PEMERINTAH PROVINSI JAWA TENGAH

SMF/ BAGIAN KEDOKTERAN FORENSIK DAN MEDIKOLEGAL

RSUD. Dr. MOEWARDI/ FK UNS SURAKARTA
Jl. Kolonel Sutarto. No. 132. Surakarta 57126. Telp. 0271-634634 ext. 525, 526. Telp/ Fax. 0271-666952

VISUM ET REPERTUM
Nomor : ________________________

Pro Justitia
Berdasarkan surat dari Kepala Kepolisian, yang ditanda tangani oleh: Purnomo;
Jabatan : AN Kepala Kepolisian Sektor Juwangi; Pangkat : Ajun Komisaris Polisi; NRP :
65080167; Nomor : B/58/VII/2013/Sek Jwg; Klasifikasi : Kriminal; Lampiran : -; Perihal :
Permintaan visum et repertum / autopsi terhadap mayat an Karsiman;, maka saya yang
bertanda tangan di bawah ini, dokter jaga pada Instalasi Kedokteran Forensik Dan
Medikolegal RSUD. Dr. Moewardi menerangkan bahwa pada hari Rabu 10 Juli 2013 pukul
20.30 Waktu Indonesia Barat bertempat di Ruang Otopsi Instalasi Kedokteran Forensik dan
Medikolegal RSUD. Dr. Moewardi telah melakukan pemeriksaan luar dan dalam atas jenazah
yang menurut surat Saudara :-----------------------------------------------------------------------------------Nama
Jenis Kelamin
Usia
Agama
Pekerjaan
Kewarganegaraan
Tempat tinggal rumah

: Karsiman
: Laki-laki
: 61 tahun
: Islam
: Belum diketahui
: Indonesia
: Jl.Raya Sambirejo RT 02 RW 02,Sambirejo,Kandat,Kab.Kediri

Hasil pemeriksaan itu ialah sebagai berikut :---------------------------------------------------------------I. PEMERIKSAAN LUAR

1. Keadaan Jenazah

: Jenazah tak bermeterai, terletak diatas meja porcelain putih,

ditutup dengan terpal warna biru. --------------------------------------Bungkus dibuka, jenazah dalam keadan memakai baju warna
hijau lumut merek kemmo, ikat pinggang warna hijau, celana
pendek warna hitam, dan celana dalam warna biru tua. ----------

Sikap Jenazah di
Atas Meja Otopsi

: Terlentang dengan muka menghadap ke atas, lengan kanan

sejajar dengan tangan kanan, lengan kiri sejajar dengan
tangan kiri. Kaki kanan posisi lurus, sejajar. Kaki kiri posisi
lurus, sejajar. -----------------------------------------------------------------

3.

Kaku Jenazah

: Tidak terdapat kaku jenazah pada semua persendian. Mudah

digerakkan. -------------------------------------------------------------------

4.

Bercak Jenazah

: Tidak terdapat bercak jenazah. -----------------------------------------

5.

Pembusukan Jenazah : Ada. -----------------------------------------------------------------------------

6.

Ukuran Jenazah

: Panjang 164 cm. -------------------------------------------------------------

7.

Kepala

: ------------------------------------------------------------------------------------

a. Rambut

: Warna hitam, panjang 4 cm, mudah dicabut, dalam keadaan

lurus.
----------------------------------------------------------------------------

b. Bagian yang
tertutup rambut

: Terdapat adanya luka. Luka pertama ukuran 2x2x0,5 cm

terletak 2 cm di belakang telinga kiri. Luka kedua ukuran 2x1x1
cm terletak 4 cm di belakang telinga kiri. Tidak terdapat
hematom. Tidak terdapat retak tulang. --------------------------------

c. Dahi

: Terdapat adanya luka ukuran 7x2,5 cm terletak 4,5 cm dari

garis tengah kepala. Tidak terdapat hematom. Tidak terdapat
retak tulang. ------------------------------------------------------------------

d. Mata kanan

: Menutup. Rambut mata tidak ada. Kelopak mata bagian luar

sulit dievaluasi. Bagian dalam rusak, warna sulit dievaluasi.
Sekitar mata sama dengan warna kulit, pada perabaan teraba
kenyal. Warna cornea sulit dievaluasi. Warna sclera sulit
dievaluasi. Ukuran pupil sulit dievaluasi. Bola mata tidak ada,
pada
perabaan
lunak.
Tidak
ada
retak
tulang.
--------------------------------------------------------------------------

e. Mata kiri

: Membuka. Rambut mata tidak ada. Kelopak mata bagian luar

utuh. Bagian dalam utuh, warna hitam. Sekitar mata sama
dengan warna kulit, pada perabaan teraba lunak. Cornea
warna keruh. Sclera warna cokelat. Ukuran pupil sulit
dievaluasi. Bola mata tidak utuh, pada perabaan kenyal. Tidak
ada
retak
tulang.
-------------------------------------------------------------

f. Hidung

: Dari kedua lubang keluar belatung. Tidak ada luka. Tidak ada
hematom. Tidak ada retak tulang. --------------------------------------

g. Mulut

: Dalam keadaan terbuka 3 cm, dengan satu gigi depan bagian

kanan atas kelihatan. Dari lubang mulut tidak keluar cairan.
Terdapat adanya luka di bibir bagian atas kiri. Tidak ditemukan
adanya hematom. Lidah dalam keadaan tergigit dan menjulur
keluar. Dalam mulut terdapat belatung. -------------------------------

h. Dagu

: Terdapat rambut warna hitam. Tidak terdapat luka. Tidak

terdapat hematom. Terdapat retak tulang. ---------------------------

i. Pipi kanan

: Tidak terdapat luka. Tidak terdapat hematom. Tidak terdapat

retak tulang. ------------------------------------------------------------------

j. Pipi kiri

: Tidak terdapat luka. Tidak terdapat hematom. Tidak terdapat

retak tulang. ------------------------------------------------------------------

k. Telinga

: Daun telinga utuh kanan dan kiri. Tidak ada retak tulang. Tidak
ada hematom. Tidak ada cairan keluar dari kedua lubang
telinga. -------------------------------------------------------------------------

l. Leher

: Bekas jeratan tidak ada. Luka tidak ada. Terdapat hematom

ukuran 11x4,5 cm pada leher kanan yang berjarak 11 cm dari
garis tengah tubuh. Retak tulang tidak ada. --------------------------

8.

Dada

: Terdapat luka. Terdapat hematom Pada perabaan retak tulang

tidak ada. Pada ketukan terdengan suara redup. -------------------

9.

Perut

: Permukaan lebih tinggi dengan permukaan dada. Pada perut

sebelah kanan terdapat hematom ukuran 7x6 cm. Pada perut
sebelah kiri terdapat luka gores dengan ukuran 13x0,5 cm dan
hematom dengan ukuran 20x5 cm. Pada perabaan teraba
keras. Pada ketokan redup. ----------------------------------------------

10.

Alat Kelamin

: Jenis kelamin laki-laki. Sudah disunat. Rambut kelamin warna

hitam. Keriting, panjang 4 cm. Mudah dicabut. Pada
pemeriksaan luar tidak didapatkan luka, hematom, dan retak
tulang. Pada kantong pelir teraba adanya 2 buah pelir . ----------

11.

Anggota Gerak Atas

Kanan

: -----------------------------------------------------------------------------------: -Lengan Atas: Terdapat dua luka gores, keduanya berukuran

5,5 cm Tidak terdapat hematom. Tidak terdapat retak tulang. -Lengan bawah: Tidak terdapat luka. Tidak terdapa hematom.
Tidak terdapat retak tulang. ----------------------------------------------Tangan: Tidak terdapat luka. Tidak terdapat hematom. Tidak
terdapat retak tulang. -----------------------------------------------------Kiri

12.

Anggota Gerak
Bawah
Kanan

Kiri

: -Lengan Atas: Tidak ada luka, hematom, maupun retak tulang.

-Lengan Bawah: Terdapat luka dengan diameter 0,5 cm dan
kedalaman 0,5 cm. Tidak terdapat hematom. Tidak terdapat
retak tulang. ------------------------------------------------------------------Tangan: Tidak terdapat luka. Tidak terdapat hematom. Tidak
terdapat retak tulang. Ujung jari tampak kebiruan. ----------------: -----------------------------------------------------------------------------------: -Paha : Kulit mengelupas 35x10 cm dengan bentuk ta
beraturan dan ukuran bervariasi Tidak terdapat luka . Tidak
terdapat hematom. Tidak terdapat retak tulang. -------------------Tungkai Bawah : Kulit mengelupas dengan bentuk tak
beraturan dan ukuran bervariasi. Tidak terdapat hematom.
Tidak terdapat retak tulang. ----------------------------------------------Kaki: Kulit mengelupas dengan bentuk tak beraturan dan
ukuran bervariasi. Tidak terdapat hematom. Tidak terdapat
retak tulang. -----------------------------------------------------------------: -Paha : Kulit mengelupas, terdapat bula pada paha bagian
dalam dengan ukuran 16x6 cm . Tidak terdapat hematom.
Tidak terdapat retak tulang. ----------------------------------------------Tungkai Bawah : Kulit mengelupas dengan bentuk tak
beraturan dan ukuran bervariasi. Tidak terdapat hematom.
Tidak terdapat retak tulang. ----------------------------------------------Kaki: Kulit mengelupas dengan bentuk tak beraturan dan
ukuran bervariasi. Tidak terdapat hematom. Tidak terdapat
retak tulang. ------------------------------------------------------------------

13.

Punggung

: Terdapat luka gores di pinggang kiri ukuran 4,5x0,5 cm. --------Hematom:

tidak
ada.
-------------------------------------------------------Retak tulang : tidak ada. ---------------------------------------------------

14.

Pantat

: Tidak terdapat luka. Tidak terdapat hematom. Tidak terdapat

retak tulang. ------------------------------------------------------------------

15.

Dubur

: Sekitar dubur: Keluar belatung dari sekitar dubur. ------------------

II. PEMERIKSAAN DALAM

1. Setelah
dibuka

kulit

dada : -Tidak didapatkan hematum ataupun retak tulang.--------------Tinggi diafragma kanan pada setinggi ruang intercostal
(antar ruang rusuk) ke 5 dan kiri pada setinggi ruang
intercostals ke 5.---------------------------------------------------------Setelah tulang dada diangkat, bagian jantung tak tertutup
paru-paru bagian atas 3 jari, bawah 13 jari.----------------------Tulang dada bagian dalam tidak ada retak tulang--------------Paru-paru kanan/kiri tak ada perlekatan dengan dinding
bagian dalam, mudah dilepas.----------------------------------------Jantung tertutup lemak.------------------------------------------------Dalam rongga dada tidak terdapat darah.-------------------------

2. Jantung

:-Kantong jantung dibuka di dalam terdapat cairan warna

merah, sebanyak 5 cc.--------------------------------------------------Ukuran jantung 15x10x2 cm berat 250 gram.---------------------Warna merah keunguan konsistensi lembek tertutup
jaringan
lemak.-----------------------------------------------------------------------Pada pembukaan jantung : lubang antara bilik kiri dan
serambi kiri dan lubang antara bilik kanan dan serambi
kanan selebar 4x6 cm.--------------------------------------------------Keadaan klep jantung warna merah keunguan, tidak
terdapat luka, pada perabaan kenyal.-------------------------------Otot papilaris tak ada kelainan.---------------------------------------Dalam ruang jantung tak ada kelainan.-----------------------------Tebal otot jantung tak ada kelainan.---------------------------------Tebal otot bilik kiri 10 mm, serambi kiri 3 mm, bilik kanan 5
mm, serambi kanan 2 mm.---------------------------------------------Arteri coronaria dibuka tidak terdapat sumbatan, pada
perabaan lembek.--------------------------------------------------------Aorta lingkaran diameter 2,5 cm, klepnya warna merah
pecat, perabaan kenyal.------------------------------------------------Arteri pulmonalis dibuka, ukuran lingkaran 2 cm.----------------

3. Paru-paru kanan

:-Terdiri dari satu baga tiap-tiap bagian ada perlekatan,

mudah dilepaskan, warna merah kehitaman, konsistensi
kenyal. Tepi tumpul, permukaan licin, tidak berbenol-benjol
Ukuran 27x17x2 cm. Berat 350 gram.------------------------------Pada pengirisan warna merah kehitaman, pada pemijatan
tidak keluar cairan.------------------------------------------------------:-Terdiri dari dua baga tiap-tiap bagian ada perlekatan,
mudah dilepaskan, warna merah kehitaman, konsistensi
kenyal, tepi tumpul, permukaan licin tidak berbenjol-benjol
ukuran 26x19x2 cm. Berat 350 gram.-------------------------------Pada pengirisan warna merah kehitaman, pada pemijatan
tidak keluar cairan.-------------------------------------------------------

Paru paru kiri

4. Pada pengambilan alatalat dalam ruang perut

5. Hati

: Tak tampak kelainan.--------------------------------------------------

6. Limpa

: Tak tampak kelainan.--------------------------------------------------

7. Lambung, usus
usus besar :

halus,

8. Pemeriksaan alat kencing

a. Ginjal kanan
b. Ginjal kiri
9. Kelenjar
(kanan kiri)
10.

suprarenalis

Pada pembukaan

Dilihat dalam ruang perut tidak didapatkan cairan.

Selanjutnya alat dalam diruang perut dikeluarkan.
Terdapat pembusukan organ-organ dalam perut.-------------

: Lambung didapatkan penuh udara, lambung membesar.----Usus halus didapatkan penuh udara, berwarna hijau.-------Usus besar didapatkan penuh udara, berwarna hijau.-------: Tak tampak kelainan.-------------------------------------------------: Tak tampak kelainan.-------------------------------------------------: Tak tampak kelainan.-------------------------------------------------: Buah pelir pelir dan saluran buah pelir sampai kandung

kelainan.---------------------------------11. Leher
: Tak tampak kelainan.-------------------------------------------------12. Lidah

: Tak tampak kelainan.--------------------------------------------------

13. Kepala

: -Kulit kepala dibuka, terdapat hematum berjumlah 1 ukuran

11,5x11,5 cm, berbentuk segitiga. Lokasi ujung pertama 3
cm dari garis tengah ke kiri, ujung kedua 10,5 cm dari
garis tengah ke kiri, ujung ke ketiga 6,5 cm dari garis
tengah. -------------------------------------------------------------------Tulang atap kepala dibuka, tidak terdapat perdarahan di
atas selaput otak dan tidak terdapat retak tulang.-------------Selaput otak dibuka, terdapat perdarahan di 2 tempat, di
bagian kanan ukuran 16x12 cm, bagian kiri ukuran 11x10
cm. Tidak terlihat perdarahan di bawah selaput otak.--------Otak diangkat : Ukuran : 27x19x6 cm. Berat : 1150 gram.
Gyri tampak jelas, sulci tampak jelas.----------------------------- Dasar tulang tengkorak terdapat fraktur di sebelah kiri.----

III.

KESIMPULAN
Korban seorang laki-laki dengan identitas jelas dan dikenal a.n. Karsiman. Pada
pemeriksaan luar didapatkan luka di kepala, dahi, bibir atas, dada, perut kanan kiri,
lengan atas kanan, lengan bawah kiri dan punggung. Dari hidung, mulut dan dubur
keluar belatung. Pada pemeriksaan dalam didapatkan perdarahan di otak bagian
kanan, didapatkan retak di dasar tulang tengkorak sebelah kiri. Kemungkinan
kematian adalah perdarahan kepala, penyebabnya perdarahan dalam kepala. Saat
kematian sekitar 3 hari sebelum pemeriksaan (pukul 20.30 WIB).-----------------------------

IV.

PENUTUP
Demikian Visum et Repertum ini dibuat dengan mengingat sumpah pada waktu
menerima jabatan berdasarkan Lembaran Negara Nomor 350 tahun 1937 dan
Undang-undang Nomor 8 Tahun 1981. --------------------------------------------------------------Surakarta, 10 Juli 2013
Dokter Pemeriksa,

Hari Wujoso, dr., Sp.F, MM.

NIP. 19621022 199503 1 001

LAMPIRAN FOTO