DECLARACION DE BENEFICIARIOS PARA

SEGURO DE VIDA OBLIGATORIO PARA PERSONAL EMPLEADO / OBRERO

DECLARACION JURADA

El suscrito en cumplimiento de lo dispuesto en el Articulo 6
o
del Decreto Legislativo N 688, efecta su
declaracin de beneficiarios como sigue:


PRIMER BENEFICIARO: CONYUGE E HIJOS (A FALTA DEL CONYUGE SE PUEDE NOMBRAR A LA PERSONA
CON LA CUAL CONVIVA UN PERIODO MINIMO DE DOS AOS,
SIN IMPEDIMENTO MATRIMONIAL)


NOMBRES Y APELLIDOS Parentesco Fecha Nac. DOMICILIO









A FALTA DEL PRIMER BENFICIARIO: PADRES Y HERMANOS MENORES DE 18 AOS

NOMBRES Y APELLIDOS Parentesco Fecha Nac. DOMICILIO









NOMBRE DEL TRABAJADOR: ___________________________ D.N.I.: ________________________




________________________________ _______________________________
Firma del Trabajador Legalizacin Notarial


NOTA: LA FIRMA DEL ASEGURADO DEBE SER CERTIFICADA NOTARIALMENTE.