Retenciones agudas de orina

completas
G. Latteux, R. Faguer, P. Bigot, D. Chautard, A.R. Azzouzi
La retencin aguda de orina (RAO) es una urgencia urolgica que se caracteriza por la
imposibilidad dolorosa de orinar y cuya incidencia aumenta con la edad. Se puede deber
a diversos mecanismos que provocan una disfuncin del sistema vesicoesnteriano. La
RAO es una afeccin esencialmente masculina que, en dos tercios de los casos, aparece
dentro de un cuadro de hipertroa benigna de prstata (HBP). La clnica se caracteriza
por un deseo imperioso de orinar, con dolor y presencia de un globo vesical. Su
tratamiento, que debe ser precoz, consiste en la evacuacin vesical, mejor por
cateterismo suprapbico si es posible. La administracin de un a-bloqueante asociado al
drenaje aumenta las posibilidades de xito de ablacin de la sonda y disminuye los
riesgos de recidiva. Cuando despus de un episodio de RAO est indicada la ciruga, la
intervencin se debe realizar a distancia de dicho episodio para limitar la
morbimortalidad perioperatoria.
2011 Elsevier Masson SAS. Todos los derechos reservados.
Palabras Clave: Retencin aguda de orina; Hipertroa prosttica; Sondeo urinario;
Catter suprapbico
Plan
Epidemiologa 1
Fisiopatologa 2
Generalidades 2
Capacidad vesical y percepcin de la necesidad
de orinar 2
Control vesicoesnteriano 2
Mecanismos de aparicin de una retencin aguda
de orina 3
Etiologas 3
Aumento de las resistencias al ujo urinario 3
Trastornos vesicoesnterianos 4
Retenciones neurolgicas 5
Diagnstico 6
Diagnstico positivo 6
Diagnstico etiolgico 8
Diagnstico diferencial 8
Tratamientos 8
Tratamiento de urgencia: drenaje vesical 8
Tratamiento mdico asociado 10
Tratamiento secundario, despus del drenaje vesical 10
Conclusin 12
Epidemiologa
Son varios los equipos que se han dedicado al estudio
de la incidencia de la retencin aguda de orina (RAO).
Para algunos, la incidencia de aparicin de la RAO,
acumulada en 10 aos, oscila entre un 4 y un 73%
[1]
.
Esta amplia variacin refleja la dificultad para definir
esta incidencia en la poblacin general, ya que casi
todos los estudios, sesgados, se han realizado con
muestras reducidas, no representativas de la poblacin.
Antes de los 60 aos la RAO es inusual, pero se hace
ms frecuente durante la sptima dcada de la vida, en
la que el riesgo de presentar una RAO es ocho veces ms
elevado que en pacientes cuadragenarios
[2]
. En 5 aos,
la incidencia acumulada aumenta con la edad. Es del
1,6% a los 40-49 aos y aumenta hasta el 10% a los
70-79 aos. Un varn de 60 aos tiene un riesgo del
23% de tener una RAO si vive hasta los 80 aos
[3]
.
Recientemente, Verhamme et al han realizado un
estudio retrospectivo sobre una amplia muestra de
pacientes alemanes que podra equivaler a la poblacin
general. Este estudio nos revela que la incidencia es baja
en los mayores de 45 aos (2,2 por 1.000 pacientes-
aos) y que aumenta con la edad. Pasa de 0,2 por
1.000 entre los 45-49 aos a 11 por 1.000 en los mayo-
res de 80 aos
[4]
.
En los pacientes que presentan trastornos del aparato
urinario inferior relacionados con una hipertrofia
benigna de prstata (HBP) recientemente diagnosticada,
la incidencia global es de 18,3 por 1.000 y tambin
aumenta con la edad. Estos pacientes tienen un riesgo
mucho ms elevado de RAO que la poblacin general
(riesgo relativo de 11)
[4]
.
La RAO es mucho menos frecuente en las mujeres. La
distribucin por sexos es de 1/13
[2]
.
E 18-207-D-10
1 Urologa
Fisiopatologa
Generalidades
Los riones producen diariamente entre 750 y
2.000 ml de orina que, por medio de contracciones
peristlticas ureterales, desembocan en la vejiga. En
condiciones fisiolgicas, la produccin de orina es
continua.
En cambio, tanto la diuresis como la velocidad de la
onda peristltica son variables y hacen indispensable el
almacenamiento de la orina. La orina almacenada en la
vejiga se elimina a travs de la uretra con la miccin.
El aparato urinario inferior est sometido a las varia-
ciones de la diuresis renal y, en este caso, sin retrocon-
trol. As, debe adaptar la frecuencia de las micciones a
las variaciones de los volmenes de orina excretada.
Cualquier anomala vesicoesfinteriana sensitiva o
motora provoca una alteracin de la miccin que puede
llevar a una RAO, la cual puede repercutir sobre al
aparato urinario superior de forma variable, en funcin
de su duracin y de las caractersticas del paciente.
Capacidad vesical y percepcin
de la necesidad de orinar
La vejiga es un msculo hueco, acontrctil en reposo,
que acta como un reservorio de una capacidad en el
adulto de 350-500 ml. El llenado vesical se efecta a
una presin constante baja de 5-10 cmH
2
O. La disten-
sibilidad vesical est asegurada por las propiedades
viscoelsticas de la cpula y de las caras laterales.
Cuando la miccin ya no es posible y la distensibilidad
vesical ha sido sobrepasada, la presin vesical aumenta.
Por encima de 40 cmH
2
O, el flujo de orina renal se
detiene
[5]
. Se considera que durante el llenado vesical,
el deseo de orinar se origina por la estimulacin de
volorreceptores y mecanorreceptores situados, respecti-
vamente, en el colgeno y en la muscularis mucosae
vesical. Tambin se admite la participacin de las clulas
uroteliales en la sensibilidad vesical, ya que poseen
receptores sensibles al dolor y al estiramiento
[6]
. Estas
clulas, como las clulas neuronales, podran liberar
sustancias neurotransmisoras al ser estimuladas por
determinadas sustancias qumicas
[7-10]
. Al principio,
cuando el llenado es del 40%, se nota una simple
sensacin de plenitud, que se transforma en una nece-
sidad de orinar cuando la vejiga est llena al 60%. En
situacin fisiolgica, por encima del 90% la necesidad se
vuelve imperiosa y termina por asociarse a dolores
plvicos
[11, 12]
. La sensacin de deseo de orinar desapa-
rece despus de la miccin. As, en un estudio urodin-
mico, se definen varios grados de necesidad de orinar:
la primera necesidad (N1), la necesidad normal (N2), la
necesidad imperiosa (N3) y la necesidad dolorosa (N4)
(Fig. 1).
Control vesicoesnteriano (Fig. 2)
El control vesicoesfinteriano est mediado por una
inervacin vegetativa y somtica y se basa en un sis-
tema de activacin y desactivacin de las fibras muscu-
lares lisas y estriadas.
La inervacin simptica est mediada por los nervios
hipogstricos procedentes de los ncleos espinales
simpticos situados en las astas laterales de la mdula
espinal (T10-L2). Los plexos hipogstricos conducen la
informacin sobre las variaciones de la presin vesical a
la mdula sacra a travs de las fibras sensitivas poco
mielinizadas de tipo A Delta (Ad) y de las no mieliniza-
das de tipo C. La informacin se proyecta sobre la
corteza parietal por la mdula espinal y el tronco
cerebral. La estimulacin simptica provoca la relajacin
del detrusor (efecto b-) y la activacin del esfnter liso
de la uretra (efecto a+), lo que permite el llenado vesical
y la continencia.
Las fibras parasimpticas constituyen los nervios
plvicos y se dirigen hacia los ncleos espinales para-
simpticos situados en la mdula sacra (S2, S3, S4).
Provocan la contraccin del detrusor y la relajacin del
esfnter liso uretral, lo que permite la miccin. Este
esfnter constituye una verdadera entidad anatmica e
histolgica.
La inervacin somtica est mediada por el nervio
pudendo, que controla el esfnter estriado uretral y
cuyas fibras proceden del ncleo de Onuf situado en las
astas ventrales de la mdula sacra (S2, S3, S4). Su
relajacin permite la miccin.
Estas vas perifricas estn bajo el control del sistema
nervioso central. Las aferencias vegetativas y somticas
se dirigen de manera indirecta, a travs de la sustancia
gris periacueductal mesenceflica al centro M, centro de
miccin medial, situado en el ncleo tegmental pon-
tino. Su estimulacin provoca la activacin de las fibras
parasimpticas responsables de la miccin. El centro
lateral L controla la continencia mediante sus proyec-
ciones sobre el ncleo de Onuf, que activa el esfnter
estriado y permite la continencia. El control voluntario
de la miccin, tan importante para la vida social, estara
Tiempo (s)
300 200 100
B1
B2
B3
Tos
Llenado (50 ml/min)
Miccin
0
20
40
60
P

(
c
m
H
2
O
)
Figura 1. Cistomanometra. P: presin; N1: primera necesi-
dad de orinar; N2:necesidad normal; N3: necesidad imperiosa.
1
3
4
5
6
7
+
2
S2
S4
T11
+ -
- +
Figura 2. Inervacin motora del aparato vesicoesnteriano. 1.
Inervacin simptica; 2. plexo hipogstrico inferior; 3. detrusor;
4. esfnter interno; 5. Esfnter externo; 6. inervacin parasimp-
tica; 7. nervio pudendo.
E 18-207-D-10 Retenciones agudas de orina completas
2 Urologa
asegurado por el mesencfalo (sustancia gris periacue-
ductal) y por los giros cingulares de los lbulos fronta-
les. Los neurotransmisores implicados son
neuropptidos como la acetilcolina o la noradrenalina y
tambin el monxido de nitrgeno (NO), la adenosina
trifostato (ATP), el pptido relacionado con gen de
calcitonina (CGRP) y las prostaglandinas
[6]
. El pptido
intestinal vasoactivo (VIP), las encefalinas y el NO
tambin intervienen en la modulacin de las aferencias
sensoriales
[12]
.
De este modo, el ciclo continencia-miccin est
basado en la sinergia de los sistemas nerviosos implica-
dos y, por tanto, en la integridad del bucle reflejo
constituido por la mdula sacra, a su vez controlado por
el encfalo, que permite inducir la miccin o retrasarla.
Mecanismos de aparicin
de una retencin aguda de orina
La continencia est asegurada por los mecanismos
activos de retencin citados anteriormente, pero tam-
bin por mecanismos pasivos, los cuales estn represen-
tados por el tono cervical (que cierra el ngulo
cervicouretral) y las fuerzas de frotacin y de turbulen-
cias. Hoy da sabemos que el esfnter estriado tiene una
funcin en la continencia pasiva por su tono basal y
que su contraccin no es nicamente voluntaria
[13]
. Un
desequilibrio de estas fuerzas de retencin puede provo-
car, cuando stas aumentan, una miccin incompleta
con aparicin de un residuo posmiccional, aunque un
aumento brusco de estas fuerzas de retencin tambin
puede conducir a una retencin aguda y completa de
orina. En este caso, la presin intravesical aumenta y
provoca, de acuerdo con la ley de Laplace, un aumento
de la tensin parietal (Dp = T/r y, por tanto, T = DP r,
donde DP: diferencia de presin entre ambos medios, T:
tensin de superficie y r: radio de curvatura). De esta
forma, cuando la vejiga se llena por encima de un
determinado volumen, la tensin de superficie hace
imposible la contraccin del detrusor.
La aparicin de una RAO constituye una urgencia
urolgica que se define por una sbita imposibilidad de
orinar
[14]
, que produce dolor y tiene varias etiologas.
Etiologas
Las etiologas de la RAO son numerosas y varan en
funcin del sexo. Se pueden clasificar en tres categoras:
el aumento de las resistencias al flujo urinario (obst-
culo mecnico o aumento del tono de los esfnteres
uretrales);
la ausencia de contraccin del msculo detrusor
(refleja o asociada a la administracin de algunas
sustancias);
las causas neurolgicas.
En algunos casos, la RAO es consecuencia de una
asociacin multifactorial, en la que no es posible
distinguir qu causa es ms importante que otra.
Aumento de las resistencias al ujo
urinario
En el varn
Las afecciones prostticas son las principales causas de
RAO.
Hipertrofia benigna de la prstata
Los trastornos urinarios de las vas inferiores, como
los asociados a la HBP, afectan a ms del 25% de los
varones mayores de 40 aos y su frecuencia aumenta
con la edad. El ensanchamiento del vrtice de la pir-
mide de edades hace prever un incremento de la
incidencia de estos trastornos asociados a la HBP
durante las prximas dcadas
[15, 16]
. La progresin de la
HBP puede provocar, despus de algunos aos, trastor-
nos graves como la RAO
[17]
. Aunque la RAO no es la
complicacin ms frecuente de la HBP, constituye sin
embargo un factor de riesgo de mortalidad en el ao
siguiente
[18]
. La edad representa el primer factor de
riesgo, con una probabilidad de presentar una RAO
ocho veces ms elevada en los pacientes de 70-79 aos
que en los de 40-49 aos
[3]
. Un flujo urinario mximo
inferior a 12 ml/s cuadriplica el riesgo de RAO. Una
puntuacin en la International Prostatic Score
Symptoms superior a 7, un volumen prosttico superior
a 30 ml o una tasa de antgeno prosttico especfico
(PSA) superior a 1,4 ng/ml triplican el riesgo de tener
una RAO
[3]
. La aparicin de un residuo posmiccional
constituye tambin un factor que marca la evolucin de
la HBP.
En casi todos los casos, la RAO est asociada a la
evolucin natural de la HBP
[19, 20]
.
Los mecanismos de la retencin estn relacionados
con factores mecnicos, pero tambin funcionales o
intraprostticos. En el curso de las RAO, existen a
menudo cambios inflamatorios secundarios a un infarto
prosttico.
El desarrollo de los lbulos laterales de la prstata
hace que stos hagan protrusin en la uretra prosttica
y puede inducir una obstruccin completa del urter
por su unin.
La obstruccin mecnica de la HBP est estrecha-
mente ligada al volumen de la zona de transicin. Los
pacientes cuyo volumen de la zona de transicin (TZ)
sobrepase el 65% del volumen prosttico total tienen un
riesgo ms elevado de RAO
[21]
. La HBP tambin puede
afectar al lbulo medio, en cuyo caso la abertura del
ngulo cervicouretral estar limitada durante la miccin.
Las prostatitis agudas tambin constituyen un factor de
riesgo importante de RAO
[22]
.
Emberton et al han determinado la etiologa de las
RAO en 3.875 varones con HBP. Sus resultados figuran
en el Cuadro I
[14]
.
Adenocarcinoma prosttico
En el 19,2% de los casos de RAO
[23]
se detecta un
cncer de prstata. Sin embargo, los cnceres se desarro-
llan a expensas de la zona perifrica, por lo que los
tumores deben ser voluminosos para provocar una RAO.
As, la aparicin de una RAO no suele ser consecuencia
del cncer, sino secundaria a otra etiologa que permite
detectarlo.
Cuadro I.
Etiologas de las retenciones agudas de orina (RAO) segn
Emberton et al
[14]
.
Etiologa Incidencia
(en %)
HBP 70,30%
Postoperatorio 11,20%
Alcoholizacin masiva 3,50%
Fecaloma 3,30%
Medicamentos (parasimpaticolticos,
simpaticomimticos)
2,80%
Esfuerzos de retencin de la miccin (viaje
en automvil, inmovilizacin)
2,40%
Dolores anorrectales 2,20%
Infeccin urinaria (RAOfebril excluida en Francia) 2,00%
Estado de salud precario 0,40%
Litiasis urinarias 0,30%
Otras 1,60%
HBP: hipertrofia benigna de prstata.
Retenciones agudas de orina completas E 18-207-D-10
3 Urologa
Obstculos cervicouretrales
Las afecciones del cuello vesical como la estenosis
congnita, la esclerosis de cuello o la enfermedad de
Marion pueden provocar una RAO. En esta ltima, la
hipertrofia del cuello con esclerosis asociada provoca
una reduccin de la luz del conducto uretral. En el
varn, los obstculos uretrales son fundamentalmente
estenosis de etiologa infecciosa (gonococia, tuberculosis
urinaria o bilharziasis) o iatrognica. Las estenosis
uretrales, incluso lejos de cualquier intervencin endo-
luminal, son causa de disurias importantes y represen-
tan un problema teraputico por su elevado grado de
recidiva. Sin embargo, pueden aparecer despus de
cualquier intervencin endouretral, como la ablacin de
un catter uretral, una endoscopia o una ciruga cervi-
coprosttica o bien tratarse de una RAO refleja, sin
obstculo identificable. Por ltimo, unos clculos que
hayan migrado a la vejiga tambin se pueden enclavar
y obstruir la uretra, lo que provoca una RAO.
Causas peneanas
Una fimosis muy cerrada, una parafimosis no redu-
cida y con un edema del glande que comprime la
uretra, un priapismo o la estrangulacin por un anillo
en el pene son causas de RAO. Algunos tumores locales,
como las metstasis cavernosas del cncer prosttico u
otros, pueden producir una compresin uretral. La
estenosis del meato es una causa poco frecuente de
retencin aguda de orina. Se puede asociar a un hipos-
padias congnito o ser de origen iatrognico, despus de
cualquier intervencin invasiva para la uretra.
Causas traumticas
A raz de traumatismos en la pelvis, una dilaceracin,
una ruptura parcial o completa de la uretra membranosa
o bulbar puede as mismo provocar una RAO. Este
diagnstico es altamente probable en caso de uretrorra-
gia postraumtica. En este contexto, el drenaje urinario
inicial debe realizarse de manera imperativa por va
suprapbica.
En la mujer
Las retenciones agudas de orina por obstculo son
infrecuentes. El origen psicgeno es posible, pero slo se
debe plantear como diagnstico de exclusin. Los
mecanismos etiolgicos pueden ser una compresin
extrnseca de la uretra, del cuello vesical o una invasin
uretral tumoral. Las causas compresivas, aparte del
embarazo, son numerosas: quistes parauretrales, fibro-
mas uterinos, quistes mullerianos o teratomas ovri-
cos
[24]
. Durante el embarazo, la retroversin de un
tero grvido puede impedir la abertura del cuello
cervical y provocar una RAO
[25]
. As mismo, un emba-
razo extrauterino o un hidroslpinx pueden provocar
una retencin aguda
[26, 27]
. La invasin de la uretra
puede ser secundaria a un carcinoma uretral. Adems,
existen otras causas ginecolgicas de RAO
[28]
como la
imperforacin del himen, un traumatismo vulvar, una
estenosis por coalescencia de los labios menores, un
mixoma vaginal o un hematocolpos.
Trastornos vesicoesnterianos
Causas anorrectales
Un estreimiento importante o un fecaloma son
causas frecuentes de RAO. Otras etiologas de RAO son
el tratamiento quirrgico hemorroidal
[29]
o la cura de
una fstula anal, con una prevalencia que oscila entre el
0,9 y el 21,9%
[30, 31]
. La fisiopatologa exacta de este
tipo de retencin no est clara y parece ser multifacto-
rial. Algunos autores consideran que el dolor podra
inducir de manera refleja una hipotona del detrusor y
una contraccin del esfnter uretral
[32]
. Otros piensan
que la dilatacin anal intraoperatoria y la sobredisten-
sin vesical impiden la contraccin del detrusor y
provocan un espasmo reflejo del esfnter uretral
[33]
. Los
tumores rectales, las fisuras rectales, los abscesos peri-
rrectales y las relaciones anales pueden provocar en
algunas ocasiones una retencin aguda.
Retencin del posparto
La retencin urinaria del posparto (RUP) es una
complicacin poco frecuente y mal conocida del parto
por va baja. Se observa despus del 0,7-0,9% de los
partos y, segn los autores, vara desde la ausencia de
miccin durante las 12 horas siguientes al parto hasta la
deteccin sistemtica de un residuo posmiccional
superior a 150 ml. En nuestra prctica obsttrica actual,
la definicin ms adecuada parece ser la de Glavind et
al, que la definen como una ausencia de miccin
espontnea 6 horas despus de un parto asociada a un
globo vesical de volumen superior a 400 ml. No se suele
tratar de un factor aislado, sino que casi siempre existen
factores preexistentes asociados. Las neuropatas por
estiramiento del nervio pudendo que interrumpen el
arco reflejo y alteran la relajacin del suelo plvico y de
los esfnteres uretrales pueden provocar una RAO. El
dolor perineal durante el parto tambin puede provocar
un espasmo del esfnter uretral liso por estimulacin
simptica de los receptores a-1 del cuello vesical e
incluso una contractura refleja del esfnter uretral
estriado. Adems, una compresin prolongada por la
presentacin fetal o un hematoma formado a raz de un
parto traumtico pueden producir un edema del cuello
vesical que constituya un obstculo mecnico para la
miccin.
Retenciones postoperatorias
Existen numerosos factores que pueden llevar a una
retencin aguda de orina despus de una intervencin
quirrgica, cualquiera que sea su naturaleza. El tipo de
anestesia influye en el riesgo de que se produzca una
RAO durante el postoperatorio. La anestesia epidural
tiene un mayor riesgo de provocar una retencin aguda
que una anestesia general
[34, 35]
. Algunos autores
consideran que el sexo masculino y la edad avanzada
son factores de riesgo que hay que tener en cuenta. Las
intervenciones con mayor riesgo son las que afectan a
la esfera urogenital, la ciruga colorrectal, la de hernia
inguinal y las artroplastias de cadera y de rodilla. Otro
factor importante de RAO postoperatoria es la hiperdis-
tensin vesical secundaria a la hiperdiuresis inducida
por el llenado vascular. En una intervencin larga en la
que no se ha realizado un sondeo, la vejiga se puede
distender y conducir a una distensin del detrusor (o
hipotona adquirida). Por tanto, el aporte de soluciones
intravenosas es un factor de riesgo independiente de
RAO
[31]
. Un control inadecuado del dolor postoperato-
rio tambin se considera un factor de riesgo de RAO en
la ciruga de la hernia inguinal. Por ltimo, los varones
que se someten a una reseccin digestiva, en particular
en las resecciones anteriores del recto, tienen una
elevada probabilidad de desarrollar una RAO postopera-
toria por la posibilidad de que se produzcan lesiones de
la inervacin vegetativa de la vejiga.
Retenciones psicgenas
Las etiologas psiquitricas slo se conciben despus
de haber descartado todas las etiologas orgnicas, sobre
todo las neurolgicas y farmacolgicas. Los autnticos
trastornos urinarios psicgenos son raros y tan slo
representan el 0,7% de los trastornos urinarios del
adulto. Los sndromes depresivos mayores
[36]
y los
abusos sexuales
[37]
son causas de retencin aguda de
orina. Determinados trastornos fbicos como la fobia
social o algunas formas de esquizofrenia tambin pue-
den provocar retenciones urinarias
[38, 39]
.
E 18-207-D-10 Retenciones agudas de orina completas
4 Urologa
Retenciones farmacolgicas
Las molculas que pueden provocar una retencin
aguda de orina son numerosas y, en general, actan
inhibiendo la contraccin del detrusor. El consumo del
medicamento puede ser un factor desencadenante, pero
casi siempre corresponde al factor precipitante de la
RAO en un cuadro premrbido como la HBP. Algunos
medicamentos inhiben el control voluntario de la
miccin, mientras que otros actan de manera directa
sobre el aparato vesicoesfinteriano mediante una accin
simpaticomimtica o parasimpaticoltica.
Entre los medicamentos asociados con mayor frecuen-
cia a una RAO se encuentran: los agonistas a-adre-
nrgicos, los b-bloqueantes, los anticolinrgicos, los
antidepresivos, los neurolpticos, los antiparkinsonianos,
los miorrelajantes, los morfnicos y sus agonistas, los
antihistamnicos, los anticonvulsivantes y, con menor
frecuencia, los antiinflamatorios no esteroideos
(AINE)
[40]
. Los colirios y las vas sublinguales o nasales
tienen un paso directo a la circulacin sistmica, por lo
que tambin pueden provocar una RAO (colirio b-blo-
queante, spray sublingual de buprenorfina) (Cuadro II).
Retenciones neurolgicas
Las causas neurolgicas son numerosas y afectan a
ambos sexos por igual, aunque con una prevalencia
diferente segn las etiologas. Existen dos grandes
niveles de afectacin de las vas neurolgicas urinarias.
Se distinguen las afecciones situadas por encima (lesio-
nes suprasacras) y por debajo (lesiones sacras, radiculares
y neurgenas) del centro reflejo miccional situado en la
mdula sacra (Cuadro III).
Lesiones suprasacras
El aparato vesicoesfinteriano funciona bajo el control
del tronco cerebral y de los hemisferios cerebrales. Las
lesiones neurolgicas que interrumpen las fibras que se
dirigen hacia el centro sacro de la miccin pueden
provocar trastornos vesicoesfinterianos importantes
como la RAO. Los accidentes cerebrovasculares (ACV),
las lesiones del crtex frontal, la esclerosis en placas, el
lupus eritematoso diseminado y la enfermedad de
Parkinson son causas cerebrales de RAO
[41, 42]
. Algunas
enfermedades infecciosas como la meningitis, la menin-
goencefalitis herptica, la poliomielitis o el virus de la
inmunodeficiencia humana (VIH) pueden provocar una
RAO. Las lesiones traumticas medulares como los
hematomas epidurales o las compresiones medulares
tambin pueden producir una retencin aguda
[43]
. Las
lesiones neurolgicas suprasacras provocan casi siempre
trastornos vesicoesfinterianos como fugas urinarias por
defecto del sistema central de inhibicin. Sin embargo,
durante la fase aguda de un traumatismo medular o
shock espinal (equivalente a un sndrome neurgeno
perifrico), la vejiga se vuelve tona. Adems, la presin
cervical se mantiene elevada y el esfnter estriado
permanece cerrado, lo que impide la evacuacin de la
orina y puede conducir a una distensin del detrusor.
Las compresiones medulares pueden ser de origen
extradural o intradural. Las hernias discales, las afeccio-
nes raqudeas secundarias a metstasis vertebrales de
cnceres ostefilos, a mielomas o a linfomas son causas
de RAO de origen extradural
[44]
. Lo mismo ocurre con
la espondilodiscitis infecciosa o el hematoma epidural.
Los meningiomas y los neurinomas son causas posibles
de compresin intradural y extramedular.
Lesiones radiculomedulares sacras
y lesiones neurgenas
Las lesiones radiculomedulares sacras y las lesiones
neurgenas incluyen todas las lesiones situadas por
debajo del centro sacro de la miccin. Las afecciones
neurolgicas a este nivel se inscriben en el marco de
traumatismos importantes en los que existen lesiones de
las races del cono medular terminal o sndromes de la
Cuadro II.
Tratamientos farmacolgicos que pueden provocar una retencin aguda de orina (RAO) iatrognica.
Clase Nombres
(ejemplos)
Accin Efecto
Alfaestimulantes Neosinefrina
Efedrina
Noradrenalina
Simpaticomimtico Aumento del tono uretral
Anticolinrgicos Atropina Parasimpaticoltico Disminucin de las contracciones
del detrusor
Antihistamnico Cetirizina
Antidepresivos IRS Citalopram
Fluoxetina
Paroxetina
Antidepresivos IMAO Moclobemida
Antidepresivos tricclicos Clomipramina
Amitriptilina
Antiparkinsonianos anticolinrgicos Tropatepina
Trihexifenidilo
Neurolpticos Clozapina
Amitriptilina
Haloperidol
Morfnicos Morfina Disminucin del tono de las fibras lisas
Benzodiazepinas Diazepam
Anticonvulsivantes Carbamazepina
Andrgenos Testosterona Aumento del volumen prosttico Reducin de la luz uretral
Anlogos de la LHRH Goserelina Aumento transitorio de la testosteronemia
AINE Celecoxib Inhibicin de la COX-2 Disminuira las contracciones
del detrusor
AINE: antiinflamatorios no esteroideos; COX-2: ciclooxigenasa 2; IMAO: inhibidores de la monoaminooxidasa; IRS: inhibidores de la recaptacin de la
serotonina; LHRH: hormona liberadora de la hormona luteinizante.
Retenciones agudas de orina completas E 18-207-D-10
5 Urologa
cola de caballo. En estos casos, el arco reflejo miccional
est roto, lo que provoca una prdida de la sensibilidad
y de la contraccin vesical. Algunas enfermedades
infecciosas de origen viral, parasitario (bilharziasis) o
autoinmunitario (sndrome de Guillain-Barr), as como
el virus del herpes pueden, por afectacin de las vas
genitales, provocar una RAO. Adems, una neuropata
diabtica de larga evolucin puede provocar un verda-
dero sndrome neurgeno con ausencia de sensacin de
ganas de orinar asociada a una dbil contractilidad del
detrusor y conducir a una RAO.
Casos peditricos
Los casos de retencin aguda de orina son relativa-
mente inusuales en el nio y sus etiologas son diferen-
tes de las del adulto. La RAO puede ser de origen
neurolgico, asociada a trastornos vesicoesfinterianos,
de origen infeccioso o secundaria a medicamentos
[45]
.
Las causas locales de inflamacin vesical, los ureteroce-
les, les lesiones benignas de la vejiga como los divert-
culos vesicales
[46]
, el estreimiento, la hernia inguinal
estrangulada, un absceso apendicular y los clculos del
aparato urinario inferior tambin pueden dan lugar a
episodios de retencin. Tambin se han descrito causas
ms excepcionales como los rabdomiosarcomas vesica-
les
[47]
, un mielomeningocele
[48]
o la hipermagnesemia
del recin nacido de un madre que ha sido tratada con
sales de magnesio.
Diagnstico
Diagnstico positivo
Valoracin clnica
La RAO es una urgencia teraputica de diagnstico
clnico, que inicialmente puede ser tratada por cualquier
mdico. En los casos tpicos de retencin aguda, el
diagnstico es fcil. La valoracin clnica, que incluye la
anamnesis as como la exploracin fsica y neurolgica,
permite confirmar la RAO, valorar su repercusin sobre
el aparato urinario superior y suponer su etiologa.
Anamnesis
La anamnesis evoca de entrada el diagnstico de
RAO. Detecta la sbita aparicin de una necesidad de
orinar dolorosa que se asocia a la imposibilidad de
hacerlo; el paciente suele poder precisar la hora de su
comienzo. Una expresin vulgar resume muy bien este
cuadro: orinar o morir. La anamnesis permite suponer
el mecanismo implicado: llenado excesivo de la vejiga,
consumo de medicamentos o ingesta de alcohol, snto-
mas que evocan una infeccin urinaria, etc. Tambin
permite orientar la etiologa segn las circunstancias de
aparicin y la situacin clnica subyacente: edad del
paciente, sintomatologa anterior (trastornos urinarios
de las vas inferiores preexistentes), antecedentes quirr-
gicos (sobre todo urolgicos), enfermedades vasculares
que pueden afectar a la va urinaria (como una diabetes,
una arteriopata, una neuropata, etc.), el estreimiento,
un tratamiento habitual, etc.
Exploracin fsica
Al explorar el abdomen se detecta la presencia de un
globo vesical que se manifiesta por la percepcin de una
matidez suprapbica convexa por arriba y dolorosa a la
palpacin. La maniobra de la palpacin del globo suele
aumentar la necesidad de orinar. En los pacientes
delgados, el globo vesical puede ser visible en la inspec-
cin y la palpacin permite delimitar su borde superior.
En cambio, en los pacientes obesos, el globo vesical se
percibe con dificultad y la ecografa plvica puede
facilitar el diagnstico de retencin aguda de orina. La
RAO tambin se puede acompaar de sudoracin,
agitacin y, en los pacientes mayores, de un sndrome
confusional. En la exploracin general, la palpacin de
las fosas lumbares a veces permite evaluar la repercusin
sobre el aparato urinario superior y revelar una disten-
sin renal con signos clnicos asociados a una insufi-
ciencia renal aguda secundaria a la descompensacin de
una insuficiencia renal crnica por el episodio de RAO
(edemas de los miembros inferiores, crisis hipertensiva,
sobrecarga pulmonar, signos neurotxicos que pueden
llegar hasta el coma urmico, etc.). El tacto rectal debe
ser sistemtico, sobre todo en el varn; se realiza
despus del vaciado vesical para no subestimar el
volumen prosttico. El tacto rectal permite apreciar el
volumen de la prstata, detectar un cncer prosttico o
de recto, comprobar la vacuidad de la ampolla rectal
(ausencia de fecaloma) y realizar una prueba muscular.
En la mujer, los tactos pueden revelar una masa plvica
benigna de origen ginecolgico (tero polifibromioma-
toso, fibroma uterino pediculado, etc.) o de otro origen
maligno. La exploracin de los rganos genitales exter-
nos permite, por ltimo, descartar una causa fcilmente
identificable de RAO como la estenosis del meato, una
fimosis cerrada, un tumor de pene o de uretra y una
estenosis por coalescencia de los labios menores en la
mujer.
Exploracin neurolgica
Aunque las RAO suelen ser obstructivas, no se puede
descartar una posible causa neurolgica, sobre todo
Cuadro III.
Etiologas neurolgicas de las retenciones agudas de orina
(RAO).
Lesiones del sistema nervioso central
ACV
Esclerosis mltiple
Lupus eritematoso
sistmico
Lesin expansiva frontal
Enfermedad
de Parkinson
Infeccin Meningitis
Meningoencefalitis herptica
Poliomielitis
VIH
Enfermedad de Lyme
Compresin medular Extradurales:
- hernia discal
- traumtica
- origen tumoral (metstasis,
mieloma)
- origen infeccioso (espondilodiscitis)
Intradurales:
- meningioma
- neurinoma
Lesiones del sistema nervioso perifrico
Polineuropata diabtica
Infeccin Sndrome de Guillain-Barr:
- bilharziasis urinaria
- herpes genital
- herpes zster en los dermatomas
sacros
Sndrome de la cola
de caballo
Hernia discal:
- traumtica
- tumoral
AVC: accidente vascular cerebral; VIH: virus de la inmunodeficiencia
humana.
E 18-207-D-10 Retenciones agudas de orina completas
6 Urologa
cuando se trata de un paciente joven sin obstculo
cervicouretral evidente. Por este motivo, la exploracin
neurolgica perineal es primordial en el estudio de una
RAO. As, la aparicin inopinada de una RAO en una
persona joven puede ser un signo temprano de mielo-
rradiculoneuritis infecciosa, de sndrome de Guillain-
Barr o de un tumor medular que ser confirmado por
resonancia magntica (RM). Algunos autores consideran
que la sbita aparicin de una RAO en una mujer joven
no debe diagnosticarse como benigna o psicgena si no
se ha realizado una puncin lumbar, incluso cuando no
existen signos neurolgicos
[49]
.
La exploracin neurolgica puede ser breve, pero ser
ms minuciosa en caso de RAO en un paciente joven
sin causa evidente. Debe incluir:
la prueba de los msculos elevadores y del esfnter
voluntario anal, que se punta de 0 a 5 con el tacto
rectal;
un estudio de la sensibilidad perineal superficial: caras
posteriores de los muslos (S2), nalgas (S3), contorno
del borde anal (S4), tringulo posterior anal (S5);
la bsqueda del reflejo bulbocavernoso o clitoridoanal
con el fin de estudiar desde el punto de vista clnico
el arco reflejo del nervio pudendo interno (S2-S3-S4),
implicado en el control de la miccin;
la bsqueda del reflejo anal con la tos, que corres-
ponde a la contraccin involuntaria del esfnter anal
al toser (T12);
el estudio de los metmeros prximos a los que
controlan la miccin (S2, flexores de los dedos de los
pies).
Pruebas complementarias
Estudio biolgico
Las pruebas que se deben realizar son:
un anlisis de orina con tiras reactivas asociado o no
a un estudio citobacteriolgico de la orina en caso de
positividad, en busca de una infeccin urinaria;
un ionograma sanguneo con uremia y creatininemia
, para detectar una posible insuficiencia renal aguda
y trastornos hidroelectrolticos;
un hemograma completo (HC) y la determinacin de
la protena C reactiva (CRP) o de la velocidad de
sedimentacin globular (VSG), que pueden orientar
hacia una enfermedad infecciosa o inflamatoria;
una concentracin de PSA, segn el caso, en busca de
un cncer de prstata. Es necesario tener en cuenta
que el valor de este marcador se eleva en la RAO
[50]
.
Ecografa de las vas urinarias
La ecografa del tracto urinario permite una explora-
cin rpida, simple, no invasiva y fiable del aparato
urinario. Confirma, cuantifica y localiza el globo vesical.
Permite adems valorar la repercusin sobre el aparato
urinario superior. Est indicada en caso de RAO, pero no
es indispensable y su realizacin no debe retrasar el
drenaje de la vejiga.
Sin embargo, esta exploracin es esencial en algunas
ocasiones:
en caso de obesidad mrbida o de antecedente de
ciruga abdominal con cicatriz en la lnea media
infraumbilical, la ecografa permite localizar y marcar
el punto de puncin para el drenaje suprapbico;
en un cuadro de ascitis o de obesidad mrbida,
permite confirmar el diagnstico;
en caso de traumatismo plvico, permite confirmar y
localizar el globo vesical antes de la puncin
suprapbica.
Estudio de la vejiga. La ecografa suprapbica se
realiza con la ayuda de una sonda superficial de 3 MHz,
en cortes transversales y longitudinales con el fin de
medir las tres dimensiones ms importantes de la vejiga
(altura anchura profundidad). Varias frmulas
matemticas permiten calcular el volumen del globo a
partir de estas tres medidas, comparando la vejiga con
una esfera o con una elipse. La frmula ms empleada
en la prctica es la que considera el volumen del globo
como la mitad del producto de estas tres dimensiones.
Sin embargo, la ecografa suprapbica tiene sus limita-
ciones. Se trata de una exploracin dependiente del
ecografista y la vejiga puede visualizarse bajo formas
diferentes en funcin del peristaltismo intestinal. As, el
margen aproximado de error es del 15-25% para vol-
menes superiores a 150 ml y superior al 25% para
volmenes menos importantes
[51]
. En el nio, las
dificultades son mayores porque los falsos negativos son
casi constantes
[51]
. En la prctica habitual, este margen
de error es aceptable, sobre todo en caso de RAO en un
adulto. La ecografa tambin permite detectar signos de
lucha de la vejiga (hipertrofia del detrusor visualizado
como un engrosamiento de la pared vesical, observacin
de divertculos) que reflejen un obstculo antiguo.
Estado del aparato superior. La ecografa renal
permite poner de manifiesto la repercusin de una RAO
sobre el aparato urinario superior cuando muestra una
dilatacin de las cavidades pielocaliciales (medida del
dimetro anteroposterior de la pelvis superior a 10 mm).
Tambin permite medir el parnquima renal, que es
atrfico en caso de insuficiencia renal crnica.
Radiografa simple de abdomen (RSA)
La radiografa estndar es de poca utilidad y slo se
realiza si no se puede hacer una ecografa. La placa de
la RSA puede mostrar signos indirectos de RAO, como
una opacidad suprapbica que desplaza hacia arriba las
estructuras digestivas, clculos renales, vesicales o
calcificaciones prostticas (Fig. 3).
Exploracin retrgrada
Las exploraciones urinarias retrgradas (fibroendosco-
pia uretrovesical, cistoscopia, cistografa retrgrada,
estudio urodinmico) carecen de utilidad en una urgen-
cia y pueden provocar complicaciones infecciosas o
traumticas. nicamente la fibroendoscopia puede ser
til en la urgencia de una RAO cuando el drenaje
suprapbico est contraindicado y el sondeo es imposi-
ble. La exploracin es realizada por un urlogo que pasa
un hilo gua hasta el interior de la vejiga para guiar el
paso de la sonda. El sondeo uretral diagnstico est
Figura 3. Radiografa simple de abdomen (RSA) en un pa-
ciente en decbito con una retencin aguda de orina (RAO).
Retenciones agudas de orina completas E 18-207-D-10
7 Urologa
absolutamente prohibido, por su carcter invasivo y por
las frecuentes complicaciones traumticas e infecciosas
que derivan de este procedimiento.
Diagnstico etiolgico
Las etiologas de la RAO no van a ser enumeradas
nuevamente. Se debe sealar una vez ms el valor de la
exploracin fsica, por una parte, y, por otra, el hecho
de que la retencin aguda no es patognomnica de la
presencia de un obstculo orgnico o funcional y puede
ser multifactorial.
Diagnstico diferencial
Incontinencias de miccin
por rebosamiento
Este caso se trata de una retencin crnica e incom-
pleta de orina que aqu se hace completa. Existen fugas
por rebosamiento que se toman por micciones. El globo
vesical es poco o nada doloroso y desaparecen la nece-
sidad de orinar y las fugas sin miccin. En la mayora
de los casos, una anamnesis correctamente planteada
basta para establecer el diagnstico.
Anuria y oligoanuria
En este cuadro, no hay ni miccin ni necesidad de
orinar y la vejiga est vaca desde el punto de vista
clnico. La ecografa confirma la vacuidad vesical y, en
algunas ocasiones, puede mostrar una dilatacin del
aparato urinario superior, reflejo de la naturaleza
obstructiva de la anuria.
Ascitis
La exploracin fsica de un paciente asctico que
presenta dolores abdominales revela una matidez declive
a nivel de los flancos y no suprapbica de convexidad
superior.
Tratamientos
Tratamiento de urgencia: drenaje
vesical
Sondeo uretral
Principios generales
El sondeo uretral se realiza por cateterismo retrgrado
mediante una sonda vesical. Aunque se realiza con
frecuencia, el sondeo no deja de ser un procedimiento
invasivo. Un sondeo sptico puede tener graves conse-
cuencias en un paciente cuyo estado general es precario.
La estenosis uretral es la complicacin ms temida en
caso de sondeo traumtico ya que, una vez establecida,
afectar a la calidad de vida del paciente. En pases de
nuestro entorno, el primer sondeo en un varn se
considera una intervencin mdica.
Tcnica
El sondeo debe realizarse de forma minuciosa, atrau-
mtica, en condiciones de asepsia quirrgica y sin dolor.
Antes de proceder a la desinfeccin con un antisptico
no alcohlico, se debe realizar una primera limpieza
exhaustiva del pene o de la vulva. Se utilizan guantes y
un pao perforado (para el campo quirrgico) estriles.
Para lubricar la sonda y disminuir el dolor, esta se cubre
con un gel lubricante estril, si es posible de lidocana
de uso uretral (lidocana al 2% gel uretral). Se reco-
mienda el uso de una sonda de calibre moderado (16-
18 Ch), de silicona si es posible (tipo elastmero de
silicona), para reducir el riesgo de estenosis uretral.
Tambin se recomienda utilizar un colector de orina
estril conectado a la sonda para realizar el sondeo en
sistema cerrado, lo que reduce el riesgo de infeccin
iatrognica. Este sistema cerrado slo debe desconectarse
en caso de absoluta necesidad. Despus de haber com-
probado la estanqueidad del baln, se introduce la
sonda por la uretra lubricada, con el pene sujeto ligera-
mente estirado a 90. La sonda va progresando con
suavidad, de la uretra anterior a la uretra bulbar. La
movilizacin del pene, estirado en direccin a los pies
del paciente, permite alinear la uretra y facilita el avance
de la sonda hacia la uretra prosttica. Cuando la sonda
penetra en la vejiga, la orina fluye libremente en la
bolsa colectora. Una vez introducida la sonda, se llena
el baln con 10 ml de agua estril (y no de suero
fisiolgico, para evitar su cristalizacin). En el varn, es
muy importante volver a colocar el prepucio sobre el
glande para prevenir el riesgo de parafimosis.
Indicaciones
El sondeo uretral es el mtodo de drenaje ms utili-
zado, ya que parece menos invasivo que el drenaje
suprapbico y se puede realizar en el domicilio del
paciente. Es indispensable en una RAO con hematuria
macroscpica y presencia de cogulos en la vejiga, en
cuyo caso la colocacin de una sonda de doble va
permite efectuar lavados vesicales continuos.
Contraindicaciones
Entre las contraindicaciones del sondeo uretral,
figuran:
la RAO febril propia de una prostatitis aguda y en la
que el paso de la sonda por la uretra prosttica puede
provocar una descarga bacteriana y una septicemia;
una fractura de pelvis, en cuyo caso ante la posibili-
dad de una ruptura de la uretra, se impone la coloca-
cin de un catter suprapbico;
un fracaso del sondeo con uretrorragia;
una estenosis uretral conocida.
Casos particulares de sondeos difciles
En algunos casos, no es posible realizar un sondeo
con las sondas clsicas de tipo Foley. Existen otros
varios tipos de sondas vesicales que pueden utilizarse:
sondas acodadas (tipo Foley acodada o tipo sonda de
Aubert), sondas de doble va acodadas (tipo Dufour),
sondas de Mercier o Marion y sondas hidrfilas (tipo
Lofric). En caso de estenosis, se puede utilizar una sonda
de calibre inferior para salvar el obstculo (10-12 Ch).
Cuando el sondeo es imposible por un adenoma pros-
ttico voluminoso, el uso de una sonda acodada de
mayor calibre (20-22 Ch) facilita el proceso. Algunos
equipos tambin utilizan sondas hidrfilas, empleadas
habitualmente para sondeos breves, que tienen la
ventaja de estar muy lubricadas y permiten alcanzar la
vejiga con mayor facilidad. Se puede (y debe) introducir
un hilo gua para despus montar una sonda clsica.
Con esta tcnica, el xito del sondeo es del 70% despus
de un primer fracaso
[52]
. Un facultativo bien entrenado
tambin puede utilizar un mandril de Freudenberg.
Como ltimo recurso, en caso de fracaso persistente y
contraindicacin para el drenaje suprapbico, se puede
implantar una sonda por fibroendoscopia o cistoscopia
(Figs. 4 y 5).
Drenaje por va suprapbica
Principios generales
El cateterismo vesical suprapbico (comnmente
llamado cistocatter) es un sistema de drenaje vesical
que no utiliza el conducto uretroprosttico. Puede
realizarse bajo anestesia local, a la cabecera del paciente,
y cualquier mdico debera conocer su tcnica. Es difcil
de hacer en el domicilio del paciente, pero cuando el
sondeo urinario es imposible, una puncin evacuadora
.1
.2
E 18-207-D-10 Retenciones agudas de orina completas
8 Urologa
con aguja fina puede aliviar al enfermo hasta que se le
traslade a un centro hospitalario. El catter suprapbico
slo se coloca cuando existe un globo vesical. Ante una
duda clnica, se puede realizar una ecografa vesical.
Tcnica
Igual que el sondeo permanente, la colocacin de un
catter suprapbico intravesical requiere una asepsia
quirrgica rigurosa, con un antisptico cutneo y
utilizacin de material estril. Con el paciente en
decbito dorsal estricto, el catter suprapbico se coloca
sobre la lnea media, a dos dedos por encima de la
snfisis pbica. La anestesia local realizada a nivel de
este punto de referencia permite alcanzar la vejiga y
confirma la correcta posicin del catter.
Se utilizan dos agujas: una aguja fina para los tejidos
subcutneos y una aguja larga, como la de la puncin
lumbar, para realizar la anestesia en profundidad, plano
por plano.
La aspiracin de orina permite visualizar el trayecto
de puncin que se debe realizar y calcular la profundi-
dad de la vejiga. A continuacin, se hace una marca en
la piel con el bistur.
Despus, se introduce con prudencia pero con firmeza
el catter montado sobre el trocar (con un dedo a lo
largo del trocar para mayor seguridad), perpendicular-
mente al paciente.
Una vez que parece superada la lnea blanca y des-
pus de obtener orina, se empuja el catter hacia el
interior de la vejiga de forma que entren todos los agu-
jeros distales y se retira el trocar. Por ltimo, slo queda
sujetar con seguridad el catter a la piel (sobre todo
cuando se trata de pacientes agitados) pero respetando
el buen funcionamiento del sistema (Fig. 6).
Indicaciones
Es el sistema ideal de drenaje en el paciente con
distensin crnica.
El catter suprapbico se tolera mejor a largo plazo.
Su indicacin ms frecuente es la RAO en un cuadro de
prostatitis aguda; tambin est indicado en una RAO
con fractura de pelvis.
Contraindicaciones
Las contraindicaciones del catter suprapbico son:
ausencia de globo vesical;
existencia de una derivacin vascular extraanatmica
en la regin (de tipo derivacin interilaca que pasa
por el espacio de Retzius);
trastornos de la hemostasia y una anticoagulacin
teraputica;
un tumor vesical que presente riesgo terico de
diseminacin;
existencia de antecedentes de ciruga digestiva baja
con cicatriz de laparotoma infraumbilical que
requiera la colocacin del catter bajo control
ecogrfico.
Complicaciones
La complicacin ms frecuente es la movilizacin (o
la ablacin) del catter, pero tambin se han descrito
otras complicaciones: perforacin intestinal, peritonitis
aguda secundaria, uroperitoneo, entrada del catter en
la uretra prosttica y, por ltimo, diseminacin de un
tumor vesical
[53, 54]
a lo largo del trayecto.
Figura 4. Diferentes tipos de sondas. 1. Sonda hidrla para
autosondeo; 2. sonda de Foley; 3. sonda acodada de Aubert;
4. Sonda de doble va de Dufour; 5. sonda de Marion (para
eliminar cogulos).
Figura 5. Mandril de Freudenberg.
A. Sin sonda de Foley.
B. Con sonda de Foley.
Figura 6. Dispositivo para cateterismo suprapbico.
.3
.4
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.7
Retenciones agudas de orina completas E 18-207-D-10
9 Urologa
Eleccin del drenaje
Cualquiera que sea la tcnica de drenaje elegida, el
vaciado vesical se debe realizar de manera progresiva, en
varias etapas, para evitar que se produzca una hematuria
ex vacuo y prevenir el sndrome del levantamiento de
obstculo. Se recomienda hacer una pausa mnima de
20 minutos por cada 500 ml evacuados. Cuando los dos
mtodos de drenaje son razonablemente posibles, se
tienen en cuenta varios criterios a la hora de elegir: el
estado general del paciente, la futura orientacin tera-
putica, el material disponible y la prctica del faculta-
tivo. De cualquier forma, el cateterismo suprapbico
sigue siendo una tcnica con un riesgo sptico menor
que la del sondeo uretral retrgrado. As, este ltimo
provoca casi siempre una bacteriuria, por colonizacin
bacteriana de la orina vesical y por migracin ascen-
dente de los grmenes del meato. Por estas razones, la
va uretral retrgrada es ms sptica, con un 40% de
infeccin urinaria posdrenaje frente al 18% por va
suprapbica. Adems, la literatura recoge un 2% de
estenosis uretrales postsondeo, mientras que no se
conoce ningn caso con el catter suprapbico. Por
todo ello, la colocacin de un catter suprapbico
debera ser ms frecuente: deja libre el conducto uretro-
prosttico, reduce el riesgo de infeccin nosocomial y
facilita la posterior retirada del catter, lo que permite
una medicin fcil del residuo posmiccional. Adems, el
paciente tolera mejor el catter suprapbico a largo
plazo tanto a nivel prctico como funcional y le permite
regresar a su casa en buenas condiciones. Al contrario
de lo que se cree, ni el sondeo uretral ni el catter
suprapbico elevan la concentracin de PSA, por lo que
este criterio no debe influir en la eleccin del drenaje.
La RAO s aumenta la concentracin de PSA en 2 ng/ml
de media, pero despus de 2 semanas
[50]
vuelve a su
valor inicial. A pesar de todos estos argumentos esgrimi-
dos a favor del drenaje de una RAO por cateterismo
suprapbico, la mayora de los urlogos prefieren
recurrir al sondeo por va uretral
[40]
.
Posibles complicaciones despus del drenaje
vesical
Hematuria ex vacuo
La hematuria ex vacuo se define por una hematuria
que aparece inmediatamente despus del vaciado vesi-
cal, con la brusca reperfusin de los vasos de la vejiga.
Para su prevencin, el vaciado vesical debe ser
progresivo.
Sndrome del levantamiento de obstculo
El sndrome del levantamiento de obstculo incluye
una poliuria y una natriuresis masiva despus de la
obstruccin completa de las vas urinarias con insufi-
ciencia renal obstructiva. Puede provocar una deshidra-
tacin importante o incluso un colapso y una
insuficiencia renal aguda. Su fisiopatologa es multifac-
torial y conduce a una alteracin de las funciones de
filtracin y excrecin renales. Su deteccin se basa en el
control horario de la diuresis despus del levantamiento
del obstculo, as como en el control del ionograma
sanguneo. Su tratamiento es exclusivamente sintom-
tico y consiste en una compensacin hidroelectroltica
adaptada a las prdidas urinarias
[55]
.
Tratamiento mdico asociado
Alfabloqueantes
El mecanismo de accin de los a-bloqueantes es bien
conocido y consiste en favorecer la relajacin de las
fibras musculares lisas a-adrenrgicas presentes al nivel
del conducto uretroprosttico y del cuello vesical
[56]
. De
esta forma, los a-bloqueantes disminuyen las resistencias
que se oponen a la evacuacin de la orina. Se utilizan
desde 1978
[56]
para el tratamiento de la HBP, ya que su
accin es directamente proporcional al componente
muscular de la HBP. El uso de a-bloqueantes selectivos
que actan a nivel de los receptores a1 (alfuzosina,
terazosina, tamsulosina, etc.), disminuye los efectos
secundarios, sobre todo los cardiovasculares. Reciente-
mente, se ha demostrado su eficacia en el tratamiento
de la RAO. En algunos casos de HBP, la RAO puede
deberse a un aumento del tono muscular prosttico por
sobreestimulacin de los receptores a-adrenrgicos
relacionada con una hiperactividad simptica. Como los
a-bloqueantes inhiben esta hiperactividad simptica, son
eficaces en el tratamiento de la RAO. Por esta razn, la
alfuzosina tiene la autorizacin para su comercializacin
para el tratamiento adyuvante del sondeo vesical en la
RAO asociada a la HBP en pases de nuestro entorno.
Sin embargo, tambin pueden ser prescritos para otras
causas de retencin (hipertona del cuello vesical,
refleja, etc.). Su probada eficacia aparece a partir de las
48 horas de impregnacin y la eficacia mxima se
alcanza en quince das
[56]
, aproximadamente. Su semi-
vida permite una sola toma diaria.
Inhibidores de la 5-a-reductasa
Los inhibidores de la 5-a-reductasa carecen de inters
en el tratamiento de la RAO porque su latencia es
demasiado larga (varias semanas). En cambio, s reducen
los casos de RAO en pacientes con HBP, puesto que su
incidencia disminuye en un 50% con finasterida frente
a placebo
[57]
.
Disminuyen el volumen prosttico en un 20-30%,
reducen la concentracin de PSA alrededor de un 50%
en 12 meses y aumentan de forma moderada el flujo
mximo (de 1,3 a 1,6 ml/s)
[58, 59]
.
Anlogos de la hormona liberadora
de la hormona luteinizante (LHRH)
Los anlogos de la LHRH slo estn indicados en un
caso especfico: en la RAO asociada a un cncer prost-
tico. As, el uso de anlogos de la LHRH asociados a un
drenaje vesical permite que un 80% de estos pacientes
recupere unas micciones satisfactorias despus de
4 semanas de tratamiento y evita de esta forma una
reseccin endoscpica.
Tratamiento secundario, despus
del drenaje vesical
Ablacin del drenaje
Utilidad de los -bloqueantes
Debido a sus caractersticas farmacocinticas y a sus
efectos, los a-bloqueantes tienen un papel fundamental
en el tratamiento de las RAO. Con estos frmacos, se
eleva la tasa de xito de la ablacin de la sonda
[56, 60]
.
La administracin diaria de 10 mg de alfuzosina
aumenta las posibilidades de ablacin de sonda al 62%
frente al 48% con placebo, segn el estudio ALFAUR
(Alfuzosin in Acute Urinary Retention)
[61]
y al 53%
frente al 39,6% segn un estudio francs
[40]
. No se ha
demostrado ninguna superioridad entre las diferentes
molculas a-bloqueantes
[56]
. La administracin de
a-bloqueantes despus del episodio de RAO se debe
mantener durante un tiempo no establecido cuando no
hay ninguna intervencin quirrgica programada. La
interrupcin del tratamiento despus de un episodio de
RAO provoca un incremento significativo del riesgo de
recidiva de RAO durante los dos meses siguientes,
mientras que su continuacin reduce la necesidad de
recurrir a un tratamiento de la HBP
[56, 61-63]
.
La principal indicacin de los a-bloqueantes en este
marco es el tratamiento de las RAO asociadas a HBP,
E 18-207-D-10 Retenciones agudas de orina completas
10 Urologa
aunque estos frmacos tambin se prescriben para otras
causas de RAO (hipertona del cuello, RAO refleja, etc.).
Plazo antes de la ablacin de la sonda
Los pacientes ancianos (>70 aos) y a los que se les
ha evacuado un volumen importante de orina
(>1.000 ml) presentan un riesgo significativamente ms
elevado de fracaso a la hora de retirar la sonda
[53]
.
Algunos consideran que, cuando el volumen es superior
a 900 ml, la ablacin inmediata de la sonda fracasa en
todos los casos. Cuando el globo es ms importante y la
vejiga posiblemente haya sufrido una distensin, es
necesario dejarla en reposo con un drenaje durante
varias semanas
[54]
. En estos casos, se puede proponer el
regreso del paciente a su casa con un drenaje adaptado
asociado a un tratamiento con a-bloqueante
[53]
. La
sonda puede retirarse ms adelante, en un centro tipo
hospital de da. En los pacientes que presentan una RAO
compatible con una rpida recuperacin de las miccio-
nes espontneas, se puede intentar la ablacin de la
sonda al cabo de 72 horas de drenaje, junto con un
tratamiento con a-bloqueante. Si este intento fracasa, el
paciente regresa a su domicilio y se programa un
segundo intento despus de transcurridos ms de
15 das de impregnacin de a-bloqueante (con el fin de
lograr los efectos ptimos). Este segundo intento se
realiza casi siempre a las 3 semanas de la RAO, tambin
en un centro tipo hospital de da. Si se vuelve a fracasar,
se deben plantear otros tratamientos, en concreto el
tratamiento quirrgico (Fig. 7).
Factores predictivos
Se han estudiado numerosos elementos para saber si
podan servir de factores predictivos de recidiva de RAO
o de posterior recurso a la ciruga. Los elementos que
destacan de los diferentes estudios son: la tasa srica de
PSA, el volumen prosttico y las mediciones del residuo
posmiccional y del flujo mximo (<12 ml/s)
[53, 60, 63]
.
As, la tasa de recidivas de RAO es del 75% cuando el
flujo mximo es inferior a 5 ml/s. Sin embargo, en caso
de HBP, la RAO recidiva en el 60-80% de los casos a los
12 meses y la intervencin quirrgica parece inevitable.
As pues, la combinacin del volumen prosttico y de
la concentracin de PSA sera un potente elemento
predictivo de aparicin de una RAO en pacientes con
HBP, asociada o no a trastornos urinarios del tracto
inferior
[57, 64]
.
La concentracin de PSA, asociada a los valores del
residuo posmiccional, podra utilizarse para identificar a
los pacientes de alto riesgo de recidiva de RAO despus
de una ablacin de sonda con xito
[53, 60]
.
Ciruga
Las estenosis uretrales, las fimosis y cualquier otra
afeccin obstructiva responsable de una RAO deben ser
operadas para evitar las recidivas. En el caso de RAO por
HBP, se debe plantear el tratamiento quirrgico o
endoscpico (uretrotoma interna, reseccin endosc-
pica, vaporizacin por lser, etc.) despus de dos fraca-
sos de ablacin de sonda bajo tratamiento con
a-bloqueantes. La ciruga prosttica post-RAO no se debe
realizar durante la misma hospitalizacin, ya que acarrea
una morbimortalidad significativamente superior a la de
una ciruga programada por trastornos del aparato
urinario inferior
[53]
. Pickard et al, en su estudio de
1998, demostraron que la mortalidad despus de ciruga
prosttica era del 12, 3,3 y 0,25%, respectivamente, en
pacientes operados durante la misma hospitalizacin,
operados despus de 8 semanas de sondeo domiciliario
y en ciruga programada
[65]
. Esto se explica por la
colonizacin bacteriana de la sonda uretral, que es
significativamente superior despus de 3 das de catete-
rizacin y potencia el riesgo de septicemia postoperato-
ria
[40, 53]
. Se ha demostrado que la incidencia de las
septicemias postoperatorias es ms elevada cuando
existe una bacteriuria
[66]
. Por tanto, es preferible que el
tratamiento quirrgico se realice a distancia del episodio
de RAO, a menudo al cabo de 8 semanas y, si es posible,
en un paciente sin sonda uretral.
Papel de las endoprtesis uretrales
La primera endoprtesis fue descrita por Fabian en
1980
[67]
y, desde entonces, se han diseado muchas
otras. Pueden ser metlicas o de silicona y permanentes
(tipo Titan) o provisionales (tipo Urospiral, Prostaca-
th)
[54]
. Su funcin principal es la de tratar un obstculo
cervicoprosttico. Su implantacin se efecta en un
servicio especializado, despus de haber tratado la RAO.
Se pueden colocar con anestesia local, bajo control
ecogrfico, cistogrfico o cistoscpico. Los mejores
resultados se obtienen cuando se implantan endoprte-
sis en las obstrucciones agudas, en las que los pacientes
recuperan las micciones espontneas en el 80-90% de
los casos. En cambio, la implantacin suele fracasar en
la retencin crnica, por la hipocontractilidad del
detrusor, que ya no permite el vaciado vesical a pesar de
la disminucin de las resistencias uretroprostticas
lograda con la endoprtesis. Las principales complica-
ciones de la endoprtesis son el dolor, la imperiosidad,
la migracin o incrustacin protsica y la hematuria. Se
observan en el 17-35% de los casos. Las endoprtesis
temporales deben retirarse o sustituirse despus de
6-36 meses
[54]
. Existen dos tipos de indicacin:
cuando la retencin est relacionada con un obst-
culo prosttico (HBP o cncer prosttico de larga
evolucin) con contraindicacin temporal o definitiva
de reseccin transuretral de prstata;
como prueba diagnstica, cuando existe un compo-
nente neurolgico. Con la endoprtesis que elimina
el obstculo prosttico, se puede valorar qu papel
juegan la HBP y la disfuncin vesicoesfinteriana
neurolgica en la aparicin de la RAO.
Sus indicaciones tienden a desaparecer ante el desa-
rrollo de nuevas tcnicas endoscpicas de tratamiento
de la HBP menos invasivas.
Tratamientos prolcticos y preventivos
No se deben descuidar medidas como el tratamiento
de un estreimiento, la lucha contra las infecciones
urinarias y contra el abuso de medicamentos, as como
algunas simples reglas higienicodietticas, porque de
esta forma es posible evitar un nmero considerable de
episodios de RAO.
Episodio de RAO
Globo < 900 ml
xito Fracaso
1.er intento de retirada de sonda a las 72 horas
Intento de ablacin de sonda a los 21 das
Globo > 900 ml
o
vejiga distendida
Drenaje vesical + tratamiento -bloqueante
Figura 7. rbol de decisiones. Tratamiento de una retencin
aguda de orina (RAO) en caso de hipertroa benigna de prstata
(HBP).
Retenciones agudas de orina completas E 18-207-D-10
11 Urologa
Conclusin
La RAO es una urgencia urolgica frecuente que tiene
mltiples etiologas. El tratamiento inicial requiere
un vaciado vesical urgente que se realiza preferente-
mente por cateterismo suprapbico. El tratamiento
a-bloqueante asociado al drenaje aumenta las posibili-
dades de xito de la ablacin de la sonda y reduce el
riesgo de recidivas. Cuando despus de un episodio de
RAO est indicada la ciruga, la intervencin debe
realizarse a distancia de dicho episodio para limitar as
la morbimortalidad perioperatoria.
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Service durologie, Centre hospitalier universitaire dAngers, 4, rue Larrey, 49100 Angers, France.
Cualquier referencia a este artculo debe incluir la mencin del artculo original: Latteux G., Faguer R., Bigot P., Chautard D., Azzouzi A.R.
Rtentions aigus durine compltes. EMC (Elsevier Masson SAS, Paris), Urologie, 18-207-D-10, 2011.
Disponible en www.em-consulte.com/es
Algoritmos Ilustraciones
complementarias
Vdeos /
Animaciones
Aspectos
legales
Informacin
al paciente
Informaciones
complementarias
Autoevaluacin Caso
clnico
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