SURAT PERNYATAAN

TELAH MEMELUK AGAMA ISLAM

Pada hari ini, MInggu Tanggal dua puluh satu bulan September tahun dua ribu delapan, yang
bertanda tangan di bawah ini, saya :
Nama : Dina Handriany binti Han Kiam Nio
Alamat : Pasar Mangga Besar, Jl. Kebon Jeruk XIX
RT 011/09 Kelurahan Maphar Kecamatan
Tamansari Jakarta Barat
Tempat Tgl Lahir : Jakarta, 21 Maret 1983
Usia : 25 Tahun
atas kemauan sendiri dengan sadar, ridho dan ikhlas serta tanpa ada paksaan dari siapapun,
menyatakan diri saya dengan bersungguh-sungguh memeluk agama Islam dan menjadi seorang
muslimah yang taat menjalankan syariat Agama Islam, dengan ini saya mengucapkan dua kalimat
syahadat :

ِ‫ل هللا‬ ُ ‫أَ ْشهَ ُد أَ ْن الإِلَهَ إِالهللاُ َوأَ ْشهَ ُد أن ُمحََمدًا َر‬
ُ ‫سْو‬
“Saya bersaksi bahwa tiada tuhan selain Allah dan Muhammad adalah utusan Allah.”

Yang Menyatakan
Dina Handriany binti Han Kiam Nio

(…………………………………….)

Saksi-saksi:

1…………………………………..(………………………………)

2…………………………………..(………………………………)

3…………………………………..(………………………………)

4…………………………………..(………………………………)

5…………………………………..(………………………………)

Mengetahui.

Pengurus Masjid Nurul Hidayah Ketua RT 011

RW 09 Kel. Maphar, Jakbar RW 09 Kel. Maphar, Jakbar

AHMAD SUNARYO SUKADIR