AUTORIZAÇÃO PARA USO DE IMAGEM (A título gratuito)

Nome completo da mãe: ..................................................................................................

Nacionalidade: ..................................................................................................................
Profissão: ..........................................................................................................................
RG: ................................................ CPF/MF ............................................................
Endereço: ................................................................................... Tel.: ...........................
Nome Completo do filho (a): .............................................................................................
Nacionalidade: .........................................................Idade: ..............................................
Objeto: Fotografia (s) da outorgante amamentando seu filho.

Neste ato, a título gratuito, autorizo, por prazo indeterminado e sem limites de
território, a SOCIEDADE BRASILEIRA DE PEDIATRIA, com sede na Rua Santa
Clara nº 292, Copacabana, Rio de Janeiro - RJ, inscrita no CNPJ/MF sob o nº
33.653.080/0001 -33, e a FUNDAÇÃO DA SOCIEDADE BRASILEIRA DE
PEDIATRIA, com sede na Rua Augusta nº 1939, 5º andar, sala 53, São Paulo – SP,
inscrita no CNPJ/MF sob o nº 060.134.610/0001-85 a reproduzirem a minha imagem
juntamente com a do meu filho fixada na(s) foto(s), objeto desta autorização nas home
page de ambas as entidades, nos periódicos impressos, em CD- Rom e outro suporte
multimídia de ambas as entidades, sem limite de tiragem, em livros de ambas as
entidades sem limite de tiragem, e para todos os fins científicos e educacionais aqui
não expressamente mencionados.
Declaro, ainda, que autorizo, nas mesmas condições acima mencionadas, os
ASSOCIADOS DA SOCIEDADE BRASILEIRA DE PEDIATRIA a reproduzir a minha
imagem juntamente com a do meu filho fixada na(s) foto(s), objeto desta autorização
em aulas teóricas de cursos de graduação, pós – graduação e aperfeiçoamento
profissional e nos materiais impressos ou eletrônicos distribuídos aos alunos, em
palestras, em trabalhos a serem apresentados em eventos científicos e para todos os
fins científicos e educacionais aqui não expressamente mencionado s.
Somente não autorizo a inclusão do meu nome e do nome do meu filho em
nenhuma das imagens a serem utilizadas pela Sociedade Brasileira de Pediatria,
Fundação da Sociedade Brasileira de Pediatria e pelos Associados da Sociedade
Brasileira de Pediatria.
...................................., ..............de ............................de 2............. .

Assinatura: ......................................................................................................................

Testemunhas:
1) Nome: ...................................................................Assin:..............................................
RG: ....................................................
2) Nome: ...................................................................Assin:..............................................
RG: .....................................................