a la posicin que adopta el cadver del quemado).
Si la presin aplicada sobre el cuello es de 15 kilos aproximadamente, adems de
triplicar la fuerza necesaria para ocluir las cartidas, se suma un segundo componente (el
primero, recordemos, es exclusivamente vascular). Se trata del respiratorio por compro-
miso oclusivo de la va area superior. La misma traccin originada por esa constriccin
genera un desplazamiento de la lengua hacia atrs (fenmeno conocido como retropul-
sin de la base de la lengua) la cual ocluir los dos primeros tercios de la va area. Al
ser enviada hacia atrs de manera brusca, la lengua choca contra la pared posterior de
la faringe lo cual da lugar a la formacin de un hematoma en esta pared por contusin,
ocluyndose el tercio posterior restante y as completar el componente o fase respiratoria
(hematoma retrofarngeo).
Puede originarse, adems de estas dos formas, una tercera surgida por la partici-
pacin del nervio neumogstrico. Se trata del mecanismo de inhibicin refleja. Consiste
en generar un estmulo a travs de este nervio o por estimulacin de una dilatacin de las
arterias cartidas llamada seno carotdeo, que desencadena un paro cardaco al disminuir
de manera extrema la frecuencia cardiaca.
Si la cada que origina la traccin en las ahorcaduras completas es muy brusca
o si en el ahorcamiento se asocia un desplazamiento violento cervical, la primera y la
segunda vrtebra cervical pueden fracturarse o luxarse con la consecuente lesin de la
medula espinal lo cual da lugar a una muerte muy rpida.
Estos cuatro mecanismos (compresin vascular, oclusin respiratoria, inhibicin
refleja y lesin medular) representan los cuatro mecanismos que provocan lesin y muerte
por ahorcadura.
En las asfixias mecnicas se pueden evidenciar una serie de signos inespecficos
pero orientadores como hemorragias petequiales (en conjuntivas, cerebro, prpados, piel
de la cara), edema pulmonar (la inspiracin forzada que hace el sujeto en un intento de
respirar determina una presin negativa en los capilares con compromiso del pulmn y
as la presencia de edema), fluidez de la sangre (comn a todas las muertes rpidas por
predominio de los factores que llevan a la menor viscosidad de la sangre)..
311
)
El signo ms especfico de las ahorcaduras es el surco, impronta del lazo sobre
el cuello. Puede ser nico o mltiple, pero se destacan en l la direccin, la profundidad,
la continuidad, el nmero, la situacin y las caractersticas del fondo.
En lo que respecta a la direccin, sta es oblicua ascendente, la profundidad
es variable, siendo mayor en el sector opuesto al nudo por ser el punto ms sometido
a traccin, se interrumpe en la zona correspondiente al nudo dado que ste no ejerce
presin y no deja impronta, suele ser nico y en el fondo suele haber apergaminamiento
(ver en lesiones). En los bordes del surco, se puede encontrar equimosis producto de la
compresin no tan intensa como en el fondo del surco pero visible solamente si el cuerpo
fue colgado con vida (recordar que la equimosis es una lesin vital).
Por la presin del lazo, la lengua suele proyectarse hacia el exterior. Adems puede
observarse la existencia de livideces en los planos inferiores hecho que se explica por
ser los puntos ms declives de acuerdo a la posicin del cadver.
Estrangulacin
El estrangulamiento es la segunda forma de asfixia mecnica por constriccin
cervical a predominio circulatorio. Se trata de la accin de un elemento constrictor (lazo,.
manos o mecanismo de palanca) que acta como factor activo (es decir genera por s
mismo la fuerza necesaria para la muerte). A diferencia de la ahorcadura, en el estrangu-
lamiento, el principio o fuerza activa la desempea el agente constrictor y no el cuerpo
de la vctima. Su etiologa ms frecuente es la homicida aunque tambin se describe la
accidental. La forma judicial fue utilizada en el siglo pasado por ejemplo en Espaa con
el llamado garrote vil.
Todo elemento que rodee y comprima el cuello puede ser idneo para provocar
la accin. En sus formas ms frecuente se habla de estrangulamiento a lazo, manual y
por efecto de palanca.
El primero, a lazo, presenta similitudes y diferencias con el ahorcamiento. Las
presiones necesarias para su produccin son equivalentes en los mecanismos usados
(solo que en el cadver ciantico se hablar de estrangulado azul y en el plido se hablar
del estrangulado blanco).
312
(
Las diferencia radican en la direccin del surco (generalmente horizontal), de profun-
didad uniforme, siendo continuo (gran elemento diferencial dado que no hay nudo), puede
ser nico aunque es ms frecuente mltiple situndose por debajo de la nuez de Adn.
El fondo suele ser casi siempre blanco. El mecanismo en la utilizacin del lazo plantea
rodear el cuello de la vctima con el mismo y ejercer presin hasta vencer la resistencia
o hasta ocasionar la muerte, con lo cual no es necesario atar los cabos del cordel usado
para generar nudo, basta entrecruzarlos luego de haber rodeado el cuello de la vctima.
En la estrangulacin a mano, el autor (dado que habitualmente es homicida) rodea
con ambas manos (menos frecuentemente con una sola mano) el cuello de la vctima
hasta vencer su resistencia y/o matarla. Suele ser sorprendida esta ltima en su plano
anterior, pudiendo quedar la impronta de los dedos en forma de equimosis digitiforme
sobre todo en el plano anterior del cuello.
La ausencia de los mismos no descarta los mecanismos dado que, por las carac-
tersticas del cuello o por la rapidez del deceso, no ha habido tiempo de hacer visible esta
impronta. Si existe, reproduce la forma y posicin de las manos siendo ms marcada a
nivel del pulgar por ser el dedo que ejerce la mayor presin. No obstante, en la autopsia
suelen observarse lesiones equimticas digitiformes en los planos ms profundos del
cuello, a nivel muscular y con lesiones de los vasos por solucin de continuidad de los
mismos ms all de que sean o no visibles a nivel externo.
Finalmente el mecanismo de palanca o ante braquial se presenta cuando se
rodea con el antebrazo y brazo el cuello de la vctima y predomina en ella el mecanismo
inhibitorio.
Sofocacin
Bajo el nombre genrico de sofocacin se distinguen diversas modalidades de
asfixias mecnicas cuyo nexo de unin es poseer un mecanismo a predominio respi-
ratorio en su produccin. As, hablar de sofocacin en un sentido genrico es, para la
mayora de los autores, la forma de conceptuar a aquellas asfixias en las que se inhibe la
funcin o mecnica respiratoria a cualquier nivel. Entre sus formas podemos reconocer:
Sumersin, Oclusin de los orificios respiratorios, Compresin torazo abdominal,
Confinamiento, Sofocacin propiamente dicha, Sepultamiento y Crucifixin.
313
)
Sumersin
Es una asfixia mecnica a predominio respiratorio provocada por el ingreso de una
columna liquida en las vas respiratorias. El ingreso de este medio lquido, habitualmente
agua, desplaza e impide el intercambio respiratorio y la difusin de gases, entre ellos el
oxgeno, con las consecuencias letales que pueden reportar.
En el cadver sumergido, de acuerdo a la superficie corporal cubierta por el agua
se habla de sumersin completa (la totalidad del cuerpo est inmerso en el agua) o in-
completa (solo una parte del cuerpo se halla sumergida)
ETIOLOGA
La causa ms comn es la accidental aunque puede responder a un mecanismo
suicida y menos frecuentemente el homicida (desde alturas por empujn o golpe inten-
cional de la misma manera que forma parte de mecanismos empleados para ocultar
cadveres).
En el anlisis de la asfixia por sumersin cobra especial inters el mecanismo de
muerte, los hallazgos en el cadver, el efecto del tiempo en el cadver y los diagnsticos
diferenciales.
En relacin al primer punto, las etapas del mecanismo de muerte pueden ser
diferenciadas en 4 grupos o tiempos.
La primera de ellas se producir cuando el sujeto se lanza o es lanzado en altura
o se cae al agua, siempre en estado consciente. Al hacerlo, sobre todo si existe cierta
profundidad en estas superficies, lo primero que har el sujeto es generar una inspiracin
mxima (respira profundo) con el fin de expandir los pulmones hasta su lmite.
Esta primera fase se contina con una segunda en la cual el sujeto permanece en
el fondo o interior del medio lquido tratando de retener el aire inspirado el mayor tiempo
posible hasta tanto pueda volver a la superficie. Este mecanismo se denomina apnea
forzada dado que intencionalmente se evita el intercambio respiratorio. Esta etapa tam-
bin requiere un plano de conciencia pleno en la cual el sujeto puede tener claro donde
est y la necesidad de evitar respirar bajo el agua.
La tercera etapa ya no es dependiente de la conciencia puesto que puede ocurrir
en sujetos en coma o inconscientes. Se trata de un mecanismo de inspiracin ocasionado
314
(
por tres factores: por un lado acumulacin de dixido de carbono que no puede ser expul-
sado y por lo tanto acta sobre los centros respiratorios neurolgicos, en segundo lugar
por el efecto de la disminucin del oxgeno que estimula al acto inspiratorio y finalmente
por el efecto reflejo que tiene sobre la mucosa nasal el lquido, lo que da lugar a un acto
inspiratorio que supera la voluntad del individuo.
Este mecanismo se da pues cuando la resistencia a la inspiracin se ve superada
despus de su mxima expresin, pero tambin se produce la inspiracin en sujetos in-
conscientes o que son arrojados o caen al agua vivos pero en estado de inconsciencia por
lo cual no pueden ejecutar las dos primeras fases. Esta tercera etapa representa entonces
la inspiracin de cantidad de lquido variable dependiendo de las circunstancias.
Luego en la cuarta y ltima etapa pueden aparecer convulsiones cesando la respi-
racin, con el resultado de una anoxia cerebral irreversible que lleva a la muerte la cual
depende de la edad de la persona y de la temperatura del agua, siendo su lmite entre 3
y 10 minutos. Pero en los nios y con aguas muy fras puede pasar ms tiempo y an as
no registrarse el fallecimiento.
Si la sumersin tuvo lugar en agua dulce, grandes cantidades de agua alcanzan
la sangre por la barrera alveolo capilar (zona de intercambio de oxgeno entre el pulmn
alvolo y la sangre capilar -). Aumenta el volumen sanguneo y hay hemlisis (de-
struccin de los glbulos rojos) con aumento del potasio y descenso del sodio, el corazn
sufre por estos cambios de iones un tipo de alteracin en su ritmo cardaco (arritmia) que
se denomina fibrilacin ventricular.
En cambo, en agua salada la sangre queda ms concentrada (mayor predominio
de las clulas que del plasma), y se produce un edema agudo de pulmn, aumenta la
viscosidad de la sangre (la misma se hace ms espesa) y el fallo cardaco se produce por
el aumento de la anoxia en el miocardio.
Entre los hallazgos en el cadver los ms frecuentes son las livideces cadavricas
(ya estudiadas en tanatologa) que adquieren una tonalidad mucho ms clara que en resto
de las asfixias mecnicas.
La piel adquiere una caracterstica consistencia de arrugamiento y blanqueamiento,
a predominio de las manos y los pies que puede llegar al desprendimiento y que se de-
nomina maceracin cutnea (conocida como manos de lavandera, por las caractersticas
que adquieren las manos de estas trabajadoras). La contractura de los msculos erectores
de los vellos por la rigidez cadavrica da lugar al llamado cutis anserino.
315
)
Uno de los signos ms importantes en esta asfixia es el hongo de espuma. El
ingreso de la columna lquida arrastra todas las secreciones que, desde a trquea hasta
los bronquios ms pequeos se hallan presentes, lo cual da lugar a la formacin de un
volumen lquido o semilquido constituido por la mezcla de las secreciones con el agua.
Durante los esfuerzos por salir o durante las convulsiones, esta sustancia presenta un
efecto de batido a raz de su movimiento y de ser agitada en el interior de la va area. Es
el denominado hongo de espuma interno.
Cuando se produce la formacin de gases en la etapa enfisematosa (ver Tana-
tologa) los mismos empujan al diafragma, msculo que separa el abdomen del trax,
logran as que este efecto de presin eleve al pulmn y este batido sea empujado hacia
el exterior saliendo una sustancia lquida rosada por las fosas nasales y por la boca que
se denomina hongo de espuma externo.
Existen tambin pequeas hemorragias puntiformes llamadas petequiales ms
claras que las que se ven en otras formas de asfixias y que comprometen a los pulmo-
nes. Pueden existir hemorragias en el odo medio lo cual se ve tambin en otras asfixias
mecnicas. Existe adems, desprendimiento de uas y cabellos a raz del reblandeci-
miento de estas estructuras.
El cadver en sumersin atravesar a su vez distintas etapas relacionadas con el
tiempo y con las condiciones ambientales.
En una primera etapa, a partir de la muerte, el cadver experimenta el llamado
hundimiento primario, etapa caracterizada por el traslado al fondo de la masa lquida
del cuerpo dado que su peso especfico es mayor que la densidad del agua.
En una segunda etapa, cuando ya se ha dado la formacin de los gases en el
abdomen (ver Tanatologa, etapa enfisematosa), el cuerpo tiene a ascender en lo que
se denomina flotacin primaria por disminuir su peso especfico. El cuerpo aumenta
su volumen pero baja su peso a expensas del gas.
En una tercera etapa, llamada hundimiento secundario, acontece cuando el
cadver pierde los gases, se produce nuevamente el descenso cadavrico por el peso
que supera la densidad del agua.
Esta tercera etapa puede ser continuada por una cuarta llamada flotacin se-
cundaria en la cual los movimientos del agua permiten visualizar los restos esquelticos
(se est ya en presencia de la ltima etapa de la reduccin esqueltica).
316
(
DIAGNSTICOS DIFERENCIALES
Los diagnsticos diferenciales de la asfixia por sumersin son fundamentalmente
dos: la hidrocusin y el cadver arrojado al agua.
El primero, la hidrocusin, consiste en una muerte por un mecanismo inhibitorio,
es decir un paro cardaco que tiene lugar por contacto con la superficie del lquido, sobre
todo cuando esta es brusca, y la superficie cutnea posee gran diferencia trmica con la
temperatura ambiente. Es un autntico shock termo diferencial, es decir la diferencia de
temperatura entre la piel y el agua es tan marcada que el contacto provoca la estimulacin
de un reflejo nervioso mediado por el nervio neumogstrico que provoca el paro. Se la
denomina la muerte del buen nadador por que se puede presentar cuando una persona
se arroja al agua luego de haber tomado sol y por lo tanto con temperatura cutnea mayor
y con agua fra, lo cual ocurre en lugares de veraneo con ms frecuencia.
El segundo diagnstico, el cadver arrojado al agua para simular una sumer-
sin, obliga a considerar el lugar del hecho y las lesiones que pueda presentar el cadver.
Lo cierto es que el hongo de espuma no ser tan caracterstico al igual que los cambios
registrados a nivel vascular.
Los estudios complementarios que pueden ser utilizados incluyen el radiolgico,
microscpicos, bioqumicos, qumicos.
Finalmente, se han desarrollado distintos modelos matemticos para determinar
la data de la sumersin basada en concentracin de cloro y potasio. El ms importante
en nuestro medio lo han efectuado Trezza y Lossetti con una elevada aproximacin.
No obstante, hay que considerar los cambios evolutivos que puede experimentar el
cadver en el agua (temperaturas muy fras inhiben los procesos putrefactivos con lo cual el
cuerpo se mantiene en hundimiento primario quedando a merced de la fauna acutica).
En etapas avanzadas de estos procesos puede observarse el desprendimiento
de articulaciones con la posible desaparicin o dificultad para localizar estos elementos
una vez hallado el cadver.
Otro elemento diagnstico fundamental es el estudio de las algas y flora acutica,
la definicin del tipo de plankton y sobre todo de las algas del grupo diatomeas, lo que
aporta identificacin de causa de muerte y hasta una mayor especificidad del lugar (sum-
ersin y muerte en un lugar, en un cadver trasladado y arrojado a otro, poseer plankton
especfico del lugar de la muerte.
317
)
Oclusin de los orificios respiratorios
Algunos autores denominan a la oclusin de orificios respiratorios como sofocacin
propiamente dicha. Se trata de una asfixia mecnica a predominio respiratorio ocasionado
por cualquier objeto que comprima las fosas nasales o la boca impidiendo el acceso de
aire al interior de la va area.
Ms frecuentemente accidental, puede ocasionarse en forma homicida. Los acciden-
tes se puede observar en casos especficos, por ejemplo una madre se halla amamantando
a su hijo y gira su cuerpo comprimiendo las fosas nasales y la boca contra su trax.
En la forma homicida, el autor suele colocar elementos compresivos sobre las
fosas nasales como almohadas o bolsas plsticas en la cabeza, lo que determina que al
aspirar sta se adhiera a las fosas nasales impidiendo respirar ocasionando una muerte
rpida conocida como submarino.
Oclusin de las vas respiratorias
La utilizacin de objeto o elementos que ocluyan la va area en cualquier segmento
es una forma asfctica que responde a este grupo.
A predominio accidental, se evidencia entre los nios que introducen bolitas o
monedas o en ancianos que poseen prtesis mviles las cuales se desplazan hasta en-
contrar un tope que las frena.
Compresin traco abdominal
Como resultado de atrapamiento de una persona entre varias, tal el caso de ava-
lanchas, o en derrumbes, o entre dos superficies mviles o fijas que comprimen a nivel
del trax y del abdomen dejando libre la va area superior, se produce esta forma de
asfixia mecnica a predominio respiratorio.
El mecanismo principal consiste en impedir la excursin del trax con lo cual la
inspiracin que el individuo intente no ser suficiente dado que el trax, al no estar com-
primido y no ser eminentemente elstico, no puede expandirse de manera suficiente para
permitir que el pulmn reciba el flujo de aire inspirado.
318
(
Confinamiento
Se trata de una asfixia mecnica a predominio respiratorio provocada por la dis-
minucin o ausencia de aire respirable en ambiente.
Se presenta en casos de personas que quedan encerradas en atades o armarios
en los cuales no hay intercambio de aire de manera que el dixido de carbono que el
sujeto elimina queda retenido en el ambiente y es inspirado nuevamente por el sujeto.
La cantidad de oxgeno presente previamente a su generacin determinar el tiempo en
que tardar en producirse la inconsciencia y luego la muerte.
Sepultamiento
Provocada por el ingreso de elementos particulados semislidos, es una asfixia
mecnica a predominio respiratorio que se observa con ms frecuencia en forma acci-
dental (cadas en silos o en arenales).
El ingreso de estas partculas desplaza e impide el ingreso de aire de manera total
o parcial y genera la muerte. Son tambin ejemplo de ello el enterramiento de un sujeto
vivo o los derrumbes en los cuales, sin necesidad de sufrir una compresin torcica, las
partculas emanadas del siniestro ingresan en la va area.
Crucifixin
Mecanismo utilizado en la antigedad originario de medio oriente y muy popular
en la antigua Roma, se genera esta asfixia por dos mecanismos: la insuficiencia respi-
ratoria y el shock hipovolmico.
Al colocar a la vctima en un poste vertical al cual se le agrega uno trasversal de
donde queda aferrado por sus extremidades, la inspiracin se dificulta dado que el tronco
(trax y abdomen) se mantiene en una posicin fija sin posibilidad de ampliarse lo sufi-
ciente para permitir el ingreso de aire. Adems esta posicin no solo impide inspirar de
manera amplia sino que el dixido de carbono se acumula y concentra estimulando una
mayor frecuencia respiratoria con lo cual el sujeto aumenta el dixido producido. Como
consecuencia, se dificulta la funcin respiratoria la cual se hace insuficiente para cubrir
las demandas de oxgeno de los distintos rganos.
319
)
El segundo mecanismo, el shock hipovolmico, se produce por la posicin que
impide que la sangre venosa retorne. Al no poder movilizar los miembros inferiores (a
veces se le efectuaba intencionalmente la fractura de la rodilla para que no pueda afectar
movimientos de extensin y flexin), no se pona en accin uno de los mecanismos que
provoca que la sangre vuelva al corazn desde los miembros inferiores (tngase presente
que se trata de un mecanismo que obliga a luchar contra la fuerza de gravedad). Por ello,
la sangre queda concentrada en los planos inferiores y el corazn se ve limitado en el
aporte de sangre que recibe, sumndose al ya citado efecto respiratorio.
Asfixias toxicas
Las asfixias txicas son aquellas producidas por accin o efecto de un txico
que acta de manera directa o indirecta sobre el proceso de distribucin y utilizacin del
oxgeno en el organismo.
Los efectos txicos pueden ser localizados o generales, en los dos casos pueden
ser agudos o crnicos. Si bien no hay una norma general obligada, puede pensarse que
a mayor exposicin en intensidad y tiempo, mayor ser la posibilidad de secuelas.
No obstante, hay txicos con un elevado ndice de letalidad (capacidad de gen-
erar la muerte), es decir que en pocas concentraciones producen efectos lesivos muy
importantes llegando a la muerte.
Las intoxicaciones pueden responder a acciones intencionales o accidentales
pero a la vez y de acuerdo a su origen, pueden ser ambientales, industriales, genticas,
sociales, endmicas, laborales, etc.
En toda intoxicacin, la primer premisa es la de evitar el contacto con el txico y
disminuir su efecto a travs de medidas de higiene y de tratamiento local o general. Existe
para ciertas formas, antdotos especficos cuyo uso puede revertir el cuadro.
En el caso de las asfixias txicas, los agentes ms involucrados en ellas son los
gases txicos (monxido de carbono, cianuro).
320
(
Monxido de carbono
El monxido de carbono es un gas inodoro, incoloro, transparente, inspido, no
irritante, ms liviano que el aire lo cual explica su tendencia a ascender.
Surge de la combustin incompleta en aparatos domsticos, transportes, a nivel
laboral y en situaciones de catstrofes (incendios, explosiones).
Este gas se absorbe solo por va inhalatoria, es decir el paciente lo respira, lo cual
hace que se una a la protena que trasporta el oxgeno al interior de los glbulos rojos
(hemoglobina) dando lugar a un compuesto llamado carboxihemoglobina, que tiene una
mayor afinidad, es decir la tendencia a la unin entre la protena y el monxido es 280
veces mayor que con el oxgeno. Esta unin torna la sangre ms oscura y produce un
dao celular especfico a nivel de todas las clulas del organismo dado que impide la
presencia de oxgeno para las reacciones qumicas vitales que ste protagoniza.
El paciente que presenta una intoxicacin por monxido refiere un dolor de cabeza
pulstil bitemporal (sensacin de latido en la regin lateral de la cabeza), fatiga, falta de
aire, una coloracin rosada de la piel, alteraciones visuales y auditivas, palpitaciones,
alteraciones neurolgicas, arritmias y muerte.
Muchas de estas manifestaciones no alcanzan a producirse, sobre todo por ser
intoxicaciones crnicas (a lo largo del tiempo) en personas sometidas a exposiciones
continua pero bajas. Aqu predomina el dolor de cabeza y los mareos pero, una vez reti-
rado del lugar de exposicin, mejora el cuadro.
En personas sometidas a una elevada exposicin en poco tiempo (aguda) la prdida
de conocimiento suele ser rpida. Para su rescate el operador debe procurar ingresar al
lugar sabiendo que la mayor concentracin el gas se encuentra a partir del metro de altura
por debajo del cual la concentracin txica es menor (se debe recordar que se trata de
un gas ms liviano que el aire por lo cual tiende a ascender).
Lo primero a tener en cuenta es la necesidad de ventilar el ambiente y de proveer
oxgeno en forma directa para la persona afectada, cuanto ms precoz sea el tratamiento,
menores ser las secuelas.
Si la exposicin se prolonga ms de 10 minutos, las secuelas y riesgos aumentan
proporcionalmente.
321
)
En cadveres encontrados en un ambiente con elevada concentracin de monxido
de carbono, cabe recordar que el dosaje de este gas en sangre permite deducir si la muerte
es por asfixia txica o se trata de otra causa y el bito no se relaciona con el monxido.
Si la concentracin de monxido de carbono unida a la hemoglobina es mayor de 15 %,
la causa de muerte es la asfixia.
cido cianhdrico
Se trata de un lquido voltil con olor caracterstico a almendras amargas, utilizado
como plaguicida, fumigante y en sntesis qumica. Se absorbe por ingesta o por va inhala-
toria. El efecto de este txico es altamente especfico, se une a las enzimas que participan
en el proceso de obtencin de energa celular, impidiendo que los protones se unan al
oxgeno para formar agua, lo cual hace que se acumule el hidrgeno afectando de manera
irreversible los mecanismos qumicos celulares y provocando la muerte celular.
Una vez absorbido, pasa en seguida a la circulacin distribuyndose por todo el
organismo rpidamente.
Una de las primeras manifestaciones afecta directamente al sistema nervioso por
ser un tejido cuya dependencia de oxgeno es ms perentoria. As se explican las muertes
fulminantes y los sntomas agudos de excitacin.
Debido a la rapidez de su accin, se lo ha llamado veneno fulminante, a lo cual
contribuye no solo la velocidad de su efecto sino lo altamente especfico de su trata-
miento que requiere una accin nuetralizante, un tratamiento sintomtico y el abandono
de la fuente de exposicin de manera urgente. Para el caso, el oxgeno no es tratamiento
neutralizante ni paliativo, se requiere el uso de nitrito de amilo.
Se presenta como vapor inhalable en el momento de su obtencin, como sales
y como glucsidos.
La intoxicacin pude ser sobreaguda, aguda o leve. La primera se da con la prdida
de conocimiento brusca del paciente recientemente expuesto el cual cae en forma brusca
quedando rgido con dificultad respiratoria falleciendo en un perodo de 2 a 3 minutos.
La forma aguda evoluciona algo ms lentamente, se caracteriza por presentar
cefalea, somnolencia, depresin del sensorio, convulsiones, palpitaciones, taquicardia,
hipotensin arterial, vmitos, prdida de conocimiento, estado de coma y la muerte.
322
(
La forma leve presenta cefalea, vrtigo, sensacin de debilidad, respiracin
dificultosa y hasta convulsiones.

323
)
sp
sntesis parcial
abogaca a distancia
)
Las asfixias txicas se definen por ser provocadas por el contacto con un agente
txico que por cualquier va afecte la mecnica respiratoria con el dao consecuente.
Las dos ms destacadas son la asfixia por monxido de carbono y la producida
por cianuro o cido cianhdrico (esta ltima de elevada letalidad, sin depender del aporte
externo de oxgeno).
324
(
325
)
sf
sntesis nal
abogaca a distancia
)
Las asfixias mecnicas representan una causa de importancia mdicolegal en la
produccin de lesiones y muerte por accin homicida, suicida o accidental.
Se las describe como la produccin de una hipoxia mortal o no, por impedimento
en el mecanismo de intercambio, difusin y utilizacin del oxgeno.
Segn cual fuera el mecanismo que predomina se las clasifica en circulatorias
(ahorcadura y estrangulamiento) y respiratorias (sofocacin, sepultamiento, confinamiento,
compresin, crucifixin, oclusin de vas areas).
Las formas txicas son tambin importantes, impiden por accin qumica la
distribucin normal del oxgeno en el interior del organismo.
326
(
327
)
af
actividad nal
abogaca a distancia
)
Elabore un cuadro comparativo entre ahorcadura y estrangulamiento.
Diferencie brevemente la sumersin y la sofocacin.
Compare el efecto del fro y del calor en cadveres sumergidos.
Compare al monxido de carbono y al cido cianhdrico en su capacidad para provocar
la muerte por asfixia txica.
328
(
329
)
aa
abogaca a distancia
)
1. Cules son las diferencias entre un surco de estrangulado respecto de uno de ahor-
cado?
2. Qu pensara de un cadver ahorcado en el marco de una puerta, que presenta contu-
siones mltiples y por qu?
3. Por qu motivo el cadver del sujeto ahogado tarda en volver a la superficie y no flota
hasta pasado cierto tiempo?
330
(
331
)
gl
glosario
abogaca a distancia
)
Asfixia: proceso de diverso origen que impide o dificulta el intercambio respiratorio o su
utilizacin.
Ahorcadura: asfixia mecnica en la cual el cuerpo desempea la fuerza activa para la
compresin circulatoria en el cuello.
Estrangulamiento: asfixia mecnica en la cual la fuerza activa la desempea el objeto
constrictor
Sumersin: asfixia mecnica a predominio respiratorio por ingreso de una columna lquida
en la va area.
Hongo de espuma: solucin producida por el batido de las secreciones de la va area que
ocupa sta (interno) y que pueden ser expulsadas por la boca y fosas nasales (externas)
Sofocacin: asfixia mecnica producida por oclusin de las fosas nasales y la boca.
Confinamiento: asfixia mecnica provocada por la ausencia de aire respirable en el
ambiente.
Sepultamiento: asfixia mecnica producida por el ingreso de partculas en la va area.
332
(
333
)
( BIBLIOGRAFIA DE LA UNIDAD V )
2006.
Raffo, O., Tanatologa, Editorial Universidad, Bs. As.;1 edicin, 2006.
Costa Rica, 1991.
2003.
Vignolo, M., Cornaglia, C., Crnicas medico forenses, Dos y Una Ediciones, Bs. As., 1
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Vzquez Fanego, H. O., Investigacin medicolegal de la muerte, Editorial Astrea, Bs As
2003.
Trezza, F.; La data de muerte: las transformaciones cadavricas; Editorial DosyUna, Bs.
As., 2006.
334
(
u6
unidad seis
aborto
) (
336
(
337
)
UNIDAD VI
( ABORTO )
Concepto.
Normativa legal.
Causas de no punibilidad.
Mecanismos en su produccin
338
(
339
)
oa
abogaca a distancia
)
Diferenciar el aborto desde la ptica obsttrica y medicolegal.
Conocer las causas de no punibilidad del delito.
Reconocer las complicaciones para la vida y la salud del hecho.
Establecer los mecanismos en su produccin.
340
(
341
)
( ESQUEMA CONCEPTUAL DE LA UNIDAD VI )
Marco Jurdico
ABORTO
Aspecto Mdico
CRIMINAL
ESTADO DE NECESIDAD JUDICIAL
Preterintencional
FORMAS
PLENARIO FRIAS
342
(
343
)
ai
abogaca a distancia
)
Qu entiende por aborto? Piense en ello, defnalo y considere los medios
utilizados a tal fin que piense que se utilizan.
344
(
345
)
( DESARROLLO DE LA UNIDAD VI )
Aborto
Al hacer referencia al aborto es necesario distinguir dos conceptos diferentes. El
primero de ellos lo elabora la obstetricia, la cual fija una edad estacional (20 semanas) y
un peso mnimo (500 gramos) que debe poseer el feto para interpretarse la interrupcin
del embarazo como aborto. Limitarse a esta forma puede resultar peligroso para el ob-
stetra en virtud que su definicin y de all, su diagnstico se vera limitado a una visin
temporal acotada.
El segundo enfoque, el medicolegal es ms amplio: aborto es la interrupcin
del embarazo en cualquier momento de la gestacin, con muerte del producto de la
concepcin.
Por lo expuesto, una amenaza de aborto ser un aspecto exclusivamente ob-
sttrico que no constituye un elemento de inters penal (entendido como una situacin
de compromiso para la vitalidad del feto por causa especfica biolgica, patolgica o
traumtica). En cambio, el aborto como tal, desde el punto de vista medicolegal, excede
ese marco limitado.
Los medios utilizados pueden ser:
1. Mecnicos: divisibles en extragenitales y genitales
1.1. Extragenitales: traumatismos abdominales, compresin abdominal,
1.2. Genitales: agresin directa sobre el tero por elementos externos directos que
actan sobre la vagina y sobre el cuello uterino, (laminarias, dedos),
2. Fsicos (calor, electricidad, radiaciones, agua),
3. Txicos o medicamentosos (analgsicos que provocan un aumento en la contrac-
tilidad uterina con la expulsin del feto)
Algunos de ellos, por su frecuencia y peligro merecen una consideracin es-
pecial.
En los medios mecnicos directos se incluye la puncin de las membranas con
alambres, horquillas, agujas, etc., a travs de las cuales la madre o quien lo efecta,
346
(
provoca la muerte del feto con compromiso severo de la madre por perforacin del tero,
infecciones, hasta la posibilidad de originar ttanos.
Otra forma mecnica directa es el desprendimiento de las membranas por el uso de
instrumentos como sondas, dedos o lquidos a cierta presin. Tambin se puede dar por
vaciamiento uterino por aspiracin (dando lugar a una presin negativa que literalmente
chupe al feto) o legrado (raspado mediante una cucharilla cortante o roma.
En cuanto al calor, se usa la ducha caliente o los lavados intrauterinos. Usan para
tal fin, las duchas de agua o solucin desinfectante que no supere los 45 C, con un ir-
rigador el cual puede producir quemaduras vaginales severas.
Los lavados intrauterinos pueden utilizar lquidos no muy calientes pero que em-
plean la presin del lquido sobre el tero a fin de desprender el embrin o feto.
Las radiaciones a las que se expone la madre solo pueden dar resultado en su
intencin abortiva hasta el cuarto mes de embarazo, en forma ms tarda, fracasa. No
obstante, se debe destacar que el uso de las mismas puede tener un resultado distinto
al esperado, con la produccin de embriones y fetos con malformaciones congnitas
severas y dficit mentales irreversibles, sin dejar de mencionar el incremento del riesgo
futuro de produccin de enfermedades tumorales para la progenitora.
Los medios txicos renen todos los elementos farmacolgicos que pueden haber
sido empleados de manera directa o intencional sobre el tero, dado que su mecanismo
de accin as lo preve. Hay frmacos usados como antiinflamatorios cuyo efecto docu-
mentado es la expulsin del feto. Este mtodo, muy utilizado en estos tiempos, puede
ser descubierto por la toma de muestras de la regin vaginal y uterina, llevando luego al
portaobjeto la muestra y detectando cristales de la sustancia precursora (llamada misopro-
stol), dato suministrado por el Dr. Genzani Nieto (Polica Cientfica, Pcia. de Bs. As.).
Los mtodos abortivos utilizados (cualquiera de los citados) actan por cuatro me-
canismos posibles: por la muerte del feto directa, por desprendimiento, por estimulacin
de las contracciones y por intoxicacin general.
La muerte directa del feto se presenta cuando el mtodo agrede en su estructura,
desarrollo, traslado, posicin o crecimiento al producto de la gestacin, manteniendo o
no su integridad fsica (ejemplos son los traumatismos directos).
347
)
Los que actan por desprendimiento lo hacen separando de sus inserciones o
puntos de fijacin en placenta y as provocan su prdida (pueden o no respetar la integ-
ridad fsica). Ejemplos de ellos son los legrados.
Los que estimulan las contracciones buscan que el tero expulse por mov-
imientos bruscos simulando una de las causas ms frecuentes de abortos no queridos
(llamados patolgicos en los cuales no hay accin criminal). Como modelo de ello cabe
citar el uso de frmacos.
Las intoxicaciones generales se basan en el uso cualquier txico o veneno con
repercusin general que, a partir de afectar el estado de la madre, terminan influyendo
en el feto.
El aborto simple (que no presenta complicaciones) posee sntomas premonitorios
(sensaciones internas, vagas y de escaso dolor) seguido de un derrame (prdida de san-
gre y lquido amnitico), con dolor clico (dolor que oscila en intensidad aumentando y
decreciendo en un mismo perodo) localizado en el bajo vientre, y finalmente la expulsin
coincide con la mxima intensidad de la hemorragia, con el recrudecimiento del dolor,
siendo lograda en partes (por fragmentos) o en la totalidad del feto.

En realidad la expulsin del feto intacto en los dos primeros meses es diagnstico
de una forma espontnea (no provocada), en los provocados suele hacerse en dos tiem-
pos: primero el feto y luego los anexos (placenta).
Luego de los dos meses de embarazo, la expulsin es realizada habitualmente en
dos tiempos, sea el aborto espontneo o intencional. En los provocados suele quedar
retenida la placenta, lo que facilita la infeccin.
Ante un aborto provocado, se plantean posibles accidentes los cuales pueden ser
inmediatos (la muerte a partir de la estimulacin de los genitales de manera intensa, por
embolia grasa, con inyeccin intrauterina de pomadas abortivas y por embolia gaseosa
por inyeccin intrauterina de lquidos).
Pero tambin deben destacarse los accidentes consecutivos como las lesiones
punzantes o perforantes (con rotura de tero, desgarro, retencin del instrumento en el
interior).
348
(
Las complicaciones ms frecuentes incluyen infecciones (muy frecuentes hasta el
punto de que todo aborto que cursa con infeccin se sospecha como provocado, por la
presencia de grmenes, por y con los instrumentos utilizados sin esterilizacin o de modo
inadecuado, contribuyendo tambin la retencin de la placenta y de cogulos). Cursa con
fiebre alta, mal estado general, derrames purulentos (de pus) por vagina.
Si hay perforacin, se forma la lesin sptica (infecciosa) muy grave denominada
perforacin uterina gangrenosa. Hay adems peritonitis, infeccin abdominal generalizada
que involucra al peritoneo, cubierta que tapiza la cavidad abdominal, por lo cual se
generaliza y suele producir la muerte.
Otra complicacin es el infarto hemorrgico uterino (hemorragia con la consecuente
falta de irrigacin del tero) que empieza de forma sbita, uno o varios das despus de
maniobras abortivas (conocido este cuadro como sndrome de Mondor).
Una tercera complicacin es la insuficiencia renal (falla de la funcin del rin).
DIAGNSTICO
El diagnstico de aborto provocado se basa en datos de probabilidad: los ante-
cedentes de la mujer (embarazos previos, curso de ese embarazo), y datos de certeza
como la presencia de instrumentos dentro del tero y las lesiones caractersticas y sus
complicaciones.
Aspecto legal
El aborto es un delito reflejado en la codificacin penal dentro del los artculos
85, 86, 87 y 88.
El artculo 86 es el ms importante para el mdico en relacin al aborto. En primer
lugar porque ampla la pena bsica a la inhabilitacin para el ejercicio de la profesin
si se usare el saber, el arte o la ciencia con ese fin. Hay una gran diferencia que aleja al
aborto de los delitos de mala praxis, no hay un error surgido del acto mdico sino que
se abusa concepto equivalente a mal uso o utilizacin con mal fin de una ciencia o del
conocimiento que esta provee ponindola al servicio de un acto criminal.
Aqu se expresan tambin las dos causas de no punibilidad del aborto ejecutado
por mdico diplomado (cuando fuere necesario para evitar un peligro para la vida o la salud
349
)
de la madre o en caso de violacin de mujer idiota o demente. La aplicacin de ambos
incisos no requieren de autorizacin judicial, quedando la responsabilidad de decidir si
se dan los supuestos fcticos descriptos por la norma, a criterio de los mdicos, en el
trance, atiendan a la paciente ya sea en el sector privado como en el sector pblico.
Dadas algunas interpretaciones amplias sobre el concepto de concepcin de la
cual habla el Cdigo, se impone una aclaracin.
La fecundacin se produce cuando una clula germinativa masculina llamada
espermatozoide penetra a una clula germinativa femenina llamada ovocito (tcnicamente
corresponde este nombre aunque se utiliza como sinnimo el trmino vulo). Este hecho
suele ocurrir en el tercio externo de un conducto llamado trompa de Falopio, en el interior
de la pelvis de la mujer. Esta clula resultante (llamada ovocito fecundado) contiene toda
la informacin gentica que determinar al futuro sujeto, no debiendo desarrollar ningn
proceso de adquisicin de informacin para sus genes. Luego de esa unin, la clula se
traslada hasta llegar al tero, rgano donde se implantar y continuar el proceso de mul-
tiplicacin celular y luego diferenciacin (proceso de formacin y especializacin de los
distintos rganos) concluyendo nueve meses despus con el nacimiento. Si bien en este
proceso hasta la semana 26 a 28 de embarazo no es viable (no puede sobrevivir fuera del
tero materno), el desarrollo de ese sujeto comienza a partir de la unin de estas gametas
por lo cual desde el punto de vista cientfico es este el momento a partir del cual se produce
la concepcin. Vale decir, concepcin es equivalente a fusin de las gametas.
Este punto, que es el que toma nuestra legislacin, se aparta de quienes sostienen
que se constituye en calidad de ser biolgico a partir de un determinado estadio evolutivo
(primer trimestre por ejemplo) dado que all ya tiene desarrollado el esbozo de los rganos
definitivos.
A su vez, el criterio biolgico que utiliza el Cdigo se aparta de la visin de otras
legislaciones que consideran que se es ser vivo cuando alcanza un desarrollo y madurez
intelectual que le permite actuar y decidir por si mismo, lo cual excluira del concepto de
personas a los recin nacidos, a los dementes y a los retrasados mentales.
As, y resumiendo este punto, desde el concepto biolgico, la concepcin surge a
partir de la fusin de las gametas (es decir a partir de la penetracin del espermatozoide
en el ovocito)
350
(
Otro punto a aclarar es la presencia de anencfalos. Durante el desarrollo evolutivo
en las primeras semanas de gestacin, el embrin (estadio precoz de menos de 8 semanas
de embarazo), comienza a formar los esbozos de los futuros rganos, entre ellos el Sistema
Nervioso Central. Si, por cualquier motivo, este se altera puede malformarse o formarse
en forma muy limitada. Una de las ms importantes malformaciones es la anencefalia la
cual se define por la ausencia de desarrollo del cerebro y de estructuras del interior del
crneo. Este estado ser, en un futuro, incompatible con la vida a raz de la gravedad que
presenta. Hace pocos aos, se present un recurso ante la Suprema Corte de Justicia de
la Nacin a fin de solicitar autorizacin para interrumpir en embarazo de un anencfalo.
El mximo Tribunal no autoriz el aborto, simplemente autoriz a inducir el parto. La
induccin es el acto de adelantar, mediante mtodos apropiados, el nacimiento. Para el
caso, el feto se presenta en un tiempo de evolucin o gestacin apropiado (llamado vi-
able) para sobrevivir fuera del seno materno sin ser de importancia el tiempo de sobreviva
(para el caso habitualmente de pocos das). Es decir, la induccin del parto (provocarlo,
desencadenarlo), no implica autorizar el aborto, el tiempo de sobrevida depender de
sus aptitudes biolgicas (lo que ocurre con todo sujeto).
En el caso del aborto, el sujeto activo es el autor, el sujeto pasivo es el feto. Segn
Nez, en este delito se configura con claridad el dolo directo y no el eventual.
Aborto y secreto
Algunos autores analizan la disyuntiva entre la prohibicin de violar el secreto
profesional y la obligatoriedad de la denuncia ante la posible comisin de un delito de
accin pblica. La calidad de delito de instancia pblica en la cual se protege un bien
jurdico superior sumado al concepto relativo del secreto hace suponer que la obligacin
de denuncia se impone, ms an cuando adems del aborto como tal, las maniobras
pudieron llevar a la produccin de lesiones de naturaleza gravsima y an de la muerte
de la madre. No obstante se debe tener en cuenta el Plenario Fras.
Plenario frias
El plenario Fras resolvi un dilema que se originaba en la posicin extrema de la
mujer que, por un lado, deba concurrir a la atencin mdica toda vez que el aborto que, en
ella se ha efectuado con su consentimiento o que ella misma realizare, dio origen a cuadros
muy graves con un riego cierto para su vida. Pero, el concurrir a la atencin la colocaba,
una vez asistida, ante la denuncia penal en virtud de lo dispuesto por el artculo 88.
351
)
As, si se la atenda y salvaba, sera condenada. Si no se asista, muy probable-
mente morira por el cuadro que presentaba.
Frente a tal disyuntiva, la paciente se encontraba bajo una presin extrema que el
Plenario de la Cmara Criminal y Correccional de la Capital, el 26 de agosto de 1966, ante
el caso Natividad Fras, resolvi considerando que no se debe iniciar sumario contra
la mujer, alentando y privilegiando su derecho a la atencin por encima de otro aspecto
(una forma de privilegiar el derecho a la vida). El plenario no dispone (excedera su capa-
cidad) declarar inimputable a la mujer ni tampoco derogar lo dispuesto en el artculo 88,
solo determina no dar comienzo a la accin sobre ella, no obstante lo cual para los que
colaboraren o lo produjeren estar dirigida la accin penal.
Argumenta dicho fallo no puede instruirse sumario criminal en contra de una mu-
jer que haya causado su propio aborto o consentido en que otro se lo causare, sobre la
base de la denuncia efectuada por un profesional del arte de curar que haya conocido el
hecho en ejercicio de su profesin o empleo oficial o no pero s corresponde hacerlo
en todos los casos respecto de sus coautores, instigadores o cmplices
352
(
353
)
sf
sntesis nal
abogaca a distancia
)
El aborto es la interrupcin del embarazo en cualquier momento del mismo, con
la muerte del producto de la concepcin. Solamente carecen de punibilidad, los mdicos
que lo efectuaren en las condiciones previstas en el artculo 86 del Cdigo Penal.
El Plenario Fras ha permitido, por otra parte, solucionar el conflicto entre la denun-
cia y el secreto profesional en la medida que dispone no iniciar sumario contra la mujer
que efectuare su aborto o que lo consintiere, partiendo de la base que frente a una lesin
grave con compromiso de su vida, podra optar en no asistirse por miedo a la accin
penal en su contra limitando sus chances de sobrevida.
354
(
355
)
af
actividad nal
abogaca a distancia
)
Resuma brevemente las conclusiones del Plenario Fras
Analice la diferencia en el concepto de punibilidad materna y su no aplicacin.
356
(
357
)
aa
abogaca a distancia
)
1. En que circunstancias el mdico que efectuare un aborto no es punible?
2. Puede efectuarse el aborto contando solo con el consentimiento del cnyuge o de otro
familiar?
3. A que conclusiones arriba el Plenario Fras?
4. A partir de qu momento y hasta qu momento, todo acto que prive de la vida es con-
siderado aborto?
358
(
359
)
gl
glosario
abogaca a distancia
)
Aborto criminal: interrupcin dolosa del embarazo, en cualquier momento del mismo, con
muerte del producto de la gestacin.
Aborto Eugnico: Se denomina as aquel inscripto en uno de los supuestos de no punibi-
lidad del artculo 86, en caso de violacin de mujer idiota o demente que haya dado como
consecuencia al embarazo.
Aborto por estado de necesidad: forma prevista en el artculo 86 del Cdigo Penal como
causa de no punibilidad para los mdicos. Autoriza a interrumpir el embarazo cuando
hubiere riesgo para la vida de la madre que no fuere tratable por otros medios, ya sea
por enfermedad preexistente o por una desencadenada en el curso del embarazo, y que
obligue as a producir un dao para evitar un mal mayor.
Aborto preterintencional: es el generado ante una lesin con resultado que excede la
intencin (culposo), siendo el medio empleado no idneo para provocar el aborto.
Espermatozoide: gameta masculina fecundante.
Ovocito: gameta femenina fecundante (equivale a vulo).
Plenario Fras: Plenario mediante el cual se considera no iniciar sumario a la mujer que
produjere o consintiere su propio aborto para privilegiar su asistencia.
Anencefalia: grave malformacin producida por falta del desarrollo de las estructuras
nerviosas del interior del crneo.
Legrado: mtodo usado para provocar el retiro de restos fetales, de feto muerto retenido
en el interior del tero o para provocar el aborto.
360
(
361
)
( BIBLIOGRAFIA DE LA UNIDAD VI )
Patit, J. A. y cols.; Tratado de Medicina Legal y Elementos de Patologa Forense; Edito-
rial Qurum; Bs. As.; 2004.
2006.
Costa Rica, 1991.
2003.
Vignolo, M., Cornaglia, C., Crnicas medico forenses, Dos y Una Ediciones, Bs. As.,
1 edicin, 2005.
Ecuador, 1999.
2004.
2003.
362
(
u7
unidad siete
delitos contra la integridad
sexual
) (
364
(
365
)
UNIDAD VII
( DELITOS CONTRA LA INTEGRIDAD SEXUAL )
Concepto.
Formas.
Diagnstico mdico legal de acceso carnal o abuso sexual.
Tratamiento adecuado de indicios.
366
(
367
)
oa
abogaca a distancia
)
Conocer las modificaciones normativas sobre estos delitos.
Comprender el mecanismo de produccin de las lesiones.
Explicar las diferencias entre escotadura y desgarro.
Destacar el uso de los indicios para el diagnstico.
Resaltar el tratamiento adecuado de las muestras.
368
(
369
)
ai
abogaca a distancia
)
Antes de comenzar con la lectura de la Unidad, considere las diferencias que
conozca entre las distintas formas de estos delitos. Reflexion alguna vez sobre las
dificultades para establecer y confirmar la existencia de los mismos?. Hgalo ahora, antes
de ingresar en tema para luego reorientar o reafirmar su impresin.
370
(
371
)
( ESQUEMA CONCEPTUAL DE LA UNIDAD VII )
Abuso Sexual
DELITOS SEXUALES
Simple
Con Acceso Carnal
Gravemente Ultrajante
Virgen Vs. Deflorada
Desgarro Vs. Escotadura
Desgarro Reciente Vs. De Larga Data
DIAGNSTICO
372
(
373
)
( DESAROLLO DE LA UNIDAD VII )
Delitos contra la integridad sexual
Pocos captulos, en la Medicina Legal, poseen una trascendencia tan grande
como los atentados contra la libertad sexual. Por un lado, plantean serios desafos a los
peritos a la hora de dictaminar. Por otra parte, un informe errneo o tendencioso puede
llevar a condenar a un inocente o a la absolucin o nulidad de lo actuado contra un cul-
pable. Pero, sobre todo, existe una evaluacin y condena social contundente en relacin
con estos delitos. Finalmente, la vctima pasa a tener, a partir del hecho, un trauma de
tal trascendencia que todo lo vivido anteriormente no puede ser igualado por ninguna
experiencia nueva, quedando estigmatizada por el acontecimiento.
En el presente captulo, se pretende evaluar aspectos de inters mdico legal de
estos delitos y determinar la conducta a seguir por el mdico que asiste. La misma debe
encuadrarse en dos aspectos a considerar: el legal y el mdico.
Aspectos legales
La Ley 25.087 ha modificado, a partir del ao 1999, la estructura y el contenido
de los artculos comprendidos entre el 119 y el 133 del Cdigo, y procede a modificar la
denominacin de estos tipos penales pasndose a llamar Delitos contra la Integridad
Sexual.
Las modificaciones en el articulado permiten establecer una serie de grupos segn
la figura de la que se trate. El primero de estos grupos contempla al abuso sexual, el
cual pasa a ser el delito base presentando tres gradaciones: el abuso sexual simple, el
gravemente ultrajante y el abuso sexual con acceso carnal.
Un segundo grupo de delitos contemplados es el de corrupcin de menores
(artculo 125, 1 prrafo y sus agravantes descriptas en el 2 y 3 prrafo).
El tercer grupo de delitos se refiere a los relacionados con la prostitucin en sus
distintas formas: trata de personas (artculo 125 bis en menores, 126 en mayores), la
explotacin econmica (artculo 127), entrada o salida del pas de menores de 18 aos
374
(
con el fin de ejercicio de la prostitucin (artculo 127 bis) y entrada o salida del pas
de mayores de 18 aos con el fin de ejercicio de la prostitucin (artculo 127 ser).
Otro grupo de artculos se relaciona con la pornografa (artculo 128), con las
exhibiciones obscenas (artculo 129) y el rapto en el artculo 130.
Adems se regula el avenimiento (artculo 132), la accin penal (artculo 72), la
participacin en el delito (artculo 133) y, finalmente se derogan los artculos 121 (abuso
de error de mujer casada), 122 (agravantes del abuso sexual incluidos en el artculo 119),
123 (agravantes del estupro contenidos en el artculo 120) y 131 (rapto de menor incluido
en el artculo 130).
Todos estos temas han sido desarrollados y analizados en las asignaturas Derecho
Penal I (parte general) y Derecho penal II (parte especial) a las cuales nos remitimos.
375
)
sp
sntesis parcial
abogaca a distancia
)
Los delitos contra la integridad sexual constituyen una de las condiciones de mayor
impacto social en relacin a las conductas humanas. El juicio de valor que ellos poseen
establecen una visin que difcilmente sea igualada por otros delitos. En este marco, la
Ley 25.087 produjo un cambio en los artculos que se incluan en los otrora Delitos contra
el honor y que por esta norma pasan a ser llamados Delitos contra la integridad sexual.
No solo se produce un cambio nominal, se agravan las penas, se define el acceso carnal
(violacin) independientemente de la vas empleada, se modifican las edades lmites para
el consentimiento vlido de una relacin (13 aos) como as tambin la edad del abuso
sexual de menores (de 13 a 16 aos).
376
(
377
)
Aspectos medicos
La evaluacin mdica de una vctima de estos delitos es uno de los aspectos ms
complejos de la prctica asistencial y pericial. Por un lado, dado la impronta que suelen
dejar en el psiquismo de la vctima. Por otro, dada la complejidad de los valores en juego.
El examen mdico requiere pues, no solamente profesionalismo sino un cuidadoso y
respetuoso abordaje asistencial, tico y humano.
Ante una presunta vctima de violacin, son varios los puntos a considerar. Debe
tenerse en cuenta si la presunta vctima se presenta sola o acompaada (en este caso,
por quin), si presenta vestimenta desgarrada, rota o con signos de violencia fsica apli-
cada sobre quien solicita ser asistido/a, si evidencia dificultades en su deambular o en su
posicin espacial, si su estado anmico pudiera ser compatible con la impronta que estos
hechos suelen dejar, etc. Tambin debe considerarse su actitud al momento de ingresar
al consultorio o ante el contacto del mdico asistencial o del perito que la va a evaluar
(de temor, angustia, indiferencia, etc.), si refiere el presunto hecho de manera directa o
mediante un lenguaje confuso, gestual, dubitativo, etc.
Todos estos aspectos no son, de manera alguna, diagnsticos del presunto acceso,
pero pueden ser orientativos para la manera con la cual el mdico encarar su tarea a la
vez que le permitir elegir la mejor lnea de abordaje para su tarea.
En lo que se refiere al interrogatorio, son muy ilustrativas las preguntas que sugiere
el Prof. Dr. Kvitko:
Qu ocurri?,
Cundo ocurri?
Dnde ocurri?
Quin o quienes es/fueron el/los autor/autores?
Cmo ocurri?
Por qu ocurri?
Qu sinti?
Luego de estas preguntas, y de acuerdo a las respuestas de las mismas, dbese
encarar la exploracin fsica. Esta es conveniente realizarla siempre en compaa de
otro profesional (preferentemente del mismo sexo que la vctima), sobre todo para evitar
378
(
acusaciones o dudas sobre el actuar del galeno, para colaborar con la exploracin y para
brindar contencin y seguridad a la presunta vctima que est siendo examinada.
La exploracin comienza por la verificacin exhaustiva de las ropas de la o el
paciente adems de su adecuada preservacin, rotulacin para identificacin y aisla-
miento a los fines de futuras pericias.
En lo que atae a la observacin fsica en s, se inicia por las zonas extragenitales:
cabeza, cuero cabelludo, cara, cuello, el hemicuerpo superior (en su plano anterior y luego
posterior, incluyendo mamas y regin abdominal), los miembros superiores (en especial
muecas y manos) y los miembros inferiores. Para cada uno de los planos enunciados,
se debe consignar si presenta lesiones, de que tipo y caractersticas (contusas de gran
valor para el caso como sugilaciones (lesiones contusas provocadas por succin que
pueden reproducir la impronta de los labios, ver en lesiones), hematomas, equimosis -,
cortantes, punzantes, contuso cortantes o corto punzantes; forma, bordes, etc.)
Luego de lo expuesto, se realiza el abordaje de la regin paragenital (entendida
como la regin que rodea o mantiene situacin de vecindad con la regin genital por ejemplo
tercio superior de los muslos, regin gltea, regin pubiana, regin ubicada por debajo de
una lnea imaginaria que cruce al ombligo, etc.) y, finalmente de la regin genital.
Es de buen criterio a la hora del examen, no tener a la o al examinada/o, en ningn
momento, completamente desnuda/o.
Se debe examinar primero la mitad superior del cuerpo y luego cubrirlo para pasar
a evaluar la mitad inferior.
Acceso carnal por va vaginal
En casos de acceso carnal por va vaginal, la observacin de la regin paragenital
puede ofrecer signos directrices de importancia. Esta zona se circunscribe al abdomen a
nivel infraumbilical (por debajo del ombligo), al monte de Venus, a la raz de muslos y a las
zonas glteas. En ellas tambin debe consignarse el tipo lesivo presente y su ubicacin,
caractersticas formas, etc.
Luego de ello, se arriba al examen de la regin genital la cual involucra a los
genitales, a la regin perineal (zona que separa los genitales de la zona anal) y al rea
379
)
anorectal. Aqu tambin, la descripcin de las lesiones debe incluir: la exacta localizacin
de la regin anatmica, el tipo de lesin, las dimensiones, el estadio evolutivo, el me-
canismo de produccin, su tiempo de curacin de no mediar alteraciones y hasta sus
complicaciones esperables.
No se debe olvidar que la impronta del dao sufrido puede predisponer a la vctima
a ser poco colaboradora o a evitar recordatorios traumticos por lo cual es obligatorio ser
cautelosos tanto en el interrogatorio como en el examen, para que la pericia o asistencia
no se conviertan en una nueva afrenta.
En lo que se refiere a estas lesiones, pueden ser divisibles en necesarias e in-
necesarias. Las primeras estn constituidas por todas aquellas improntas fsicas que se
producen como parte del mismo acto abusivo, son parte y consecuencia de la ejecucin
de la violacin. De all que integran el caudal lesivo natural de este delito. Toda violacin
o la mayora posee alguno de estos tipos. Ya sea para reducir la resistencia de la vctima,
ya fuera para asegurar su acto delictual, o bien como parte del mismo acceso, el autor
las provoca porque forman parte de su propsito. Para poder violar requiere producirlas
(desgarro, equimosis, hematomas, excoriaciones en regin genital o paragenital, por
ejemplo). Las segundas, por el contrario, se dan como expresin agresiva agregada, la
cual no es requerible para ejecutar la violacin, pueden ser parte de un acto sdico o por
el placer de lesionar u ocasionar dolor, pero no se producen como parte o consecuencia
de los delitos (pueden ocurrir durante o despus del acto por ejemplo, hematomas por
golpe de puo, fracturas, mordeduras, arrancamientos, amputaciones, etc.)
Una vez definidas estas lesiones, se debe evaluar el estado en el que se halla la
zona vulvar. Para ello se recurre a la maniobra de las riendas, la cual se realiza tomando
cada labio mayor con el dedo pulgar e ndice de cada mano y traccionndolo hacia fuera
y hacia arriba para distender el himen y observarlo con amplitud.
El himen es una membrana que, a manera de tabique incompleto, se inserta en el
extremo inferior de la vagina separando el conducto vestibular del conducto vaginal. Su
situacin es horizontal estando la mujer de pie, y vertical cuando esta en descanso en
decbito supino. Es, de acuerdo a la definicin del Dr. Kvitko, del ao 1981, la barrera
anatmica y frontera jurdica de los delitos contra la integridad sexual en las que exista ac-
ceso carnal. Es barrera anatmica toda vez que, sin atravesar el himen o el plano que le
corresponde en caso de haber desaparecido el mismo, no se puede ingresar a la cavidad
vaginal. Y es frontera jurdica porque, si no se atraviesa, no hay acceso y por ende, no hay
delito consumado.
380
(
El himen posee una escasa irrigacin (lo cual evita hemorragias copiosas luego de
su ruptura) y poca inervacin (lo que evita que un acceso, an consentido, se convierta
en un fenmeno con dolor significativo y, por ello, una experiencia traumatizante). Esta
constituido por una capa fibrosa y elstica (que le permiten distenderse), no existiendo,
adems, fibras musculares en l y poseyendo de manera habitual, escasa cantidad de
fibras elsticas (salvo en los casos de hmenes dilatables).
Tal cual cita el Dr. Kvitko, recordando a Gisbert Calabuig: el paso del pene en
ereccin durante el coito, distiende el himen ms all de su lmite de elasticidad y tiene
lugar, normalmente, su desgarro. De esa manera se explica que el paso del pene provoca
desgarro cuando vence la resistencia que la membrana puede ofrecer, mxime teniendo
en cuenta que, salvo que se trate de un himen dilatable (ver ms adelante), dicha resis-
tencia ser escasa por ausencia o limitada cantidad de fibras elsticas.
Dada su morfologa, se han establecido clasificaciones diferentes en tipos. Estas
clasificaciones se basan en condiciones o particularidades de los hmenes. De todas las
formas de clasificar, la ms clara y apropiada es la clasificacin de Kvitko, que diferencia
entre frecuentes e infrecuentes. Esta clasificacin contempla las variaciones regionales
y no impone un tipo como tpico solo porque domina en el lugar donde se elabora esa
clasificacin. Es una clasificacin, pues, prctica que permite englobar a todas las formas
segn su presentacin.
Es digno de mencin que, en algunos casos, la cantidad de fibras elsticas que
poseen algunos hmenes es superior a la habitual lo cual permitir a esa membrana, dis-
poner de una mayor elasticidad a la hora de permitir el acceso del pene en ereccin, o
cualquier objeto, o prcticas masturbatorias sin que se produzca la ruptura del mismo.
Este tipo de hmenes, conocidos como complacientes, elsticos, dilatables o
distensibles se encuentran, segn manifiesta el Dr. Kvitko, en una cantidad importante
de mujeres, del 10 al 30 % segn la regin (en la Ciudad de Buenos Aires es de 12,5%)
y por ello puede plantear severos problemas diagnsticos y periciales si no se toma en
cuenta esta condicin.
En el caso de existir un himen dilatable, el acceso carnal o la introduccin de
objetos no provocar la ruptura sino simplemente la distensin de la membrana con la
consecuente disminucin circunstancial de su dimetro para no dificultar el paso del el-
emento en cuestin, de manera que al retirase el cuerpo que ha ingresado, se recupera
la condicin previa gracias a su distensibilidad, garantizada por el excedente de fibras
elsticas que la componen.
381
)
Por otra parte, existen otros tipos de hmenes, que reciben el nombre de dilatados
y que se caracterizan por presentar un orificio u ostium himenal de mayor dimetro que
el habitual. Esto ltimo permite el paso del pene en ereccin sin lesionar la membrana
y, por ende, sin desgarrarla. Se trata, como expresa Kvitko, de un fenmeno pasivo en
virtud que la estrecha orla himeneal (la orla himeneal es la zona que separa el borde interno
del borde externo del himen) se invagina (se dirige hacia su interior) en forma pasiva ante
el paso del pene en ereccin, mientras que los hmenes dilatables el fenmeno es activo
pues el paso del pene acta como un verdadero diafragma elstico que se distiende.
El himen dilatado representa en frecuencia, el 2 % del total, demostrando un fen-
meno mucho menos frecuente que el dilatable. La llamada orla himenal (tejido himenal
comprendido entre el borde externo y borde interno de la membrana, la zona media del
mismo) es, en los casos dilatados, estrecha pudiendo originar el error de considerar la
inexistencia de himen cuando s lo hay. Este error surge de no considerar que la orla es-
trecha constituye el estado de reposo de la membrana por lo cual determina un ostium u
orificio de dimetro significativamente mayor que el habitual de lo cual puede interpretarse
equvocamente que no existe himen.
Otra variable de himen es el llamado en coliflor que se caracteriza por la presen-
tacin de mltiples prolongaciones carnosas, en forma irregular, exuberantes y tortuosas.
Tambin se lo ha llamado coroliforme o en corola.
Diagnostico
Frente a un acceso carnal, la lesin fundamental del himen es el desgarro. Esta
lesin adquiere condiciones particulares segn la edad y las caractersticas del acceso.
As, en menores de 6 aos, y debido a que el ngulo subpbico (ngulo formado por el
hueso pubis en su cara interna e inferior) es muy agudo, resulta imposible la penetracin
dada esta causa anatmica.
De los 6 a los 11 aos puede lograrse la penetracin, con riesgo de lesiones perine-
ales (perin es la regin comprendida entre los genitales y el ano) o rectovaginales (recto
y vagina). Producido el desgarro, sus bordes o labios no se unen en forma espontnea
cuando se completa el proceso cicatrizal natural. Los bordes, segn Gisbert Calabuig,
cicatrizan por separado, es decir no se sueldan, por lo que no se reconstituyen en su
integridad. En mayores, da colgajos y unas formaciones irregulares llamadas carnculas
himenales.
382
(
Los desgarros pueden ser completos o totales (orla himenal en todo separada), o
bien incompletos o parciales (parte de la orla entre el borde libre la base de implantacin
sin llegar a ella, entre el 3 al 5 % de los casos)
Luego del primer desgarro, suele quedar un himen lobulado (en forma de lbulo
o lminas), los siguientes determinan carnculas himenales (formaciones redondeadas e
irregulares pequeas y mltiples), la vida sexual activa o partos dan carnculas mirtiformes
(similares a las anteriores pero ms pequeas) desapareciendo, finalmente, de manera
completa.
Para establecer la ubicacin de la lesin se utiliza un cuadrante horario imaginario
diseado por un autor francs llamado Lacassagne Observando de frente y, con la paci-
ente en posicin ginecolgica (recostada boca arriba con las rodillas y muslos flexiona-
dos), se superpone imaginariamente un reloj a fin de orientar la lesin de acuerdo con su
posicin en ese cuadrante (por ejemplo, lesin en hora 6, hora 9, etc.) De tal forma que,
con esa sola descripcin, quien recibe el informe tiene una precisin y claridad sobre la
muesca lesiva.
Referido a la data aproximada de la lesin, puede concluirse que el lmite entre
el desgarro reciente respecto del de antigua data es de 10 das. En ataques de menor
data, la lesin mantiene caractersticas de aguda, los procesos inflamatorios manifiestan
lo activo de la reparacin y de la respuesta a la afrenta. Cuando la data del ataque supera
ese perodo, el proceso reparatorio quedar concluido no existiendo forma de diferenciar
entre una lesin de uno, dos o varios meses. Esta observacin, como muy bien afirma
Kvitko, demuestra un curso reparatorio relativamente constante pero independiente en
cada lesin, por lo que una nueva afrenta originar un nuevo proceso que no influye ni
modifica las caractersticas de la lesin de antigua data, todo lo cual permite considerar
los accesos reiterados a los cuales se someti a la vctima.
El gran diagnstico diferencial de los desgarros es la escotadura. Se trata de una
variable congnita en cuyo caso la simetra ser la excepcin y no la regla. La profundidad
de la muesca es el elemento de mayor valor diagnstico. Se trata de un accidente a nivel
de la orla, caracterizado por la falta de una porcin de forma triangular, llevando a que
sus labios no contacten (signo de la V). Por el contrario, en los desgarros, los bordes si
contactan constituyen lo que Kvitko denomina, signo de la U. La denominacin de estos
signos responde a la forma que adoptan, similares a dichas letras.
383
)
Para generarse la verdadera ruptura de himen, la lesin debe llegar hasta el borde
de insercin. A la observacin se determina la presencia de escotadura (debindose pre-
cisar ubicacin, profundidad, contacto de sus bordes) o de desgarro (se debe estudiar
el espesor, coloracin, edema o hinchazn, infiltrado hemtico es decir sangre infiltrada
como equimosis, hemorragia, la existencia de una protena llamada fibrina que interviene
en la coagulacin y reparacin, costra hemtica o costra de sangre coagulada, coleccin
purulenta (pus), etc...
Para la evaluacin ms precisa, se puede recurrir al aporte de mtodos comple-
mentarios como la luz de Wood (emanacin de rayos ultravioleta a travs de un filtro de
xido de nquel), del colposcopio (instrumento que permite visualizar el cuello del tero)
y la fotografa himenal, mtodo este preconizado por Kvitko y actualmente utilizado
ampliamente.
Como resultado del examen no se certifica virginidad, por ser esta una condicin
moral, solo se informa himen de virginidad incierta (o sea virginidad anatmica) no pudi-
endo afirmar ni negar acerca de la existencia de la penetracin.
Acceso por via anal
La violacin por va anal representa otra de las formas de acceso en la mujer y la
primordial en el hombre. Para su evaluacin fsica, Kvitko refiere que la actitud que ofrece
una persona ante el examen debe interpretarse como un dato ms, no como determinante
absoluto del diagnstico.
En los accesos por va anal no consentidos siempre se determinan lesiones de
mayor o menor jerarqua, a tal punto que, a travs del examen puede inferirse si se trata
de una relacin que cont con la anuencia del sujeto pasivo o no.
De este acceso surge, como resultado, una contraccin esfinteriana (el msculo
esfnter anal se contrae es decir se cierra) la cual, en caso de ser vencida por la penetracin,
resultar en lesiones que oscilarn desde las excoriaciones hasta desgarros, como en
el signo de Wilson Johnston (desgarro de pequea o gran magnitud, en hora 6 de un
supuesto cuadrante horario, triangular, con base en el margen anal y vrtice perineal).
Se puede provocar mediante el tacto, la aparicin de parlisis dolorosa esfinteriana
(dilatacin de hasta 2,5 cm. del msculo esfnter) generada por el intenso dolor originado
384
(
en las lesiones existentes, o bien podr existir este tipo de parlisis de manera espon-
tnea. El dolor intenso origina la falta de respuesta a estmulos externos tales como la
introduccin digital de manera que no aumente el mismo.
Para Thoinot, las lesiones traumticas dependen de dos factores: la violencia del
coito anal y la desproporcin entre el pene del violador y el orificio anal de la vctima.
Estas lesiones suelen ser rubicundez (enrojecimiento), los desgarros esfinterianos, y la
deformacin del ano.
Por su parte, los traumas locales se acompaan de dolor, ardor, quemazn, prurito
(picazn) con la deambulacin, con el tacto y con la defecacin.
El ano adquiere una forma de embudo o tubular llamada infundibuliforme, el cual
puede ser originado debido a su posicin para el examen, a molestias anorectales y a
otros procesos, de all su escaso valor diagnstico.
La violencia de la afrenta puede tener una relacin directa con la gravedad de la
lesin, su proporcionalidad ha sido destacada por la mayora de los autores. Como cita
Gisbert Calabuig:
en los casos en que la introduccin del pene en el conducto rectoanal, y ms concreta-
mente a travs del orificio anal, haya sido brusca y acompaada de violencia, se producirn lesiones
resultantes de la forzada distensin del ano. Estas lesiones, al principio tumefacto y an sangrante,
experimentan ciertas reacciones inflamatorias en los das, que varan desde la rubicundez, a la
supuracin, a los que se acompaan a veces trastornos funcionales: parlisis del esfnter anal con
dilatacin, y una disposicin en embudo del ano. Estas lesiones evolucionan, por lo general, en
un plazo muy breve, ordinariamente menor de cinco das: si las lesiones han sido muy extensas
y las condiciones locales y generales de la vctima desfavorables, se necesitan plazos mayores
que, en caso extremos, pueden llegar a diez o quince das.
Este mismo autor espaol cita observaciones hechas en ciudades britnicas en
las cuales se han descrito el signo de la dilatacin anal refleja, de alto valor en los abusos
sexuales en nios en los que ha habido dilatacin forzada del ano. Como destaca Gisbert
Calabuig, normalmente el cierre anal se consigue y mantiene con el msculo esfnter
interno que acta de forma involuntaria. El esfnter externo, que puede contraerse de
manera voluntaria, no puede mantener una contraccin por ms de 10 segundos. En la
lesin del esfnter interno, el externo puede cumplir la funcin oclusiva pero el msculo
voluntario no podr mantenerlo de manera prolongada, el canal anal puede ser visualizado
directamente dentro de la porcin distal del recto.
385
)
Para el examen de la vctima se recomienda la posicin en plegaria mahometana
(de rodillas con el cuerpo inclinado hacia delante rememorando a la posicin de oracin
en la religin islmica) definiendo las lesiones visibles a nivel externo, en funcin de su
ubicacin espacial sobre un cuadrante horario imaginario como el citado en el acceso
por va vaginal.
Las lesiones a evidenciar pueden variar desde el desgarro en hora seis ya citado,
desgarro de algunos pliegues anales y borramiento de los mismos pliegues (los cuales
son visibles en estado normal), desgarros rectales y peritoneales en caso de gran violen-
cia, estupor del orificio anal (dilatacin sin tono muscular del ano), hemorragia incoerc-
ible, congestin y edema (hinchazn) alrededor de la lesin, esperma, enfermedades de
transmisin sexual y lesiones agregadas (excoriativas, equimticas, etc.).
Toma de muestras para tipificacin de ADN
Sin lugar a dudas, estos delitos han ofrecido histricamente dificultades para
establecer la relacin entre el presunto victimario y el hecho que se le imputa. Con el ad-
venimiento de las tcnicas de tipificacin de ADN esta identificacin ha podido facilitarse
de manera marcada. No obstante el hallazgo de vello, manchas u otros indicios no llevan
a garantizar que el autor sea necesariamente aquel sujeto identificado por su ADN. Las
circunstancias de la presencia de este indicio pertenecen a la determinacin judicial, lo
que el mdico asistente y, ms an el perito, deben conocer es la forma de extraer o bien
cuidar la muestra a fin de su adecuado procesamiento y conservacin.
En el caso de efectuar un hisopado de cavidad vaginal, rectal o bucal, debe ten-
erse en cuenta la necesidad de utilizar material estril para la recoleccin. La misma debe
hacerse procurando obtener la mayor cantidad posible de exudado (muestra) secndolo
al hisopo antes de ser introducido en el tubo para luego proceder a su cerrado hermtico
y rotulacin indeleble (nombre, fecha de extraccin, etc.).
Se conserva la muestra durante 24 a 48 horas a temperatura ambiente o en heladera
comn a 4. Si la muestra debe permanecer un lapso mayor de 3 das, se procede a su
congelacin a 20 o a 70 descongelndosela solo para el procesamiento.
En el caso de manchas orgnicas (sangre, semen, etc.) se deben secar aquellas
que permanecen hmedas y mantener a temperatura ambiente protegindolas del calor
y la humedad excesiva mantenindose su vigencia por tiempo prolongado.
386
(
387
)
sp
sntesis parcial
abogaca a distancia
)
Los aspectos mdicos de estos delitos requieren la cuidadosa observacin y
definicin de las lesiones que presente la vctima en su regin genital, paragenital y ex-
tragenital. La data del tiempo de la lesin responde, en lneas generales a lo que hemos
mencionado en el Captulo Lesiones. En cuanto a las lesiones especficas, estas permiten
orientar si se trata de acceso reciente o de larga data.
En el caso de las mujeres presuntamente accedidas por va vaginal, es importante
definir si se trata de una fisura o lesin por el acceso o de una escotadura
388
(
389
)
sf
sntesis nal
abogaca a distancia
)
Los delitos contra la integridad sexual deben ser evaluados desde dos pticas:
la jurdica (con las condiciones que fija el Cdigo Penal) y las mdicas (con las lesiones
resultantes y las determinaciones periciales resultantes).
Frente al anlisis de este tema, debido a su complejidad e implicancias, resulta
fundamental comprender y encuadrar adecuadamente las lesiones observadas para evitar
dar curso a una denuncia infundada o bien descartar un hecho real por una incorrecta
interpretacin de lo periciado.
Por todo ello, se debe formar un cuerpo coherente con lo denunciado, lo periciado
y las pruebas complementarias para determinar si ha ocurrido realmente el delito mxime
teniendo en cuenta que se trata de una figura cuya condena para un inocente marca un
estigma irrecuperable y en el caso de absolver a un culpable, agrava el impacto psquico
desde ya enorme en la vctima.
390
(
391
)
af
actividad nal
abogaca a distancia
)
Compare las modificaciones que la Ley 25.087 ha realizado en estos delitos.
Analice brevemente las diferencias entre violacin y abuso sexual en menores de 16
aos.
Analice brevemente las diferencias entre desgarro y escotadura.
392
(
393
)
aa
abogaca a distancia
)
1. La relacin consentida entre un menor de 16 aos y una menor de 12 aos, constituye
violacin?. Por qu?
2. La introduccin de objetos extraos en cavidad vaginal, es una violacin?
3. Qu es un desgarro? Y una escotadura?
4. Cmo se diferencian los desgarros de poca data de otros de mayor antigedad?
5. Puede establecerse una violacin por el estudio del desgarro que presuntamente ha
ocurrido hace un mes? Por qu?
6. Puede la mujer violar? Por qu?
394
(
395
)
gl
glosario
abogaca a distancia
)
Abuso sexual: tipo de delito en general y delito en particular en el cual existe un exceso
en roces, contacto o acceso corporal sin acceso de parte del victimario sobre la vctima
cuando no ha existido, o si existi no es vlido, el consentimiento para tal prctica.
Abuso sexual agravado: delito en el concurren condiciones del victimario que agravan la
pena.
Abuso sexual gravemente ultrajante: delito en el que existen condiciones de tiempo o
de circunstancias que generan un ultraje grave a la vctima.
Abuso sexual con acceso carnal (violacin): introduccin de miembro viril en cualquier
cavidad, solo lo puede efectuar el hombre.
Abuso sexual aprovechando la inmadurez sexual de una vctima menor de 16 aos
(Estupro): existencia de consentimiento obtenido por engao (aprovechando la inmadurez
sexual de una vctima de entre 13 y 16 aos) para actos relacionado con estos delitos.
Avenimiento: Recurso especial que el Tribunal puede aceptar cuando estn asegurado el
vnculo afectivo previo entre la vctima y el victimario, que solo se puede generar a solicitud
de la vctima y por el cual se interrumpe la accin penal.
Himen: membrana que se ubica en el sector inferior de la vagina, al ingreso a la misma y
que representa un punto importante de anlisis ante el acceso va vaginal. Su presencia
o su ausencia no descarta ni asegura violacin, pero puede expresar desgarros de corta
data o de data mayor como signos diagnsticos de un acceso (consentido o no).
Desgarro: cicatriz resultante de la ruptura del himen.
Escotadura: marca de origen congnito que se debe diferenciar con el desgarro.
Fellatio in ore: acceso carnal por va oral.
Signo de Wilson Johnston: desgarro en la lnea media del margen anal, diagnstico de
violacin por esa va.
Esfnter anal: msculos que rodean el ano (uno interno o involuntario y otro externo o
voluntario) que se lesionan con el acceso carnal.
396
(
397
)
( BIBLIOGRAFIA DE LA UNIDAD VII )
2006.
Costa Rica, 1991.
2003.
Donna, E.A.; Delitos contra la integridad sexual Rubinzal Culzoni Editores, Bs. As.; edicin
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edicin, 2005.
Ecuador, 1999.
2004.
398
(
2003.
u8
unidad ocho
psiquiatria medico-legal
) (
400
(
401
)
UNIDAD VIII
( PSIQUIATRIA MEDICO - LEGAL )
Nociones bsicas sobre las funciones psquicas.
Inimputabilidad. Aspectos mdicos que la denen.
Emocin Violenta.
Estado de Peligrosidad.
Capacidad civil. Criterios mdicos que la denen.
Incapacidad.
Inhabilitacin.
Internacin
402
(
403
)
oa
abogaca a distancia
)
Explicar los elementos que integran las funciones psquicas.
Comprender los supuestos biolgicos relacionados con la inimputabilidad.
Analizar la influencia cuali y cuantitativa de cada enfermedad en la inimputabilidad.
Desarrollar la influencia de los distintos estados sobre la conciencia y sobre la conducta.
Diferenciar entre inimputabilidad y emocin violenta.
Destacar los elementos psquicos que generan y sostienen la capacidad.
Reconocer causas de inhabilitacin e incapacidad.
Establecer diferencias entre la insania y la inhabilitacin.
Determinar la necesidad de internacin y sus formas.
404
(
405
)
ai
abogaca a distancia
)
Reflexione entre las condiciones similares que utilizan el Derecho Civil y el Penal
para conceptuar capacidad (o ausencia de sta) y la punibilidad por razones psiquitri-
cas (si bien son dos fueros distintos, la ptica gira sobre el mismo enfoque). Enncielo y
medite sobre ello antes de ingresar a la Unidad.
406
(
407
)
( ESQUEMA CONCEPTUAL DE LA UNIDAD VIII )
PENAL
PSIQUIATRA
Inhabilitacin
CIVIL
INIMPUTABILIDAD EMOCIN VIOLENTA
Insania
Internacin
408
(
409
)
( DESARROLLO DE LA UNIDAD VIII )
Psiquiatra medico-legal
La psiquiatra medicolegal juega un rol fundamental en el Derecho, tanto para el
fuero Civil como para el Penal. Puede decirse que, sin este aporte, hoy sera imposible
establecer condenas o validar actos jurdicos dado que, a travs del anlisis que se efec-
ta en cada caso, se puede establecer la posibilidad de comprensin de la criminalidad
de los actos y de direccionalidad de las acciones desde la ptica penal, y la aptitud para
dirigir su persona y administrar sus bienes desde el enfoque civil.
Esta evaluacin psiquitrica requiere determinar la integridad cuantitativa y cu-
alitativa de las funciones psquicas. Reciben este nombre, las funciones que desarrolla
en su evolucin el sujeto, y que le permiten conectarse con el medio interpretando los
estmulos de este y actuar en consecuencia.
Las funciones del psiquismo pueden dividirse en dos tipos: las bsicas (como la
capacidad de recibir por los sentidos los estmulos externos y percibirlos o interpretarlos
adecuadamente llamada sensopercepcin, atencin, memoria), y las superiores (como
el pensamiento y las funciones integradas que, a partir de este, se ejecutan).
En el curso evolutivo, todo individuo desarrolla estas capacidades en mayor o
menor medida pudiendo alterarse en forma cuantitativa o cualitativa. Esas alteraciones,
el impacto de las mismas sobre la conducta, y la influencia que tiene en dos reas es-
pecficas como son la volitiva (de la voluntad, del actuar) y la afectiva (con sus formas
emocin, pasin y sentimiento), ser objeto de estudio y dictamen pericial.
Por razones prcticas, dividiremos el estudio psiquitrico en su enfoque penal
(inimputabilidad y emocin violenta) y civil (capacidad, insania e inhabilitacin).
Aporte de la psiquiatra al derecho penal
INIMPUTABILIDAD
El aporte de la Psiquiatra al Derecho Penal se ubica fundamentalmente en dos
puntos: definir la capacidad de comprensin de la criminalidad de sus actos (es decir el
410
(
funcionamiento adecuado de sus funciones psquicas bsicas y superiores) y a partir de
ello establecer la capacidad de dirigir la conducta (rea volitiva) y, por otra parte la influ-
encia el factor afectivo que pueda condicionar la atenuacin de la pena en una conducta
criminal (emocin violenta).
El primero de los puntos es el referido a la inimputabilidad. Se trata de un con-
cepto exclusivamente jurdico (el nico que lo define es el juez) pero de base psicolgica y
jurdica. Podramos entenderla como la incapacidad de culpabilidad, es decir el conjunto
de condiciones biolgicas y jurdicas que excluyen de la sancin penal al autor.
Respecto de las causas que la generan, la inimputabilidad puede reconocer dos
tipos. Por un lado, las de neto corte jurdico (definidas desde el inciso 2 del artculo 34 del
Cdigo Penal) y las de corte psiquitrico psicolgicas, reflejadas en el primer inciso del
citado artculo.
De las primeras, las nicas que pueden estar cercanas a la prctica asistencial
son las relacionadas al tercer inciso (estado de necesidad), el cual fundamenta el actuar
mdico en muchas ocasiones, dado que si no fuera por l, toda conducta asistencial,
diagnstica y teraputica, se convertira en lesin grave o gravsima.
El primer inciso, considera aquellos trastornos, alteraciones o enfermedades que,
ya sea en forma cualitativa o cuantitativa, impiden al sujeto comprender la criminalidad de
sus actos y dirigir sus acciones. Estas condiciones deben confluir al momento del hecho,
como requisito bsico para ser aceptado como causal de inimputabilidad.
Como vemos, el artculo 34, en este primer inciso, contempla todas las condi-
ciones que influyen en el juicio crtico y as son determinantes de la conducta en un
instante vital dado.
Para entender ello, debemos efectuar consideraciones previas aclaratorias.
El psiquismo de todo sujeto se basa en una compleja organizacin que parte de
las funciones psquicas bsicas a las cuales, por aprendizaje y maduracin del Sistema
Nervioso Central, se agregan las llamadas funciones psquicas superiores. Estas le
permiten al individuo integrarse al mundo y al conjunto de estmulos que percibe cotidi-
anamente respondiendo a ellos con eficiencia y de manera apropiada. Estas funciones
se integran en una capacidad de sntesis, en la elaboracin de respuestas ante estmulos
a los cuales se les asigna un significado con lo cual, el rea intelectual (dominada por el
pensamiento), el rea afectiva (constituida por el sentimiento, la pasin y la emocin) y
411
)
el rea volitiva (caracterizada por la voluntad), llegan a su mayor desarrollo. Esa capaci-
dad se llama juicio crtico, le permite al individuo analizar los estmulos y experiencias y
responder frente a ellas modificando o reafirmando sus decisiones. Es el juicio crtico el
elemento crucial capital en toda consideracin sobre inimputabilidad. El aprendizaje y el
desarrollo de todo sujeto se edifican sobre esta capacidad. Por ello decimos que el juicio
crtico est conservado en aquellos sujetos cuyos actos, pensamientos y respuestas, son
apropiados los estmulos. En cambio, se altera o modifica en aquel caso en el cual un
proceso agudo (inmediato) o bien crnico (prolongado), impide que el pensamiento y su
accin se adecuen a las normas de la lgica.
El juicio crtico puede encontrarse disminuido, desviado, suspendido o ser
insuficiente. Como ejemplo prctico piense en un vehculo que corre una carrera. Si su
motor y todos sus elementos tcnicos funcionan adecuadamente, el funcionamiento es-
tar conservado. Si la potencia del motor es menor desde su fabricacin, el rendimiento
en esta categora ser insuficiente. Si alcanza un desarrollo normal pero, con el tiempo
merma su funcin, hablaremos de debilitacin. Si en un momento dado se apaga el mo-
tor, no funcionar hasta su nuevo encendido no quedando necesariamente secuelas de
su interrupcin. Finalmente, si se dirige en sentido equivocado, an saliendo de la pista,
su trayectoria estar desviada.
Esta comparacin analgica podr servir para comprender el juicio crtico (motor)
y la importancia en el curso del pensamiento como responsable de la accin (carrera).
El juicio crtico insuficiente (motor de menor potencia) se ver en las llamadas
insuficiencias de las facultades mentales.
Juicio crtico suspendido se ver en los estados confusionales o de incon-
ciencia (motor apagado).
Juicio crtico debilitado (motor que pierde rendimiento) se ver en las de-
mencias.
Juicio crtico desviado (auto fuera de pista por caminos inadecuados) se ver
en las psicosis.
Es, llegado a este punto, imprescindible analizar el artculo 34, en su primer inciso,
para entender el contenido del mismo y el significado de la inimputabilidad.
412
(
Dicho artculo, especialmente el mencionado inciso de inters psiquitrico forense,
visto en Derecho Penal I puede ser analizado en criterios o fases:
1. Criterio o fase de temporalidad
2. Criterio o fase de condiciones psiquitrico psicolgicas
3. Criterio o fase de condiciones requeridas
4. Criterios o fase teraputica
El primero de ellos, la temporalidad, se describe en la expresin al momento
del hecho. El Cdigo define estas condiciones por exclusin (el que no pudiera), con lo
cual para ser inimputable se considera necesario quedar incluido en los tipos del artculo
siendo punibles aquellos que no presenten las condiciones que el artculo pide.
Esos aspectos deben existir en el momento de producirse el actuar prohibido, no
basta con la existencia de antecedentes de enfermedad, como as tambin la inexistencia
de los mismos no la invalida. Al Cdigo no le interesa que el sujeto se vea o no afectado
en forma permanente o temporaria por alguna patologa, solo le interesa que esas estn
presente en un nico momento: al producirse la ejecucin de la accin.
Obviamente, se podr plantear que un sujeto puede intentar, y hasta lograr co-
locarse intencionalmente en esta posicin de inimputable, para ejecutar una accin, o
bien con la intencin de darse valor para accionar de cierta manera. As puede buscar
quedar incluido en las condiciones que lo colocan fuera de la sancin penal. Aqu puede
aplicarse el criterio de la actio libera in causa, la cual permite incluir a quien preordena
su conducta, a fin de beneficiarse con una posicin inimputable. Si bien su estado, al
momento del hecho pudo haber sido propio de los supuestos de inimputabilidad, al
mismo arrib de manera premeditada o intencional. Esto lleva a considerar que intent
utilizar un resquicio normativo para eludir la condena, lo cual se modifica si se retrotrae
el comienzo de la accin delictiva a esos actos preparatorios y as queda incluido en la
accin penal.
El segundo criterio o fase implica los tres elementos que considera el legislador
para la inimputabilidad los cuales, a su vez, contienen la totalidad de condiciones que
afectan el juicio crtico.
1. INSUFICIENCIA DE FACULTADES MENTALES
El juicio crtico se halla insuficiente, el sujeto no ha alcanzado a desarrollar una
capacidad mnima suficiente que le permita responder a los distintos estmulos. Es un
413
)
criterio cuantitativo dado que el caudal intelectual est disminuido afectando, en sus
modos ms graves, la calidad del pensamiento y, en sus maneras ms leves, dando lugar
a un retraso mental ms atenuado.
Es aqu donde se establece un vnculo entre el Derecho y la psiquiatra, las insufi-
ciencias (trmino jurdico) equivalen a las oligofrenias (trmino psiquitrico). Ese concepto,
muy usado por la escuela francesa de psiquiatra, proviene de la raz griega oligos (poco,
menos, disminuido) y frenos (mente).
El desarrollo es menor en estos sujetos desde su nacimiento o desde muy corta
edad. El proceso de maduracin se efecta, en el hombre, de manera evolutiva; con su
crecimiento, en edad, se acompaa de un desarrollo corporal e intelectual armnico. Si
el mismo se afecta por cualquier condicin (infecciones, problemas circulatorios, etc.) se
produce un estancamiento o disminucin en esa evolucin, de gravedad variable segn el
momento en el cual el cuadro afecte al sujeto y la importancia con la cual lo haga. Consti-
tuye el proceso de dficit del conocimiento en general, y de la inteligencia en particular.
Las oligofrenias son estados (permanentes) no son procesos en actividad, la in-
mensa mayora son secuelas permanentes de episodios que remitieron pero dejaron un
estado deficitario de la personalidad.
Todo proceso que afecte el desarrollo intelectual (enfermedades, infecciones, txi-
cos) intenta ser reparado por el organismo buscando dejar el menor nmero de secuelas
posibles. Cuando stas quedan (en el caso de la inteligencia), y las mismas trasladan a
un plano cuantitativo, surgen las oligofrenias.
Salvo casos muy excepcionales en los que se asocia a enfermedades congnitas
o genticas severas en las cuales el sujeto muere precozmente, pueden llegar a la vida
adulta y hasta la vejez. Vale como ejemplo, la analoga que un famoso mdico francs y
padre de la psiquiatra, Esquirol, formulara con la expresin: el pobre que siempre fue
pobre, definiendo de tal manera al sujeto que nunca ha alcanzado un nivel suficiente (de
all, insuficiencia es el pobre, mentalmente).
El disminuido en su desarrollo desde muy temprana edad o an antes de nacer,
nunca alcanzar los niveles de normalidad esperables. Un autor espaol, Jernimo de
Moragas, pone como ejemplo prctico el modelo de la escalera, para entender el alcance
del proceso. Deca: Oligofrnico es el que intenta subir la escalera y no puede, el lugar
que ocupa es el escaln que ha alcanzado no pudiendo subir ms.
414
(
Representa un trastorno del desarrollo siendo oligofrnico aquel que posee una
inteligencia inferior a la que le correspondera por la edad y acorde a la educacin
recibida.
El fenmeno posee, entonces, un aspecto madurativo cronolgico (rara vez se
descubre una oligofrenia en un adulto sino ms bien en la infancia), y el otro aspecto es
la influencia ambiental educativa (la inteligencia es un potencial que puede desarrollarse
ms segn se ejercite).
Las causas pueden ser variadas: se las puede estudiar segn el momento en
el cual se presenten. Por lo tanto pueden ser hereditarias, congnitas, obsttricas, del
parto y puerperio.
Las hereditarias poseen rasgos o anomalas trasmitida por los padres a travs de
los genes que han recibido de sus antepasados. Hay procesos hereditarios que afectan
al metabolismo de sustancias como hidratos de carbono, protenas, lpidos, vitaminas,
hormonas y minerales, los cuales se trasmiten provocando esta anomala gentica un
escaso o limitado desarrollo intelectual.
Las congnitas son aquellas que no necesariamente se reciben de los antepasados
sino que se inician en las alteraciones llamadas mutaciones que sufren los cromosomas
por las ms diversas causas. Entre ellas, se destacan las anomalas numricas de los
cromosomas como el Sndrome de Down o trisoma del par 21 (tres cromosomas en lugar
de dos en el par 21). Tambin se destacan el efecto provocado por txicos, radiaciones,
traumatismos, etc., durante el embarazo, que repercuten y afectan al feto. Se suma a
ellas las infecciones (rubola, toxoplasmosis), causas endcrinas (diabetes, trastornos
de tiroides), drogas (alcohol, cocana, etc.).
Las causas obsttricas vinculan condiciones anatmicas o funcionales propias
de la madre y que dificultan o comprometen la continuidad del embarazo.
Las causas perinatales, como los procesos que afectan el parto o que son in-
mediatamente anteriores o posteriores al mismo tales como hemorragia cerebral, asfixia
por compresin del cordn umbilical durante el parto, convulsiones en el recin nacido,
parto por frceps, meningitis, etc.
Las causas postnatales relacionadas con intoxicaciones, infecciones, asfixias,
cardiopatas congnitas, convulsiones, etc.
415
)
El estudio de los oligofrnicos puede ser abordado segn las distintas escuelas en
clasificaciones variables siendo, lejos, la ms prctica la que comprende tres categoras.
Esta es usual en los peritajes mdico forenses y es fcilmente comprensible para los ju-
ristas. Establece como grupo, en orden de mayor a menor gravedad. Idiocia, Imbecilia
y Debilidad mental la cual se subdivide en leve, moderada y severa.
Para su tipificacin se usa una escala numrica llamada Cociente o Coeficiente
Intelectual (C.I.) el cual es una simplificacin prctica para numerar una funcin cualitativa.
Este valor surge de dividir el valor de Edad Mental (obtenido por tests especficos) por la
edad cronolgica, multiplicando el resultado por 100, para obtener un nmero entero.
Para la idiocia, el valor estimado es de entre 0 y 20 o 25 segn los autores, para
la imbecilia entre 20 o 25 hasta 50 y para la debilidad mental, de entre 50 y 80.
En la idiocia se observan sujetos que apenas pueden articular palabras, su lenguaje
es precario, plagado de onomatopeyas y a lo sumo monosilbico. No pueden autovalerse
ni en sus hbitos higinicos mnimos, ni en su alimentacin, ni en su deambulacin, no
conocen los peligros, no diferencian objetos que llevan a la boca, desconocen a sus cui-
dadores y no reaccionan ante estmulos amenazadores, son frecuentes la muecas, este-
reotipias de balanceo, el rechinar de dientes, falta absoluta de obediencia, su aprendizaje
es nulo, carecen de capacidad de abstraccin, poseen asociados muchas veces otros
trastornos neurolgicos severos como ceguera, sordera, trastornos somticos, etc.
La imbecilia posee una mayor capacidad que el grupo anterior aunque con severas
limitaciones. Altamente sugestionables y crdulos, con capacidad concreta y carencia de
habilidad para la abstraccin, lenguaje primitivo, monosilbico o de pocas palabras, oracio-
nes sencillas, reiteraciones frecuentes de gestos y palabras, la locucin es muy elemental
como el lenguaje. El imbcil no es capaz de conocer el valor de sus actos ni de actuar
sobre sus tendencias primarias de reaccin, de all que la falta de inhibicin o freno para
estas conductas se basa en su incapacidad para hacerlo y no a su falta de voluntad.
La debilidad mental comprende tres subgrupos:
Severa (con un coeficiente de 50 a 60),
Moderada (con un coeficiente de 60 a70)
Leve (con un coeficiente de 70 a 80).
Es esta ltima la que plantea el principal inconveniente en el marco de la inimput-
abilidad. Todos los grupos anteriores son inimputables y lo sern para todos sus actos por
que el desarrollo que alcanzan est ubicado muy por debajo del que ofrece una capacidad
416
(
para comprender ese acto, lo cual le impide evaluar y decidir en consecuencia. Es as
que las conductas, ms veces impulsivas y muy pocas veces o casi nunca elaboradas,
de estos grupos no pueden ingresar en el terreno de la responsabilidad penal. En cam-
bio, la debilidad mental leve hace surgir el concepto de relatividad de la cuestin, estos
pacientes pueden desarrollar una vida normal, hasta son autovlidos, trabajan en tareas
no muy complejas y pueden finalizar sus estudios en nivel medio o secundario. Sus actos
jurdicos no son nulos y gozan de los mismos sin restricciones. Los actos que no requi-
eren gran complejidad, como las lesiones y los homicidios efectuados de forma violenta,
pueden ser completamente comprendidos y hasta deseados, con lo cual para delitos
que no ofrecen complejidad en su elaboracin, es decir que su cadena de pasos no es
compleja ni demasiado elaborada pueden ser punibles. Distinto es para aquellos delitos
que ofrecen ms complejidad, a mayor grado de dificultad, es decir a mayor requerimiento
de abstraccin, razonamiento y lgica que un acto posea, mayor es la posibilidad de ser
inimputable; por el contrario cuanto ms sencillo sea el hecho, ms fcil en su ejecucin
y por lo tanto an el dbil mental posee el sustrato mnimo necesario.
En conclusin, a la hora de definir la inimputabilidad por insuficiencia, en los dbiles
mentales la pregunta a responder es Qu complejidad tiene el hecho?. Es decir, medir
cunto necesita el acto de elaboracin psquica para realizarse. Cuanto menor sea el
requerimiento, mayor posibilidad que ese dbil mental sea punible; a mayor complejidad,
menor posibilidad.
Los delitos que realizan con ms frecuencia y facilidad son los delitos sexuales,
los robos y hurtos de poca elaboracin, los homicidios y las lesiones, todos ellos con
potencial de punibilidad dado que los comprenden.
2. ALTERACION MORBOSA
En este grupo se incluyen dos procesos diferentes: las psicosis y las demencias.
Son procesos bien definidos, con condiciones propias que evaluaremos sintticamente.
Psicosis:
Se incluye en este cuadro a todas aquellas afecciones, agudas o crnicas en las
cuales el juicio crtico se encuentra desviado y hay una disociacin entre la realidad y el
mundo interior del paciente. Es la habitualmente denominada, en el lenguaje coloquial
como locura. Poseen variada sintomatologa segn cual fuera el cuadro de referencia
con lo que vemos que la psicosis no es un nico trastorno, ingresan en ellas un conjunto
variado de enfermedades con elementos comunes y diferentes pero con alteracin del
juicio crtico.
417
)
Para su estudio, pueden ser de tipo endgena o exgena (txica, infecciosa
o tumoral).
Entre las endgenas, la predominante es la esquizofrenia.
La esquizofrenia es una psicosis frecuente, caracterizada por sntomas primarios
(explicables pero no comprensibles) y secundarios (comprensibles por personas nor-
males a partir de los primarios). Los sntomas primarios son

a. La disociacin de la personalidad (la personalidad se halla desdoblada, dividida en dos,
es el ncleo o alteracin fundamental de la enfermedad el cual da origen la nombre de la
enfermedad: mente escindida). Afecta a todas las funciones psquicas bsicas: pensam-
iento, afectividad, inteligencia, conducta motora, etc.
b. Rigidez afectiva como estado fundamental, que permanece inmutable a las variaciones de
su vida, siendo este estado, fundamental: unas veces triste o ansioso, y otras, eufrico. La
indiferencia es una modalidad de la rigidez, no existe ningn estado de nimo en ella, no
registra significado de las experiencias vitales, las noticias o las relaciones personales.
c. La hipersensibilidad afectiva se puede poner de manifiesto en personas aparentemente
apticas. Pueden participar de reacciones bruscas, colricas, explosivas, como en cor-
tocircuito, llegando a manifestaciones muy violentas.
d. Oscilando entre la indiferencia y la explosividad se encuentra la labilidad afectiva, con
cambios de humor inmotivados y oscilaciones de nimo sin causa aparente, de modo que
un esquizofrnico puede estar, en un momento dado, alegre y contento, y al poco rato,
triste, colrico o irritado. Esta labilidad esta condicionada, muchas veces, por los delirios y
las alucinaciones, en otras ocasiones produce una reaccin afectiva contraria a la reaccin
normal (llora ante un estmulo alegre o re ante una mala noticia).
e. Peticiona ayuda seguido de rechazo absoluto a toda asistencia: solicitudes amorosas
continuadas inmediatamente de hostilidad, son conductas tpicas.
f. Aislamiento: evita el contacto social.
g. El pensamiento puede cortarse de manera sbita (enmarcado por las alucinaciones).
h. El robo del pensamiento es un elemento distintivo. El sujeto tiene la certeza de que le
han sustrado sus ideas o de que le dirigen, imponen o interceptan el pensamiento, crea
neologismos (palabras nuevas por condensacin de otras).
i. Despersonalizacin. Cree estar cambiando, no es el mismo, hay desdoblamiento de
la personalidad.
Los sntomas secundarios son los que pueden ser considerados explicables o
derivados de otros sntomas. En ello se destacan las alucinaciones y los delirios.
418
(
Las alucinaciones se definen como percepciones sin objeto. Todo estmulo que
nos rodea lo percibimos con los sentidos (vista, odo, olfato, gusto, tacto, posicin cor-
poral, etc.). Cuando, en condiciones especiales (cansancio, poca luz, miedo, ansiedad,
etc.) percibimos un estmulo de manera incorrecta y lo interpretamos errneamente, lo
denominamos ilusin (existe el estmulo pero el significado es otro, por ejemplo, en la
noche visualizar un movimiento detrs de un rbol que puede ser interpretado como una
persona escondida y resulta ser el movimiento de una bolsa originado en el viento). Por
el contrario, cuando el estmulo no existe aunque se interprete, se habla de alucinacin.
As se escuchan voces, se ven imgenes inexistentes, etc.
Estos trastornos pueden absorber todo o parte de la vida. A predominio de las
auditivas (escucha de voces), seguida de las cenestsicas (de posicin corporal), las
tctiles, las olfatorias, siendo las menos frecuentes las visuales y las gustativas.
Pueden ser de procedencia mltiple o nica, vinculadas al comienzo de la
enfermedad de manera frecuente.
Las auditivas pueden ser elementales (cuchicheos, ruidos, etc.) o voces que le
hablan con contenido insultante, amenazante o injurias. Pueden ser de conocidos an
fallecidos, o de lugares recnditos y hasta imposibles (me habla el rbol).
Las tctiles se refieren a contactos, roces, pinchazos, manoseos, etc.
Las cenestsicas se originan en el interior del cuerpo, implican hinchazn,
movimientos de ascenso y descenso del corazn.
Las cinticas se relacionan con la posicin del cuerpo en el espacio (sensacin
de flotar en el aire).
Las olfatorias y gustativas se vinculan a olores o gustos relacionados con ideas
delirantes (olores que enva el vecino en forma de gases atravesando la pared).
Las visuales son menos frecuentes y se relacionan a objetos o personas existentes
o no, an con formas distorsionadas (araas gigantes), que les atacan o hablan y que
pueden ver en forma aislada o continua.
Otro sntoma secundario es el delirio. Representa un conjunto de ideas patolgicas
errneas y resistentes a la argumentacin lgica, las cuales pueden ser primarias (sin
419
)
base en antecedentes del sujeto) o secundarias (productos de una experiencia anterior
del individuo).
Los delirios pueden ser sistematizados (son organizados, ideas relacionadas con
armona y sentido comn) o no sistematizados (desorganizadas, sin base armnica).
Segn su contenido se los divide en: de celos, de perjuicio, de control, de influencia, de
grandeza, de persecucin. En sntesis, los delirios son construcciones del pensamiento de
forma patolgica y que poseen coherencia, ms all de ser crebles en muchos casos.
Siguiendo con la esquizofrenia, esta posee distintas formas segn su presen-
tacin y signos predominantes. Se trata de:
1. Forma disgregada o hebefrnica. De inicio precoz (14 a 19 aos) con progresivo y profundo
vaciamiento afectivo, va perdiendo el inters en el mundo exterior desarrollando rasgos
extravagantes en la personalidad. Hay indiferencia afectiva, inversin de los afectos (amor
odio) ambivalencia de sentimientos, ausencia de realidad y despersonalizacin. Puede
haber reacciones corporales con agitacin y agresividad inmotivada.
2. Forma paranoide: viven inmersos en su mundo delirante y alucinatorio ajeno a la realidad de
la cual toman nicamente aquellos elementos que dan fundamento al delirio. Esta variedad
suele iniciarse entre los 22 y 30 aos de edad, no disgregan tanto la personalidad como las
otras formas, y presentan porcentaje escaso de casos de remisiones espontneas. Hoy en
da se incluyen en este grupo las antiguas parafrenias que presentan delirios alucinatorios
insuficientemente sistematizados (sin coherencia, sin credibilidad y pensamiento totalmente
disperso), de fondo persecutorio y evolucin crnica, combinado con ideas de grandeza,
erticas y de posesin, con alteraciones del lenguaje ms o menos prolongadas.
3. Forma simple: pasa muchas veces inadvertida considerndose la personalidad del sujeto
como la que motiva sus conductas. En ellos estn los vagabundos, inestables laborales,
perversos sexuales y prostitutas. Se ve en sujetos que solo llaman la atencin por su manera
de ser particular pero que no es considerado por los dems como enfermo.
4. Forma catatnica: predominan los sntomas psicomotores, actitudes rgidas, flexibilidad
crea, estupor, negativismo, violencia automtica, gestos y actitudes inadecuados, posturas
absurdas, inmovilidad e incoherencia. De adoptar una actitud rgida similar a un mueco
expresan, de golpe y sin signos previos, una conducta violenta sumamente daosa para
s y para terceros. Es la de peor pronstico.
5. Residual: estado definitivo que queda tras el brote.
6. Indiferenciada: trastornos del pensamiento, afectividad y conducta, pero sin sntomas
determinados para permitir un diagnstico especfico.
420
(
La esquizofrenia, en cualquiera de sus formas, representa la ms frecuente de las
psicosis y la que, por ende posee un mayor significado medicolegal. A favor de su origen
se postulan distintas teoras las cuales no son mutuamente excluyentes sino comple-
mentarias. Existe un reconocimiento a la influencia hereditaria familiar, a los rasgos socio
ambientales familiares (se habla de una madre sobreprotectora, muy rgida y exigente
frente a una figura paterna dbil o ausente), rasgos previos de personalidad (si bien es
cierto que no todos las personas que en su infancia tienen tendencia al aislamiento se
convertirn es esquizofrnicos, los pacientes que padecen esta enfermedad han tenido,
durante su infancia, dificultades en su relacin con los dems, no compartan grupos ni
poseen muchos amigos, etc.), y una teora bioqumica que postula alteraciones en un
neurotransmisor denominado serotonina lo cual predispone al cuadro.
Sus conductas estarn motivadas, durante el brote (episodio agudo, limitado en
el tiempo con manifestaciones de la enfermedad), con los rasgos que hemos descrito, lo
cual no implica que todo esquizofrnico sea siempre inimputable, lo ser si, al momento
de su actuar y a raz de que su conducta est impulsada por la enfermedad, no poda
comprender la criminalidad de sus actos ni inhibir el accionar sobre la vctima. Ejemplo
de ello sera dar muerte a otra persona dado que representa la imagen del demonio o
porque es el representante de la organizacin de extraterrestres que lo intenta secuestrar
y le roba de su mente las ideas.
Su pronstico depender de la forma e intensidad de sus manifestaciones, teniendo
en cuenta que dejan siempre una impronta psquica con deterioro de la personalidad, a
veces imperceptible, a veces muy severo pero que no revierte nunca.
Como puede deducirse, no solo es una psicosis frecuente sino que se encuentra
entre las ms simuladas por quienes pretender escapar a la accin penal. Como referire-
mos ms adelante, las pericias psiquitrica y psicolgica, el testimonio de los testigos y
la complejidad y realizacin del acto, marcarn la piedra angular para definir la simulacin
de la enfermedad.
Otro trastorno incluido en el amplio campo de las psicosis es el trastorno bipolar.
Antiguamente denominado sndrome manaco depresivo o psicosis manaca depresiva,
posee una base gentica y hereditaria bioqumica. Unifica dos sndromes distintos opues-
tos, con sntomas a su vez tambin opuestos: mana y depresin o melancola, en forma
sucesiva, alternativa y sistemtica.
421
)
La mana presenta trastornos de humor (exaltado, eufricos), motricidad aumen-
tada, gesticulacin permanente, mmica expresiva, indumentaria llamativa, uso perma-
nente del cuerpo acompaando las frases y gestos. Dan comienzo a tareas que luego
abandonan de manera inconclusa, para pasar a otras totalmente diferentes las cuales
tambin abandonan.
Su curso del pensamiento es acelerado (piensan tan rpido como hablan) aunque
ello no signifique que lo hagan apropiadamente, son optimistas y poseen una tendencia
creativa (sobre todo a nivel intelectual) que les permite proyectar actividades que nunca
van a desarrollar. Comienzan una conversacin que interrumpen drsticamente para
comentar otro tema o para dirigirse a otro lugar sin tomar en cuenta el efecto que esto
tiene sobre su interlocutor. Poseen, adems, un aumento de la sexualidad sumado a
una gran desinhibicin social. No sienten temor al ridculo, son centro de la escena y lo
mantienen indefinidamente. Se dice de ellos que su mente y su cuerpo no descansa ni
se agota, agotan a los otros.
El complemento manaco del trastorno bipolar es la depresin. Se trata de un es-
tado anmico negativo, pesimista, con ausencia de proyectos y con tendencia a buscar o
encontrar dificultades a toda tarea. Es, precisamente, el polo opuesto a la fase manaca,
con un curso de pensamiento enlentecido, pensamiento negativista y de abandono que
lo lleva a dejar de efectuar tareas bsicas como el aseo y la alimentacin. Lucen desali-
ados sin preocuparse por ello.
Durante la fase manaca o en la enfermedad manaca el sujeto puede cometer ac-
ciones daosas para s o para terceros, por desvalorizar los riesgos o por llegar a conductas
extremas, amparados en su estmulo y estado anmico. Pueden proyectar negocios far-
anicos, convencer a los otros, no con nimo directo de estafa sino porque su psiquismo
se lo permite. Si a ello se le agrega la fase depresiva, en la cual abandona todo cuanto de
l depende, puede ser visto como un estafador consumado y hasta un simulador. De la
pericia y de los testimonios saldr el diagnstico en caso de manera no sencilla.
En la fase depresiva, se suma un riesgo mayor, el suicidio. La desvalorizacin que
ha hecho el individuo de s mismo y del mundo, lo pueden llevar a intentar conductas
autodaosas, en casos logradas. El depresivo bipolar se suicida cuando comienza a re-
montar del fondo del abismo y comienza a poseer conducta motora antes de mejorar
su visin del mundo.
422
(
Tal cual expresramos en los trastornos anteriores, solo ser inimputable si la con-
ducta delictiva estuvo motivada en una de esas dos fases de su enfermedad (el depresivo
en cuanto al dao que ocasiona a otros durante su intento suicida).
El tercer tipo de psicosis es definido como trastorno delirante. En l, existe una
idea o conjunto de ideas delirantes, es decir crebles o no pero con una base lejana a la
lgica. Este trastorno no le impide percibir la realidad, la distorsiona para adecuarla a l
en lugar de que el mismo se adecue a ella. Puede conducirse apropiadamente en otros
aspectos, es ms, desarrollar tareas profesionales y hasta mantener vnculos. En su
forma ms tpica, llamada tambin paranoia, se presentan como sujetos desconfiados,
querulantes, que sospechan de todo y de todos con una elaboracin de su pensamiento
totalmente irreductible. De hecho pueden dejar excelente impresin en otros, dado que,
hasta que no se les toque el ncleo delirante (es decir el tema sobre el cual ellos arman
su delirio), no se observan rasgos patolgicos.
La enfermedad no origina deterioro de la personalidad con lo cual se hace ms
difcil preverla. Su vnculo con la inimputabilidad se genera cuando, a raz de su ideas
delirantes acta, impulsados por ellas y reivindicndolas. Asumen, y lo hacen con or-
gullo en algunos casos, la autora del hecho (homicidio, lesiones) y lo fundamentan, no
surge en ellos el arrepentimiento porque estn absolutamente convencidos que su acto
es necesario y hasta puede ser valorado. Actan a plena luz del da y an en presencia
de testigos.
Toda oposicin que se hace a sus ideas es vivida como la certeza del complot del
cual es vctima, lo reafirma en su posicin. No se puede lograr que someta a la lgica el
anlisis del hecho, debe defenderse de quienes le persiguen o pretenden daarlo. Cada
acto que realice el otro es interpretado, desde su lgica irreductible, como prueba de la
campaa en su contra que sufre. La peor forma de abordarlo es negar de entrada lo que
l piensa como verdadero, incluye a quien lo hace en la lista de sospechosos.
Como todas las psicosis, se presta a la simulacin y, como en todas, las peri-
cias y testimonio podrn arrojar luz.
En sntesis, en todas las psicosis predomina un juicio crtico desviado en el mo-
mento del hecho como motor de su conducta, lo cual no implica admitir que todo psictico,
por el solo hecho de serlo, es inimputable.
423
)
Todas las anteriormente comentadas responden a la condicin de endgena. En-
tre las exgenas (es decir aquellas con una causa reconocida externa al psiquismo), las
ms destacadas son las txicas (producidas por drogas o txicos tales como cocana,
alcoholismo crnico, alucingenos, intoxicacin crnica por monxido, etc.), las infec-
ciosas (meningitis) y las tumorales.
En relacin a las exgenas, solo haremos breves consideraciones sobre las txicas,
y de ellas sobre cocana y alcohol.
La cocana es un alcaloide que se obtiene de las hojas de coca. Se requiere 115
a 120 kg. de hojas del arbusto que la origina, llamado Erythroxylon coca, para obtener
1 kg. de pasta de coca (contiene 60 a 80 % de cocana). Esta pasta, tratada qumica-
mente en un proceso denominado cocinado, da lugar a la cocana.
Las vas de administracin son mltiples: intranasal (inspirada), inhalada (fumada), o
intravenosa. Se absorbe por todas las mucosas salvo por va digestiva al ser rpidamente
inactivada en el estmago. Su vida media (tiempo en el que una sustancia pierde la mitad
de su concentracin, en este caso en sangre), es de 45 a 90 minutos. En el caso de la
inspirada, ya a los 3 minutos tiene concentracin de la droga detectable en sangre.
El sitio de accin de la cocana esta dado a nivel neuronal (impide que la neurona
que envo una sustancia neuroqumica llamada neurotransmisor lo pueda volver a captar.
De tal manera, con el tiempo estas neuronas se vacan del neurotransmisor
El cuadro clnico posee una primera fase con excitabilidad, inestabilidad emocio-
nal, ansiedad, cefaleas, nuseas, vmitos, hipertensin arterial, aumento de la frecuen-
cia respiratoria y cardiaca, alucinaciones, hormigueos, sensacin de pequeas araas
caminando bajo su piel. Contina a ella una segunda fase con convulsiones, cianosis
(coloracin azulada de piel y mucosas), dificultad respiratoria. Finalmente, se presenta la
tercera fase con parlisis muscular, coma y muerte.
En el consumo crnico se destaca la perforacin del tabique nasal y deterioro
orgnico (insuficiencia cardiaca, psicosis, dificultad respiratoria).
El diagnstico se hace ms eficientemente con la muestra de orina (dado que en
sangre desaparece rpidamente). En orina se busca el principal metabolito (sustancia
residual producida por degradacin del compuesto principal) llamado benzoilecgonina
el cual persiste, en intoxicaciones crnicas, hasta diez das despus de interrumpir la
administracin del txico.
424
(
El alcohol (etlico), por su parte, es un lquido aromtico y combustible que procede
de la fermentacin de sustancias azucaradas, del almidn y de la celulosa. La intoxicacin
comn que origina puede ser aguda (la veremos ms adelante) o crnica (es la que en
este punto nos interesa). El consumo reiterado y continuo, pasados los aos, desemboca
en la llamada psicosis alcohlica, dominada en una primera etapa por las dificultades en
la concentracin y deterioro de la memoria, con un consumo, al principio circunstancial
(reunin, fiesta, etc.), luego regular (todos los fines de semana) para convertirse en co-
tidiano y frente a cualquier estmulo o adversidad. Este deterioro de memoria se suma
al deterioro del lenguaje y de la coordinacin de movimientos (temblores) culminando en
un cuadro psictico tpico con alucinosis alcohlica y el llamado sndrome de Wernicke
Korsakoff, cuadro dominado por la alteracin en la absorcin de nutrientes y vitaminas,
en un principio reversible y luego con dao estructural irremediable.
El cuadro ms grave en el alcoholismo crnico esta constituido por la mayor
urgencia toxicolgica conocida, el delirium tremens. Se trata de un autntico sndrome
de abstinencia, es decir un conjunto de signos y sntomas que surgen cuando el sujeto
interrumpe bruscamente le consumo al cual es adicto. Este cuadro que oscila entre 72
horas hasta una semana de sntomas lleva, en el 25 % de los casos a la muerte ya sea
por su gravedad como por su conducta riesgosa extrema. El sujeto tiene palpitaciones,
sudoracin, nauseas, vmitos, dolor de cabeza, falta de aire, alucinaciones auditivas,
tctiles y visuales con distorsin de sus componentes y formas (araas gigantes que lo
atacan y lo devoran). En ese marco pierde nocin o contacto con la realidad siendo una
autntica urgencia toxicolgica. Su dao, o el de terceros surge cuando intenta huir de
los sntomas precipitndose a la distancia sin medir riesgos.
3. DEMENCIAS
Se denomina demencia a un deterioro crnico e irreversible de las funciones
psquicas. Contrariamente a lo sucedido y comentado en las oligofrenias, las demencias
tienen lugar en sujetos que ya han alcanzado un nivel de desarrollo determinado, no inter-
rumpe el mismo, sino que lo deteriora una vez alcanzado. Tal como surge de la analoga
que usara Esquirol para la oligofrenia (el pobre que siempre fue pobre), en las demencias
este autor utiliz otra sumamente grfica: es el rico que se volvi pobre Vemos as que
el individuo alcanz un nivel en sus funciones psquicas, el cual luego se deteriora pero
de manera irreversible.
La demencia es todo trastorno que afecte a un psiquismo constituido destruyendo,
de manera gradual pero inexorable todas las funciones, primero las superiores ms de-
sarrolladas y luego las bsicas.
425
)
Dadas sus variadas caractersticas, segn su tipo, se habla de demencias tipo
Alzheimer, demencia senil, demencia vascular, demencias txicas e infecciosas. Veamos
cada una de ellas:
Demencias tipo Alzheimer:
Poseen una serie de rasgos clnicos comunes, en ellas se ubican la demencia o
enfermedad de Alzheimer y la de Pick.
La enfermedad o demencia de Alzheimer, fue descripta en 1905 por el neuropatlogo
alemn Alois Alzheimer a partir del caso de una paciente que evalu ya en estado terminal
y sobre la cual estudi las lesiones neurolgicas.
Los pacientes la presentan entre los 55 a 65 aos, con antecedentes familiares que
presumen una transicin hereditaria, que expresan una clnica que se inicia con apraxia de
construccin (dificultad para coordinar construcciones de palabras o dibujos sin poseer
otras causas que la originen) y una progresiva afectacin de los planos de memoria. Con
amnesia u olvido de los recuerdos y manifestaciones cercanas en el tiempo (se olvida lo
que hizo hace pocos instantes o reitera comentarios ya hechos sin tener registro de su
repetitividad), progresando luego desde estas dificultades en la fijacin a las dificultades
en la evocacin. Estas dos condiciones son crticas (memoria de fijacin es la funcin que
le permite al sujeto captar y retener un concepto, idea, etc., pasando luego a la memoria
de evocacin que es la funcin que trae a un plano conciente lo fijado, los recuerdos).
Ese deterioro se suma al desinters por su cuidado y aseo, sus dificultades y luego
imposibilidad de alimentarse, trasladarse. Al olvidarse de sus actos genera riesgo por no
recordar que ha dejado la estufa prendida, la llave de gas abierta, etc.
Con el correr del tiempo, estos pacientes comienzan a incorporar nuevos signos
y sntomas: afasia (dificulta en la expresin de la palabra lo cual los asla ms), trastornos
afectivos (su propio deterioro del cual al principio es consciente lo deprime ms), un cuadro
instintivo tico (pierde los frenos inhibitorios que se desarrollan con las funciones psquicas
lo que lo lleva a abusar o intentar hacerlo con los menores, an siendo sus propios nietos,
y esto ocurre no porque se haya pervertido bruscamente sino porque desconoce los lmites
ticos para los instintos: as hurta o roba mercadera, abusa de menores, etc.), hay cuadros
neurolgicos concomitantes (temblores, incoordinacin motora) y otros cuadros orgnicos
(artrosis, hipertensin, diabetes, etc.)
En la anatoma patolgica se observa una atrofia cerebral (disminucin y adelgaza-
miento de la capa externa del cerebro o corteza) a predominio de localizacin parieto oc-
cipital (lateral y posterior), con formacin de placas seniles especficas. Si bien la atrofia es
comn en el proceso de envejecimiento normal, no resulta de ello que todo sujeto mayor de
edad deba ir inexorablemente a este trastorno, el envejecimiento, al cual se suman estos
cambios, marcan la presentacin de la enfermedad.
426
(
Su vnculo con la inimputabilidad puede deducirse de lo comentado, a mayor de-
terioro, mayor dificultad para realizar tareas complejas, con lo cual depender del tipo de
delito cometido (obviamente una estafa escapa a la atribucin del delito a su enfermedad).
A medida que transcurre el tiempo y la enfermedad, mayores son las conductas que se
justifiquen por su cuadro (siempre que no posean complejidad en su elaboracin).
Demencia de Pick:
Descripta por un anatomopatlogo checo, difiere de la anterior en la localizacin
cerebral de las lesiones que sern frontales y temporales (anteriores y laterales superiores).
La clnica y la evolucin suelen ser similares a lo descrito por lo cual, solo la anatoma
patologa brinda un diagnstico de certeza absoluta en el cuadro presenil.
Demencia aterosclertica:
Representa la ms importante de las vasculares, se asocia habitualmente con el
deterioro de la edad. La formacin y depsito de placas de ateroma en los vasos (arterias)
logran que el calibre o la luz de estos, disminuya con la consecuente disminucin del flujo
sanguneo. El aporte de sangre es crucial porque transporta oxgeno y nutrientes a las clulas.
Con su disminucin las neuronas, que son tan sensibles a estos cambios, sufren y pasarn a
tener lesiones de distinta magnitud pudiendo llegar a la muerte (llamada necrosis celular).
Demencia alcohlica:
Ya hemos hablado de ella al hacer referencia a las psicosis txicas, solo resta
acotar que el deterioro se intensifica con el consumo siendo una de las pocas (las txicas
junto a las infecciosas) que se originan o pueden hacerlo en sujetos menores de 40 aos.
Su deterioro es fsico y tambin social (vestimenta, alimenticio, etc.)
Demencia senil:
Recibe este nombre la demencia que se inicia entre los 65 y 85 aos de edad.
Comienza de forma insidiosa, similar en la primera etapa a la involucin normal de todo
sujeto. El concepto de senil proviene de la idea de un proceso que atraviesa todo aquel
que se encuentra en los antedichos lmites etreos, aunque no significa que toda persona
lo desarrolle. Hay predisposicin hereditaria para su desarrollo.
El sntoma permanente y constante es la disminucin de la memoria (primero, la de
fijacin para luego sumarse la de evocacin). Se registra en estos pacientes una tendencia
a la depresin con una reduccin en el crculo de sus intereses. Tambin se manifiesta
exacerbado y en algunos casos sin frenos, el instinto sexual.
Como expresin de inters es tpico encontrar que estos pacientes pueden presentar
la llamada amnesia lacunar (olvidos en laguna). Se trata de olvidos circunstanciales frente
a un acto que ejecutan pero que no registran como tal, resuelven el bache generado con
427
)
fabulacin sin advertirlo. Vale como ejemplo: el anciano que se dirige al banco a cobrar
la jubilacin pero que, al retornar a su casa refiere que no lo pudo hacer porque haba
mucha gente y, sin embargo pas frente a la puerta de la entidad y no asoci su ingreso a
l con el objetivo de su salida. Estas fabulaciones llamarn en algn momento la atencin
y ofrecern la primera consulta para establecer diagnstico.
Por otra parte, es sumamente frecuente que el paciente recuerde con exactitud
asombrosa a sus familiares y amigos de la infancia, recuerde fechas y hechos pero que
no pueda hacerlo con aquellos que conoce o ha conocido en la actualidad. Esa memoria
selectiva evocativa (la que le permite recordar lo antiguo) se mantiene intacta hasta muy
avanzado el proceso, momento en el cual se acompaa de deterioro de la personalidad y
de funciones elementales (lenguaje por ejemplo).
Tal cual lo definiera el francs Ribot con una ley que leva su nombre lo primero
que se pierde es lo ltimo que se ha adquirido, lo que significa que el deterioro de la
personalidad en sta, como en todo tipo de demencias, comienza por lo ms reciente para
ir destruyendo toda lo alcanzado en su devenir evolutivo por el sujeto.
4. ESTADOS DE INCONSCIENCIA
El Cdigo Penal incluye en este punto a todos aquellos procesos que interrumpen
momentneamente el plano superior de la conciencia, haciendo que no exista registro del
episodio pero que, a diferencia con los procesos que vimos antes, no dejan secuela.
A partir de la definicin que elaboraron Luis Jimnez de Asa, Sanchs Bans y
Lpez Ibor, en 1932, surge un concepto sumamente prctico para definir estos estados
de inconsciencia. Suponen brillantemente estos tres espaoles (el primero jurista y los
dos ltimos psiquiatras), que existen condiciones que anulan la conexin del sujeto con
su medio pero que no encuentran posicin en una nica entidad psiquitrica.
Por ese motivo, deciden denominar al conjunto de estas afecciones de distinto
origen pero que, como resultado comn, anulan la conciencia, como Trastornos Men-
tales Transitorios Completos.
Ya su denominacin es clara: Trastornos mentales porque, si bien no se tratan
de enfermedades mentales son patologas diversas que afectan la conciencia en algn
momento. Son Transitorios porque su duracin es limitada, poseen un comienzo brusco
y una finalizacin reconocible, pudindose o no repetir pero sin dejar, como ya hemos
dicho, secuelas. Y son completos dado que anulan totalmente la conciencia, tanto en
su campo como en su luminosidad.
428
(
La conciencia es la nocin que todo sujeto tiene de s mismo y de su ambiente.
No se aplica aqu el criterio neurolgico de conciencia sino el psiquitrico forense que,
como veremos, es muy claro. A la hora de hablar de la conciencia debemos admitir que
esta propiedad consta de dos partes: continente y contenido, vale decir el campo y su
luminosidad.
El campo de la conciencia es todo el mbito mental que puede ser abarcado
por ella. A su vez puede ser dividido en consciente, subconsciente e inconsciente. El
primero es el centro o foco de la conciencia. Se entiende por conciencia, el mximo
poder de concentracin psquica o atencin, de percepcin y de memoria (de fijacin,
de evocacin), de crtica y de autocrtica para elegir. Le permite al sujeto cambiar, medir,
ponderar y comparar ideas (es decir desarrollar su juicio crtico). El plano consciente es
el ms reducido de todos dada su especificidad.
El subconsciente, por su parte, circunda al anterior y abarca ms componentes
dispuestos, ordenados en forma tal que su nitidez disminuye a medida que se incrementa
la distancia que la separa del centro. Sus elementos carecen de la claridad o nitidez propia
de una vivencia de conciencia plena. Para ser controlados por la crtica o el razonamiento,
ser conocidos y quedar registrados las elaboraciones del subconsciente, deben pasar a
la plena conciencia.
El inconsciente implica una actividad no pensada, todo lo registrado durante la
vida con claridad. Son las vivencias borrosas del subconsciente, vivencias ligadas a ten-
dencias, emociones y deseos originados en el ncleo instintivo afectivo.
Son tres zonas que representan distinto grado de nitidez, claridad, careciendo
de lmites precisos entre ellas.
Como analoga sencilla pensemos el campo de la conciencia como el escenario de
un teatro (todo lo que se ve) y la nitidez (claridad) como lo iluminado que pudiera estar.
Por tanto, puede ser muy amplio su campo pero sin esa nitidez o claridad, no se podra
distinguir su contenido (lo que se desarrolla en el escenario). Por lo cual no basta con el
campo y sus lmites, se requiere que estos sean claros.
Estos componentes de la conciencia se afectan de manera especial en ciertos
estados y en distintos grados, dependiendo siempre del nivel de conexin con el medio.
As, hablaremos de obnubilacin entendindola como turbacin, desmedro o compresin
de lucidez. Referiremos el estado de estupor como aquel que, para obtener una respu-
429
)
esta, requiere un estmulo intenso y continuo. Finalmente hablaremos de coma en las
ausencias de toda respuesta a cualquier estmulo.
Ese campo puede, entonces, quedar afectado reduciendo su extensin, es el
llamado estrechamiento, o sea la reduccin del campo que da lugar a la prdida de
mecanismos inhibitorios que actan en estado normal. Hay un estrechamiento de la
conciencia en sus dimensiones afectivas e ideticas, la comprensin del mundo externo
es parcial, falseada.
La capacidad de evocacin es nula y fragmentada. El estado crepuscular (expre-
sin proveniente de crepsculo: an no tiene la claridad del da pero no es oscuro como
la noche, orienta a un estado de amanecer) suele estar bien delimitado en el tiempo, dura
minutos, das y hasta meses, se presenta y termina bruscamente, acompaado por am-
nesia. La conducta es ordenada durante el episodio crepuscular, los actos realizados son
inconscientes aunque parezcan absolutamente intencionales. El recuerdo de lo sucedido
puede ser perdido parcial o totalmente despus del estado crepuscular, considerando el
sujeto extrao a su personalidad los actos que ha realizado.
En un estrechamiento de la conciencia, parte del campo se halla en estado confuso
mientras que otra parte esta ntegra, permitiendo que la conducta global impresione como
normal. Hay una conducta automtica o semiautomtica para realizar actos complejos.
El pensamiento puede quedar enturbiado en diferentes grados de afectividad dirigida
(miedo, exaltacin).
El enturbiamiento, en cambio, es el descenso de la luminosidad, la prdida de niti-
dez. Da lugar al estado crepuscular: forma de obnubilacin espontnea o a consecuencia
de lesiones donde el sujeto no est totalmente desconectado pero su comprensin se
limita por la sensacin de empaamiento o visin borrosa de la conciencia.
Ahora bien, todos sabemos por propia experiencia que la conciencia excede el
marco de la conexin con el medio. Si suena el telfono durante la noche, la persona
puede atender, hablar y hasta sostener una conversacin coherente luego de lo cual
contina durmiendo, y al despertar no tiene registro de ella.
Por ello, a partir de Vicente Cabello, un notable psiquiatra argentino, se mencionan
cuatro planos de la conciencia. Desde un orden inferior, el primero es la conciencia fisi-
olgica, es la que le permite mantener sus funciones vitales an sin desarrollar actividad,
todo sujeto vivo, por el solo hecho de estarlo parte de esta fase, ms all de su desarrollo
430
(
intelectual. Es el que posee un individuo que est durmiendo, frente a un estmulo como
prender la luz, no reacciona.
El segundo plano es el de la conciencia sensorio motriz, consta de movimientos
corporales en respuesta a estmulos (el mismo seor que se encontraba durmiendo
cambia de posicin frente a la luz, el estmulo le genera una respuesta refleja no elab-
orada ni compleja).
El tercer estadio es el de la conciencia perceptiva por la cual, adems de percibir
el estmulo, ste ya cuenta en la interpretacin con una cuantificacin.
Finalmente, la conciencia discriminativa, aquella que adems de percibir, le asigna
una valoracin con interpretacin adecuada de su origen y la racionaliza.
Los trastornos mentales transitorios completos provocan el descenso de los pla-
nos discriminativos a los sensorio motrices por medio de los cuales actan sin registro
en su memoria.
Los principales trastornos mentales transitorios completos son:
1. Epilepsia: trastorno caracterizado por la descarga continua y exagerada de un grupo de
neuronas cerebrales las cuales dan origen a las distintas formas de epilepsia. Se impone
aclarar que no todo paciente con epilepsia tiene convulsiones y que no toda convulsin es
de origen epilptico. En sus distintas formas podremos ver las convulsiones generalizadas
y las parciales. No cabe duda que si el sujeto convulsiona durante la crisis epilptica, al
perder totalmente la conciencia no poseer registro del episodio. La forma de epilepsia que
tiene mayor importancia medicolegal es la llamada temporal. Recibe este nombre porque
se origina en un sector del cerebro llamado lbulo temporal y se caracteriza por producir
ausencias o sea la suspensin brusca y momentnea del ejercicio de las funciones psqui-
cas con palidez brusca, con la mirada fija, permaneciendo en actitud rgida, detenindose
de improviso en su tarea o conversacin luego de lo cual y al cabo de pocos segundos
recupera el control de la conciencia. Puede proseguir el discurso en el punto donde lo
haba interrumpido y no recuerda nada de lo ocurrido durante el breve perodo de la anor-
malidad. Su importancia estriba en separarla de la simulacin. Cuanto ms complejo sea
el acto ejecutado es menos probable que lo haya realizado en un estado de ausencia. La
ausencia no premedita, modifica la escena del crimen ni huye deliberadamente.
2. Ebriedad: se entiende por ebriedad a la intoxicacin con alcohol etlico en forma aguda.
Son sinnimos: borrachera, embriaguez. La ebriedad posee rasgos de mucho valor para la
pericia medicolegal, no todo sujeto en estado de ebriedad es inimputable. Aqu se requi-
431
)
ere medir el impacto que el alcohol posee sobre el cerebro en las intoxicaciones agudas.
En una primera fase, con concentraciones de alcohol en sangre menores a 0,50 g/ml., el
sujeto mantiene la coordinacin de su conducta pudiendo presentar aliento etlico y un
leve retraso en sus tiempos de reaccin frente al estmulo. Con concentraciones de entre
0,50 a 1,50 g/ml. se evidencia mucho ms el dao cerebral; el sujeto tendr aliento etlico,
mayor incoordinacin motora, le costar mantener el equilibrio, se presentar ms eufrico
y con limitacin en la percepcin del peligro y sus riesgos. A dosis de entre 1,50 a 2,50
g/ml., el deterioro ser mayor: incoordinacin motora y perceptiva, agresividad o tendencia
al peligro sin valorar adecuadamente el riesgo, lenguaje confuso, vocalizacin defectuosa,
dificultades para mantener la postura corporal. A concentraciones mayores de 2,50 hasta 4
o 5 g/ml, en los que se hallan los lmites compatibles con la vida, la tendencia es el sueo
y a la ausencia de respuestas a fenmenos climticos, dolorosos, etc. El alcohol es un
depresor del Sistema Nervioso Central con lo cual su efecto euforizante, que comentamos
en la primera etapa, se debe a que lo primero que se pierde son los frenos inhibitorios que
el individuo desarrolla durante su evolucin (recordar la ley de Ribot: lo primero que se
pierde es lo ltimo que se ha adquirido). Por lo tanto el freno al marco de los instintos
lo realiza el aprendizaje de normas que el sujeto incorpora. Desde el punto de vista de la
maduracin del sistema nervioso, sta es una de las ltimas etapas con lo cual la prdida
de estos frenos inhibitorios suscitada por un depresor como el alcohol justifica el estado
de euforia, excitacin y desinhibicin que presentan quienes han consumido alcohol. No
obstante, hay una profunda labilidad emocional en ellos llevndolos fcilmente al llanto
o a las risas inmotivadas. No existe una relacin directa obligada entre la cantidad con-
sumida y el estado que presente el individuo, si bien es cierto que a mayor consumo, mayor
efecto, los factores que intervienen son muchos y muy complejos. Se debe considerar el
tipo de bebida consumida (fermentada vs. destilada, la segunda con mayor contenido y
concentracin), la velocidad de la ingesta, alimentos consumidos previamente (las grasas
retardan la absorcin del alcohol a nivel del intestino con lo cual la ingesta de alimento de
ese tipo provoca una absorcin ms lenta y un efecto ms tardo), y sobre todo la condicin
del metabolismo que es una propiedad individual. El metabolismo es el proceso orgnico
que degrada, modifica o potencia una sustancia luego de ser sometida a la accin de
protenas llamadas enzimas. El grado de ebriedad no siempre tiene valor absoluto en la
cantidad de alcohol incorporado la organismo. El alcohol sufre ese proceso en el hgado
por lo que en algunos pacientes, se metaboliza (degrada) ms rpido: son los llamados
metabolizadores rpidos. Por otra parte, existe la condicin inversa, metabolizadores
lentos, es decir sujetos que reducen su concentracin en mayor tiempo. El metabolismo
habitual se estima entre 0,12 y 0, 15 gramos de alcohol por cada 100 ml. de sangre en
una hora. La importancia de ello es mayscula: como no todos los individuos metabolizan
de igual manera (lo que est regulado genticamente), no debe traspolarse esta velocidad
432
(
de eliminacin en todos los casos (suponer que una persona que es detenida a la hora de
un hecho ha eliminado una cantidad determinada en ese tiempo con lo cual se sabr si
es inimputable o no, constituye un error por lo menos hasta no conocer la velocidad de
eliminacin calculndose en la toma de dos muestras con un intervalo de tiempo.) Dado
lo expuesto, lo que influye en la determinacin de la inimputabilidad es ms la clnica del
sujeto que la cantidad ingerida, en ltima instancia, el efecto del alcohol sobre las estruc-
turas celulares neurolgicas.
3. Sonambulismo: es un estado de inconciencia con actividad automtica que irrumpe
espontneamente durante el sueo fisiolgico. El sonmbulo no tiene conciencia de los
actos que ejecuta. Al retomar al estado de vigilia, no los recuerda o cree haberlos soado.
El enfermo abandona su lecho, enciende la luz, se viste, camina, por la habitacin, lee,
escribe, prepara su trabajo, vuelve al lecho para terminar durmiendo, la coordinacin au-
tomtica de los movimientos es perfecta pero no registra recuerdo.
4. Hipnotismo: es un sonambulismo provocado, merced al poder de la sugestin. Tal cual
sugera el neurlogo peruano de origen polaco, Babinski no paraliza la voluntad, da al
hipnotizador poder para violentarla No obstante lo expuesto, nadie efectuar en trance
hipntico un acto que no realizara en plano conciente. Equivale ello a decir, el hipnotizador
tiene posibilidad de limitar el plano de conciencia a sus dos formas ms bajas (sensorio
motriz y fisiolgicas) lo que no puede es inducir a efectuar actos complejos y mucho menos
continuos. Para llegar a ello existe la voluntad del hipnotizado pero siempre dentro de los
lmites que le marca el estado artificial en el que se encuentra.
Todos estos cuadros, alcanzados de forma natural (biolgica) o artificial (postxi-
cos), ingresan en el grupo de trastornos mentales transitorios completos y tienen en comn
una trada diagnstica: amnesia (no hay recuerdo del episodio), automatismo (conductas
no muy elaboradas ni complejas, respuestas primitivas y no racionalizadas) y una base
patolgica (la que condiciona el trastorno, nadie puede tener una epilepsia temporal con
ausencia sin ser epilptico).
Criterio o fase de consideraciones requeridas
Todas las condiciones previstas en los tres apartados anteriores no bastan por s
solas para definir inimputabilidad. El Cdigo plantea su existencia al momento del hecho
pero que tuvieran idoneidad para interferir en los dos elementos exigibles: comprensin
y direccin.
El concepto que se impone es la plena conciencia del acto con un estado de
madurez mnimo psicofisiolgico y con capacidad de voluntariedad y libertad. Ese
433
)
estado de conciencia discriminativa del cual ya hablamos permite valorar, es decir
conocer, evaluar y orientar su conducta a partir de la comprensin. Por ello, compren-
der la criminalidad del acto es mucho ms que tener una nocin de los alcances de
una conducta, implica juzgar y valorar con lo cual el sujeto est en estado de poder
decidir sobre ella.
La direccionalidad de la conducta es el resultado final de ese proceso de
evaluacin. Para ser punible, se requiere que se encuentren presentes las dos condi-
ciones: dirige su acto porque pudo comprender los alcances de su conducta o bien,
al comprender apropiadamente dado que lo ha valorado, puede dirigir su conducta
a tal fin. Hay un vnculo indisoluble entre ambas, la sola ausencia de una de ellas lo
coloca en condicin de inimputable. Comprender la criminalidad del acto y dirigir sus
acciones (hacia l), son pues perodos sucesivos de la misma exigencia.
Finalmente el Cdigo plantea un recurso que lo podramos llamar teraputico
preventivo. Es el responder a la pregunta: Qu hace con el inimputable?.
Si es inimputable por alienacin (alteracin morbosa) el Tribunal posee la facultad
de decidir sobre su internacin en un manicomio. Si la declaracin de inimputabilidad
responde a los otros supuestos del inciso, el Tribunal impondr (ya aqu deja de ser una
facultad para transformarse en una exigencia) la misma internacin. Para los dos casos,
primar la peligrosidad del sujeto, entendiendo como tal el riesgo fundado de que se haga
dao a s mismo o a terceros. Mientras persista esta condicin, la cual ser evaluada por
peritos, el sujeto debe ser apartado de la convivencia social donde pueda efectuar sus
conductas y lo ser hasta que desaparezca (si es que lo hace alguna vez) el peligro para
s y para otros.
Emocin violenta
El segundo punto que el Cdigo Penal utiliza del criterio psiquitrico forense es
la llamada Emocin Violenta.
Establece el Cdigo, en su artculo 81 condena menor a la del delito base para el
que matare a otro, encontrndose en un estado de emocin violenta, y que las circun-
stancias hicieren excusable. Tambin se aplica este criterio atenuante de la condena en
el artculo 93 (lesiones).
434
(
Cabe aqu elaborar algunas consideraciones sobre el fenmeno emocional. El rea
afectiva reconoce tres formas: emocin, pasin y sentimiento.
La primera es la forma ms primitiva, menos racional, ms cercana al mundo de
los instintos. Dado que estos son innatos (nacen con el sujeto y son comunes a todos los
integrantes de la especie como por ejemplo: el instinto de supervivencia, el de nutricin
y el de reproduccin), no se elaboran con el aprendizaje, con lo cual en su expresin
afectiva (la emocin) tendr las mismas condiciones de primitivismo. De all que, cuando
se presenta tiene una representacin mental sbita, sorpresiva de un hecho valioso o
disvalioso, un impacto o conmocin afectiva intensa, respuesta psicomotora que pro-
voca una marcada exaltacin de los afectos, inhibicin de las capacidades intelectuales
superiores y predominio de la actividad automtica.
La pasin es la emocin intelectualizada que se prolonga en el tiempo. Existe
una idea del sujeto de que es arrastrado por la pasin con gran intensidad afectiva pero
siendo el sujeto un ser pasivo, la pasin lo domina.
El sentimiento, en cambio, es el modo de expresar el tono afectivo, se forma con
la suavizacin paulatina de las emociones, el sujeto crea esta sensacin, es el autor y la
domina.
La emocin violenta traduce una grave perturbacin, queda el individuo a merced
de los impulsos actuando al margen de la voluntad, con confusin como expresin final.
El suceso es tan brusco que, frente al intento de reaccin, finaliza antes el acto que el
tiempo necesario para impedirlo.
Segn expresa el psiquiatra espaol Lpez Ibor, puede adquirir dos formas de
expresin: la activa y la pasiva. La primera es de sobresalto, la pasiva coloca al individuo
en situacin inmvil, indefenso. Como ejemplifica Cabello, el sujeto afirma me qued
fro, hay falta de reaccin.
Si el grado de impacto lo lleva, en lugar de un desajuste a una desconexin se
origina la emocin patolgica o emocin inconsciencia que se ubica en las causales
de inimputabilidad.
En la emocin violenta, el impacto afectivo es tan grande que desordena, por su
brusca irrupcin, el pensamiento no siendo posible acomodarse a l ni interpretarlo.
435
)
Algunas veces el estmulo externo ha impresionado tan vivamente los sentidos
que nada de lo vivido se olvida. Las palabras odas o las imgenes vistas no se apartan
de la mente del sujeto. Frecuentemente se recuerda los momentos previos al hecho, y
quedan en las sombras el modo de actuar y el desenlace.
En toda emocin violenta hay factores: predisponentes (constitucionales y ad-
quiridos) y factores desencadenantes (la ofensa). Sin estos ltimos, no existe la emocin
violenta. Cabe en ella cualquier estmulo que implique una lesin sorpresiva o no de los
bienes materiales o morales de una persona de tal grado que no da tiempo a reflexionar
y por lo tanto a tomar decisiones prudentes.
No obstante, la emocin violenta puede presentarse de manera inmediata al es-
tmulo o bien de manera tarda, lo que nunca tiene una emocin violenta es capacidad
de planificar.
Para cumplir con lo requerido por el Cdigo, se necesita que las circunstancias
que impacten sobre el sujeto sean excusables (equivale a decir comprensibles) como la
ofensa al honor, la vulneracin de principios ticos o morales, etc.
Todo lo anterior lleva a considerar a la emocin violenta como un trastorno mental
(no es una enfermedad en s sino una alteracin momentnea) transitorio (fugaz, brusco,
sin secuelas pero con un impacto afectivo perdurable) incompleto (dado que no alcanzan
a afectar las dos condiciones de la conciencia: campo y nitidez). Hay una disminucin no
una prdida de ese estado de conciencia.
Es poco frecuente y difcilmente demostrable.
Intervalo lucido
Se trata de un perodo de extensin variable en el cual el sujeto mantiene su luci-
dez mental o bien la recupera momentneamente. En el curso de ciertas enfermedades
mentales, puede existir este lapso en el cual el individuo no es afectado por la enferme-
dad, en el vigor de las funciones bsicas de la inteligencia, es decir atencin, percepcin
y memoria. De tal forma, la enfermedad evoluciona de manera cclica o continua pero
respetando en ese perodo de tiempo las funciones psquicas bsicas. Es la expresin
ms vinculada al concepto al momento del hecho dado que, de otra forma, la sola ex-
istencia de una enfermedad, excluira al sujeto de su condicin de responsabilidad penal.
436
(
En cambio, la existencia de estos intervalos permite indagar si el sujeto se encontraba
en ella al momento de la comisin delictual, dado que hay actos que solamente pueden
efectuarse bajo el normal funcionamiento del psiquismo.
Se trata, en muchos casos, de uno de los puntos de debate ms importantes y
crticos, no siempre fcil de demostrar. La lnea orientadora puede partir de la pregunta
Qu complejidad psquica tiene el hecho que se imputa?. Si la complejidad es importante
y el marco de la enfermedad no permite explicar la coordinacin de sus actos, el sujeto
estara atravesando ese intervalo. Si el actuar estuviere motivado por los delirios y alucina-
ciones, por ejemplo, no estara dentro de este intervalo, con lo cual sera inimputable.
Otros trastornos psquicos
Exceptuando las condiciones que hemos visto, ningn rasgo que no repercuta sobre
el discernimiento del sujeto tiene posibilidad de convertirlo en inimputable. No obstante,
existe un trastorno de la personalidad que, por sus condiciones, motiva un gran inters
en su anlisis. Se trata del trastorno antisocial de la personalidad.
Primitivamente analizado desde la definicin de locura moral (no eran locos en el
sentido actual del trmino, solo carecan de un plano afectivo que dirigiera su actuar y
querer) con el tiempo se encuadraron en la llamada Psicopata, definida por un psiquiatra
alemn, Kurt Schneider como el sujeto que sufre y hace sufrir al medio. Se la de-
nomin tambin, trastorno piscoptico, hoy en da encuadra en esta forma de considerar
una personalidad que no es patolgica (no es una enfermedad como tal) sino que rep-
resenta anomalas en la adquisicin de los aprendizajes normativos y que acostumbra a
crear trastornos de todo tipo en las personas que los rodean. Poseen conflictos con las
normas, habitualmente a edades tempranas, fros, insensibles, llegan desde lo delictivo,
a expresiones de crueldad o altamente sofisticadas.
Los delitos seriales (homicidios, violaciones) suelen estar ejecutados por estos
sujetos que presentan esta estructura de personalidad de manera continua siendo muy
difcil su reinsercin laboral y social, con elevado ndice de reincidencia criminal.
Representan una alteracin en la incorporacin de normas sociales y legales, que
el sujeto llega a infringir de manera intencional y en casos desafiante, no obstante no
constituye una enfermedad mental por lo cual, si el motor de su conducta criminal se
basa en su conducta piscoptica sin interferencia de otra ndole para su juicio crtico, el
sujeto ser imputable.
437
)
sp
sntesis parcial
abogaca a distancia
)
La Psiquiatra estudia, en el marco del Derecho penal, las condiciones que influyen
en la Inimputabilidad y en las causas atenuantes de origen psquico (emocin violenta).
La inimputabilidad, desde su origen psiquitrico, esta marcada por la existencia
de insuficiencia de facultades mentales (oligofrenias), alteracin morbosa de las mismas
(psicosis y demencias) o estados de inconsciencia, error o ignorancia de hecho no im-
putable (trastornos mentales transitorios completos), los cuales deben estar presentes al
momento del hecho para impedir la comprensin de la criminalidad del acto y la direccin
de las acciones.
En cambio, la emocin violenta constituye un estado particular de trastorno men-
tal transitorio incompleto que condiciona un actuar a raz de factores desencadenantes
idneos todo lo cual limita la responsabilidad penal.
438
(
439
)
La psiquiatria en el marco del derecho civil
En el fuero civil, la contribucin de la Psiquiatra tambin es sumamente valiosa.
En un mbito que regula las relaciones de particulares con el Estado y entre s, ser
necesario dictaminar cuando un legado o donacin, compra o venta o cualquier otro
tipo de transaccin es efectuada por personas que no alcanzan a comprender el acto
jurdico o a dirigir su persona. Surge, en base a ello el criterio de capacidad e incapa-
cidad desde la visin de la Psiquiatra. Dado que el tema Capacidad es objeto de un
pormenorizado anlisis en otras asignaturas, solamente nos limitaremos a evaluarla
desde la visin medicolegal.
CAPACIDAD:
Se entiende como tal, a la aptitud que posee una persona para adquirir derechos y
contraer obligaciones. El ejercicio de esta capacidad no acompaa al individuo desde su
nacimiento sino que reconoce etapas a partir de las cuales se adquiere progresivamente
la posibilidad del uso de los derechos. No obstante la norma civil establece mecanismos
de proteccin de esos derechos designando tutores o curadores para los casos que lo
requieran e impidiendo por otro lado determinados actos que atenten contra el patrimonio
o el derecho futuro de la persona.
La capacidad de hecho se supone una vez adquirido un lmite etreo, fuera del
cual se considera que alguien goza de sus derechos a la vez que contrae obligaciones.
As, todo aquel no declarado expresamente en juicio como incapaz, se considera como
apto. Esta aptitud denominada capacidad se fundamenta en la aptitud psicolgica de dis-
cernimiento, decisin y voluntad libre para elegir y ejecutar actos (lo que podemos definir
desde la trada deliberacin, decisin y ejecucin). En nuestro caso solo abordaremos el
primer punto, el discernimiento.
La capacidad completa esta definida pues por la edad y por la normalidad psquica.
Por ello, y por no ser mutuamente excluyentes sino complementarias, la capacidad se
adquiere con la evolucin lenta y progresiva.
Pero en caso necesario, la Ley prev que se pueda limitar o bien suspender esa
capacidad, dada la existencia de condiciones que le impidan asumir, con pleno dis-
cernimiento, las decisiones que toma. Este criterio es preventivo por partida doble: lo
440
(
es para el sujeto a fin de evitar conductas daosas posibles y lo es para resguardarle
sus bienes de modo que no haya quien, aprovechndose de su condicin, le sustraiga
su patrimonio.
Partimos pues de la base de capacidad absoluta para aquellos que no se encuen-
tren incluidos en las excepciones legales, sustentando que solo el juicio correspondiente
podr definir a alguien como incapaz. El artculo 140 del Cdigo Civil especifica:
Nadie puede ser tenido como demente si no ha sido declarado tal en juicio.

El trmino demente y el trmino alienado mental representan dos figuras equiva-
lentes, son los sujetos que poseen un trastorno mental con falta de autoconciencia del
mismo acompaado de inadaptacin y ausencia de utilidad de sus actos. Es decir,
alienado, psictico, demente, enajenado son trminos equiparables.
En consonancia con ello, el artculo 3616 del mismo Cdigo impone:
La ley presume que toda persona esta en su sano juicio mientras no se demuestre lo
contrario.
As, el diagnstico de insania o demencia en el sentido jurdico del trmino, es
solo posterior a proceso fundado que lo avale.
Prev el artculo 141 del Cdigo de fondo:
Se declaran incapaces por demencia, las personas que por causa de enfermedades
mentales, no tengan aptitud para dirigir su persona ni administrar sus bienes.
Los conceptos demencia, insania, alienacin o locura son equivalentes para la
norma. Cualquier enfermedad mental no tiene por s misma la atribucin de colocar en el
mbito de la insania a un paciente, solo lo tendr si esa enfermedad tiene magnitud sufici-
ente para afectar su capacidad de dirigirse como persona o de administrar sus bienes.
Dado el inters que el Estado tiene de proteger al insano a fin de que no torne su
conducta peligrosa o daosa y el inters particular de quienes se hallen vinculados con
el presunto insano, se determina a travs del artculo 144 que.
Los que pueden pedir la declaracin de demencia son: el esposo o esposa no separado
personalmente o divorciado vincularmente, los parientes del demente, el ministerio de menores, el
respectivo cnsul si el demente fuera extranjero, cualquier persona del pueblo cuando el demente
sea furioso o incomode a sus vecinos.
441
)
Los habilitados para presentar este recurso abarcan un mbito ms amplio de lo
que ocurre en la inhabilitacin. Si no tuviera parientes los cuales, por su convivencia o
trato cotidiano pueden verse afectados en primera instancia, se habilita al Ministerio de
Menores o al cnsul del pas de origen que as vela por los derechos del presunto incapaz,
pero tambin se extiende a quienes, en su calidad de vecinos, pudieran verse afectados
por su conducta peligrosa o bizarra.
La tramitacin de la insania requiere que los autorizados para hacerlo aporten junto
a la exposicin de hechos que alegan para pedir el recurso, certificados de dos mdicos,
relativos al estado mental del presunto incapaz y su peligrosidad actual. Lo que suscribe
en su artculo 624 el Cdigo Procesal Civil es de gran valor, no exige que los mdicos
que extienden las dos certificaciones sean psiquiatras, sino solo mdicos habilitados.
Este punto va en consonancia con lo que vimos en el 5 inciso del artculo 19 de la Ley
17.132, el cual impone a todo mdico la obligacin de proveer a la internacin de paci-
entes psiquitricos que revistan necesidad de medidas de proteccin. Dado que solo se
requiere consignar esa condicin de presunto insano y, al no exigirse en ese momento
diagnstico de certeza que solo pueda efectuar un psiquiatra, la confeccin de los certi-
ficados es un deber mdico indelegable, ms all de la especialidad del galeno.
No obstante, existen circunstancias en las que se torna dificultosa la obtencin
de los certificados mdicos requeridos, por la urgencia o por otras razones, lo cual lleva
a aplicar el artculo 625 del Cdigo Procesal Civil que establece:
Cuando no fuera posible acompaar dichos cerificados, el juez requerir la opinin de dos
mdicos forenses quienes debern expedirse dentro de cuarenta y ocho horas. A ese solo efecto,
y de acuerdo con las circunstancias del caso, el juez podr ordenar la internacin del presunto
incapaz por igual plazo, si fuere indispensable para su examen.
La dificultad de obtencin de los certificados deja de ser un obstculo insalvable
priorizndose el recurso preventivo y hasta forense para iniciar el procedimiento.
Una vez cumplimentado con el requerimiento, se fija, por medio de lo dispuesto
en el artculo 626 del Cdigo Procesal Civil, en su inciso 2 que observa:
La fijacin de un plazo no mayor de treinta das dentro del cual debern producirse
todas las pruebas
A su vez, el artculo 629 especifica:
Si se tratare de un presunto demente que ofreciese peligro para s o para terceros el
juez ordenar su internacin en un establecimiento pblico o privado.
442
(
Llegado a este punto, por cualquiera de las opciones reconocidas (ya fuera los dos
certificados mdicos o la evaluacin que dos forenses lleven a cabo sobre el paciente), a
partir de la solicitud de quienes la ley autoriza a tal fin, se inicia el juicio de insania con el
objeto de definir si el sujeto padece una enfermedad mental que le incapacita para dirigir
su persona o administrar sus bienes. Pinsese que se trata de un proceso con un efecto
prolongado y hasta posiblemente permanente lo cual obliga a descartar falsas solicitudes
(en casos emergentes de conflictos familiares) que buscan impedir efectos futuros de
actos que el atribuido insano desee. Surge de ello la gran responsabilidad pericial en este
punto, con el lgico impacto y la influencia que tiene sobre el dictamen judicial.
Durante el curso del procedimiento, debe confirmarse o descartarse lo testimoniado
por los certificados presentados o bien por la opinin de los forenses en las primeras 48
horas de evaluacin. Para ello, el artculo 631 del Cdigo Procesal Civil impone los puntos
que deben informar los peritos para todo caso:
Los mdicos, al informar sobre la enfermedad, debern expedirse, con la mayor pre-
cisin posible, sobre los siguientes puntos:
1. Diagnstico
2. Fecha aproximada en que la enfermedad se manifest
3. Pronstico
4. Rgimen aconsejable para la proteccin y asistencia del presunto insano
5. Necesidad de su internacin
El respaldo que estos cinco puntos otorgarn a la resolucin del planteo es mays-
culo. En ellos se condensa prcticamente la totalidad de la cuestin mdica sobre los
dos puntos que convergen en una insania: por un lado, el requisito de la existencia de
una enfermedad mental (factor cualitativo), por otro, que la misma sea idnea, signifi-
cativa (factor cuantitativo), para impedirle actuar con discernimiento pleno en actos que
involucran a su persona y su patrimonio.
As, el tiempo otorgado (los treinta das para producir la prueba) obligan al examen
psiquitrico forense especializado el cual buscar definir un diagnstico con la mayor
aproximacin que le brinda este tiempo comparado con las escasas 48 horas en las
cuales solo pueden inferirse condiciones presuntas. Ser importante el mismo porque
permitir realizar el diagnstico de esa enfermedad y, para el caso particular, un pronstico
evolutivo el cual, a su vez, llevar a sugerir un rgimen orientado a medidas preventivas
y asistenciales (farmacolgicas, psicoteraputicas, etc.).
443
)
La necesidad de internacin completa este enfoque sobre todo para evitar con-
ductas daosas para s o para terceros, dado el marco de su patologa que le incapacita
para imponer frenos inhibitorios a sus impulsos o actos.
De los cinco puntos informados, hay uno, el referido al tiempo evolutivo de la
enfermedad, que supera el aspecto profesional y que posee, por s solo, tanta o ms
trascendencia que los anteriores. Dado que se puede tratar de un proceso largo, con
conductas reiteradas o aisladas que, en el tiempo pudieron comprometer su conducta y
patrimonio, y que pudo no haber sido observada por terceros, es muy importante definir
este punto pericial para considerar la nulidad o no de actos jurdicos que el presunto in-
sano hubiere ejecutado, mxime si terceros pudieren haber aprovechado esta condicin
para beneficiarse en perjuicio del afectado.
Si el individuo es declarado insano corresponde, a travs de resguardos legales
cuyas condiciones exceden el inters de nuestra materia, establecer medidas de protec-
cin y resguardo personal y patrimonial. Si en el caso se diera la posibilidad de que la
enfermedad mental que dio origen al proceso, revirtiera o modificare su impacto en el
discernimiento de manera que recupere la aptitud para la direccin personal o patrimonial,
el individuo puede ser sometido a un procedimiento de rehabilitacin por medio del cual
se le restituye su capacidad (en la prctica, esto no es tan fcil ni frecuente). Lo cierto es
que la Ley no adopta la decisin de declarar incapaz a alguien en forma definitiva, acepta
la posibilidad del juicio de rehabilitacin.
Inhabilitacin
No obstante, pueden darse condiciones que obliguen a tomar recaudos legales
respecto del actuar del afectado pero que no tenga la magnitud de incapacitarlo. Esta
nebulosa se soluciona con la aplicacin del artculo 152 bis del Cdigo Civil que incorpora
la figura de inhabilitacin. Marca el citado artculo:
Podrn inhabilitarse judicialmente:
1. a quienes, por embriaguez habitual o uso de estupefacientes, estn expuestos a otorgar
actos jurdicos perjudiciales a su persona o patrimonio
2. a los disminuidos en sus facultades cuando, sin llegar al supuesto previsto en el art-
culo 141 de este Cdigo, el juez estime que del ejercicio de su plena capacidad pueda
resultar presumiblemente dao a su persona o patrimonio
3. a quienes, por la prodigalidad de sus actos de administracin, disposicin de sus bienes,
expusieren a su familia a la prdida del patrimonio
444
(
Solo proceder en este caso la inhabilitacin si la persona imputada tuviera cn-
yuge, ascendientes o descendientes, y hubiera dilapidado una parte importante de
su patrimonio.
La accin para obtener esta inhabilitacin solo corresponder al cnyuge, ascendientes
o descendientes.
La inhabilitacin representa una accin limitatoria del ejercicio pleno de sus
derechos patrimoniales por parte del afectado. Contempla, como se ve, tres supuestos.
En primer lugar, a los alcohlicos crnicos o consumidores de estupefacientes (los cuales
no deben presentar un efecto psiquitrico claro dado que seran enfermos mentales y,
por lo tanto, sujetos en curso de lo dispuesto para los insanos). El requisito del consumo
de alcohol o de estupefacientes que no hayan dado lugar a una psicosis txica, debe
coincidir con un individuo que otorgue actos perjudiciales a si mismo o a su patrimonio
para poder ser inhabilitado.
El segundo supuesto refiere a los disminuidos en sus facultades que no llegan
a las oligofrenias profundas.
El tercer y ltimo punto se refiere a los prdigos (sujetos que utilizan sus recursos
con una disposicin excesivamente imprudente e infundadamente generosa en desmedro
de s o de sus derechohabientes).
Para todos ellos, incluyndose los jugadores compulsivos, puede obrarse inhab-
ilitando, es decir limitando el ejercicio de su capacidad sin llegar al extremo de su inca-
pacidad pero con restricciones en su administracin.
A diferencia de la incapacidad, solo obra el poder de solicitar la accin para el
cnyuge, ascendientes o descendientes si los hubiere y cuando el dilipendio de su pat-
rimonio ya se haya iniciado. No basta la simple amenaza que el sujeto hiciera para dar
lugar a la accin. El procedimiento requiere que el perito informe respeto de la afeccin
que puede presentar el presuntamente declarable como inhbil, y si las misma se originan
en cualquiera de los tres supuestos citados.
En relacin a otras medidas complementarias, el juez podr, previa informacin
sumaria, disponer la internacin de quienes se encuentren afectados aunque no justifiquen
la declaracin de demencia, tales los casos de alcoholizados crnicos y toxicmanos,
que requieran asistencia en establecimientos adecuados y como medida preventiva en
defensa de su integridad fsica.
445
)
La Ley toma en cuenta a quienes, en otras condiciones y por otras razones, pre-
senten afecciones neurofisolgicas limitantes para la expresin de sus voluntad. En este
marco de observacin, se debe recordar que los sordomudos pueden estar incluidos
en restricciones para su actuar. Si el sujeto no supiera darse a entender por escrito se
considera que sus actos adolecen de valor, no obstante en este caso, como en los de
incapacidad e inhabilitacin, se plantean dificultades diagnsticas que pueden ser defini-
das o inducidas por las pericias (al hablar de dificultades diagnsticas, incluya por favor
el lector el punto de simulacin, disimulacin y otras formas).
Los sordomudos pueden ser puros o verdaderos (primarios, no asociados a enfer-
medades o insuficiencias, con una enfermedad desde el nacimiento vinculada al desar-
rollo de sus capacidades logoauditivas), y asociado a insuficiencias mentales (pacientes
con defectos neurolgicos severos que reasocian a dao en regin cerebral que impide
el desarrollo de la funcin).
Su origen puede ser congnito (hereditarios o txicos) o adquirido (infecciones).
La sordera es el punto de partida de la sordomudez. Un nio de 9 aos, sin
educacin y sin otros estmulos, que carece de trastornos, tiene un desarrollo psquico
equivalente a un nio de 2 aos.

Internacin
La Ley 22.914 (Ley de Proteccin al Enfermo Mental) busca desde su origen en
1983, una finalidad tutelar amplia. Fundamentalmente la ley ordena que, de todo internado
psiquitrico deba tener conocimiento el Juez.
Dispone la norma que solo se efectuar la internacin psiquitrica por cuatro
causas:
1. Judicial (dispuesta luego del informe pericial que la recomiende, ver en los puntos periciales
de la incapacidad)
2. Pedido del propio enfermo o de sus representantes legales (autointernacin, paciente
con antecedentes e internaciones anteriores)
3. Por autoridad policial (artculo 482)
4. Por urgencia (con certificacin mdica luego de cuadro agudo)
446
(
La internacin deber estar acompaada de dos certificados mdicos los cuales
identifiquen al mismo, efecte un diagnstico presuntivo y fundamente su internacin.
Si la internacin obedece a la conducta peligrosa para si y para terceros, es sufi-
ciente consignar ello aclarando que se trata de un estado de excitacin psicomotriz que
compromete o genera riesgo para l y para los dems. No se requiere un diagnstico de
certeza por ser, en muchos casos imposible de efectuar al momento del examen sumado
a la necesidad de evaluacin diagnstica ms prolongada y precisa.
Para la certificacin no se exige, tal como ocurre con la insania y su procedimiento,
que el galeno certificante deba ser psiquiatra, solo se requiere obrar lo ms pronta y
efectivamente posible para la proteccin de afectado. En la Capital Federal basta con
un nico certificado en caso de urgencia el cual es refrendado por el Director de la In-
stitucin o mdico que lo admite a su ingreso, confirmando la necesidad de internacin
para su resguardo.
Realizada la internacin, durante un lapso de 48 a 72 horas, el Director de la Insti-
tucin responsable est obligado a informar al Asesor de Menores e Incapaces sobre la
existencia de la internacin. El Director comunicar la novedad al Juzgado que actuar en
funcin de lo previsto en los artculos 625 del Cdigo Procesal y 482 y 152 bis del Cdigo
Civil. Adems de lo solicitado al Cuerpo Mdico Forense, el juez solicitar se le informe
si el lugar de internacin es el correcto y si sta (la internacin) es necesaria.
Los peritos oficiales definen una primera aproximacin al encuadre jurdico con la
forma de incapacidad mental (artculo 141), de inhabilitacin (artculo 152 bis), o bien la
innecesaria internacin aconsejndose el alta. Luego de un tiempo prudencial, se efecta
un informe firmado por tres mdicos forenses que dan cuenta de lo visto y comentado
en el punto Incapacidad.
Todo cambio, dato evolutivo favorable o desfavorable, permiso y alternativa durante
su internacin debe ser puesto en conocimiento del juzgado para obtener un seguimiento
continuo y efectivo.
La internacin realizada por urgencia puede ser generada por aplicacin del artculo
482 del Cdigo Civil. Este artculo expresa:
El demente no ser privado de su libertad sino en los casos en que sea de temer que, usando
de ella, se dae a s mismo o dae a otros.
Las autoridades policiales podrn disponer la internacin dando inmediata cuenta al juez de
las personas que, por padecer enfermedades mentales o ser alcohlicos crnicos o toxic-
447
)
manos, pudieran daar su salud o la de terceros o afectaren la tranquilidad pblica. Dicha
internacin solo podr ordenarse previo dictamen del mdico oficial
As, el Cdigo faculta el uso de la fuerza mnima, suficiente y necesaria para pro-
ceder a limitar la peligrosidad del enfermo y poder aplicar las medidas para su propia
seguridad y tratamiento.
En la Ciudad de Buenos Aires, rige desde el 27 de julio de 2000, la Ley de Salud
Mental que lleva el nmero 448. Esta norma busca garantizar el derecho a la salud mental
como parte de la salud integral, con abordaje interdisciplinario, con internacin como
modalidad de atencin, con respeto a la dignidad y autonoma, derecho a disponer de la
informacin adecuada y comprensible sobre su estado, a la accesibilidad de familiares
salvo contraindicacin profesional. As, la internacin, es una instancia del tratamiento
que evala y decide el equipo interdisciplinario cuando no sean posibles los abordajes
ambulatorios.
En su artculo 21, habla de los tres tipos de internacin:
a. Voluntaria. Autointernacin referida en la Ley Nacional
b. Involuntaria o de Urgencia
c. Por orden judicial
En todos los casos, dentro de las 24 horas siguientes a la internacin, el equipo
asistencial inicia la evaluacin para establecer diagnstico presuntivo, de situacin y plan
de tratamiento. Resultado del mismo ser la emisin de un informe precisando si estn
dadas las condiciones para continuar con la internacin. Dentro de los 15 das, por otra
parte, el paciente debe ser evaluado reiterndose esta requisitoria luego, al menos una
vez al mes.
Determina la norma que toda internacin debe ser comunicada por el director del
establecimiento a los familiares de la persona, a su curador, representante legal, si los
tuviere, y al juez de la causa, si corresponde, como as a otra persona que el paciente
indique.
En relacin a la internacin involuntaria, se define esta como la que se efecta
cuando media situacin de riesgo cierto o inminente para si o para terceros, debiendo
existir solicitud formal interpuesta por un familiar del paciente o aqullos que el Cdigo
Civil legitime. Los profesionales que consignen los dos certificados mdicos necesarios
para proceder a la internacin, no pueden pertenecer a la misma institucin y no puede
448
(
existir vnculo con el presunto enfermo. Solo cuando se trate de instituciones del subsec-
tor estatal, los profesionales que lo consignen, pueden pertenecer al mismo.
Si el paciente fuera recibido en consulta de urgencia y la internacin se considerase
indispensable, el profesional podr disponer la internacin por un mximo de 72 horas
durante las cuales un segundo profesional evaluar al paciente a fin de verificar la nece-
sidad de internacin. El dictamen profesional debe remarcar la condicin de urgente e
imprescindible de la medida y la ausencia de otra alternativa eficaz para el tratamiento.
Simulacin
Si bien la conducta pericial pretende analizar el problema sometido a su anlisis
desde una ptica exclusivamente cientfica, se debe tener en cuenta que lo que se evalan
son personas a periciar, las cuales inconscientemente o de modo deliberado, depositan
sus expectativas y, en algunos casos su inters en un resultado concreto. Surge por ello
el problema de la simulacin al cual el perito debe estar muy atento para evitar ser ten-
dencioso o influenciado en su dictamen. La simulacin se observa en cualquier orden de
los campos periciales. Piense solo en la intensidad aumentada que presenta el dolor
o la dificultad en la deambulacin de un paciente que refiere una enfermedad laboral, o
bien en las dificultades auditivas de quien atribuye una lesin que afecta su audicin. En
el mbito psiquitrico se produce un muy importante presentismo de todos estos me-
canismos: or voces, visiones ttricas, bloqueos absolutos, prdida de la conciencia, son
todas argumentaciones que requieren gran habilidad pericial y la utilizacin de pruebas o
tests que definan el perfil del sujeto y la posibilidad de concurrencia de lo alegado.
Se define como simulacin a la tendencia, circunstancial o permanente, a presentar
sntomas y/o signos que corresponden a enfermedades que el sujeto no posee. Se trata de
una ficcin de los trastornos que constituyen un cuadro, el cual en ese paciente no existe
y que posee un inters en su resultado (simula una enfermedad para obtener cualquier
rdito: licencia, parte de enfermo, jubilacin anticipada, etc.). Detrs de toda simulacin
hay un inters en un resultado, hay un engao basado en una disposicin mental conciente
y voluntaria. La diferencia con la mentira es que en esta ltima falta un componente tpico
de la simulacin: la actitud corporal al servicio del acto (actitudes, posiciones y gestos
que acompaan siempre a la simulacin, la mentira es solo expresin verbal)
Existen modalidades particulares de simulacin: como la parasimulacin, so-
bresimulacin, metasimulacin, presimualcin y disimulacin.
449
)
La parasimualcin es la presentacin de una enfermedad distinta de la que se
padece.
La sobresimualcin es la exageracin de los sntomas que se padece.
La metasimulacin es la permanencia en el tiempo de los sntomas de un cuadro
ya desaparecido.
La presimulacin es la ejecucin de actos ostensiblemente anormales antes de
ejecutar el delito alegando luego la perturbacin.
La disimulacin es el encubrimiento o desfiguracin de signos para alegar
estado de salud o minimizar la enfermedad.
Los sntomas simulados pueden ser manifestados en forma aislada o como parte
de un cuadro especfico (psiquitrico, clnico, etc.) En el primer caso, se utilizan expre-
siones aisladas nicas (amnesias, delirios) que sorprenden estando ubicadas en un nico
contexto sin otro sntoma acompaante y que pueden demostrase frgiles a la hora de
ser sometidas a pericias que muchas veces no superan.
Para la segunda modalidad, el paciente se ha informado de los elementos que
constituyen la enfermedad que alega, poseyendo un entrenamiento o capacidad gener-
almente superior a los anteriores aunque, por exceso o por dficit, el cuadro que simulan
puede llevarlos a traicionarse.
450
(
451
)
sp
sntesis parcial
abogaca a distancia
)
La Psiquiatra aporta al Derecho Civil los conceptos que avalan la capacidad nec-
esaria para la validacin de todos los hechos jurdicos desde el discernimiento para que
tales actos sean aceptados.
En este marco, las condiciones que rigen la insania, su procedimiento y requi-
sitos, requieren la colaboracin pericial al efecto de definir cundo una enfermedad
mental impide al sujeto dirigir su persona o administrar sus bienes. Si no llega al extremo
requerido para la incapacidad, la Ley prev otra medida cautelar eficaz para evitar los
daos al patrimonio. Se trata de la inhabilitacin a travs de la cual se limita la validez
de las decisiones administrativas en caso de toxicmanos, de alcohlicos crnicos, de
insuficientes que no llegan a cumplir los requisitos para ser declarados dementes, y en
casos, de prdigos.
El tercer aporte de la Psiquiatra en el marco Civil se dirige a los mecanismos para
internar a un paciente insano cuando su estado de peligrosidad as lo amerite.
452
(
453
)
sf
sntesis nal
abogaca a distancia
)
La Psiquiatra contribuye tanto al fuero Penal como al Civil para considerar medi-
das de proteccin al sujeto, a sus actos y patrimonio, en el ltimo mbito, y para definir
la responsabilidad penal en caso de que su conducta sea motivada por procesos que le
impidan valorar su conducta y as actuar conforme a la ley en la primera forma.
Adems de tan compleja funcin, ser la que evaluar las condiciones de una
supuesta simulacin o disimulacin para cualquier requerimiento que se haga de cara a
un reclamo en cualquier fuero, dado que la magnitud del dao alegado es, en muchos
casos, incrementada marcadamente por quien dice ser vctima con un fin de beneficio.
As surge la simulacin como motivo de estudio que, desde la Psiquiatra, encontrar su
mejor evaluador.
454
(
455
)
af
actividad nal
abogaca a distancia
)
Diferencie las causas biolgicas de inimputabilidad segn su origen y clasifquelas.
Analice el concepto comprender la criminalidad del acto
Haga lo propio con la expresin dirigir sus acciones
Enuncie ventajas del criterio biolgico sobre capacidad.
Diferencie la incapacidad de la inhabilitacin.
456
(
457
)
aa
abogaca a distancia
)
1. Cundo un demente es inimputable?
2. Un psictico que mata por un delirio mstico es imputable?. Por qu?
3. Un dbil mental leve que mata con una maza a un amigo luego de una disputa, a priori,
es punible?
4. En qu casos un ebrio ser punible y en cules no?
5. Un enfermo epilptico ser siempre inimputable?. Por qu?
6. Un sujeto que da muerte a otro en un estadio de ftbol, puede alegar emocin violenta?
Por qu?
7. Un paciente con demencia senil, debe ser siempre declarado insano? Por qu?
8. En que caso, un adicto debe ser declarado incapaz y en cual, inhbil?
9. Cundo y cmo procedera a la internacin de un enfermo mental?
10. Cmo se realiza el proceso de internacin psiquitrica de urgencia?
458
(
459
)
gl
glosario
abogaca a distancia
)
Inimputabilidad: incapacidad de culpabilidad.
Insuficiencia de facultades: Oligofrenias, desarrollo escaso o menor de las fun-
ciones psquicas.
Alteraciones morbosas: vease psicosis y demencias.
Psicosis: estado caracterizado por una alteracin del juicio de la realidad, incluye
en ellas todas las patologas caracterizadas por alucinaciones y delirios.
Demencias: Deterioro crnico e irreversible de las funciones psquicas.
Funciones psquicas: conjunto de aptitudes o capacidades desarrolladas por el
psiquismo, se dividen en bsicas (sensopercepcin) y superiores (memoria, inteli-
gencia y lenguaje).
Estados de inconsciencia (o trastornos mentales transitorios completos): estados
breves, bruscos, sin secuelas que anulan la conexin con los planos de conciencia
superiores.
Ebriedad: intoxicacin etlica (alcohlica) aguda, implica una gran ingesta en poco
tiempo, sinnimo de borrachera, puede ser un estado de inconsciencia.
Epilepsia: cuadro caracterizado por la descarga continua de un grupo de neuro-
nas.
Ebriedad del sueo: estado de transicin entre el sueo y la vigilia, puede ser un
estado de inconsciencia.
Emocin violenta: estado brusco, con desencadenantes marcados que limitan
la capacidad de control de los instintos por lo cual el sujeto acta de manera
violenta.
Insania: Equivale a demencia, alienacin, locura, es una condicin que incapacita
al sujeto para dirigir su persona o administrar sus bienes a raz de una enfermedad
mental.
Inhabilitacin: Limitacin en el uso de sus bienes y capacidades por conductas
tipificadas en el artculo 152 bis del Cdigo Civil.
460
(
461
)
( BIBLOGRAFIA DE LA UNIDAD VIII )
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462
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463
)
Reserva Derecho de Autor N

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