1

REFLEKSI KASUS

A. PENGALAMAN
Seorang wanita datang ke IGD RS PKU Muhammadiyah Yogyakarta dengan keluhan
utama terasa nyeri mendadak pada daerah perut bawah sebelah kiri. Nyeri dirasakan
mendadak dan hebat sensasinya, pasien juga merasakan badan agak meriang dan
merasakan mual mual. Buang air kecil normal pada saat sebelum mengalami
keluhan tersebut. Pasien tidak ada riwayat keluhan seperti ini sebelumnya, tidak ada,
pasien mengatakan jarang utk beraktivitas berat, bekerja di supermarket. Keluarga
tidak ada riwayat keluhan tersebut. Hasil pemeriksaan fisik, ku : tampak kesakitan,
compos mentis, vital sign TD : 130/80, RR : 20x/menit, N : 84X/menit, T : Afebris.
Pada pemeriksaan fisik didapatkan nyeri ketok ginjal (-/-), nyeri tekan pada region
inguinal sinistra dan supra pubik (+). Pada pasien kemudian diperiksa
ultrasonography dengan hasil :
- Ren dextra et sinistra normal.
- Echostructur normal, pyramid tak prominen, SPC ren sinistra tampak melebar, tak
tampak massa atau batu
- VU : terisi cairan kurang optimal, dinding licin dan tak tampak massa dan batu
Kesan pelviectasis ringan ren sinistra, kemungkinan ke uretrolithiasis sinistra, tak
tampak kelainan pada organ organ lain tersebut diatas.
Pada diagnosis sementara diduga susp. Uretreolithiasis, kemudian di lakukan
pemeriksaan penunjang BNO IVP dengan hasil :
BNO : suspek batu opaq dengan diameter L.K 2 mm di ureter sinistra pars distal
- IVP menit 5 : nefrogram kedua ren serentak, SPC terisi kontras, Calyx dextra
bentuk cupping normal, pelvis renalis tidak melebar, calyx sinistra bentuk cupping
normal, pelvis renalis melebar ringan.
- IVP menit 15 30 : ureter dextra terisi kontras, caliber normal, filling/additional
defect (-), ureter sinistra terisi kontras, caliber melebar ringan, bayangan opaq di
ureter sinistra distal menetap, VU terisi kontras, bentuk normal, filling / additional
defect (-)
- Post miksi : residu urin minimal, nayangan opaq di ureter sinistra pars distalis
menetap.
Kesan : Pelviectasis dan uretroectasis sinistra suspect e.c batu opaq dengan
diameter 2 mm di ureter pars distalis. Anatomi dna fungsi rend extra, ureter dextra
dan VU baik, fungsi voiding baik.
2

B. PERASAAN TERHADAP PENGALAMAN
Pada penatalaksaan pasien ini saya merasa penasaran, apakah pemeriksaan
penunjang yang dipilih sudah tepat, apakah BNO IVP sebagai gold standard.

C. EVALUASI
Apakah pemeriksaan imaging BNO IVP menjadi gold standard untuk suspek
uretrolithiasis ?

D. ANALISIS
Pada pasien ini mengalami nyeri kolik abdomen pada region inguinal kiri, pada
pemeriksaan didapatkan nyeri tekan. Keluhan nyeri di daerah tersebut dapat berasal
dari beberapa bagian organ, seperti ureter, salping dan ovarium. Pada keluhan nyeri
kolik dapat disebabkan oleh batu ureter yang mengiritasi dinding ureter, pada ureter
merupakan bagian berongga yang pada saat mengalami gerakan pristaltik akan
menimbulkan nyeri kolik akibat pelepasan prostaglandin. Pada pasien tidak ada
keluhan amenhorea dan perdarahan pervaginum, sehingga menyingkirkan diagnosis
banding kehamilan ektopik teragnggu.
Pada pasien disarankan untuk dilakukan pemeriksaan BNO IVP, adapun syarat
untuk dilakukan pemeriksaan tersbut adalah pasien harus diperiksa terlebih dahulu
kadar dari uremu dan kreatinin untuk melihat fungsi ginjal, dikarenakan pemeriksaan
IVP yang menggunakan kontras, konon membebani ginjal, dan tidak dapaat
mengekskresikan kontras yang disuntikan.
Berdasarkan guidline urolithiasis dari European Association of Urology 2012
menyebubtkan bahwa pada pasien dengan nyeri kolik yang mengarah pada batu
dapat segera dilakukan pemeriksaan ultrasonography untuk mengidentifikasi batu
yang terletak pada calices, pelvis, pyelo-ureter dan vesico-ureter junction, juga dapat
dilihat adanya diilatasi dari saluran kencing bagian atas. Untuk batu dengan ukuran >
5mm USG memiliki tingkat sensitivitas hingga 96% dan spesifisitas mendekati 100%.
Untuk semua letak dari batu, tingkat sensitivitas dan spesivisitas dari USG menurun
hingga 78% dan 31%.

Pada saat ini terdapat pemeriksaan radiologi terbaru untuk mengevaluasi dari
penyebab flank pain, yaitu non-contrast-enhanced tomography (NCCT) yang menjadi
standar pemeriksaan untuk mendiagnosis acute flank pain dan telah menggantikan
3

intravenous urography (IVU) yang telah lama menjadi gold standard selama bertahun
tahun. NCCT dapat menampilkan diameter dan densitas dari batu.

Tabel 1. Perbandingan dari non-contrast-enhanced computer tomography
(NCCT) dengan intravenous urography (IVU).


Pada penelitian Imad Athamenh, Ultrasound And Intravenous-Urography For
Detecting Urolithiasis With Non-Enhanced Computed Tomography As Reference
Standard, Departement Of Radiology, King Hussein Medical Center.2005. dimana
pada penelitian tersebut untuk melihat tingkat sensitivitas dan spesiifisitas dari
kombinasi penggunaan USG dan IVU yang dibandingkan dengan NCCT sebagai gold
standard. Jumlah sampel 55 pasien yang dikumpulkan selama 10 bulan dengan
rentang usia rata rata 42 tahun yang memiliki keluhan renal kolik dan butuh
evaluasi. Pada hasil penelitian didapatkan 33 pasien telah dideteksi memiliki batu
saluran kencing dengan pemeriksaan NCCT, pemeriksaan USG dapat mendeteksi 24
pasien, dengan IVU dapat mendeteksi 30 pasien. Sehingga tingkat sensitivitas dari
USG dan IVU jika dibandingkan dengan NCCT sebagai gold standard adalah 73%
dan 90%.
Pada penelitian lain yang dilakukan oleh Abhay publikasi tahun 2014 yaitu
Ultrasonography And Plain X-ray KUB in Diagnosis of Ureterolithiasis dimana pada
penelitian tersebut melihat bagaimana kombinasi keduanya dapat mendiagnosis
ureterolitiasis sebagai alat penunjang yang murah dan mudah di daerah.
Menggunakan model penelitian cross sectional selama bulan januari 2011 hingga juni
4

2012 didapatkan 130 pasien sampel dengan keluhan nyeri kolik abdomen, didapatkan
hasil dari 130 pasien terdapat 46 pasien terdiagnosis ureterolithiasis dengan
menggunakan kombinasi USG dengan X-Ray. Pada pemeriksaan dengan USG
sendiri hanya didapatkan 9 pasien (19%), dan X-Ray mendapatkan 44 pasien (95%).


E. KESIMPULAN
Pada pasien dengan nyeri kolik abdomen pada region inguinal dan suprapubik atau
acute flank pain dapat langsung dievaluasi dengan menggunakan ultrasonography
sebagai evaluasi mencari etiologi (Rekomendasi A), dan NCCT sebagai gold standard
dalam mendiagnosis dari urolithiasis. IVP memiliki sensitivitas 90% dibandingkan
dengan NCCT, namun masih cukup akurat dalam mendiagnosis urolithias. Pada
daerah perifer yang hanya terdapat USG dan X-Ray dapat mengkombinasi keduanya
dalam mendiagnosis urolithiasis.


REFERENSI
1. Athamenh, I. 2005. Ultrasonography And Intravenous-Urography For Detecting
Urolithiasis With Non-Enhanced Computed Tomography As Reference Standard.
Deprtement Of Radiology, King Hussein Medical Center.
2. Kasliwal, Abhay. 2014. Ultrasonography and Plain X-Ray KUB in Diagnosis of
Ureterolithiasis. JIIUs Indian Institute of Medical Science and Research.
3. Turk, C. 2012. Guidelines on Urolithiasis. European Association of Urology.