1

FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA

(UNIVERSITAS KRISTEN KRIDA WACANA)
Jl. Terusan Arjuna Utara No.6 Kebun Jeruk Jakarta Barat

KEPANITERAAN KLINIK
STATUS ILMU PENYAKIT DALAM
FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA
SMF ILMU PENYAKIT DALAM
RUMAH SAKIT IMANUEL LAMPUNG

Nama : Muhammad Naufal bin Nordin Tanda Tangan:
Nim : 11-2011-261
Dr Pembimbing / Penguji : dr Fajar SpPD


IDENTITAS PASIEN

Nama : Tn S Jenis Kelamin : Lelaki
Tempat /tanggal lahir : Lampung, 1 Januari
1961 ( 52 tahun )
Kebangsaan : Indonesia
Status Perkawinan : Sudah Menikah Agama : Islam
Pekerjaan : Peniaga Pendidikan : SD
Alamat : Sababalau Kedaton 7 Tanggal Masuk Rumah Sakit : 20 Juni
2013

ANAMNESIS
Diambil dari : Autoanamnesis
Tanggal : 23/06/2013 Jam : 1000 WIB


Keluhan utama :
Perut membesar sejak 7 hari SMRS


2


Riwayat Penyakit Sekarang :

Sejak 7 hari SMRS, pasien merasakan perutnya semakin membesar. Pada
mulanya,perut pasien hanya sedikit membesar tapi lama kelamaan besarnya semakin
bertambah sehingga sebesar sebiji buah kelapa . Perut pasien juga lebih membesar ke tepi
dari ke depan dan kelihatan seperti perut kodok. Selain dari perut, kedua kaki pasien juga
turut membesar, tetapi lebih kelihatan membesarnya perut berbanding dari kaki. Perut
pasien membesar duluan berbanding kakinya. Tidak ada pembengkakan pada kedua
lengan pasien atau pada kedua kelopak mata. Sebelumnya,perut pasien juga pernah
membesar seperti ini sejak 4 tahun yang lalu yang menyebabkan pasien beberapa kali
dirawat di rumah sakit, di mana menurut dokter yang merawat pasien menghidap
penyakit hati menahun. Tidak ada riwayat trauma yang berlaku ke tubuh pasien. Tidak
ada nyeri di abdomen juga yang menyertai pembengkakan pada perut dan kaki pasien.
Keluhan bengkak pada pasien juga tidak didahului oleh riwayat BAK yang berkurang.
Pada mulanya, tidak ada sesak nafas yang menyertai keluhan bengkak pada pasien ini,
tetapi setelah perut pasien membesar sebesar sebiji buah kelapa, pasien baru mulai
merasakan sesak nafas. Sesak nafasnya pada waktu itu berterusan dan tidak membaik saat
istirehat atau perubahan posisi. Tidak ada keluhan nyeri ulu hati atau nyeri pada dada
yang menjalar yang menyertai sesak pada pasien.

Selain keluhan perut bengkak dan sesak nafas, kulit dan mata pasien juga
kekuningan yang timbul sejak 6 hari SMRS. Pasien juga sering merasa lemas dan sulit
melakukan aktivitas harian. Nafsu makan pasien juga berkurang akibat mual yang timbul
terutama saat perut pasien sudah membesar tetapi tidak sampai muntah-muntah. BAK
pasien lancar rata-rata 3x sehari, kira-kira 1 gelas kecil penuh,berwarna kuning jernih,
tidak nyeri dan tidak ada darah. BAB pasien normal 1x perhari, konsistensi tidak cair. 2
tahun yang lalu, pasien pernah dirawat di rumah sakit Imanuel akibat muntah dan BAB
berdarah. Menurut dokter yang merawat, muntah darahnya itu diakibatkan oleh
kelanjutan dari penyakit hati yang dihidapinya, telah diobati dan pasien sudah sembuh
dari penyakit itu. Kira-kira 1 tahun yang lalu, pasien sekali lagi di rawat di RS Imanuel
3

kerana nyeri hebat di bahagian perut. Dokter yang merawat pasien mengatakan nyeri
perut pasien disebabkan oleh infeksi yang berkembang akibat penyakit hati pasien juga.

Pasien tidak ada riwayat menggunakan obat-obatan sebelum sakitnya 4 tahun
yang lalu. Pasien seorang peminum alkohol tetapi menurutnya tidak terlalu berat, hanya
minum bir 2 hingga 3 botol per minggu. Pasien juga seorang perokok berat, bisa
menghabiskan satu kotak rokok setiap hari. Walaubagaimanapun, pasien sudah berhenti
merokok dan minum bir sejak pasien mulai sakit. Pasien tidak pernah bertukar pasangan
seksual atau mengamalkan seks sejenis, tidak pernah transfusi darah dan tidak ada
riwayat penyakit kanker sebelumnya.

Penyakit Dahulu
(-) Cacar (-) Malaria (-) Batu ginjal/Sal.kemih
(-) Cacar Air (-) Disentri (+) Penyakit Hati
(-) Difteri (-) Hepatitis (-) Penyakit Jantung
(-) Batuk Rejan (-) Tifus Abdominalis (-) Wasir
(-) Campak (-) Skrofula (-) Diabetes
(-) Influenza (-) Sifilis (-) Alergi
(-) Tonsilitis (-) Gonore (-) Tumor
(-) Khorea (-) Hipertensi (-) Penyakit Pembuluh Darah
(-) Demam Rematik Akut (-) Ulkus Ventrikuli (-) Pendarahan Otak
(-) Pneumonia (-) Ulkus Duodeni (-) Psikosis
(-) Malaria (-) Gastritis (-) Neurosis
(-) Tuberkulosis (-) Batu Empedu lain-lain :

(-) Operasi
(-) Kecelakaan


4


Riwayat Keluarga

Hubungan Umur (Tahun) Jenis
Kelamin
Keadaan
Kesehatan
Penyebab
Meninggal
Kakek Tidak diketahui Lelaki Meninggal -
Nenek Tidak diketahui Perempuan Meninggal -
Ayah 84 Lelaki Sehat -
Ibu 79 Perempuan Sehat -
Saudara 51 Laki-laki Sakit Penyakit hati



Riwayat Penyakit Keluarga
Penyakit Ya Tidak Hubungan
Alergi -
Asma -
Tuberkulosis -
Arthritis -
Rematisme -
Hipertensi -
Jantung -
Ginjal -
Lambung -

ANAMNESIS SISTEM
Kulit
(-) Bisul (-) Rambut (-) Keringat Malam
(-) Gatal (+) Kuning/Ikterus (-) Sianosis
Kepala
(-) Trauma (-) Sakit Kepala
5

(-) Sinkop (-) Nyeri pada Sinus (-) Alopesia
Mata
(-) Nyeri (-) Radang
(-) Sekret (-) Gangguan Penglihatan
(+) Kuning/Ikterus (-) Ketajaman Penglihatan menurun
Telinga
(-) Nyeri (-) Tinitus
(-) Sekret (-) Gangguan Pendengaran
(-) Kehilangan Pendengaran


Hidung
(-) Trauma (-) Gejala Penyumbatan
(-) Nyeri (-) Gangguan Penciuman
(-) Sekret (-) Pilek
(-) Epistaksis


Mulut
(-) Bibir kering
(-) Gangguan pengecapan (-) Gusi berdarah
(-) Selaput (-) Stomatitis


Tenggorokan
(-) Nyeri Tenggorokan (-) Perubahan Suara

Leher
(-) Benjolan (-) Nyeri Leher


6

Dada ( Jantung / Paru paru )
(-) Nyeri dada (-) Dyspneu deffort
(-) Berdebar (-) Batuk Darah
(-) Ortopnoe
(-) Platypnoe (-) Batuk
Abdomen ( Lambung Usus )
(-) Rasa Kembung (+) Perut Membesar
(-) Mual (-) Wasir
(-) Muntah (-) Mencret
(-) Muntah Darah (-) Tinja Darah
(-) Sukar Menelan (-) Tinja Berwarna Dempul
(-) Nyeri Perut (-) Tinja Berwarna Ter
(-) Benjolan

Saluran Kemih / Alat Kelamin
(-) Disuria (-) Kencing Nanah
(-) Stranguri (-) Kolik
(-) Poliuria (-) Oliguria
(-) Polakisuria (-) Anuria
(-) Hematuria (-) Retensi Urin
(-) Kencing Batu (-) Kencing Menetes
(-) Ngompol (-) Penyakit Prostat
Katamenia
(-) Leukore (-) Pendarahan
(-) lain lain

Saraf dan Otot
(-) Anestesi (-) Sukar Mengingat
(-) Parestesi (-) Ataksia
(-) Otot Lemah (-) Hipo / Hiper-esthesi
(-) Kejang (-) Pingsan
7

(-) Afasia (-) Kedutan (tick)
(-) Amnesia (-) Pusing (Vertigo)
(-) lain lain (-) Gangguan bicara (Disartri)

Ekstremitas
(+) Bengkak (-) Deformitas
(-) Nyeri sendi (-) Sianosis



Berat Badan :
Berat badan rata rata (kg) : 63kg
Berat tertinggi (kg) : 70 kg
Berat badan sekarang (kg) : 65 kg
(bila pasien tidak tahu dengan pasti)
( ) Tetap ( )Turun (+)Naik

RIWAYAT HIDUP
Riwayat Kelahiran
Tempat Lahir : ( ) di rumah ( ) Rumah Bersalin () R.S Bersalin
Ditolong oleh : ( ) Dokter ( ) Bidan (+) Dukun ( ) lain - lain

Riwayat Imunisasi
(?) Hepatitis (?) BCG (?) Campak (?) DPT (?) Polio (?) Tetanus





8


Riwayat Makanan
Frekuensi / Hari : 1 kali
Jumlah / hari : 1 piring / hari
Variasi / hari : nasi,ayam,sayur singkong,tempe
Nafsu makan : turun

Pendidikan
( ) SD (+ ) SLTP ( ) SLTA ( ) Sekolah Kejuruan
( ) Akademi ( ) Universitas ( ) Kursus ( ) Tidak sekolah



Kesulitan
Keuangan : ada
Pekerjaan : tidak ada
Keluarga : tidak ada
Lain lain : tidak ada


B. PEMERIKSAAN JASMANI
Pemeriksaan Umum
Keadaan umum : Tampak sakit sedang
Tinggi Badan : 167 cm
Berat Badan : 65 kg
Tekanan Darah : 140/90 mmHg
Nadi : 98 x/menit, reguler, isi cukup
Suhu : 37.4
0
C
Pernafasaan : 30 x/menit (thorakal)
Keadaan gizi : tidak dapat dinilai dengan IMT (IMT
kg/m
2
)
9

Kesadaran : Compos Mentis
Sianosis : tidak ada
Udema umum : Ada,di ekstremitas bawah
Habitus : Piknikus
Cara berjalan : Tidak didapatkan
Mobilitas ( aktif / pasif ) : aktif
Umur menurut taksiran pemeriksa : sesuai dengan usia sebenarnya

Penilaian gizi
Subjective Global Assessment (SGA)
1. Kehilangan lemak subkutan
Triseps (+3)
Linea midaxilla di interkosta (+2)
Palmar (+1)
Deltoid (+3)
2. Muscle wasting
Quadriceps femoris (+2)
Quadriceps deltoid (+3)
3. Fluid shift
Edema (+1)
Ascites (+3)
4. Penurunan berat badan > 10% dalam 6 bulan
BB sekarang : 65 kg
Tertinggi dalam 6 bulan : 67 kg
10% dari 65 kg = 6.5 kg (+1)

Nilai rata-rata = (+2) = Class B (Moderately malnourished)




10

Aspek Kejiwaan
Tingkah Laku : wajar
Alam Perasaan : wajar
Proses Pikir : wajar


Kulit
Warna : coklat kuning Effloresensi : tidak ada
Jaringan Parut : tidak ada Pigmentasi : tidak ada
Pertumbuhan rambut : berkurang/rontok Lembab/Kering : kering
Suhu Raba : hangat Pembuluh darah : teraba pulsasi
Keringat : Umum (-) Turgor : tidak dinilai
Setempat (-) Ikterus : ada
Lapisan Lemak : merata Edema : Pitting
Lain-lain : sianosis (-) pruritus (-) , spider nevi (-), palmar eritem (+), caput
medusa (+) bulu rontok (+)

Kelenjar Getah Bening
Submandibula : tidak teraba membesar Leher : tidak teraba membesar
Supraklavikula : tidak teraba membesar Ketiak : tidak teraba membesar
Lipat paha : tidak teraba membesar


Kepala
Ekspresi wajah : tenang
Simetri muka : simetris
Rambut : hitam,distribusi merata
Pembuluh darah temporal : teraba pulsasi



11

Mata
Exophthalamus : -/- Enopthalamus : -/-
Kelopak : normal Lensa : normal
Konjungtiva : anemis +/+ Visus : presbiopia
Sklera : ikterik +/+ Gerakan Mata : normal
Lapangan penglihatan : normal Tekanan bola mata : normal
Deviatio Konjugate : tidak ada Edema periorbital : negatif

Hidung
Tidak ada nafas cuping hidung, retraksi supraklavikular negatif

Telinga
Tuli : (-/-) Selaput pendengaran : utuh
Lubang : normal Penyumbatan : (-/-)
Serumen : (+/+) Pendarahan : (-/-)
Cairan : (-/-)

Mulut
Bibir : pucat Tonsil : T1-T1 tenang
Langit-langit : utuh Bau pernapasan : tidak khas
Gigi geligi : Teratur Trismus : -
Faring : tidak hiperemis Selaput lendir : normal
Lidah : bersih


Leher
Tekanan Vena Jugularis (JVP) : 5 - 2 cmH20
Kelenjar Tiroid : Tidak teraba benjolan
Kelenjar Limfe kanan : tidak teraba membesar


12

Dada
Bentuk : normal
Pembuluh darah : tidak tampak v.kolateral
Ginekomastia : positif



Paru-paru
Depan Belakang
Inspeksi Kiri Simetris saat statis dan dinamis Simetris saat statis dan dinamis
Kanan Simetris saat statis dan dinamis Simetris saat statis dan dinamis
Palpasi Kiri - Tidak ada penonjolan iga
- Fremitus taktil simetris
Fremitus taktil simetris
Kanan - Tidak ada penonjolan iga
- Fremitus taktil simetris
Fremitus taktil simetris
Perkusi Kiri Sonor di seluruh lapangan paru Sonor di seluruh lapangan paru

Kanan Sonor di seluruh lapangan paru
Batas paru hati : tidak dapat
dinilai
Sonor di seluruh lapangan paru

Auskultasi Kiri - Suara vesikuler
- Wheezing (-), Rhonki (-)
- Suara vesikuler
-Wheezing (-), Rhonki (-)
Kanan - Suara vesikuler
- Wheezing (-), Rhonki (-)
- Suara vesikuler
- Wheezing (-), Rhonki (-)








13

Jantung
Inpeksi Ictus cordis tidak tampak
Palpasi Ictus cordis teraba pada sela iga V linea midaxilla anterior kiri,
Heaving & Thrill (-)
Perkusi Batas kanan jantung Linea parasternalis kiri
Batas kiri jantung Linea midclavicula kiri
Batas atas jantung Sela iga 2 linea parasternalis kiri
Auskultasi Katup aorta - A2 > A1 reguler murni
- Murmur (-), S3 Gallop (-)
Katup pulmonal - P2 > P1 reguler murni
- Murmur (-),S3 Gallop (-)
Katup mitral - M1 > M2 reguler murni
- Murmur (-),S3 Gallop (-)
Katup trikuspid - T1 > T2 reguler murni
- Murmur (-),S3 Gallop (-)



Pembuluh Darah
Arteri Temporalis : teraba pulsasi
Arteri Karotis : teraba pulsasi
Arteri Brakhialis : teraba pulsasi
Arteri Radialis : teraba pulsasi
Arteri Femoralis : teraba pulsasi
Arteri Poplitea : teraba pulsasi
Arteri Tibialis Posterior : teraba pulsasi
Arteri Dorsalis Pedis : teraba pulsasi




14

Perut
Inspeksi - Simetris - Spider Naevi (-)
- Jaringan parut (-) - Caput Medusa (+)
- Vena kolateral (-)
Palpasi Dinding perut Kembun , distensi abdomen, nyeri tekan epigastrium(-)
nyeri lepas (-) bulging flank
Hati Tidak teraba
Limpa Tidak teraba membesar
Ginjal - Ballotement (-/-)
- Nyeri ketok costovertebral (-/-)
Lain-lain Undulasi/ fluid wave (+) Lingkar perut : 104cm
Perkusi Shifting dullness (+) Puddle Sign tidak dilakukan , Traube Space : Kosong
Auskultasi Bising usus tidak dapat dinilai


Alat Kelamin (atas indikasi)
Tidak diperiksa


Anggota Gerak
Lengan Kanan Kiri
Otot
Tonus : normal normal
Massa : normal normal
Sendi : tidak nyeri tidak nyeri
Gerakan : aktif aktif
Kekuatan : +5 +5
Oedem : - -
Lain-lain : Clubbing finger (+) Terrys nails (-)
Lindsay nails (-) Palmar Eritem (+)

15

Tungkai dan Kaki Kanan Kiri
Luka : - -
Varises : - -
Otot
Tonus : normal normal
Massa : normal normal
Sendi : normal normal
Gerakan : aktif aktif
Kekuatan : +5 +5
Oedem : Pitting Pitting
Lain-lain : Clubbing finger (-) Terrys nails (-)
Lindsay nails (-)


Refleks

Colok Dubur
Pasien tidak ada indikasi untuk dilakukan pemeriksaan.




Kanan Kiri
Refleks Tendon Positif Positif
Bisep Positif Positif
Trisep Positif Positif
Patela Positif Positif
Achiles Positif Positif
Kremaster Tidak dilakukan Tidak dilakukan
Refleks Kulit Positif Positif
Refleks Patologis Negatif Negatif
16

DIAGNOSA KLINIS
Suspek sirosis hepatis
Anamnesis :
1. Pembengkakan yang bermula dari perut, kemudian ke ekstremitas bawah dan
tidak ke mata : asites yang bukan disebabkan oleh kelainan jantung dan ginjal
2. Riwayat penyakit hati menahun sejak 4 tahun lalu
3. Kulit dan mata yang kekuningan
4. Kurang nafsu makan
5. Pasien seorang perokok berat dan peminum alkohol
Pemeriksaan fisik :
1. Kulit dan sklera yang ikterik
2. Tanda-tanda sirosis hepatis
a. Palmar eritem
b. Ginekomastia
c. Pertumbuhan bulu tubuh yang rontok
d. Ikterus
e. Caput medusa
f. Ascites
i. Undulasi, Shifting dullness (+)
ii. Bulging flank

Anemia
1. Lemas dan mudah lelah
2. Tampak pucat
3. Konjungtiva anemis

Moderately malnourished
Berdasarkan komponen SGA, gizi pasien berada di kelas B dengan nilai rata-rata
+2
Hipertensi grade 1
Tekanan darah : 140/90 mmHg
17


DIAGNOSA BANDING KLINIS
Pada kondisi pasien seperti ini,diagnosa bandingnya adalah :

Ascites :
1. Gagal ginjal kronis
2. Gagal jantung


LABORATORIUM & PEMERIKSAAN PENUNJANG LAINNYA

Hematologi
Tanggal 20/6/13 jam 1614 WIB

Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan
Hemoglobin ( Hb) 8.2 g/dL L :12-17 P : 11-15
Lekosit 14100 /L 5000-10000
Hematokrit 25 % 37-54
Trombosit 195 000 /L 150-350
Eritrosit 2.44 Juta/uL 3.5-5.5
Segmen 91 % 50-70
Limfosit 5 % 25-40
Monosit 4 % 2-8
MCHC 32 g/dl 31-36
MCH 34 pg 27-32
MCV 104 fl 77-94
MPV 10 fl 6-12


Gambaran Eritrosit
Gambaran Normal
Hipokromia Banyak
Anisositosis Beberapa
Poikilositosis Beberapa
Trombosit Cukup



Elekrolit Darah
Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan
Sodium/Na 128 Meq/L 137-500
18

Potasium/K 3.5 Meq/L 3.6-5.2


Fungsi Hati
Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan
SGOT 79 u/l L : <38 P: <32
SGPT 36 u/l L : 9-36 P: 9-43
Albumin 2.08 3.4 - 4.8


Kimia Darah
Pemeriksaan Hasil Nilai rujukan
Urea 61 mg/dl 10-50
BUN 29 mg/dl 6-20
Creatinin 1.2 mg/dl L <1.3 P <1.1

Hasil USG (19/4/2013)
Hepar
Tampak kedua lobus hepar mengecil, permukaan tak rata, sudut tumpul, vaskularisasi tak
melebar echostruktur meningkat kasar homogen, tak tampak lesi fokal didalamnya.
Vesica felea
Tak tampak membesar, dinding tampak sedikit menebal kira-kira 5mm, echostruktur
normal, tak tampak kelainan, saluran empedu intra dan extra hepatic tak tampak melebar
Lien
Bentuk normal dan membesar dengan diameter longitudinal kira-kira 19.5 cm,
ekhostruktur normal homogen, tak tampak kelainan di dalamnya. V Lienalis tampak
melebar kira-kira 9mm
Pancreas
Bentuk besar dan normal. Ekostruktur normal tak tampak kelainan di dalamnya
Ren
Bentuk dan besar normal dengan diameter bipolar renal kanan dan kiri masing-masing
kira-kira 10.5 dan 11cm. batas tepi kedua renal jelas dan rata, difresiensi cortex dan
medulla tak jelas, ekoparenchym meningkat, tak tampak batu ataupunlesi fokal di dalam
kedua renal
Vesica urnaria
Bentuk dan besar normal, dinding tak menebal dan rata, tak tampak kelainan di dalamnya
19

Ascites tampak masssif dengan floating intestine (+)

Kesan :
Hepar yang mengecil, permukaan tak rata serta berechostruktur kasar dan diikuti lien
yang membesar, swelling dinding vesica felea serta ascites massive dengan floating
intestine. Sesua dengan sirrhosis hepatis.
Pancreas, vesica urinaria dan renal tampak dalam batas normal

Pemeriksaan diagnostik parasintesis
Asal organ : cairan ascites
Makroskopis : Sediaan sitologi terdiri dari limfosit dominan tersebar, diantaranya
didapatkan makrofag.
Kesimpulan : Ascites tidak didapatkan sel ganas
Pendapat- radang kronis


RINGKASAN
Seorang lelaki berusia 52 tahun datang ke IGD RS Imanuel dengan perut membesar sejak
7 hari SMRS. Kedua kaki pasien juga membengkak selepas itu. Pasien sudah mempunyai
keluhan seperti ini sejak 4 tahun lalu yang menyebabkan pasien beberapa kali dirawat di
rumah sakit. Selepas beberapa hari, perut pasien semakin membesar dan menyebabkan
nafasnya menjadi sesak. Pasien juga mengalami kekuningan sejak 6 hari SMRS. Pasien
juga sering merasa lemas dan sulit melakukan aktivitas harian. Nafsu makan pasien juga
berkurang akibat mual yang timbul terutama saat perut pasien sudah membesar. Pasien
seorang peminum alkohol tetapi menurutnya tidak terlalu berat, hanya minum bir 2
hingga 3 botol per minggu. Pasien juga seorang perokok berat, bisa menghabiskan satu
kotak rokok setiap hari. Walaubagaimanapun, pasien sudah berhenti merokok dan minum
bir sejak pasien mulai sakit

Pada pemeriksaan fisik di dapatkan tekanan darah: 140/90 mmHg, nadi: 98x/menit, Suhu:
37.4
O
C, RR: 30 x/menit. Evaluasi nutrisi dengan komponen SGA pada kelas B dan
20

habitus piknikus, Kulit ikterus, konjungtiva anemis, sklera ikterik, bulu rontok, palmar
eritem, caput medusa, distensi abdomen dengan pemeriksaan ascites (+) ekstremitas
pitting edema. Clubbing finger (+)

Pada pemeriksaan penunjang di dapatkan Hb: 8.2 g/dl. Ht: 27.6 %, Eritrosit: 2.44
juta/mm3, Leukosit 14100 /L, Trombosit 195000 /L. Albumin 2.08 MCV 104
USG Abdomen : sesuai ascites massif dan sirrhosis hepatis
Parasentesis : Cairan ascites tidak terdapat sel ganas


DIAGNOSA KERJA DAN DASAR DIAGNOSIS

Sirosis hepatis dengan komplikasi asites dan hipoalbuminemia
Anamnesis :
1. Pembengkakan yang bermula dari perut, kemudian ke ekstremitas bawah dan
tidak ke mata : asites yang bukan disebabkan oleh kelainan jantung dan ginjal
2. Riwayat penyakit hati menahun sejak 4 tahun lalu
3. Kulit dan mata yang kekuningan
4. Kurang nafsu makan
5. Pasien seorang perokok berat dan peminum alkohol
Pemeriksaan fisik :
1. Kulit dan sklera yang ikterik
2. Tanda-tanda sirosis hepatis
a. Palmar eritem
b. Ginekomastia
c. Pertumbuhan bulu tubuh yang rontok
d. Ikterus
e. Caput medusa
f. Ascites
i. Undulasi, Shifting dullness (+)
ii. Bulging flank
21



Pemeriksaan penunjang :
USG Abdomen : Hepar yang mengecil, permukaan tak rata serta berechostruktur kasar
dan diikuti lien yang membesar, swelling dinding vesica felea serta ascites massive
dengan floating intestine. Sesuai dengan sirrhosis hepatis.
Albumin 2.08
Anemia ec malnutrisi (suspek defisiensi asam folat dan B12)
1. Lemas dan mudah lelah
2. Tampak pucat
3. Konjungtiva anemis
4. Berdasarkan komponen SGA, gizi pasien berada di kelas B dengan nilai rata-rata
+2 (moderately malnourished)
5. Hb : 8.2 g/dL
6. MCV > 100 : anemia makrositer

Hipertensi grade 1
Tekanan darah : 140/90 mmHg













22


PEMERIKSAAN YANG DIANJURKAN

1. Kadar albumin darah
a. Mengevaluasi perburukan dari asites
2. Periksa ulang kreatinin dan creatinine clearance test
a. Hepatorenal syndrome
3. Foto thoraks PA
a. Melihat apakah ada kemungkinan lain penyebab sesak pada pasien di
paru, contohnya efusi pleura.
4. Serum iron, TIBC dan ferritin
a. Mencari penyebab anemia pada pasien ini
5. HbsAG dan anti HCV
a. Mencari penyebab sirosis
6. Bilirubin direk,indirek dan total dan Protrombin Time
a. Menilai klasifikasi sirosis pada pasien dengan Child-Pugh criteria


RENCANA PENGELOLAAN

Non-Medikamentosa
1. Rencana pungsi ascites (Large volume paracentesis)
2. Diet RG hepar III
3. Timbang berat badan dan lingkar perut tiap pagi

Medikamentosa
FFP Q 1 kolf/hari selama 3 hari
Inj Larsix 1x40mg iv (furosemid)
Tab Propanolol 2x10mg
Tab Spirola 2x100mg (spironolakton)
Vit K
23




PENCEGAHAN
Primer
Penyebab dari sirosis hepatis bisa dari minuman alkohol dan rokok. Hentikan
konsumsi alkohol dan rokok sebelum terjadi kerusakan hati
Sirosis juga dapat terjadi disebabkan oleh virus Hepatitis B dan C yang bisa
menular lewat hubungan seks dan tranfusi darah. Jauhi hubungan seks bebas dan
perkongsian jarum suntik (narkoba)
Sekunder
Pasien yang sudah terdeteksi virus hepatitis B atau C harus menjalani terapi
antiviral dengan lamivudin dan ribavirin untuk menekan replikasi virus. Dengan
tertekannya replikasi virus ini dapat mengurangi faktor resiko terjadinya
kerusakan pada hepar
Tertier
Patuhi diet restriksi garam pada asites refrakter untuk mengurangi penghasilan
asites di peritoneal dan mengurangkan sesak nafas pada pasien akibat pembesaran
abdomen.





PROGNOSIS
1. Ad vitam : dubia
2. Ad functionam : dubia ad malam
3. Ad sanationam : dubia ad malam



24


PEMBAHASAN KASUS

1. Apakah penyebab ascites refrakter?

Adalah kondisi di mana ascites yang tidak berkurang dengan pengobatan seperti
diuretik dan LVP (large volume parasynthesis) dan juga restriksi garam dalam diet.
Secara tradisional, pada ascites diberikan spironolakton 100-200 mg/dl secara single
dose atau ditambah dengan furosemid 40-80 mg/dl pada pasien dengan edema perifer.
Jika masih tidak mampan,dosis ditingkatkn menjadi 400-600 mg/dl spironolakton dan
120-160 mg/dl pada furosemid. Sekiranya pengobatan tidak mampan dan pasien
patuh pada diet restriksi garam,pasien dikatakan mempunyai ascites refrakter.
Terdapat beberapa kemungkinan yang perlu difikirkan pada penyakit asites yang
refrakter. Pasien yang tidak compliant dengan diet restriksi natrium adalah
penyebab tersering terjadinya asites yang refrakter. Oleh itu diperlukan anamnesis
yang lebih teliti dan urinary sodium output boleh diperiksa untuk
mengkonfirmasinya. Jika output natrium di dalam urin adalah lebih besar dari yang
dianjurkan oleh diet, ini menunjukkan noncompliance dari pasien. Terapinya adalah
mengedukasi pasien tentang pentingnya diet restriksi garam atau natrium ini pada
sirosis hepatis.

Kemungkinan lain yang terjadi adalah :
Hepatocelluler cancer
Tuberculous peritonitis
Gagal jantung
Chronic Kidney Disease
Hepatorenal syndrome




25


2. Bagaimanakah penatalaksanaan pada ascites refrakter?



Pada asites yang sedang, diperlukan terapi diuretik untuk mengurangkan asites.
Digunakan spironolakton dengan dosis tunggal 100-200 mg/d atau campuran dengan
furosemid sebanyak 40-80 mg/d dan juga ditambah dengan diet rendah natrium. Pada
pasien yang tidak membaik dengan pemberian diuretik dan pasien patuh pada diet rendah
natrium dinamakan dengan asites refrakter. Hanya terdapat tiga cara untuk mengatasi
kondisi asites yang refrakter ini iaitu :



1. TIPS (transjugular intrahepatic portosystemic shunt)
a. Sistem porta dapat diintervensi melalui vena jugularis dengan
memasukkan self-expanding shunt di antara vena portal (tekanan tinggi)
dan vena hepatic (tekanan rendah). Objektifnya adalah menurunkan
26

tekanan portal sehingga kurang dari 12 mmHg, iaitu level di mana asites
mulai terbentuk
b. Dapat mengurangi ascites tetapi tidak dapat meningkatkan survivalitas
pasien. Pasien dengan TIPS mudah terjadi ensefalohepatik
2. Lakukan LVP dengan pemberian albumin
3. Transplantasi hati
a. Penatalaksanaan terbaik pada pasien dengan sirosis hepar

Kesimpulan : Pada pasien ini, telah diberikan dosis maksimal spironolakton sebanyak
200mg/hari dan furosemid 80mg/hari dan pasien juga telah mendapatkan diet rendah
natrium di rumah sakit. Walaubagaimanapun, asites pasien tetap tidak berkurang. Pada
tanggal 24/6/2013 dan telah keluar cairan sebanyak 3L. Berat pasien menurun tetapi
beberapa hari kemudian perut pasien membesar lagi. Keadaan pada pasien ini dinamakan
asites refrakter. Pada tanggal 27/6/2013, sekali lagi dilakukan LVP dengan penambahan
albumin dan dikeluarkan cairan sebanyak 9.1 L. Sesak pada pasien berkurang tetapi
lingkar perut pasien masih membesar dengan ukuran 94 cm. Terapi seterusnya yang
terbaik untuk memperbaiki fungsi dari hepar pasien adalah tranplantasi hati.














27



3. Bagaimanakah mekanisme terjadinya ascites pada sirosis?

















Terjadinya asites pada pasien dengan sirosis hati adalah akibat dari hipertensi
portal. Pada keadaan hipertensi portal,terjadinya resistensi intrahepatik dan vasodilatasi
dari sistem arterial splanchnic dan akan menyebabkan peningkatan aliran vena portal.
Seterusnya, menyebabkan peningkatan cairan limfe splanchnic. Mekanisme terjadinya
vasodilatasi dari sistem arterial splanchnic ini dipercayai disebabkan oleh faktor nitrik
oksida. Perubahan hemodinamika ini akhirnya menyebabkan terjadinya retensi natrium
dengan mengaktivasi sistem renin-angiotensin-aldosterone dan hiperaldosteronism.
Retensi natrium menyebabkan akumulasi cairan dan peningkatan volume cairan
ekstraseluler yang akhirnya menyebabkan edema perifer dan ascites. Hipoalbuminemia
dan penurunan tekanan onkotik plasma juga menyumbang hilangnya cairan di
28

pembuluhdarah ke ruang peritoneal. Hipoalbunemia terjadi pada sirosis akibat penurunan
fungsi sintetik dari hati yang sirosis.

4. Berapakah rasio albumin yang perlu diberikan kepada pasien dengan LVP dengan
cairan asites yang dikeluarkan?
a. 25% dosis albumin pada pembuangan cairan asites sebanyak 5-10g/L

5. Klasifikasi sirosis hepatis pada pasien ini?
Klasifikasi sirosis hepatis pada pasien ini dapat ditentukan dengan kriteria Child
Pugh iaitu :









29




DAFTAR PUSTAKA

1. Fabiola S. , Gastrology n Hepatology on Refractory Ascites, pathophysiology and
management, http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC2886420/
2. Moreau R, Delgue P, Pessione F, Hillaire S, Durand F, et al. Clinical
characteristics and outcome of patients with cirrhosis and refractory ascites. Liver
Int. 2004;24:457464.
3. Harjit Bhogal M.D, Treatment of Refractory Ascites
http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1002/cld.211/full
4. Daniel S.P Evaluation of Liver Function on Child Pugh Criteria ms1923-27
Harrison Principle of Internal Medicine 17
th
edition